Évaluation des compétences des professionnels de santé et … · régulation professionnelle et institutionnelle est à mettre en place avec des responsabilités définies

Rapport d’étude

Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santé Revue de la littérature

Novembre 2015

Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santé Service développement de la certification I 2

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Sommaire

Résumé ____________________________________________ ________________________________4

Introduction ______________________________________ ___________________________________5

1. La problématique de la compétence des professionnel s de santé ________________________5

1.1 La notion de compétence ______________________________________________________5

1.2 Les dimensions de la compétence en santé : le cas des médecins _____________________6

1.3 Les problèmes de compétence rencontrés en établissement de santé ___________________7

2. Les systèmes visant le management des compétences d es professionnels de santé à l’international____________________________________ ______________________________ 14

2.1 Systèmes internes aux établissements _________________________________________ 14

2.2 Systèmes externes aux établissements _________________________________________ 18

3. La situation française sur l’évaluation des compéte nces des professionnels de santé ____ 21

3.1 Une politique nationale structurée autour de l’évaluation des pratiques professionnelles et du développement professionnel continu ________________________________________ 21

3.2 Les travaux sur l’évaluation des compétences pilotés par le Pr Yves Matillon ___________ 22

3.3 L’expérience d’UNICANCER, _________________________________________________ 25

Annexes ___________________________________________ _______________________________ 26

Stratégie de recherche documentaire _______________ __________________________________ 38

Bibliographie _____________________________________ _________________________________ 40


Résumé

La compétence des professionnels de santé est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients. Cette revue a pour objectif de faire le point sur la notion de compétence et sur la problématique de son évaluation ainsi que sur ses liens avec la problématique plus globale de l’amélioration de la qualité et sur l’avancement des démarches sur le sujet en France. Les définitions de la compétence se rejoignent. C’est un « savoir agir » en situation. Savoir, savoir-faire et savoir-être sont nécessaires. La compétence ne se résume pas à une qualification ; elle se développe au cours de la vie professionnelle. La compétence d’un professionnel de santé, notamment d’un médecin, est de nature complexe. Elle est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins. Les différentes dimensions sont rappelées. Son évaluation est délicate et requiert des dispositifs conçus et mis en œuvre par des pairs de la même spécialité. La compétence des professionnels est variable ; elle progresse avec l’expérience et le nombre d’actes réalisés. Les déficiences de compétence majeures concernent une faible proportion des professionnels. Les manques de savoir-être (comportements perturbateurs) sont un phénomène patent ayant un impact sur la qualité des soins. Certains problèmes de compétence rencontrés dans les établissements de santé sont liés à des problématiques organisationnelles : formation des professionnels, recours à l’intérim, « glissement de tâches », variation des compétences disponibles dans le temps. En établissement de santé, la compétence individuelle intervient au sein de collectifs avec une interdépendance des niveaux individuels et collectifs, d’où une difficulté, en cas de dysfonctionnement, à discerner ce qui relève du niveau individuel ou collectif. La littérature permet d’identifier plusieurs modes d’action pour évaluer les compétences : la prise en compte de cette dimension dans le management des professionnels permettant d’identifier les situations et de les gérer en développant une culture favorable, l’évaluation des compétences au sein de l’institution avec dans certains pays étrangers des mécanismes de « credentialing » et de « privileging », l’action des organismes professionnels, certains pays allant au-delà des approches de développement professionnel continu en mettant en place des mécanismes de revalidation des compétences. Dans certains pays, la certification d’équipe comporte un volet appréhendant les compétences individuelles. L’impact tant des mécanismes de credentialing-privileging que des mécanismes de revalidation des compétences est peu documenté. Les données de la littérature suggèrent que ces mécanismes sont lourds, coûteux et non totalement satisfaisants dans leur approche actuelle. Au cours des années 2000, les ministres de la Santé français ont identifié un retard de développement des mécanismes d’évaluation des compétences des professionnels en France et ont lancé des missions successives sur le sujet aboutissant à un diagnostic précis de la situation et à l’identification de conditions de réussite à réunir pour s’engager dans leur renforcement. Pour permettre ce renforcement, il est notamment nécessaire de mettre en place une approche positive et valorisante pour les professionnels et d’éviter de basculer dans un système visant uniquement une gestion de l’insuffisance professionnelle. Une double régulation professionnelle et institutionnelle est à mettre en place avec des responsabilités définies.


Introduction La compétence des professionnels de santé est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients.

Le sujet est vaste et complexe. La littérature correspondante est foisonnante. Cette étude vise à instruire la question de l’évaluation de la compétence des professionnels de santé. Les aspects spécifiques du sujet en établissement de santé sont également développés. L’objectif est de mettre en exergue les éléments les plus directement utiles à la réflexion de la HAS sur le sujet. Cette étude a une vocation exploratoire et ne vise par conséquent pas à l’exhaustivité.

L’étude cible dans nombre de ses développements plus particulièrement la question de l’évaluation de la compétence des médecins car c’est à son propos que la HAS est le plus souvent interpellée et que se po-sent les questions les plus difficiles à résoudre. La compétence médicale a la caractéristique d’être tout à la fois déterminante pour la qualité et la sécurité des soins, d’être particulièrement complexe à appréhender et de s’exercer avec un haut degré d’autonomie.

Cette revue abordera successivement la notion de compétence, les difficultés résultant de problèmes relatifs aux compétences. Elle s’intéressera également à la problématique de son évaluation et de son manage-ment. La situation française sur le sujet sera ensuite étudiée.

1. La problématique de la compétence des professionnels de santé

1.1 La notion de compétence

Les différentes définitions de la notion de compétence se rejoignent :

Source Définition

Commission européenne, 1996

La compétence est définie comme l’ensemble des caractéristiques individuelles (connaissances, aptitudes, et attitudes) qui permettent à une personne d’exercer son activité de manière autonome, de perfectionner sans cesse sa pratique et de s’adapter à un environnement en mutation rapide.

Dietrich 1999 (Defélix 2006)

Le terme de compétence signifie une formalisation du travail, une capacité de représentation des processus et d’anticipation des aléas, une intériorisation des normes de qualité et de contrôle qui modifient le niveau d’implication et le degré d’autonomie des individus.

Zarifian 2001 (Defélix 2006)

Le terme de compétence associe l’intelligence des problèmes, l’autonomie et la responsabilité face aux actes de production.

Epstein (Epstein 2002)

Utilisation habituelle et judicieuse de communication, connaissances, savoir-faire techniques, raisonnement clinique, émotions, valeurs et réflexion dans la pratique de tous les jours pour le bénéfice des individus et de la collectivité.


Source Définition

Le Boterf (Le Boterf 2005)

Être compétent, c’est savoir agir en situation.

Un professionnel « est » compétent non seulement s’il possède « des » compétences, mais s’il sait avec elles créer des combinatoires de ressources qui lui permettent de gérer avec pertinence des situations professionnelles. Une personne sait « agir avec compétence » si :

• elle sait combiner et mobiliser un ensemble de ressources perti-nentes (connaissances, savoir-faire, qualités, réseaux de res-sources, etc.),

• pour gérer un ensemble de situations professionnelles, chacune d’entre elles étant définie par une activité clé à laquelle sont asso-ciées des exigences professionnelles (ou critères de réalisation de l’activité),

• afin de produire des résultats (services, produits) satisfaisant à certains critères de performance pour un destinataire (client, usa-ger, patient, etc.).

La notion de compétence se différencie de la qualification et de la notion de métier. La compétence est le degré de professionnalité avec lequel on exerce un emploi. Deux personnes peuvent avoir la même qualification et exercer l’emploi avec plus ou moins de compétence.

Matillon (Matillon 2006)

Mise en œuvre d’une combinaison de savoirs (connaissances, savoir-faire, comportement et expérience) en situation.

HAS1 (HAS 2014)

La « compétence médicale » repose « d’une part sur des acquisitions théoriques et pratiques qu’il convient de définir a priori en fonction des spécificités de chaque spécialité médicale et d’entretenir tout au long de l’exercice professionnel, d’autre part sur des aptitudes et attitudes individuelles à définir de manière transversale et prendre en compte pour assurer un exercice médical de qualité ».

Ainsi, la notion de compétence correspond-elle à un savoir-agir en situation. Il s’agit d’être compétent et pas seulement d’avoir « des compétences », d’avoir une qualification ou de se situer dans un champ de compé-tence, notion réglementaire liée à un diplôme.

1.2 Les dimensions de la compétence en santé : le c as des médecins

Compte tenu de son importance, la compétence des médecins a fait l’objet d’une attention particulière de certaines études. Ainsi Epstein et Hundert (Epstein 2002) ont fait une revue de la littérature en langue an-glaise sur la période 1966 à 2001 sur cette question et identifient un certain nombre de dimensions de la compétence professionnelle : cognitives, techniques, intégratives, appréhension du contexte, relationnelles, affectives et morales, modes de pensée. Chacune de ces dimensions est déclinée en une série de compé-tences (la liste établie est reproduite en annexe 1).

Ces auteurs rappellent que la compétence des professionnels est plus que l’utilisation de connaissances théoriques ou qu’une capacité à résoudre des problèmes avec des solutions standard. Il s’agit notamment

1 Glossaire de la qualité et de l’évaluation en santé – quelques définitions utiles pour les organismes de développement professionnel continu (ODPC). Élaboration du glossaire coordonnée par M. Lafont. Haute Autorité de santé. Février 2014. Non publié.


de savoir prendre en charge des problèmes ambigus, de supporter l’incertitude et de savoir prendre des décisions dans ce contexte. Pour ces auteurs, la complexité de la notion de compétence professionnelle est à prendre en compte pour définir des méthodes d’évaluation de la compétence complètes.

De même, Horsley, Grimshaw et Campbell (Horsley 2010) font état de ce caractère multidimensionnel de la compétence médicale et mentionnent le modèle du Royal College of Physicians and Surgeons du Canada : « the CanMEDS Physician competency framework » :

1.3 Les problèmes de compétence rencontrés en établissement de santé

� �� Problèmes de compétence individuelle « isolés »

La compétence des professionnels est nécessaire à la dispensation de soins sûrs et de qualité. La littérature établit un lien entre la compétence et la qualité des soins. Par exemple, Leape (Leape 1991) identifie que dans 28 % des cas d’événement indésirable grave, des soins négligents2 en sont à l’origine. L’analyse des événements porteurs de risque du dispositif d’accréditation de la pratique des médecins indique que la com-pétence individuelle représente 3,9 % des causes identifiées3.

2 Négligence : la négligence est définie dans cet article comme la non-atteinte d’un standard de soin raisonnablement attendu d’un médecin qualifié pour traiter le patient en question. 3 HAS, tableau de bord de l’accréditation. Février 2015.


• Les types de problèmes de compétence et leur distinction d’autres problèmes de comportement indivi-duel

Les problèmes de compétence peuvent être de l’ordre du savoir, du savoir-faire et du savoir-être :

Type de problème Description

Les problèmes de compétence technique et de savoir-faire

Un manque de connaissance ou de savoir-faire peut conduire à des erreurs et à des conséquences sur la qualité des soins (Anaes 2003). Ces manques peuvent être patents dans certains cas ou nécessiter une analyse en se demandant ce qu’aurait fait dans cette situation un professionnel normalement compétent.

La question se pose régulièrement dans l’analyse des erreurs. Ce sujet sera approfondi page 15 à propos du management des situations et de la notion de « culture juste ».

Les problèmes de savoir-être (comportements perturbateurs)

Les questions de savoir-être chez les professionnels de santé peuvent avoir des conséquences importantes sur la qualité et la sécurité des soins.

La littérature anglo-saxonne (Hickson 2007 ; Rosenstein 2008 ; Wachter 2012) met en exergue la problématique des professionnels perturbateurs (disruptive providers) et des comportements perturbateurs (disruptive behavior). Il peut s’agir d’irrespect envers les autres ou d’interactions avec les autres professionnels qui nuisent aux soins. Dans une étude conduite entre 2004 et 2007 auprès de 4 530 professionnels de 102 hôpitaux de la Veteran Health Administration, 71 % des professionnels interrogés estiment que les comportements non professionnels augmentent le risque d’erreurs médicales et plus d’un quart considèrent qu’ils peuvent être associés à des décès évitables. Ils peuvent également expliquer une insatisfaction des infirmières et des départs de la profession (Rosenstein 2008). Cette même littérature met l’accent sur l’importance de combattre ce type de comportements par un leadership adapté, une action précoce, des processus de gestion des conflits, le travail en équipe et les interventions pour développer la culture de sécurité.

