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1
d l’ b d
Evaluation des compétences pratiques
des étudiants de DCEM lors des stages hospitaliers :
propositions et faisabilité
Hélène Chappuy – Pédiatre urgentiste
Naziha Khen-Dunlop – Chirurgien pédiatre
Manoëlle Kossorotoff – Neuropédiatre
Année universitaire 2012-2013
2
Résumé
Rationnel : L d l d’ pp g d p p q llement pas
formalisées dans les deux universités dont nous dépendons et sont variables selon le parcours de
l’ d l d ff g q ’ l à f . pl f d d à l f p
la simulation existent pour les gestes techniques simples.
But : p l d d l d’ l d p h q d d d E
en utilisant des simulateurs « basse fidélité » avec une évaluation formative en cours de stage
h p l l f d’ cquisition du geste.
Méthodologie : Nous avons choisi 3 gestes techniques : sondage vésical diagnostique, ponction
lombaire diagnostique et ponction pleurale. Nous avons remis une fiche technique et une grille
d’ l p h q g d b d nce de simulation. Chaque fiche technique était
rédigée selon le modèle suivant : indications, contre-indications, information du patient, description
d ll d l p d d l , pl , p l p d q , g ll d’ l n
du geste. Nous avons recueilli les impressions des étudiants sur la pertinence de la méthode
p p , l p l f b l d l’ l f d g l
qualité des outils proposés. Ce travail a été fait en collaboration avec le laboratoire de simulation
d l Ill l’ d d A T è .
Résultats: Neuf étudiants en stage hospitalier de différents niveaux (D2-D4) ont accepté de participer
à cette séance expérimentale sur une matinée. Ils passaient sur un mannequin en rotation sur les 3
g p . L d è f d . ’ p è x,
g â à l , l ’ f l l l d l f
stage, cela pouvait diminuer leur appréhension à faire ces gestes en stage. Les étudiants disaient
q d’ d f g d’ f h q g l d l g .
’ p è x, l ll d g p b (3-4 étudiants par atelier) et le timing était suffisant (90
minutes pour les trois gestes). Par contre, certaines fiches étaient trop longues ou pas assez
d ll , l ’y p d « h k l » d p l , l q d ph g ph d l
et de schéma technique. Nous avons apporté les modifications à notre matériel.
Conclusion : yp d’ pp g , après validation du matériel, pourrait être proposé dans le
cursus des étudiants en DCEM3 avec une première d b d’ (présentation de la fiche
et première simulation). Un nouveau passage au laboratoire de simulation pourrait alors être réalisé
f d’ d è f .
Mots clés : gestes techniques, simulation, évaluation.
3
1. Constat
Les études de médecine allient l’ q d h q l q . L
p q d l à l f l b l d l’ bl d
également le recours à des compétences techniques. Celles-ci sont diversement sollicitées
en fonction de l d pl ( h g , , d d’ g , d g l ,
…) l’ q d g s techniques spécialisés est donc particulièrement développée
l d l’ . p d g l d l p q q d et
d d’ê p dè l f d E .
L’ p d l’ x l l j d’h F q h q
b p d l’ g d d d l 3 d E .
ll , l’évolution de la médecine en centre hospitalo-universitaire et la faible
d l’ d’ g d à une limitation du temps consacré
à l’ d l’ p g d d p d y l . L d l
d’ pp age des compétences pratiques ne sont actuellement pas formalisées dans les
d x d d p d bl l l p d l’ d l
différents st g q ’ l à f . Ainsi alors que certains arriveront interne en
l g f l p l b , d’ ’ j l
d’ p …
Bien que des items concernant les compétences techniques soient présents dans les carnets
de stages des étudiants de DCEM, il existe une grande variabilité de leur évaluation qui est
l à l’ pp d p bl . E f , l p p p
d l’ l gl b l d l’ d E l q ’ f gl b l d
pour une activité qui allie les connaissances théoriques et les compétences techniques et
non techniques (1).
