EPP cancer du sein

Présentation HAS 22 mai 08 Dr alain MARRE

Justifications du choix de l’EPP

Analyser une organisation de soins impliquant plusieurs activités (chirurgie et radiothérapie) et une organisation interne à la radiothérapie contribuant à induire un délai de prise en charge ( critère INCa)

Analyser la qualité du dossier médical Analyser la qualité du dossier technique de radiothérapie

(critère ASN/SFRO) Avec une évaluation sur 2 exercices Et poursuite de l’analyse sur 1 à 2 autres exercices en

fonction des résultas obtenus

Bases de l’EPP

- cancer du sein pris en charge en totalité sur le CH de Rodez ( chirurgie effectuée au cours du 1ier semestre)

- Comparaison 2006/2007 après quelques mesures correctives

- 3 paramètres sont étudiés:

• Délai entre chirurgie et 1ière séance de RTE

• Tenue du dossier cancérologique

• Tenue du dossier « technique » en radiothérapie

Le DOSSIER CANCEROLOGIQUE

CR de chirurgie CR anatomopathologique La fiche RCP La consultation d’annonce Le CR de fin de RTE Le Suivi

Date de la chirurgie Présence du chirurgien à la

RCP Présence du

radiothérapeute à la RCP Le protocole de la RTE

lors de la cs annonce

Critères principaux Critères secondaires

Le DOSSIER de RADIOTHERAPIE

La CS d’annonce Repérage par TDM La dosimétrie 3D Le CR de fin de RTE La consultation post-RTE

Descriptif des VC La dose/fractionnement Le contourage VC et OAR Validation dosimétrie Double vérification

Critères principaux Critères secondaires

Le DELAI

Délai entre la chirurgie et la 1iere séance de RTE

Délai entre la chirurgie et la RCP

Délai entre la chirurgie et la cs en RTE

Délai entre la cs en RTE et le scanner de repérage

Délai entre le scanner de repérage et la 1ière séance

Critère principal

Résultats sur le DOSSIER en CANCEROLOGIE

2006 100% de réponses aux

critères principaux Critères secondaires:- 96% présence

chirurgien à la RCP- 96 à 92% description

de la RTE

2007 100% de réponses aux

critères principaux Critères secondaires :- 63% présence d’un

chirurgien à la RCP- 95% description de la

RTE

Commentaires sur le DOSSIER et mesures correctives

L’absence d’un chirurgien (63% de présence) était temporaire et depuis septembre 08 , présence permanente (critère validation de la RCP sein)

Le descriptif du « protocole d’irradiation » est désormais précis avec la mise en place du réseau de RTE « IMPAC »;

mais le CR adressé aux médecins doit être amélioré en le détaillant .

Résultats sur le DOSSIER TECHNIQUE en RTH

2006 100% de cs d’annonce 100% de repérage TDM et

dosimétrie 3D 83% de DVH retrouvée dans le

dossier 71 % de dosimétrie validée par

le médecins et 100% de validation et vérification de calcul par la physique

100% de Cr fin de traitement et de cs de suivi post-RTE

2007 100% de cs d’annonce 100% de repérage TDM et

dosimétrie 3D 89% de DVH dans les dossiers 74 % de dosimétrie validée par

le médecins et 100% de validation et vérification de calcul par la physique

100% de Cr fin de traitement et de cs de suivi post-RTE

Commentaires sur le DOSSIER TECHNIQUE

L’acquisition du réseau IMPACT permet d’avoir un dossier complet avec DVH ; validation médicale obligatoire et dosimétrie 3D consultable en direct et importable si besoin

Le DELAI

2006 : Entre chirurgie et RCp : 7 à 54 j avec

20/24 <20j Entre chirurgie et cs en RTE : 14 à 78 j

médiane 31 j Entre Cs et tdm de centrage : 1 à 39j

( 67% dans les 8 jours) Entre tDm et 1iere séance : 6 à 13j Délai entre date chirurgie et S1 en

RTE:

- 72 % avant 42 jours

- Médiane de 45j

Gain possible de 5 à 7j entre date de la chirurgie et cs en RTE si RDV pris au moment de la RCP avec un planning dédié aux cs d’annonce

- dépend du service de chirurgie Gain possible de 5 à 7 jours si TDM fait

le jour de la CS en RTE

- dépend du service de radiothérapie

Actions envisagées

Mesures correctives en place:

scanner dédié en RTE dès juillet 2006

Prise de RDV lors de la RCP ( présence du chirurgien)

Le DELAI

2007: Entre chirurgie et RCP: 8à 31j Entre chirurgie et cs en RTE: 22 à69

j ; médiane de 38j soit 7 jours de plus/2006

Entre CS et TDM : et 10/18 à 0j 94% <8j

Entre TDM et S1: 7 à 31j Délai entre la date de la chirurgie et

la S1: - de 33 à 81j- soit 46j (en dehors des événements

intercurrents )

Gain de 8 jours par l’organisation de la radiothérapie (tdm dédié)

