Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes ... · A toutes les personnes vivant avec le VIH et le SIDA. Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes

Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes T CD4+ au cours du traitement antirétrovral.

Thèse de médecine présentée et soutenue par M. Ibrahim DIARRA.

1

MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS REPUBLIQUE DU MALI SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA ************** RECHERCHE SCIENTIFIQUE

******************** UN PEUPLE- UN BUT- UNE FOI

Année Universitaire: 2007-2008. N°:………/

Présentée et Soutenue Publiquement le ……/......./2008 devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie.

Par Monsieur Ibrahim DIARRA.

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat).

• PRESIDENT : Pr. Ibrahim I. MAÏGA

• MEMBRE : Dr. Oumar GUINDO

• CO-DIRECTEUR : Dr. Ibrahima HAÏDARA

• DIRECTEUR : Pr. Sounkalo DAO

Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes T CD4+ au cours du traitement antirétroviral à l’hôpital

Régional Nianankoro FOMBA de Ségou.



2

Après avoir rendu louange et gloire à DIEU, le tout puissant et le tout

miséricordieux et au nom de son prophète MOHAMED (paix et salut sur lui),

je dédie ce travail :

A ma mère : YAMA TRAORE ,

Ma source de vie, mère exemplaire, tes qualités font de toi une référence. Que

DIEU te prête longue vie, pleine de santé pour que tu veilles sur nous. Je prie

DIEU pour que je sois à la hauteur de ton attente.

A mon père adoptif ADAMA KOUYATE ,

Mes frères et moi, nous ne nous sommes jamais sentis orphelins de père. Ton

frère et ami feu TIEMOKO DIARRA n’allait pas faire mieux s’il vivait encore.

Ce travail t’est entièrement dédié pour tous les sacrifices consentis afin de nous

donner une bonne éducation. Tu nous as enseigné le sens de l’honneur, du

devoir et de la dignité. Ton sens du travail bien fait et ta rigueur m’ont permis

de mener à bien ce travail. Que DIEU te prête longue vie pour que tu puisses

goûter au fruit de ce travail.

A la mémoire de mon père feu TIEMOKO DIARRA ,

Je ne t’ai pas connu, mais les témoignages certifient que tu tenais beaucoup à

l’éducation et à la réussite de tes enfants. Tu aurais certainement exprimé ton

bonheur, ta joie et ta fierté de voir ton fils nanti d’un diplôme de médecin pour

sauver des vies humaines. Que DIEU t’accorde sa grâce et sa miséricorde

Amen!

A mes frères et sœur, MOHAMED, AMADOU, OUMAR et OUMOU .

Restons unis et solidaires, car la richesse d’une famille est l’union de ses

membres. Que DIEU renforce davantage nos liens et qu’Il nous prête longue vie,

pleine de santé et de bonheur.

A ma fiancée DJELIKA DEMBELE,



3

Pour ton soutien et ton amour. Que DIEU nous prête longue vie, pleine de santé

pour que se réalisent nos vœux Amen!

A mon fils ADAMA IBRAHIM DIARRA.

Papa est comblé d’amour pour toi. Que DIEU te prêtre longue vie, pleine de

santé et beaucoup de réussite.

A mes tantes : MAÏMOUNA TRAORE, SARAN TRAORE,

FATOUMATA BINTA KONE ET OUMOU SANOGO. Je vous suis

reconnaissant pour tous vos soutiens moraux et matériels.

AUX FAMILLES :

KOUYATE à Ségou, de feu ZAKARIA TRAORE à Banankabougou

Bamako, KAREMBE à Koulouba Bamako et DOLO à Bangoni Bamako. Les

mots me manquent pour témoigner ma reconnaissance.

A Docteur KONE MAHAMADOU CHEICK,

Je vous dois mes premiers actes dans la pratique médicale. Ce travail est le

vôtre soyez en fier.

A toutes les personnes vivant avec le VIH et le SIDA.



4

A Docteur TRAORE TIEMOKO dit FAH pour tout le service rendu.

A mes cousins et cousines

MOHAMED Z, CHEICK Z, ALOU Z, ALASSANE Z, ABDRAMANE Z,

HABIB Z, AMADOU Z, MAHAMOUD Z, MARIAM Z, ADAM GUAYE ,

HAWA K. Z, MAÏMOUNA Z ET MINIAN Z. toute ma reconnaissance.

A mes collègues : KOROTIMI MALLE, OUSMANE AOUDI DE,

IBRAHIM DOUCOURE, YOUSSOUF DIARRA, SEYDOU SOGOBA,

IDRISSA MAIGA, GAOUSSOU A. K. SIMPARA pour votre sympathie et

esprit de collaboration.

A mes amis de Koulouba, ABOUBACAR SIDIKI FOFANA,

ABDRAMANE TRAORE, SOUMAILA CAMARA. Trouvez ici mes

sincères considérations.

A mes camarades d’études à Koulouba :

MANTALA DIARRA, MOUSSA DIASSANA, DAOUDA KONATE,

KOLO DIAMOUTENE et OUSMANE SYLLA. Pour votre esprit de famille et

de solidarité.

A OUMAR DAOU , en ces termes me disait ce ci « A cœur vaillant, rien

d’impossible » Aujourd’hui, j’ai réalisé ce qui paraissait être impossible pour

certains. Sois-en remercié et toute mon amitié.

A OUSMANE DIALLO, NADIAN DIALLO, BOUBA COULIBALY et

OUMAR TRAORE, mes sincères considérations.

A tout le personnel du service de médecine générale de l’hôpital Nianankoro

FOMBA de Ségou. Merci pour votre bon sens de collaboration.

A mes cadets académiques, MAMA TANGARA, OUMAR TRAORE, SIDIKI

SANGARE, HABRAHAM KAMISSOKO. Je vous souhaite bon courage.

A notre maître et président du jury,



5

Professeur Ibrahim I. MAÏGA

Maître de conférences de bactériologie et de virologie à la faculté de

médecine de pharmacie et d’odontostomatologie (F.M.P.O.S.) Bamako-Mali

Chef de service de laboratoire de biologie médicale du CHU du Point G.

Honorable maître, c’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de

présider ce jury malgré vos multiples occupations.

Vous nous donnez ainsi l’opportunité de vous exprimer notre profonde

admiration.

Vos qualités humaines et intellectuelles font de vous un maître apprécié de tous.

Soyez rassuré de notre sincère gratitude.

A notre maître et membre du jury,

Docteur Oumar GUINDO

Pharmacien diplômé de la faculté de médecine de pharmacie et

d’ondotostomatologie (F.M.P.O.S.) Bamko-Mali

Assistant de recherche à SE.RE.FO.

Cher maître, vous avez accepté de juger ce travail malgré vos multiples

occupations.

Votre disponibilité, votre simplicité, votre abord facile, vos connaissances

scientifiques et vos qualités humaines font de vous un maître hautement

respecté. Veuillez recevoir ici cher maître, notre profonde gratitude.

A notre maître et directeur de thèse,

Professeur Sounkalo DAO



6

Maître de conférences des maladies infectieuses à la faculté de médecine de

pharmacie et d’ondotostomatologie (F.M.P.O.S.) Bamko-Mali,

Responsable de l’enseignement des maladies infectieuses à la F.M.P.O.S.

Chercheur au programme SE.RE.FO.-centre VIH/TB / NIAID-Université

de Bamako.

Vous aviez initié ce travail et suivi son élaboration avec rigueur.

Vos qualités scientifiques et pédagogiques, votre générosité, votre sincérité et

votre disponibilité font vous un maître honoré et respecté.

Nous vous sommes très reconnaissant et nous vous exprimons notre profonde

gratitude.

A notre maître et co-directeur de thèse,

Docteur Ibrahima HAÏDARA

Chef de service de médecine générale à l’hôpital Nianankoro FOMBA de

Ségou

Membre de l’amicale des anciens de la ligue islamique des élèves et

étudiants du Mali.

Cher maître, nous avons apprécié en vous votre dynamisme et votre

détermination dans la réalisation de ce travail. Vos critiques, remarques et

suggestions ont été d’un grand apport dans la réussite de ce travail. Permettez

nous cher maître de vous exprimer toute notre reconnaissance et tout notre

respect.



7

Première partie

INTRODUCTION ……………………………...……………………...……….1

OBJECTIFS…………………………………………………………………….3

I. GENERALITES 1.1 Définition……..……………………………….……………………...……..4 1.2Historique………...…………………………………………………...……..4 1.3 Epidémiologie……………………………………………………….............5 1.4 Le virus de l’immunodéficience humaine………………………….……..7 1.4.1 Définition des rétrovirus……………………………………………...…....7

1.4.2 Classification des rétrovirus ………………………………………………7

1.4.3 Structure du VIH ………………………………………………………….8 1.4.4 Le génome viral …………………………………………………………...9

1.4.5 La variabilité génétique du VIH …………………………………………11 1.5 Physiopathologie de l’infection à VIH………..………...………………..12 1.5.1 Les modes de transmission du VIH…………………………...……….…12 1.5.2 Les cellules cibles du VIH…………………………………...………..…18 1.5.3 Le cycle de réplication du VIH………………………..…………………20 1.6 Mécanisme immuno pathologique du déficit immunitaire …………….21 1.6.1 Mécanisme et conséquence de la lymphopénie……………………...…..22 1.6.2 Effets cytopathogènes du virus…………………………………………..22 1.6.3 Cytotoxicité……………………………………………………………....23 1.7 Les manifestations cliniques et biologiques au cours de l’évolution de l’infection à VIH et SIDA …………………………………………………….23 1.7.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH……………………………..……23 1.7.1.1. La phase aigue de primo infection………………………………..……23 1.7.1.2. La phase d’infection chronique asymptomatique………………...……24 1.7.1.3. La phase SIDA…………………………………………..…………….24 1.7.1.3.1. Définition du SIDA………………………………………………….24 1.7.1.3.2. Classification du SIDA………………………………………………26

1.7.2. Les infections opportunistes au cours du VIH et du SIDA…………26 1.7.2.1. Les atteintes pulmonaires……………………………………………...26 1.7.2.2. Les atteintes digestives………………………………………………...28 1.7.2.3. Les atteintes neurologiques……………………………………………29 1.7.2.4. Les atteintes cutanéo muqueuses ……………...………………………29 1.7.2.5. Les complications tumorales ………………………………………….30



8

1.8. Le diagnostic biologique de l’infection à VIH …………………………31

1.8.1. Le diagnostic indirect…………………………………………………...31

1.8.2-Le diagnostic direct ……………………………………………………..32

1.9. Prise en charge thérapeutique…………………………………………..32

1.9.1. Prophylaxie des infections opportunistes……………………………….32 1.9.2. Le traitement antiretroviral …………………………………………….33

1.9.2.1. Objectif du traitement antiretroviral …………………………………33 1.9.2.2. Les antirétroviraux ……………………………………………………34

1.9.2.3. Les indications du traitement antiretroviral…………………………...39 1.9.2.4. Stratégies du traitement antiretroviral………………………………..40

1.9.2.5. La surveillance du traitement ARV …………………………………..44 1.9.2.6. Résistance aux antirétroviraux………………………………………...45

II. METHODOLOGIE ………………………………………………….……46 Deuxième partie

III. RESULTATS ……………………………………………………………...54

3.1. Résultats descriptifs………………………………………………………..54 3.2. Résultats analytiques………………………………………………………75 IV. DISCUSSION………..……………………………………………………80 Troisième partie

V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS …………………………..87

Quatrième partie

VI. BIBLIOGRAPHIES ……………………………………………………....89

VII. ANNEXES ………………………………………………………………..97



9

ABC: Abacavir

ADCC: Cytotoxicité des Cellules Dépendantes d’Anticorps

ADN : Acide DésoxyriboNucléique

ANOVA: Analyse de la variance

APROFEM: Association pour la Promotion de la Femme et de l’Enfant au Mali

ARN: Acide RiboNucléique

ARV: Anti-RétroViraux

AZT: Zidovudine

CMH: Cellule Majeure Histocompatibilité

CDC: Center for Disease Control

CD4: Closter of Differentiation 4

CSCOM: Centre de Santé Communautaire

D4T: Stavudine

DDI: Didanosine

EDS: Enquête Démographique et de Santé

EFV: Efavirenz

Gp: Glucoprotéine

HNF: Hôpital Nianankoro FOMBA

HSV: Herpes Simplex Virus

HTLV: Human T cell Leukemia Virus

IDV: Indinavir

IMAARV: Initiative Malienne d’Accès aux AntiRétroViraux

INRT: Inhibiteurs Nucléotidiques de la Reverse Transcriptase

INNRT: Inhibiteurs Non Nucléotidiques de la Reverse Transcriptase

IO: Infections Opportunistes



10

IP: Inhibiteurs de Protéase

J0: Inclusion sous traitement antirétroviral

LCR: L iquide Céphalo-Rachidien

M6: 6ème mois de traitement antiretroviral




Nef: Negative factor

NK: Naturel K iller

NFV: Nelfinavir

NVP: Nevirapine

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

ONG: Organisation Non Gouvernementale

PTME: Prévention de la Transmission Mère Enfant

PvVIH: Personnes vivant avec le VIH

Rev: Regular of Virion protein

RTV: Ritonavir

SIDA: Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise

SIV: Simien Immunodéficience Virus

Solthis: Solidarité Thérapeutique et Initiative contre le Sida

STLV: Simien T-Cell Leukemia Human

Tat: Trans-activor

VIH: Virus de l’Immunodéficience Humaine

Vif: Virion Infectivity of Fac



11

Depuis son identification aux Etats-Unis d’Amérique en 1981, l’infection par le

VIH ne cesse d’augmenter [13].

C’est une pandémie qui reste une préoccupation dans le monde, notamment dans

les pays en voie de développement [34].

De 1981 à 2007, le VIH et le SIDA ont fait plus de 30 millions de décès dans le

monde, dont 2,1 millions de décès pour l’année 2007 [26].

Le point sur l’épidémie du SIDA, Décembre 2007 : l’ONU SIDA/OMS estime à

33,2 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde et près

de 2,5 millions le nombre de nouveaux cas d’infection par le VIH dans le monde

[26].

L’Afrique subsaharienne reste la région du monde la plus touchée par

l’épidémie du SIDA. Plus des deux tiers (68 %) de toutes les personnes infectées

par le VIH vivent dans cette région où se sont produits plus de trois quarts

(76%) de tous les décès dus au SIDA en 2007. [26].

Au Mali , l’épidémie du VIH et du SIDA reste un problème de santé publique et

de développement. De la déclaration du 1er cas d’infection par le VIH à l’Hôpital

Gabriel TOURE en 1985 à 2005, la séroprévalence de l’infection à VIH a

progressivement évolué [22]. Dès lors, l’épidémie du VIH au Mali semble

connaître un recul ; la prévalence a passé de 1,7 % (EDS 3ème édition publiée en

2001) à 1,3 % (EDS 4ème édition publiée en 2006). La mortalité pourrait

contribuer au déclin de cette prévalence [24].

La caractéristique fondamentale reconnue à cette infection par le VIH est le

tropisme du virus pour les lymphocytes T de la sous classe CD4+. Les

molécules CD4+ sont des glycoprotéines membranaires exprimées

majoritairement à la surface des lymphocytes T et servent de récepteur pour le



12

virus. Après la réplication virale, ce tropisme pour la cellule est associé à la lyse

de celle-ci d’où à la longue, une déplétion de l’organisme infecté en

lymphocytes T CD4+ : support de l’immunité cellulaire [34].

Il s’en suit de cette déplétion lymphocytaire une immunosuppression

progressive et l’apparition des différents syndromes cliniques constituant le

SIDA [31qui, est la conséquence grave et tardive de l’infection par le VIH [40].

Toute personne infectée par le VIH reste infectée pour le reste de sa vie [20].

Pour cela, on s’oriente vers l’obtention d’un état d’équilibre immunologique

favorisée par le traitement antirétroviral [5].

Le traitement antirétroviral dont l’objectif est de réduire la charge virale

plasmatique le plus bas possible, doit comporter une association puissante faite

actuellement de trois antirétroviraux (trithérapie), dont l’observance pourrait

assurer son efficacité au long court [7].

Une première étude conduite par KONE M. C. a montré que le jeune âge,

l’observance thérapeutique et le taux des lymphocytes T CD4+ à l’initiation du

traitement antirétroviral pourraient être des facteurs influençant l’évolution des

lymphocytes T CD4+ dans les 12 premiers mois du traitement antirétroviral.

Quand n’est-il à 24 mois du traitement antirétroviral ? Pour répondre à cette

question, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :



13

1) Objectif général : � Déterminer les facteurs influençant l’évolution des lymphocytes T CD4+

sanguins des patients sous antirétroviraux à 24 mois du traitement

antirétroviral.

2) Objectifs spécifiques : � Identifier les facteurs favorisant la chute ou la stagnation des lymphocytes T

CD4+ sanguins au cours du traitement antirétroviral ;

� Identifier les facteurs favorisant l’augmentation des lymphocytes T CD4+

sanguins au cours du traitement antirétroviral ;

� Déterminer les conséquences cliniques de la chute des lymphocytes T CD4+

sanguins.



14

1.1 Définitions : Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), est le virus qui cause le SIDA

[18].

Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), est la conséquence grave et

tardive de l’infection par le VIH [276].

1.2 Historique : [6, 18, 20]

1980 : au CHU de Los Angeles, un docteur (Michael Gottlieb) découvre trois

malades homosexuels qui présentent des signes cliniques voisins

(amaigrissement, mycose, fièvre, candida buccal et pneumonie). Tous les trois

présentent une quantité anormalement basse de leur lymphocyte T4 dans leur

formule sanguine.

