MEd Mal Infect. 1997 ; 27,N ° SpEcial : 541-4

Etude de la qualit6 des medicaments vendus et dispenses au Cambodge*

F. GIMENEZ** ,*** , C. B R U N E T O N * * * et D.Y. N A R O N G RITH****

RESUME De nombreux articles dans la presse font Etat de proportions alarmantes de medicaments de mauvaise qualitE dans les pays en ddveloppement. La prdsente Etude se propose d'analyser ponc-

tuellement sur un nombre limitE de medicaments prElevEs, la qualitd des medicaments antiinfectieux au Cambodge. Est Egalement EtudiEe l'Eventuelle influence du type de secteur de prEl~vement (public, privE, illicite), du lieu de prdlE- vement dans le pays et du type de principe actif.

Mots-clEs : MEdicament falsifiE - Cambodge - SantE publique.

La qualitE des medicaments est actuellement au coeur de tousles dEbats concernant la santE publique (1). Le nombre de reportages ou d' articles faisant Etat de pourcentages alar- mants de medicaments "falsifiEs" ou de "faux" medicaments est croissant, en particulier dans les pays en dEveloppement. Cette situation s'est elle vraiment aggravEe ou commence- t-on seulement ~ rEellement s'en prEoccuper ?

La mauvaise qualitE des medicaments peut ~tre de deux types : falsification volontaire (absence du principe actif, presence d'une quantitE infErieure ~ celle annoncEe, rempla- cement du principe actif par une substance moins coOteuse) ou mauvaise fabrication (rEpartition non homog~ne du prin- cipe actif sur un mame lot, temps de dElitement trop impor- tant, bioinEquivalence d'un gEnErique .. . . ) (2-4). Toute la planEte est concernEe par ce problbme de qualitE des mEdi- caments mais certains pays le sont plus comme les pays en ddveloppement. Parmi les plus frEquemment cites, figurent les pays d'Afrique Noire. Les pays d'Asie figurent 6gale- ment parmi les mieux places et le Cambodge est particulib- rement concernd. Actuellement, le Cambodge possbde 3 points de distribution ou de vente de medicaments.

Le seeteur public comprend le CMS "Central Medical Store", structure centrale d'approvisionnement gdrde par le Ministbre de la Santd regroupant la majoritd des mEdica- ments re~us des diffErentes structures de cooperation inter- nationale dans le but de les rdpartir de fa~on homogEne dans les diffdrentes provinces. I1 comprend dgalement les hEpi- taux et dispensaires approvisionnEs essentiellement par le

* 6 e Colloque sur |e ContrEle EpidEmiologique des Maladies Infectieuses, Institut Pasteur de Paris, 30 mai 1997. ** Pharmaciens sans fronti~res, Mission Cambodge, H6pital Piti6 Salp~tri~re147-83 Bld de l'HEpital, F-75651 Paris Cedex 13. *** ReMeD, Paris. **** Ministate de la Sant6 du Royaume du Cambodge, Phnom Penh, Cambodge.

gouvernement (variable selon la province) et 6ventuellement par des organisations de solidaritE internationales.

Le seeteur priv6 comprend une usine de production, le PPM, qui fonctionne depuis l'annEe dernibre. I1 comprend aussi des grossistes-rEpartiteurs et des structures d'import-export. Environ 600 pharmacies privEes ont EtE recensEes dans Phnom Perth dont seulement 150 sont 1Egales.

Le secteur illieite ou "parall~le" est assez important au Cambodge et fournit des medicaments dont la qualitE et la provenance sont mal connues.

La prEsente Etude a eu pour objectif d'obtenir une photogra- phie ~ un instant donnd de la qualitE des medicaments dispo- nibles au Cambodge aussi bien au niveau public que privE ou illicite.

Dans ce but, diffErents medicaments de la classe des antiin- fectieux ont EtE achetEs de fa~on anonyme dans les officines ou sur le march6 parall~le et ont EtE collectEs dans les diffE- rents Etablissements hospitaliers et centres de santE. Ces m~mes medicaments ont ensuite EtE contrE1Es par diffErents laboratoires fran~ais du secteur public ou wivE.

