entretien motivationnel

Antoine COLLIN

Octobre 2011

Merci à l’AFDEMEt particulièrement aux Drs Philippe Michaud et Dorothée Lécallier

L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL

PLAN

I. Histoire et place de

l’EM

II. Les principaux concepts

III. Principes et stratégies de l'EM

IV. Conclusion

Histoire et place de l’EM

Ø L’entretien motivationnel a été développé à

la fin des années 1980 par les

psychologues William Miller et Stephen

Rollnick.

Ø L’EM s’oppose au style confrontationnel

alors souvent utilisé en addictologie.

Histoire et place de l’EM

L’EM s’appuie sur C. Rogers: l’entretien d’aide;

James Prochaska et Carlo DiClemente:

le cycle du changement naturel;

l Brehm : la réactance psychologique;

l Janis et Man : la balance décisionnelle;

Histoire et place de l’EMØL’EM est une méthode de communication…

…de préparation et d’accompagnement au changement

ØPlus qu’une technique c’est un style relationnel, un état d’esprit.

ØLes principes et les stratégies (savoir faire) sont au service de l’esprit de l’EM (savoir être)

Place de l’EMApproche traditionnelle en addictologie Approche motivationnelle

L’acceptation du diagnostic, de l’étiquette « addict » est vue comme essentielle à l’amorce d’un changement.

L’accent mis sur l’acceptation d’une étiquette est découragé car perçu comme non nécessaire à l’amorce d’unchangement.

Insiste sur l’existence d’une personnalitépathologique réduisant les possibilités de faire un choix éclairé et la possibilité de toute forme de contrôle personnel.

Insiste sur le libre arbitre de l’aidé et ses capacités personnelles.

La résistance est perçue comme un symptôme de "négation", un trait de caractère nécessitant argumentation et remise à l’ordre, rappel du cadre.

La résistance est vue comme un comportement influencé en partie par la relation avec le consultant et en partie comme un mécanisme de défense.

Les buts du traitement sont prescrits par le soignant, le soigné est en déni, ou résistant et incapable de prendre de bonnes décisions.

Les buts et les stratégies de traitement sont négociés (coexpertise). L’implication du soigné dans le choix et la mise en œuvre du soin sont jugés comme des éléments cruciaux.

Approche Cognitivo-comportementale Approche motivationnelle

Prend pour acquis que le client est motivé ; aucune stratégie implicite n’est utilisée pour bâtir la motivation.

Utilise des principes et des stratégies précis afin de bâtir la motivation du client à l’amorce d’un changement.

Vise à identifier et à modifier les cognitions mal adaptées.

Explore et reflète les perceptions du client sans les étiqueter ou les "corriger".

Enseigne les comportements d’adaptation en utilisant l’entraînement, le "modeling", les mises en situation et la rétroaction.

La responsabilité du "comment" est laissée au client; aucun entraînement, "modeling" ou mise en situation.

Enseigne des stratégies de résolution de problèmes.

Les processus de résolution de problèmes propres au client sont mis en valeur.

Place de l’EM

Selon Carl Rogers

?

Selon Carl Rogers

ØApproche humaniste, non directive et centrée sur la personne

ØIl est essentiel qu’un « soignant » fasse preuve , avant tout: D’empathie De chaleur D’authenticité

Approche « Rogérienne » Approche motivationnelle

Permet au client de déterminer le contenu et la direction des sessions thérapeutiques

Dirige (systématiquement ?)le client afin d’augmenter sa motivation au changement.

Évite de donner des conseils ou du feedback au client.

Offre des conseils et du feedback lorsque jugés appropriés et acceptés par le patient

Le reflet est utilisé de façon non directive et non orientée.

Le reflet est choisi et utilisé de façon sélective afin de renforcer certains points

Explore les conflits et les émotions du client comme ils se présentent en thérapie.

Vise à créer et amplifier les divergences du patient afin d’augmenter la motivation au changement.

