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Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA
JC RICHARDService de réanimation médicale et d'assistance
respiratoireHôpital de la Croix-Rousse LYON
Introduction Technique développée années 1970 Utilisée en clinique en combinaison avec ventilation "apnéique" "Enterrée" à la suite d'un RCT négatif
Remise au goût du jour par des progrès technologiques (Abords percutanés, biocompatibilité, besoins héparine..)
Gattinoni 1978 Anesth Analg
Morris 1994 AJRCCM
Gattinoni 1986 JAM
Définitions Gattinoni 1978 BJA
Sang Veineux Sang oxygénéHb (g/L) 120
70120
SO2(%) 100PaO2(mm Hg) 50 700CaO2(mL/L) 118 188DAV(mL/L) 70Débit de sang (L/min) pour compenser la VO2 (250-300ml/min) 4
Sang VeineuxQtité de CO2 dans 1L de sang (ml) 500
250VCO2 (mL/min)Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO2 (eff=100%) 500Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO2 (eff=50%) 1000
CO2 + H2O + H+
Comment épurer le CO2 ?
CO2 dissousHB-CO2
80% 10% 10%
DialyseUF
HCO3-
NaOHTHAM
Epuration CO2
Débit sang PaCO2Débit de balayage
Pourquoi utiliser une technique d'extraction du CO2 au cours du SDRA?
Acidose respiratoire
ECCO2R de sauvetage
Hypoxémie sévère
ECMO
Ventilation trop "agressive"
ECCo2R prophylactiqueVentilation ultraprotectrice
Techniques disponibles
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJ Liebold 2000 Eur J Cardiothorac Surg
• Canules artérielles 15-19 F (V+2F)• Surface d'échange 1.3 m2
• Balayage O2 10-12 L/min• Volume circuit 150 mL
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJ
96 SDRA262 mesures
r=0.22p<0.01
r=0.53p<0.01
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJO2 transfer = 16%
CO2 removal = 51%
r=0.43p<0.01
r=-0.78p<0.01
r=0.23p<0.01
r=0.23p<0.01
r=0.34p<0.01
r=0.27p<0.01
Interventional Lung Assist (iLA)Morbidité
Zimmermann 2009 Crit Care
51 SDRACanules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx
90 SDRACanules artérielles 13 21F
Bein 2006 CCM
Interventional Lung Assist (iLA)Efficacité sur les échanges gazeux
Bein 2006 CCM
Epuration CO2 = 141 ml/min [85-211]Débit ILA = 2,2 [1,9-2,5]
Zimmermann 2009 Crit Care
51 SDRACanules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx
90 SDRACanules artérielles 13 21F
Débit ILA = 1,8 [1,6-2,0]
Decap
• Double pompe péristaltique (sang+UF)• Débit sang: 100-450 ml/min• Débit d'UF 150 ml/min• Surface d'échange 0.33 m2
• cathéter veineux double lumière 14F• Balayage O2 8 L/min• volume circuit 150 mL
Terragni 2009 Anesthesiology
Pression d'aval Risque de bullageUF en prédilution Ht risque coagulation filtreRecirculation CO2 dissous efficacité
DecapEfficacité sur les échanges gazeux
Livigni 2006 Crit Care7 porcsRéduction de la VM
DecapMorbidité
Terragni 2009 Anesthesiology10 patients avec SDRAtraités pendant 72 heures
Hemolung respiratory assist systemPrincipes
• Débit sang: 300-600 ml/min• Surface d'échange 0.6 m2
• cathéter veineux double lumière 15F• pompe à cœur rotatif• balayage 10 L/min • Volume circuit 300 mL
Hemolung respiratory assist systemEfficacité sur les échanges gazeux
Batchinsky 2011 CCM7 porcs normaux sous VM
Caractéristiques respectives iLA DECAP HEMOLUNG
Avantages Système « pumpless » Charge de travail réduite
1 seul cathéter veineux
1 seul cathéter veineux
Inconvénients Abord artériel Ischémie artériellePression motrice minimale 60-80 mm HgÉchanges thermiques (absence de réchauffeur)Effets hémodynamiques du shunt
Abord veineux de gros calibreEmbolie gazeuse
Abord veineux de gros calibreEmbolie
Contre-indications
Insuffisance cardiaqueNAD > 0,4/kg/minBesoins d’inotropesPathologie vasculaire
? ?
Anticoagulation OUI OUI OUI
Durée max d'utilisation
29 jours 2 jours ( efficacité après 12-24h)
?
Surveillance particulière
Ischémie (Oxymétrie de pouls, CPK)Débit sang (doppler)
Ventilation ultraprotectrice
Ventilation ultraprotectriceKolobow 1977 Trans Am Soc Artif Intern Organs
Barotraumatisme
Terragni. AJRCCM 2007
30 patients ventilés selon ARMAétudiés en TDM
More protected(n=20)
Less protected(n=10)
Terragni. AJRCCM 2007
30 patients ventilés selon ARMAétudiés en TDM
p < 0.01
Dembiski 2007 CCM14 porcs soumis à déplétion en surfactant
7 porcs sous VMC VT 6 ml/kg PEP 57 porcs iLA + VT 3 ml/kg PEP 5
Zimmermann 2009 Crit Care
Mortalité hospitalière 49%
Terragni. 2009 Anesthesiology
Terragni. 2009 Anesthesiology
Control DECAP Control DECAP
Control DECAP Control DECAP
Effets démontré sur le pronostic des malades ?
Etudes cliniquesILA Année de
publicationNombre de
maladesContexte Design Comparat
ifEIG Mortalité
Nierhaus 2011 13 Rescue Rétro NON 15% 54%
Lubnow 2010 21 Rescue Rétro NON 29% 57%
Zimmermann
2009 51 VUP Pro NON 12% 51%
Arlt 2009 20 extraHosp Rétro NON NR 50%
Muellenbach 2008 22 VUP Rétro NON 23% 27%
Zimmermann
2006 8 extraHosp Rétro NON 38% 50%
Bein 2006 90 Rescue Rétro NON 24% 59%
Bein 2005 5 TBI Rétro NON 20% 20%
Conrad 2001 8 Rescue Rétro NON 0% NR
Liebold 2000 20 Rescue Pro NON 0% 60%Decap Année de publication
Nombre de malades
Contexte Design Comparatif
EIG Mortalité
Terragni 2009 10 VUP Pro OUI 0 ?
Conclusion Technique prometteuse pour réduire le stress
ventilatoire Développements méthodologiques en cours
pour améliorer l'efficacité iLA = technique la plus évaluée Preuve formelle d'efficacité requise (risques++)
Xtravent (fin des inclusions janvier 2011) Decap (RCT à venir)
Sélection des patients à cibler particulièrement à déterminer