Perte de 8 jours en raison essentiellement de la prise de RDV »décalée » par la chirurgie ; liée peut être à l’absence momentanée d’un praticien lors de la RCP ( 63%)

Mesures correctives sur le DELAI

En RADIOTHERAPIE :

Difficile de faire plus court car il faut un minimum de temps à l’équipe de physique pour réaliser la dosimétrie 3D

En AMONT :- Nécessité de prise plus

précoce du RDV en radiothérapie par la Chirurgie

- RDV donné si possible le jour de la RCP qui en moyenne est faite en post opératoire < 20 jours

But à atteindre: améliorer de 8 jours la médiane du délai de prise en charge pour passer sous la barre des 42 jours (6 semaines recommandées par la plupart des référentiels)

Mesures correctives sur le Dossier médical

Les pièces incontournables sont présentes dans 100% des dossiers .

Améliorer les compte - rendus concernant les protocoles de début et fin de traitement

Mesures correctives DOSSIER TECHNIQUE

améliorer le CR de fin de traitement conformément aux recommandations ASN/SFRO:

- VC;

- Dose ; fractionnement ;étalement

- énergie

- Toxicité

- Doses aux OAR

- Consultation post thérapeutique

…………Suite EPP

Analyse des Dossiers « sein » du 1ier semestre 2008 et 1ier semestre 2009

Évaluation des paramètres suivants :

1- délai prise en charge entre chir. et S1 en RTE

2- CR de fin de traitement de radiothérapie

EPP suite….(dossiers 1ier semestre 2008)

délai entre CHIR et 1iere Séance RTE

25 patientes opérées entre le 01/01 et le 30/06/08

Avec RTE post-op.

3 chirurgiens

7/25 < 35 j (5 semaines) 6/25 < 42 j (6 semaines) 4/25 < 49 j ( 7 semaines) 6/25 < 56 j (8 semaines) 2/25 > 63 j (9 semaines) dont 1

problème de cicatrisation (78 j) Soit moyenne de 41 j ramené à

39 j ( hors phénomène intercurrent)

Le but recherché est atteint avec 1 gain de 7 jours

EPP suite….(dossiers 1ier semestre 2008)

délai entre CHIR et 1iere Séance RTE

« Raisons » du gain :Présence en RCP post-op : prise du RDV++++++ 24/25 dossiers avec présence du chirurgien du service

présent à la RCP (96%) (63% en 2008) 23/25 dossiers avec présence en RCP du chirurgien

impliqué (88%) 3ieme médecin en RTE : date du RDV(peu influent) car

d’autres facteurs rentrent en jeu en RTE (fériés ; équipe de physique décimée)et les délais étaient déjà courts

EPP..Dossier technique en RTH

CR de fin de traitement8 critères sont évalués dans le courrier de fin de

traitement (recommandations SFRO/ASN) Volumes cibles Dose Étalement fractionnement Énergie Dates Toxicité et médicaments Dose aux OAR (poumon homolatéral)

Rdv consultation

Résultats sur les 25 dossiers analysés

Volume cible Dose délivrée Fractionnement/étalement Énergie Dates début/fin Toxicité Dose OAR (poumon) Consultation post-RTE

23/25 25/25 25/25 18/25+++++ 16/25 25/25 17/25++++++ 25/25

EPP..suite et analyse :

Gain de 7 jours dans le délai de prise en charge entre la chirurgie et la radiothérapie

À confirmer dans la prochaine analyse Amélioration du CR de fin de radiothérapie ;

Mais la dose aux OAR+ type énergie sont absents dans 8 CR : prochaine action

EPP complément de l’étude :

Analyse des dossiers traités dans la même période mais opérés hors CH de Rodez mais avec discussion en RCP à RODEZ

But : savoir si le délai variait dans ce cas là et si oui pourquoi .

EPP.. complément de l’étude

19 dossiers de 3 centres :- CH Villefranche (11)- Clinique Figeac (5)- Clinique Rodez (3) Délai entre date chirurgie

et la RTE:- 5 < 35 j- 6 < 42 j - 6 < 49 j- 1 à 52 j- 1 à 81 j ( perdue de vue)

Médiane à 39 jours

Identique à celle retrouvée dans l’analyse des patientes opérées sur site de Rodez

Ce qui revient à dire que :

-l’organisation du service de RTE reste performante avec des dates de

rdv aussi précoces

-La présence en rcp du chirurgien ( 16/19) reste le facteur déterminant avec prise de RDV rapide .

En conclusion (au 05/09/08)

Le chemin clinique du cancer du sein au centre hospitalier est « conforme » aux recommandations avec un délai de prise en charge thérapeutique relativement .Il reste directement lié aux organisations internes des différents services concernés.

La démarche qualité initiée en radiothérapie se retrouve dans les résultats ( qualité dossier médical + qualité du dossier technique + organisation interne entre les RDV des CS d’annonce et la réalisation de la radiothérapie +délai de prise en charge des patientes opérées hors centre identique))