M E T H O D O L O G I E

Cette Etude a 6t6 rEalisEe par les associations ReMeD et Phar- maciens sans Fronti~res (PSF) et le Minist~re de la Sant6 du Royaume du Cambodge. Elle a 6t6 financEe par le MinistEre de la CoopEration Fran~aise. Pharmaciens sans Fronti~res a rdalis6 la collecte des 6chantillons sur le terrain et ReMeD s'est occupE de la partie analyse des Echantillons et traite- ments des donnEes. Collecte des 6chantillons de medicaments Principes actifs pr~lev~s Sept principes actifs ont 6tE pr61ev6s sous diffErentes formes : chloramphEnicol (comprim6, ampoule injectable), cotri- moxazole (comprimE), tetracycline (comprim6, gElule, pom- made ophtalmique), mEtronidazole (comprim6, ampoule

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injectable), quinine (comprimt, ampoule injectable), mtben- dazole (comprimt), amoxicilline (comprimd).

Les mddicaments ont 6t6 achetts dans les officines ou sur les marchds et 6changts dans les h6pitaux ou le Central Mtdical Store (CMS). Pour chacun des 6chantillons prtlevds, les conditions de stockage et l'6tat gdndral des lieux ont 6t6 notts sur une fiche d' analyses.

Secteurs pharmaceutiques de pr~lOvement • Secteurs priv6 et illicite : dans la mesure o?a cette 6rude a pour but d'analyser la qualit6 des mddicaments que le peuple khmer est susceptible d'acheter, les prtltvements ont 6t6 rda- lists de la manibre la plus anonyme possible par des khmers. • Secteur public : au niveau des htpitaux, les mtdicaments prtlevds ont 6t6 systdmatiquement remplacts par des mtdi- caments 6quivalents dont la qualit6 6tait garantie.

Lieux de prgl~vements I1 ont 6t6 effectuds darts les zones que l 'on suppose pouvoir atre touchtes par la contrebande de mddicaments, fronti~res avec le Vietnam et la Thailande (infiltrations), Sud du pays et rdgion de la capitale : • Phnom Penh et environs : - Phnom Penh : officines, march6s, h6pital de King Siha- nouk, htpital 7 Janvier et Central Medical Store (Centrale fournissant tout le Cambodge, superviste par I 'UNICEF). - Takhmao (Province de Kandal) : htpital de province, offi- cines et march& • Zones frontibres avec le Vietnam : - Prey Veng (proche du Vietnam) : officines, h6pital de District. - Svay rieng (proche du Vietnam) : officines, march6, h6pital de district. - Mondulkiri (proche du Vietnam) : h6pital de district, offi- cines. • Zones fronti~res avec la Tha'flande : - Battambang (proche de la Thai'lande) : h6pital de district, officines. - Sisophon (proche de la Thailande) : htpital de district, officines.

Analyse des 6chanti l lons

Le contrtle analytique des difftrents mddicaments a 6t6 rda- lisd par plusieurs laboratoires de contr61e des mtdicaments de manibre b tn tvo le (Pharmaciens sans Fronti~res-Centrale Humanitaire Mddico-Pharmaceutique, Roussel Uclaf, Phar- macie Centrale des Htpi taux de Paris, Crdat, Bristol Myers Squibb, Agence du Mtdicament, Pharmacie Centrale des Armdes, Roche). Ces contrtles ont utilis6 les procddures habituellement pratiqudes au sein de ces laboratoires. Les techniques analytiques ont 6t6 les suivantes : identification (chromatographie couche mince, chromatographie liquide), dosage (chromatographie liquide), essais d'unit6 de masse et temps de dtsagrdgation.

Interpr6tat ion des r6sultats

Les r6sultats obtenus ont 6t6 class6s par types de non-confor- mitd. Les 6chantillons ont 6td consid6r6s comme non

conformes lorsque les chiffres obtenus 6taient situds ~ un niveau supdrieur ~t 110 % ou inftrieur ?~ 90 % de la quantitd en principe actif affichte par le fournisseur : classe 0 : conforme, classe 1 : sous-dosage et/ou pr6sence de produits de dtgra- dation, classe 2 : substitution du principe actif par une autre sub- stance (mddicamenteuse ou non), classe 3 : non conformit6 de fabrication (portant indifftrem- ment sur l'uniformit6 de masse, le temps de ddsagrdgation ou probltme de surdosage).

