EPARGNE RETRAITE MULTIGESTION EVOLUTION INVESTIR SUR …€¦ · EPARGNE RETRAITE MULTIGESTION EVOLUTION. INVESTIR SUR MON ADHÉSION. CONTRAT D’ASSURANCE VIE DE GROUPE — TOUS

CODES PRODUITS : Durée viagère : 4401

Durée déterminée : 4402

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— BULLETIN INVESTIR SUR MON ADHÉSION - EPARGNE RETRAITE MULTIGESTION EVOLUTION — 1ER EXEMPLAIRE : ASSUREUR - 2ÈME EXEMPLAIRE : COURTIER - 3ÈME EXEMPLAIRE : ADHÉRENT/CO-ADHÉRENT

Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 4 pages dont la 4ème page comporte la signature de l’ (des) Adhérent(s).

L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version, imprimée et remise en trois exemplaires identiques.

Paraphe(s)

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1 I ADHÉRENT / ASSURÉ

Nouveau client Client existant Ancienneté de la relation avec Generali Vie : moins d’un an

plus d’un an

Monsieur Madame Nom : Prénom : Nom de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Résidence fiscale : Situation familiale :

Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre Pacsé(e)

Date de naissance : Lieu de naissance : Dept.: Pays : Nationalité : France Union Européenne (UE) Pays hors UE. Préciser : Profession (1) : Code CSP (2) Si TNS : code NAF (2) N° de SIREN Téléphone : E-mail : Document présenté : CNI Passeport Permis de conduire

Carte de séjour ou de résidentExercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? (3) Oui NonSi oui : Quelle fonction ? : Dans quel pays ? : Date de fin de la fonction : Êtes-vous proche d’une Personne Politiquement Exposée (PPE), en tant que membre direct de la famille ou en tant que personne étroitement associée à une PPE ? (3) Oui NonSi oui : Quelle fonction ? : Dans quel pays ? : Nom et Prénom de la Personne politiquement exposée :

Quel est le lien avec l’Adhérent ou le Co-Adhérent ? :

Si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus, un justificatif sur l’origine des fonds devra être joint au Bulletin d’adhésion.

1 I CO-ADHÉRENT / CO-ASSURÉ

Nouveau client Client existant Ancienneté de la relation avec Generali Vie : moins d’un an

plus d’un an

Monsieur Madame Nom : Prénom : Nom de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Résidence fiscale : Situation familiale :

Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre Pacsé(e)

Date de naissance : Lieu de naissance : Dept.: Pays : Nationalité : France Union Européenne (UE) Pays hors UE. Préciser : Profession (1) : Code CSP (2) Si TNS : code NAF (2) N° de SIREN Téléphone : E-mail : Document présenté : CNI Passeport Permis de conduire

Carte de séjour ou de résidentExercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? (3) Oui NonSi oui : Quelle fonction ? : Dans quel pays ? : Date de fin de la fonction : Êtes-vous proche d’une Personne Politiquement Exposée (PPE), en tant que membre direct de la famille ou en tant que personne étroitement associée à une PPE ? (3) Oui NonSi oui : Quelle fonction ? : Dans quel pays ? : Nom et Prénom de la Personne politiquement exposée :

Quel est le lien avec l’Adhérent ou le Co-Adhérent ? :

Si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus, un justificatif sur l’origine des fonds devra être joint au Bulletin d’adhésion.

(1) Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi, merci d’indiquer la dernière profession exercée.(2) Merci de vous reporter au document « Pièces nécessaires à l’Adhésion » disponible à la fin du dossier d’adhésion.(3) Merci de vous reporter au document « Pièces nécessaires à l’Adhésion » dans lequel figure la Définition des personnes politiquement exposées (PPE).

Numéro d’adhésion : (obligatoire)

EPARGNE RETRAITE MULTIGESTION EVOLUTIONINVESTIR SUR MON ADHÉSION

CONTRAT D’ASSURANCE VIE DE GROUPE— TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES —

À DÉFAUT, VOTRE BULLETIN NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉ ET VOUS SERA RETOURNÉ.VOUS DEVEZ JOINDRE LA (LES) COPIE(S) RECTO-VERSO D’UNE PIÈCE OFFICIELLE D’IDENTITÉ, EN COURS DE VALIDITÉ AVEC PHOTOGRAPHIE ET MENTIONS LISIBLES.