p g d’ , d h d d l l b p l’ d à
l’ pp g d g h q p l d f , p l
formation initiale que dans le cadre de la formation continue (2). Plus récemment, des
plateformes dédiées à la formation par la simulation ont été créées (3). La simulation pour
les gestes techniques simples permet de répondre à plusieurs attentes :
4
- Répéter les différentes étapes du geste, éventuellement de manière désynchronisée,
f d b d l’ d
- Eviter que la « première » fois d’ g p l l p (HAS –
Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 – Axe 3, Objectif
opérationnel 4.1.1 : Respect du principe « jamais sur le patient la première fois »
pour l’apprentissage des actes techniques et gestes invasifs).
- Limiter les risques et les complications chez les patients (4)
- Exp l’ d l pl p cocement possible au stress lié au geste, afin de réduire
le stress « défavorable » en situation réelle (5).
E f , ll p g l d p l’ pp g p h q (y p l
phase de préparation du matériel et de gestion des éventuels prélèvements obtenus) de
l’ xp d l l d g d d ( l p ,
ll d’ g ).
L b d l d p p d l d d l d’ l d
compétences techniques des étudiants de DCEM en utilisant des simulateurs « basse
fidélité ». Deux points ont été considérés : une évaluation formative en cours de stage
h p l l f d’ q d g .
5
1. Méthode
1.1. Méthode d’évaluation proposée
L h x d l h d p p ’ pp y l l d fl x ,
partagés par notre groupe :
- O p p p h d d’ l d l’ q d g
h q q ll h l’ pp ge de ces mêmes gestes
- L p è p d l d h bl ê l f l d l’ pp g
des gestes
- L d’ pp d g p p j p d l
stage hospitalier (par exemple la ponction pleurale en stage de chirurgie
h p d q d l g ), l f d p d’ l x d’ pp g
des gestes
- î l d’ l à l’ l’ d -même évaluer
une personne qui effectue un geste font parties des modalités d’ pp g
- Il x d l d l E ù l’ d pl « réceptif » à la partie
p q d l’ pp g
En tenant compte de ces constatations, nous proposons la méthode suivante
d’ pp g d’ l d p s techniques pendant le DCEM :
a. h ’ ’ u bu u
bu ’
b. R u qu ux u : f h h qu , ’ u
c. Auto-évaluation et hétéro-évaluation formative en stage
d. Evaluation certificative au laboratoire de simulation f ’
6
a. d l h d d’ pp g d’ l d b d
g d b d’
Ell p q l ègl d’ l l d d x p s
(évaluateurs, évalués).
b. Remise des outils pédagogiques aux étudiants
l p ê g d g d l’ d . Il d d x yp : une
f h h q p h q g g ll d’ l d g ( f. p g ph 1.4)
c. Apprentissage et évaluation formative
Notre méthode propose de les associer. Ils peuvent en effet être mis en place lors du stage
h p l h q f q ’ g h q d ê f d l . S ’
étudiant ou un médecin qui l l g , l’ d h p l l g ll d’ l
pour « évaluer » son collègue. C l f p d l’ pp g p d x
l p l d g l y l f q ’ l f es
x bj f . S ’ l’ d q f l g , l p f ( d d -externes) si sa
réalisation du geste atteint les objectifs mentionnés par la grille.
d. Evaluation certificative
Elle se fait au laboratoire de simulation, par les form d g p l d l’
d bj f . Il p p q ’ ll p d d’ d’ pp g d g
q . p x d q ’ p l’ d f l
g à l’hôp l d l l ur le mannequin avant leur évaluation. Elle permet également
de se familiariser avec le mannequin.