Place de l’EM

C’est un style d’intervention centré sur

le client et semi-directif visant à

augmenter la motivation (intrinséque)

au changement de comportement par

l’exploration et la résolution de

l’ambivalence.MILLER, 2002


« On se persuade mieux par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres »

Les pensées. Pascal


PLAN

I. Histoire et place de l’EM

II. Les principaux

conceptsIII. Principes et stratégies de l'EM

IV. Conclusion

LES PRINCIPAUX CONCEPTS

Quelques pièces du

puzzle…

L’AMBIVALENCE: LE NOEUD DU CONFLIT

Elle…

est normale,

est souvent confondue avec la

négation ou le déni,

doit être explorée et non

confrontée,

L’AMBIVALENCE: LE NOEUD DU CONFLIT

Ø C’est notre désir de faire le bien, de

corriger une situation jugée, par nous,

comme étant malsaine, dangereuse,

insupportable

ØL’enfer est pavé de bonnes

intentions

LE REFLEXE CORRECTEUR


Reflexe correcteur

Résistan

ce


Réacta

nce

psyc

holog

ique

LA REACTANCE PSYCHOLOGIQUE


Ø Selon Brehm: Lorsque la liberté d’agir et

l’autonomie d’une personne sont menacées,

la désirabilité du comportement menacé

augmente.

Ø Tenter de convaincre quelqu’un de faire

quelque chose (ou de ne pas le faire) a

souvent l’effet contraire…


Ø Selon R. Miller: « Il y a quelque chose

dans la nature humaine qui résiste à l’idée

de faire les choses qu’on veut nous

imposer. Au contraire, c’est la

reconnaissance des droits et de la liberté de

l’autre de ne pas changer qui rend le

changement possible »


24

LA RESISTANCE

ØElle…Ø Est le fruit d’une relation interpersonnelle

Ø Est un comportement observable du patient, qui

représente un signal important de dissonance dans

l’entretien

Ø Concerne spécifiquement un changement donné

Ø N’est ni stable, ni fixe

25

LA RESISTANCE

ØElle…

Ø Est normale et ne doit pas être source d’inquiétude

Ø NB: Elle peut être une adaptation du système de

défense face à un sujet, une situation trop difficile

ou douloureuse

26

LA RESISTANCE

Ø L’EM considère qu’il ne faut pas lutter mais

rouler avec la résistance

ØL’EM est une danse!

27

Elle…

Øn’est pas un trait statique mais est une variable dynamique et fluctuante,

Øse génère et se maintient sous certaines conditions,

Øest influencée par le style de l’intervenant.

LA MOTIVATION

28

2 types de motivation

Situation à éviter

Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque

Objectif à atteindre

Désirs personnels

Menaces perçues

LA MOTIVATION

29

1 motivation puissante

Motivation intrinsèque

Objectif à atteindre

Désirs personnels

LA MOTIVATION

30

La balance motivationnelle

LA MOTIVATION

31

STATUS QUO CHANGEMENT

Avantages Inconvénients Avantages Inconvénients

-------

-------

-------

-------

Bilan Bilan

LA MOTIVATIONLa balance motivationnelle

32

Elle…

ØS’exprime via le discours-changement

LA MOTIVATION

Ø Le « changement naturel» est une composante

essentielle de la vie…

Ø …même dans les comportements problématiques

Ø Il convient de le favoriser, non de le diriger

Ex: les fumeurs: combien le sont encore après 65

ans?

LE CHANGEMENT

Øn’est pas un événement brutal,

Øsuscite une ambivalence normale,

Øse construit par stades

Prochaska& Di Clementi, 1982

LE CHANGEMENT

Les 6 stades du changement

AMBIVALENCE

DÉCISION

PLANIFICATION

SUIVI

Accomplissement

RechuteMaintie

n

Action

Préparation

Contemplation

Pré-contemplation

Ø Précontemplation (indifférence)

quel problème?

Ø Contemplation (ambivalence)

il y a un sans doute un problème… il faudrait faire quelque

chose

Ø Détermination : j’arrête… dès que je peux

Ø Action : assez parlé…j’agis!

Ø Maintien : tenir bon, rester vigilant!

Ø Rechute : comment faire cette fois?

