Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95

signes cliniques pose. Des le lendemain, une nette amelioration de lavigilance est observee et l’ammoniemie redevient normale. La symp-tomatologie clinique se normalise alors tres rapidement. De nouvellesadministrations de L-asparaginase sont alors realisees. Une nouvellehyperammoniemie biologique apparaıt avec une symptomatologieplus serieuse des la deuxieme perfusion de L-asparaginase avec hallu-cinations, propos incoherents, agitation et tremblements. Un traite-ment d’urgence similaire est mis en place avec une posologie debenzoate de sodium doublee ; les signes cliniques d’encephalopathienecessiteront alors cinq jours pour disparaıtre.Discussion/conclusion.– L’initiation du traitement d’urgence a fortedose pose de nombreux problemes logistiques car ces medicamentssont rarement en stock suffisant dans une PUI. Par ailleurs, unemoindre efficacite a des posologies plus elevees est observee lorsdu deuxieme episode d’hyperammoniemie : cela contre-indique alorsl’utilisation ulterieure de L-asparaginase chez cet enfant. L’etude de cecas met en evidence la gravite potentielle d’une hyperammoniemielors d’un traitement par L-asparaginase et les difficultes rencontreesdans sa prise en charge. Une surveillance clinique et biologiquesystematique lors de l’administration de L-asparaginase doit permet-tre une anticipation de l’apparition de tels effets indesirables graveset de leur prise en charge.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.153

PO 131

Amelioration de la qualite de prise en charge enretrocession : le plan de priseR. Baveux, C. Devos, N. Kerneur, C. Vincent, C. Hecquard,G. Saint-LorantCHU de Caen, Caen, France

Introduction.– La pharmacie du CHU retrocede 150 traitements anti-retroviraux (ARV) chaque mois. Afin d’ameliorer la dispensation etl’information aux patients, une demarche d’evaluation des pratiquesprofessionnelles (EPP) et une analyse pharmaceutique des ordonnan-ces ont ete engagees en retrocession.Materiel et methode.– Dans un premier temps, l’EPP portant sur lescriteres reglementaires de dispensation a ete realisee. Deux binomespharmaciens/preparateurs ont analyse les prescriptions de retroces-sion pendant 1 semaine. Une grille de recueil a permis de verifier huitcriteres dont l’identification de la personne ayant delivre, la delivrancemaximale d’un mois et l’absence d’hospitalisation en cours dupatient. Dans un second temps, une analyse pharmaceutique retro-spective d’un echantillon de 100 ordonnances d’ARV, tirees au sort, aete realisee sur un mois. Trois pharmaciens ont etudie la conformiteaux recommandations de l’OMS, les posologies, les rythmes d’admi-nistration et les recommandations particulieres.Resultats.– L’EPP a evalue 115 ordonnances. Les criteres sont respectesa plus de 90 %, a l’exception de l’identification du dispensateur (52 %).L’analyse pharmaceutique des prescriptions d’ARV montre que l’asso-ciation des molecules est conforme aux recommandations. La poso-logie globale journaliere est correcte. Les moments de prisenecessaires a l’observance sont absents dans 18 % des cas. Uneintervention pharmaceutique a ete jugee necessaire dans 42 % desordonnances etudiees. Trois-quarts des precautions d’emploi concer-nant la nourriture manquent.Discussion/conclusion.– Les resultats du premier tour de l’EPP sontsatisfaisants. Il sera rappele aux dispensateurs l’importance de leuridentification. Pour le second tour, de nouveaux criteres d’evaluationseront inclus. L’analyse pharmaceutique des ordonnances releve unmanque d’information donnee aux patients (moment de prise,recommandations ?). Pour ameliorer la prestation pharmaceutique

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au niveau des retrocessions, des formations rappelant les modalitesde dispensation des ARV seront faites. Une orientation vers l’equiped’education therapeutique du service de maladies infectieuses pourraetre proposee aux patients. Un plan de prise personnalise sera remisaux patients traites par ARV, puis a d’autres patients notamment ceuxbeneficiant de la permanence d’acces aux soins (PAS).La presence d’un pharmacien en retrocession est indispensable, pourencadrer l’activite, tant sur la validation de la prescription que surl’information therapeutique donnee aux patients.Pour en savoir plusTraitement antiretroviral de l’infection a VIH chez l’adulte et l’ado-lescent, Recommandations pour une approche de sante publique :Mise a jour 2010, OMS.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.154

PO 132Audit de procedure evaluant la conformite despratiques d’antibioprophylaxie perioperatoireM. Viprey, C. Bourne, M. Guersing, I. Delatre-Silve, R. Roubille,H. GaltierPharmacie, centre hospitalier Lucien-Hussel, Vienne