7
1.2. Choix d’un petit nombre d’objectifs pour le travail de faisabilité
Af d’ l l f b l d l h d p p , l x bjectifs
suivants :
- Choix de 3 gestes techniques : sondage vésical diagnostique, ponction lombaire
diagnostique, ponction pleurale
- Evaluation de la faisabilité des étapes b et d
- Evaluation indirecte de la faisabilité des étapes a et c
1.4. Rédaction de documents pédagogiques destinés à l’étudiant hospitalier
N d’ b d ff l d d d p d g g q
correspondant à ces gestes techniques : polycopiés de cours, sites internet pédagogiques,
outils de diffusion gratuite (CD), guides nationaux ou internationaux de bonnes pratiques,
articles scientifiques (type vidéo du New England Journal of Medicine). Des fiches techniques
destinées aux élèves infirmières, en particulier sur le sondage vésical et sur la préparation du
matériel pour des gestes techniques ont également été consultées.
La fiche technique du geste a été conçue et rédigée selon le modèle suivant :
- Indications du geste : quand p q , q ’ d- …
- Contre-indications, information du patient
- Description détaillée de la procédure de réalisation du geste : liste du
matériel à préparer, éventuels prélèvements
- Complications
- Particularités pédiatriques
- Grille d’évaluation du geste ’ pp y l p l p l
l d’ g ff d g ux
8
1.5. Déroulement de la session d’évaluation de la faisabilité
d’ l d l f b l g ll b l l b
de simulation médicale Illumens l’ d d A T è . Elle a été organisée sur
une du d’ d -journée, avec les étudiants hospitaliers (volontaires) qui étaient en
stage dans nos services respectifs à ce moment, selon le déroulement suivant :
- accueil des étudiants,
- explication du contexte de cette « expérimentation » (le DIU)
- distr b d f h h q g ll d’ l
- p d’ p g d
- passage sur mannequin en rotation sur les 3 gestes, chacun des étudiants étant actif
(soit réalisant le geste, soit évaluant son collègue au moyen de la grille), avec
corrections et aide des formateurs présents
- Recueil des impressions des étudiants sur la pertinence de la méthode proposée, sur
la pertinence et la faisab l d l’ l f en cours de stage, sur la
qualité des outils proposés (fiches techniques, g ll d’ l , l d
simulation).
9
2. Résultats
2.1. Documents produits
Les trois fiches ont été rédigées selon le plan annoncé (cf annexes).
Il existait une disparité en terme de longueur et de présentation pour chaque fiche, en
fonction du l, d l’âg d x d p .
h q g , l g ll d’ l p d l , l yp
d’ l 3 g : q , d’ q on acquis. Cette grille
’ pp y sur les points clés d g . d’homogénéité, ces grilles contenaient un
certain nombre de points-clés communs : préparation du matériel, information du patient,
installation du patient, hygiène des mains, désinfection cutanée, évacuation des aiguilles,
d d d’ alyse du prélèvement. Ces points nous semblaient en effet trop peu souvent
l d l’ g d g , l q ’ l d l b
d l , l l p b l d’ b d’ l .
2.2 Déroulement de la séance
Neuf étudiants en stage hospitalier de différents niveaux (D2-D4) ont accepté de participer à
xp l à l pl f Ill d l’Université Paris Descartes, sur une
matinée. Ils venaient des services de chirurgie viscérale, neuropédiatrie et urgences
p d q d l’hôp l N k -Enfants Malades.
Préalablement, les trois formatrices avaient apporté le matériel consommable, préparé ce
l ll l q f d’ l d l ê p è
lesquels une rotation était prévue : ponction pleurale, ponction lombaire, sondage urinaire.
En début de séance, les fiches des trois gestes techniques étaient remises aux étudiants qui
avaient 20 minutes pour les lire. Ils étaient seuls dans une pièce.
Dans un deuxième temps, 3 groupes ont été formés correspondant à chacun des trois
gestes. Chaque groupe comprenait 3 étudiants et une formatrice. Un mannequin était
opérationnel pour chaque geste.
10
E d b d’ l p h q q , l’ d d t expliquer les indications, les
contre- d d g l’ f d p .
Chaque formatrice présentait le matériel et expliquait comment vérifier le matériel avant de
faire le geste. L’ u sur le mannequin sous supervision, à tour de rôle.
