EQUILIBRE ACIDEEQUILIBRE ACIDE--

BASEBASE

V.V.Moulaire Moulaire

Juin 2007Juin 2007

ObjectifObjectif

�� Maintien de la concentration en ions H+ dans Maintien de la concentration en ions H+ dans

les secteurs extra et intra cellulaires les secteurs extra et intra cellulaires

Gazométrie artérielleGazométrie artérielle

�� Valeurs normales: Valeurs normales:

�� pH = 7,38pH = 7,38-- 7,427,42

�� PCO2 = 38 PCO2 = 38 –– 42 42 mmHgmmHg

�� PO2 = 80 PO2 = 80 -- 100 100 mmHg mmHg

�� CO3HCO3H-- = 23= 23-- 26 26 mmolmmol/l/l

�� Ces 3 paramètres sont liés entre eux par l’ Ces 3 paramètres sont liés entre eux par l’

équation d’ Hendersonéquation d’ Henderson--HasselbachHasselbach::�� pH = pH = pkpk + log CO3H+ log CO3H--/CO3H2/CO3H2

�� On peut calculer HCO3On peut calculer HCO3-- avec le pH et la PCO2avec le pH et la PCO2

�� Acidose ou alcalose Acidose ou alcalose métabolique métabolique si la si la

perturbation initiale est la variation des perturbation initiale est la variation des

bicarbonatesbicarbonates

�� Acidose ou alcalose Acidose ou alcalose respiratoirerespiratoire si la si la

perturbation initiale est la variation de PCO2.perturbation initiale est la variation de PCO2.

�� L’ organisme induit une compensation L’ organisme induit une compensation

physiologique au déséquilibre initialphysiologique au déséquilibre initial

�� Effet de la compensation non immédiatEffet de la compensation non immédiat

�� Variation de PCO2 rapide, bicarbonates + lenteVariation de PCO2 rapide, bicarbonates + lente

Alcalose respiratoireAlcalose respiratoireN ou N ou

Acidose respiratoireAcidose respiratoireN ou N ou

Alcalose Alcalose

métaboliquemétaboliqueN ou N ou

Acidose métaboliqueAcidose métabolique

DiagnosticDiagnosticCO3HCO3HpCO2pCO2pHpH

�� EquilibreEquilibre acide acide –– base = équilibre entre base = équilibre entre

entrées et sorties d’ ions H+entrées et sorties d’ ions H+

�� L’ organisme est mieux armé pour lutter contre L’ organisme est mieux armé pour lutter contre

l’ acidosel’ acidose

�� 2 types d’ acides: 2 types d’ acides: �� VolatilsVolatils

�� fixesfixes

Acides volatilsAcides volatils

�� Origine: réaction oxydatives des Origine: réaction oxydatives des hydrocarboneshydrocarbones

�� Production de 15000 Production de 15000 mmolmmol/j de CO2 (/j de CO2 (C02 se C02 se

combine avec H2O pour former l’ acide carbonique, d’ où combine avec H2O pour former l’ acide carbonique, d’ où acidémieacidémie sévère en sévère en

l’ absence d’ élimination)l’ absence d’ élimination)

�� Pas de stockagePas de stockage

�� EliminationElimination pulmonairepulmonaire

Acides fixesAcides fixes

�� Origine: Origine:

catabolisme des aliments ( catabolisme des aliments ( phospholipides, protéines …);phospholipides, protéines …);

apports endogènes par libération d’ apports endogènes par libération d’ acides organiques dans des conditions acides organiques dans des conditions pathologiques: acide lactique, corps cétoniques ..pathologiques: acide lactique, corps cétoniques ..

Environ 1 Environ 1 mmolmmol/kg/j/kg/j

�� EliminationElimination rénalerénale

Lutte contre les acidesLutte contre les acides

�� Les substances tamponsLes substances tampons

�� La régularisation pulmonaire par élimination du La régularisation pulmonaire par élimination du

C02C02

�� Le rein, qui élimine les acides et régénère les Le rein, qui élimine les acides et régénère les

bicarbonatesbicarbonates

Les systèmes tamponsLes systèmes tampons

�� Un système tampon est constitué d’ un acide Un système tampon est constitué d’ un acide

faible et de son anion ( base).faible et de son anion ( base).

