Comment aborder une incontinence urinaire féminine en médecine générale ?

V. RAVERY

Service d ’UrologieCHU BichatParis

Problème important de santépublique

� Prévalence IUF 10 -30 % (3 à 6 millions de femmes)

� Coût proche d’un milliard d ’euros

� Impact psycho-social

� Rôle du tabou

� Une heure d’enseignement sur les 8 années d’études médicales !!!!!

La terminologie évolue :

� Incontinence urinaire : perte involontaire d ’urines à l ’origine d ’une gène (ICS)

Vous arrive-t-il d ’avoir des pertes ou des fuites d ’urines ?

1. Incontinence urinaire à l’effort

� Fuites en jet

� Après un effort physique

� Eternuement > toux >

marche>changement de position

� Habituellement pas de fuites

nocturnes

� Facilité d’adaptation

Incontinence urinaire d’effortPhysiopathologie

� Hypermobilité urétrale

� Insuffisance sphinctérienne

� Causes : vieillissement, ménopause, grossesse/accouchementschirurgie pelvienne, efforts de poussée (toux, constipation, profession, sports, obésité …), génétique

2. Incontinence urinaire par urgenturie

� Fuite involontaire d’urine accompagnée ou immédiatement précédée d’une urgenturie

� Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner

Hyperactivité

� Hyperactivité vésicale - concept clinique : association de pollakiurie, urgenturie avec ou sans fuite . Pas de preuve urodynamique (CNI)

� Hyperactivité détrusorienne - concept urodynamique :existence de CNI

� Ne plus parler d’instabilité vésicale

� Moins d’ une patiente sur 2 ayant une hyperactivitévésicale a une hyperactivité détrusorienne

Prévalence de l’ hyperactivitévésicale en Europe

• 16.6% de la population agée >40 years dans 6 pays Européens ont des symptômes d’OAB

• Prévalence de l’OABaugmente avec l’age

Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+

Age

Pre

vale

nce

(%)

Homme

Femme

N = 16,776

Chapple ICS 2003

Incontinence urinaire par urgenturie Physiopathologie

� Contractions vésicales involontaires spontanées ou déclenchées (sensorielle/émotionnelle/réflexe)

� Toutes causes d’irritation vésicale� Maladies neurologiques (SEP, …)� Sans cause +++++

Autres termes

� Incontinence urinaire mixte (effort + urgenturie)

� Incontinence urinaire permanente

� Pollakiurie : plus de 7 mictions par 24h

� Pollakiurie nocturne : plus d’une miction par nuit

� Nycturie : besoin d’uriner réveillant la patiente

A quelles occasions rechercher une incontinence urinaire féminine ?

� Consultation portant sur la sphère uro-génitale (contraception, bilan pré/postnatal, ménopause, troubles sexuels …)

� Toux chronique

� Diabète

� Constipation/incontinence anale

� Pathologie neurologique

� Certificat d’aptitude à la pratique du sport

Cas clinique 1 : Mme GOL

� 45 ans, cadre de santé

� IUE pure depuis sa dernière grossesse

� Gène dans sa vie familiale/prof/sportive ++ (port de 2 protections par jour)

� ATCD : 3 acc VB (1 er BB de 4 kg)

Quelle conduite à tenir ?

Déterminer le type d’incontinence

� A l’effort� Par urgenturie� Mixte

Evaluer le retentissement

� Nombre, type et degréd’humidité des absorbants

� Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive)

� Date et circonstances d ’apparition

� Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux

� Examens et traitements antérieurs

Quel examen clinique ?

� Recherche de fuite à la toux/poussée, étude de la mobilité urétrale, manœuvre Bonney/Ulmsten

� Recherche de prolapsus génital C/H/R

� Evaluation des releveurs� Evaluation de la

trophicité vaginale

� Examen neurologique du périnée

Quels conseils ?

� Conseils hygiènodiététiques

� Maigrir, réguler le transit, arrêter le tabac

� Proscrire le stop pipi

� Choisir son sport

Quels conseils ?

� Choisir son sport� Risque élevé

� Athlétisme : saut (longueur, hauteur, triple saut), course de haies

� Gymnastique (au sol, trampoline

� Basket, Volley, Hand ball

� Body building � Risque modéré

� Tennis, jogging, ski� Risque faible

� Natation, vélo, roller

Quels conseils ?

� Rééducation périnéale (travail manuel, biofeedback, électrostimulation �sonde) 10 à 15 séances

� Patiente motivée

� 54-87% guérison/amélioration mais 41% à 4 ans !!!

� Oestrogénothérapie locale si besoin

Echec ou récidive : Que faire ?