Introduction.– Suite a l’actualisation 2010 des recommandations de laSociete francaise d’anesthesie reanimation concernant l’antibiopro-phylaxie (ATBP) en chirurgie et medecine interventionnelle pour lespatients adultes, un travail d’evaluation des pratiques professionnel-les a ete realise dans un centre hospitalier regional, avec pour objectifsl’amelioration de la qualite et la reactualisation des protocoles locauxen vigueur.Materiels et methodes.– Un audit organisationnel, evaluant la qualitedu protocole d’ATBP datant de 2005 et de la surveillance du risqueinfectieux, a ete suivi d’un audit des pratiques retrospectif, afind’evaluer la qualite de la prescription medicale et de l’administrationde l’ATBP. L’analyse portait sur l’etude de la fiche d’anesthesie de50 dossiers de patients de chirurgie (viscerale, orthopedique, gyne-cologique et ophtalmologique), tires au sort par le departementd’information medicale.Resultats.– Aucune « prescription » stricto sensu n’a ete retrouvee,seule la « tracabilite de l’administration » figurait sur la fiched’anesthesie. Les modalites d’administration des molecules etaientincompletes et le prescripteur non clairement identifie. L’ATBP n’etaitpas systematiquement adaptee aux particularites liees au patient(allergie aux penicillines ou obesite). Dans 22,5 % des dossiers, l’admi-nistration de l’ATBP n’etait debutee que dans les cinq minutes pre-cedant l’incision. La molecule, la dose et la duree de l’ATBP n’etaientpas conformes au protocole local respectivement dans 7,5 %, 2,5 % et2,5 % des dossiers. Une Check-list mentionnant l’administration del’ATBP etait retrouvee dans 66,7 % des interventions.Conclusion.– Cet audit a revele les points sur lesquels une mise a jourdu protocole local est necessaire (systematisation de la Check-list,procedure en cas d’allergie, patient obese ?). L’organisation et lespratiques d’ATBP seront revues avec les professionnels concernes.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.155

PO 133Erythropoıetine humaine recombinante : evaluationde sa prescription et de son interet dans laprevention de l’anemie du prematureJ. Racaud, V. Rasamijao, M. Brunet

Hopital Cochin, Paris, France

Congres SFPC 2012

En France, l’utilisation d’erythropoıetine humaine recombinante(rHuEpo) dans la prevention de l’anemie du premature est actuelle-ment tres discutee. De moins en moins d’unites de neonatologie y ontrecours en raison d’une pertinence limitee et d’une contrainte liee a lavoie sous-cutanee.Objectif.– Notre objectif est de realiser une evaluation des pratiquesprofessionnelles sur la prescription de rHuEpo chez les prematuresd’un service de medecine neonatale afin d’approcher son efficacite surl’erythropoıese et sur l’epargne sanguine, et de statuer sur la pour-suite ou non de son utilisation.Materiels et methodes.– Il s’agit d’une etude retrospective des patientsayant recu un traitement par rHuEpo entre mai et juillet 2011. Lerespect du protocole interne du service (poids de naissance < 1500 g,terme < 33 semaines d’amenorrhee et hemoglobine (Hb)< 15 g/dL audebut du traitement) a ete evalue. L’efficacite du traitement a eteappreciee par l’evolution des taux d’Hb et de reticulocytes chez lesprematures non transfuses et par le nombre de transfusions sangui-nes apres le debut du rHuEpo.Resultats.– Pour 24 prematures sur 31 inclus (77 %), le rHuEpo eteprescrit selon le protocole du service. La supplementation martialecommence dans 52 % des cas deux jours avant le rHuEpo. Les tauxd’Hb et de reticulocytes recueillis a quatre periodes successives(debut du traitement, 14 jours apres, 28 jours apres et a l’arret dutraitement) ne montrent pas de differences significatives. Dix-huitprematures (58 %) ont recu au moins une transfusion apres le debutdu traitement : sept (39 %) apres sept jours, cinq (28 %) apres14 jours (donc posterieur au delai d’action de rHuEpo). Pour lespatients transfuses apres deux semaines et plus (61 %), le rHuEpoetait administre par voie intraveineuse via la solution de nutritionparenterale (150 UI/kg/j) en moyenne six jours sur 20 jours detraitement.Conclusion.– Le protocole de prescription de rHuEpo est globalementrespecte. Le nombre de transfusions apres 14 jours de traitementreste important. Une poursuite de cette etude sera necessaire pourconclure de l’interet de rHuEpo. Par ailleurs, une reevaluation de lastabilite de rHuEpo dans les poches de nutrition parenterale serait aenvisager.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.156

