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Epidémiologie, préventionet dépistage
DU de Carcinologie Clinique
16 novembre 2012
Catherine Hill
Institut Gustave Roussy
Epidémiologie
Étude de la fréquence des maladies dans les populations (nombre de cas, nombre de morts)Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, facteurs génétiques …
Le cancer en France
370 000 cas de nouveaux cancers par an, estimation pour 2011 (Source : Institut de Veille Sanitaire)
152 000 décès par cancer observés en 2010 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès)
Avantages et inconvénientsde ces indicateurs
Incidence• Estimée, dépend de la
méthode d’estimation, existe depuis 1980
• Dépend des pratiques diagnostiques, donc sensible au surdiagnostic
• Sensible aux modifications d’exposition (THM et sein)
• Indépendant des traitements
Mortalité• Observée, existe depuis 1950• Moins dépendante des pratiques
diagnostiques, inchangée en cas de surdiagnostic
• Dépend de l’incidence actuelle et passée
• Dépend de l’efficacité des traitements
Comparer les nombres est une erreur
Exemple :En 1968, 106 000 décèsEn 2010, 152 000 décès, soit + 44% de décès
Mais la population a augmenté de 26%, passant de 50 à 63 millions et elle a aussi vieilli.
-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400
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Population en milliers, femmes en rouge, hommes en bleu
Population1968 :
50 millions
Age en années
-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400
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55
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70
75
80
85
90
95
100
Population en milliers, femmes en rouge, hommes en bleu
Population2010 :
63 millions
On peut calculer le nombre de décès par cancer attendu en 2010 si la population de 2010 mourrait de cancer comme en 1968.Il suffit de multiplier les effectifs de 2010 par le risque de décès par cancer en 1968.
On peut aussi faire l’inverse : mortalité en 1968 aux risques de 2010.
Entre 1968 et 2010
Avec la mortalité de 1968, on attend 193 000 décès par cancer en 2010. La mortalité en 2010 a donc diminué de 21% =(193 000-152000)/193000 par rapport à ce nombre attendu. Avec la mortalité de 2010, on aurait 80 000 décès par cancer en 1968, au lieu des 106 000 observés. Les progrès sont très nets.
Entre 1968 et 2010
L’incidence augmente chez les hommes et chez les femmes
alors que la mortalité diminue de 1,7% par an depuis 1991 chez l’homme et de0,8% par an depuis 1993 et 0,6% par an entre 1963 et 1993 chez la femme
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Année
Incidence et mortalité par cancer
Mortalité hommes
Mortalité femmes
Incidence hommes
Incidence femmes
92% de l’augmentation = cancer de la prostate
55% de l’augmentation = cancer du sein
12% de l’augmentation = cancer du poumon
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Ta
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po
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00
00
0 à
âg
e é
ga
l (s
tan
da
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on
de)
Année
Morbidité et mortalité par cancer
Incidence hommes : total
Incidence sauf prostate
Incidence femmes
Incidence sauf seinet sauf poumon
Mortalité hommes
Mortalité femmes
La mortalité par cancer
diminue
de 1,6% par an depuis
1991 chez l’homme
de 0,8% par an depuis 1993, et de 0,6% par an de 1963 à 1993 chez la femme
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Année
Evolution de la mortalité par cancer
Hommes
Femmes
Baisse de 1,7% par an depuis 1991
Baisse de 0,8% par an depuis 1993
0,6% par an de 1963 à 1993
La mortalité diminue
Le cancer est devenu la première cause de décès
devant les maladies cardiovasculaires• en 1988 chez l'homme, et • en 2002 chez la femme,
essentiellement parce que la mortalité par maladie
cardiovasculaire diminue plus fortement que la
mortalité par cancer
0
100
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Ta
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ga
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Mortalité chez les hommes
Maladie cardiovasculaire
Cancer
Accidents et suicides
Maladie infectieuse
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Tau
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égal
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Mortalité chez les femmes
Maladie cardiovasculaire
Cancer
Accidents et suicides
Maladie infectieuse
Nouveaux cas de cancer chez l'homme, estimations 2011