Pour Wachter (Wachter 2012), l’action convergente de différentes structures est importante : établissement, comité de credentialing4, collèges de spécialités et organismes d’accréditation/certification.

D’autres problèmes de comportement individuel ne sont pas des problèmes de compétence ou en sont des causes et doivent en être distingués :

Type de problème Description

Les comportements malveillants

L’action du professionnel est volontaire. Ce type de comportement conduit classiquement à la suspension immédiate du professionnel et à une action disciplinaire ou judiciaire (Leonard 2010).

La consommation de substances

La consommation de substances, qu’elles soient licites ou illicites, conduit à une possible altération du jugement et de la compétence. Le professionnel est exposé à des sanctions disciplinaires et à des poursuites. Une aide doit également être apportée à ce professionnel (Leonard 2010 ; Wachter 2012).

Les problèmes de santé

Un problème de santé, qu’il s’agisse d’un problème de santé mentale ou de santé physique, peut avoir des conséquences sur la compétence d’un professionnel de santé (Healy 2009). Il ne s’agit pas d’un problème de compétence mais d’une origine possible à un défaut de compétence.

4 Credentialing : évaluation régulière des certificats, de l’expérience et des compétences des cliniciens. C’est un processus interne à l’établissement réalisé par des pairs (ACHS 2006).


• La variabilité de la compétence des professionnels et son impact sur la qualité et la sécurité des soins

De nombreuses références de la littérature étudient la variation des pratiques médicales. À titre d’exemple, McGlynn et al. ont réalisé une étude sur un échantillon de 6 712 patients. Les pratiques médicales ont été étudiées sur 2 années de prise en charge sur la base de 439 indicateurs se rapportant à 30 situations patho-logiques aiguës ou chroniques. La pratique constatée était conforme aux bonnes pratiques dans seulement 54 % des cas, ce qui pose un important problème de qualité des soins (McGlynn 2003). Une des causes de la variation des pratiques identifiée dans la littérature est la non-connaissance des recommandations par les professionnels (Sapere Research Group 2013), problématique relevant de la compétence.

De nombreuses études rapportent également que les niveaux de performance des professionnels sur une technique sont liés à l’expérience. Par exemple, une étude réalisée au début de la réalisation des cholécys-tectomies sous laparoscopie a montré que les plaies de la voie biliaire principale étaient 12 fois plus fré-quentes avec une expérience inférieure à 12 interventions ; au 30è cas, cette complication restait 10 fois plus fréquente qu’au-dessus de 50 (Moore 1995 ; Wachter 2012). De nombreux articles de la littérature sont consacrés à cette question des courbes d’apprentissage. En 2008, Com-Ruelle a identifié 63 études s’intéressant à la relation entre volume d’activité des médecins, chirurgiens notamment, et qualité des résul-tats. 96 % de ces études montraient une relation positive entre volume d’activité et résultats (Com-Ruelle 2008) ; des études suggèrent que la relation peut s’inverser au-delà d’un certain seuil pour certaines pra-tiques (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé 2009) mais cette inversion pour-rait être liée au fait que les établissements à plus haut volume prennent en charge les cas les plus graves.

Une étude réalisée dans le Michigan auprès de 20 chirurgiens bariatriques a constaté une corrélation entre d’une part la compétence des chirurgiens évaluée par des pairs sur la base du visionnage de l’enregistrement d’une intervention et d’autre part la durée de l’intervention, le taux de complications, la mortalité (Birkmeyer 2013) – cf. encadré.


Birkmeyer J et al Surgical Skill and Complication R ates after Bariatric Surgery. New England Journal of Medicine. 369;15 October 2013. � Objectif

L’objectif de l’étude est d’établir le lien entre les compétences techniques des chirurgiens et les résultats de soins. Les auteurs indiquent que, si de nombreuses études suggèrent que certains chirurgiens ont de meil-leurs résultats que d’autres, peu d’études ont porté sur les compétences techniques du chirurgien et aucune, à la connaissance des auteurs, n’a fait le lien avec les résultats. Les efforts pour réduire la variation dans les résultats ont beaucoup ciblé les soins périopératoires alors que pour beaucoup d’interventions, les compé-tences techniques du chirurgien ont probablement un rôle plus important sur les résultats.

� Méthode L’étude a porté sur 20 chirurgiens bariatriques du Michigan participant à un projet d’amélioration collaboratif incluant l’ensemble des établissements de l’État (40 établissements). Chaque chirurgien volontaire devait soumettre la vidéo d’une intervention de bypass gastrique sous laparoscopie de son choix. Chaque vidéo, anonymisée, était visionnée par au moins 10 pairs chirurgiens chargés de scorer plusieurs compétences chirurgicales (délicatesse, exposition des tissus, maniement des instruments, temps et mouvements, déroulement de l’intervention). Le niveau 1 était celui d’un « general-surgery chief resident », le niveau 3 celui d’un « average practicing bariatric surgeon » et le niveau 5 celui d’un « master bariatric surgeon ». La relation entre les compétences des chirurgiens et les taux de complications ajustés de leurs patients a été évaluée à partir d’une base de données contenant un recueil prospectif des résultats de 10 343 patients, recueillis d’août 2006 à août 2012.

� Résultats La compétence moyenne mesurée des 20 chirurgiens allait de 2,6 à 4,8. Le taux de complications des chirurgiens du 1er quartile était beaucoup plus élevé que celui du 4e quartile (taux de complications : 14,5 % vs 5,2 %, p < 0,001 ; mortalité : 0,26 % vs 0,05 %, p < 0,01 ; taux de réinterventions : 3,4 % vs 1,6 %, p = 0,01 ; taux de réadmissions : (6,3 % vs 2,7%, p < 0,001) de même que la durée de l’intervention (137 minutes vs 98 minutes, p < 0,001).

� Conclusion

La compétence technique des chirurgiens bariatriques varie entre les chirurgiens. Une plus grande compétence est corrélée avec un plus faible taux de complications postopératoires. Bien que ces résultats soient préliminaires, ils suggèrent que ce type d’évaluation par les pairs pourrait être une stratégie efficace d’évaluation de la compétence des chirurgiens.


• Des problèmes majeurs de compétence concentrés sur une faible proportion des professionnels

Si les écarts par rapport aux meilleures pratiques s’avèrent fréquents, les événements graves rapportés à un problème de compétence touchent inégalement les professionnels.

Les données disponibles montrent que les problèmes majeurs se concentrent sur une faible proportion des professionnels :

� l’étude des jugements rendus pour mauvaise pratique médicale pendant 20 ans aux États-Unis, juge-ments enregistrés dans la National Practitionner Data Bank toutes spécialités confondues, indique que 2 % des médecins sont responsables de 50 % des dommages aux patients faisant l’objet de poursuites (Levitt 2014) ; � une étude conduite en Australie à partir de 18 907 plaintes de patients déposées auprès du Défenseur des droits et concernant l’ensemble des spécialités sur une période de 11 ans a montré que 3 % des mé-decins étaient responsables de 49 % des plaintes (Bismark 2013) ; � une étude conduite en France (Amalberti 2011) indique que 6,8 % des chirurgiens orthopédiques sont à l’origine de 46,8 % des plaintes assurantielles et de 64 % des coûts d’indemnisation.

La littérature indique également que les professionnels qui rencontrent des problèmes dans leur formation sont à plus haut risque de rencontrer des problèmes dans leur pratique ultérieure (Papadakis 2005 ; Wachter 2012). Ainsi, il peut être pertinent d’identifier des médecins qui auraient des difficultés et d’agir le plus tôt possible par exemple via la formation ou la réorientation.

� �� Problème de compétence des professionnels relevant de problématiques organisationnelles

Les établissements de santé, pour ce qui concerne les secteurs d’hospitalisation complète, doivent assurer la présence de professionnels 24 h/24, 7 j/7 et 365 j/an. Ils assurent la formation des professionnels et fonc-tionnent avec des professionnels en formation.

Pour ces raisons, il leur est difficile de se situer toujours dans des conditions optimales au plan des compé-tences des professionnels assurant les prises en charge. Un certain nombre de situations non optimales sont décrites dans la littérature. Plusieurs de ces situations sont exposées dans cette section sans toutefois prétendre à l’exhaustivité.

� L’existence de périodes à risque

Les établissements de santé, comme toute entreprise fonctionnant en continu, ne peuvent maintenir le même niveau de compétence qualitativement et quantitativement de façon permanente. Ainsi la disponibilité des compétences varie en fonction des périodes.

Plusieurs études documentent l’existence de moins bons résultats (mortalité, réadmissions, complications chirurgicales, survie après arrêt cardiaque, erreurs) la nuit et le week-end (Bell 2001 ; Wachter 2012).

Des solutions potentielles sont identifiées :

• traitement de certains patients dans des centres spécialisés avec davantage d’effectifs (ex. unités neuro-vasculaires pour les AVC) ;

• télémédecine pour certaines disciplines (imagerie) ; • renforcement des effectifs et supervision des professionnels en formation ; • fixation de ratios de personnel par le régulateur.

Un article paru en 2013 dans le Journal of Hospital Administration complète et nuance ces résultats. Il rap-porte les résultats d’une étude faite dans deux hôpitaux californiens où, du fait de la loi, les ratios de person-nel sont identiques la semaine, la nuit et le week-end. Les résultats suggèrent qu’il y a dans ces établisse-ments moins d’événements indésirables graves le week-end que la semaine, ceci s’expliquant par une acti-vité plus faible et donc une charge moindre avec survenue de moins d’erreurs (Pedroja 2013).

D’autres périodes sont à risque. C’est ce qui est constaté à l’étranger pour ce qui concerne les changements d’internes. Ce point sera traité dans la section consacrée aux questions relatives à la formation (cf. infra). D’autres périodes pouvant poser problème sont parfois évoquées (vacances, congrès).


� Les problèmes liés à la formation des professionnel s

La formation médicale pose un problème particulier du point de vue de la compétence. La formation des professionnels de santé comporte des apprentissages théoriques et des apprentissages pratiques. La pra-tique des soins de santé s’apprend nécessairement et majoritairement sur le terrain. Les limites de cette approche sont importantes pour plusieurs raisons :

• l’acquisition de la pratique s’effectue souvent avec un processus considéré comme insuffisant pour des gestes courants. Wachter apporte une explication à cette situation en indiquant que les superviseurs des professionnels en formation privilégient le développement de l’autonomie de la personne en formation en considérant qu’en médecine, on apprend en faisant. Ce mode de formation est appelé dans la littérature anglo-saxonne « see one, do one, teach one » (voir une fois, faire une fois, enseigner une fois). Wachter poursuit en indiquant que l’on reconnaît aujourd’hui cette approche comme éthiquement préoccupante et comme une menace importante pour la sécurité des patients (Wachter 2012) ;

• l’apprentissage d’une technique s’accompagne d’une progression de la performance avec l’expérience, plus ou moins importante selon la technique ;

• il est identifié en médecine une tension entre l’impératif d’apporter les meilleurs soins au patient et celui d’apporter une expérience aux professionnels en formation. En effet, même avec supervision et précau-tion, les premières fois qu’un professionnel en formation réalise un acte, il sera en règle générale moins bien exécuté que par un professionnel expérimenté (Gawande 2003).

Le renforcement de la formation et la supervision permettent d’agir en partie sur ce problème. On constate une évolution de la culture depuis quelques décennies avec un renforcement de la séniorisation par exemple lors des gardes permettant d’apporter un encadrement plus important aux professionnels en formation (Wachter 2012).

La simulation en santé est également une réponse. Elle permet aux professionnels formés de progresser dans leur courbe d’apprentissage sans dommage pour les patients. C’est la raison pour laquelle elle se développe dans le monde de la santé (Wachter 2012) et que la HAS la promeut dans le cadre du pro-gramme national pour la sécurité du patient5.

Un autre problème à signaler en lien avec la formation est la question des changements d’internes. Le phé-nomène est appelé « July effect » aux États-Unis et « August killing season » au Royaume-Uni (Wachter 2012). Une revue systématique publiée en 2011 a étudié 39 études en langue anglaise (Young 2011). Parmi ces études, des études de bonne qualité ont montré que les changements d’internes s’accompagnaient d’une augmentation de la mortalité et d’une augmentation des durées de séjour. Les causes précises ne sont pas parfaitement établies mais l’on considère que les changements d’internes provoquent à la fois une baisse de l’expérience clinique des médecins et la baisse du nombre de médecins familiers avec l’établissement. Une étude a notamment montré que les événements indésirables survenaient à la même fréquence pour des médecins en formation de différentes anciennetés mais qui étaient tous nouveaux dans l’établissement. Des solutions sont identifiées : l’amélioration de la supervision, la limitation de la charge de travail les premières semaines et l’échelonnement des changements sont susceptibles d’apporter des solu-tions à ce phénomène.