� Avis spécialisé � Bilan urodynamique

� Examen ambulatoire

� Désagréable mais non douloureux

� Durée 30 à 45 minutes

� Urines stériles

� Arriver avec envie d’uriner

� Nécessite sondage

� Morbidité exceptionnelle (<1%)

Débitmétrie

CystomanométriePuraPura1000 ml

POCHED ’EAUSTERIL

E

PvesPves

PdetPdet

Pompe

PabdPabd

Enregistrementsimultané des

Pressionsvésicale et abdominale

avecremplissage à l’eau

Rectum Vessie

30°

Pura

Sonde

Profilométrie urétrale ou sphinctérométrie

Appareil de retraitAppareil de retrait

Chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort féminineBandelette sous-urétrale

Chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort féminineBandelette sous-urétrale

� Durée intervention : 20’

� Durée hospitalisation : 12 à 36h

� Durée convalescence : 10 j

� Pendant 1 mois :� Pas d’effort violent

� Pas de bain

� Pas de rapport sexuel

� Plus de 8 patientes sur 10 guéries

� Résultats stables avec le temps

� Morbidité :� Infection urinaire

� Dysurie 10-20%

� Urgenturie 5%

� Douleurs <5%

� Exceptionnellement : plaie vessie, urètre, vagin, infection

IUE « difficiles »

Injections péri-urétrales

Ballons ACT

Sphincter artificiel AMS 800

Cas clinique 2 : Mme GOL

� 43 ans,

� Pkd/h, pkn/2h, urgenturie avec fuites, IUE -, impression de bien vider, depuis 10 ans, majorés en hiver et quand il pleut

� ATCD : passéénurétique, fumeuse

Quelle conduite à tenir ?Déterminer le type d’incontinence

� A l’effort� Par urgenturie� Mixte

Evaluer le retentissement

� Nombre, type et degréd’humidité des absorbants

� Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive)

� Date et circonstances d ’apparition

� Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux

� Examens et traitements antérieurs

� Echelle Ditrovie, questionnaire Contilife

� Catalogue mictionnel

Quels examens ?

� Clinique ++ (normal)

� Complémentaires : à la demande� ECBU (MI, femme agée ou

garnie, avant BUD/cystoscopie)

� Recherche de résidu (écho) si anti-cholinergique envisagé

� Cystoscopie : si suspicion de tumeur (hématurie/infections …) chez une fumeuse

� Echo/UIV

Quels conseils ?

� Ne pas se retenir, ni uriner par précaution

� Boire à sa soif, sans plus

� Limiter café, thé, épices

� Prendre son temps aux toilettes, se détendre, ne pas pousser

� Eviter la constipation

� Oestrogènes locaux� Effet sur épithélium et

plexus veineux de l ’urètre

� Améliore sécheresse et trophicité des tissus

� Quelle dose ? Quel produit ? Quelle durée ? Peu d ’études sérieuses (contre placebo)

� Amélioration subjective de l ’IUE

� Amélioration objective des impériosités

� Mauvaise observance

Traitement de l ’IU par impériosités Traitement anticholinergique

� oxybutinine : Ditropan® : titration/prises multiples

� toltérodine : Detrusitol® : 2 prises

� chlorure de trospium : Ceris® : 2 prises

� solifénacine : Vesicare® : 1 prise

Respect des contre-indications (GAFA, résidu, …)Efficacité maximum au bout de plusieurs semaines

Récepteurs muscariniques

� Plusieurs sous type de récepteurs� M1, M2, M3, M4, M5

� Certains sont spécifiques de la vessie, d’autres du SNC, d’autres du cœur …

M2, M3 vessie

M3 glandes salivaires et motricité intestinale

Variation des sous types de récepteurs en fonction de la pathologie

Selectivité des récepteurs muscariniquesRatio d’inhibition M3 vs M2

1,33,6

12 12,3

59,2

0

10

20

30

40

50

60

Trospium Tolterodine Solifenacin Oxybutynin Darifenacin

Inhi

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Napier C et al. Proc ICS. 2002:445 [Abstract]Heading CE. Curr Opin CPNS Inves Drugs. 2000;3:321-325

*Animal models

M3 selective

MarginalM3 selectiveNon-selective

(M2/M3)

Chapple ICS 2003

Traitement de l ’IU par impériosités

� Effets secondaires� sécheresse

buccale, muqueuse, cutanée, dysphagie

� Constipation

� Tr accomodation

Efficacité maximale à 1-2 mois

Traitement de l ’IU par impériosités

Effets secondaires : confusion mentale

Traitement de l ’IU par impériosités

� Traitements comportementaux

� Rééducation périnéo-sphinctérienne et électrostimulation

� Traiter les épines irritatives (atrophie vaginale , constipation, ...)

Traitement de l ’IU par impériosités : en cas d’échec

� Avis spécialisé – Bilan complémentaire

� Distension vésicale

� « Piments »

� Toxine botulique

� Neuromodulation sacrée

� Entérocystoplastie

Injection intradétrusorienne Botox

Injection intradétrusorienne Botox

� Inhibition de la libération d’acétylcholine par la fibre nerveuse au niveau de la jonction neuro-musculaire

� 50 à 200 UI (PHRC)� Anesthésie locale� Efficacité jusqu’à 6-9 mois

� Effets secondaires : rétention urinaire, rares dysphagie, faiblesse musculaire

� Résultats prometteurs dans la littérature

� MAIS pas d’AMM actuellement

Neuromodulation sacrée S3

Conclusions

� Handicap fréquent

� Ne pas hésiter à le rechercher

car …

� Des solutions efficaces existent

� Semaine de l’incontinence