Prostate 71 000 34% Poumon 27 500 13%Colon-rectum 21 500 10%Bouche, pharynx, larynx 10 300 5%Vessie 9 100 4%Rein 7 400 4%Lymphome non Hodgkin 6 400 3%Foie 6 400 3%Mélanome 4 700 2%
Total 207 000 100%
Nombre de décès par cancerchez l'homme, en 2010
Poumon 22 200 25%Colon-rectum 9 100 10%Prostate 9 000 10%Foie 5 800 7%Pancréas 4 700 5%Bouche, pharynx, larynx 4 400 5%Vessie 3 900Œsophage 3 100Leucémies 3 000
Total 89 200 100%
-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000
Prostate
Poumon
Côlon et rectum
Bouche, pharynx, larynx
Vessie
Rein
Lymphome non hodgkinien
Foie
Mélanome
Pancréas
Estomac
Leucémies
Myélome
Œsophage
Encéphale
Testicule
Thyroïde
Hodgkin
Fréquence des cancers, France, hommesNombre de nouveaux cas (2011) Nombre de décès (2010)
SourceINSERM
SourceInVS
À 30 ans, 30% et à 80 ans, 80% des hommes ont un cancer dans leur prostate (études d’autopsies)La plupart ne deviennent jamais symptomatiquesLe dosage du PSA est largement répandu, mais l’efficacité du dépistage est discutée
Les traitements sont très invalidants: Prostatectomie, selon l’expérience du chirurgien : 3% à 74% des patients sont incontinents, et 30% à 90% impuissants. Radiothérapie conformationnelle : 40% à 60% des patients sont impuissants
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1950 1970 1990 2010
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égal
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Eu
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e)Prostate
Incidence
Mortalité
Sein 53 000 33%Colon-rectum 19 000 12%Poumon 12 000 8%Corps utérin 6 800 4%Lymphome non Hodgkin 5 300 3%Mélanome 5 100 3%Thyroïde 5 000 3%Ovaire 4 600 3%Pancréas 4 600 3%
Total 159 000 100%
Nouveaux cas de cancer chez la femme, estimations 2011
Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2010
Sein 11 800 19%Colon-rectum 7 900 12%Poumon 7 400 12%Pancréas 4 500 7%Ovaire 3 500 6%Leucémies 2 500Foie 2 200Lymphome non Hodgkin 2 000Estomac 1 600
Total 63 000 100%
-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000
Sein
Colon & rectum
Poumon
Endomètre
Lymphome non hodgkinien
Mélanome
Thyroïde
Ovaire
Pancréas
Rein
Bouche, pharynx, larynx
Leucémies
Col utérin
Myélome
Estomac
Encéphale
Vessie
Foie
Oesophage
Hodgkin
Source INSERM
SourceInVS
Fréquence des cancers - FemmesNombre de nouveaux cas (2011) Nombre de décès (2010)
La mortalité par cancer diminue
Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes :la plupart diminuent,quelques unes augmentent
Baisse observée dans les années récentes pour 7 des 8 localisations
Hausse pour le cancer du pancréas
L’ensemble de ces localisations représente 73% des ~ 90 000 décès par cancer chez l’homme en 2010
+ 0.3%
- 4%- 4%
- 1%
- 2%
- 3%- 2%
- 2%
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
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ga
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tan
da
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uro
pé
en
)Mortalité pour les cancers fréquents, Hommes
Poumon
Colon, rectum et grêle
Estomac
Bouche, pharynx, larynx,
oesophage
Prostate
Pancréas Vessie
Leucémies, lymphomes
Localisations de cancer dont la mortalité augmente
HommesDécès en
2010Variation annuelle
depuisHausse depuis
Pancréas 4 700 0,3% 1976 1952
Myélome multiple* 1 500 1% 1975 1952
Peau 1 400 1,7% 1992 1992
8% des décès par
cancer
* Baisse chez la femme
Baisse observée dans les années récentes pour 7 de ces 9 localisations : sauf Poumon et Pancréas
L’ensemble de ces localisations représente 70% des ~ 63 000 décès par cancer chez la femme en 2010
+1%
+ 4%
-2%
-3%
-2%
-1%
-1%-1%
-1%
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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Ta
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rop
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n)
Mortalité pour les cancers fréquents, Femmes
Sein
Colon, rectum et grêle
Estomac
Poumon
Pancréas
Bouche, pharynx, oesophage & larynx
Leucémies, lymphomes
Utérus
Ovaire
Localisations de cancer dont la mortalité augmente
FemmesDécès en
2010Variation annuelle
depuisHausse depuis
Poumon * 7 400 4% 1984 1970
Pancréas 4 500 1% 1989 1977
Foie *, ** 2 200 1% 1986 1986
Peau 1 100 1% 1985 1985
24% des décès par
cancer
* Baisse chez l’homme
** Données peu fiables car confusion entre cancer du foie et métastases hépatiques
Survie relative à 5 ans (cancers diagnostiqués en 1995-1999)et nombre de cas en 2005
Testicule
Bouche et pharynx
Oesophage
Estomac
Côlon et rectum
FoiePancréas
Larynx
Poumon
Mélanome