� Le recours à l’intérim

Le recours à l’intérim médical notamment dans les établissements de santé publics s’est fortement dévelop-pé depuis le début des années 2000. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2003 (Inspection générale des affaires sociales 2003) puis le rapport parlementaire Véran en décembre 2013 (Véran 2013) font état du développement de ce phénomène. Ce développement touche principalement les spécialités liées à l’urgence et/ou pour lesquelles l’attractivité de l’hôpital public est insuffisante (méde-cine d’urgence, anesthésie-réanimation, radiologie, gynéco-obstétrique, pédiatrie).

Ces deux rapports mettent en exergue non seulement les problèmes de coût liés à ce recours mais égale-ment des problèmes de qualité. Ainsi le rapport Véran indique : « La qualité et la sécurité des soins posent régulièrement question. Parfois, en raison des compétences professionnelles des médecins, mais le plus souvent du fait que les missions temporaires ne favorisent pas l’implication dans le projet médical d’établissement, ni la connaissance des procédures, la maîtrise des logiciels informatiques, ou le suivi au long cours des malades. La seule condition requise par les établissements, qui se trouve être la seule infor-

5 Simulation en santé, site HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_930641/fr/simulation-en-sante


mation rendue disponible par les sociétés prestataires, est l’inscription à l’ordre des médecins des candi-dats. »

� Le « glissement de tâches »

Le « glissement de tâches » est un acte réalisé par un professionnel qui n’en a pas la compétence régle-mentaire. Il correspond au plan juridique à une situation d’exercice illégal de la médecine. Il entre dans le cadre des problèmes organisationnels liés aux compétences. Il répond souvent à des contraintes organisa-tionnelles pour lesquelles le glissement de tâches a constitué une « solution ».

Cette problématique renvoie à une question systémique. En effet, il existe de plus en plus une tension sur les ressources qualifiées qui favorise le glissement de tâches. Cette tension s’explique par un écart entre une demande de santé grandissante (augmentation des possibilités thérapeutiques, développement des maladies chroniques, évolutions démographiques) et la disponibilité des professionnels.

À l’étranger, ce phénomène a conduit à l’émergence de nouvelles organisations fondées sur une organisa-tion du travail en équipe permettant, de façon maîtrisée, de déléguer des tâches et de redistribuer du temps médical sur des tâches à plus haute valeur ajoutée. De nombreuses expériences ont notamment émergé dans le cadre de la stratégie Triple Aim de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) avec un impact impor-tant à la fois sur la qualité et le coût des soins (Bisognano 2012). Dans ces expériences, la prise en charge des patients est effectuée par une équipe pluriprofessionnelle dans laquelle chaque membre réalise les tâches pour lesquelles il a la plus grande valeur ajoutée et délègue les tâches pouvant être effectuées par d’autres professionnels.

Ces évolutions suscitent également un important intérêt en France. Ainsi plusieurs rapports officiels se sont succédé (Centre de recherche, d’études et de documentation en économie de la santé 2003 ; Berland 2003 ; Berland 2005 ; Berland 2006 ; Hénart 2011) identifiant l’intérêt d’une réflexion et d’une action sur les compé-tences et les métiers de la santé pour améliorer la réponse à la demande de santé. Ces réflexions ont con-duit à mettre en place des expérimentations de protocoles de coopération entre professionnels de santé dans un cadre légal apporté par l’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009. Ce dispositif permet à titre dérogatoire, et à l’initiative des professionnels sur le terrain, des transferts d’actes ou d’activités de soins et des réorganisations des modes d’intervention auprès des patients. Elles ont également conduit à la discus-sion de l’opportunité de créer des métiers en santé de niveau intermédiaire dont certains sont envisagés dans le projet de loi santé en cours de discussion au Parlement. Ainsi apparaissent des modalités d’organisation des prises en charge permettant d’améliorer l’efficacité6 et de diminuer les coûts. Ces évolu-tions permettent de transférer des compétences de façon maîtrisée plutôt que de se trouver dans des situa-tions de « glissement de tâches ».

� �� Une interaction entre la compétence individuelle e t collective 7

Les sections précédentes ont présenté les problèmes de compétence individuelle « isolés » d’une part et les problèmes de compétence relevant de problématiques organisationnelles. Il importe de signaler l’interaction entre ces deux niveaux.

• La compétence individuelle se développe au sein de collectifs formateurs :

� en santé, la compétence individuelle s’acquiert dans un cadre collectif avec un apprentissage des pro-fessionnels de santé qui s’effectue en grande partie sur le terrain. Plusieurs mécanismes conduisent à la professionnalisation : compagnonnage, tutorat, appui de l’encadrement de proximité, mutualisation des pratiques professionnelles, retours d’expérience (Le Boterf 2005) ; � l’évaluation des compétences des professionnels à l’issue de la formation initiale, par exemple celle réalisée par les collèges de chirurgie, inclut des critères relatifs à la réalisation de stages dans les ser-vices reconnus comme formateurs (Matillon 2006).

6 « Une base de preuves s’est développée suggérant que dans certains domaines cliniques des tâches jusqu’à présent réalisées par le médecin peuvent être entreprises avec succès par l’infirmière. Les études vont toutes dans le sens d’une extension du rôle des infir-mières avec un niveau identique d’efficacité et de sécurité mais avec un niveau de satisfaction supérieur » (CREDES 2003). 7 Compétence collective : la compétence collective est une résultante des relations de coopération entre professionnels. Elle prend en compte la nécessité de compétences individuelles. Elle ne résulte pas de leur simple addition mais de leur coopération (Le Boterf 2010).


• Il est parfois difficile de distinguer entre problème de compétence individuelle et collective8 du fait de leur interdépendance. En effet, la compétence collective dépend de la compétence individuelle des membres qui composent une équipe ; il apparaît aussi que la compétence individuelle repose sur la capacité à s’articuler avec le collectif et que l’on peut de moins en moins être compétent tout seul9 (Le Boterf 2010).

• • Des cadres de fonctionnement intégrant ce lien entre la compétence individuelle et collective intéressent

de plus en plus le domaine de la santé :

� c’est le cas de toutes les approches de fonctionnement en équipe que la HAS développe depuis plu-sieurs années ; � c’est le cas de modèles de type High Reliability Organizations (HRO) - (The Health Foundation 2011) ou des learning organisations (Ratnapalan 2014).

Il n’a pas été réalisé, dans le cadre de ce travail, d’étude plus approfondie sur cette question constituant un sujet en soi et faisant l’objet d’une abondante littérature.

2. Les systèmes visant le management des compétences des professionnels de santé à l’international

2.1 Systèmes internes aux établissements

� �� Le management des problèmes de compétence des prof essionnels de santé

� La nécessité d’un leadership pour assurer le manage ment des compétences médicales

Lucian Leape, un des leaders du mouvement international sur la sécurité du patient, constate que l’on tolère des mauvais professionnels et que cela constitue un problème de système (Wachter 2012). Un certain nombre de freins notamment culturels peuvent exister pour prendre en compte les problèmes de compé-tence individuelle dans les établissements de santé. Wachter cite plusieurs facteurs notamment la réticence à sanctionner des pairs, le manque d’habitude des médecins en situation de management à faire une mise au point avec un de leurs collègues, la crainte relative aux conséquences juridiques d’une telle mise au point. Lucian Leape considère que des standards doivent être développés et que leur non-respect doit géné-rer des conséquences et qu’il s’agit d’une condition sine qua none pour réellement progresser.

La mise en place ou le développement d’un management des problèmes de compétence nécessite un im-portant leadership médical et le développement d’une culture dans l’institution et plus largement dans le domaine de la santé.

8 Par exemple, dans l’affaire de l’infirmerie Royale de Bristol en Angleterre à la fin des années 1980 : l’étude de données de chirurgie cardiaque pédiatrique a montré une mortalité double de celle constatée en Angleterre ; le rapport d’enquête, « Learning from Bristol », mentionnait que ce drame n’était pas lié à des mauvais professionnels mais à des comportements inappropriés aux situations, des problèmes de communication, de culture, de travail d’équipe et de leadership (Maisonneuve 2004). 9 Le Boterf indique que l’on peut de moins en moins être compétent tout seul et que la qualité et la continuité d’un parcours de patient dépendent du lien de coopération entre les intervenants. L’existence de cette coopération suppose de savoir coopérer, pouvoir coopé-rer, vouloir coopérer. Il s’agit pour le management de réunir un certain nombre de conditions pour maximiser la probabilité que les acteurs coopèrent (on ne peut pas forcer les acteurs à coopérer), par exemple : règles de fonctionnement, formation des responsables, organisation du travail collectif, etc. (Le Boterf 2010).


� La culture juste (« just culture »)

La littérature sur la sécurité a mis l’accent sur l’erreur humaine, indissociable du fonctionnement humain. L’erreur humaine surviendra quoi qu’il arrive. Le système doit s’en prémunir en mettant en place des bar-rières adaptées. Afin de permettre au système de progresser, une culture de non-sanction est mise en place pour favoriser la déclaration des événements et des erreurs.

Toutefois, lors de l’analyse des événements indésirables, peuvent être identifiées des causes relevant de l’action d’un professionnel pour lesquelles la non-sanction n’est pas toujours l’approche la plus adéquate. La nécessité de définir une attitude adaptée vis-à-vis de ces causes a conduit James Reason, expert en sécuri-té et en facteurs humains, à introduire le concept de culture juste (just culture10 ) en remplacement de la culture de non-sanction. Dans la culture juste, une ligne est tracée entre les comportements acceptables et inacceptables. Certaines actions (comportements à risque, comportements négligents) sont répréhensibles de même bien entendu que les actions malveillantes ou l’abus de substance (Reason 1997). Concernant les problèmes de compétence n’entrant pas dans les cas ci-dessus et pour lesquels il est délicat de définir une conduite à tenir, ils peuvent être analysés en étudiant comment auraient agi plusieurs autres professionnels dans les mêmes circonstances.

Dans cette perspective, plusieurs auteurs ont proposé des outils permettant d’analyser les situations et de déterminer l’attitude à avoir vis-à-vis du professionnel (Marx 2001 ; NPSA 2003 ; Leonard 2010 ; Wachter 2012). L’algorithme de Frankel (Leonard 2010 ; Wachter 2012) reproduit en annexe 2 est un exemple de processus à utiliser pour analyser une situation et pour déterminer la conduite à tenir vis-à-vis du profes-sionnel dans le cadre d’une culture juste.

� La prise en compte des comportements perturbateurs

Dans le même esprit, plusieurs auteurs proposent des processus pour manager les comportements pertur-bateurs. Ainsi, Hickson (Hickson 2007), spécialiste de cette question, a développé une méthode pour identi-fier et gérer les comportements perturbateurs, la « disruptive behaviors pyramid ». Cette pyramide propose une intervention graduée allant de la discussion informelle à la sanction disciplinaire en fonction de la ré-ponse du professionnel. Dans l’expérience de Hickson, les comportements des professionnels s’améliorent avec ce type d’intervention.

� �� Les mécanismes intrahospitaliers de type credentialing et privileging

� Le principe

Certains pays anglo-saxons, notamment les États-Unis et l’Australie, ont mis en place de façon très an-cienne des mécanismes visant à s’assurer de la compétence des professionnels qui exercent dans les éta-blissements de santé :

• le credentialing : évaluation régulière des certificats, de l’expérience et des compétences des cliniciens. C’est un processus interne à l’établissement réalisé par des pairs (ACHS 2006) ;

• le privileging : autorisation accordée par l’autorité compétente (par exemple la gouvernance) à un praticien pour délivrer des soins spécifiques, des traitements ou des services bien définis dans l’organisation en se fondant sur les critères suivants : formation, qualification, expérience, compétence, état de santé (Joint Commission 2010).

On peut situer la mise en place de ces mécanismes au milieu du XXe siècle aux États-Unis (Shorr 2013).

Ces processus réalisés lors du recrutement sont ensuite renouvelés à périodicité définie (recredentialing et reprivileging), par exemple tous les 3 ans aux États-Unis, et en intervenant, en tant que de besoin, si une situation nouvelle apparaît, comme la survenue d’un événement indésirable (processus continu).