AsacAssociation de Sécurité et d’Assistance Collective

31, rue des Colonnes du Trône - 75012 ParisAssociation déclarée sans but lucratif,

régie par la loi du 1er juillet 1901

Generali Vie, Société anonyme au capital de 336 872 976 euros

Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS ParisSiège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris

Société appartenant au Groupe Generali immatriculésur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

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Paraphe(s)Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

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2 I MODE DE PAIEMENTLa prime est-elle payée par débit du compte bancaire de l’Adhérent ? Oui (4) Non (5)

L’instrument de paiement émane-t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français ? Oui Non (5)

Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement et un RIB ou RICE) sur le compte de Generali Vie ouvert dans les livres de la Société Générale : IBAN FR76 3000 3033 9100 0500 1332 716 BIC SOGEFRPP

Par prélèvement (joindre le mandat de prélèvement ainsi qu’un RIB, un RICE ou IBAN)

— Tout versement en espèces est exclu —(4) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés. (5) Dans la négative, compléter l’annexe « Instrument de paiement ».

3 I CONNAISSANCE CLIENT3.1 DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES

Revenus annuels du foyer Estimation du patrimoine du foyer 0 à 25 000 € 0 à 100 000 € > 25 000 € à 50 000 € > 100 000 à 300 000 € > 50 000 € à 75 000 € > 300 000 € à 500 000 € > 75 000 € à 100 000 € > 500 000 € à 1 000 000 € > 100 000 € à 150 000 € > 1 000 000 € à 2 000 000 € > 150 000 € à 300 000 € > 2 000 000 € à 5 000 000 € > 300 000 € Préciser : € (facultatif) > 5 000 000 € à 10 000 000 € > 10 000 000 € Préciser : € (facultatif)3.2 ORIGINE DES FONDS AFFECTÉS À L’OPÉRATION (Renseigner les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées)

Nature Date Montantaffectéàl’opération Épargne € Revenus € Héritage € Donation € Cession d’actifs : mobiliers € immobiliers € professionnels € autres (à préciser) € Gains au jeu (justificatif obligatoire) € Autres (à préciser) (justificatif obligatoire) € Total * : €* à renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé.

3.3 OBJECTIFS DU VERSEMENT (cocher un ou plusieurs objectifs)

Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Utiliser le contrat d’assurance comme un instrument de garantie Constituer un capital à horizon de plus de huit (8) ans Disposer de revenus complémentaires immédiats Financer un projet futur Autre (préciser) Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite)

4 I VERSEMENTS LIBRES - VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS - REMBOURSEMENT TOTAL OU PARTIEL D’AVANCE J’effectue un versement libre de € (300 euros minimum) à investir selon la répartition ci-après :

DANS LE CADRE DE LA GESTION LIBRE, l’Adhérent répartit son versement comme suit :

Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN MontantFonds en euros Eurossima €Fonds en euros Netissima * €

€ € € €

Total (6) €

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Paraphe(s)Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance


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4 I VERSEMENTS LIBRES - VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS - REMBOURSEMENT TOTAL OU PARTIEL D’AVANCE (SUITE)Fonds Croissance « G Croissance 2014 » : Vous pouvez choisir jusqu’à 3 Engagements :

Durée(minimum 8 ans, maximum 30 ans)*

Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais

(minimum 80 %, maximum 100 % par pas de 1 %)

Montant brut du versement initial

ENGAGEMENT 1 % € ENGAGEMENT 2 % € ENGAGEMENT 3 % €

Total (7) €Total (6+7) €

* Au moins 30 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte.

DANS LE CADRE DE LA GESTION PILOTÉE, l’Adhérent le versement libre sera effectué sur l’orientation de gestion déjà investie.

Et, si je le souhaite, l’Adhérent a la possibilité d’investir sur le fonds croissance G Croissance 2014. Dans ce cas j’indique ma répartition dans le pavé « Mode de gestion libre ».

5 I VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS Je mets en place des versements libres programmés (joindre un RIB ou un RICE et le mandat de prélèvement).Cette option n’est pas compatible avec les rachats partiels programmés.

J’opte pour la répartition suivante : Mensuelle : € (minimum 50 euros), soit un montant annualisé de € Trimestrielle : € (minimum 150 euros), soit un montant annualisé de € Semestrielle : € (minimum 300 euros), soit un montant annualisé de € Annuelle : € (minimum 300 euros)

DANS LE CADRE DE LA GESTION LIBRE, l’Adhérent répartit ses versements libres programmés comme suit :

Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN Montant Fonds en euros Y €Fonds en euros croissance G Croissance 2014 ** €Engagement 1 €Engagement 2 €Engagement 3 €

€ € € €

Total €

** Un engagement croissance doit être préalablement investi avant toute mise en place de versements libres programmés.

DANS LE CADRE DE LA GESTION PILOTÉE, les versement libres programmés sont investis exclusivement sur les supports en unités de compte composant l’orientation de gestion sélectionnée.