�� Ces acides et bases faibles sont capables de Ces acides et bases faibles sont capables de

capter ou libérer un protoncapter ou libérer un proton

�� Tampon Tampon bicarbicar/acide carbonique/acide carbonique

�� Tampon intracellulaire( Tampon intracellulaire( HbHb, protéines et , protéines et

phospharesphosphares, carbonates osseux)., carbonates osseux).

Rôle du poumonRôle du poumon

�� EliminationElimination rapide et massive de CO2rapide et massive de CO2

�� HyperventilationHyperventilation

�� Baisse des Baisse des bicarbicar = baisse pH = stimulation des = baisse pH = stimulation des

centres centres respirespi = élimination C02 =hausse pH= élimination C02 =hausse pH

�� Difficile de lutter contre agression alcalineDifficile de lutter contre agression alcaline

Le reinLe rein

�� Réabsorbe les bicarbonates filtrésRéabsorbe les bicarbonates filtrés

�� Excrète les acides fixesExcrète les acides fixes

�� H+ est sécrété dans la lumière tubulaire en H+ est sécrété dans la lumière tubulaire en

échange du Na+échange du Na+

Le trou anioniqueLe trou anionique

�� (Na+K)(Na+K)--(Cl+ (Cl+ bicarbicar)=10 à 15)=10 à 15

�� Si > à 15 = existence d’ un trou anioniqueSi > à 15 = existence d’ un trou anionique

�� Signifie la présence d’ un anion Signifie la présence d’ un anion indoséindosé

ACIDOSE METABOLIQUEACIDOSE METABOLIQUE

�� PH< 7,38; HCO3PH< 7,38; HCO3-- < 22 < 22 mmmolmmmol/l /l

�� Baisse PCO2 pour compenserBaisse PCO2 pour compenser

�� CliniqueClinique�� Hyperventilation Hyperventilation profoneprofone, rapide , rapide

�� Troubles de conscience, comaTroubles de conscience, coma

�� Signes cardiaques: Signes cardiaques: contactilitécontactilité, état de choc, troubles du rythme, état de choc, troubles du rythme

• Biologie: hyperkaliémie

EtiologiesEtiologies

�� ExcesExces d’ ions H+:d’ ions H+:�� Endogènes: acidose lactique, diabétiqueEndogènes: acidose lactique, diabétique

�� Exogènes: intoxications méthanol, Exogènes: intoxications méthanol, acac acétylsalicylique..acétylsalicylique..

• Perte de bicarbonates: diarrhée,

insuffisance rénale

TraitementTraitement

�� Bicarbonate de sodium:réservé à l’ insuffisance Bicarbonate de sodium:réservé à l’ insuffisance

rénale aiguë avec hyperkaliémie ou arrêt rénale aiguë avec hyperkaliémie ou arrêt

cardiaque prolongécardiaque prolongé

�� Traitement de la cause: Traitement de la cause: tttttt du choc, insuline, du choc, insuline,

EER si intoxicationEER si intoxication

ACIDOSE RESPIRATOIREACIDOSE RESPIRATOIRE

�� Impossibilité d’ élimination des H+ par le Impossibilité d’ élimination des H+ par le

poumon: hypercapniepoumon: hypercapnie

�� Compensation par hausse des Compensation par hausse des bicarbicar

�� Toutes les causes d’ hypoventilation alvéolaire, Toutes les causes d’ hypoventilation alvéolaire,

soit aiguë, soit chroniquesoit aiguë, soit chronique

EtiologiesEtiologies

�� Défaut de commande centrale: apnées du Défaut de commande centrale: apnées du

sommeil, lésion cérébralesommeil, lésion cérébrale

�� Atteinte neuromusculaire: myopathies, SLA, Atteinte neuromusculaire: myopathies, SLA,

polio…polio…

�� Atteinte pulmonaire: pneumopathies, Atteinte pulmonaire: pneumopathies,

atélectasies, bronchospasme…atélectasies, bronchospasme…

TraitementTraitement

�� EtiologiqueEtiologique:parfois suffisant::parfois suffisant:

�� Symptomatique:ventilation mécanique, invasive Symptomatique:ventilation mécanique, invasive

ou non invasive selon si troubles de conscienceou non invasive selon si troubles de conscience

�� Attention patient BPCO risque acidose avec O2Attention patient BPCO risque acidose avec O2

ALCALOSE METABOLIQUEALCALOSE METABOLIQUE

�� Perte d’ions H+ digestive( vomissements), Perte d’ions H+ digestive( vomissements),

rénale ( diurétiques)rénale ( diurétiques)

�� Rétention de Rétention de bicarbicar :perfusion,buveurs de lait ..:perfusion,buveurs de lait ..

