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ETO et chirurgie cardiaque S PATTIER Service de cardiologie – Chirurgie Thoracique [email protected] DIU Imagerie - Janvier 2016

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ETO et chirurgie cardiaque

S PATTIERService de cardiologie – Chirurgie [email protected]

DIU Imagerie - Janvier 2016

Quand réaliser une ETO au bloc ?

Monere to Decidere

J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:1700-01

Quand réaliser une ETO au bloc ? Recommandations ASE ou ACC ou ASA ou ESC

150 ETO au bloc réalisées pour maitriserIntroduit au bloc début des années 80

Classe 1 : Xie réparatrice, endocardite, Xie complexe

ou choc post op

toute chirurgie « cœur ouvert », chirurgie aorte, la greffe

les assistances, à considérer pour la revascularisation

Bref toujours MAIS respecter les CI

Flachskampf FA et al. Eur J Echocardiography 2010; 11:557-76Practice guidelines Anesthesiology 2010; Anesthesiology 2010; 112:1084-96ASE guidelines J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64

Rares contre-indications et complications pathologie oesophagienne avérée attention irradiation médiastinale morbidité 0.2%, perforation oeso. 0.01%

Modalités Sonde dévérouillée, sonde posée par l’anesthésiste Sonde posée en pré opératoire, compliqué en urgence Laissée en trans-gastrique, arrêt de l’appareil Attention si ablation type MAZE

ETO au bloc opératoire - Généralités

Quand réaliser une ETO au bloc ?

Pré et post op : éviter les mauvaises surprises…

Bilan hémodynamique

Bilan morphologique, lésionnel pré- et post opératoire

Bilan fonctionnel lésionnel pré- et post opératoire

Pas de rôle dans la quantification d’une valvulopathieAnesthésie => sous-estimation

Gisbert et al. JASE 2005;19:140-6,Grewal et al. Am J Cardiol 2000;85:199-203

Tout regarder : un train peut en cacher un autre

Aide technique : canulation, drainage

ETO 2D 1ere intention, 3D intérêt plastie, fuite para prot..

3D : Pb de disponibilité et acquisition, progrès technique++

Généralités

I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie

- morphologique :

• les valves Aspect, dysfonctionIao et cardioplégieAnomalies non signalées, penser à la VT

I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie

- morphologique

• le SIA : CIA, FOP et canulations (90°)

• le sinus coronaire 0°

• l’aorte : dilatation, athérome et clampage

De la position TG vers thoracique

• les coronaires: 45°-60° et 120

• les veines caves: 90° - TG 60° vers le foie

VAo VCS

Coronaires

Athérome

I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie

- La fonction systolique VG et VD +++- Aide technique : positionnement canules, BIA (5-10 cm s/s clavière), système Heartport…

II- Analyse post opératoire

- Air intracardiaquemacro bulles/microbulles très mobileembolie coronaire svt droite et VD

II- Analyse post opératoire

- Morphologique

Anomalie de cinétique globale ou locale globale : défaut protection

œdème associébas débit par obstacle (picot,

SAM, mismatch+++) segmentaire : ischémie vraie (PAC)

embolie gazeuseligature ou plicature

Intérêt de la coupe transgastrique ++

Territoire coronaire droite

Territoire IVA

Territoire circonflexe

- Anomalie hémodynamique

- Fraction de raccourcissement des surfaces (50%)Volémie / HVG - Référence préopNale : 5,5 à 11,9 cm²/m²

- Q°C :CCVGITVCCVG TG profonde 5C, ou TG 120°)

- Remplissage par index de collapsibilité VCI et VCSProbabilité de réponse au remplissage/ pts en choc septique

(VCI max – VCImin/VCImax+VCImin/2 )*100 > 12% ETT(VCSmax-VCSmin/VCSmax)*100 > 36% ETO

Indications

Geste chirurgical « échoguidé » grâce à l’ETO

L’indication de plastie a déjà été retenue

La technique opératoire est prévue

ETO permet :

- Aide à l’abord vasculaire si vidéo chirurgie

- Compléter le bilan lésionnel initial

- Aide au sevrage de la CEC

- Evaluation du résultat geste chirurgical

La plastie mitrale

Bilan lésionnel = exhaustif +++

Critères de faisabilité de la plastie

Mécanismes de la fuite

Localisation d’un prolapsus

Faisabilité : calcifications ?