Ce dispositif s’adresse aux praticiens dits indépendants, c’est-à-dire toute personne autorisée par la loi et par l’organisation à délivrer des soins sans supervision. Il s’agit du « personnel médical » : tous les méde-

10 Reason définit la culture juste comme un climat de confiance dans lequel les personnes sont encouragées et même récompensées pour fournir des informations essentielles pour la sécurité mais dans lequel il est également clair qu’une ligne doit être tracée entre les comportements acceptables et inacceptables. Un système de reporting efficace est dépendant de la manière avec laquelle une organi-sation manie la sanction. Une culture de non-sanction n’est ni toujours possible ni toujours souhaitable. Dans un environnement avec une culture juste, la ligne de la responsabilité individuelle est plus clairement établie.


cins, dentistes et autres professionnels de santé qui dispensent sans supervision à des patients des soins préventifs, curatifs, restaurateurs, chirurgicaux, rééducatifs ou tout autre service médical ou dentaire ou bien qui interprètent des examens des patients, tels que les personnels des services d’anatomie et de cytologie pathologiques, de radiologie ou des laboratoires. Ces personnes sont les principaux responsables des soins aux patients et de leurs résultats.

L’établissement assume un haut niveau de responsabilité en garantissant que ces professionnels disposent des compétences nécessaires pour dispenser des soins et des traitements à la fois sécurisés et efficaces.

Forster au Canada (Forster 2011) identifie cinq intérêts principaux : identification précoce de médecins ayant des difficultés, accroissement de la capacité à identifier des problèmes de qualité et à mettre en place des améliorations et incitation des médecins à s’impliquer dans les démarches d’amélioration, facilitation de l’action de la direction et des leaders médicaux pour agir sur les médecins qui de façon répétée posent problème, protection contre les poursuites de la part des praticiens sanctionnés, amélioration de la confiance du public dans l’institution.

Ce système est considéré comme essentiel dans ces pays pour assurer la qualité et la sécurité des soins. Les dispositifs d’accréditation américain (Joint Commission 2007) et australien (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2012) en font une exigence.

� Une mise en œuvre effective parfois complexe

Plusieurs articles ainsi que de la littérature grise renseignent sur les problèmes soulevés par la mise en œuvre effective du credentialing/privileging et sont importants à considérer dans la réflexion sur les évolu-tions à proposer en France.

• La complexité du dispositif et sa lourdeur : de nombreux articles (Forster 2011) ou informations conte-nues dans les sites Internet11 font part de la complexité et de la charge pour mettre en œuvre ce disposi-tif. C’est pourquoi le dispositif requiert pour fonctionner des ressources substantielles (Forster 2011). La consultation de plusieurs sites Internet témoigne de l’existence d’une offre de service destinée à prendre en charge les obligations de credentialing des établissements en assurant le recueil, la vérification de l’information et la tenue des dossiers des professionnels12,13.

• La difficulté à disposer des données : le credentialing et le privileging initiaux reposent sur une informa-tion externe à l’établissement dont la recherche s’avère souvent difficile. Le recredentialing et le repri-vileging nécessitent de rassembler une information sur la performance et sur les comportements des professionnels qui n’est pas toujours aisée à recueillir (Forster 2011).

• La difficulté à traiter certaines situations : Shorr donne plusieurs exemples. La pression économique peut conduire à tolérer certaines situations quand des professionnels dont la compétence pose question génèrent un important revenu à l’institution. De même, certaines situations peuvent ne pas être traitées quand elles nécessitent d’entrer dans un conflit ou si sont présents d’importants jeux de pouvoir. En ef-fet, il peut être constaté des conflits de priorité dans l’allocation du temps des dirigeants entre la résolu-tion de problèmes de compétence et les autres contraintes comme la gestion économique et budgétaire (Shorr 2013).

• La difficulté à limiter le périmètre de pratique dans les petits établissements : Kendel (Alberta Health Services 2012) fait part sur le champ de l’anatomie pathologique des problèmes de faisabilité pour les petits établissements de restreindre le périmètre de pratique des professionnels compte tenu des be-soins à couvrir avec un faible nombre de professionnels.

• La responsabilité juridique : l’obligation de credentialing et de privileging entraîne une responsabilité juridique des établissements qui peuvent être poursuivis en cas de sinistre au motif de « credentialing négligent14 » (Pradarelli 2015).

• La préservation de la confidentialité des informations : le besoin d’établir que le credentialing/privileging n’a pas été « négligent » (cf. point précédent) crée le risque de conduire des établissements à fournir les

11 kevinmd.com 2015 ; medicalbillersandcoders.com 2015 ; amednews.com 2015 12 US department of Health and Human services, Credentialing and Privileging of Health Center Practitioners. BPHC Policy Information Notice 2001-16. Dernière révision le 20/11/2006 http://bphc.hrsa.gov/programrequirements/policies/pin200116.html Consulté le 31/8/2015. 13 Medigain. http://www.medigain.com/physician-credentialing. Consulté le 23/6/2015. 14 Medical staff credentialing: Eight strategies for safer physician and provider privileging. Vantage Point 2009;(3).


informations des revues par les pairs. Cela peut s’avérer contradictoire avec le développement d’une culture de sécurité et la participation à des activités volontaires d’évaluation ou de gestion des risques15.

Plusieurs auteurs considèrent même que, compte tenu de son caractère lourd et hétérogène, des difficultés d’accès à l’information, le processus de credentialing/privileging devrait évoluer avec une supervision du processus (Shorr 2013), une gestion centralisée dans une base de données16 (Ducharme 2012), ce d’autant que des registres commencent à apparaître.

� Les conditions de réussite

La revue systématique de la littérature d’octobre 2011 sur le credentialing (ASERNIP 2011 ; Gurgacz 2012) indique quatre principes clés pour la mise en place d’un dispositif de credentialing : la définition claire des responsabilités et des structures de management du dispositif, des standards définissant comment conduire le processus, l’inscription dans une culture d’amélioration de la qualité dans l’établissement, l’évaluation des résultats du processus.

� Les éléments relatifs à l’impact de ces mécanismes

Les bases de données interrogées identifient peu d’études sur le sujet. La principale étude est la revue systématique de la littérature australienne citée ci-dessus (ASERNIP 2011 ; Gurgacz 2012) ; elle n’a retrou-vé aucun élément attestant d’un lien entre le dispositif d’une part et la qualité et la sécurité des soins d’autre part. Les auteurs de cette revue estiment qu’il est difficile de mettre en évidence un lien compte tenu du nombre de facteurs qui affectent la relation mais identifient cependant l’intérêt de réaliser des recherches sur le sujet.

� �� Exigences vis-vis des établissements relatives au m anagement et à l’évaluation des compétences dans les dispositifs d ’accréditation des établissements à l’international

L’accréditation des établissements de santé (certification en France), sur ce domaine, a pour objectif d’évaluer que les systèmes et processus permettant le développement et l’évaluation des compétences des professionnels sont en place. L’étude de trois manuels a été réalisée : manuel de la Joint Commission (JC), d’Agrément Canada, de l’Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). Les tableaux 1 à 3 figurant en annexe 3 reproduisent les exigences présentes dans ces trois manuels.

En synthèse

• Les trois manuels comportent des exigences relatives au management des compétences des profession-nels exerçant dans les établissements. Ces exigences sont présentes dans des parties variables selon les manuels du fait de leur différence d’architecture :

Manuel Section

Agrément Canada Milieu de travail sain et sécuritaire

Australian Council on Healthcare Standards Performance et management des compétences

Joint Commission Gouvernance, leadership et direction

Qualification et formation des professionnels

15 American medical news. Hospital can be sued for credentialing doctor with questionnable qualifications, Minnesota high court rules. Octobre 2007 ; http://www.amednews.com/article/20071015/profession/310159964/4/. Consulté le 11/5/2015. 16 KevinMD.com. Johnson C., Hospital credentialing is one giant mess. 19/12/2014. Hospital credentialing is a giant mess. http://www.kevinmd.com/blog/2014/12/hospital-credentialing-one-giant-mess.html Consulté le 23/3/2015.


• Les thèmes abordés dans ces manuels sont les suivants :

Thème Agrément Canada

ACHS Joint

Commission Identification des besoins en compétences au plans qualititatif et quantitatif des secteurs d’activité régulièrement mis à jour

+ +

Processus de recrutement et de fidélisation +

(credentialing) +

Formation, développement professionnel continu

+ + +

Profils de poste + +

Évaluation des professionnels + +

(credentialing) +

Processus d’intégration des nouveaux membres + +

Credentialing/privileging + +

Recredentialing/reprivileging + +

Rôles et responsabilités sur la qualité et la sécurité et sur l’atteinte des standards de l’accréditation

+

Formation aux techniques de réanimation +

Exigences relatives aux prestataires et intérimaires

+ +

(credentialing)

Bien que la présentation des exigences soit différente du fait de l’hétérogénéité d’approche des trois ma-nuels, une convergence forte existe dans le contenu avec, dans tous les cas, l’inscription dans une dé-marche d’amélioration, la recherche d’une réponse aux besoins, la mise en place de mécanismes structurés et une logique de développement de la compétence des professionnels.

Le manuel canadien ne mentionne pas d’exigence de credentialing et privileging contrairement aux manuels américain et australien du fait notamment d’une organisation différente de l’évaluation des médecins au Canada avec un rôle plus affirmé des ordres professionnels. La compréhension fine de ce dispositif est cependant difficile du fait d’une organisation par région et du peu de références disponibles sur le sujet.

2.2 Systèmes externes aux établissements

� �� Les dispositifs professionnels d’évaluation de la compétence individuelle de type revalidation, maintien de la compétence ou rec ertification

Plusieurs pays ont mis en place des mécanismes pour évaluer le maintien de la compétence des profes-sionnels dans le temps. Plusieurs termes sont utilisés : revalidation en Grande-Bretagne, suivi des compé-tences médicales au Canada, maintien de la certification aux États-Unis.

� L’objectif

Ces dispositifs visent à donner une garantie sur la compétence des professionnels, principalement des médecins. Cela répond au besoin des patients de choisir un médecin et à celui des organisations de santé de décider de les employer ou de les laisser intervenir dans leur structure.

La compétence est cependant difficile à appréhender. Elle correspond à une capacité à agir en situation. Une première approche consiste à l’appréhender hors situation réelle : on pourra mesurer des savoirs, par exemple avec des questions à choix multiples (QCM), et des savoir-faire avec des cas simulés. Mais il est également important de pouvoir l’appréhender dans le fonctionnement réel. Elle est alors plus délicate à


mesurer et à distinguer de la performance. À compétence égale, la performance peut varier en fonction de facteurs humains (fatigue, stress, etc.) ou d’obstacles pouvant être rencontrés qui empêchent que la compé-tence puisse pleinement être mise en œuvre (Béraud 1992).

Compte tenu de l’évolution rapide de la médecine, la reconnaissance initiale de la compétence n’est pas suffisante. Il apparaît qu’être un bon professionnel, ce n’est pas seulement avoir été bien formé initialement, c’est travailler pour devenir meilleur, c’est s’engager pour suivre les progrès médicaux et pour améliorer les soins que l’on fournit. Ainsi, deux questions apparaissent-elles majeures : quel médecin est suffisamment bon ? Quel médecin cherche à s’améliorer ? (Lee 2014).

� Les mécanismes existants dans trois pays

La conduite d’une revue de la littérature ciblée sur ce sujet constituerait une étude en soi qui dépasse le champ du présent travail. Il est fait état ici des résultats de l’étude réalisée sous le pilotage du Pr Yves Matillon en 2006 (Matillon 2006).

Pays Situation

Angleterre

Revalidation des médecins en exercice par le General Medical Council (GMC) (autorité indépendante).

La revalidation repose sur la démonstration régulière, par tout médecin praticien, de sa capacité à rester informé des données actuelles de la pratique médicale et à maintenir sa compétence pour pratiquer la médecine. C’est une démarche permettant d’attester de la capacité du médecin à pratiquer la médecine et in fine de l’autoriser à exercer son art.

Chaque médecin doit justifier de sa capacité sur sept points :

- bonne pratique professionnelle ; - relations avec le patient ; - travail avec les collègues ; - maintenir la bonne pratique ; - formation ; - santé ; - évaluation.

Ce dispositif était encore expérimental lors de la rédaction du rapport du Pr Yves Matillon.

Canada

Création d’un modèle orienté vers l’amélioration de l’exercice professionnel (et non vers le repérage des médecins déviants) par la fédération des ordres des médecins du Canada en 1994.

Dispositif interne dans les hôpitaux pour identifier les anomalies de la pratique.

Identification des comportements extrêmes par les régies d’assurance maladie en dehors des hôpitaux.

Au Québec, approche développée par le Collège des médecins du Québec : surveillance par indicateurs, visites d’inspection professionnelle (analyse de dossiers), entrevue orale structurée (analyse approfondie de la pratique).