Les 6 stades du changement

Les 6 stades du changementTâches du soignant

Stades attitudes recommandées

Précontemplatio

n

Faire naître le doute; donner des

informations; instaurer la confiance

Contemplation Créer une "balance décisionnelle"

Explorer l’ambivalence

Détermination Clarifier les objectifs; lever les obstacles;

planifier un programme d'action

ActionAccompagner le patient dans les étapes

du changement

MaintienAider à identifier et utiliser les stratégies

de prévention de la rechute

RechuteAider à retourner au stade d’ action en

évitant la culpabilité

38

LE CHANGEMENT

Ø Raisons de changer

Ø Nécessité de changer

Ø Capacité perçue à changer

Ø Désir de changer

Ø ENGAGEMENT au changement

39

LE CHANGEMENT

Décision deCHANGEMENT

IMPORTANCE

CONFIANCE

ETRE PRET

40

Importance +

Confiance -

Importance -

Confiance +

Je ne veux pas, et de toute façon je me sens incapable d’arrêter.

Je ne veux pas maintenant, mais je me sens capable d’arrêter

J’aimerais m’arrêter, mais je m’en sens incapable.

Je veux m’arrêter maintenant et je suis capable de le faire dès maintenant

Importance et confiance

PLAN


II. Les principaux concepts

III. Principes et stratégies

de l'EMIV. Conclusion


STRATEGIES:

OuVER

ESPRIT

PRINCIPES:

FLAMES

Collaboration EvocationRespect de l’autonomie

Sav

oir

faire

Sav

oir

être

Feed back Libre arbitre Avis Menu

Empathie Sentiment d’autoefficacité

Questions Ouvertes

Reflets, résumésEcoute réflective

Valoriser

ØCollaboration

ØRespect de l’autonomie

ØEvocation

L’ESPRIT

Ø Collaboration

Ø Partenariat coopératif et collaboratif

Ø Echanges actifs entre 2 co-experts et prise

de décisions conjointes

L’ESPRIT DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL

Ø Respect de l’autonomieØ Démarche éthique de respect et de

valorisation du libre choix du patient en ce

qui concerne sa vie et donc sa santé

Ø Le soignant peut, si le patient l’y autorise,

informer, prévenir…


Ø EvocationØ Faire émerger les ressources et

motivations personnelles du patient

Ø Faire le lien entre les valeurs,

préoccupations, objectifs du patient et le

changement de comportement ciblé…


ØFeed-back

ØLibre arbitre

ØAvis

ØMenu d’options

ØEmpathie

ØSentiment d’auto-efficacité

LES PRINCIPES

Feed-back

ØLe feedback permet d’accompagner le patient

dans l’élaboration de son discours. Développer,

résumer, mettre le doigt sur les contradictions

pour construire le « discours changement » du

patient.

LES PRINCIPES

Libre arbitre

Ø Il est important de rappeler aux aidés leur

liberté de choix et d’action. Personne ne

peut les forcer à prendre une décision qui ira

à l’encontre de leur désir profond.

LES PRINCIPES

Avis

Ø Ces avis sont émis de façon professionnelle et

non coercitive, et seulement à la demande

explicite de la personne. Ils portent sur des

éléments objectifs, reconnus et constatés.

LES PRINCIPES

Menus d’options

Ø Les personnes aidées ont plus de chance

d’adopter un plan de traitement qu’ils ont eux-

mêmes aidé à établir. Cela permet également

de renforcer le sentiment de liberté de choix afin

d’éviter la réactance psychologique.

LES PRINCIPES

Menus d’options

Ø Offrir un éventail de possibilités de traitement afin de tenir compte des différences individuelles.

Ø En offrant un menu d’options, les personnes aidées peuvent choisir le ou les moyens thérapeutiques qui répondent le mieux à leurs aspirations et à leurs situations.

LES PRINCIPES

Empathie

Ø Le résultat d’une psychothérapie est étroitement

corrélé au degré d'empathie exprimée par le

thérapeute.

Ø Petit aparté: Faites confiance à la personne

soignée! (Cf: expérience à l’hôpital)

LES PRINCIPES

Sentiment d’auto-efficacité

Ø C’est la confiance que le patient a en sa

capacité à gérer correctement certaines

situations. Cette confiance est un élément

fondamental de la motivation.