Juin 1981 : Un cas est détecté en France à l'Hôpital Claude Bernard de Paris, lui

aussi est homosexuel.

Fin juin 1981 : Les premières études montrent que cette affection jusque là

inconnue, se transmet par voie sexuelle et sanguine et qu'elle ne frappe pas que

les homosexuels. Les américains décident d'appeler cette affection AIDS pour

Acquired Immuno Deficiency Syndrome, que les Français vont traduire par

SIDA pour Syndrome d'Immunodéficience Acquise.

Avril 1982 -DENVERS-COLORADO : un cas de SIDA a été découvert chez un

hémophile

Mai 1983 : Le Professeur Luc Montagnier et son équipe parviennent à isoler

pour la première fois l'agent responsable du SIDA auquel il donne le nom de

LAV (Lymphadenopathy Associated Virus)

Mai 1984 : Un an après les Français, le Pr. Gallo isole à son tour, le virus du

SIDA et lui donne le nom de HTLV 3.



15

1985 : les premiers tests de dépistage sont mis sur le marché. Premiers essais

thérapeutiques par l'AZT aux U.S.A.

• Découverte du premier cas du VIH au Mali.

1986: La communauté scientifique adopte le nom de HIV (Human

Immunedeficiency Virus) ou VIH (Virus de l'immunodéfience humaine) qui

remplace LAV et HTLV 3

• le Pr. Montagnier et son équipe de l'Institut Pasteur isolent un deuxième

virus, le VIH-2, en collaboration avec les chercheurs et médecins de l'Hôpital

Claude Bernard de Paris et l'Hôpital Ega Moniz de Lisbonne.

1987 : Commercialisation de l'AZT en France

1988 : l’OMS décrète que le 1er décembre soit la journée de lute contre le VIH.

1990 : premiers essais thérapeutiques par la ddI en France.

1991 : un ruban rouge devient le symbole international du SIDA.

1993 : Les premiers essais de vaccins potentiels sont testés chez l'homme.

1994 : L'identification du virus est attribuée officiellement à l'Institut Pasteur.

1997 : Les réponses au VIH médiées par les lymphocytes T CD4+ auxiliaires

ont été mises en exergue.

1.3 Epidémiologie : [26,31]

Depuis quelques années, des progrès prometteurs sont faits à l’échelle mondiale

pour combattre l’épidémie du SIDA. Ces progrès ont conduit à des

modifications importantes du nombre estimé de personnes vivant avec le VIH à

travers le monde. L’interprétation de la gravité et des conséquences de la

pandémie a néanmoins fort peu changé. On estime à 33,2 millions le nombre de

personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2007, soit 16% de moins que



16

l’estimation de 39,5 millions publiée en 2006 (ONUSIDA/OMS, 2006). La

contribution la plus importante à cette réduction a été l’effort considérable visant

à estimer l’épidémie du VIH en Inde, qui a entraîné une révision majeure à la

baisse des estimations pour ce pays.

L’Afrique subsaharienne reste la région du monde la plus touchée par

l’épidémie du SIDA. Plus de deux tiers (68%) de toutes les personnes infectées

par le VIH vivent dans cette région où se sont produits plus de trois quarts

(76%) de tous les décès dus au SIDA en 2007. On estime que 1,7 millions de

personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en 2007, ce qui porte à 22,5

millions le nombre total de personnes vivant avec le virus dans le monde.

L’épidémie du VIH au Mali a connu un recul ; la prévalence a passé de 1,7 %

(EDS 3ème édition publiée en 2001) à 1,3 % (EDS 4ème édition publiée en 2006).

La mortalité pourrait contribuer au déclin de cette prévalence.



17

Tableau I : Caractéristique de l’épidémie du VIH et du SIDA par Région-

Décembre 2007[24].

REGIONS POPULATION INFECTEE

Afrique subsaharienne 22,5 millions [20,9–24,3 millions]

Afrique du Nord et Moyen Orient 1,3 million [480 000–1,9 million]

Asie du Sud et du Sud-Est 1,3 million [480 000–1,9 million]

Asie de l’Est et Pacifique 1,3 million [480 000–1,9 million]

Amérique Latine 1,6 million [1,4–1,9 million]

Caraïbes 230 000 [210 000–270 000]

Europe Orientale et Asie Centrale 1,6 million [1,2–2,1 millions]

Europe Occidentale et central 760 000 [600 000–1,1 million]

Amérique du Nord 1,3 million [480 000–1,9 million]

Océanie 75 000 [53 000–120 000]

TOTAL 33,2 millions [30,6–36,1 millions]

1.4. Le virus de l’immunodéficience humaine : [3, 18,27]

1.4.1. Définition des rétrovirus :

Les rétrovirus sont des virus enveloppés possédant un ARN de haut poids

moléculaire transcrit en un ADN double brin « pro viral » complémentaire de

l’ARN viral grâce à un ADN polymérase ADN dépendante, la reverse

transcriptase ou inverse transcriptase [3]

1.4.2. Classification des rétrovirus :

Actuellement, la famille des rétrovirus, qui recouvre en fait toute particule

virale possédant une transcriptase inverse, est divisée en trois sous familles

selon les paramètres de pathogénie, mais aussi selon les paramètres de

phylogénie [27].



18

� Les oncovirus sont des virus oncogènes induisant des leucémies, des

lymphomes et des sarcomes [3].

� Les lentivirus provoquent des maladies à évolution lente (pneumonie,

désordres neurologiques…) et ils sont cytopathogènes en culture. Le VIH

appartient à cette famille et deux types ont été identifiés à ce jour : le VIH-1

et le VIH-2 mais le plus répandu est le VIH-1. le VIH-2 est moins

transmissible et son évolution est moins rapide que le VIH-1 mais leur mode

de transmission est identique [18].

Chez les singes, des virus apparentés appelés VIS (virus de l’immunodéficience

simienne) ont été isolés à partir de diverses espèces (mandrills, mangabey…)

[18].

� Les spumavirus sont des virus identifiés chez de nombreux mammifères. Ils

sont associés à une pathologie humaine ou animale [3].

1.4.3 Structure du VIH : [38]

Comme tous les Rétrovirus la structure du VIH comporte :

- une enveloppe virale constituée d'une double bicouche lipidique et de deux

sortes de glycoprotéines : gp120 et gp 41. La molécule gp 41 traverse la

bicouche lipidique tandis que la molécule gp120 occupe une position plus

périphérique : elle joue le rôle de récepteur viral de la molécule membranaire

CD4 des cellules hôte. L'enveloppe virale dérive de la cellule hôte : il en résulte

qu'elle contient quelques protéines membranaires de cette dernière, y compris

des molécules du CMH.

- un core viral ou nucléocapside, qui inclut une couche de protéine p17 et une

couche plus profonde de protéine p24.

- un génome constitué de deux copies d’ARN simple brin associées à deux

molécules de transcriptase inverse (p64) et à d'autres protéines enzymatiques

(protéase p10 et intégrase p32)



19

Figure 1 : Structure du VIH [38]

1.4.4. Le génome viral : [18, 37]

Le génome des rétroviridaes est constitué d’au moins trois régions qui sont :

o Le gène gag (groupe antigen) qui code les protéines de la nucléocapside. Ces

protéines sont très conservées d’une souche à une autre. Il existe une

homologie non négligeable de 58 % entre les protéines gag du VIH-1 et celle

du VIH-2.

o Le gène pol. (Polymérase) qui code les protéines nécessaires à la réplication

virale : p68 (reverse transcriptase) et p34 (intégrase).

o Le gène env. (enveloppe) qui code les glycoprotéines d’enveloppe : gp120 et

gp41. il présente le maximum de variabilité génétique notamment au niveau

de la gp120 et ce taux pouvant atteindre 50 % entre différentes souches de

VIH-1. Ces protéines d’enveloppe sont spécifiques de chaque groupe de

virus et de chaque type de virus. (Voire figure II)



20

o Pour les deux types de virus, une même séquence de taille variable Long

Terminal Repeat (LRT) est présent à chaque extrémité de l’ADN pro viral et

permet l’intégration du virus dans le génome de la cellule hôte. Cette

séquence constitue les éléments promoteurs nécessaires à l’expression des

gènes.

Contrairement aux autres Rétrovidaes, le VIH possède d’autres gènes

intervenant dans sa réplication. Il s’agit des gènes de régulation qui sont au

nombre de six :

o Le gène tat (trans activator) qui favorise l’augmentation du niveau de la

synthèse des protéines ;

o Le gène rev (regulator of virion) qui favorise l’augmentation des ARN

messagers ;

o Le gène vif (virion infectivity factor) qui augmente l’infectiosité du virus ;

o Le gène nef (negative factor) dont le rôle n’est pas encore élucidé ;

o Le gène vpu (viral protein u) ;

o Le gène vpr (viral protein r) qui correspond au vpx (viral protein x) du VIH-

2.

Les gènes tat, rev et vif sont présents chez les deux types de VIH.

Le gène vpu est présent uniquement chez le VIH-1 et le vpx chez le VIH-2.



21

Figure 2: Structure du génome viral [37]

1.4.5 La variabilité génétique du VIH [18]

L’organisation génétique des VIH et du SIV est similaire. Cependant, on note

l’absence de gène vpu au sein des VIH-2 et la présence de gène vpx.

L’analyse comparative précise de chaque élément génétique de ces virus a

montré que le VIH-2 était plus proche des virus simian du mangabey et du

macaque qu’il ne l’était du VIH-1. Ces variations génétiques entre les deux

types de VIH sont prédominantes dans certaines régions du génome viral telles

que le gène env. C’est particulièrement le cas du V3 de l’enveloppe du VIH-1

qui possède d’importantes fonctions biologiques et immunologiques.

Sur la base des distances génétiques entre les VIH-1, une classification des VIH-

1 en trois groupes distincts M, N et O a été établie :

� Le groupe M (majoritaire) regroupe neuf sous- types (de A à D ; de F à H ; J

et K). En France, le sous-type B est prédominant et dans le reste du monde

c’est le sous-type C.



22

� Le groupe O (outlier) identifié pour la première fois au Cameroun et au

Gabon est très rare. Il a été nommé d’abord ANT 70.

� Le groupe N a été identifié aussi au Cameroun.

Le VIH-2 est également classé en cinq sous-types de A à E.

Par ailleurs, on note d’importantes différences au niveau :

� Génomique : il y’a une homologie de 42 % seulement entre le VIH-1 et le

VIH-2. Cette homologie est de 59 % pour le gène pol. et de 35 % pour les

gènes vpr, nef et vif.

� Des protéines virales : il y’a une différence notable entre les deux virus

surtout au niveau de l’antigène viral :

- La glycoprotéine d’enveloppe du VIH-1 a un poids moléculaire de 120.000

daltons alors que celle du VIH-2 est de 105.000 daltons ;

- La glycoprotéine transmembranaire du VIH-1 a un poids moléculaire de

41.000 daltons et celle du VIH-2 est de 36.000 daltons.

1.5. Physiopathologie

1.5.1. Les modes de transmission du VIH : [3, 18]

Depuis le début de l’épidémie, trois principaux modes de transmission ont été

observés :

1.5.1.1 La transmission par voie sexuelle :

A l’échelle mondiale, la grande majorité des infections par le VIH est acquise à

l’occasion des rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle du VIH

se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou rectale,

lorsqu’elles sont en contact avec les sécrétions sexuelles ou du sang contenant

du virus. La muqueuse présente une certaine perméabilité vis-à-vis du VIH et

on peut retrouver des cellules infectées (cellules dendritiques) dans les sous

muqueuses après une exposition non traumatique de l’épithélium vaginal au



23

VIH. La muqueuse rectale, par son épithélium monocellulaire, est la plus

susceptible à l’infection. La transmission par la voie sexuelle concerne deux

groupes de personnes :

1.5.1.1.1 Les homosexuels

Le risque de transmission du VIH au cours d’un rapport ano-génital est estimé

de 0,5 % à 3 % lors d’un rapport anal actif avec un partenaire sexuel contaminé

et de 0,01 % à 0,18 % lors d’un rapport anal passif.

Le risque pour un rapport bucco-anal réceptif (fellation) avec un partenaire de

statut positif ou inconnu est estimé dans la population homosexuelle à 0,04 %.

Ces données concluent que les rapports ano-génitaux représentent un risque

majeur de contamination.

1.5.1.1.2 Les hétérosexuels

Le risque de contamination du VIH au cours d’un rapport vaginal est

extrêmement faible comparé à d’autres agents sexuellement transmissibles. Il est

estimé à 0,15 % dans le sens homme femme et à 0,09 % dans le sens femme

homme

Ces données concluent une forte probabilité de transmission dans le sens homme

femme que dans le sens femme homme.

Le risque de transmission anal serait dix fois supérieur à la transmission

vaginale.



24

1.5.1.1.3. Les facteurs favorisant la transmission sexuelle

Le facteur essentiel qui augmente le risque de transmission sexuelle est

l’infectiosité du partenaire infecté, ce qui traduit une charge virale élevée.

Une étude a montré que la probabilité de transmission pour un rapport sexuel

était de l’ordre de 0,0001 pour une charge virale de 1000 copies par éjaculat et

ceci pouvait atteindre 0,01 pour une charge virale de 100.000 copies dans le

sperme.

Les autres facteurs de risque sont :

Un taux de lymphocytes T CD4+ < 200/mm3 ;

L’antigénémie p24 positive ;

Les infections génitales ;

Le premier rapport sexuel pour la femme.

1.5.1.2. La transmission par la voie sanguine [3, 18]

La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de personnes :

1.5.1.2.1. Les usagers de drogues par voie intraveineuse

Les partages de seringue ou de produits entre les usagers de drogues par voie

intraveineuse permettent la transmission du VIH. La probabilité de

contamination par le partage de seringue souillée est estimée à 0,67 %.

1.5.1.2.2. Les hémophiles et les transfusés

La contamination des hémophiles a été liée à l’utilisation de facteurs de

coagulation. Le dépistage des anticorps anti-VIH pour tout don de sang a

considérablement diminué le risque de contamination lors de la transfusion du

sang ou de ses dérivés, même les techniques d’activation virale applicables ont

aboli tout risque de contamination.



25

Il persiste toutefois un risque mineur d’une part lors de la transfusion de sang

ou de ses dérivés liés à l’impossibilité de traiter les composants cellulaires et

d’autre part à l’éventualité que le patient se trouve en séroconversion.

1.5.1.2.3. Les accidents d’exposition au sang

Les accidents d’exposition proviennent essentiellement : des souillures ou des

piqûres avec du matériel médicochirurgical contaminé et des projections de

sang ou du liquide biologique contaminé sur une peau lésée ou sur une

muqueuse.

Les facteurs augmentant le risque de contamination sont : la profondeur de la

blessure après réalisation d’un geste en intra artérielle ou en intra veineuse et le

stade de l’infection chez la source.

La prophylaxie post exposition, le port de gants, de masques et l’acheminement

correct des matériaux médicaux souillés ont significativement diminué le risque

de contamination. (Voir tableau II)



26

Tableau II : Conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang [18].

Modes d’accident Source VIH+ Source VIH inconnue Piqûre avec aiguille après un geste en intra veineuse ou en intra artérielle

Traitement

Recommandé*

Sujet source avec comportement à risque

Traitement recommandé

Piqûre avec un bistouri ou avec une aiguille après un geste en intra musculaire ou en sous cutanée

Traitement non

recommandé

Se discute

Exposition par projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée

Si durée d’exposition supérieur à 15 mn :

Traitement recommandé*

Traitement non recommandé

Morsure, Griffure

Contact sanguin avec une peau intacte

Quelques gouttes de sang sur peau lésée ou muqueuse intacte

Traitement non

recommandé

Traitement non

recommandé

Traitement recommandé = (AZT+3TC ou AZT+DDI ou D4T+3TC) + IP/r.

La durée du traitement est de quatre semaines.

2.5.1.2.4. Les autres modes de transmission sanguine du VIH en Afrique

En Afrique, il existe d’autres modes de transmission sanguine du VIH liés au

non respect des conditions d’hygiène notamment : le tatouage, la circoncision,

l’excision, le percé d’oreille, etc.….

2.5.1-3-. La transmission verticale

La transmission du VIH de la mère à l’enfant ou transmission verticale peut

survenir aux différentes étapes de la grossesse :

In utero : dans la semaine précédant l’accouchement : 1/3 des cas.



27

Intra partum : au moment de l’accouchement : 2/3 des cas

Au cours de l’allaitement : 5 à 7 % des cas.

Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant sans prophylaxie anti

rétrovirale est de 20 % au cours du VIH-1, quel que soit le mode de

contamination de la mère et de 1 % pour le VIH-2

Les facteurs favorisant la transmission sont :

-une charge virale plasmatique élevée et un taux de lymphocytes T CD4+ bas ;

-un stade avancé de la maladie ;

-une infection sexuellement transmissible inflammatoire ;

-une rupture prolongée des membranes.

Plusieurs techniques ont permis de diminuer le risque de transmission verticale :

La prise de zidovudine (AZT) par la mère pendant la grossesse entre la 14e et la

34e semaine d’aménorrhée jusqu’à l’accouchement ou la NVP au début du

travail.

La prise de zidovudine par l’enfant pendant les six premières semaines de vie et

le sevrage pendant les six premiers mois de la vie.

La césarienne programmée avant le travail avec membranes intactes chez les

femmes qui n’ont pas eu de prophylaxie.



28

1.5.1.4. Autres modes de contamination

En dehors du sang, du sperme, des sécrétions vaginales et du lait maternel, le

VIH a été isolé dans de nombreux liquides biologiques tels que le liquide

céphalo-rachidien, le liquide pleural et le liquide broncho- alvéolaire.