Ils ont 6galement 6t6 classts par : type de principes actifs, lieux de prdlkvement (A ainsi 6td recherchde l'influence de la proximit6 des frontitres vietnamienne ou tha'flandaise), par secteurs pharmaceutiques de prdlkvement et par pays de fabrication.

R E S U L T A T S

Un total de 128 6chantillons a 6td collect6, dont la rtpartition est prdsentde darts le tableau I.

R6sultats par type de non-conformit6

L'ensemble des 6chantillons est rdparti selon la figure 1. - par lieux de prglOvements : figure 2, - parpays de fabrication : tableau II, - par secteurs pharmaceutiques : figure 3, - par type de principe actif: figure 4.

T A B L E A U I : M~dicaments pr~lev~s et eontr61~s

Principe actif Forme galdnique et nombre d'dchantillons collectds

Chloramphdnicol

Cotrimoxazole

Tdtracycline

Mttronidazole

Quinine

Mtbendazole

Amoxicilline

Compfim6 : 17; ampoule injectable : 3

Comprim6 : 18

Comprim6 : 12; gtlule : 8; pommade ophtalmique : 2

Comprim6 : 18; ampoule injectable : 2

Comprim6 : 18; ampoule injectable : 7

Comprim6 : 2 I

G6lule : 2

Classe 2 Classe 1 Classe 3 5% 12 % 12 %

Classe 0 72 %

Fig. 1 : Pourcentage de mtdicaments falsifids - classe 0 : conforme - classe 1 : sous-dosage ou produits de ddgradation - classe 2 : substitution - classe 3 : non-conformit6 de fabrication

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i

i i

P r o c h e P h n o m Perth P roche V ie tnam Procbe T h a i l a n d e

[ ] conforme [ ] non conf.

Fig. 2 : R6partition de la qualit6 des mddicaments par ville (histogramme supdrieur) et par rdgion (histogramme inf6rieur)

TABLEAU II : R6partition de la qualit6 par pays de fabrication

Pays Conforme Non- Classe Classe Classe conforme 1 2 3

Tha'flande 14 5 2 France 9 4 1 Suisse 4 1 Allemagne 24 4 3 Espagne 1 Malte 2 3 Inde 5 3 2 Belgique 1 1 USA 1 2 1 Ma|aisie 2 1 Tch6que 2 Singapour 1 Vietnam 2 Ind6termin6 92 36 15

1

6

1 1

15

priv~ p u b l i c

[ ] conforme [ ] non conf.

i l l ic i te

Fig. 3 : Rdpartition de la qualit6 par secteur de prdl~vements

M~bendazole Amoxicilffne Quinine Mdt ronidazole T~t racycline CotrimoxazNe Chloramph~nicol

[ ] classe 0 [ ] classe 1 [ ] classe 2 [ ] classe 3

Fig. 4 : Rdpartition de la qualit6 par principe actif pr61ev6

DISCUSSION

Un des objectifs 6tait d' apprdcier la qualit6 des m6dicaments que la population khm6re 6tait susceptible d'acheter sur les marchds et dans les officines priv6es ou de recevoir dans les diff6rentes structures de soins. Afin de ne pas 6veiller les soupqons des vendeurs dans les officines et sur les marchds, l 'achat 6tait rdalis6 par la population khm6re elle- mame.

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Cette 6tude pr6sente clairement un certain nombre de limites.

- Tout d'abord, elle s'adresse ~ des m6dicaments dont la valeur commerciale est peu 61evde. Cela repr6sente donc une cat6g0rie de produits qui n'es't pas n6cessairement la plus falsifi6e. Toutefois, l'objectif 6tait d'6valuer la qualit6 des m6dicaments les plus couramment achet6s par la population khm~re et notamment, dans le domaine des antiinfectieux.

- Cette 6tude ne tient absolument pas compte de la conserva- tion de ces m6dicaments au Cambodge. En effet celle-ci peut tout ~ fait intervenir sur la non-conformit6 de certains pro- duits (sous-dosage, temps de d61itement,...). L~ encore, l'objectif n'dtait pas de faire la part des choses entre la qualit6 initiale des m6dicaments et leur 6ventuelle d6gradation pen- dant leur transport. I1 s' agissait bien de tester leur qualit6 en bout de chaine, c'est-~-dire au moment oh le client l'ach~te ou le patient le re~oit dans les structures de soins.

