EquipierNOM ___________________________Prénom ___________________________Date de naissance __ /__ /____Sexe M / F

Ecole/Université ________________________Entreprise ____________________________Ou Autre ______________________________

Adresse _________________________________________________________________________________

N° portable ___________________________E-mail ________________________________

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité.

Signature

Je souhaite m’inscrire au RAID ESSEC ‘13 qui aura lieu le 16 mars 2013 au Parc du Vexin sur le Parcours suivant:

Fiche d’inscription

Capitaine

RAIDOUTABLE - 65 km RAIDVIGORANT - 30 km

NOM ___________________________Prénom ___________________________Date de naissance __ /__ /____Sexe M / F

Ecole/Université ________________________Entreprise ____________________________Ou Autre ______________________________

Adresse _________________________________________________________________________________

N° portable ___________________________E-mail ________________________________

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité.

Signature

Documents à fournir

Pour chaque participant Certificat médical de moins d’un an

(« de non contre-indication à la pratique du raid multisports en compétition »)

Attestation sur l’honneur certifiant la capacité à parcourir 25m à la nage *

Décharge en cas d’accident, vol ou agression *

Chèque de participation à l’ordre de « Raid et Sec »

Photocopie de la carte d’identité

Pour les étudiants, justificatif de votre statut(photocopie de votre carte d’étudiant ou du certificat de scolarité)

Pour chaque équipe Un chèque de caution (150€) à l’ordre

de « Raid et Sec »

Tarifs par personneEtudiants 29€Entreprises 70€Autres 39€

Envoyez nous le tout à :

Association Raid ESSEC – Campus ESSEC1, Avenue Bernard Hirsch95021 Cergy Pontoise Cedex

* Documents à remplir sur les pages suivantes

Attestation de natation

EquipierCapitaineJe soussigné(e)_____________________________atteste sur l’honneur savoir nager 25 mètres et m’immerger.

À __________________Le _____________

Signature :

Je soussigné(e)_____________________________atteste sur l’honneur savoir nager 25 mètres et m’immerger.

À __________________Le _____________

Signature :

Décharge de responsabilité

EquipierCapitaineJe soussigné(e)_____________________________décharge l'association RAID ESSEC, de toutes responsabilités en cas de vol, d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même ainsi qu'aux infrastructures et matériaux utilisés lors du Raid Essec 2013.

Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers l'association RAID ESSEC et ses membres.

Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation des matériels utilisés lors des différentes activités.

À __________________Le _____________

Signature :

Je soussigné(e)_____________________________décharge l'association RAID ESSEC, de toutes responsabilités en cas de vol, d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même ainsi qu'aux infrastructures et matériaux utilisés lors du Raid Essec 2013.

Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers l'association RAID ESSEC et ses membres.

Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation des matériels utilisés lors des différentes activités.

À __________________Le _____________

Signature :