ALCALOSE RESPIRATOIREALCALOSE RESPIRATOIRE

�� Hyperventilation d’ origine centrale: anxiété, mal Hyperventilation d’ origine centrale: anxiété, mal

neurologiqueneurologique

�� Hyperventilation iatrogène: ventilation Hyperventilation iatrogène: ventilation

mécaniquemécanique

�� Hyperventilation Hyperventilation réactionelleréactionelle: hypoxie: hypoxie

ACIDOCETOSE DIABETIQUEACIDOCETOSE DIABETIQUE

�� Carence aiguë en insulineCarence aiguë en insuline

�� Urgence métaboliqueUrgence métabolique

cliniqueclinique

�� Altération de la conscience (obnubilationAltération de la conscience (obnubilation-- coma)coma)

�� Polypnée Polypnée

�� Odeur Odeur acétonique acétonique de l’ haleine (pomme reinette)de l’ haleine (pomme reinette)

�� Signes de déshydratation globale: yeux cernés, Signes de déshydratation globale: yeux cernés,

langue rôtie, pli cutané, hypotensionlangue rôtie, pli cutané, hypotension

�� Douleurs abdominales diffuses Douleurs abdominales diffuses

physiopathologiephysiopathologie

�� Carence aiguë en insulineCarence aiguë en insuline

�� Insulinorésistance Insulinorésistance par sécrétion augmentée des par sécrétion augmentée des

hormones hyperglycémianteshormones hyperglycémiantes

�� Néoglucogénèse Néoglucogénèse et et cétogénèsecétogénèse

interrogatoireinterrogatoire

�� Diabète connu ou nonDiabète connu ou non

�� Recherche syndrome Recherche syndrome polyuropolyuro--polydypsique polydypsique les les

jours précédentsjours précédents

�� Amaigrissement, asthénieAmaigrissement, asthénie

�� Cause de décompensation ( infection ….)Cause de décompensation ( infection ….)

diagnosticdiagnostic

�� Bandelette urinaire: présence de sucre et dBandelette urinaire: présence de sucre et d ’ ’

acétoneacétone

�� Glycémie élevéeGlycémie élevée

biologiebiologie

�� Ionogramme sanguinIonogramme sanguin

�� Gazométrie artérielleGazométrie artérielle

�� Ionogramme urinaireIonogramme urinaire

�� NFSNFS

RésultatsRésultats

�� Hyperglycémie< 30 Hyperglycémie< 30 mmolmmol/l souvent/l souvent

�� Acidose métabolique: pH< 7.3, bic<15, pCO2 Acidose métabolique: pH< 7.3, bic<15, pCO2

bassebasse

�� Trou anionique augmentéTrou anionique augmenté

�� HyperkaliémieHyperkaliémie

traitementtraitement

�� Correction de la carence en insuline: insuline à la Correction de la carence en insuline: insuline à la seringue électrique 5 à 10 UI/hseringue électrique 5 à 10 UI/h

�� Correction du déficit hydrique et sodé: perfusion Correction du déficit hydrique et sodé: perfusion sérum salé puis SG5%, 5 à 8 litres pendant les sérum salé puis SG5%, 5 à 8 litres pendant les premières 24 h.premières 24 h.

�� Correction des troubles électrolytiques: apports Correction des troubles électrolytiques: apports potassium( potassium( insulineprovoque insulineprovoque entrée de entrée de potassium dans la cellule)potassium dans la cellule)

�� Traitement de la cause +++Traitement de la cause +++

SurveillanceSurveillance

�� Surveillance horaire: pouls, TA, FR, conscience, Surveillance horaire: pouls, TA, FR, conscience,

diurèsediurèse

�� Surveillance Surveillance dextrodextro/2 h/2 h

�� BU/4 h BU/4 h

�� GDS et GDS et iono iono /4 h au début puis / 12 h./4 h au début puis / 12 h.

complicationscomplications

�� ŒŒdème cérébraldème cérébral

�� HypoglycémieHypoglycémie

�� HypokaliémieHypokaliémie

�� Détresse respiratoire par remplissage trop Détresse respiratoire par remplissage trop

importantimportant