Le virus a aussi été retrouvé dans la salive, les larmes, les urines mais la faible

concentration virale et la présence des composants inactivant le virus dans ces

liquides rendent le risque de transmission considérablement nul.

1.5.2. Les cellules cibles du VIH

Les cellules cibles du VIH sont principalement celles qui expriment à leur

surface le récepteur CD4+ et l’un des corécepteurs. Il s’agit :

Les lymphocytes T : [23]

Parmi les lymphocytes T du sang périphérique, il existe deux populations : l’une

exprimant la molécule CD4+ et l’autre la molécule CD8+. La plupart des

cellules CD8+ sont des lymphocytes cytotoxiques, tandis que la plupart des

lymphocytes CD4+ secrètent des lymphokines.

� Les lymphocytes T CD4+

Ils sont aussi appelés thymocytes ou cellules T (T= thymus l’organe dans lequel

ils achèvent leur développement). C’est une catégorie de lymphocytes T qui joue

un rôle primordial dans la réponse immunitaire primaire :

-Ils activent d’autres types de cellules qui agiront de manière plus directe sur la

réponse immunitaire.

-Ils régulent ou aident à la régulation d’autres fonctions lymphocytaires.

Les cellules dendritiques :

Ce sont des cellules présentatrices d’antigènes, présentes dans le thymus, la peau

(cellules de Langerhans), les muqueuses ainsi que dans tous les autres organes

lymphoïdes secondaires. Elles ont un rôle majeur lors de la reconnaissance de

l’antigène au cours d’une réponse immune primaire [3]. Ainsi les cellules



29

dendritiques des muqueuses génitales absorbent les virus à leur surface par

l’intermédiaire d’une lectine appelée DC-Sign (Dendritic cell Specific ICAM-3

grabbing monintogrin). Puis elles le transporteraient aux organes lymphoïdes

voisins où il serait transmis aux cellules CD4+ dans lesquelles il se répliquerait

[3]. Les cellules dendritiques expriment la molécule CD4+ et il a été montré

qu’elles sont fréquemment infectées par le VIH in vivo ; et de plus il semble que

la réplication du VIH dans ces cellules soit particulièrement efficace [3].

Les cellules de la lignée monocytaire :

Chez l’homme, ces cellules expriment la molécule CD4+, et sont présentes dans

le sang circulant sous forme de monocytes, et dans tous les tissus sous forme de

macrophages. Elles sont chargées de la capture et de la dégradation de

l’antigène, puis de sa présentation aux lymphocytes T [3].

Dans le cerveau, les cellules microgliales d’origine monocytaire représentent la

principale population cellulaire infectée par le VIH [3].

Les organes lymphoïdes :

Dès les stades précoces de l’infection, les ganglions apparaissent contenir 5 à 10

fois plus de virus associés aux cellules ganglionnaires que les cellules

mononuclées circulantes. Les ganglions ne sont pas les seuls organes

lymphoïdes atteints par le VIH ; d’autres tissus tels que : la rate et le thymus

sont également touchés [3]. Ainsi les processus pathologiques de l’infection

VIH-1 seraient initiés dans les organes lymphoïdes dès le début de l’infection et

le déficit qualitatif et quantitatif des lymphocytes T CD4+ circulants ne serait

que le reflet tardif d’événements tissulaires précoces [9].



30

1.5.3. Cycle de réplication du VIH : [4,9]

Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles à la compréhension de la

physiopathologie de l’infection VIH et à la mise au point de thérapeutique.

Le schéma ci-dessous résume ce cycle. Les légendes sont détaillées juste en

dessous [4]

Figure 3 : Cycle de réplication virale [4]



31

Tableau III: les étapes de la réplication du VIH [4].

Légende (1) attachement Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, par reconnaissance entre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu'un corécepteur).

(5) traduction Après avoir été transcrits par l'ARN polymérase de la cellule, les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.

(2) pénétration Les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le cytoplasme.

(6) assemblage Les protéines virales et l'ARN viral (transcrit par ailleurs) sont associées pour reformer des virus (sans la membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.

(3) décapsidation Les deux capsides se dissocient, libérant l'ARN viral dans le cytoplasme.

(7) bourgeonnement Le virus bourgeonne, emportant un fragment de la membrane plasmique du lymphocyte (qui contient uniquement les protéines membranaires virales).

(4) reverse transcription et intégration Grâce à la reverse transcriptase virale, l'ARN viral est rétro transcrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, où il s'intègre au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.

(8) libération Les nouveaux virus sont libérés dans le milieu intérieur. Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4.

1.6 Mécanisme immunopathologique du déficit immunitaire [18]

Depuis la découverte du SIDA, de nombreuses modifications du système

immunitaire ont été rapportées au premier plan desquelles viennent :

• Des anomalies quantitatives telles que la déplétion progressive en

lymphocytes T CD4+ marqueur pronostic essentiel de la maladie ;

• Des anomalies fonctionnelles telles que l’altération de la fonction des

lymphocytes T auxiliaires : support d l’immunité cellulaire.

Les anomalies immunologiques rencontrées sont en rapport avec les différents

stades clinques de la maladie :

- La primo-infection est caractérisée par une activation majeure du système

immunitaire et l’induction de puissantes réponses immunes au VIH ;

- La phase asymptomatique correspond à l’installation du déficit fonctionnel des

lymphocytes T CD4+ et à une déplétion lente et modérée en cellules CD4+ ;



32

- La phase de SIDA correspond à un déficit majeur quantitatif et fonctionnel

touchant toutes les composantes du système immunitaire et une activation

croissante anormale des lymphocytes T et B.

1.6.1 Mécanisme et conséquence de la lymphopénie [18]

La déplétion absolue des lymphocytes T CD4+ induite par le VIH, survient en

général dix ans après la primo-infection. On peut estimer en moyenne à 50

cellules par mm3/an la perte des lymphocytes T CD4+ et 1 à 2 jours leur demi-

vie. Cela conduit à la destruction d’environ 109 cellules CD4+ par jour. Une

telle destruction nécessite la régénération quotidienne d’un nombre important de

lymphocytes T CD4+ pour compenser cette perte. Cette régénération conduit à

un épuisement progressif des capacités de l’organisme et à la déplétion des

lymphocytes T CD4+. Cependant les mécanismes exacts de cette déplétion sont

mal connus, ils comporteraient une origine périphérique par destruction des

lymphocytes TCD4+ et une origine centrale par absence de régénération.

� Marqueur de progression du déficit immunitaire [18]

Deux paramètres permettent de mesurer le degré du déficit immunitaire lié à la

destruction des lymphocytes T CD4+ :

- Le rapport CD4+/CD8 < 1 ;

- La charge virale.

1.6.2 Effets cytopathogènes du virus [18]

L’effet cytopatogène du virus mal caractérisé in vivo, est probablement

responsable en partie de la déplétion des lymphocytes T CD4+. Il a été démontré

in vitro qu’une pathogénicité accrue du virus accompagne les phases de

progression rapide de la déplétion des lymphocytes T CD4+. La capacité du

virus à former des syncitia a été proposée comme marqueur de cette progression,

néanmoins cette capacité à former des syncitia n’a jamais pu être observée in

vivo.

L’effet cytopatogène pourrait être lié à l’interaction directe de la gp120 sur la

molécule CD4+, conduisant à l’induction de mort cellulaire inappropriée ou



33

d’apoptose des lymphocytes T CD4+ infectés ou ayant adsorbés la gp120 à leur

surface lors de la stimulation antigénique.

1.6.3 Cytotoxicité [18]

Les cellules CD4+ infectées disparaissent par cytolyse induite par les réponses

immunes au VIH. Les lymphocytes T CD8+ cytotoxique spécifiques du VIH

sont en effet responsables de la destruction des cellules infectées exprimant à

leur surface des peptides antigéniques du VIH présentés par les molécules

Human Leucocyt Antigen (HLA) de la classe I. Cependant des cellules

innocentes non infectées mais fixant la gp120 sur leur CD4+ de surface, peuvent

également être détruites par des mécanismes accessoires de cytotoxicié, tels

qu’une cytolyse dépendante des anticorps via les cellules Naturel Killer (ADCC)

ou le complément. Enfin des cellules CD4+ spécifiques de la gp120 peuvent être

également responsables, au moins in vitro de la destruction de cellules CD4+

infectées ou ayant absorbés la gp120 sur leur CD4+ membranaire.

1.7. Les aspects cliniques et biologiques de l’infection à VIH [18, 28, 36]

1.6.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH

L’évolution de l’infection à VIH se fait en trois phases [18].

1.7.1.1. La phase aigue de primo infection

C’est la phase de dissémination virale dans l’organisme [18].

La primo infection, habituellement silencieuse, réalise dans 20 à 40 % des cas

un syndrome mononucleosique associant : des adénopathies disséminées, de la

fièvre, des courbatures, des douleurs musculaires, de l’arthralgie, des éruptions

cutanées de type morbiliforme ou plus rarement de l’urticaire, de la dysphagie

douloureuse. Des candidoses muqueuses aigues et des ulcérations buccales ont

été décrites dans cette phase. De façon plus exceptionnelle des manifestations

neurologiques, telles que la méningite aigue lymphocytaire, la paralysie faciale,

la myélopathie, les neuropathies périphériques voire encéphalite, ont été

décrites. Quelle que soit leur gravité, ces manifestations vont disparaître

spontanément en quelques semaines à un mois [27].



34

Biologiquement, on observe une inversion de la formule leucocytaire, un

syndrome mononucleosique, une augmentation des transaminases dans 80 % des

cas. L’antigénémie p24 peut être détectée dans le plasma et le liquide céphalo-

rachidien.

La primo infection est suivie de l’apparition progressive des anticorps

spécifiques et de la disparition habituellement de l’antigénémie.

La survenue ou la sévérité de cette phase pourrait influer sur l’évolution

ultérieure [27].

1.7.1.2. La phase d’infection chronique asymptomatique

Il s’agit d’une phase cliniquement latente mais biologiquement active. La

réplication virale est constante avec une détérioration progressive du système

immunitaire. Ceci va déterminer l’apparition progressive de la manifestation

clinique de la phase symptomatique. La régression du taux de CD4+ se fait

progressivement en quelques années ; la perte moyenne de lymphocytes T

CD+/mm3 est de 50 cellules par an [36].

Cette phase de latence clinique varie d’un individu à un autre, elle peut durer

pendant plusieurs années (1 à 10 ans en moyenne) [18].

Les facteurs qui influencent cette phase en Afrique sont

-les infections opportunistes bactériennes, virales, parasitaires ;

-l’âge (les enfants progressent plus rapidement vers le SIDA que les adultes) ;

-le type viral (le VIH-1 est plus rapide que le VIH-2) ;

- l’inoculum viral [18].

1.6.1.3. La phase SIDA

Il s’agit de la phase évoluée de l’infection à VIH, définie par la survenue des

manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales liées à la déplétion

profonde de l’immunité cellulaire [27].



35

1.7.1.3.1. Définition du SIDA : [10,18]

Les critères de définition du SIDA varient selon les régions du monde.

Ainsi les CDC ont étendu en 1993 leur définition à tous les patients dont le taux

de lymphocyte T CD4+ est inférieur à 200/mm3 alors que l’Europe a maintenu

la nécessité de certaines manifestations cliniques.

L’OMS a publié en 1986, une définition du VIH SIDA pour les pays en voie de

développement appelée définition de Bangui. Car dans ces pays les tests

biologiques font défaut par faute de moyens financiers. Elle est fondée sur des

critères majeurs, mineurs et des critères d’exclusion. (Voire annexe)

1.7.1.3.2. Classification du SIDA [10]

A partir de 1993, les CDC d’Atlanta ont proposé une nouvelle classification de

l’infection à VIH en stades de gravité croissante, sans possibilité pour un même

patient d’appartenir simultanément à deux stades ou de revenir sur un stade

antérieur déjà dépassé. Cette classification est fondée sur des paramètres

cliniques et la numération des lymphocytes T CD4+. Elle est devenue la

référence internationale lorsque la numération des lymphocytes T CD4+ est

disponible (Voire annexe)

L’O MS a proposé une classification en quatre stades cliniques. (Voire annexe)



36

Figure 4 : Evolution clinique et biologique de l’infection à VIH [33.]

1.7.2. Les infections opportunistes au cours de l’infection à VIH

[3, 11, 18, 27, 36]

1.7.2.1. Les atteintes pulmonaires

1.7.2.1.1. La pneumocystose

L’infection à Pneumocystis carinii est la seconde étiologie de l’atteinte

pulmonaire après la tuberculose au cours du SIDA [36].

Sur le plan sémiologique, elle se développe progressivement. Son début est

marqué par une toux sèche et/ou un décalage thermique. A ce stade,

l’auscultation, la radiographie pulmonaire et la gazométrie au repos peuvent être

normales.

Au stade plus évolué, le tableau est typique avec ou sans pseudo kystes, voire

pneumothorax.

Au stade ultime enfin, l’insuffisance respiratoire aigue est au premier plan avec,

radiologiquement, un aspect de poumons blancs [11].



37

Le diagnostic est aisé et repose sur la mise en évidence à la coloration de

Gomori Gocrott ou en immunofluorescence des kystes ou des trophozoïtes de

Pneumocystis carinii dans le liquide de lavement broncho alvéolaire ou

d’expectoration [27].

Traditionnellement, deux thérapeutiques sont efficaces vis-à-vis du

Pneumocystis carinii.

-Le triméthoprime-sulfamethoxazole (TMP-SMX) est administré aux doses

respectives de 15-20 mg/kg/j (TMP) et 75-100 mg/kg/j, en quatre (4) prises

réparties dans la journée par voie orale ou veineuse en cas de troubles de

l’absorption intestinale.

-la pentamine, à la dose de 4 mg/kg/j, par voie intramusculaire (IM) [11].

1.7.2.1.2. La tuberculose

La tuberculose est l’infection bactérienne la plus fréquente et la principale cause

de décès dans 1/3 des cas au cours du SIDA à l’échelle planétaire [18].

Au cours du SIDA Africain, la tuberculose est la cause la plus fréquente des

manifestations pulmonaires chroniques observées, mais des localisations extra

pulmonaires s’y associent souvent [9].

L’atteinte pulmonaire est généralement diffuse étendue aux ganglions et au

médiastin.

L’infection par le VIH, en association avec la tuberculose, complique fortement

d’une part la prise en charge des individus tuberculeux, d’autre part, la stratégie

générale pour le contrôle de la tuberculose dans les pays où le VIH est

endémique [9].

1.7.2.1.3. Autres opportunistes pulmonaires

Elles peuvent être découvertes fortuite lors de l’examen du lavage broncho

alvéolaire : toxoplasmose bronchique, cryptococcose, aspergillose,

histoplasmose. Des candidoses pulmonaires sont exceptionnelles [27].



38

1.7.3. Les atteintes digestives

Il s’agit essentiellement des diarrhées infectieuses dont les principales étiologies

sont :

1.7.3.1. Les coccidioses intestinales

Elles sont responsables des diarrhées aqueuses chroniques pouvant aller jusqu’à

10 selles/j, sans fièvre, évoluant par poussée avec des «épisodes de rémission

spontanée. Elles sont responsables de déshydratation et de dénutrition [34].

Le diagnostic se fait par la mise en évidence du parasite (Cryptosporidium

parvum, Cyclospora cayetanencis, Strongïdes stercoralis) dans les selles.

Le traitement repose sur la réhydratation, les ralentisseurs de transit :

Loperamide = Imodium® 2 gélules 3 x/j et les topiques intestinaux (silicates par

exemple : Smecta® 12 g/j).

La prévention (primaire ou secondaire) se fait avec Sulfaméthoxazole-

Trimethoprime 800 mg/160 mg/j s’il s’agit de l’isosporose et le traitement

curatif : SMX-TMP 1600/320 mg x 2/j pendant 10 jours.

1.7.3.2. Les salmonelloses non typhiques

Elles sont responsables des diarrhées chroniques ou de dysenteries aigues.

Le diagnostic repose sur la coproculture et les hémocultures.

Le traitement par le chloramphénicol, le cotrimoxazole, l’ampicilline ou

fluoroquinolones est efficace [36].

1.7.3. Les atteintes neurologiques

1.7.3.1. La toxoplasmose cérébrale

C’est l’infection opportuniste la plus fréquente au cours du SIDA après la

pneumocystose : elle est responsable de la moitié des manifestations

neurologiques liées au SIDA.

Les signes cliniques sont stéréotypés, témoignant du développement en quelques

jours d’un ou plusieurs abcès cérébraux. La fièvre modérée et les signes de

localisation sont présents dans 75 % des cas. Les crises épileptiformes peuvent

survenir dans 25 % des cas, une confusion mentale ou un coma est présents dans

25 % des cas, un syndrome méningé est rare [11].



39

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite à l’examen

anatomopathologique de la pièce de biopsie cérébrale [3].

Le traitement au SMX-TMP est efficace :

-A la phase d’attaque : SMX-TMP : 1600 mg/320 mg/j pendant 6 à 8 semaines.

-A la phase d’entretien : S MX-TMP 800 mg160 mg/j jusqu’à 6 mois après avoir

atteint un taux des lymphocytes T CD4+ ≥ 200/mm3. Mais le traitement de

référence est l’association Sulfadiazine + Pyriméthamine associée à l’acide

folinique avec ± un antioedémateux et un anticonvulsivant [3].

1.7.3.2 la cryptococcose : [3]

L’infection à Cryptoccus néoformans réalise le plus souvent une méningo

encéphalite. La méningite à cryptocoque se traduit par un syndrome méningé

fébrile. Le tableau peut se résumer en une fièvre inexpliquée, des troubles de la

conscience ou des céphalées tenaces isolées. Le scanner cérébral permet

d’éliminer un processus expansif intracrânien, ce qui autorise ainsi la ponction

lombaire.