L d d g p l l g ll d’ l p f l g
p d l . Q d l f , l d d ’ l p f
correctement le geste, les autres étudiants de son groupe pouvant également faire des
remarques.
Une fois que chaque groupe de 3 étudiants avait réalisé le premier geste, chaque groupe
h g d’ l p f l g . S l l f p è d ê
mannequin pour toute la séance pour superviser chacune le même geste.
Le temps à chaque poste pour les 3 étudiants a représenté 30 minutes (10 minutes par
étudiant) soit au total 90 minutes pour que chacun des 9 étudiants ait pu faire et
« débriefer » les 3 gestes.
En fin de séance, les étudiants ont rempli la ’ u pour chacun des gestes
p d à l’ -évaluation de leurs acquisitions. Ils étaient ensuite regroupés pour
q ’ l p x f l s impressions et suggestions, selon la
procédure habituelle de « débriefing » post simulation. Les étudiants se sont montrés
volontaires et participatifs, intéressés par la démarche pédagogique.
11
Atelier 1 : Ponction pleurale
Atelier 2 : Sondage vésical
Atelier 3 : Ponction lombaire
12
2.3 R u ’ u -évaluation des étudiants en fin de séance
Ponction pleurale AQUISITION
Non en cours Oui
Préparation du matériel 0 5 4
Information du patient X X X
Installation du patient X X X
1ere prise de repère 0 6 3
Désinfection des mains 0 0 9
Mise des gants 0 1 8
Désinfection cutanée 0 1 8
Mise en place du champ 1 0 8
2ème prise de repère 0 5 4
Anesthésie locale 0 4 5
Ponction pleurale 0 7 2
Pansement 0 2 7
Evacuation des aiguilles 0 2 7
d d’ ly 2 4 3
Sondage urinaire ACQUISITION
Non En cours Oui
Vérification de l’indication 0 0 9
Information du patient 0 1 8
Vérification du matériel 1 4 4
Choix de la sonde adéquate 5 3 1
Asepsie rigoureuse à chaque étape 0 0 9
Technique de pose adéquate 0 0 9
Gonfler le ballonnet 0 2 7
Vérifie la bonne position sonde 0 3 6
A fait un sondage clos X X X
Fixation adéquate de la sonde 0 1 8
13
Ponction lombaire AQUISITION
Non en cours Oui
Préparation du matériel 0 1 2
Information du patient 0 3 0
Installation du patient 0 3 0
1ere prise de repère 0 1 2
Désinfection des mains 0 0 3
Mise des gants stériles 0 0 3
Désinfection cutanée 0 1 2
Mise en place du champ 0 2 1
2ème prise de repère 0 2 1
Vérification mobilité du mandrin 0 1 2
Ponction lombaire 0 2 1
Pansement 0 1 2
Evacuation des aiguilles 0 1 2
d d’ ly 1 1 1
NB : d’ d ff d g d à l’ l L, l 3/9 d pl l g ll auto- l , l l’ l q l d l ph d’h -vélu p d l’ l .
2.4. Retour des étudiants sur la qualité et la pertinence des outils
Les étudiants ont tous été très satisfaits de cette séance.
Avantages selon eux:
- ’ê f l l l d l f g
- lors de g , p j l’ d f g
- l d g , q d’ f h q l g
- d d l’ pp h à f g g
- la taille des groupes était bonne (3-4 étudiants par atelier)
- le timing était suffisant
- le réalisme des mannequins était satisfaisant pour la plupart
- retour immédiat sur la qualité de réalisation du geste et identification des
forces et des faiblesses de leur apprentissage
14
Inconvénients selon eux:
- certaines fiches étaient trop longues ou pas assez détaillées
- l ’y p d « check list » des points clés
- il manquait des photographies du matériel
- le schéma technique était à améliorer car peu clair
- le mannequin de ponction pleurale est peu réaliste, les repères difficiles à
trouver
- pas de possibilité de faire la ponction lombaire en position assise, qui est la
plus fréquente en clinique (mannequin uniquement « couché »)
Suggestions des étudiants:
- intégrer une « check list » des points clés à la fiche pour chaque geste
- mettre des photographies du matériel, des schémas
- condenser les informations sur le geste en 2 pages maximum
- pl f l f d f ç à q ’ ll l
les stages hospitaliers
- f yp d’ l 1 ( x 2) d b d’ , pour certains plutôt
2 ( x 3) q f g g d’ pp d à l
réaliser.