Plèvre
Sein
Col utérin
Endomètre
Ovaire
Prostate
VessieRein
Cerveau et SNC
Thyroïde
Lymphomes
Hodgkin
Myélomes multiples
Leucémies
0%
25%
50%
75%
100%
0 25 000 50 000Nombre de cas diagnostiqués en 2005, d'après FRANCIM 2008
Su
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an
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20
09
Baisse de 2,9% par an depuis 1988 chez les garçons
Baisse de 3,0% par an depuis 1979 chez les filles
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1
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7
8
9
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Ta
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ns
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Années
Mortalité par cancer entre 0 et 14 ans
Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :
Objectif
Évaluer le nombre de cas et le nombre de décès par cancer attribuables aux expositionscertainement cancérogènes en l’an 2000,en France
Méthodes
Ces nombres sont estimés à partir du calcul de la fraction attribuable qui est la proportion (%) des cancers attribuable à l’exposition à un facteur de risque
Prévalence de l'exposition P
0
1
0 1Ris
qu
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RR
ch
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les
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es RR
P 1- P
•La Fraction Attribuable (FA) est la proportion d’un cancer que l’on peut attribuer à une exposition cancérogène donnée. Les fractions attribuables ont été estimées en général à partir de :
•La prévalence de l’exposition au cancérogène en France P et
•Le risque relatif de cancer RR chez les sujets exposés à ce cancérogène par rapport aux sujets non exposés (facteur de multiplication du risque)
Fraction attribuable :
11
1
RRP
RRPFA
Facteurs de risques étudiés1. Tabac2. Alcool3. Infections4. Facteurs professionnels5. Surpoids, obésité6. Inactivité physique 7. Hormones (Traitement ménopause, Contraceptifs
oraux)
8. Rayons ultraviolet9. Facteurs reproductifs10.Certains polluants (tabac passif, amiante résidentielle)
Causes connues de cancers
Le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC), qui dépend de l'OMS, classe les substances ou expositions en : - certainement cancérogènes pour l'homme - probablement " " "- possiblement " " " - inclassable- probablement non cancérogène pour l'homme
Liste à jour sur www.iarc.fr
1. Méta-analyses publiées les plus récentes2. Méta-analyses ad hoc réalisées par le CIRC pour
les besoins de ce travail3. Risques relatifs dérivés de grandes études de
cohorte4. Risques relatifs dérivés d’études cas-témoin
Estimation des risques de cancer en prenant dans l’ordre :
Données sur l’exposition aux facteurs de risque en France
Recherche systématique des données disponibles pour la France, publiées ou non, et ensuite sélection d’une source de données, en prenant dans l’ordre :
1. Enquête sur échantillon représentatif de la population française
2. Enquête sur un échantillon de la population française dont la représentativité est incertaine
3. Population d’une étude de cohorte4. Sujets témoins des études cas-témoin
Exposition aux facteurs de risque combien d’années avant 2000 ?
Pour tous les facteurs de risque, exposition en 1985, ou autour de 1985
SAUF pour:• Traitement de la ménopause et contraceptifs oraux:
usage actuel• Facteurs reproductifs: différence entre année 1980 et
2000• Rayons ultraviolets: comparaison avec population non
affectée par les rayons UV
Résultats
Mortalité par cancerCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (HPV,HBV, Helicobacter, EBV)* 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause (& pilule) 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% .Total 35%
* Human Papilloma Virus (HPV), Hepatitis B Virus (HBV) Virus d’Epstein Barr (EBV)
Fraction de la mortalité par cancer attribuable aux facteurs de risque identifiés
24%
7%
4%2%
2% 2%1% 1% 0.4% 0.2%
0%
5%
10%
15%
20%
Tab
ac
Alc
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Infe
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Exp
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en
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ult
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Vie
rep
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Po
llu
an
ts
Mortalité par cancer
Cause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%*Les fractions attribuables ne s’additionnent pas
28% *
3%
4%
7%65%
21%
Tabac seul
Tabac et alcool
Alcool seul
Autre
?
Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés
24% Tabac
3%
4%
7%65%
21%
Tabac seul
Tabac et alcool
Alcool seul
Autre
?
Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés
7% Alcool
Trois succès de la préventionCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%
1/ Le tabac
CancerDécès
attribuablePoumon * 20 000Bouche, pharynx, larynx, œsophage ** 6 400Foie 2 200Vessie 2 100Pancréas 1 500Estomac 1 200Rein 600Col de l'utérus 300Total 34 000
Mortalité liée au tabac (2000)
* Représente 80% des cancers du poumon** Représente 60% des cancers de la tête et du cou
CauseDécès
attribuableFraction
attribuable
Tabac 34 000 24%
Total mortalité par cancer
144 000
Les nombres et les pourcentages ne sont pas additifs
Fraction attribuable au tabac
Cancer Hommes Femmes Total
Total 29 000 5 000 34 000
Tabac - Mortalité
Arrêter de fumer vaut énormément la peine
Risque de cancer du poumon en plus,
par rapport à un non fumeur
proportionnel à : dose x durée4,5
Dose double risque double
Durée double risque x 20
81
59
24
81
58
26
2
9791
4
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94
0
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80
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Age
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ap
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35
an
s (
%)
10 ans
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fumeurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 1951-2001
En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.Source: Doll. BMJ 2004, 34 000 médecins
En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeusesSource: Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions de femmes
Mortalité de 1,2 millions d’anglaises suivies 12 ansS
urv
ie (
%)
96%91%
78%90%
76%
47%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
30 40 50 60 70 80 90 100
Non fumeuses
Fumeuses
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30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
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prè
s 3
5 a
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%)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 30 ans, le gain en espérance de vie est de 10 ans
0
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30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
ba
bil
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de
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rvie
ap
rès
40
an
s (
%)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 40 ans, le gain en espérance de vie est de 7 ans
0
20
40
60
80
100
30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
ba
bil
ité
de
su
rvie
ap
rès
50
an
s (
%)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 50 ans (entre 45 et 54 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 50 ans, le gain en espérance de vie est de 4 ans
0
20
40
60
80
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30 40 50 60 70 80 90 100
Age
Pro
bab
ilit
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e s
urv
ie a
prè
s 6
0 a
ns (
%)
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)
Ont arrêté de fumer
En arrêtant à 60 ans, le gain d’espérance de vie est encore de 1 an
Mortalité par cancer du poumonCigarettes manufacturées
0
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Ta
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0 0
00
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ge
ég
al
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nd
ard
Eu
rop
e)
Hommes
Femmes
La mortalité par cancer du
poumon
diminue depuis 1996 chez les
hommes de 40 ans, la baisse
est de 6% par an
a augmenté de 10% par an
chez les femmes de 40 ans
entre 1984 et 1998 et est à peu
près stable depuis
0
10
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Tau
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Mortalité par cancer du poumon, France ~40 ans (35 à 44 ans)
Hommes
Femmes
La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein en 2013 ou 2014
Une catastrophe annoncée depuis longtemps !