Le diagnostic se fait à l’examen direct par la coloration à l’encre de Chine et la

culture du liquide céphalorachidien sur milieu de sabouraud.

Pour le traitement on a recourt à l’amphotéricine B injectable (0,5 mg/kg/j en

IV) ou Fluconazole 800 mg/j.

La prévention secondaire se fait avec le Fluconazole 200- 400 mg/j.

1.7.4. Les atteintes cutanéo muqueuses

• La candidose oropharyngée

Elle se traduit par un muguet et s’accompagne fréquemment d’une œsophagite

candidosique (20- 50 % des cas de SIDA). La fibroscopie révèle une muqueuse

revêtue d’un enduit blanchâtre dont l’histologie confirme la nature [27].



40

• Les ulcérations œsophagiennes

Elles se manifestent par des douleurs rétro sternales, et sont dues dans la moitié

des cas au CMV, dans moins de 10 % au virus de l’herpe simplex, et dans le

reste des cas à des angéites de nature indéterminée [27].

• Le zona a été reconnu très tôt comme un indicateur précoce de l’infection à

VIH. L’aspect clinique est classique, avec une fréquence plus élevée des zonas

ophtalmique et hyperalgique [18].

• Les condylomes vénériens et le molluscum contagiosum sont profus ou

étendus. Les lésions pigmentaires du prurigo réalisent « le look du SIDA »

[18].

1.7.5. Les complications tumorales

Elles sont dominées par le sarcome de Kaposi, les lymphomes malins non

Hodgkinien, la maladie de Hodgkin et la maladie de Castleman multicentrique

[27].

Figure 5 : survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4+

[33]



41

1.8. Le diagnostic biologique de l’infection à VIH : [2,27]

Il comporte :

1.8.1. Le diagnostic indirect :

Il est basé sur la mise en évidence des anticorps anti-VIH. Il comporte des tests

de dépistage et des tests de confirmation.

1.8.1.1. Les tests de dépistages :

La détection des anticorps anti VIH repose sur la réalisation et la visualisation

d’une réaction antigène anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et

les antigènes viraux produits dans le laboratoire.

Les méthodes de référence pour la visualisation de la réaction antigène anticorps

sont actuellement des méthodes immuno enzymatiques de type ELISA qui

demandent seulement quelques heures et donnent des résultats reproductibles et

automatisables. Selon les antigènes utilisés (protéine native du virus, protéine

recombinante génétique, peptide synthétique), on distingue des ELISA de 1ere,

de 2eme génération qui mettent en évidence des anticorps de la classe IgM ; ceux

de la 3eme génération qui constituent la majorité des tests utilisés en routine, ils

détectent les IgM et les IgG.

Une nouvelle catégorie de test dit de 4eme génération apparue en 1997, est

désormais largement utilisée. Ces trousses permettent la détection de la protéine

p24 du VIH-1 et des anticorps anti VIH-1 et anti VIH-2 de type IgM et IgG.

Les tests dits rapides avec une réponse en quelques minutes ou heures sont aussi

disponibles et facilement réalisables sans appareillage sophistiqué.

Le diagnostic est annoncé positif, lorsqu’il est confirmé par un des tests de

confirmation.



42

1.8.1.2. Les tests de confirmation :

la technique de référence est le Western blot, qui est considéré comme positif,

lorsqu’il existe un anticorps dirigé contre au moins une protéine interne du virus

(anti p24) et un anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (anti gp41, anti

gp110 ou anti gp160).

Les tests immuno blot sont comparables au Western blot.

1.8.2. Le diagnostic direct :

Il repose sur :

-la recherche de l’antigène viral, notamment l’antigène p24 qui se fait par une

technique ELISA.

-la mise en évidence directe du virus, qui se fait par culture de lymphocytes

périphériques. Elle peut se faire à partir du plasma ou à partir des cellules.

1.9. Prise en charge thérapeutique [9, 14, 15, 18, 28,39,]

1.9.1. Prophylaxie des infections opportunistes [18, 28]

En l’absence de traitement antiretroviral toute infection par le VIH évolue

inéluctablement vers le SIDA avec apparition des infections opportunistes.

Certaines de ces infections peuvent être prévenues [18].

1.9.1.1. Prophylaxie primaire :

Elle est faite par le cotrimoxazole, qui doit être prescrit (faible : 2comprimés en

prise unique par jour ou fort 1 comprimé en prise unique par jour) chez :

-Tout adulte séropositif symptomatique ;

-Tout patient ayant un taux de CD4+ < 200/mm3 (ou < 500/mm3 dans les payes

en voie de développement) ou si le taux des lymphocytes totaux est inférieur à

1000/mm3 quelque soit le stade de la maladie [28].



43

1.9.1.2. Prophylaxie secondaire :

Elle concerne les patients ayant développé une infection opportuniste spécifique.

Elle consiste à donner une dose d’entretien à ces patients après la phase

d’attaque pour prévenir la récidive [18].

1.9.2. Le traitement antiretroviral :

1.9.2.1. Définition :

Les antirétroviraux sont des molécules de synthèses de différentes natures

chimiques regroupées en trois grandes classes selon leur mode d'action :

-Deux classes d'inhibiteurs de la transcriptase inverse ;

- Une classe d'inhibiteurs de protéase ;

- Une quatrième classe d'inhibiteurs de la fusion est actuellement en cours de

développement [39].

1.9.2.2. Historique :

La Zidovudine (AZT) a été le premier médicament antiretroviral mis sur le

marché en 1964, étudiée pour ses effets anticancéreux. En 1975, son activité

antirétrovirale a été démontrée au national cancer institutes [9].

Les années suivantes, d’autres nouveaux médicaments de la même famille ont

été introduits : Didanosine, Stavudine, Lamivudine.

L’apparition des antiprotéases en 1996, a fait naître un nouvel espoir par

l’adoption de la trithérapie chez les patients infectés par le VIH [9].

1.9.2.3. Objectif du traitement antiretroviral : [9, 28].

Les objectifs sont :

- réduire la charge virale de façon maximale et durable ;

- favoriser la restauration du système immunitaire ;

- réduire la transmission du VIH ;

- empêcher, ou retarder la progression de la maladie, la survenue d’infections

opportunistes et de décès.



44

1.9.2.4. Les moyens thérapeutiques : [14, 27, 39, 41]

Il s’agit essentiellement des antirétroviraux qui sont regroupés en trois grandes

classes selon leur mode d’action.

1.9.2.4.1. Les inhibiteurs de la reverse transcriptase:

1.9.4.1.1. Les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT) :

Ce sont des dérivés des nucléosides naturels. Ils ont constitué la première classe

d’antirétroviraux mise sur le marché et demeurent la pierre angulaire des

combinaisons antirétrovirale [14]. Ils agissent au stade précoce de la réplication

virale et sont actifs sur le VIH-1 et VIH-2 [28].



45

Tableau IV : les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase [14].

Molécules Présentation Posologie et recommandations

Effets secondaires

Zalcitabine (DDC) Hivid®

Comprimé de 0,350 mg et 0,75 mg

0,750 mg x 3/j Pendant ou en dehors des

repas.

Neuropathies périphériques, Stomatites, Pancréatites aigues

Didanosine (DDI) Videx®

Comprimé de 100, 200, 250, 400 mg.

Poids < 60 kg : 250 mg x 1/j

Poids > 60 kg : 400 mg x 1 (ou 2) /j A jeun.

Neuropathies périphériques, paresthésies, crampe, faiblesse et douleur des membres inférieurs, pancréatite

Stavudine (D4T) Zérit®

Gélule de 15 mg, 20 mg, 30 et 40 mg.

Poids < 60 kg : 30 mg x 2/j Poids > 60 kg: 40 mg x 2/j A jeun ou au cours d’un

repas léger

Neuropathies périphériques des membres inférieurs, pancréatites aigues, hépatites sévères exceptionnelles, lipodystrophies.

Zidovudine (ZDVouAZT) Retrovir®

Gélule de 100 et 250 mg

Comprimé de 300 mg.

Poids < 60 kg: 250 mg x2/j Poids > 60 kg: 300 mg x

2/j Pendant ou en dehors des

repas

Anémie, neutropénie, myalgie, fonte musculaire, nausées. Hépatite et ulcération œsophagienne (rares)

Lamivudine (3TC) Epivir

Comprimé de 150 mg. 150 mg x 2 Pendant ou en dehors des

repas

Asthénie, nausées, ↑ des transaminases.

Abacavir (ABC) Ziagen®


300 mg x 2/j Pendant ou en dehors des

repas

Réactions d’hypersensibilité, fièvre, éruption cutanée, sensation de malaise et d’asthénie intense, dyspnée, toux, pharyngite, bronchospasme (rare).

Emtricitabine (FTC) Coviracil®

Gélule de 200 mg. Pendant ou hors d’un repas selon la clairance de la creatinine : - ≥50 ml/min : 200 mg/j ; - 30-49 ml/min : 200 mg/2j ; - 15-29 ml/min : 200 mg/3j.

-Céphalées ; vertiges, asthénie, insomnie ; -Diarrhées ; nausées ; vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, -Eruption cutanée, prurit, urticaire, dyschromie cutanée -Neuropathie, anémie ; - Acidose lactique.

Tenofovir (TDF) Vread®


Lors d’un repas selon la clairance de la creatinine - >50 ml/min : 300 mg/j (1cp); - 26-49 ml/min : 300 mg/2j = 10 - 25 ml/min : 300 mg/3-4j.

Hypophosphorémies, syndrome de Fanconi.



46

Les associations

*Zidovudine/Lamivudine/Abacavir (AZT/3TC/ABC) = Trizivir®

• Posologie : 1 comprimé x 2/j au cours ou en dehors des repas.

Les propriétés sont celles des trois composants.

* Zidovudine+Lamivudine (AZT /3TC) =Combivir®

• Posologie : 1 comprimé x 2/j au cours ou en dehors des repas

Les propriétés sont celles des trois composants. Les associations à éviter

• AZT + D4T (A. thymidine): Antagonisme triphospho.

• D4T + DDI : Toxicité majorée

• DDI + DDC : Toxicité majorée

• 3TC + DDC (A. citation): Antagonisme triphospho.

1.9.2.4.1.2. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase

(INNRT)

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT)

constituent une famille d’antirétroviraux structurellement et chimiquement

différente des analogues nucléosidiques ; ce sont des inhibiteurs puissants et très

sélectifs ; ils sont inactifs sur le VIH-2 [14]



47

Tableau V : les inhibiteurs non nucléotidiques de la reverse transcriptase [14].

Molécules Présentations Posologie et

recommandations

Effets secondaires

Nevirapine (NVP)

Viramune®

Comprimé de 200 mg 200 mg/j pendant 14 jours puis 200 mg x 2/j

(dose définitive).

Rash, atteinte cutanée (syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell), cytolyse hépatique.

Efavirenz (EFV)

Sustiva®/Stocrin®

Gélule à 200 mg, Comprimé à 600 mg.

600 mg x 1 le soir au coucher

Trouble neuropsychologique, trouble du sommeil (rêves actifs, cauchemars, hypersomnie), vertiges, sensation d’ébriété, rashs cutanés.

Delaverdine (DLV)

Rescriptor®

Comprimé à 100 mg. 400 mg x 3/j Les effets secondaires sont assez similaires à ceux de la Nevirapine : rashs cutanés, cytolyse modérée.

1.9.4.1.2. Les inhibiteurs de protéase :

L’apparition de cette classe d’antirétroviraux, a constitué incontestablement un

événement majeur, dans le développement de nouvelles stratégies

antirétrovirales [14]. Durant ces dernières années, la place du ritonavir s’est

développée comme potentialisateur pharmacologique (« boost ») des autres

inhibiteurs de protéase (Indinavir, saquinavir, amprénavir, lopinavir…) [14].



48

Tableau VI : les inhibiteurs de protéase [14].

Molécules Présentation Posologie et recommandations

Effets secondaires

Saquinavir (SQV) Fortase®

Gélule de 200 mg 600 mg/8h. A prendre avec un repas gras.

Intolérance digestive, nausées, diarrhée, vomissement, ↑des transaminases.

Ritonavir (RTV)

Norvir®

Capsule molle de

100 mg

600 mg/12h. Augmenter progressivement les doses

Intolérance digestive, nausées, diarrhée, vomissement, paresthésie péribuccale et des extrémités.

Indinavir (IDV)

Crixivan®

Gélule à 200 ou

400 mg.

800 mg/8h. A prendre 1h avant ou après le repas ; peut être pris avec un repas léger non gras, boissons abondantes (1,5litre/jour)

Intolérance digestive, maux de tête, asthénie, trouble de la vision, vertiges, éruption cutanée, goût métallique, thrombopénie, ↑ CPK et acide urique.

Nelfinavir (NFV) Viracept®

Comprimés

pelliculés à 250 mg.

750 mg x 3/j Avec Ritonavir (400-600 mg x 2/j) Avec Saquinavir (400-600 mg x 2/j) A prendre avec un repas.

Diarrhées, troubles digestifs, éruption urticarienne

Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)

kaletra®

Gélules 133,3 mg/ 33,3 mg

400 mg/100 mg (3gél.) x 2/j A prendre avec un repas.

Intolérance digestive, nausées, douleurs, diarrhées, ↑ des transaminases, lipodystrophies

Amprénavir (APV) Agénérase®

Gélule 50 mg,

150 mg.

Poids > 50kg : 1200 mg x 2/j Poids < 50 kg : 20 mg/Kg x 2 Avec Ritonavir (Ritonavir 100 mg x 2/j, Amprénavir 600 mg x 2/j. A prendre avec ou sans nourriture mais éviter les repas gras).

Intolérance digestive, nausées, douleurs, diarrhées, ↑ des transaminases, lipodystrophies, allongement de l’espace PR.



49

1.9.4.1.3. Les inhibiteurs de fusion : [39, 41]

Il s’agit de nouveaux médicaments qui visent à bloquer une nouvelle étape du

cycle viral en empêchant la pénétration du virus dans la cellule. On étudie

présentement au moins deux inhibiteurs de fusion dans le cadre d’essais

cliniques, à savoir :

- Le -T20 (PENTAFUSIDE). Il s'agit d'un polypeptide de 36 acides aminés qui

se fixe sur la gp41 et bloque son activité fusiogène. Le T20 est spécifique du

VIH-1 ;

- Le T-1249. Tableau VII: les inhibiteurs de fusion [39].

Molécules Présentation Posologie et voie d’administration

Effets secondaires

T-20

(Pentafuside)

Ampoule injectable 50 mg, 75 mg, 100 mg.

100 mg x2/j en sous cutanée.

Eruption cutanée aux sites d’injection

T-1249

Ampoule injectable 50 mg.

50 mg/j en sous cutanée. La dose maximale tolérée n’est pas encore connue.

Douleur aux sites d’injection, maux de tête, étourdissement, diarrhée et ulcérations buccales, neutropénie sont les plus graves.

Ces inhibiteurs de fusion seraient détruits par les enzymes digestives [39]

1.9.5. Les indications du traitement antiretroviral : [28]

Les indications du traitement antiretroviral sont fonctions des critères cliniques

et biologiques. Ces critères sont valables pour l’infection à VIH-1, l’infection à

VIH-2 et la coinfection VIH-1 et VIH-2 [28].

� si la numération des lymphocytes T CD4+ est disponible, le traitement

antiretroviral est indiqué chez tout adulte présentant :



50

- les pathologies du stade IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes T

CD4+ ;

- les pathologies du stade III OMS avec un taux de lymphocytes T CD4+

< 350/ mm3 ;

- les pathologies du stade II et stade I OMS avec un taux de lymphocytes T

CD4+ < 200/mm3.

� Si la numération des lymphocytes T CD4+ n’est pas disponible, on se basera

sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux. Dans ce cas, le traitement

antirétroviral est indiqué chez tout patient présentant :

- les pathologies du stade IV et III de l’OMS quelque soit le taux des

lymphocytes totaux ;

- les pathologies du stade II de l’OMS avec un taux de lymphocytes totaux

< 1200/mm3.

En l’absence de la numération des lymphocytes T CD4+, les patients

asymptomatiques (stade I) ne doivent pas être traités [31].

1.9.6. Stratégies du traitement antiretroviral [18, 15, 28]

L’institution d’un traitement antiretroviral n’est jamais une urgence. Débuter

dans les conditions optimales le traitement antiretroviral est le meilleur garant

d’une observance adéquate et donc d’une efficacité prolongée [15].

Ces paramètres (observance adéquate et efficacité) ne peuvent être obtenus que

par l’association d’au moins trois antirétroviraux : trithérapie [18].

A l’heure actuelle, trois types de stratégies thérapeutiques sont disponibles [15] :

� 2INRT +1IP (efficacité plus durable, nombre de prise médicamenteuse

importante et toxicité importante) ;

� 2INRT + 1INNRT (efficacité durable, 1 à 2 prises médicamenteuses par jour

et toxicité moindre)

� 3INRT (efficacité moindre, 1 à 2 prises médicamenteuses par jour et toxicité

moindre).



51

Ces stratégies permettent d’obtenir une amélioration virologique,

immunologique et clinique due à une synergie d’action entre les trois

antirétroviraux [15].

1.9.6.1. Schémas et lignes thérapeutiques

Le choix des schémas et lignes thérapeutiques varie en fonction des sites, des

pays et type de VIH (VIH-1, VIH-2 et coinfection VIH-1+VIH-2) [18].

1.9.6.1.1. Schéma et lignes thérapeutiques de première intention pour le

VIH-1 [14, 39, 41]

Le schéma associe :

2INRT + 1INNRT

Les lignes préférentielles sont :

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)

Les alternatives :

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)

Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Elles seront utilisées en cas de contre indication ou de toxicité à une ou

plusieurs molécules du schéma préférentiel de la 1ère ligne. La molécule

incriminée sera ainsi remplacée par une molécule de la même famille [28].