États-Unis

Certification volontaire de la compétence par les boards de spécialité. L’American Board of Medical Specialities regroupe 24 boards dont l’American Board of Internal Medicine (ABIM).

Système de maintien de la certification (MOC) depuis 1990 fondé sur : - autorisation d’exercice et avis du responsable hospitalier à propos de l’exercice

du professionnel dans l’établissement ; - test de connaissances en ligne ; - autoévaluation (apprentissage personnel) et amélioration de la performance ba-

sée sur la pratique.


Dans les pays, où ils sont en place, ces mécanismes contribuent au management et au développement des compétences de l’ensemble des professionnels et donc de ceux exerçant en établissement de santé.

Dans les pays où ils ne sont pas en place, il peut manquer aux établissements un référent extérieur pour gérer des situations difficiles et expertiser la compétence d’un professionnel (Matillon 2006).

À côté de ces dispositifs intéressant les médecins, il existe aux États-Unis un dispositif pour les infirmiers qui peut en être rapproché : le credentialing par l’American Nurses Credentialing Center17. Ce dispositif a pour objectif de promouvoir l’excellence en soins infirmiers sur la base du volontariat.

� L’évaluation de l’impact

Il n’a pas été retrouvé de référence montrant un impact de ces mécanismes mais, comme cela a été noté pour le credentialing, l’impact de ce type de mécanismes est nécessairement difficile à établir.

Ainsi, l’efficacité de ces dispositifs est-elle discutée. La mise en place de mécanismes intégrés aux soins dans lesquels chaque professionnel recevrait un feed-back sur sa performance et sur la façon de l’améliorer est une voie prometteuse vers laquelle le système de soins aux États-Unis semble se diriger (Lee 2014).

� �� Les report cards

Certains pays ou États ont mis en place un système de diffusion publique d’information sur la performance des professionnels appelé « report card ». Par exemple, l’État de New York a publié des résultats de mortali-té en chirurgie cardiaque sur le pontage aorto-coronarien depuis 1991 et sur l’angioplastie depuis 2001 avec résultats comparatifs de tous les praticiens. Cette approche est également utilisée aux Pays-Bas, en Nou-velle-Zélande et en Australie. Elle fait l’objet de nombreux débats. Il n’existe pas aujourd’hui de preuve for-melle de son impact sur l’amélioration (Healy 2009).

Il n’a pas été procédé à une étude de la littérature spécifique sur cette question qui n’est pas au cœur du présent travail.

� �� Les certifications d’équipe : l’exemple des Pays-Ba s18

Le système de « visitation » néerlandais coordonné par le CBO19 (Institut néerlandais pour l’amélioration de la qualité en santé) repose sur les sociétés médicales de spécialité qui organisent les visites des équipes de leur spécialité. Ce système est volontaire mais des inspections auraient été déclenchées s’il n’y avait pas eu d’adhésion à ce système.

Sur la base d’un manuel générique et de déclinaison d’outils d’évaluation par spécialité, les équipes s’autoévaluent et reçoivent une visite d’une journée par les pairs de la spécialité tous les 5 ans.

La visite permet d’étudier :

• l’organisation qualité et les indicateurs de résultats ; • « l’orientation patient » de l’équipe par l’étude des questionnaires de satisfaction et des plaintes ; • les compétences professionnelles de l’équipe et des professionnels qui la composent.

L’évaluation est consignée dans un rapport remis au service visité, à la hiérarchie de l’hôpital et à l’inspection si les recommandations d’amélioration ne sont pas suivies d’effet.

17 American Nurses Credentialing Center (ANCC) http://www.nursecredentialing.org/ Consulté le 19/6/2015. 18 Jean Bacou, Philippe Chevalier et Bruno Lucet, compte rendu de la visite HAS au CBO le 18 février 2015. Non publié. 19 Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO).


3. La situation française sur l’évaluation des compétences des professionnels de santé

3.1 Une politique nationale structurée autour de l’ évaluation des pratiques professionnelles et du développement professionnel continu

La question de la compétence des professionnels de santé est une préoccupation relativement ancienne en France.

• Dès la fin des années 1980 et au cours des années 1990 et 2000, à l’instar de nombreux pays (Horsley 2010), plusieurs textes législatifs et réglementaires ont mis en place en France un dispositif d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), de formation continue, puis, plus récemment, de développement professionnel continu (DPC). Il n’est pas dans l’objet de ce travail de les présenter de nouveau. Toute-fois, il est utile de rappeler que, de même si l’évaluation des pratiques professionnelles ne consiste pas en une évaluation des compétences, son instauration a permis de lancer une réelle dynamique d’amélioration. Les démarches d’EPP en établissement de santé coordonnées par les CME et faisant in-tervenir des médecins experts extérieurs à l’établissement (MEE) permettaient notamment, à partir d’une approche collective, de s’intéresser aux démarches individuelles des professionnels.

• La loi du 4 mars 2002 a donné l’obligation aux ordres professionnels de veiller à la compétence de leurs membres.

« L'ordre des médecins, celui des chirurgiens-dentistes et celui des sages-femmes veillent au maintien des principes de moralité, de probité, de compé-tence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine, de l'art den-taire, ou de la profession de sage-femme, et à l'observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie prévu à l'article L. 4127-1. »

• La loi du 13 août 2004 a mis en place le dispositif volontaire d’accréditation de la pratique médicale pour les spécialités dites à risque dans le contexte d’une crise de l’assurance responsabilité civile profession-nelle.

Néanmoins l’évaluation de la compétence des professionnels de santé a été considérée comme insuffisam-ment développée en France par les ministres de la Santé successifs (cf. infra), l’évaluation des pratiques ne représentant pas réellement un dispositif d’évaluation des compétences.

Les résultats de la recherche européenne DUQuE20 ont confirmé plus tard cette perception. Les données de l’enquête de perception conduite auprès des directeurs qualité d’établissements de santé dans le cadre de ce projet indiquaient que l’évaluation des compétences était la dimension la plus faible parmi les dimen-sions21 des systèmes de management de la qualité et de la sécurité en France.

20 Projet DUQuE (Deepening our understanding of quality improvement in Europe - Journée française du 16 mai 2014). http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1094277/fr/impact-le-projet-duque-deepening-our-understanding-of-quality-improvement-in-europe-recherche-europeenne?xtmc=&xtcr=1 21 Les dimensions du système de management de la qualité et de la sécurité des soins retenues pour l’étude étaient : le suivi de la qualité par la gouvernance de l’ES, la formation des professionnels, la politique de maîtrise du risque infectieux, la politique relative à la prise en charge médicamenteuse, l’évaluation des processus de soin, l’évaluation des compétences des professionnels, l’évaluation de la satisfaction du patient et l’utilisation des données d’évaluation par la gouvernance.


3.2 Les travaux sur l’évaluation des compétences pi lotés par le Pr Yves Matillon

En 2002 puis en 2005 plusieurs ministres ont confié au Pr Yves Matillon des missions successives sur les modalités et conditions d’évaluation des compétences des professionnels de santé.

Ces travaux ont permis de définir la notion de compétence, d’analyser la situation française, d’étudier la littérature internationale et d’en évaluer le cadre juridique. Ils ont comporté un travail avec les parties pre-nantes dans deux directions :

• avec les fédérations d’établissements et conférences pour étudier la doctrine d’action, identifier les condi-tions à réunir pour pouvoir mettre en place une évaluation des compétences des professionnels exerçant en établissement de santé ;

• avec les collèges professionnels afin de construire des méthodes d’évaluation des compétences dans une recherche de développement de mécanismes de régulation professionnelle de la compétence des professionnels de santé.

� �� Travail sur l’évaluation de la compétence des prof essionnels en établissement de santé

Les principes généraux, éléments de doctrine et orientations suivantes ont été établis par le groupe de tra-vail avec les fédérations et les conférences.

• La nécessité d’une double régulation au niveau professionnel et au niveau organisationnel car la notion de « compétence médicale » correspond à la compétence demandée à un médecin, dans une activité donnée, dans un établissement donné :

Mode de régulation Structures Rôle

Régulation professionnelle « Boards de spécialités » de la discipline

Délivrent un agrément d’exercice en fonction du parcours académique et professionnel accompli par le praticien.

Contractualisation avec l’établissement

« Boards médicaux » hospitaliers

Délivrent une autorisation d’exercer dans l’établissement sous réserve de critères de performance clinique contractualisés avec le praticien.

• L’évaluation des compétences ne doit pas basculer dans la gestion de « l’insuffisance médicale », mais doit apporter une réelle valeur ajoutée aux médecins. Ce dispositif doit permettre de repérer le « niveau » du praticien, permettant ainsi de lui faire des offres et de montrer l’intérêt du dispositif.

Des questions à résoudre pour permettre de mettre en place l’évaluation des compétences en établissement de santé ont été identifiées :


Sujet Problématique

Gestion des médecins par les établissements

Le directeur d’établissement privé est lié avec le praticien par un contrat. Dans quelle mesure est-il en capacité de vérifier les compétences professionnelles ? En établissement public, des articulations sont à prévoir avec le centre national de gestion. Quelles articulations ? Pour quelle gestion au quotidien ?

Rôle des acteurs susceptibles de gérer la compétence des professionnels

Nécessité de définir les rôles respectifs de l’Université, de l’ordre des médecins et des collèges professionnels. Nécessité d’harmoniser le système de qualification.

Clarification des questions de responsabilité juridique

Dans quelle mesure les établissements peuvent-ils être mis en cause parce qu’ils ont laissé un médecin « dangereux » exercer ? Quelle est la part de responsabilité de chaque acteur au sein des établissements et quelles modalités de régulation ad hoc mettre en place d’un point de vue juridique ?

Processus opérationnels pour agir en cas de problème de compétence d’un professionnel

Dans quelle mesure les établissements peuvent-ils développer des systèmes de signalement pour objectiver l’activité (ou la sous-activité) de certains praticiens et assurer les échanges avec le conseil de l’ordre en cas de dysfonctionnement grave ? Aujourd’hui une « voie » est à créer qui permette aux établissements d’interpeller l’ordre des médecins pour connaître la compétence de leurs praticiens ou pour signaler et faire instruire des comportements médicaux perçus comme problématiques, voire dangereux pour la sécurité des patients.

Rôle des CME

Le rôle des CME pourrait être renforcé. Leur rôle pourrait être élargi à l’évaluation et au suivi des compétences des médecins relevant de leurs établissements comme c’est le cas dans les autres pays. C’est le niveau approprié pour connaître la réalité des situations concrètes, mais il est aussi possible de considérer qu’il est préférable de « sortir » le problème de l’établissement pour pouvoir porter un jugement en toute sérénité sur les praticiens qui posent des problèmes dans l’établissement en envisageant par exemple des commissions interrégionales de représentants de CME.

Ainsi, en résumé, pour mettre en place une évaluation des professionnels en établissement, plusieurs condi-tions préalables ont été identifiées :

• le recensement des acteurs de l’évaluation de la compétence médicale (collèges/CME/établissements de santé/structure de gestion des carrières/ordres professionnels) et la mise en cohérence de leurs actions ;

• la définition des lieux et circuits de suivi de l’évaluation de la compétence médicale ; • la validation professionnelle de la compétence type certification comme un préalable à tout dispositif de

contractualisation individuel avec l’établissement. Un système de veille et des modalités d’action lors-qu’un praticien est en difficulté sont également à définir ;

• la définition du rôle de la CME dans l’organisation et le suivi de l’évaluation de la compétence médicale est à définir.

� �� Travail avec les collèges professionnels

La mission « Évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé » a conduit un important travail avec les collèges professionnels, notamment avec la Fédération des collèges de chirurgie, le Collège des anesthésistes-réanimateurs, le Collège des généralistes enseignants, puis avec le Conseil professionnel de la radiologie médicale.


� L’étude du rôle des collèges dans l’évaluation des compétences

Le rapport de la mission (Matillon 2006) souligne le rôle actuel et potentiellement futur des collèges dans l’évaluation de la compétence des médecins et met en exergue plusieurs points :

• les collèges sont de fait positionnés à l’interface entre le 3e cycle des études médicales et la pratique professionnelle ;

• plusieurs collèges ont élaboré des critères et méthodes d’évaluation des compétences pour décider de l’admission d’un membre. Le rapport indique : « Ces critères sont donc un premier palier de “références métiers” soulignant les “exigences” pour exercer une chirurgie de qualité en début d’exercice. Ils “quali-fient”, “certifient” la compétence d’un jeune chirurgien.» ;

• la compétence est évaluée par un jury et s’appuie pour la plupart des collèges de chirurgie sur :

� épreuve orale clinique, � appréciation du carnet de stage, � évaluation du carnet opératoire, � présence aux enseignements théoriques obligatoires, � vérification des stages nécessaires à la formation pratique dans des services reconnus comme forma-

teurs par le collège de spécialité, � publications scientifiques ;

• le système de reconnaissance professionnelle par les collèges n’est pas, à ce jour, obligatoire pour exer-cer la spécialité.

