G MION - 2008

1

Envenimationsophidiennes

Georges MionHIA Val-de-Grâce - Paris

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2

Envenimation = urgence

• indication d’immunothérapie ?

• quel antivenin ?

• diagnostic de gravité • diagnostic de type de venin

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3

Mortalitépériode morsures immunothérapie mortalité

Bénin 2000-2001 486 < 20% 22%Gabon 1998-2001 157 tous < 15%Guinée 1980-1990 584 2%Guinée 1997-1999 379 18%Sénégal 1976-1999 registres décès 28% des décès accidentels 14/100000 habBénin 1994-2000 30273 15%Togo 1988-1997 5000 150 décès / anCameroun 50-250/100000 hab Fav Afrique 0 à 24 %Bénin 1985-1997 200/100000 hab 3%Niger 1997-1999 175 7%Côte d'Ivoire 1972-1979 200/100000 hab 3%-200 décès par an

USA : 10 à 15 décès / an Dans le monde : 50 à 150 000 décès / an (Inde++)= un dixième des victimes du paludisme

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4

Morbidité ophidienne

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5

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6

syndrome cobraïque

syndrome vipérin

atteinte circulatoire

autres atteintes

Orientation

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7

signes d’invasion +++

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8

Syndromecobraïque

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9

Syndrome cobraïque• paresthésies ± fasciculations / signes muscariniques

• atteinte des nerfs crâniens

• ptosis +++• diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie, • troubles sensoriels, disparition de la mimique

• évolution rapide • paralysie ascendante, aréflexie complète

• trismus puis paralysie respiratoire

fatal en 30 min à 10 heures

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10

protéroglyphes

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11

Élapidés

Naja Haje

Cobra royal

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12

Elapidés

Bongare

Mamba vert

Hydrophidé

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13

Calliophis bivirgatus

C. macclellan

Corails

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14

Neurotoxines

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15

Morsure du cobra thaïlandais Naja kaouthia bite

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16

Syndromevipérin

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17

Élapidés

Vipéridés

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18

Solénoglyphes

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19

Syndrome vipérin

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Terrain +++• grossesse• ulcérations digestives• antécédents : AVC, BK

Syndrome hémorragique

Expression clinique• hémorragie : morsure, points de ponction • purpura, gingivorragie, épistaxis, hématurie• hémorragie digestive, hémoptysie • AVC

choc hémorragique

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21

Atteinte de l’hémostase agression capillaire (hémorragines)

hémostase primaire (désintégrines...)

coagulation (protéases)

fibrinolyse

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22

désintégrines• séquence Arg-Gly-Asp (RGD)

• bloque des intégrines : GPIIbIIIa

bitistatine, albolabrine, applagine, batroxostatine, élégantine, flavoridine, halysine, kistrine, triflavine , trigramine

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Fibrinogène E. pyramidum - évolution spontanée. 4

patients

0

1

2

3

0 5 10jours

g/L

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Echis

Bitis

Afrique

Vipéridés

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répartition

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26

Morsures de Bitis...

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27

(Bitis)

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28

Afrique du Nord

Cerastes cerasteset c. vipera

Echis pyramidum et leucogaster

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29

Crotalidés

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30

C. viridis

Amérique du nord

Crotalidés

C. atrox

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31

Bothrops jararaca

Lachesis muta

Amérique du sud

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32

morsures de Bothrops

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33

Trimeresurus albolabris

ASIE

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34

TrimeresurusT albolabris

T Flavomaculatus

T puniceus

T venustus

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Calloselasma = Agkistrodon rhodostoma

Ancrod

Daboia russelli

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Rhabdophis

subminiatus

Boiga

dendrophila

Colubridés asiatiques

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37

Distribution des vipéridés

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Atteinte circulatoire

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hypotension / choc gravité immédiate

• vasoplégie • anaphylactoïde /

anaphylactique• kinines, IEC

(Crotalus)

•Cardiotoxines• Naja nigricollis • atractaspidés

•hypovolémie• fuite capillaire

massive• vomissements,

diarrhée,• Hémorragie

•vagale

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Atractaspidés

• Sarafotoxines

• Atteinte cardiaque et vasculaire

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Autres atteintes• oculaires (cobras cracheurs)

• rhabdomyolyse (hydrophydés)

• respiratoires : OAP, oedèmes glottiques, dyspnées asthmatiformes

• signes généraux : hyperleucocytose éosinophilie, adéno-splénomégalie, syndrome fébrile (accès palustre)

• insuffisance rénale

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Elapidés australiens• Syndrome cobraïque (bien sûr)

• Syndrome vipérin (en plus !)

Desert death adder (Acanthophis)

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pseudechis notechis (tigre)

pseudonaja oxyuranus

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Traitement

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Sur place : éviter de nuire• tranquilliser le blessé et l’entourage.

• PAS DE : Garrot artériel, incisions, débridement, cautérisation

• enlever : bagues, bracelets, etc.

• Mesures d'urgence habituelles : VVP, traitement d’un état de choc, antalgiques, désinfection, etc.

• immobilisation du membre blessé• bandage peu serré ?

• évacuation

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pression - immobilisation ?

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gravité de l’envenimation

terrain : âge, ATCD, grossesse

quantité de venin = gravité

l'absence de signes locaux et systémiques permet d'exclure une envenimation après 6 à 12 heures d'observation

(morsures sèches)

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gradation clinique

(unité des venins de l’Institut Pasteur) grade 0 : pas d’envenimation

grade 1 : envenimation minimale

grade 2 : envenimation modérée

grade 3 : envenimation grave

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49

* ou temps de coagulation sur tube sec > 20 minutes** critères qui doivent faire considérer un grade 2 comme un grade 3 :

• grossesse, • âge < 11 ans ou > 60 ans,• poids corporel < 25 kg, • morsure au visage ou au cou,• antécédents : ulcère digestif, tuberculose, diabète, pathologie cardio-vasculaire .