2.9.6.1.2. Schéma et lignes thérapeutiques de première intention pour le

VIH-2, VIH-1 du groupe O et coinfection VIH-1 + VIH-2

Le schéma associe :

2INRT + 1IP boosté

La ligne préférentielle est la suivante :

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/rit onavir (LPV/RTV)

Les lignes alternatives sont :



52

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Indinavir/rit onavir (IDV)

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Indinavir/ritonavir (IDV)

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)

Elles seront utilisées en cas de contre indication ou de toxicité à une ou plusieurs

molécules du schéma préférentiel de la 1ère ligne. La molécule incriminée sera

ainsi remplacée par une molécule de la même famille [28].

2.9.6.1.3. Schémas et lignes thérapeutiques de deuxième intention

Le traitement de deuxième intention est indiqué chez un patient observant et en

échec thérapeutique [28].

La documentation de l’échec thérapeutique est basée sur des critères

virologiques, immunologiques et cliniques.

� Echec clinique : elle se définit par une détérioration clinique avec apparition

de nouvelles maladies opportunistes autres que la tuberculose ; la survenue

ou récurrence d’une affection du stade III ou IV de l’OMS ;

� Echec immunologique : c’est la chute du taux de lymphocytes T CD4+ au

niveau pré thérapeutique ou au dessous, ou chute de 50 % de la valeur

maximale du taux de lymphocytes T CD4+ sous traitement (si connu) ou

persistance du taux des lymphocytes TCD4+ < 100/mm3 ;

� Echec virologique: c’est l’impossibilité de réduire la charge virale à des

niveaux indétectables après 6 mois de traitement antiretroviral.

1.8.6.1.3.1. Protocole du traitement antiretroviral de 2ème intention ou de

2ème ligne

En cas d’échec thérapeutique confirmé de la première ligne, la ligne

préférentielle est la suivante :

Abacavir (ABC) +Didanosine (DDI) + Lopinavir/ritona vir (LPV/RTV)

Les alternatives suivantes sont possibles en cas de contre indication ou de

toxicité de l’une des molécules du schéma préférentiel [27] :

Abacavir (ABC) +Didanosine (DDI) + Indinavir/ritona vir (IDV)

Didanosine (DDI) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/rit onavir (LPV/RTV)

Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/riton avir (LPV/RTV)



53

Abacavir (ABC) +Tenofovir (TDF) + Indinavir/ritonav ir (IDV)

Abacavir (ABC) +Tenofovir (TDF)+ Lopinavir/ritonavi r (LPV/RTV)

♦ Cas particuliers

Traitement antituberculeux et antiretroviral

Il existe des interactions médicamenteuses entre les INNRT ou les IP et la

rifampicine. La Nevirapine n’est pas recommandée en raison de son hépato

toxicité additive à celle des antituberculeux. Si le traitement antiretroviral doit

débuter en même temps que la rifampicine, on privilégiera donc l’Efavirenz

(EFV à 800 mg pour les patients de plus de 60 kg) [28].

Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) +Efavirenz (EFV)

L’initiation du traitement antiretroviral se fera selon les modalités suivantes :

Tableau VIII : Les modalités d’initiatiation du traitement ARV au cours de la

tuberculose [27].

Situation Recommandations

CD4 < 200/mm3 Dès que le traitement antituberculeux est toléré entre 10 et 15j, débuter le traitement antiretroviral.

CD4: 200/mm3 et 350/mm3 Débuter le traitement antituberculeux, débuter le traitement antiretroviral après la phase intensive.

CD4 > 350/mm3 Traiter la tuberculose, le traitement antiretroviral est reporté à la fin du traitement antituberculeux.

En cas de découverte de la tuberculose sous traitement antirétroviral, on adapte

le traitement [28].

� En cas de tuberculose chez un patient VIH-2 ou une femme enceinte:

- retarder le début des antirétroviraux à la fin de l’utilisation de la rifampicine, si

l’état du patient le permet. On proscrira l’utilisation de l’Efavirenz chez la

femme enceinte pendant le premier trimestre de la grossesse.



54

- utiliser une ligne temporaire composée de 3INRT (Zidovudine + Lamivudine +

Abacavir) si l’état du patient exige l’initiation rapide du traitement antiretroviral

[28].

1.9.7. La surveillance du traitement ARV : [3,14, 30]

Elle a pour but d’évaluer l’efficacité du schéma thérapeutique initié, par des

contrôles successifs de la charge virale plasmatique et du taux des lymphocytes

TCD4+. Elle permet de détecter une éventuelle toxicité ou un défaut

d’observance.

Cette surveillance est clinico-biologique et se fait comme suit :

Au 15eme jour du traitement ARV : l’examen clinique incluant le poids, la

recherche des infections opportunistes, l’évaluation de l’observance, les

transaminases en cas de signes d’appel sous NVP.

Au 1er mois du traitement ARV : l’examen clinique incluant le poids, la

recherche des infections opportunistes, l’évaluation de l’observance, NFS ou

hématocrite si utilisation de l’AZT, les transaminases si utilisation INNRT/ddI

ou de signes d’appel.

Au 3eme mois du traitement ARV : l’examen clinique incluant le poids, la

recherche des infections opportunistes, l évaluation de l’observance, examen

biologique en cas de signes cliniques.

Tous les 6 mois : l’examen clinique incluant le poids, la recherche des

infections opportunistes, l’évaluation de l’observance, l’hémogramme, les

transaminases, la créatininémie (si le traitement comprend un INNRT), la

glycémie (s’il y a un IP dans le traitement). Le taux de lymphocytes TCD4+ et la

charge virale (si elle est réalisable).



55

Le bilan complémentaire peut être demandé à chaque fois qu’il y’a un signe

d’appel. Ce bilan ne doit en aucun cas entraver le traitement antiretroviral.

1.9.8. Résistance aux antirétroviraux [19, 21]

Deux aspects doivent être différenciés, d’une part, l’existence de résistance

naturelle aux ARV liée à la diversité génétique des souches VIH circulant en

Afrique, et d’autre part l’émergence rapide de résistance chez les patients sous

traitement.

En ce qui concerne la résistance naturelle des souches, on sait que les souches

VIH-2 et VIH-1 du groupe O sont naturellement résistantes aux analogues non

nucléosidiques. Par ailleurs, différentes études in vitro ont suggéré une

efficacité moindre des IP sur le sous-type G du VIH-1 ou de certaines analogues

non nucléosidiques sur le sous-type F. Enfin il existe un extraordinaire

polymorphisme génétique des souches VIH-1 non B, avec la présence de

nombreuses mutations considérées comme mineures au niveau de la

transcriptase inverse et de la protéase et dont les conséquences sur la survenue

de résistance aux ARV reste à évaluer.

Le défaut de l’observance au traitement est un des facteurs majeurs de la

survenue de la résistance aux ARV.

De façon schématique, l’inobservance et l’observance totales sont associées à

une probabilité très faible, voire nulle de survenue de la résistance. En revanche,

des niveaux intermédiaires augmentent considérablement ce risque. Cependant,

le seuil d’inobservance à partir duquel le risque devient significativement plus

élevé reste à définir. Ainsi, de façon bien démontrée dans l’étude de MAIGA

A.I. , l’oubli de 11 à 30 % des prises médicamenteuses conduit à l’échec

virologique et à la sélection de virus résistants. Cette donnée renforce la

nécessité d’améliorer l’adhésion à un niveau très élevé, de plus de

90 %, afin de garantir une efficacité soutenue et durable au traitement

antirétroviral.



56

2.1. Cadre et lieu d’étude

Notre étude s’est déroulée dans le service de médecine générale à l’hôpital

régional Nianankoro FOMBA de Ségou.

2.1.1. Présentation de Ségou :

Ségou, la cité des 4444 balanzans plus un balanzan bossu, est la 4e région

administrative du Mali. Ces 4444 balanzans plus le balanzan bossu symbolisent

l’organisation sociale et politique du royaume Bambara de Ségou. Ils sont

déchiffrés comme suit :

- Les 4000 balanzans symbolisent : l’armée populaire. Tous les hommes valides

jusqu’à 50 ans participaient au combat ;

- Les 400 balanzans symbolisent : les soldats de métier qui étaient aussi les

encadreurs de l’armée populaire ;

- Les 40 balanzans symbolisent : les 39 provinces que comprend Ségou et un

royaume allié (celui de Saro) ;

- Les 4 balanzans symbolisent : le roi, sa famille, sa garde prétorienne et sa cour

du courtisan ;

- Le balanzan bossu symbolise le conseil secret du roi dont les membres

n’étaient pas permanents.

Ségou est située entre les parallèles 12°30 et 15°20 de longitude nord, limitée

au Nord par la Mauritanie, à l’Est la région de Mopti et le Burkina Faso, par les

régions de Sikasso au Sud et de Koulikoro à l’Ouest.

La région de Ségou couvre une superficie de 64.820 km2 pour une population de

1.717.883 habitants répartis entre huit (8) cercles dont le cercle de Ségou.

Le cercle de Ségou dispose de 18 quartiers dont le centre commercial qui abrite

l’hôpital Nianankoro FOMBA.

Ségou est exposée au VIH et au SIDA par certains facteurs : sa situation

géographique, le lévirat sororat, l’exode rural et la pauvreté.



57

A Ségou, plusieurs ONG s’occupent du dépistage et de la prise en charge des

personnes vivant avec le VIH et le SIDA : l’ONG Walé, le centre l’Eveil,

l’APROFEM et l’ONG Solthis [18].

Il existe à Ségou un comité thérapeutique composé de médecins et d’éducateurs

des sites de prescription [18].

3.1.2 Présentation de l’hôpital Nianankoro FOMBA :

L’hôpital régional de Ségou, baptisé Nianankoro FOMBA le 23 Février 1984,

est situé sur le boulevard de l’indépendance en bordure de la route 6 (RN6). Il

est l’un des premiers hôpitaux après Bamako à prendre en charge les personnes

vivant avec le VIH et le SIDA sur plusieurs plans : la numération des

lymphocytes T CD4+, le traitement antirétroviral et des infections opportunistes

[18]

2.1.3. Présentation du service de Médecine générale :

Le bâtiment abritant le service de médecine générale est le premier bâtiment de

l’hôpital Nianankoro FOMBA. Le service de médecine générale compte : trois

(3) médecins prescripteurs d’antirétroviraux (tous généralistes), un interne, une

technicienne supérieure de santé (Major) ; trois techniciennes de santé, trois

aides soignants et sept (7) éducateurs qui sont au compte de l’association

Badenya Ton soutenue par l’ONG Solthis et de l’association Kénéya Ton S/C

ONG Walé. Il compte 23 lits répartis entre six (6) salles d’hospitalisation avec

une fréquence d’occupation par les personnes vivant avec le VIH et le SIDA

estimée à 14,75 % en 2004, à 21,10 % en 2005 et à 16,45 % en 2006.

2.2. Période et type d’étude :

Il s’agit d’une étude transversale qui s’est déroulée du 1er Janvier 2004 au 31

Décembre 2006 : soit une période de 24 mois.

2.3. Population cible :

Notre étude concerne les malades adultes des deux sexes vivant avec le VIH et

le SIDA sous traitement antirétroviral pendant la période d’étude.



58

2.3.1. Les critères d’inclusion :

Sont inclus dans notre étude :

- les patients ayant une sérologie VIH positive confirmée par deux tests rapides

et par un western blot ;

- les patients observant une numération semestrielle régulière des lymphocytes

T CD4+ selon les prescriptions du médecin ;

- les patients soumis au traitement antirétroviral ;

- les patients ayant un âge supérieur ou égal à 16 ans ;

- les patients ayant donné leur consentement.

2.3.2. Les critères de non inclusion :

- les patients ayant un statut sérologique VIH non déterminé ;

- les patients ayant un âge inférieur à 16 ans

- les patients non soumis au traitement antirétroviral.

2.3.3. Echantillonnage :

La taille de notre échantillon est de 30.

Elle a été calculée de façon non exhaustive à partir de la formule suivante :

εa2P.Q

N = ---------------------= ε P.Q2

(I) 2

N= la taille minimale de l’échantillon

ε = écart réduit

a= seuil de signification correspond à 1,96 sur la table des écarts réduits

P= la prévalence relative des patients sous ARV à l’hôpital de Ségou était de

2% en 2004.

i= le risque d’erreur ou de précision est égal à 0,05 %

Q= complément (1-P) correspond à 98 % pour une prévalence de 2 %.



59

2.4. Les variables à analyser :

Nous avons analysé :

2.4.1. Les aspects sociodémographiques :

L’âge, la profession, le statut matrimonial, et le lieu de résidence.

3.4.2. Les données cliniques à l’initiation :

L’état général, l’indice de masse corporelle, les infections opportunistes actives,

l’indice de Karnofsky, la classification selon CDC et l’OMS.

2.4.3. Les données biologiques :

Le type du VIH et le taux des lymphocytes TCD4+ circulants.

2.4.4. Les aspects thérapeutiques

La prophylaxie primaire au Sulfaméthoxazole 800 mg + triméthoprime 160 mg

avant et au cours du traitement antirétroviral, le schéma et la ligne thérapeutique,

l’éducation et l’observance thérapeutique.

2.5. Techniques de mesure des variables :

2.5.1. L’interrogatoire et l’examen physique :

Ils ont permis d’apprécier :

- L’âge, la profession, le statut matrimonial et la résidence des malades.

- L’état général, l’indice de masse corporelle, l’indice de Karnofsky (voire

annexe) ; la classification selon CDC et l’OMS qui permet de classer les

malades en fonction de leurs plaintes et des infections opportunistes existantes

(voire annexe)

- L’observance thérapeutique :

2.5.2. Les examens biologiques :

- La sérologie VIH : le diagnostic sérologique du VIH et le typage ont été

réalisés au laboratoire de l’hôpital avec l’immunocoumbs II, le génie II et le

détermine qui sont des tests rapides de deuxième et de troisième génération.

- La numération des lymphocytes T CD4+ : elle a été aussi faite au laboratoire

de l’hôpital grâce à un FACS Count dont le principe est basé sur la cytométrie

en flux. La cytométrie en flux est une technique de quantification des cellules



60

en suspension, défilant dans un flux liquidien à grande vitesse devant une source

d’excitation lumineuse (lasers). La cellule doit être préalablement «marquée »

par des anticorps monoclonaux spécifiques et conjugués à des fluorochromes.

La numération des lymphocytes T CD4+ était faite avant le traitement

antirétroviral et tous les six mois au cours du traitement.

2.5.3. Les aspects thérapeutiques :

Nos schémas thérapeutiques sont : 2INRT + 1INNRT, 2INRT + 1IP et 3INRT.

Notre ligne thérapeutique de première intention pour les malades infectés par le

VIH-1 naïf de tout traitement antirétroviral a été D4T + 3TC + NVP.

Paradoxalement, nous avons utilisé D4T + 3TC + IDV/RTV sur les malades

infectés par le VIH-2 ou co-infectés par le VIH-1+2. les autres lignes

thérapeutiques notamment : D4T + 3TC + EFZ ; AZT + 3TC + IDV/RTV et

ABC + DDI + IDV/RTV ont été utilisées en cas de résistance à la première

ligne.

Nous avons respecté les posologies conventionnellement des médicaments

utilisés.

2.5.4 Les aspects éthiques

- Cette étude permettra de situer la région de Ségou par rapport à l’infection par

le VIH et le SIDA notamment la fréquence de la maladie par rapport à l’âge, au

sexe, à la profession et aux différents cercles ;

- elle permettra également aux chercheurs de se faire une idée sur les facteurs

pouvant influencer l’évolution des lymphocytes T CD4+ au cours du traitement

antirétroviral ;

- L’anonymat et la confidentialité des patients ont été respectés puisqu’on n’a

travaillé qu’avec les numéros identifiants les patients. Ce numéro identifiant est

composé par le numéro d’ordre d’inclusion sous traitement ARV, le nom du site

prescripteur d’ARV et l’année d’inclusion du patient sous traitement ARV ;



61

- Les patients, après qu’ils soient informés sur les avantages du sujet, ont été

inclus dans cette étude avec leur consentement éclairé ;

- L’infection par le VIH et le SIDA étant une maladie chronique, cette étude

permettra d’améliorer davantage la prise en charge des personnes vivant avec le

VIH et le SIDA.

2.6 Définitions opératoires des termes

� Etat général : il a été apprécié :

- Bon : patient autonome, n’a pas de plaintes et ne présente pas de signes

cliniques ;

- Passable : patient autonome, a des plaintes et présente des signes cliniques ;

- Altéré : patient dépendant et présente des signes cliniques.

� Indice de masse corporelle (IMC) : il correspond au poids en kg sur la taille

en mètre au carré. Il permet d’apprécier le poids comme suit :

- Poids insuffisant = IMC < 18,5 ;

- Poids normal = IMC entre 18,5 et 25.

� Indice de Karnofsky : il varie entre 0 et 100 et permet d’apprécier les

capacités physiques du malade. Il est défini :

- Entre 80 et 100 % : le patient est autonome et peut travailler ;

- Entre 40 et 70 % : le patient est autonome et ne peut pas travailler ;

- Entre 0 et 30 % : le patient est dépendant.

� Observance thérapeutique : lors de chaque dispensation des

antirétroviraux, l’éducateur thérapeutique apprécie l’observance du

traitement lors du mois précédent, L’observance est bonne s’il y avait moins

de trois prises manquées en un mois et mauvaise s’il y avait au moins trois

prises médicamenteuses manquées en un mois.

