Evaluation de la douleur

Module douleur / soins palliatifs

Charles Van Der Meulen.Anesthésie.BUR

intro

Malgré la mise en place du plan de lutte contre la douleur (1998-2000) par les autorités, de nombreux besoins

restent insuffisamment couverts.De fait, la prise en charge de la douleur, qu’elle soit chronique ou aiguë, reste aujourd’hui encore une réelle priorité de santé publique. Des actions d’information et de formation demeurent nécessaires, tant auprès des professionnels de santé et des établissements desoin que de la population.

Raport d’étude 2003, etats generaux de la douleur

ANAES evaluation dl chroniqueChaque professionnel de santé doit s’approprier les outils proposés, en comprendre les avantages et les limites, les adapter à sa pratique quotidienne. Ils ne sont qu’un outil dans une évaluation plus exhaustive, habituellement consommatrice de temps et qui nécessite un climat relationnel de qualité et la disponibilité du praticien.

Pendant très longtemps, la communauté médicale a considéré la douleur comme une sensation particulière signalant l’existence d’une lésion somatique ou d’une stimulation

physique anormale.

Realité tout autre

• La douleur est une expérience sensorielle et emotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existente ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion.

• En découle 2 particularités cliniques

• Douleur = évènement neuropsychologique central avec une double dimension subjective sensorielle et emotionnelle

• Les mécanismes generateurs algogenes sont aussi bien d’origine physiues que d’origine psychologique

Bien évaluer une douleur va :• Contribuer au diagnostic• Orienter vers le choix d’une thérapeutique• Permettre de juger du résultat de cette

thérapeutiqueMais difficulté de mesurer objectivement un

phénomène complexe, multidimensionnel,et très subjectif.

plan

• Entretien initial

• Les échelles d’évaluation de la dl

• Mesure de l’intensité du soulagement

• conclusion

Entretien initial

• Primordial : il aura un impact sur l’observance chez des patients souvent pessimistes, qui se sont livrés à un véritable shopping médical.

• Être très vigilant à ce qu’on dit : votre douleur est dans votre tête…je ne peux plus rien pour vous…

• Le MG ne doit pas présenter la consulte anti-douleur comme dernier recours

intérrogatoire

• Cela demande du TEMPS !!!!

• Patient souvent fatigué, irritable, coléreux, impatient, méfiant

• Ne pas lui donner l’impression d’être pressé:

risque d’exagération

essentiel perdu dans un luxe de détails

timidité, blocage

La confiance mutuelle !!

interrogatoire

• Laisser le patient employer ses propres mots, même si toute douleur de Mb inf. est une sciatique et toute céphalée une migraine!

• C’est le moment de sonder l’état émotionnel de votre patient

• Interrogatoire exhaustif, il faut procéder à une véritable check-list

Histoire de la douleur

le mode de début• Progressif ou brutal

• Post traumatique

• Post op

• Suite à immobilisation prolongée

• Suite à un accident du travail

• Chercher des facteurs émotionnels, sociaux, familiaux.

Histoire de la douleur

évolution de la douleur• Aggravation, amélioration, stabilisation

• Siège, irradiations variables?

• Réponse aux ATG utilisés ?

• Problèmes sociaux économiques? Pension, expertise en cours,recherche de bénéfices secondaires

• Recenser les facteurs déclenchant, aggravant

La localisation

• C’est en général simple à obtenir, sauf pour les douleurs viscérales, qui donnent des douleurs projetées

• C’est mieux d’évaluer la douleur en crise, car le siège et l’étendue deviennent moins précis quand celle ci a cessé.

La localisation

douleurs localisées• Par definition, elles sont localisées, sans irradiations

ex : bursites, tendinites, arthrites.

La localisation

douleurs projetées• Ce sont des douleurs transmises le long du trajet d’un nerf

• Le message nociceptif prend naissance quelque part sur le trajet des voies sensitives périphériques ou centrale

La localisation

les douleurs référées• Douleur référée d’une région profonde ou d’un viscère à

un champs périphérique , éloignée de l’organe qui souffre et qui a priori ne semble avoir aucun rapport avec lui

ex: douleur épaule dans affections hepato-biliaires

ex: douleur mâchoire ou bras dans IDM

les douleurs psychogenèse

• Siège et irradiation sans aucun support organique

• Localisés sur des territoires non radiculaires

Aspect qualitatif

Différencier une douleur:

• Superficielle: brûlures, paresthésies, piqûres

• Profonde: diffuse et mal localisée

Durée et mode évolutif

• Facile à obtenir

• Très caractéristiques

douleurs permanentes, intermittentes, periodiques, double périodicité

douleurs brèves, fulgurantes, en éclair?