intérêt coupe transgastrique et oeso.basse

L’aorte initiale, la valve aortique

Préciser la fonction VG, VD

Rechercher une IT, attention au VD++

La plastie mitraleBilan pré opératoire

Anatomie de la valve : Unité fonctionnelle

D’après Otto C. N.E.J.M. 2001; 345:740-6

PSG

120°Rapport = 1.07

dilatation de l’anneau = 0° ou 120°

anneau AP / Lg VMA >1,3

Anneau mitral

Calcifications:anneau postérieur, zone contractile

Valves

Morphologie Myxoïde= diastole >5mm

Epaissie mais fibreuse

Souplesse

Hauteur

Point de coaptation

Calcifications-nodules-végétations

perforation = solution de continuitéRanganathan et al. Circulation 1970; XLI:459-67

L’appareil sous-valvulaire

Les cordages

TrG 90-110°

Souplesse, calcifications

Rupture

Longueur

Les piliersNombre (PM, AL)

Fibrose (dense - brillant)

Rupture

Normale 25.6±2.7 mmCourt < 15 mm (<10 très

court)Trop long > 27mm

Malkowski et al.Am Heart J

1996; 132:145-51

Risque de SAM = Systolic Anterior Motion

lié à une inadéquation entre :taille de l’anneau artificiel, trop petitet un excès de tissumesure LVMA = aide à la taille anneau

favorisé par

- excès de tissu surtout valve postérieure

- angle mitro-aortique <120°

- anneau trop petit, < taille VM antérieure

- VG de petite taille, hypovolémique

Analyse fonctionnelle = Classification de Carpentier

Analyse du mouvement valvulaire

Jeu valvulaire dpdt de l’unité fonctionnelle

Association de mécanismes pour même étiologie

Type 1 Type 2 Type 3

Carpentier et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37

Classification de Carpentier

Type 1

Mouvement valvulaire normal

Dilatation anneau ou perforation

Principales étiologies :

• Dilatation de l’IM fonctionnelle

Sphéricisation du VG,

Déplacement anneau postérieur et piliers• Perforation le plus souvent endocardite• Fente mitrale

Classification de Carpentier

Type 2

Mouvement valvulaire exagéré

Déplacement du bord libre 1 ou 2 feuillets

en arrière du plan de l’anneau

Rupture ou élongation de cordage

A différencier de la ballonisation

Classification de Carpentier

Intérêt de la nomenclature

Bonne corrélation ETO et chirurgien (90-95%)

Erreurs:

Prolapsus bivalvulaires (ETO 70-80%)Influencent le résultats opératoires

Grewal et al. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:966-71 Russel et al. Arch Mal Cœur 2004;97:101-7Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34:1129-36,Monin et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:302-9,

Identique pour le cardiologue et le chirurgien

Localisation des prolapsus

Diagnostic facilité / standardisation des coupes

Importance de l’analyse segmentaire

Principales étiologies :• Maladie de Barlow (Feuillets épais,ballonisés)• Maladie de Marfan• Dégénérescence fibro élastique (Svt P2)• Endocardite• Traumatique• Ischémique

P1±P2

P2 A2A3A2A1

A3

A2A1

P1

P2P3

ETO à 120° - VG AoETT = PSG gd axe ETO à 0° - 4CETT = 4C apicale

ETO à 40-60°Intercommissurale

ETT = 2C apicale

P1P3

A2

ETO 0° TG

ETT PSG pt axe

Classification de Carpentier

Type III : Mouvement valvulaire restrictif

- Type III a : type diastolique

Forme rhumatismale, et …

- Type III b : type systolique

ouverture normale

Forme ischémique et …

- Formes avec une dilatation de l’anneau

Majorité des IM dites fonctionnelles

Pre op plastie mitrale

Groupe I = optimale

- dilatation isolée de l’anneau- prolapsus isolé de P2 ou de A2- restriction du feuillet post. ± prolapsus ant.

Groupe II = moins favorable- prolapsus bivalvulaire - prolapsus de X segments ou commissuraux- calcifications localisées

Groupe III = contre indications-calcifications diffuses-feuillets rigides et épaissis-fibrose et calcif. de l’appareil sous valvulaire

Faisabilité de la plastie

Analyses complémentaires

Bilan échographique complet +++ Fonction VG – DTDVG Valve aortique : normale, IA et cardioplégie Aorte : canulation – clampage endoaortique SIA : ASIA, FOP, CIA Cavités droites, IT

Plastie mitraleETO per-opératoire

Si vidéo chirurgie

1er geste = Canulation VCS par anesthésisteContrôle position de la canule (90°-100°)

VCS

Canule trop bassesi conversion

Si vidéo chirurgie

Canulation VCI : en transgastrique et 90°Guide puis canuleAttention au SIA – risque = canulation OG

Si vidéo chirurgie

Clampage par ballon intra aortique

Plastie mitrale Optimisation du sevrage CEC

Conditions :

CEC sevréeAvt injection de protamine/ablation des canules

Contrôle:

Purge des cavités gauches :

trabéculations, auricule G,toit de l’OG, VPS

Volémie : analyse comparative

Défaillance ventriculaire G et D

Transgastrique 120° CCVG

Purge en fin de CEC

Résultat anatomique

aspect, mobilité des feuillets

intérêt de la coupe transgastrique 90°

zone de coaptation (7-8 mm si ischémique)

aspect du feuillet post. fct° de la technique

* néocordages

* résection quadrangulaire

Plastie mitrale Evaluation du résultat

Prolapsus P2Néocordages de gortex

Prolapsus P2Technique résection

Résultat fonctionnel

Fuite résiduelle ?

