ETO en Chirurgie Thoracique et

Transplantation pulmonaire

M.Michel-Cherqui

Anesthésiste-Réanimateur

Service d’Anesthésie

Hôpital Foch

Suresnes

Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire

Indications

Transplantations

Chirurgie de l’emphysèmeThrombus intra cavitairesTumeurs du médiastinSurveillance hémodynamique

Tx pulmonaire

Les problèmes rencontrés lors des Tx

Réévaluation : PFO , fonctions VD et VG

Pneumonectomie ventilation unipulmonaire : hypoxémie, hypercapnie

Interaction ventilation/perfusionhyperinflation dynamique

RemplissageClampage de l'AP : HTAP, dysfonction VD, CEC

Transplantation 1

IMAGERIE ++Déclampage

Embolie gazeuseAnastomoses vasculaires

Thrombus

Qualité du transplant et transplantation 2

Recherche d’un PFO

Perméable 35% des cas Fermeture ?

Doppler couleur + épreuve de bulles

Recherche d’un PFO

Le ventricule gauche

FRS > 50 % FE Simpson monoplan > 60%

60 7030 40

60

70

30

40

FRS (eto)

FE (scinti)

Le ventricule droit

Petit axe, grand axe, infundibulum pulmonaire

Estimation FE et épaississement systolique

30°

Rapports VD/VG

Rapports VD/VG : Septum IV

Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographie clinique de l’adulte Estem 2003

2.58 cm /1.73 cm = 1.49

Calcul de l’index d’excentricité

Rapports VD/VG : Septum IV

Diamètre antero posterieur : 4,38 cm

Diamètre latero septal : 2,57 cm

Index d’excentricité = 1,57

Interaction ventilation/hémodynamiqueVolémie et précharge du VG

Retour veineux pulmonaire

Rôle du VD (septum)

Retour veineux droit

Tamponnade gazeuse

Rôle de la ventilation

Madame C. Tx pour lympangiomyomatose

Collapsus lors de la ventilation

PAS 60 mmHg

Agents vaso actifs, NO …

Déventilation

PAS 130 mmHg

Rôle de la ventilation

Réduction pulmonaire, emphysémateuxSTD VG 6,29 / 1,4 cm2 STD VG 16/ 9,14 cm2

PAS = 60 mmHg PAS = 95 mmHg

Augmentation de la STD au débranchement du respirateur

% d’augmentation

-20 0 20 40 60

STD

PAM

300

0

5

10

15

20

VBPdd VBPdl VUP

Auto-peep (cm H2O)

Quinlan,Buffington, Anesthesiology, 1993

pH 7,39 7,34 6,99 6,94

PAS 140 45 110 85

7,24

PaCO2 72 75 162 153 71

PaO2 49 304 106 301 426

VS VBP VUP TxVBP

L'auto-peep apparaît lorsque la durée de l'expiration est < au temps de vidange spontanée du poumon

- mécanique respiratoire (résistance, compliance) - réglages du respirateur (Vt, f, I/E, pause inspiratoire)

- résistances externes (tube, tuyaux, valves)

Trapping et interférence cardio-pulmonaire

Tamponnade gazeuse

Takata, RobothamVentricular external constraint by the lung and pericardium during positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir dis 1991

Rôle de la ventilation

VUP G « VG en banane »

Interaction hémodynamique /ventilation « Pauvre VG »

VUP D : STD

Index excentricité =1

VUP G : Index excentricité >>1

VG « en banane »

Ventilation OD

Interaction hémodynamique/ventilation

Intérêt diagnostique de l’épreuve de débranchement

Réduction du trapping par le réglage des paramètres de ventilation

Favoriser le remplissage du VG

1

3

5 p < 0.02

200

600

1000

1400

20

40

60p < 0.05

p < 0.008

Pap

RVP

IC

Clampage de l’ AP en Tx

Dysfonction droite

Souvent préexistante, aggravée par le clampage

* Analyser la fonction VD + VG * Optimiser la fonction VD ?

NO

et/ou support inotrope et vaso-actif

* Discussion d’une CEC

Clampage de l’AP