� La problématique de la revalidation/recertification

Le rapport indique que :

• « un seul collège évoque aujourd’hui sans ambiguïté une procédure de revalidation de ses membres, sous forme d’analyse de l’activité du chirurgien à superviser tous les 3 ans » ;

• cette revalidation, « véritable brevet d’exercice délivré à des chirurgiens pour réaliser certains types d’interventions », est à rapprocher des propositions faites dès 2003 dans le rapport sur la chirurgie fran-çaise (Domergue 2003) ;

• cette revalidation/recertification reste complexe à mettre en œuvre ; • elle nécessite une harmonisation des critères initiaux de qualification et d’autorisation d’exercice permet-

tant d’élaborer et de légitimer « un référentiel national standard pour chaque spécialité » (Académie de médecine 2005).

� La construction de référentiels métiers et compéten ces dans plusieurs spécialités

La mission Matillon a travaillé avec les collèges pour établir des référentiels métiers et compétences. Le premier référentiel établi avec la Fédération nationale des spécialités chirurgicales a été publié en décembre 2007. Son préambule précise :

• « À l’heure de la mise en place de l’évaluation des professionnels de santé, la définition des compé-tences apparaît comme un préalable indispensable. […]

• La démarche d’élaboration de référentiels métiers et compétences engagée par la Fédération des col-lèges de spécialités chirurgicales en collaboration avec la mission “Évaluation des compétences profes-sionnelles des métiers de la santé” présente un intérêt national. […]

• De nombreux enjeux de sécurité et de qualité des soins d’une part et de développements professionnels d’autre part guident cette démarche d’évaluation des compétences médicales initiée par ce travail pré-curseur. […]

• L’élaboration de référentiels métiers et compétences représente le socle d’un futur dispositif d’évaluation des compétences médicales.

• (Les) référentiels […] :

� prennent comme point de départ et mettent en évidence les principales situations de soins que doit savoir gérer un chirurgien, non seulement au moment de l’intervention sur le bloc opératoire, mais dans les phases amont et aval de l’intervention chirurgicale proprement dite ;


� identifient les principales “ressources” (connaissances scientifiques, gestes chirurgicaux, savoir-faire relationnels, raisonnement clinique…) que doit posséder et savoir mobiliser le chirurgien dans les di-verses situations de soins qui se présenteront. Deux types de ressources ont été distingués :

- les ressources spécifiques à la spécialité concernée (urologie, orthopédie, obstétrique, etc.), - les ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales. »

D’autres référentiels ont été construits avec la mission. Les référentiels suivants ont été identifiés :

• Référentiel métier et compétences du médecin radiologue (octobre 2010) ; • Référentiel métier et compétences du chirurgien-dentiste (octobre 2010) ; • Référentiel métier et compétences des médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues-

obstétriciens (décembre 2010).

3.3 L’expérience d’UNICANCER 22,23

La section précédente a fait état de la difficulté de mettre en place en France des mécanismes d’évaluation des compétences des médecins dans les établissements de santé. UNICANCER, fédération des centres de lutte contre le cancer, a mis en place un dispositif en 2006 dans le cadre de sa convention collective (Fédé-ration nationale des centres de lutte contre le cancer 2010).

L’évaluation initiale des compétences d’un médecin s’effectue au moment de son recrutement par concours. La qualification, les titres, les publications, l’expérience sont notamment étudiés.

En 2000, une expérimentation a été menée sur un mécanisme d’évaluation individuelle périodique. Cette expérimentation a été généralisée en 2006 dans le cadre de l’évolution de la convention collective (Fédéra-tion nationale des centres de lutte contre le cancer 2010). Le dispositif repose sur la réalisation d’un entre-tien annuel d’appréciation conduit par le médecin responsable du secteur d’activité. Un mécanisme d’intéressement est prévu avec attribution d’une part variable additionnelle (PVA) de rémunération en fonc-tion de cette appréciation.

Après signature de la convention, la mise en place des entretiens d’appréciation s’est faite sous la respon-sabilité des centres. Des résistances initiales ont été constatées et apparaissent attribuables aux causes suivantes : ce n’était pas dans la culture, les médecins n’y voyaient pas d’intérêt, des craintes étaient émises sur le risque de subjectivité de l’évaluation. Il est apparu l’importance de mettre en avant l’intérêt pour les médecins : l’entretien d’appréciation permet de faire progresser l’ensemble des professionnels, permet l’identification de pistes d’amélioration, offre la possibilité de valorisation de l’expérience, permet une recon-naissance du travail réalisé.

L’ordre des médecins consulté sur la convention a émis des observations indirectes sur le dispositif d’évaluation en faisant des remarques sur les contrats des médecins. Ces remarques concernaient :

• la formulation « responsable hiérarchique » qui posait un problème au regard de l’indépendance profes-sionnelle des médecins, élément du Code de déontologie médicale. Une adaptation de la formulation en utilisant l’expression « responsable administratif » a été réalisée ;

• l’interdiction de mettre en place des critères quantitatifs d’activité (par exemple un critère qui viserait à évaluer l’augmentation de la file active attribuable au praticien).

En termes de mise en œuvre effective, la conduite des entretiens d’appréciation est quasiment généralisée dans les centres. Elle est aujourd’hui entrée dans les pratiques naturelles et est totalement acceptée par les praticiens.

22 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Convention collective nationale du 1er janvier 1999, mise à jour au 1er juillet 2010. Paris: FNCLCC; 2010. http://igr.reference-syndicale.fr/files/2015/01/CCN-des-CLCC-MAJ-au-1er-juillet-20101.pdf 23 Mounic V. Compte rendu de la rencontre avec UNICANCER : Pr Charles Coutant, Dr Hélène Espérou, Mme Martine Sigwald, le 16 juillet 2015. Non publié.


Annexes


Annexe 1. Dimensions de la compétence professionnel le selon Epstein

Dimensions de la compétence professionnelle

Cognitive

Connaissances de base Techniques de base en communication Management de l’information Application des connaissances théoriques aux situations concrètes Utilisation du savoir tacite et de l’expérience personnelle Résolution de problèmes abstraits Capacité d’acquisition de nouvelles connaissances Capacité à questionner Utilisation de ressources extérieures (ex. publications, collègues) Capacité à apprendre de l’expérience

Technique

Habiletés dans l’examen clinique Savoir-faire chirurgical ou pour les gestes techniques

Intégrative

Capacité à intégrer des dimensions scientifique, clinique et humaniste Utilisation appropriée des modalités de raisonnement clinique (méthode hypothético-déductive, reconnaissance de situations, connaissances approfondies) Capacité à faire le lien entre des connaissances de disciplines différentes Management de l’incertitude

Capacité d’adaptation au contexte

Environnement clinique Gestion du temps

Relation Capacité de communication Gestion des conflits Travail en équipe Enseignement (vers les patients, les étudiants, les collègues)

Affectif, émotionnel et moral

Capacité à supporter l’incertitude et l’anxiété Intelligence émotionnelle Respect des patients Dévouement aux patients et à la société Bienveillance

Modes de pensée

Capacité d’observation de ses raisonnements, de ses émotions et de sa pratique Prévenance Esprit critique Reconnaissance et prise en compte des biais cognitifs et émotionnels Capacité à reconnaître et corriger ses erreurs

Traduction de l’article : Donald M, Epstein, Edward M, Hundert. Defining and Assessing Professional Competence. JAMA. 2002;287(2):226-235 – box 1.


Annexe 2. Actions des professionnels et conduites à tenir recommandées 1. Choisissez la colonne qui décrit le mieux l’action du professionnel. Lisez vers le bas la conduite à tenir recommandée

Le raisonnement du professionnel était altéré par l’usage de substances légales ou illégales, une déficience cognitive ou par des facteurs de stress majeurs.

Le professionnel voulait faire du mal.

Le professionnel a violé consciemment une règle ou fait un choix dangereux ou risqué. La décision apparaît avoir été prise sans ou avec très peu de souci pour le risque.

Le professionnel a potentiellement fait un choix dangereux. On doit rechercher s’il s’agit d’une décision erronée ou d’une action dans son intérêt personnel.

Le professionnel a fait ou a contribué à une erreur alors qu’il travaillait de façon appropriée et dans le meilleur intérêt du patient.

Jugement affaibli Action malveillante Action dangereuse Action risquée Erreur non intentionnelle

� Sanction justifiée si subs-tances illégales utilisées.

� La performance du profes-sionnel doit être évaluée pour déterminer si une sus-pension du travail serait per-tinente.

� Une aide doit être active-ment proposée au profes-sionnel.

� Sanction disciplinaire et/ou poursuites judiciaires justi-fiées.

� Le professionnel doit être suspendu immédiatement.

� Une sanction peut être justifiée.

� Le professionnel est res-ponsable et doit être refor-mé.

� Le professionnel doit partici-per à l’enseignement des autres sur les leçons de cet événement.

� Le professionnel est res-ponsable et doit être coa-ché.

� Le professionnel doit partici-per à l’enseignement des autres sur les leçons de cet événement.

� Le professionnel n’est pas responsable.

� Le professionnel doit partici-per à la recherche des causes de l’erreur et ensei-gner aux autres les leçons de l’investigation.

2. Si trois autres professionnels avec les mêmes connaissances et compétences avaient agi de la

même façon dans les mêmes circonstances :

Le système tolère les actions dangereuses et doit être corrigé. Le professionnel est probablement moins responsable de son action et les leaders partagent la responsabilité.

Le système tolère les actions risquées et doit être corrigé. Le professionnel est probablement moins responsable de son action et les leaders partagent la responsabilité.

Le système tolère les erreurs et doit être corrigé. Les leaders sont responsables et doivent mettre en place des améliorations pour fiabiliser le système.

3. Si le professionnel commet des erreurs à répétition, il n’est peut-être pas au bon poste. Une

évaluation est nécessaire puis un coaching voire une mutation ou un licenciement sont à envisager. Les actions correctives ci-dessus sont à adapter en fonction.

Figure 2. Actions des professionnels et conduites à tenir recommandées dans l’analyse des risques. Traduction de M W Leonard, A Frankel. Patient Education and Counseling 80 (2010) 288–292


Annexe 3. Gestion des compétences dans les manuels d’accréditation étrangers

Tableau n° 1 : Gestion des compétences dans le manuel de la Joint Commission International (États-Unis, 2014)

Standard Éléments de mesure Gouvernance et leadership

GLD.3.3: Hospital leadership ensures that there are uniform programs for the recruitment, retention, development, and continuing education of all staff.

1. The hospital develops and implements a process for staff recruitment. (Also see SQE.2, ME 1) 2. The hospital develops and implements a process for staff retention. 3. The hospital develops and implements a process for staff personal development and continuing education. (Also see SQE.8) 4. The planning is collaborative and includes all departments and services in the hospital.

GLD.6.2: Hospital leadership ensures that independent practi-tioners not employed by the hospital have the right credentials for the services provided to the hospital’s patients.

1. Hospital leadership determines those services that will be provided by independent practitioners outside the hospital. 2. All diagnostic, consultative, and treatment services provided by independent practitioners outside the hospital, such as telemedicine, teleradiology, and interpretations of other diagnostics, such as electrocardiogram (ECG), electroencephalogram (EEG), and electromyogram (EMG), and the like, are privileged by the hospital to provide such services. 3. Independent practitioners who provide patient care services on the premises of the hospital but are not employees or members of the clinical staff are credentialed and privileged as required in SQE.9 through SQE.12. 4. The quality of services by independent practitioners outside the hospital is monitored as a component of the hospital’s quality improvement program.

Qualification et formation du personnel SQE.1: Leaders of hospital departments and services define the desired education, skills, knowledge, and other require-ments of all staff members.

1. The hospital’s mission, volume and mix of patients, services, and medical technology are used in planning. 2. The desired education, skills, and knowledge are defined for staff. 3. Applicable laws and regulations are incorporated into the planning.

SQE.1.1: Each staff member’s responsibilities are defined in a current job description.

1. Each staff member not permitted to practice independently has a job description. 2. Those individuals identified in a) through d) in the intent, when present in the hospital, have job descriptions appropriate to their activities and responsibilities or have been privileged if noted as an alternative. (Also see AOP.3, ME 1) 3. Job descriptions are current according to hospital policy

SQE.2: Leaders of hospital departments and services develop and implement process-es for recruiting, evaluating, and appointing staff as well as other related procedures identified by the hospital.