- Mécanisme : prolapsus résiduel, restriction

- Conditions hémodynamiques ? VG ???

- Quantification = 2/4 => reprise CEC

SAM ? 1-16% des plasties

- Gradient intra-VG ? fuite mitrale ?

- Facteur favorisant ? hypovolémie, I+

- Réévaluer après correction

Plastie restrictive ? Mesure gdt /surface

Résultat fonctionnel

Reprise raisonnée

Toujours vérifier la fonction VG et VD avant

Ecarter une autre complication

P1

IM >2/4, cordages trop longs

Bon VG

Reprise

SAMChangement anneau

Chirurgie coronaire

Intérêt surtout en post opératoire

=> analyse de la cinétique

Tolérance d’une chirurgie cœur battant ou off pump

Chirurgie valvulaire mitraleRVM

I- Bilan préopératoire

II- Bilan postopératoireDiscuter des conditions opératoires +++

Evaluation bidimensionnelle, « jeu du mobile »

Mesure du gradient (fonction hémodynamique)

0°ou 120° pour PVM

Fuite intra ou para prothétique

Image surajoutée : cordage réséqué….tout noter

Bilan complet : fonction VG, VD+++

Aspect fonction type prothèsePicot long risque d’obstruction

Jeu des ailettesPatience…..

Appareil sous valvulaire préservé?

Chirurgie valvulaire aortiqueRéparatrice (plastie/Tirone David)

RVA/BentallI- Bilan préopératoire

- Valve aortique : Nombre et aspect des cupsImage surajoutée (tumeur, végétation)Position coronaireMécanisme Iao, Probabilité réparabilité

-Aorte : Mesures anneau, vasalva, jonction et post

jonction = dilatation ?, prendre en compte la valveAthéromeDissection : porte entrée, étendue

- Mensuration (dilatation, sténose)

- Epaisseur de paroi

- Athérome

- Dissection

- Hématome

Bord d’attaque à bord d’attaque

Rapport 2/1 = 1,3±0,1 3 < de 10 à 20% 2 4 = 1

Anévrysme + IA type 2- Femme 69 ans- 1m²59 -Vasalvas 56mm

-> 3,4 cm/m2= Bentall

II- Bilan post-opératoire

- Résultat de la plastie aortique : Iao ?, sténose?

- Résultat de la réimplantation coronaire

- CIV ? si myomectomie ou tissus fragiles

- Aorte: hématome?

- Fonctionnement de la prothèse

Evaluation bidimensionnelle, « jeu du mobile »

Mesure du gradient (fonction hémodynamique)

0° TG profond ou 120° TG

Fuite intra ou para prothétique

Image sur ajoutée : tout noter

Bentall sur endocardite

Tiron David

CIV post myomectomie

I- Bilan préopératoire- Valve tricuspide : 4C et transgastrique

souplessecordages : prolapsusperforation, image surajoutéedilatation de l’anneau

- Valve pulmonaire : Pas de petit axeMesure anneau

- Ventricule droit : dilatation, cinétique

Chirurgie tricuspide - pulmonaire

Dispositifs d’assistanceI- Bilan préopératoire

- Shunt intra auriculaire ou ventriculaire

- Thrombus apical VG ?- Valvulopathie aortique = CI si sévère- Aspect aorte- Fonction ventriculaire droite, valve tricuspide

Uni ou biventriculaireII- Bilan postopératoire

- Vérifier la purge

- Vérifier l’alignement de la canule- Aspect du VD si univentriculaire G- Réglage débit : décharge complète ?- Fonctionnement des prothèses (Cardiowest)

Cardiowest

Impella

ECMO

Autres chirurgieI- Greffe

- Fonction VG- Fonction VD IT ? Prendre le temps- Valvulopathies- Œdème : durée ischémie

II- Exérèse de tumeur- Déterminer les limites- Base implantation- Reliquats post exérèse- Fermeture CIV

III- Myomectomie, Dissection, endocardite : bilan lésionnel +++, Drainage péricardique