- envisager des outils pédagogiques informatiques (CD-Rom)
2.5. R u u f b ’ b
- Grâce aux remarques des étudiants, nous avons modifié les fiches en y
intégrant des photographies et des schémas. Nous avons rédigé une « check
list » des points clés pour chacun des gestes (cf annexe).
- Prévoir une telle séance avec 9-12 étudiants est réalisable et est appréciée.
- Les mannequins de la plateforme Illumens sont disponibles facilement mais il
faut actuellement prévoir les consommables et cela peut être une difficulté
en fonction des services. On peut imaginer récupérer le matériel périmé de
différents services, sinon il y aura un budget spécifique à prévoir.
15
3. Discussion
Les gestes que nous avons retenus étaient au nombre de 3, du fait des 3 personnes investies
d l. L g h l’ d l h icité, nécessitant une
bonne maî d ègl d’hyg è e bonne connaissance de la procédure afin de
limiter les complications le plus souvent dues à une maîtrise insuffisante : urétrorragie et
fausses routes dans le cas des cathétérismes vésicaux, ponctions lombaires sanglantes,
pneumothorax et hémorragie pour les ponctions pleurales (6).
’ g p ê j p d è x f d
simulations nécessitent du temps (pour les étudiants et les enseignants), surtout si elles sont
destinées à être réalisées chez une prom plè d’ d . L è l
lesquels les gestes seraient retenus pour une évaluation des compétences techniques des
étudiants de DCEM pourraient être la fréquence de réalisation de ces gestes en pratique
courante et/ou un niveau élevé de risque de complications.
, l l f b l d l p l’ g d
geste techniques. Les évaluations ont été faites indifféremment chez des étudiants de
DCEM2, DCEM3 et DCEM 4, l ’ g d l population présente dans les stages
respectifs. Si de telles évaluations devaient être intégrées au cursus de nos étudiants, le
moment de ces séances serait bien sûr à définir au sein des différentes commissions de
pédagogie (7). Après les discussions auprès des étudiants évalués, il semble que le DCEM3
soit une bonne année : les étudiants ont déjà une bonne intégration dans la vie hospitalière
(et donc ont déjà potentiellement assisté à un certain nombre de gestes) mais ne sont pas
encore dans les impératif d p p d l’E N. ll , l bl q ’ e
formation en deux étapes (formative puis certificative) serait nécessaire. Par exemple, une
p è d b d’ l p d l f h p è
simulation. Les documents seraient l l p q ’ l g l l
g p d l’ . p g l b d l p l ê
l f d’ , f d è f .
Le nombre maximal d’ d s par groupe de formateur restera quant à lui à déterminer. Il
apparait que les techniques de simulation ne permettent une bonne acquisition des
compétences q ’à d q ’ d l d soit proposé. Les conseils de
16
l’ g è nt à une correction immédiate des erreurs et donc à un réel bénéfice de
l’ pp g l (7,8). Compte tenu du nombre des étudiants par promotions, il
faudrait donc un investissement important, supplémentaire, et sur le long terme des
enseignants.
Nous avons choisis de tester un programme sur des mannequins de simulation « basse
fidélité ». Ceux-ci sont plus accessibles, peu coûteux, moins fragiles. Ils ne nécessitent pas
d’ d h q l l. l d l l rs, alors
q l’ è x q pl , p d d
apparaître désuet. Toutefois les études sur des simulateurs basse fidélité montrent que,
l q ’ l ’ g d ll l’ q d’ p hnique (1 personne / 1
geste), ils permettent une acquisition de la bonne gestuelle et améliorent donc la réalisation
du geste en situation réelle (9,10).