1. The hospital establishes and implements a process to recruit staff. (Also see GLD.3.3, ME 1) 2. The hospital establishes and implements a process to evaluate the qualifications of new staff. 3. The hospital establishes and implements a process to appoint individuals to the staff. 4. The hospital establishes and implements a process that is uniform across the hospital for similar types of staff.

SQE 3: The hospital uses a defined process to ensure that clinical staff knowledge and skills are consistent with patient needs.

1. The hospital uses a defined process to match clinical staff knowledge, skills, and competency with patient needs. 2. New clinical staff members are evaluated at the time they begin their work responsibilities. 3. The department or service to which the individual is assigned conducts the evaluation. 4. The hospital defines the frequency of ongoing clinical staff evaluation. 5. There is at least one documented evaluation of each clinical staff member working under a job description each year or more frequently as defined by the hospital.


SQE 4: The hospital uses a defined process to ensure that nonclinical staff knowledge and skills are consistent with hospital needs and the requirements of the position.

1. The hospital uses a defined process to match nonclinical staff knowledge and skills with the requirements of the position. 2. New nonclinical staff are evaluated at the time they begin their work responsibilities. 3. The department or service to which the individual is assigned conducts the evaluation. 4. The hospital defines the frequency of ongoing nonclinical staff evaluation. 5. There is at least one documented evaluation of nonclinical staff members each year or more frequently as defined by the hospital.

SQE 5: There is documented personnel information for each staff member.

1. Personnel files for each staff member are standardized and current and maintained according to hospital policy. 2. Personnel files contain the qualifications of the staff member. 3. Personnel files contain the job description of the staff member when applicable. 4. Personnel files contain the work history of the staff member. 5. Personnel files contain the results of evaluations. 6. Personnel files contain a record of in-service education attended by the staff member.

SQE 6: A staffing strategy for the hospital, developed by the leaders of hospital departments and services, identi-fies the number, types, and desired qualifications of staff.

1. The hospital’s department/service leaders develop a written strategy for staffing the hospital in a manner that complies with local laws and regulations. 2. The number, types, and desired qualifications of staff are identified in the strategy using a recognized staffing method. (Also see AOP.6.2, ME 5) 3. The strategy addresses the assignment and reassignment of staff.

SQE 6.1: The staffing strategy is reviewed on an ongoing basis and updated as necessary.

1. The effectiveness of the staffing strategy is monitored on an ongoing basis. 2. The strategy is revised and updated when necessary. 3. The strategy is coordinated through a process that involves the department/service leaders.

SQE.7: All clinical and nonclinical staff members are oriented to the hospital, the department or unit to which they are assigned, and to their specific job responsibilities at appointment to the staff.

1. New clinical and nonclinical staff members are oriented to the hospital, to the department or unit to which they are assigned, and to their job responsibilities and any specific assignments. 2. Contract workers are oriented to the hospital, to the department or unit to which they are assigned, and to their job responsibilities and any specific assignments. 3. Volunteers are oriented to the hospital and assigned responsibilities. 4. Students and trainees are oriented to the hospital and assigned responsibilities.

SQE.8: Each staff member re-ceives ongoing in-service and other education and training to maintain or to advance his or her skills and knowledge.

1. The hospital uses various sources of data and information, including the results of quality and safety measurement activities, to identify staff education needs. 2. Education programs are planned based on these data and information. 3. Hospital staff are provided ongoing in-service education and training. (Also see AOP.5.3, ME 4 and AOP.6.3, ME 4) 4. The education is relevant to each staff member’s ability to meet patient needs and/or continuing education requirements. (Also see AOP.5.3, ME 4 and AOP.6.3, ME 4) 5. The hospital provides adequate time and facilities for all staff to participate in relevant education and training opportunities.

SQE.8.1: Staff members who provide patient care and other staff identified by the hospital are trained and can demonstrate appropriate competence in re-suscitative techniques.

1. Staff members who provide patient care and other staff identified by the hospital to be trained in cardiac life support are identified. 2. The appropriate level of training is provided with sufficient frequency to meet staff needs. 3. There is evidence to show if a staff member passed the training. 4. The desired level of training for each individual is repeated based on the requirements and/or time frames established by a recognized training program, or every two years if a recognized training program is not used.

Credentialing (determining medical staff membership )

SQE.9: The hospital has a uni-form process for gathering the credentials of those medical staff members permitted to provide patient care without supervision.

1. The hospital has an ongoing, uniform process to manage the credentials of medical staff members. 2. Medical staff members permitted by laws, regulations, and the hospital to provide patient care without supervision are identified. 3. Education, licensure/registration, and other credentials required by law or regulation are copied by the hospital and maintained for each medical staff member in their personnel file or in a separate credential file. 4. All credentials required by hospital policy are copied by the hospital and


maintained for each medical staff member in his or her personnel file or in a separate credential file.

SQE.9.1: Medical staff members’ education, licensure/registration, and other credentials required by law or regulation and the hospital are verified and kept current.

1. Education, licensure/registration, and other credentials required by law or regulation or issued by recognized education or professional entities as the basis for clinical privileges are verified from the original source that issued the credential. 2. Additional credentials required by hospital policy are verified from the source that issued the credential when required by hospital policy. 3. When third-party verification is used, the hospital verifies that the third party (for example, a government agency) implements the verification process as described in policy or regulations and that the process meets the expectations described in the intent.

SQE.9.2: There is a uniform, transparent decision process for the initial appointment of medical staff members.

1. Medical staff appointments are made according to hospital policy and are consistent with the hospital’s patient population, mission, and services provided to meet patient needs. 2. Appointments are not made until at least licensure/registration has been verified from the primary source, and the medical staff member then provides patient care services under supervision until all credentials required by laws and regulations have been verified from the original source. 3. The method of supervision, frequency of supervision, and accountable supervisors are documented in the credential file of the individual.

Privileging (the assignment of medical staff clinica l privilege)

SQE.10: The hospital has a standardized, objective, evi-dence-based procedure to au-thorize medical staff members to admit and to treat patients and/or to provide other clinical services consistent with their qualifica-tions.

1. The privilege delineation process used by the hospital meets criteria a) through e) found in the intent. 2. The clinical privileges of all medical staff members are made available by printed copy, electronic copy, or other means to those individuals or locations (for example, operating room, emergency department) in the hospital in which the medical staff member will provide services. 3. Each medical staff member provides only those services that have been specifically granted by the hospital.

Surveillance continue et évaluation du personnel m édic al (Ongoing Monitoring and Evaluation of Medical Staff Members)

SQE.11: The hospital uses an ongoing standardized process to evaluate the quality and safety of the patient care provided by each medical staff member.

1. All medical staff members are included in an ongoing professional practice monitoring and evaluation process as defined by hospital policy and standardized at the department/service level. (Also see SQE.3, ME 5) 2. The monitoring and evaluation process identifies areas of achievement and potential improvement related to the behaviors, professional growth, and clinical results of the medical staff member compared to other department/service medical staff members. 3. The clinical results of data and information available on medical staff members are reviewed with objective and evidence-based information, as available, for external benchmarking. 4. The data and information from the monitoring are reviewed at least every 12 months by the individual’s department or service head, senior medical manager, or medical staff body, and the results, conclusions, and any actions taken are documented in the medical staff member’s credentials file and other relevant files. 5. When the findings affect the appointment or privileges of the medical staff member, there is a process to take action on the findings, and such “for cause” actions are documented in the practitioner’s file and are reflected in the list of clinical privileges. Notification is sent to those sites in which the practitioner provides services.


Recredentialing et reprivileging (Medical Staff Reap pointment and Renewal of Clinical Privileges) SQE.12: At least every three years, the hospital determines, from the ongoing monitoring and evaluation of each medical staff member, if medical staff member-ship and clinical privileges are to continue with or without modifica-tion.

1. Based on the ongoing monitoring and evaluation of the medical staff member, the hospital determines, at least every three years, if medical staff membership and clinical privileges are to continue with or without modification. 2. There is evidence in the file of each medical staff member that all credentials that require periodic renewal, payment of a registration fee, or other action by the medical staff member are current. 3. Credentials obtained subsequent to initial appointment are evident in the file of the medical staff member and have been verified from the primary source prior to use in modifying or adding to clinical privileges. 4. The renewal decision is documented in the medical staff member’s credential file and includes the identification of the reviewer and any special conditions identified during the review.

Personnel soignant (Nursing Staff)

SQE.13: The hospital has a uniform process to gather, to verify, and to evaluate the nursing staff’s credentials (license, edu-cation, training, and experience).

1. The hospital has a standardized procedure to gather the credentials of each nursing staff member. 2. Licensure, education/training, and, when available, experience, are documented. 3. Licensure and education/training are verified from the original source according to the parameters found in the intent of SQE.9. 4. There is a record maintained of the credentials of every nursing staff member. 5. The hospital has a process to ensure that the credentials of contract nurses are valid and complete prior to assignment. 6. The hospital has a process to ensure that nurses who are not employees of the hospital, but accompany private physicians and provide services to the hospital’s patients, have valid credentials. (Also see GLD.6)

SQE.14: The hospital has a standardized process to identify job responsibilities and to make clinical work assignments based on the nursing staff member’s credentials and any regulatory requirements.

1. Licensure, education/training, and experience of a nursing staff member are used to make clinical work assignments. 2. The process takes into account relevant laws and regulations. 3. The process supports nurse staffing plans.

SQE.14.1: The hospital has a standardized process for nursing staff participation in the hospital’s quality improvement activities, including evaluating individual performance when indicated.

1. Nursing staff participate in the hospital’s quality improvement activities. (Also see QPS.1, ME 4) 2. The performance of individual nursing staff members is reviewed when indicated by the findings of quality improvement activities. (Also see GLD.11.1, ME 2) 3. Appropriate information from the review process is documented in the nurse’s credentials or other file.


Autres professionnels de santé (Other Health Care Pr actitioners)

SQE.15: The hospital has a uniform process to gather, to verify, and to evaluate other health professional staff mem-bers’ credentials (license, educa-tion, training, and experience).

1. The hospital has a standardized process to gather the credentials of each health professional staff member. 2. Licensure, education/training, and, when available, experience, are documented. 3. Licensure and education/training are verified from the original source according to the parameters found in the intent of SQE.9. 4. There is a record maintained on other health professional staff members that contains copies of any required license, certification, or registration. 5. The hospital has a process to ensure that other staff who are not employees of the hospital but accompany private physicians and provide services to the hospital’s patients have valid credentials that are comparable to the hospital’s requirement for credentials.

SQE.16: The hospital has a uniform process to identify job responsibilities and to make clinical work assignments based on other health professional staff members’ credentials and any regulatory requirements.

1. Licensure, education, training, and experience of other health professional staff members are used to make clinical work assignments. 2. The process takes into account relevant laws and regulations. 3. The process supports the staffing process for other health professionals.

SQE.16.1: The hospital has a uniform process for other health professional staff members’ participation in the hospital’s quality improvement activities.

1. Other health professional staff participate in the hospital’s quality improvement activities. (Also see QPS.1, ME 4) 2. The performance of other health professional staff members is reviewed when indicated by the findings of quality improvement activities. (Also see GLD.11.1, ME 3) 3. Appropriate information from the review process is documented in the health professional’s file.


Tableau n° 2. Gestion des compétences dans le manuel de l’Australian Commission on Safety and Quality in Health-care – (ACHS standards - 2006)

Performance and skills management 1.10 Implementing a system that determines and regu larly reviews the roles, responsibilities, accounta bilities and scope of practice for the clinical workforce

1.10.1 A sys-

tem is in place to define and regularly

review the scope of practice for the

clinical work-force

How do we

know we have the right people consistently

doing the right job when providing

clinical ser-vices?

� Policies, procedures and protocols regarding the scope of practice for cli-nicians

� Relevant documentation from committees and meetings that include in-formation on the roles, responsibilities, accountabilities and scope of prac-tice for the clinical workforce

� Audit of policies, procedures and protocols against scope of practice de-fined by credentialling bodies

� Audit of position descriptions, duty statements and employment contracts against the requirements and recommendations of clinical practice and professional guidelines

� Workforce performance appraisal and feedback records show a review of the scope of practice for clinical workforce

� Peer review reports � Other

1.10.2 Mecha-

nisms are in place to moni-tor that the

clinical work-force are working within

their agreed scope of practice

How do we know that clinicians work

within agreed boundaries when providing

care to pa-tients?