� L’augmentation du taux des lymphocytes TCD4+ : c’est l’ascension du

taux des cellules CD4+ au dessus du niveau pré thérapeutique.

� La chute du taux des lymphocytes T CD4+ : c’est la diminution du taux

des cellules CD4+ au dessous du niveau pré thérapeutique.



62

� La stagnation du taux des lymphocytes T CD4+ : c’est la persistance du

taux des cellules CD4+ au tour du niveau pré thérapeutique.

� Les facteurs influençant l’évolution du taux des lymphocytes T CD4+ au

cours du traitement ARV :

Selon KONE M. C. : le jeune âge, le taux des lymphocytes T CD4+ à l’initiation

du traitement ARV et l’observance thérapeutique pourraient être des facteurs

influençant l’évolution du taux des lymphocytes T CD4+ au cours du traitement

ARV.

.2.7 Le déroulement de notre étude

Notre étude s’est déroulée en trois étapes :

2.6.1 La première étape

Elle a été une étude de faisabilité ou exploration du terrain pour recenser les

conditions nécessaires à la réalisation de notre étude et élaborer la méthodologie.

2.6.2 La deuxième étape

Elle s’est déroulée en deux phases :

- La première phase ou pré enquête a été un essai sur un échantillon ne figurant

pas dans l’étude définitive pour savoir si le protocole élaboré nous permettait

réellement d’atteindre nos objectifs.

- La deuxième phase ou recrutement a été la collecte des données à partir : des

questionnaires que nous mêmes avons élaborés et des dossiers de suivi ARV

IMAARV.

3.6.3 La troisième étape

Cette étape a été le traitement des données à l’Epi-info version 3.3.2, au

Windows 2003 et au logiciel d’analyse STATA.



63

Les tests statistiques utilisés pour la comparaison de nos gains moyens de

lymphocytes T CD4+ ont été :

- Le test des rangs de Wilcoxon ou de Kolmogorov :

Le test des rangs de Wilcoxon est un test non paramétrique permettant de

comparer les distributions d’une variable continue dans 2 groupes.

- ANOVA : ANalysis Of Variance:

L’analyse de la variance est une technique statistique permettant de comparer les

moyennes de plus de deux populations. Il s'agit aussi de l'équivalent, pour des

variables qualitatives, de la régression linéaire.



64

3.1. Résultats descriptifs

Pendant deux années d’étude, nous avons recensé 42 patients. Au terme de cette

étude, nous avons noté : un cas de décès, deux cas de transfert, huit (8) cas de

perdu de vue et 31 patients qui sont restés dans la cohorte. Parmi ces 31 patients,

13 ont atteint 24 mois sous traitement antirétroviral d’où cinq numérations (5)

lymphocytaires.

3.1.1. Les aspects sociodémographiques

Tableau IX : Répartition des 42 patients en fonction de l’âge.

Age Effectif Pourcentage 16-29 ans 13 31.40 %

30-39 ans 15 36,00 %

40-69 ans 14 33.60 %

Total 42 100,0 %

La tranche d’âge prédominante a été de 30-39 ans. La médiane d’âge a été de 34

ans et les extrêmes ont été 19 et 60 ans. La moyenne d’âge a été de 34 ± 9 ans.

Tableau X : Répartition des 42 patients en fonction du sexe.

Sexe Effectif Pourcentage

Femme 27 64,30 % Homme 15 35,70 %

Total 42 100,0 %

Les femmes ont été majoritairement représentées dans 64,30 % des cas.



65

Tableau XI : Répartition des 42 patients en fonction de l’âge et du sexe.

Sexe Age

Masculin Féminin Total

16-29 ans 1 12 13

30-39 ans 6 9 15

40-69 ans 8 6 14

Total 15 27 42

La tranche d’âge prédominante a été de 16-29 ans chez les femmes et de 40-69

ans chez les hommes. La moyenne d’âge a été de 32 ± 7 ans chez les femmes et

de 39 ± 10 ans chez les hommes.

Tableau XII : Répartition des 42 patients en fonction du statut matrimonial.

Statut matrimonial Effectif Pourcentage Marié monogame 15 35,70 % Célibataire 12 28,60 % Veuf (ve) 7 16,70 % Marié polygame 6 14,30 % Divorcé 2 4,80 %

Total 42 100,0 %

Les mariés monogames ont été prédominants dans 35,70 % des cas.



66

Tableau XIII : Répartition des 42 patients en fonction de la profession.

Profession Effectif Pourcentage

Ménagère 19 45,20 %

Cultivateur 6 14,30 %

Elève 5 11,90 %

Commerçant 3 7,10 % Chômeur 2 4,80 % Coiffeuse 2 4,80 % Chauffeur 2 4,80 % Marabout 1 2,40 %

Fonctionnaire 1 2,40 % Ouvrier 1 2,40 %

Total 42 100,0 %

Les ménagères ont été prédominantes avec une fréquence de 45,2 %.

Tableau XIV: Répartition des 42 patients en fonction de la résidence.

Résidence Effectif Pourcentage Ségou 33 78,60% Niono 2 4,80 % Bla 2 4,80 % Macina 1 2,40 % Baréouli 1 2,40 % Autres 3 7,10 %

Total 42 100,0 %

Le cercle de Ségou a été le plus représenté dans 78,60 % des cas.

♦ Autres : la région de Sikasso, de Mopti et la Côte D’Ivoire.



67

3.1.2. Les aspects cliniques et biologiques.

Tableau XV: Répartition des 42 patients en fonction du type du VIH.

Type de VIH Effectif Pourcentage VIH-1 38 90,50 % VIH-2 3 7,00 % VIH1+2 1 2,50 %

Total 42 100,0 %

Le VIH-1 a été prédominant dans 90,50 % des cas.

A l’inclusion du traitement antirétroviral (J0) : i l y avait 42 patients.

Tableau XVI: Répartition des 42 patients en fonction de leur état général.

Etat général (J0) Effectif Pourcentage Passable 24 57 ,00 % Altéré 13 31,00 % Bon 5 12,00 %

Total 42 100,0 %

L’état général des patients a été non satisfaisant dans 57 % des cas.



68

Tableau XVII : Répartition des 42 patients en fonction de l’indice de

Karnofsky.

Indice de Karnofsky Effectif Pourcentage

Autonome ne peut pas travailler (40-70 %) 25 59,50 %

Autonome peut travailler (80-100 %) 16 38,00 % Dépendant (0-30 %) 1 2,50%

Total 42 100,0 %

Les patients ont été autonomes et ne pouvaient pas travailler dans 59,50 % des

cas.

Tableau XVIII : Répartition des 42 patients en fonction de l’indice de masse

corporelle.

Indice de masse corporelle

(J0) Effectif Pourcentage

poids insuffisant 26 62,00 % poids normal 16 38,00 %

Total 42 100,0 %

Le poids des patients a été insuffisant dans 62 % des cas.



69

Tableau XIX: Répartition des 42 patients en fonction des infections opportunistes existantes.

Infections opportunistes existantes (J0) Effectif Pourcentage

Candidose orale 11 26,00 % Candidose orale + candidose vaginale 6 14,00 % Dermatose 5 12,00 % Candidose orale + dermatose 5 12,00 % Candidose vaginale 3 7,00 % Candidose orale + candidose vaginale + dermatose 1 2,40 % Diarrhée chronique 1 2,40 % Candidose vaginale + dermatose 1 2,40 % Zona ophtalmique 1 2,40 % Candidose vaginale + diarrhée chronique 1 2,40 % Aucune infection opportuniste 7 17,00 %

Total 42 100,0 %

La candidose (orale ou vaginale), associée ou non à d’autres infections

opportunistes a été l’infection opportuniste dominante avec une fréquence de 67

%.

Tableau XX : Répartition des patients selon la classification CDC.

Le stade C3 a été prédominant dans 73,80 % des cas.

Classification CDC Effectif Pourcentage b2 2 4,80 % b3 3 7,10 % c2 6 14,30 % c3 31 73,80 % Total 42 100, %



70

Tableau XXI : Répartition des patients selon les Stades cliniques OMS.

Stade clinique OMS Effectif Pourcentage

Stade III 23 54,80 % Stade IV 13 31,00 % Stde I+II 6 14,20 %

Total 42 100,0 %

Le stade III a été prédominant dans 54, 80 % des cas.

Tableau XXII : Répartition des patients en fonction du taux des lymphocytes T

CD4+.

Taux des lymphocytes T

CD4+

Effectif Pourcentage

<200 /mm3 34 81,00 %

200-499/mm3 8 19,00 %

Total 42 100,0 %

Le taux de lymphocytes T CD4+ a été inférieur à 200/mm3 avant le traitement

antirétroviral chez 80,95 % des patients. Les extrêmes ont été : 1 et 326/mm3.



71

Au sixième mois du traitement antirétroviral, il y avait 42 patients.

Tableau XXIII : Répartition des patients en fonction de leur état général.

Etat général (M6) Effectif Pourcentage Bon 32 76,20 % Passable 9 21,40 % Altéré 1 2,40 %

Total 42 100,0 %

Les patients ont présenté un bon état général dans 76,20 % des cas.

Tableau XXIV : Répartition des patients en fonction de l’indice de masse

corporelle.

Indice de masse corporelle (M6) Effectif Pourcentage Poids normal 25 59,50 % Poids insuffisant 17 40,50 %

Total 42 100,0 %

Les patients ont normalisé leur poids dans 59,50 % des cas.



72

Tableau XXV: Répartition des patients en fonction des infections opportunistes

existantes.

Infections opportunistes (M6) Effectif Pourcentage Dermatose 3 7,10 % Diarrhée chronique 2 4,80 % Candidose vaginale + dermatose 1 2,40 % Candidose vaginale 1 2,40 % Aucune infection opportuniste 35 83,30 % Total 42 100,0 %

Les patients ne présentaient plus d’infection opportuniste dans 83,30 % des cas.

Tableau XXVI: Répartition des patients en fonction du taux des lymphocytes T

CD4+.

Taux de lymphocytes T

CD4+


<200/mm3 15 35,72

200-499/mm3 23 54,76

>500/mm3 4 9,52

Total 42 100,0 %

Le taux de lymphocytes T CD4+ a été

compris entre 200 et 499/mm3 chez 54,76 % des patients. Les extrêmes ont été :

75 et 541/mm3



73

Tableau XXVII : Répartition des patients en fonction de l’observance

thérapeutique.

Observance thérapeutique

(M6) Effectif Pourcentage

Bonne 39 93,00 % Mauvaise 3 7,00 % Total 42 100,0 %

Les patients ont été observants sous traitement ARV dans 93 % des cas.

Au douzième mois du traitement antirétroviral, sur 42 patients on a noté :

un cas de décès, un cas de perdu de vue et 40 patients qui sont à jour.

Tableau XXVIII : Répartition des 40 patients en fonction de leur état général.

Etat Général (M12) Effectif Pourcentage

Bon 36 90,00 %

Passable 4 10,00 %

Total 40 100,0 %

Les patients ont eu un bon état général dans 90,00 % des cas.



74

Tableau XXIX : Répartition des 40 patients en fonction de l’indice de masse

corporelle.



Poids normal 27 67,50 %

Poids insuffisant 13 32,50 %

Total 40 100,0 %

Les patients avaient un poids normal dans 67,50 % des cas.

Tableau XXX : Répartition des 40 patients en fonction des infections

opportunistes existantes.

Infections opportunistes (M12) Fréquence Pourcentage

Dermatose 2 5,00 %

Candidose vaginale 1 2,50 %

Aucune infection opportuniste 37 92,50 %

Total 40 100,0 %




75

Tableau XXXI : Répartition des 40 patients en fonction du taux des

lymphocytes T CD4+.

Taux de lymphocytes T

CD4+ (M12)


<200/mm 3 11 27,50 %

200-499/mm3 25 62,50 %

>500/mm3 4 10, %

Total 40 100,0 %

Le taux des lymphocytes T CD4+ a été compris entre 200 et 499/mm3 chez

62,50 % des patients. Les extrêmes ont été : 49 et 637/mm3.

Tableau XXXII : Répartition des 40 patients en fonction de l’observance

thérapeutique.

Observance thérapeutique


Bonne 35 87,50 %

Mauvaise 5 12,50 %

Total 40 100,0 %

Les patients ont été observants sous traitement ARV dans 87,50 % des cas.



76

Au dix huitième mois du traitement antirétroviral, sur 40 patients on a

noté : deux cas de transfert, cinq (5) cas de perdu de vue et 33 patients qui

sont à jour.

Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction de leur état général.

Etat général (M18) Effectif Pourcentage

Bon 32 97,00 %

Passable 1 3,00 %

Total 33 100,0 %

Les patients avaient un bon état général dans 96,97 % des cas.

Tableau XXXIV : Répartition des patients en fonction de l’indice de masse

corporelle.





Total 33 100,0 %

Les patients avaient un poids normal dans 85,00 % des cas.



77

Tableau XXXV : Répartition des patients en fonction des infections

opportunistes existantes.

Infections opportunistes (M18) Effectif Pourcentage Candidose vaginale 2 6,00 %

Candidose orale + dermatose 1 3,00 %

Diarrhée chronique 1 3,00 %

Tuberculose pulmonaire 1 3,00 %


Total 33 100,0%

Les patients ne présentaient plus d’infection opportuniste dans 85 % des cas.

Tableau XXXVI : Répartition des patients en fonction du taux des lymphocytes

T CD4+.

Taux de lymphocytes T CD4+ (M18)


<200/mm3 8 24,00 %

200-499/mm3 12 36,50 %

>500/mm3 13 39,50 %

Total 33 100,0 %

Le taux des lymphocytes TCD4+ a été supérieur à 500/mm3 chez 39,50 % des

patients. Les extrêmes ont été : 116 et 729/mm3.



78

Tableau XXXVII : Répartition des patients en fonction de l’observance

thérapeutique.

Observance thérapeutique (M18)

Fréquence Pourcentage

Bonne 27 82,00 %

Mauvaise 6 18,00%

Total 33 100,0 %


Au vingt et quatrième mois du traitement antirétroviral, sur 33 patients, on

a noté deux cas de perdu de vue et 31 patients dans la cohorte dont 13

seulement ont réalisé régulièrement le taux des lymphocytes T CD4+.

Tableau XXXVIII : Répartition des 13 patients en fonction de leur état général.

Etat général du Patient (M24) Effectif Pourcentage

Bon 13 100,0 % Total 13 100,0 %

Les patients ont eu un bon état général dans les 100,00 % des cas.



79

Tableau XXXIX: Répartition des 13 patients en fonction de l’indice de masse

corporelle.

Indice de masse corporelle (M24)




Total 13 100,0%

La majorité des patients ont présenté un poids normal dans 85,00 % des cas.

Tableau XL: Répartition des 13 patients en fonction des infections opportunistes

existantes.

Infections opportunistes (M24) Effectif Pourcentage Candidose vaginale 2 15,00 %


Total 13 100,0%




80

Tableau XLI : Répartition des 13 patients en fonction du taux des lymphocytes

T CD4+.

Taux des lymphocytes T CD4+

(M24)


<200/mm 3 0 0,00 %

200-499/mm3 9 70,00 %

>500/mm 3 4 30,00%

Total 13 100,0 %

Le taux des lymphocytes T CD4+ a été compris entre 200 et 499/mm 3chez

69,23 % des patients. Les extrêmes ont été : 217 et 765/mm3

Tableau XLII : Répartition des 13 patients en fonction de l’observance

thérapeutique.

Observance thérapeutique (M24)


Bonne 12 92,00 %

Mauvaise 1 8,00 %

Total 13 100,0 %




81

3.1.3. Les aspects thérapeutiques

Tableau XLIII : Répartition des 42 patients en fonction de l’éducation

thérapeutique initiale reçue avant le traitement antirétroviral

Education thérapeutique initiale reçue


Non 2 5,00 % Oui 40 95,00% Total 42 100,0 %

L’éducation thérapeutique avant le traitement antirétroviral a été reçue par 95 %.

des patients.

Tableau XLIV: Répartition des 42 patients en fonction de la prophylaxie primaire au SMX 800 mg + TMP 160 mg.

Prophylaxie primaire au SMX 800 mg + TMP 160 mg


NON 1 2,00% OUI 41 98,00% Total 42 100,0 %

La prophylaxie primaire au SMX 800 mg + TMP 160 mg avant et au cours du

traitement antirétroviral a été reçue par 98,00 % des patients.



82

Tableau XLV : Répartition des 42 patients en fonction du schéma thérapeutique

initial.

Schéma thérapeutique initial Effectif Pourcentage 2 INRT + 1 INNRT 38 90,50 % 2 INRT + IP 4 9,50 %

Total 42 100,0 %

Le schéma thérapeutique le plus utilisé a été 2INRT + 1INNRT avec une

fréquence de 90,50 %.

Tableau XLVI : Répartition des 42 patients en fonction de la ligne thérapeutique

initiale.

Ligne thérapeutique initiale


D4T + 3TC + NVP 35 83,30 % D4T + 3TC + IDV/RTV 4 9,50 % D4T + 3TC + EFV 2 4,80 % DDI+3TC+IDV/RTV 1 2,40 %

Total 42 100,0 %

La ligne thérapeutique la plus utilisée a été D4T +3TC +NVP avec une

fréquence de 83,30 %.



83

Tableau XLVII: Répartition des 42 patients en fonction du schéma

thérapeutique si changement.

Schéma thérapeutique si

changement Effectif Pourcentage

2 INRT + 1 IP 2 4,80 % 2 INRT + 1 INNRT 1 2,40 % 3 INRT 1 2,40 % Aucun changement 38 90,50 % Total 42 100,0 %

Le schéma thérapeutique de 9,60 % des patients a été modifié.