ATCD pathologiques

• Connaître le passé des patients

• Son état antérieur à la douleur : donne une idées de l’objectif à atteindre.

• L’enquête thérapeutique: recenser l’ensemble des ttt suivis: médicamenteux, chirurgicaux, physiques, psychologiques, voire psychiatriques, le nombre d’hospitalisations, d’interventions, de cure…

• Jauger l’observance du patient

• A priori, ne pas lui prescrire un médicament qui a fait la preuve de son inefficacité.

Inventaire des médicaments déjà utilisés dans le passé

Certains ont une valeur de test diagnostic:

carbamazepine dans les névralgies faciales

ergotamine dans les migraines

L ‘ examen clinique

même si un diagnostic précis a été porté:

toujours refaire l’examen clinique general

de la région douloureuse

neurologique

musculo-squelettique

Ne pas hesiter à redemander des ExCp au moindre doute, si aggravation majeure, apparition de signes déficitaires.

Au terme de cettepremiere consultation

• Une douleur récente doit a priori la faire classer dans les douleur « symptôme » et doit faire rechercher un diagnostic étiologique.

• La chronicité doit être établie

• Préciser le type de douleur:

excès de nociception

déafférentation

mixte!

Quantifier le profil clinique et psychologique du patient qui souffre

• 3 types d’échelles utilisées en pratique

• échelles unidimensionnelles

• échelles multidimensionnelles

• échelles comportementales

échelles unidimensionnelles

• L’échelle numérique

échelles unidimensionnelles

• échelle verbale simple

échelles unidimensionnelles

• Avantages des E.N et EVS:

simple, rapides, facilement comprises par le patient

• Inconvénients:

-impossible de se situer entre les repères

-le même mot n’a pas la même signification pour chaque patient

-« trop simples » pour un phénomène aussi complexe que la douleur

échelles unidimensionnelles

• L’échelle visuelle analogique:

Elle mesure 100 mm et on mesure en mm la douleur du patient.C’est la plus utilisées en Anesthésie-réanimation.C’est plus sensible, fidèle et reproductible.La position verticale ou horizontale de l’échelle importe peu

échelles unidimensionnelles

• Comment utiliser l’EVA ?

-explication simple et claire de la part du médecin.

-la distance , mesurée en mm servira de référence.

-cette mesure sera répétée à différents moments du ttt.

-l’entourage ou la famille ne doivent pas influencer le résultat

-si EVA non comprise par le patient, utiliser échelle numérique et/ou échelle verbale simple.

échelles unidimensionnelles

• Quand utiliser l’EVA ?

-la douleur au moment présent

-la douleur la + ou la – dans la semaine précédente.

- ……………………………24 dernières heures

-lors des accès de paroxysmes

-pendant une manipulation, le transport…

- tout résultat doit être consigné

échelles multidimensonnelles

• C’est surtout le MPQ ( Mac Gill Pain Questionnaire), qui a été utilisé et surtout traduit en QDSA.

• C’est le Questionnaire Douleur de Saint Antoine.

• Il comporte moins de mots que le MPQ (61 mots) et permet d’obtenir essentiellement les mêmes renseignements. Certains

qualificatifs possèdent une orientation diagnostique en particulier pour les douleurs neurogènes.

QDSA

Les versions longues des questionnaires sont validées. Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire . Les versions courtes ne sont pas actuellement

validées.

Sensitivodiscriminatives

Affectivoemotionnelle

cognitive

QDSA

• Les versions longues sont bien validéés• Cela illustre bien les différentes composantes de la

douleur.• C’est assez reproductible d’un patient à un autre

pour une même douleurEx: extraction dentaire

Épisiotomie…

• Cela nécessite collaboration / niveau culturel/et vocabulaire conséquents.

Autres échelles

• échelles d’hétéro-évaluation:

-en opposition aux échelles d’autoévaluation .

-quand contact impossible.

personne âgée : DOLOPLUS

enfant : OPS et EDEGR

sujets handicapés

Evaluer une douleur , c’est aussi evaluer son soulagement !

• Utilisation des même grilles.