Je modifie mes versements libres programmés (J’indique la nouvelle répartition sur les lignes ci-dessus) Nouveau montant : € Nouvelle périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Nouvelle répartition (J’indique la nouvelle répartition sur les lignes ci-dessus)

Je mets fin à mes versements libres programmés

6 I REMBOURSEMENT TOTAL OU PARTIEL D’AVANCE

Je rembourse une avance Total ou Partiel

Je rembourse la somme de € : Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement) sur le compte de Generali Vie ouvert dans les livres de la Société Générale.


L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version, imprimée et remise en trois exemplaires identiques. PA

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Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance





7 I SIGNATURE(S)MERCI DE BIEN VOULOIR APPOSER VOTRE (VOS) SIGNATURE(S) DANS LE(S) CADRE(S) CI-DESSOUS.

L’Adhérent reconnaît avoir reçu les documents d’informations clés pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information financière équivalent prévu par la réglementation relatifs aux supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin et pris connaissance de leurs principales caractéristiques.

Les documents d’informations clés pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information financière équivalent prévu par la réglementation relatifs aux supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Courtier ou via le site internet des sociétés de gestion.

L’Adhérent déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.

L’Adhérent déclare avoir été clairement informé que les montants investis au titre des engagements donnant lieu à la constitution d’une provision de diversification sont sujets à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant de l’évolution des marchés financiers.

Information sur la protection des données personnellesLes données à caractère personnel recueillies dans le cadre de cette opération font l’objet d’un traitement dont le responsable est Generali Vie.

Le traitement des données a pour finalité de satisfaire à la demande de l’Adhérent et de permettre la réalisation de mesures précontractuelles, d’actes d’adhésion, de gestion et d’exécution ultérieure de l’adhésion au contrat y compris de profilage. À ce titre, elles pourront être utilisées à des fins de recouvrement, d’exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d’examen, d’appréciation, de contrôle et de surveillance du risque. Ces traitements ont comme base juridique l’exécution de l’adhésion au contrat ou de mesures précontractuelles. Ces informations auront également pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme ainsi que le respect des obligations légales, règlementaires et administratives. Ces traitements ont pour base juridique le respect des obligations légales.

Ces informations pourront être utilisées pour permettre la lutte contre la fraude à l’assurance et à des fins d’études statistiques et actuarielles. Ces traitements ont pour base juridique l’intérêt légitime.

Dans les conditions prévues par la réglementation :

L’Adhérent dispose du droit de prendre connaissance des informations le concernant et le cas échéant de demander à les corriger notamment en cas de changement de situation.

L’Adhérent dispose du droit de demander d’effacer ou de limiter l’utilisation de ses données notamment lorsque ces dernières ne sont plus nécessaires.

L’Adhérent dispose du droit de définir des directives relatives au sort de ses données personnelles en cas de décès.

Enfin, l’Adhérent peut récupérer les données qu’il a fournies à l’Assureur lorsque ces dernières sont nécessaires à l’adhésion ou lorsque l’Adhérent a consenti à l’utilisation de ces données.L’Adhérent peut s’opposer à l’utilisation de ses données personnelles notamment concernant la prospection commerciale.L’Adhérent peut exercer ces droits sur simple demande après avoir fourni une preuve de son identité à l’adresse suivante : Generali Vie - Conformité - Délégué à la Protection des Données Personnelles - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09 ou à l’adresse électronique : [email protected]

L’exercice de ces droits est susceptible de rendre impossible l’exécution de l’adhésion, dès lors que ces données participent du consentement des parties.

Pour plus d’informations sur le traitement des données de l’Adhérent et sur ses droits, Generali Vie l’invite à consulter l’annexe 1 « Information sur le traitement des données personnelles de l’Adhérent » figurant dans la Notice d’information valant Conditions générales de l’adhésion ou sur le site www.generali.fr/donnees-personnelles/information-clientsEP.

L’Adhérent peut exercer son droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - 3 place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07 dans le cadre des données recueillies pour satisfaire aux obligations des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.

L’Adhérent peut exercer son droit d’accès auprès du Centre des Impôts dont dépend son domicile s’agissant des informations à caractère personnel liées à son adhésion transmises par l’Assureur à la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter le fichier des contrats d’assurance vie (FICOVIE) en application de l’article 1649 ter du Code général des impôts, l’Adhérent dispose d’un droit de rectification de ces informations auprès de l’Assureur.

Si l’Adhérent ne souhaite pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique de la part d’un professionnel avec lequel il n’a pas de relation contractuelle préexistante, il peut s’inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur le site internet www.bloctel.gouv.fr ou par courrier auprès de l’organisme OPPOSETEL, à l’adresse suivante : Société Opposetel - Service Bloctel - 6 rue Nicolas Siret - 10000 Troyes.

Fait à : Le

Signature Adhérent / Assuré Signature Co-Adhérent / Co-Assuré

Documents

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