- Le nombre d'dchantillons n'est bien 6videmment pas suffi- sant pour tirer des conclusions ~ valeur statistique. Ce type d'6tude est beaucoup plus ambitieux et n6cessiterait des financements beaucoup plus importants.

- La rdpartition par pays de fabrication est int6ressante mais ne permet pas de tirer de r6elles conclusions dans la mesure oh les nombres d'6chantillons par pays sont beaucoup trop faibles et diff6rents. Toutefois, elle montre que la non-confor- mit6 ne se limite pas ~ quelques pays fabricants.

- Les m6dicaments majeurs comme les agents antituberculeux n'apparaissent pas dans cette 6tude. Cette exclusion a 6t6 volontaire dans la mesure oh cette classe pharmacologique est g6r6e au Cambodge de fagon spdcifique au travers de programmes nationaux par I'OMS et I'UNICEF.

Malgr6 routes ces rdserves, les r6sultats obtenus sont intdres- sants et permettent une "photographie" de la qualit6 des mddicaments au Cambodge ~ un moment donn6 et en parti-

culier ?~ un moment oh le pays vient de se doter d'un labora- toire national de contr61e de qualit6 6quip6 et fonctionnel.

Elle permet 6galement de d6gager un certain nombre de ten- dances int6ressantes :

- la mauvaise qualit6, tous types confondus, touche plus les domaines priv6 et illicite mais touche 6galement le domaine public darts une proportion non ndgligeable;

- le nombre de substitution (autre principe actif que celui annonc6 sur le conditionnement), bien qu'assez faible, est tout de m~me significatif et m~rite d'etre not& Cette substi- tution peut atre une falsification volontaire de la part du fabri- cant. Elle peut aussi s'expliquer par une erreur faite par le pharmacien lors de la d61ivrance, bon nombre de ces mddi- caments 6tant stock6s en vrac;

- il est int6ressant de noter qu'une absence totale du principe actif n'a 6t6 enregistrde pour aucun de ces pr61~vements, contrairement ~ une 6tude similaire r6alisde par ReMeD en Afrique (5).

C O N C L U S I O N

M~me si le pourcentage de mddicaments de mauvaise qualit6 est beaucoup moins important que ce que le laisse entendre les m6dias et la presse, il n'en demeure pas moins que le probl6me est r6el. Au Cambodge, comme le montre cette 6tude, il touche tousles secteurs pharmaceutiques public, priv6 et illicite et la provenance de ces m6dicaments de mau- vaise qualit6 ne se limite pas aux pays limitrophes mais s'dtend partout dans le monde.

R e m e r c i e m e n t s aux p e r s o n n e s ayan t p a r t i c i p ~ & l 'g tude : J. Forestier (PSF), L. Pordi6 (PSF), S. Thdbault (PSF), Sovathana (PSF), Seng Lira Neou (Minist~re de la sant6 du Cambodge).

S U M M A R Y QUALITY ASSESSMENT OF DRUGS SOLD AND DELIVERED IN CAMBODIA

Several articles in the press have reported alarming percentages of counterfeit drugs in developing countries. The present study assessed the quality of anti-infectious drugs in Cambodia by analyzing a restricted number of samples. Three factors of influence were also assessed: the origin (public, private, illicit), the place of sampling, and the type of drug.

K e y - w o r d s : Counterfeit drug - Cambodia - Public health.

R E F E R E N C E S

1. TEN HAM M. - Counterfeit drugs: implicat ion for health. Adverse 29 : 623-8. Drug React Toxicol Rev. 1992 ; 11 : 59-65. 4. LAMBERT G. - Les pirates du m6dicament. J Intern Med. 1997 ; 383 :

2. KOCH E., S IMM M., W E C H M. - La mafia des faux m6dicaments. 16-7. Courr Intern. 1994 ; 204 : 36. 5. Anonyme - La qualit6 des m6dicaments sur le march6 pharmaceutique

3. J A Y A S U R I Y A D.C. - Legis la t ive measures for dea l ing wi th africain. Etude analytique dans trois pays : Cameroun, Madagascar, counterfe i t drugs in deve lop ing countries. Drug Inform J. 1995 ; Tchad. Rapport WHO/DAP/95.3.

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