Grade Syndromelocal

Syndromehémorragique

Signesgénéraux

Résultatsbiologiques

0douleur modérée,traces de crochetspas d’œdème

aucun aucun normaux

1douleur importante

Œdèmene dépassant pas

le coude ou le genou

aucun aucun

troubles mineursde l’hémostase

80 < Plaq. < 150 Giga/L 45 % < TP < 70 % 1< Fibrinogène < 2 g/L

2

Œdèmedépassant

le coudeou le genou

Phlyctène(s)

saignement modéréau niveau de la

morsure,des points de ponction,

hématurie,gingivorragies

hypotensionTroubles neurologiques

(ptôsis, etc)Vomissements, diarrhée,

Douleur thoraciqueou abdominale

Coagulopathie patente * Plaquettes < 80 Giga/L TP < 45 % TCA > 2 x le témoin Fibrinogène < 1g/L

Créatinine > 120 µmol/L

3œdème

atteignant oudépassant la

racine du membrenécrose étendue

épistaxishémoptysie

saignement digestifautre saignement

état de choc,détresse respiratoire

Coma, convulsions**

Coagulopathie

et

Hb < 9 g/dL

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surveillance biologique

• TP, TCA, fibrinogénémie

• NFP• toutes les 4 heures à la phase initiale

• Groupe sanguin, Rhésus, RAI

• ionogramme, CPK, urée, créatininémie

• hématurie - protéinurie

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en l’absence de laboratoire...

temps de coagulation sur tube sec

• 5 ml de sang prélevés sur un tube sec

• laissé en place 30 minutes sur une paillasse stable

• un caillot normal se forme en moins de 15 minutes et reste stable (agitation du tube) plus de 48 heures

• si le temps de coagulation dépasse 20 minutes, la poursuite de l’immunothérapie est licite

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PAS

...d’héparine

PAS

...d’héparine

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complexe majeur

d’activationFT + VII

Fibrinogène Fibrine

Endothélium Plaquettes

Thrombine

Prothrombinase

Xa + Va

hémorragines désintégrines

ActivateursF X et V

Pseudothrombines

Activateurs du plaminogène

et enzymes fibrinolytiques

Activateursde la prothrombine

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54

TP

0

20

40

60

80

100

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

PFC

heures

Le bonnet... d ’âne

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55

fib

rin

og

èn

e

0

1

2

3

0 5 10

Antiv

enin

évolutio

n

spontanée

jours

g/L

le seul traitement efficace

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Immunothérapie

F(ab ’)2

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Normale

Clinique Hémostase

Anormale

2 ampoules IV antivenin

ObservationBilan hémostase

Grades 2 - 3 Terrain

Sortie

12 H

4 H

Grade 1

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Combien de temps ?

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59

Quel antivenin ?

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60

Afrique

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Sérum antivipérin Cerastes cerastes Institut Pasteur d’AlgérieMacrovipera lebetina Rue du Dr Laveran, AlgerCerastes cerastesMacrovipera deserti

Fav irept Echis leucogaster Aventis PasteurBitis arietans 2 Avenue Pont PasteurNaja nigricollis et haje 69367 Lyon cedex 07

Echis FranceFAV Afrique Bitis

NajaDendroaspis

Maghreb

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Polyvalent Snake Antivenom Serum

- Caliophis sp- Bungarus caeruleus, B niger, B fasciatus- Echis carinatus- Naja naja- Ophiophagus Hannah- Daboia russelli

Central Research InstituteKasauli India

Tel:+91-1-792-72114, Fax:+91-1-792-72049director@crikasauli.com

Antivenin Polyvalent

- Calloselasma rhodostoma- Bungarus fasciatus- Naja sputatrix

Bio FarmaBandung, Indonesia

Tel:+62-22-203-3755, Fax:+62-22-204-1306

Agkistrodon acutus

- Deinagkistrodon acutus Nat.Inst.Prev.Med.Taipei, Taiwan

Tel:+886-2-2785-0513, Fax:+886-2-2786-8908deliver@cdc.gov.tw

Green Pit Viper AntiveninMalayan Pit Viper Antivenin

- Trimeresurus albolabris, Trimeresurus (sp Thai)- Calloselasma rhodostoma

Thai Red CrossBangkokThailand

Tel:+66-2-252-0161, Fax:+66-2-254-0212

Asie

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Evolution de l’hémostaseselon le délai de prise en charge

Thèse Larréché Bordeaux 2007

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64

350384

490535

572597

5469 94 107

134123

0

100

200

300

400

500

600

700

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Serpents

Total

Capture de Nouveaux Animaux de Compagnie...

+ 150 %

+ 70 %

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ParaspécificitéBothrofav® (envenimation par

B. moojeni)

0

0,5

1

1,5

2

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

Fib

rin

og

ène

(g/L

)

Antivipmyn Tri® (envenimation par C. durissus)

0

0,5

1

1,5

H6 H12 H18 H24 H30 H36 H42 H48F

ibri

no

gèn

e (g

/L)

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66

Morsures de serpents exotiques en France

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67

CONCLUSION• Plus de 1OO OOO décès annuels

• seul traitement efficace

= immunothérapie• très bonne tolérance

• parfois urgent (syndrome cobraïque)

• efficace, même tardivement, dans les syndromes vipérins

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68georges.mion@club.fr