� Register of workforce qualifications and areas of credentialled practice � Audit of compliance with policies, procedures and protocols � Audit of clinical workforce who have a documented performance appraisal � Audit of signatures and role designation in patient clinical records � Observation of clinical practice � Reports of key performance indicators for clinicians � Other

1.10.3 Organi-

sational clinical service capa-bility, planning,

and scope of practice is directly linked

to the clinical service roles of the organisa-

tion

How do we match:

• what we can do; • what we plan

to do; and • the agreed areas of clinical

practice for the workforce with the services

and care we provide?

� Strategic plan that outlines the organisation’s overall objectives and ser-vices provided

� Register of workforce qualifications suitable for clinical service roles of the organisation

� Reports from clinical information systems � Benchmarking reports � Reports of inspections from regulators � Evaluation of the organisation’s clinical services targets � Evaluation of the safety and quality of clinical services and programs � Annual report that details the clinical service capability and clinical ser-

vices provided � Audit of Diagnostic Related Groups (DRGs) cared for by clinicians com-

pared to their granted scope of clinical practice and the Clinical Services Capability Framework (CSCF) of the organization

� Other


Performance and skills management

1.10.4 The system for

defining the scope of practice is

used whenever a new clinical service, proce-

dure or other technology is introduced

How do we assess the

safety and impact on quality of care

of a new clinical service, proce-dure or other

technology before it is introduced?

� Policies, procedures, protocols and bylaws regarding scope of practice � Planning documents to introduce new services (including workforce,

equipment, procedures, scope of practice applications and approval for li-censing)

� Defined competency standards for new services, procedures and technol-ogy

� Education resources and records of attendance at training by the work-force on new clinical services, procedures and technologies

� Communication to the workforce that defines the scope of practice for new clinical services, procedures or other technology

� Procedure manuals or guidelines for new services, procedures and tech-nologies

� Other

1.10.5 Super-

vision of the clinical work-force is

provided whenever it is necessary for

individuals to fulfill their designated role

How do we

supervise and support clini-cians to prac-

tice within agreed profes-sional and

organisational boundaries when providing

patient care?

� Descriptions of roles and responsibilities for designated clinical leaders included in position descriptions, duty statements and employment con-tracts

� Register of workforce qualifications and areas of credentialed practice � Register of the clinical workforce Healthcare Provider Identifiers and Pre-

scription Provider Numbers � Documented review of qualifications and competencies for clinical work-

forces � Individual performance reviews documented for all the clinical workforce � Observation of clinical practice � Other

1.11 Implementing a performance development system for the clinical workforce that supports performanc e improvement within their scope of practice

1.11.1 Imple-menting a

performance development system for the

clinical work-force that supports

performance improvement within their

scope of practice

How do we develop,

support and manage the performance of

each clinician?

� Policies, procedures and protocols on the performance review process for clinicians

� A documented performance development system that meets professional development guidelines and credentialing requirements

� Individual professional development plans and system-wide tracking of participation in reviews

� Audit of use of policies, procedures and protocols on the performance re-view process for clinical workforce

� Audit of clinical workforce with completed performance reviews � Relevant documentation from committees and meetings regarding perfor-

mance review and credentialing of clinicians � Mentoring or peer review reports � Other

1.11.2 The

clinical work-force partici-pates in regu-

lar perfor-mance reviews that support

individual development and improve-

ment

What is our

process for regularly re-viewing the

performance of each clinician?

� Individual performance reviews documented for the clinical workforce � Workforce training and competency records consistent with organisational

policies and credential requirements � Workforce development plans that document training needs identified

through individual performance reviews � Other


1.12 Ensuring that systems are in place for ongoing safety and quality education and training

1.12.1 The clinical and relevant non-

clinical work-force have access to

ongoing safety and quality education and

training for identified professional

and personal development

What access does the work-force have to

education and training in safe practice and

good quality of care?

� Policies, procedures and protocols on training requirements for the orga-nisation

� Education resources and records of attendance at training by the work-force on safety and quality

� Safety and quality resources and materials readily available to the work-force

� Communication to the workforce about education requirements � Other


Tableau n° 3. Gestion des compétences dans le manuel d’Agrément Canada (programme Q-mentum - programme d’agrément de base – janvier 2013)

Standard Conseils

4.0 Le personnel d'encadrement de l'organisme favor ise un milieu de travail sain et sécuritaire et app uie la qualité de vie au travail.

4.1 Chaque membre du per-sonnel possède les compé-

tences, les titres et qualités, de même que la formation nécessaires à l'exercice de

ses fonctions.

L’organisme détermine quelles compétences, titres et qualités ou séances de formation sont nécessaires à chaque membre du personnel, selon son rôle et

l’étendue de ses fonctions. Les titres et qualités doivent être vérifiés régulièrement pour s’assurer qu’ils sont à jour. Les organismes déterminent à quelle fréquence les titres et qualités doivent

être vérifiés et s’en tiennent au calendrier établi.

4.3 Chaque poste comporte un profil à jour.

La clarté des rôles, de même qu'un milieu de travail positif, sont essentiels pour favoriser la sécurité des usagers et du personnel. Une bonne compréhension des

rôles et des responsabilités, et la possibilité d'exploiter ses compétences au maxi-mum permettent de prendre conscience de la contribution de chacun. Les profils de postes sont aussi appelés descriptions de tâches, descriptions d'em-

ploi ou descriptions de postes. Ils contiennent les éléments suivants : • une description sommaire du poste ; • les rôles et responsabilités que comporte le poste ;

• la nature et l'étendue des fonctions ; • les qualifications requises pour occuper le poste ; • les liens hiérarchiques ;

• les voies de communication. Le personnel d'encadrement de l'organisme détermine la fréquence des mises à jour des descriptions de postes et s'en tient au calendrier établi.

4.7 Les nouveaux membres du personnel et prestataires

de services reçoivent une orientation sur leurs rôles et leurs responsabilités, les buts

et les objectifs de l'équipe, ainsi que sur l'ensemble de l'organisme.

Le programme d'orientation porte sur ce qui suit : • la mission, la vision et les valeurs de l'organisme ;

• le code d'éthique ; • le mandat, les buts et les objectifs de l'organisme ; • les rôles, les responsabilités et les attentes en matière de rendement ;

• les politiques et procédures ; • les initiatives qui favorisent l'équilibre vie-travail ; • l'approche de l'organisme par rapport à l'amélioration de la qualité.

4.8 Le personnel d'encadre-ment de l'organisme favorise

le perfectionnement profes-sionnel de tous les membres du personnel.

Parmi les moyens de favoriser la formation continue et le perfectionnement profes-sionnel figurent : • l'attribution de ressources (p. ex., de l'argent ou du temps) pour assister à des

cours ou à des congrès ; • l'accès à de l'information pouvant aider les cadres, le personnel et les prestataires de services à se tenir au courant des percées dans leur domaine.

4.9 Les membres du person-nel reçoivent régulièrement

une évaluation du rendement.

Le rendement d'un membre du personnel est généralement évalué avant la fin de sa période probatoire, puis annuellement ou selon les normes de l'organisme. Une

évaluation est également effectuée après chaque nouvelle séance de formation, par exemple chaque fois que de nouvelles technologies, de nouveaux équipements ou de nouvelles compétences techniques sont introduits.

Lorsqu'il évalue le rendement d'une personne, le personnel d'encadrement de l'équipe ou de l'organisme doit vérifier si celle-ci assume adéquatement ses res-ponsabilités, et tenir compte de ses points forts, de ses possibilités d'amélioration,

de sa contribution en ce qui concerne la sécurité personnelle, la qualité de vie au travail et d'autres sujets stipulés dans la description de poste.


Stratégie de recherche documentaire

Les sources d’informations suivantes ont été interrogées :

• bases de données bibliographiques automatisées ;

• Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ;

• Banque de données en santé publique (BDSP) ;

• Science Direct (Elsevier) ;

• Cairn (revues de sciences humaines et sociales).

La stratégie de recherche documentaire suivante a été utilisée :

Type d'étude/ sujet Termes utilisés Période

de

recherche

Nombre de

références

Impact de l’évaluation des compétences

01/2005-04/2015

Étape 1

et

Étape 2

"Professional Competence"[Majr] OR "Credentialing"[Majr:NoExp] OR "Medical Staff Privileges"[Majr] OR [(Non-Technical AND (Skills OR Competence) OR (Clinical AND (Skills OR Competence) AND AND (assessment Or evalua-tion)] Or credentials Or Credentialing Or privileges Or privileging) [title]

Impact[title/abstract]

468

Méta-analyses et re-vues systématiques

01/2005-04/2015

Étape 3

et

Étape 2

"Professional Competence"[Majr] OR "Credentialing"[Majr:NoExp] OR "Medical Staff Privileges"[Majr] OR [(Non-Technical AND (Skills OR Competence) OR (Clinical AND (Skills OR Competence) AND AND (assessment Or evalua-tion)] Or credentials Or Credentialing Or privileges Or privileging) [title]

"Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR "Meta-Analysis "[Publication Type] OR "Review Literature as Topic"[Mesh] OR “Meta Analysis” OR “systematic Review” OR “Literature review” Or "Quantitative Review" OR “pooled analysis” Field: Title/Abstract

110

Nombre total de références obtenues 578

Les résultats des recherches documentaires effectuées sont caractérisés par un important nombre de références listées (25 000 références publiées et indexées dans Medline depuis 2005 sur le sujet). Ces références traitent de nombreux sujets à l’intérieur du champ des compétences montrant son étendue. Il a été nécessaire dans l’exploitation d’être sélectif et de renoncer à une étude exhaustive.


Les sites Internet internationaux des sociétés pertinentes sur le sujet ont été explorés systématiquement.

Sociétés

Agence nationale d'appui à la performance

Agency for Healthcare Research and Quality

Agrément Canada

Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare

Australian Patient Safety Foundation

Blue Cross Blue Shield Association - Technology Evaluation Center

Bibliothèque médicale Lemanissier

Credentialing Resource Center

Centre fédéral d'expertise des soins de santé

CISMeF

Conseil national de l'ordre des médecins

ECRI Institute

Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer

Fondation pour la sécurité des patients

Haute Autorité de Santé

Health Foundation

Health Quality & Safety Commission

Inspection générale des affaires sociales

Institut de recherche et documentation en économie de la santé

Institute for Healthcare Improvement (IHI)

Joint Commission

King’s Fund

Institut canadien pour la sécurité des patients

National Patient Safety Foundation

National Quality Forum

National Safety and Quality Health Service (NSQHS)

World Health Organization

Les rapports officiels français sur le sujet ont été étudiés de même que des ouvrages de référence fran-çais et étrangers.

Des recherches Internet exploratoires effectuées avec différents mots clés ont également permis d’identifier des références utiles à l’élaboration de ce travail.

Les recherches ont été complétées en exploitant les références citées dans les documents analysés.


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Mounic V. Compte rendu de la rencontre avec UNICANCER : Pr Charles Coutant, Dr Hélène Espérou, Mme Martine Sigwald, le 16 juillet 2015.

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Ce document a été réalisé par :

Vincent Mounic, chef de service, service développement de la certification, DAQSS.

Personnes rencontrées :

HAS

Bruno Bally, adjoint au chef de service, MSP, DAQSS Denis-Jean David, adjoint au chef de service, SEAP, DEMESP Catherine Grenier, adjoint au directeur, DAQSS, chef de service, SIPAQSS, DAQSS Marielle Lafont, conseiller technique, SEVAM, DAQSS Laetitia May, chef de service, MSP, DAQSS Michèle Morin-Surroca, chef de service, SEAP, DEMESP Marie-Hélène Rodde-Dunet, chef de service, SEVAM-SMACDAM, DAQSS

Commission certification des établissements de sant é (CCES)

Dr Jean Halligon, vice-président de la CCES, angiologue, ancien président de la Conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée.

UNICANCER

Pr Charles Coutant, chirurgien, directeur adjoint, chef de département, UNICANCER, Paris Dr Hélène Espérou, directrice du projet médico-scientifique et de la qualité, UNICANCER, Paris Mme Martine Sigwald, directrice des ressources humaines, UNICANCER, Paris

Relecture :

Ce document a bénéficié de la relecture de Caroline Abelmann, Jean Bacou, Bruno Bally, Denis-Jean David, Anne Depaigne-Loth, Véronique Ghadi, Catherine Grenier, Jean Halligon, Marielle Lafont, Valérie Lindecker, Laetitia May, Isabelle Rullon. Ariane Sachs, Jean-François Thébaut.

La recherche documentaire a été effectuée par Emmanuelle Blondet, documentaliste, et Renée Cardoso, assistante documentaliste.

La mise en forme du document a été réalisée par Sylvia Desnoyers, Assistante.

Pour tout contact au sujet de ce document : v.mou [email protected]

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