Tableau XLVIII : Répartition des 42 patients en fonction de la ligne

thérapeutique si changement.

Ligne thérapeutique si changement


ABC + DDI + IDV/RTV 1 2,40 % AZT + 3TC + EFV 1 2,40 % AZT + DDI + IDV/RTV 1 2,40 % AZT + DDI + ABC 1 2,40 % Aucun changement 38 90,50 % Total 42 100,0 %

La ligne thérapeutique de 9,60 % des patients a été changée.



84

4.4. Situation des 11 patients n’ayant pas atteint la fin de l’étude

Au cours de l’étude nous avons noté :

4.4.1. Un cas de décès :

Le sujet, après avoir interrompu volontairement le traitement antirétroviral au

profit du traitement traditionnel, est décédé dans un tableau de cachexie et de

diarrhée profuse d’étiologie non étiquetée.

4.4.2. Deux cas de transfert :

Sur leurs propres demandes, les deux patients ont obtenu le transfert sur leurs

sites d’origine dans l’intention de rejoindre leurs familles et de reprendre les

activités.

4.4.3. Huit cas de perdu de vue:

On n’a pas pu entrer en contact avec les patients perdus de vue parce que la

plupart de ces patients vivent hors du cercle de Ségou. Cependant, après un

arrêt volontaire du traitement antirétroviral pendant plus de 6 mois, nous avons

reçu deux de ces patients dans des tableaux d’altération de l’état général, et de

récidive de certaines infections opportunistes qu’ils présentaient avant leur mise

sous ARV. Après leur stabilisation, ces deux patients ont avancé comme raisons

de leur perte de vue : le manque de moyen financier, le manque de temps (ces

patients devaient laisser leurs travaux de ménage pour venir se doter en ARV) et

la non croyance à la maladie.



85

3.2. Résultats analytiques

Tableau XLIX: Comparaison des gains des lymphocytes T CD4+ au 6e, 12e et

au 18e mois du traitement antirétroviral en fonction du taux des lymphocytes T

CD4+ à l’initiation du traitement ARV.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M6.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M6-M12

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M12-M18.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M18.

CD4+<200 /mm3

n = 24

150,5 18,5 60,5 289,5

CD4+>200 /mm3

n = 7

188 4 94 432

1- Comparaison des distributions du gain de CD4 à M6, selon le niveau de CD4

à la mise sous ARV : p = 0,21

2- Comparaison des distributions du gain de CD4 entre M6 et M12, selon le

niveau de CD4 à la mise sous ARV : p = 0,67

3- Comparaison des distributions du gain de CD4 entre M12 et M18, selon le

niveau de CD4 à la mise sous ARV : p = 0,40

4- Comparaison des distributions du gain de CD4 à M18, selon le niveau de

CD4 à la mise sous ARV : p = 0,36

Le gain de CD4 à M6 tend à être plus élevé chez les sujets ayant initiés des

ARV avec un nombre de CD4 >200/mm3, mais cette différence n’est pas

significative (p = 0.21). En outre, la comparaison des gains de CD4 à M12 et

M18 ne montre pas de différence significative entre les deux groupes.



86

L’absence de différence est peut être due à un manque de puissance du fait de la

taille très réduite de l’échantillon.

Tableau L: Comparaison des gains des lymphocytes T CD4+ au 6e, 12e et au 18e

mois du traitement antirétroviral en fonction de l’âge.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M6.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M6-M12.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M12-M18.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M18.

16-29 ans

n = 11

161

84 49 327

30-39 ans

n = 9

196 19 125 432

40-69 ans

n = 11

114 4 64 165

L’âge a été défini en 3 catégories ; nous avons donc recours à l’analyse de la

variance (ANOVA) pour tester un effet de l’âge sur le gain de CD4.

1- Comparaison des gains de CD4 entre j0 et M6 : p = 0,17

2- Comparaison des gains de CD4 entre M6 et M12 : p = 0,15

3- Comparaison des gains de CD4 entre M12 et M18 : p = 0,38

4-Comparaison des gains de CD4 entre J0 et M18 : p = 0,09

Le gain de CD4 entre J0 et M18 tend à être plus élevé chez les patients âgés de

30 à 39 ans (p = 0,09) mais la différence n’est pas significative dans les 3

catégories d’âge étudiées.



87

Tableau LI : Comparaison des gains des lymphocytes T CD4+ au 6e, 12e et au

18e mois du traitement antirétroviral en fonction des infections opportunistes

(IO) existantes à l’inclusion du traitement ARV.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M6.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M6-M12.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre M12-M18.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+

entre J0-M18.

Infections opportunistes

(IO) Absentes

n = 6

239

36

103

399.5

Infections opportunistes

(IO) présentes

n = 25

157

18

64

275

1- Comparaison du gain de CD4 entre J0 et M6 : p = 0,13

2- Comparaison du gain de CD4 entre M6 et M12 : p = 0,64


4- Comparaison du gain de CD4 entre J0 et M18 : p = 0,58.

Il n’y a pas de différence significative du gain de CD4 selon la présence ou

l’absence d’infection opportuniste à J0.

A nouveau, cette absence de différence significative est peut-être due à un

manque de puissance car la taille de l’échantillon est faible.



88

Tableau LII : Comparaison des gains des lymphocytes T CD4+ au 6e, 12e et au

18e mois du traitement antirétroviral en fonction des lignes thérapeutiques

initiales.

Gain médian des lymphocytes

T CD4+ entre

J0-M6.


T CD4+ entre

M6-M12.


T CD4+ entre

M12-M18.


T CD4+ entre

J0-M18.

2INRT+1INNRT

n = 29

179

18

71

309

2INRT+1IP boosté n = 2

126,5

15,5

58,5

200,5

Le fait que seulement 2 sujets de cet échantillon reçoivent un traitement avec un

IP ne permet pas de comparer le gain de CD4 entre les 2 groupes.



89

Tableau LIII : Comparaison des médianes du gain des lymphocytes T CD4+ au

6e, 12e et au 18e mois du traitement antirétroviral en fonction de l’observance

thérapeutique.

Gain médian des

lymphocytes T CD4+ entre

J0-M6

Gain médian des

lymphocytes T CD4+ entre

M6-M12

Gain médian des

lymphocytes T CD4+ entre M12-M18

Observant M6

n = 30

174

Observant M12

n = 28

21,5

Observant M18

n =2 4

11

Non Observant

M6 n = 1

120

Non Observant

M12 n = 3

-135

Non Observant

M18 n = 7

-15

1- Comparaison du gain de CD4 entre J0 et M6 : p = 0,43


3- Comparaison du gain de CD4 entre M12 et M18 : p = 0,008.

Entre M12 et M18, les patients observants ont eu un gain de lymphocytes T

CD4+ significatif (p = 0,008) par rapport à des patients qui ne sont pas

observants.



90

31 sur 42 patients au départ, ont fait l’objet de notre étude analytique. Les

objectifs de cette étude étaient d’étudier les facteurs influençant l’évolution du

taux des lymphocytes T CD4+ des patients infectés par le VIH sous ARV

pendant la période d’étude.

Ces 31 patients ont tous eu quatre (4) numérations lymphocytaires, seuls 13

patients ont atteint cinq (5) numérations lymphocytaires d’où 24 mois sous

ARV. Cette différence s’explique par le fait qu’au début de l’étude ces 13

patients avaient eu 6 mois de traitement antirétroviral.

4.1. Les contraintes méthodologiques

Durant la période d’étude nous avons rencontré quelques difficultés non moins

importantes :

- la tenue des dossiers, assez complète qui a rendu leur exploitation

quelquefois difficile ;

- le non respect des rendez-vous pour le dosage des lymphocytes T CD4+ aux

délais précis;

- les moyens diagnostiques limités surtout pour certaines infections

opportunistes.

4.2. Les caractéristiques sociodémographiques

4.2.1. Age

Dans notre effectif, nous avons trouvé que 36 % des patients ont un âge compris

entre 30 et 39 ans. Par contre, des études réalisées par NIANGALY S. [25] et

SADOU K O. [32] ont respectivement donné les résultats suivants : 37,30 % et

32,80 % pour les tranches d’âge 30-49 ans et 25-34 ans. Ce résultat s’explique

par le fait que dans cette tranche d’âge (30-39 ans), on rencontre certains de nos

coutumes notamment : le régime polygamique, le lévirat sororat, etc.…



91

4.2.2. Sexe

Le sexe féminin a été prédominant avec une fréquence de 64,30 %. Ce résultat

est comparable à ceux de MAIGA A. [21] qui a eu une fréquence féminine de

70 % et SADOU K O. [32] qui a rapporté que 77 % de ses patients étaient du

sexe féminin. Cela est la preuve que les femmes constituent la couche la plus

exposée à l’infection à VIH.

4.2.3. Statut matrimonial

Les mariés monogames ont dominé avec une fréquence de 35,70 %, ensuite

arrivent les célibataires 28,60 % et les mariés polygames 14,30 %. Ces résultats

confirment celui d’une étude antérieure menée par MAIGA A. [21] qui a

rapporté que 54,3 % des mariés étaient infectés par le VIH.

4.2.4. Profession

Les ménagères ont été majoritaires avec une fréquence de 45,20 %. Ce résultat

concorde avec celui de SADOU K O. [32] qui a eu 41 %. Ce résultat confirme

aussi que les femmes sont les plus exposées à l’infection à VIH.

4.2.5. Résidence

La majorité des patients sont du cercle de Ségou avec une fréquence de 78,60 %.

Ce résultat se rapproche de celui de MAIGA A. [21] qui a eu 81 % pour le

cercle de Ségou. Cela s’explique par la densité de la population du cercle de

Ségou par rapport aux différents cercles de la région de Ségou.

4.3. Les caractéristiques cliniques et biologiques

4.3.1. Type de VIH

Le VIH-1 a été prédominant avec une fréquence de 90,50 % suivi du VIH-2

avec une fréquence de 7 % et un seul cas de co-infection VIH-1+2 a été

rencontré soit 2,50 %. Ces résultats sont superposables à ceux de MAIGA A.

[21] dans son étude a trouvé respectivement : 91,4 % (VIH-1), 7,1 % (VIH-2) et

1,5 % (VIH1+2).



92

4.3.2. Etat général des patients à la mise sous ARV

Le déficit pondéral étant un des critères majeurs du diagnostic de l’infection à

VIH, est présent chez 62 % des patients. En plus la majorité des patients étaient

autonomes mais ne pouvaient pas travailler. Ce résultat confirme celui de

SISSOKO M. [18] dans son étude en 2005 au CHU du point G. a trouvé que

55,5 % de ses patients présentaient un déficit pondéral.

4.3.3Les infections opportunistes à la mise sous ARV

La candidose (orale ou vaginale), qui est un indicateur phare du déficit

immunitaire, associée ou non à d’autres infections opportunistes, était présente

chez 67 % des patients.

4.3.4 Les classifications OMS et CDC à la mise sous ARV

Basées sur des critères cliniques et biologiques, ces classifications confirment le

déficit immunitaire sévère des patients à la mise sous ARV, car 54,8 % de ces

patients sont classés stade III de l’OMS et 73,8 % stade C3 des CDC. Ces

résultats sont différents de celui de AMADOU [18] qui a eu dans son étude que

34,1 % de ses patients étaient classés stade C3 des CDC sur une cohorte de 258

malades.

4.3.5 Le taux des lymphocytes T CD4+ à la mise sous ARV

Les patients avaient un taux de lymphocytes T CD4+ < 200/mm3 dans 81 % des

cas. Cela explique les manifestations cliniques et l’état général très altéré

retrouvés chez la majorité des patients.



93

4.3.6. Tableau LIV : Le taux des lymphocytes TCD4+ à M6, M12, M18 et à

M24 sous ARV

Taux des lymphocytes TCD4+

Mois < 200/mm3 200-499/mm3 > 500/mm3 Total

Patients à M6

n = 42

35,7 % 34,76 % 9,5 % 100 %

Patients à M12

n = 40

27,50 % 62,50 % 10 % 100 %

Patients à M18

n = 31

24,24 % 36,36 % 39,40 % 100 %

Patients à M24

n = 13

0 69,27 % 30,77% 100 %

Ce tableau montre :

D’une part, le gain immunitaire progressif des patients. Cela est confirmé

cliniquement par le gain pondéral progressif ; la faible prévalence des infections

opportunistes et la bonne observance thérapeutiques observés chez la plupart des

patients,

D’autre part, on note à M18 que 24,24 % des patients présentent toujours un

déficit immunitaire. Cela est le témoin surtout de l’inobservance thérapeutique

de ces patients ou d’un échec thérapeutique.

4.4 Les caractéristiques thérapeutiques

4.4.1 L’éducation thérapeutique

La bonne observance thérapeutique, le gain immunitaire et pondéral observés

chez la plupart des patients sont là les bénéfices d’une éducation thérapeutique

reçue par 95 % des patients.



94

4.4.2 La prophylaxie primaire au cotrimoxazole 960 mg

La prophylaxie primaire au cotrimoxazole avant et au cours du traitement ARV

a été reçue par 93 % des patients. Par contre, OUMMANI R. [18] a eu dans son

étude 45,9 % pour la prophylaxie avant le traitement ARV et SISSOKO M. [18]

a eu 86,66 % pour la prévention des infections opportunistes au cours du

traitement ARV.

4.4.3 Le schéma thérapeutique

Le schéma thérapeutique utilisé dans 90,50 % des cas a été l’association de

2INRT + 1INNRT, suivi de 2INRT + 1IP boosté 9,50 %. Ces résultats sont

identiques à ceux de NIANGALY S. [25] qui a eu 90, 70 % pour 2INRT +

1INNRT et 8,10 % pour 2INRT + 1IP.

Au cours du traitement, l’intolérance et les contre indications à certaines

molécules retrouvées chez 9,50 % des patients ont motivé la modification de

leur schéma thérapeutique initial soit en 2INRT + 1IPbooster, soit en 3INRT.

4.4.4. La ligne thérapeutique

La ligne thérapeutique largement utilisée a été D4T + 3TC + NVP dans 83,30 %

des cas, ensuite arrive D4T + 3TC + IDV/RTV dans 9,50 % des cas. Ces

résultats sont proches de ceux de MAIGA A. [21], mais différents de ceux de

SISSOKO M. [31] qui a eu comme ligne thérapeutique prédominante

D4T +3TC + IDV/RTV.

La résistance aux lignes thérapeutiques initiales observée chez 9,50 % des

patients a motivé le changement de leurs lignes thérapeutiques initiales soit en

ABC + DDI+ IDV/RTV, soit en AZT + 3TC + EFV, soit en

AZT + DDI + IDV/RTV, soit en AZT + DDI + NVR.

4.4.5. Observance thérapeutique

La majorité des patients ont été observants durant la période d’étude : 93 % à

M6, 88 % à M12, 82 % à M18 et 92, 30 % à M24. NIANGALY S. dans son

étude à l’hôpital Sominé DOLO de Mopti, a rapporté que ses patients ont été

observants dans 85 % des cas.



95

4.5. Les conséquences cliniques de la chute des lymphocytes T CD4+

sanguins

A la mise sous ARV, 81 % des patients avaient un taux de CD4+ < 200/mm3. Il

a été remarqué chez ces patients : Une altération de leur état général, un déficit

pondéral et la présence des infections opportunistes.

Dans la littérature l’apparition de certaines infections opportunistes est fonction

du degré du déficit immunitaire (taux de lymphocytes TCD4+).

4.6. Les facteurs favorisant l’augmentation du taux lymphocytes T CD4+

sanguins au cours du traitement antirétroviral

4.6.1. Age

Le gain de lymphocytes T CD4+ entre le début du traitement ARV (J0) et le

18ème mois du traitement ARV (M18) tend à être légèrement élevé (p = 0,09)

chez les patients âgés de 30 à 39 ans. La même remarque a été faite par

NIANGALY S. [25] dans son étude à Mopti.

4.6.2. Taux de lymphocytes T CD4+ à la mise sous ARV

On a constaté que le gain de lymphocytes T CD4+ au sixième mois du

traitement ARV tend à être plus élevé chez les patients ayant initiés des ARV

avec un taux de CD4+ > 200/mm3, mais cette différence n’est pas significative

(p = 0,21).

4.6.3. Schéma et observance thérapeutique

On n’a pas pu faire de comparaison entre les schémas thérapeutiques définis

(2INRT + 1INNRT et 2INRT + 1IP booster) puisque deux patients seulement

recevaient un traitement ARV avec IP, mais on a remarqué que les patients qui

sont sous 2INRT + 1INNRT surtout D4T + 3TC + NVP (triomune) sont plus

observants que ceux qui sont sous 2INRT + 1IP boosté. Cette remarque a été

confirmée par NIANGALY S. [25] qui a rapporté que les patients plus

observants dans sa cohorte étaient sous 2INRT + 1INNRT.



96

Entre le 12ème mois et le 18ème mois du traitement ARV, les patients qui sont

observants ont eu un gain des lymphocytes T CD4+ statistiquement significatif

(p = 0,008) par rapport à des patients qui ne sont pas observants.

On n’a pas mis en évidence de différence avant M18 car à M6 il n’y avait qu’un

sujet non observant et M12 que 3 sujets non observants.

L’absence de différence est peut-être due à un manque de puissance car la

taille de l’échantillon est faible.

4.7. Les facteurs favorisant la chute ou la stagnation des lymphocytes T

CD4+ sanguins au cours du traitement antirétroviral.

On a constaté une évolution stationnaire voire décroissante du taux des

lymphocytes T CD4+ chez les patients n’observant pas bien le traitement

antirétroviral de façon générale et en particulier chez les patients sous 2INRT +

1IP boosté non observants.