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Mortalité pour les cancers fréquents, Femmes
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rVentes et prix évoluent en miroir
Loi Veil Loi Evin Plan Cancer
2/ L’alcool
Alcool
• Effet de la dose
• Pas d'effet du type de boisson
Alcool – Mortalité en 2000Cancer Nombre
attribuableBouche, pharynx, larynx & œsophage*
6 000
Foie 1 700Colon & rectum 1 200Sein 1 000Total 9 900* Représente 56% des cancers de la tête et du cou
Cancer Hommes Femmes Total
Total 8 200 1 700 9 900
Alcool – Mortalité en 2000
Dans la population
Hommes Maximum entre 1920 et 1940 : 11 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 5 verres d’alcool par jour Femmes Maximum entre 1900 et 1940 : 3 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 1,5 verres d’alcool par jour
Consommation d'alcool
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Hommes
Femmes
Mortalité par cancer de la cavité buccale, pharynx, œsophage et larynx
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Hommes
Femmes
Consommation d'alcool en 1950
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France
Italie
Suisse
Belgique
Espagne
Etats-Unis
Royaume Uni
Allemagne
Hollande
Grammes par adulte et par jour
0 10 20 30 40
HongrieRoumaniePortugalIrlandeFrance
Royaume-UniDanemarkPologneAutriche
AllemagneFinlandeEspagneSuisse
BelgiqueGrèceItalieSuède
HollandeNorvègeIslande
Grammes d'alcool par adulte par jour 2005
3/ Le Traitement Hormonal de la ménopause (THM)
Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule
DécèsTraitement de la ménopause
Cancer sein 1 120Cancer ovaire 60
Pilule Cancer sein 60Total 1 240
Traitement de la ménopause
0
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Allemand et coll. Bulletin du cancer 2008
Incidence du cancer du sein
350
375
400
425
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Données CNAMTS, communication personnelle, ne pas citer
50 à 69 ans
Autre facteur de risque de cancer :caractéristiques de la vie
reproductive
Cancer du sein
• Nulliparité
• Age élevé au premier enfant
• Petit nombre d’enfants
• Pas ou peu d’allaitement
Cancer de l’ovaire
• Pas ou peu d’enfants
Facteurs de risque connus
Prévalence des facteurs de risque de cancer en 2000 et scénario alternatif
Cancer Caractéristique
Scénario en 2000
Scénario alternatif observé dans le
passé (1980)
Femmes à risque
Sein Nulliparité 11,9% 16,2% 35 ans et plus
Femmes avec enfant
Premier enfant à 30 ans ou après
41% 25%35 ans et plus, avec enfant(s)
Nombre moyen d'enfants si enfants
2,47 2,6135 ans et plus, avec enfant(s)
Durée total allaitement en mois
4,2 3,435 ans et plus, avec enfant(s)
OvaireNombre moyen
d'enfants 2,17 2,19 Toutes
Impact des changements dans les facteurs reproductifs entre 1980 et 2000
sur le cancer du sein
Le facteur reproductif de loin le plus influent est l’âge au premier enfant : l’augmentation de la proportion des femmes ayant un premier enfant à 30 ans ou après, passée de 25% à 41% entraîne près de 700 cancers du seinLa diminution de la fréquence de la nulliparité et l’augmentation de la durée de l’allaitement tempèrent un peu les effets de ce facteur
Expositions soupçonnées d’être cancérogènes pour l'homme
AlimentationPollution
• Pollution de l’air• Chloration de l’eau• Pesticides• Champs électromagnétiques
Alimentation
• En 25 ans, les enquêtes prospectives ont montré peu de lien entre consommation de graisse et risque de cancer
• Pas de preuve que la consommation de graisse modifie le risque de cancer colorectal
• L’absence de lien entre consommation de fibre et risque de cancer colorectal est établie (Michels et al, 2005)
• Une consommation élevée de lait et calcium est associée avec un risque diminué de cancer colorectal (Cho et al, 2004).
• Probable que la consommation de viande en conserve et de viande rouge augmente le risque de cancer colorectal (Norats et al, 2005).
Peu d’effet à attendre d'un changement de consommation de fruits et légumes (Boffetta et al. JNCI 2010) :
Etude de 500 000 européens suivis 9 ans en moyenneConsommation moyenne en France (femmes) : 400 g/jour
En supposant que la consommation de fruits et légumes augmente de 150g/jour, on éviterait 2,6% et 2,3% des cancers chez les hommes et les femmes respectivement
Alimentation (suite)
Pollution environnementale
Expositions soupçonnées d'être cancérogènes :
• Pollution de l'air extérieur
• Produits dérivés de la chloration de l'eau
• Habitation à proximité d'une source de pollution
• Pesticides
• Dioxines
• Champs électromagnétiques
Méta-analyse cumulée des publications sur l’exposition au DDE (produit de dégradation du DDT) et risque de cancer du sein en fonction de l’année de
publication du dernier article pris en compte. Source : Autier et al. Attributable causes of cancer in France. Lyon: IARC 2007, p.102.
0,1
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Année de publication
RR
(IC
95
%)
Idées reçues sans aucun fondementLe stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++)
Manger bio réduit le risque de cancer
La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque)
Conclusion
La prévention du cancer est possible, à condition d’agir sur des causes importantesPrévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque
Jim Borgman , Cincinnati enquirer
L’info médicale aléatoire du jourSource: New England Journal du charabia générateur d’angoisse
Selon un article paru aujourd’hui
JT
peuventcauser
