Evaluation de l'état nutritionnel au cours de la cirrhose

Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhoseau cours de la cirrhose

Claire Chaignat

4e semestre DES HGE

CHU Besançon

12 octobre 2012

Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose

Prévalence

Aspects physiopathologiques

Particularités diagnostiques

Impact pronostique

Prise en charge thérapeutique


Prévalence



Impact pronostique


PrévalencePrévalence 34 à 65 % corrélée à la sévérité de la cirrhose

Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006

PrévalencePrévalence

Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994


Prévalence



Impact pronostique


Dénutrition (protéique)

Alcool

HAA

↘ ingesta

(ascite, alcool, anorexie, régime désodé)

Hypercatabolisme

SIRS

Malabsorption

(comorbidités)

dépense énergétique de repos

Insulinorésistance

Déficit en Glutathion

Majoration des lésions hépatiques et de l’IHC

PhysiopathologiePhysiopathologie

Besoins nutritionnels du cirrhotique :Besoins nutritionnels du cirrhotique :Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral

Nutrition 2006Nutrition 2006

augmentés par rapport aux sujets sains


Prévalence



Impact pronostique


Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation

•Limites

-oedème

-ascite

-albumine

-créatinine

•Référence

–pli cutané tricipital–circonférence musculaire brachiale (CMB)

<10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose

Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003

• Méthodes

-cliniques

-biologiques

-morphologiques

impédancemétrie

dynamométrie

TDM abdominale

Circonférence musculaire brachialeCirconférence musculaire brachiale

dénutrition < 26 cm ♂,<24 cm ♀dénutrition sévère < 5e percentile

- Circonférence brachiale (CB) :

- CMB = CB – (3,14 x pli cutané tricipital)


Prévalence



Impact pronostique


Child-Turcotte : 1964Child-Turcotte : 1964

Groupe A Groupe B Groupe C

Bilirubine (µmol/L)

<40 40-50 >50

Albumine (g/L) >35 30-35 <30

Ascite absente modéréecontrôlée

majeurenon contrôlée

Encéphalopathie absente minime sévère

État nutritionnel excellent bon mauvais

Risque opératoire : faible, modéré, élevé

Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964

Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique

Alberino et al , Nutrition 2001

Alberino et al, Nutrition 2001

212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001

Dénutrition et survenue de Dénutrition et survenue de complicationscomplications

Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011

84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce, analyse univariée et multivariée

Facteur pronostique indépendant de la survenue de complications au cours de la cirrhose

OR 4,230, p=0,037

Sarcopénie : marqueur pronostique Sarcopénie : marqueur pronostique

indépendantindépendant 112 cirrhotiques en bilan pré-greffe

Sarcopénie au TDM : index de masse

musculaire squelettique en L3

<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂

Montano-Loza et al, CGH 2012

Dénutrition et transplantation …Dénutrition et transplantation …

Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutrition

Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie indirecte

Survie, complications infectieuses

Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, dynamométrie, absorptiométrie

Complications infectieuses, durée de séjour en réa

Stephenson, 2001 99 SGA Durée d’hospitalisation. Pertes sanguines

Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois

Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre transversal du psoas et spinal/taille

Risque de décès en attente de TH.Survie après inscription sur liste


Prévalence



Impact pronostique


Renutrition et cirrhoseRenutrition et cirrhose

Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations)

Nutrition entérale – Varices oesophagiennes : pas de contre-indication

Nutrition parentérale

Plauth et al, Clin Nutr 2006

RenutritionRenutrition

Bénéfice Pas de bénéfice

Fan ST et al, N England J Med 1994

- Maladies alcooliques du foie

- Périopératoire

- Transplantation

Le Cornu et al, Transplantation2000

Reilly J et al, JPEN 1990

- De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

Cabré et al, Hepatology 2000

Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN 1985

- Complications de la cirrhose ?

- Survie …? HORMIS

Cabré et al, Gastroenterology 1990

Alberino et al, Nutrition 2001

Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique

35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours

Cabré et al, Gastroenterology 1990

p = 0,02

Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë

• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :

• Calvey et al, J Hepatol 1985

• Nompleggi et al, Hepatology 1994

• Corticoïdes vs placebo :• Mendenhall et al, N Engl J Med 1984

• Mathurin et al, J Hepatol 2002

• Cabré et al, Hepatology 2000

• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

HAA sévère et nutrition entéraleHAA sévère et nutrition entérale

71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Bénéfice plus à long terme

Cabré et al, Hepatology 2000

HAA sévère et N-acétylcystéineHAA sévère et N-acétylcystéine 174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006

Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

39 patients de Besançon

supplémentation en glutathion ?

Renutrition au cours de la cirrhoseRenutrition au cours de la cirrhose

22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture de varices oesophagiennes.

NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)

Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme

De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…

ConclusionConclusion

Prévalence élevée de la dénutritionFacteur indépendant pronostiqueDépister et traiter de façon précoce

(micronutriments)Méthodes :

Circonférence musculaire brachialeTDM abdominale

ConclusionConclusion

Nutrition entérale à privilégierEfficacité de la nutrition entérale

prouvéeHépatite alcoolique aigüe sévère– Post-transplantation, péri-opératoire

Travail musculaire ++Avenir : microbiote, immunonutrition

…

Nutrition entéraleNutrition entéraleRéférences groupe Patients Durée Effets

Mendenhall1985

23/24 HAA modérée ou sévère/cirrhoseNE + AO vs AO

Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels

Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA)NET vs AO

Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatiqueDiminution de la mortalité hospitalière

Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhoseNE + AO vs AO

Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique

De Ledinghen1997

12/10 Cirrhose. Hémorragie digestive (pas d’HAA)NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)

1 an Absence de bénéfice

Cabré 2000 35/36 HAA sévèresNE vs 40 mg prednisolone

Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie

Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de THNE vs AO

2 ans Amélioration de l’état nutritionnel

Nutrition entérale et Nutrition entérale et encéphalopathie hépatiqueencéphalopathie hépatique

Restriction protéique 0,5g/kg/j

Objectif : diminuer l’ammoniémie

Controversé ++

Pas de différence significative entre apport protéique normal vs restreint chez les patients en EH

Cordoba et al, J Hepatol 2004

Renutrition du patient transplantéRenutrition du patient transplanté

↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques ↘ durée d’hospitalisation

Avant et après la transplantation hépatique

Le Cornu et al, Transplantation 2000

Reilly et al, JPEN 1990

Renutrition et périopératoireRenutrition et périopératoire

Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une

cirrhose ↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques

Recommandation de grade A (ASPEN)

Fan ST et al, N England J Med 1994

Documents

Evaluation de l'état nutritionnel au cours de la cirrhose