Estimation de la prévalence du VIH et intérêt de la modélisation pour évaluer les programmes

Unité VIH-IST-VHC-VHB chronique, DMI, Institut de Veille Sanitaire

Caroline Semaille

2 Novembre 2009

Partie 1

Estimation du nombre d’infections à VIH

Comment estimer le nombre de personnes infectées par le VIH dans un pays ?

• L’Onusida et l’OMS utilisent 3 instruments pour produire les estimations dans les pays/régions (EPP, Workbook, et Spectrum). Ces modèles génèrent des estimations à partir de données de la surveillance sentinelle, des enquêtes spécifiques

• Les enquêtes démographiques nationales permettent également d’estimer la prévalence du VIH

La prévalence en image …. Elle ne permet pas d’évaluer la dynamique de l’épidémie

La prévalence du VIH Nombre de personnes infectées à un moment donné dans une

population donnée

Enquêtes de prévalence VIH dans les pays industriels

• En France : les enquêtes de prévalence du VIH avec un prélèvement en population générale ne sont plus réalisées depuis plus de 10 ans : la dernière enquête = « Prevagest « (chez les femmes enceintes) réalisées en 1997

• Les autres pays industriels n’ont plus d’enquête de prévalence en population générale (sauf le Canada en 2002)

Partie 2

Intérêt de la modélisation pour évaluer l’impact des programmes

Intérêt de la modélisation pour évaluer l’impact des programmes

Integrating HIV Prevention and Treatment: From Slogans to ImpactJoshua A Salomon,1* Daniel R Hogan,1 John Stover,2 Karen A Stanecki,3 Neff Walker,3,4 Peter D Ghys,

3 and Bernhard Schwartländer5

1Harvard Center for Population and Development Studies, Department of Population and International Health, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, United States of America

2The Futures Group International, Glastonbury, Connecticut, United States of America3Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland

4United Nations Children's Fund, New York, New York, United States of America5Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, Geneva, Switzerland

Joep Lange, Academic EditorUniversity of Amsterdam, the Netherlands

Impact of three scenarios on HIV infection Impact of three scenarios on HIV infection in sub-Saharan Africa, 2003–2020in sub-Saharan Africa, 2003–2020

0.0

1.0

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2003 2005 2010 2015 2020

Year

Treatment-centered

Prevention-centered

Baseline

Comprehensive response

Number of new HIV infections (millions)

Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact6.1

Impact of AIDS-related deaths in sub-Saharan Africa, 2003–2020Impact of AIDS-related deaths in sub-Saharan Africa, 2003–2020

2003 2005 2010 2015 2020

Year

Treatment-centered

Prevention-centered

Baseline

Comprehensive response

0.0

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3.0

Number of AIDS- relateddeaths (millions)

Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact6.2

Un modèle mathématique appliquéà la situation en Afrique du Sud (prévalence élevée et transmission hétérosexuelle) : le modèle évalue l’impactle dépistage universelle combiné à une mise sous traitement ARV

Intérêt de la modélisation pour évaluer l’impact des programmes de dépistage dans

les pays industriels

• Deux premières publications (Paltiel et Sanders , NEJM , 2005) ont montré que le dépistage du VIH au sein de la population générale aux Etats-Unis était coût-efficace

D’où une remise en question des stratégies de dépistage aux Etats Unis

• Nouvelles recommandations du CDC préconisant l’élargissement du dépistage du VIH en sept. 2006

• Rationnel :– Proportion importante de retard au diagnostic (39%) et de

personnes ignorant leur diagnostic

– La connaissance d’un statut VIH+ entraîne une modification des comportements

– Le dépistage de routine est coût-efficace*

Source : Paltiel et al Sanders et al NEJM, 2005

Les stratégies de dépistage du VIH également remises en question par l’OMS

• 2004 : Infléchissement de sa politique de dépistage vers une systématisation

• 2007 : Evolutions de ses recommandations en fonction de l’épidémie – Pour les pays avec une épidémie généralisée : dépistage du VIH à

l’imitative des soignants dans les établissements de santé

– Pour les pays avec une épidémie concentrée : l’OMS ne recommande pas la proposition par les soignants d’un dépistage VIH à toutes les personnes dans les établissements de santé mais préconise un dépistage dans des structures spécifiques

Les principes du dépistage en France« l’exceptionnalisme » du VIH

• Les principes généraux du dépistage basés sur la nécessité d’un consentement, le respect de la confidentialité, le volontariat, la responsabilité individuelle, le rôle du counselling

• Les stratégies actuelles (en dehors des tests réalisés dans un contexte diagnostique)

• Dépistage obligatoire des dons de sang (depuis 1985), des dons d’organes (depuis 1987), la PMA, militaires en missions hors de France

• Dépistage « systématiquement » proposé : femmes enceintes et personnes incarcérées

• Dépistage volontaire (y compris les propositions de test dans le cadre d’une IST, tuberculose)

Les stratégies de dépistage du VIH remises en question en France

• Novembre 2006 : sortie du rapport du Conseil National du Sida préconisant l’élargissement du dépistage et encourageant l’utilisation des tests diagnostics rapides (TDR)

• 2007/2008 : Groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS)

– sur le diagnostic biologique de l’infection par le VIH (volet 1, octobre 2008)

– les modalités du dépistage du VIH (volet 2, octobre 2009)

Recommandations de l’HAS sur le dépistage de l’infection par le VIH en France (volet n°2)

Évaluer la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage

• Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière, à quelle fréquence ?

• Faut-il proposer le test de dépistage de façon systématique en routine, en dehors de la notion de comportements à risque ? A quelles occasions ? Dans quelles structures ?

• Faut-il modifier la pratique du counselling ?

Recommandations de l’HAS sur les stratégies de dépistage de l’infection par le VIH en France

Analyse coût-efficacité du dépistage en France

• Le modèle coût-efficacité a montré qu’il était pertinent de proposer un dépistage au moins une fois de l’ensemble de la population générale*

• Il est également coût-efficace de dépister tous les ans

• Les personnes homosexuelles

• Les usagers de drogues

• Les personnes habitant en Guyane

* L’évaluation repose sur une analyse coût-efficacité (Y Yazdan et al. CHU Tourcoing, InVS, HAS, Universités de Harvard et de Yale) du dépistage en France selon un modèle coût –efficacité CEPAC utilisé par les américains (avec incorporation des données françaises)