PO 134Prise en compte de la fonction renale dans l’analysepharmaceutique des ordonnances en EHPADM. Bonnina, D. Kerkebb, L. Chauvin de Vendomoisb, D. Breilha

a Groupe Sud, CHU de Bordeaux, Pessac, Franceb EHPAD, pole de gerontologie clinique, CHU de Bordeaux, Lormont,France

Les personnes agees, du fait du vieillissement, presentent une reduc-tion de la fonction renale qui peut entraıner une accumulation demedicaments dans l’organisme donc un risque d’iatrogenie nonnegligeable. Afin de mieux cerner et prevenir ce risque, un bilan dela fonction renale et un reperage de medicaments cibles ont eterealises sur l’ensemble des pensionnaires de l’EHPAD.L’etude a ete realisee en septembre 2011 sur toutes les ordonnances encours : les medicaments necessitant une adaptation de posologie audegre d’insuffisance renale mentionnee dans le RCP sont identifies ;les creatininemies et poids releves dans le dossier patient ; lesclairances renales calculees selon la formule de Cockroft.La population de l’EHPAD est constituee de personnes agees clini-quement stables avec un fort niveau de dependance. Les 104 pension-naires (35H, 69F), d’age moyen respectif 79 et 87 ans, ont tous uneordonnance, dont 3 seulement sans medicament cible. La clairance

moyenne, documentee pour 63 femmes, est de 47 mL/min et de58 mL/min pour 32 hommes ; l’anciennete moyenne des 95 creatini-nemies de 3,8 mois.La repartition selon les stades K/DOQI est de :48 stade 3 IRC moderee, 28 stade 2 IRC legere, 13 stade 4 IRC severe,1 stade 5 IRC terminale ; 5 ont une clairance > 90 mL/min.Trente-sept medicaments sont identifies, ils constituent 27 % deslignes de prescription en cours.Les medicaments a surveiller les plus frequemment prescrits appar-tiennent aux classes ATC N systeme nerveux et C cardiovasculaire(20 et 4 % du total des lignes prescrites). Les contre-indicationsmentionnees dans le RCP sont respectees. Quelques posologiesd’IEC, tianeptine, cetirizine ont ete ajustees sur examen de la clai-rance.Cette etude realisee sur notre population EHPAD confirme la necessitede verifier les posologies (doses et rythmes de prises) des medica-ments selon la fonction renale.Deux mesures simples peuvent faciliter ce suivi :– affichage de la derniere clairance de la creatinine (valeur et date)dans une zone bien definie du dossier patient informatise ;– elaboration d’un tableau synthetique des medicaments de l’EHPADnecessitant une adaptation posologique ou contre-indiques selon ledegre d’insuffisance renale.Pour en savoir plusPrevenir la iatrogenese medicamenteuse chez le sujet age, Afssaps,juin 2005.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.157

PO 135Conception, realisation et evaluation d’uneformation de terrain pour les pharmaciens francaisen pharmacie clinique au QuebecS. Prot-Labarthea, J. Bussieresb, D. Lebelb, F. Brionc, O. Bourdonc

a Hopital Robert-Debre, AP–HP, Paris, Franceb CHU Sainte-Justine, Montrealc Hopital Robert-Debre, universite Paris-Descartes, AP–HP, Paris,France

Introduction.– Au Quebec, la majorite des pharmaciens ont uneactivite clinique et chaque pharmacien possede un pole de specialisa-tion. En France, l’implication des pharmaciens dans les servicescliniques sur une base reguliere est encore tres limitee. Notre etudese base sur l’hypothese que les connaissances pharmaceutiquesessentielles sont acquises dans les deux systemes universitaires, maisque c’est l’exposition pratique qui permettra aux pharmaciens fran-cais de se former aux soins pharmaceutiques. Notre objectif est deconcevoir, offrir et evaluer une formation en pharmacie cliniquepediatrique pour des pharmaciens diplomes francais.Methodologie.– L’etude s’est deroulee en trois etapes : (1) creer unprogramme court de formation sur le terrain, (2) le proposer a despharmaciens francais et (3) evaluer leur satisfaction concernant ceprogramme, et description des actions menees dans leurs etablisse-ments trois mois apres.Resultats.– Le format final du programme a ete un stage de formationde cinq jours a temps plein au CHU Sainte-Justine a Montreal avecapprentissage en binome de pharmaciens francais avec des pharma-ciens quebecois. Les criteres d’inclusion des pharmaciens francaisetaient qu’ils devaient etre des pharmaciens senior (assistants spe-cialistes, praticiens attaches, praticiens hospitaliers), devaient travail-ler dans un hopital ayant un service de pediatrie et aient la volonte devouloir developper les soins pharmaceutiques. Deux sessions deformation se sont deroulees en mai 2010 et 2011. L’organisationgenerale du stage a ete realisee par trois pharmaciens du groupe

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