97

5.1. Conclusion :

La cohorte étudiée de Janvier 2004 à Décembre 2006 au service de médecine

générale de l’hôpital régional Nianankoro FOMBA de Ségou, est caractérisée

par un âge moyen de 34 ans, une prédominance féminine et du VIH-1.

Pour diverses raisons, un quart de l’effectif de départ n’a pas atteint le terme de

l’étude: décès, transfert et perte de vue.

Il est ressorti de l’étude réalisée sur les trois quarts de l’effectif restant dans la

cohorte, que certains facteurs influencent l’évolution du taux des lymphocytes T

CD4+ des patients infectés par le VIH sous traitement antirétroviral:

Les manifestations cliniques constatées chez les patients avant leur mise sous

ARV étaient liées à la déplétion profonde du taux des lymphocytes T CD4+.

Pendant le traitement antirétroviral, nous avons noté une augmentation

statistiquement non significative du gain des lymphocytes T CD4+ chez les

patients âgés de 30 à 39 ans. Cette légère augmentation du gain des lymphocytes

T CD4+ a été également notée au sixième mois du traitement antirétroviral chez

les patients ayant initié des ARV avec un nombre de CD4+ > 200 /mm3.

La bonne observance thérapeutique a été définie comme le principal facteur

ayant entraîné une augmentation statistiquement significative du taux des

lymphocytes T CD4+ au cours de la trithérapie antirétrovirale. Il a été noté chez

les patients n’observant pas bien le traitement antirétroviral une stagnation voire

la chute des lymphocytes T CDT4+.

L’évolution du taux des lymphocytes T CD4+ a été indépendante du sexe et des

infections opportunistes.

L’absence de différence statistique est peut-être due à un manque de puissance

car la taille de l’échantillon est faible.



98

5.2. Recommandations :

A ce jour beaucoup d’efforts ont été fournis dans la lute contre le VIH et le

SIDA, mais il reste encore beaucoup à faire.

Les recommandations suivantes sont adressées :

5.2.1. Aux autorités du pays

- De renforcer l’approvisionnement des laboratoires des hôpitaux régionaux des

moyens adéquats pour le diagnostic des infections opportunistes ;

- De renforcer l’approvisionnement régulier des centres de prise en charge des

personnes vivant avec le VIH et SIDA, des médicaments pour la prise en charge

des infections opportunistes ;

- De décentraliser davantage les centres de prise en charge des personnes vivant

avec le VIH et le SIDA pour réduire les cas de perdu de vue.

5.2.2. A la direction de l’hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou

- De renforcer les médecins prescripteurs d’ARV pour que les dossiers de suivi

des PV VIH puissent être à jour.

5.2.3. Aux médecins prescripteurs d’ARV

- De mettre l’accent sur l’éducation thérapeutique afin que l’observance

thérapeutique puisse être efficace, le retard sur la numération des lymphocytes T

CD4+ et les cas de perdu de vue, puissent être réduits.

5.2.4. Personnes vivant avec le VIH/SIDA

- D’être observants sous ARV afin qu’ils puissent mener une vie meilleure ;

5.2.5. Aux personnes non infectées par le VIH

- De pratiquer le dépistage volontaire et de promouvoir la prévention de

l’infection à VIH.

5.2.6. Aux chercheurs

- D’initier d’autres travaux sur le même thème avec un échantillon de grande

taille pour une confirmation de ces résultats.



99

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40) VIH COUPE SCHEMATIQUE : fr.wiki

pedia.org/wiki/virus_de_l’immunodeficience_humaine, 03/05/2007

41) VIH-sida.com : http://www.hiv-sida.com/diagnostic.shtml, 29/07/2007



105

Fiche signalétique

Nom : DIARRA

Prénom : Ibrahim

Adresse : Téléphone : +2239108414 ;

E-mail : [email protected]

Titre de la thèse : Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes T

CD4+ au cours du traitement antirétroviral à l’hôpital Régional Nianankoro

FOMBA de Ségou.

Année universitaire : 2007-2008

Ville de soutenance : Bamako

Paye d’origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et

d’odontostomatologie.

Secteur d’intérêt : clinique, immunologie, biologie

Résumé : Dans cette étude transversale faite de janvier 2004 à décembre 2006

au service de médecine générale à l’hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou,

basée sur l’étude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes T CD4+

chez 42 patients au cours du traitement antirétroviral, l’âge moyen est de 34 ± 9

ans avec une prédominance féminine et du VIH-1.

Un quart de l’effectif de départ n’a pas atteint le terme de l’étude pour les

raisons suivantes : décès, transfert et perte de vue.

A la mise sous traitement antirétroviral, 81 % des patients avaient un déficit

immunitaire avec des manifestations cliniques correspondantes.

Au cours du traitement antirétroviral, on a noté un gain immunitaire significatif

et une diminution de la fréquence voire la guérison des infections opportunistes

chez les patients ayant une bonne observance thérapeutique.

En outre, le gain des lymphocytes T CD4+ tend à être plus légèrement élevé

chez les patients âgés de 30 à 39 ans par rapport aux autres classes d’âge

définies. Dans le même sens, ce léger gain immunitaire a été observé au sixième



106

mois de la trithérapie antirétrovirale chez les patients ayant initié le traitement

avec un nombre de CD4+ supérieur à 200/mm3.

L’évolution stationnaire voire la chute des lymphocytes T CD4+ au cours du

traitement antirétroviral a été attribuée à l’inobservance thérapeutique.

L’évolution du taux des lymphocytes T CD4+ a été indépendante du sexe et de

l’existence ou pas des infections opportunistes à la mise sous antirétroviraux.

Mots clés : Facteurs, lymphocytes T CD4+, antirétroviraux, Ségou, Mali,

Afrique de l’Ouest.



107

Annexe

Tableau LV : La classification de Bangui

Classification de Bangui Score

Critères majeurs

- Amaigrissement > 10 % du poids corporel - Fièvre pendant 1 mois - Diarrhée pendant 1 mois

4 3 3

Critères mineurs

- Asthénie prolongée - Candidose bucco œsophagienne - Herpes cutaneomuqueux récidivant - Dermatose prurigineuse généralisée - Zona multi métamérique - Adénopathies généralisées - Signes neurologiques - Toux et/ou pneumopathie

4 4 4 4 2 2 2 2

Signes de haute valeur d’orientation diagnostique : - Sarcome de Kaposi - Méningite à cryptocoque

12 12

Critères d’exclusion

- Cancer - Malnutrition - Autre

Le diagnostic clinique d’une infection à VIH doit être évoqué en présence de :

2 signes majeurs + 1 signe mineur ou d’un sarcome de Kaposi ou d’une

méningite à cryptocoque.



108

Tableau LVI : La Classification CDC de l’infection VIH pour les adultes et les

adolescents (révision 1993)

Catégories cliniques

Nombre de lymphocyte T

CD4+

(A) Asymptomatique Primo-infection

Lymphadénopathie généralisée persistante

(B)

Symptomatique sans critères (A) ou (c)

(C)

SIDA

>500/mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3 A2 B2 C2.

<200/mm3 A3 B3 C3

Catégories cliniques selon les nouvelles classifications et définitions du SIDA, 1993

Catégorie A

Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des critères B et C : -Infection VIH asymptomatique ; -Lymphadénopathie généralisée persistante ; -Primo-infection symptomatique. Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes : • elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire ; • elles ont une évolution clinique ou une prise en charge compliquée par

l’infection VIH. Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas limitative : - angiomatose bacillaire ;



109

- candidose oropharyngée ; -candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ; - dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ; - syndrome constitutionnel : fièvre (≥38,5° C) ou diarrhée supérieure à un (1) mois ; - leucoplasie chevelue de la langue ; - zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ; - purpura thrombocytopénique idiopathique ; - salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens ; - neuropathie périphérique.

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l’adulte. Lors qu’un

sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement

dans la catégorie C.

- candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire ;

- candidose de l’œsophage ;

- cancer invasif du col** ;

- cryptococcose extra pulmonaire ;

- cryptosporidiose intestinale supérieure à un (1) mois ;

- infection à CMV (autre que foie, rate, ou ganglions) ;

- rétinite à CMV (avec altération de la vision) ;

- encéphalopathie due au VIH ;

- infection herpétique, ulcères chronique supérieure à un mois, ou bronchique,

pulmonaire, ou œsophagienne ;

-histoplasmose disséminée ou extra pulmonaire,

- isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois) ;

- sarcome de Kaposi ;

- lymphome de Burkitt ;

- lymphome immunoblastique ;

- lymphome cérébral primaire ;

- infection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extra pulmonaire ;



110

- infection à Mycobacterium tuberculosis, quelque soit le site (pulmonaire** ou

extra pulmonaire) ;

- pneumonie à Pneumocistis carinii ;

- pneumopathie bactérienne récurrente** ;

- leuco encéphalopathie multifocale progressive ;

- Septicémie à Salmonella non typhi récurrente ;

- Toxoplasmose cérébrale ;

- Syndrome cachectique dû au VIH.

Classification en stades cliniques proposée par OMS Stade clinique 1 : 1. Patient asymptomatique 2. Adénopathie persistante généralisée

Degré d’activité1 : patient asymptomatique, activité normale

Stade clinique 2 : 3. Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel 4. Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermatites séborrhéiques,

pririgo, atteinte fongique des ongles, ulcérations buccales récurrentes, chéilite angulaire)

5. Zona, au cours des 5 dernières années 6. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (sinusite

bactérienne, par exemple). Et/ou degré d’activité 2 : patient symptomatique, activité normale. Stade clinique 3 : 7. Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel. 8. Diarrhée chronique inexpliquée pendant 1 mois. 9. Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) pendant plus de 1

mois. 10. Candidose buccale (muguet). 11. Leucoplasie chevelue buccale. 12. Tuberculose pulmonaire dans l’année précédente. 13. Infections bactériennes sévères (pneumopathie, pyomyosite, par exemple)

Et/ou degré d’activité 3 : patient alité moins de la moitié de la journée pendant le dernier mois.



111

Stade clinique4 14. Syndrome cachectisant du VIH, selon la définition des CDC. 15. Pneumopathie à Pneumocistis carinii. 16. Toxoplasmose cérébrale. 17. Cryptosporidiose, accompagnée de diarrhée pendant plus de 1 mois. 18. Cryptococcose extra pulmonaire. 19. Cytomégalovirose (CMV) touchant un autre organe que le foie, la rate ou les

ganglions lymphatiques. 20. Herpes cutaneomuqueux pendant plus de 1 mois ou viscéral quelle qu’en soit

la durée. 21. Leuco encéphalopathie multifocale progressive. 22. Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidioïdomycose,

par exemple). 23. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons. 24. Mycobactériose atypique, généralisée. 25. Septicémie à Salmonella non typhi. 26. Tuberculose extra pulmonaire 27. Lymphome. 28. Sarcome de Kaposi. 29. Encéphalopathie à VIH, selon la définition des CDC.

Et/ou degré d’activité 4 : patient alité plus de la moitié de la journée pendant le dernier mois.



112

Tableau LVII : Indice de Karnofsky. Score Capacité physique du patient

100 %

90 %

80 %

Autonome peut travailler Normal : pas de signe ni symptôme de la maladie Activités normales, mais signes mineurs de la maladie Activités normales, mais avec efforts, signes mineurs

70 %

60 %

50 %

40 %

Autonome ne peut pas travailler Capacité de se prendre en charge, mais incapacité pour un travail actif Aide occasionnelle, mais capacité de se prendre en charge Aide, assistance importante, soins médicaux fréquents nécessaires Handicapé, semi autonome ; soins particuliers ; aide hospitalière nécessaire

30 %

20 %

10 %

0

Dépendant Hospitalisation nécessaire le plus souvent Grabataire Moribond Décès



113

Fiche d’enquête : N° du dossier : ……HR…… Q1: Age : /……/ Q2: Sexe : /……/ 1- Masculin ; 2- Féminin. Q3 : Profession : /……/ 1-Cultivateur ; 2- Commerçant ; 3- Fonctionnaire ; 4- Marabout ; 5- Chauffeur ; 6- Ouvrier ; 7- Elève ; 8- Ménagère ; 9- Coiffeuse ; 10-Chômeur ; 11- Autre à préciser. Q4: Statut matrimonial : /……/ 1- Célibataire ; 2- Marié(e) monogame ; 3-Marié(e) polygame ; 4-Veuf (ve) ; 5- Divorcé(e) ; 6- Autre à préciser. Q5: Résidence : /……/ 1- Ségou ; 2-Baréouli ; 3- Macina ; 4- Niono ; 5- San ; 6-Bla ; 7-Tominian ; 8- Autre à préciser. Q6: Type de VIH : /……/ 1- VIH1 ; 2- VIH2 ; 3- VIH1+2.

A l’inclusion du malade (J0)

Q7: Etat général du patient : /……/ 1- Altéré ; 2- Passable ; 3- Bon. Q8: Indice de Karnofsky : /……/ 1- Autonome peut travailler ; 2- Autonome ne peut pas travailler ; 3- Dépendant. Q9: Indice de masse corporelle : /……/ 1- Poids insuffisant ; 2- Poids normal. Q10: Infections opportunistes existantes : /…… / 1- Candidose orale ; 2- Candidose vaginale ; 3-Diarrhée chronique ; 4- Tuberculose ; 5- Dermatose ; 6- Autre à préciser. Q11 : Classification CDC du patient : /……/ 1- C3 ; 2- C2 ; 3- C1 ; 4- B1 ; 5- B2 ; 6- B3. Q12: Stades cliniques OMS du patient : /……/ 1- Stade1+2 ; 2- Stade2 ; 3- Stade3. Q13: Taux de lymphocytes TCD4+ : /……/ 1- CD4<200/mm3 ; 2- CD4+>350/mm3

Au 6eme mois traitement ARV (M6) Q14: Etat général du patient : /……/ 1- Altéré ; 2- Passable ; 3- Bon. Q15: Indice de masse corporelle : /……/ 1- Poids insuffisant ; 2- Poids normal. Q16: Infections opportunistes existantes : /…… / 1- Candidose orale ; 2- Candidose vaginale ; 3-Diarrhée chronique ;4- Tuberculose ; 5- Dermatose ; 6- Autre à préciser. Q17: Taux de lymphocytes TCD4+ : /……/ 1- CD4<200/mm3 ; 2- CD4+>350/mm3 ; 3- CD4+>500/mm3. Q18: Observance thérapeutique : /……/ 1- Bonne ; 2- Mauvaise.



114

Au 12eme mois traitement ARV (M12).

Q19: Etat général du patient : /……/ 1- Altéré ; 2- Passable ; 3- Bon. Q20: Indice de masse corporelle : /……/ 1- Poids insuffisant ; 2- Poids normal. Q21: Infections opportunistes existantes : /…… / 1- Candidose orale ; 2- Candidose vaginale ; 3-Diarrhée chronique ; 4- Tuberculose ; 5- Dermatose ; 6- Autre à préciser. Q22: Taux de lymphocytes TCD4+ : /……/ 1- CD4<200/mm3 ; 2- CD4+=350-499/mm3 ; 3- CD4+>500/mm3. Q23: Observance thérapeutique : /……/ 1- Bonne ; 2- Mauvaise.

Au 18eme mois traitement ARV (M18)

Q24: Etat général du patient : /……/ 1- Altéré ; 2- Passable ; 3- Bon. Q25: Indice de masse corporelle : /……/ 1- Poids insuffisant ; 2- Poids normal. Q26: Infections opportunistes existantes : /…… / 1- Candidose orale ; 2- Candidose vaginale ; 3-Diarrhée chronique ; 4- Tuberculose ; 5- Dermatose ; 6- Autre à préciser. Q27: Taux de lymphocytes TCD4+ : /……/ 1- CD4<200/mm3 ; 2- CD4+=350-499/mm3 ; 3- CD4+>500/mm3. Q28: Observance thérapeutique : /……/ 1- Bonne ; 2- Mauvaise.

Au 24eme mois traitement ARV (M24)

Q29 : Etat général du patient : /……/ 1- Altéré ; 2- Passable ; 3- Bon. Q30: Indice de masse corporelle : /……/ 1- Poids insuffisant ; 2- Poids normal. Q31: Infections opportunistes existantes : /…… / 1- Candidose orale ; 2- Candidose vaginale ; 3-Diarrhée chronique ; 4- Tuberculose ; 5- Dermatose ; 6- Autre à préciser Q32: Taux de lymphocytes TCD4+ : /……/ 1- CD4<200/mm3 ; 2- CD4+=350-499/mm3 ; 3- CD4+>500/mm3. Q33: Observance thérapeutique : /……/ 1- Bonne ; 2- Mauvaise.



115

Les aspects thérapeutiques

Q34: Education thérapeutique initiale reçue : /……/ 1-Oui ; 2- Non. Q35: Prophylaxie primaire au SMX 800mg + TMP 160mg : /……/ 1- Oui ; 2- Non. Q36: Schéma thérapeutique initial : /……/ 1- 2INRT +1INNRT; 2- 2INRT+ 1IP booster; 3- 3INRT. Q37: Ligne thérapeutique: /…… / 1- D4T + 3TC + NVP; 2- D4T + 3TC + IDV/RTV; 3-D4T + 3TC + EFZ; 4- AZT + 3TC + IDV/RTV; 5- ABC + DDI + IDV/RTV. Q38 : Schéma thérapeutique si changement : ……………………………………………………………………………………. Q39: Ligne thérapeutique si changement: …………………………………………………………………………………….



116

En présence des maîtres de cette faculté, de mes condisciples, devant l’effigie

d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux

lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront ce qui s’y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de race, de parti ou de

classe viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le

respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que

je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je Le Jure!

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Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes ... · A toutes les personnes vivant avec le VIH et le SIDA. Etude des facteurs influençant l’évolution des lymphocytes