LES PRINCIPES

55

Renforcer le sentiment d’auto-efficacité

LES PRINCIPES

Ø Le crédit que s’accorde le patient quant à ses possibilités de changement est un élément important de motivation

Ø Le crédit accordé au patient par le thérapeute joue un rôle prédictif

Ø C’est le patient qui est responsable du choix et du développement des changements

ØFeed-back

ØLibre arbitre

ØAvis

ØMenu d’options

ØEmpathie

ØSentiment d’auto-efficacité

LES PRINCIPES

La pièce maitresse du puzzle…

Mais avant…

L’EMPATHIE

…Des neurones miroirs

L’EMPATHIE

…Des neurones miroirs

…à l’écoute active

Ø « …être empathique consiste à percevoir avec

justesse le cadre de référence interne de son

interlocuteur ainsi que les raisonnements et

émotions qui en résultent... C'est-à-dire capter la

souffrance ou le plaisir tels qu'ils sont vécus par

l'interlocuteur, en percevoir les causes de la même

façon que lui... »

Carl Rogers

L’EMPATHIE

A PATHIE Ne perçoit pas la détresse

ANTI PATHIE Rejette ou minimise la détresse

SYM PATHIE Partage la détresse

EM PATHIE Comprend la détresse sans la partager

Empathie et distance soignante

Ecoute Compréhension Aide

APATHIE O O O

ANTIPATHIE X O O

SYMPATHIE X X O

EMPATHIE X X X

Empathie et distance soignante

Ø Eprouver de l’empathie: créer un climat de confiance faciliter l'expression du patientpercevoir et de reconnaître les indices

verbaux et non-verbaux suggérant des états émotionnels

Ø Exprimer l’empathie: exprimer directement sa compréhension, refléter pensées et émotions sans porter

de jugement.

LES 2 FACETTES DE L’EMPATHIE

OU V E R

Ø Poser des questions OUvertes

ØValoriser

ØEcoute Réflective

ØRésumé

STRATEGIES

ØPoser des questions OUvertes

STRATEGIES

Ø Reconnaissance du problèmeØ PréoccupationsØ Optimisme face au changementØIntention de changer

66

ØValoriser directement sous forme de compliments, de déclarations de remerciements ou de de compréhension

STRATEGIES: Valoriser

ØRègle des 4 P : Etre Prompt à être Positif, sur des Petites choses (progrès, propos) Précises !

ØL’essentiel est de remarquer et de valoriser les efforts et les ressources du patient

ØReflet simple: reformulation, paraphrase… ØDouble-reflet, ØSur ou sous-évaluation, ØReflet de sentiment….

STRATEGIES: L’écoute Réflective

68

STRATEGIES: Le Résumé

69

Plan


II. Définition

III. Esprit et principe de l'EM

IV. Conclusion

70

Ø Depuis sa création, l’EM s’est développé très

rapidement. C’est une approche reconnue

pour être souple, pragmatique, et surtout

efficace

Ø Son utilisation a permis de changer le regard

de nombreux soignants sur les personnes

addicts.

CONCLUSION (provisoire)

71

Ø L’EM est une approche globale de la relation;

les stratégies (techniques opérationnelles) sont

au service de l’esprit (collaboration entre 2

experts, respect du libre arbitre…);

Ø Compatible avec d’autres approches;

Ø Particulièrement utile dans le début de la

relation thérapeutique


72

Ø Développé pour les addictions mais efficace

dans toutes les situations ou un changement de

comportement est nécessaire (amélioration de

l’adhésion aux soins, de l’observance du

traitement, du respect de règles hygiéno-

diététiques…)


73

N’OUBLIEZ PAS…

Ø Votre style est un puissant déterminant des

résistances et des changements des

patients

Ø L’argumentation est une méthode peu

efficace pour induire le changement

Ø Si vous vous fixez sur les résistances, votre

patient aura tendance à ne pas changer

74

N’OUBLIEZ PAS…

Ø La motivation émerge des interactions entre

le soignant et le patient

Ø L’ambivalence est normale et non

pathologique

Ø Vous augmenterez la motivation en

changeant de stratégies

75

Petits débats conclusifs

Ø Doit on combattre le déni?

Ø La volonté a-t-elle une utilité dans le

changement de comportement?

Ø Et si tout n’était qu’une question de choix?

76

Bibliographie

http://www.entretienmotivationnel.org/

Me contacter: [email protected]

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Documents

entretien motivationnel