4. Propositions / perspectives
Notre travail est à un stade très préliminaire mais il pourrait être développé et utilisé au sein
des facultés de médecine. Pour ce faire, il faudrait prévoir la validation des fiches par les
responsables des spécialités concernées (les urologues pour le sondage vésical, les
l g p l p l b …) l ’ p f d l d d
mémoire.
E , l’ g d l d l l pl , p è d d
d l’ d f d yp d’ d p p , l p
importants pour une intégration réussie dans le cursus de nos étudiants (11).
17
5. Références
1. Matveevskii A, Moore DL, Samuels PJ. Competency and professionalism in medicine.
Clin Teach. 2012 Apr;9(2):75-9.
2. Shah A, Carter T, Kuwani T, Sharpe R. Simulation to develop tomorrow's medical registrar.
Clin Teach. 2013 Feb;10(1):42-6.
3. Lynagh M, Burton R, Sanson-Fisher R. A systematic review of medical skills laboratory
training: where to from here? Med. Educ. sept 2007; 41(9):879‑887.
4. Berg KT, Mealey KJ, Weber DE, Berg DD, Crawford AG, Jasper EH, Vergare MJ. Are medical
students being taught invasive skills using simulation? Simul Healthc. 2013 Apr;8(2):72-7.
5. Linn BS, Zeppa R. Stress in junior medical students: relationship to personality and
performance. J. Med. Educ. janv 1984; 59(1):7‑12.
6. Todsen T, Henriksen MV, Kromann CB, Konge L, Eldrup J, Ringsted C. Short- and long-term
transfer of urethral catheterization skills from simulation training to performance on
patients. BMC Med Educ. 2013 Feb 25;13:29.
7. Kamdar G, Kessler DO, Tilt L, Srivastava G, Khanna K, Chang TP, Balmer D, Auerbach M.
Qualitative evaluation of just-in-time simulation-based learning: the learners' perspective.
Simul Healthc. 2013 Feb;8(1):43-8.
8. Strandbygaard J, Bjerrum F, Maagaard M, Winkel P, Larsen CR, Ringsted C, Gluud C,
Grantcharov T, Ottesen B, Sorensen JL. Instructor feedback versus no instructor feedback on
performance in a laparoscopic virtual reality simulator: a randomized trial.
Ann Surg. 2013 May;257(5):839-44.
9. Roca P, Alvarado C, Stausmire JM, Farooq S, Hill-Engstler EA.
18
Effectiveness of a simulated training model for procedural skill demonstration in neonatal
circumcision. Simul Healthc. 2012 Dec;7(6):362-73.
10. Persoon MC, Schout BM, Muijtjens AM, Hendrikx AJ, Witjes JA, Scherpbier AJ. The effect
of a low-fidelity model on cystoscopic skill training: a single-blinded randomized controlled
trial. Simul Healthc. 2010 Aug;5(4):213-8.
11. Persoon MC, Schout BM, Muijtjens AM, Hendrikx AJ, Witjes JA, Scherpbier AJ. The effect
of a low-fidelity model on cystoscopic skill training: a single-blinded randomized controlled
trial. Simul Healthc. 2010 Aug;5(4):213-8.
19
6. Annexes
20
FICHE TECHNIQUE PONCTION PLEURALE DIAGNOSTIQUE
Indications : - Obtention de liquide pleural à visée diagnostic - E d’ p h pl l symptomatique
Contre-Indications : RELATIVES
- faible quantité de liquide - anti coagulation efficace - infection cutanée - insuffisance respiratoire
Procédure 1- Repérage Clinique : matité Radio de thorax Echographie pleurale
2- Information du patient Rappel de la situation clinique Intérêt / nécessité du prélèvement Moment / durée de la procédure
3- Préparation du matériel - Stérilium - Gants stériles - Champ de table - Champ troué - Désinfectant cutané - Compresses - Boite à aiguilles usagées
- Aiguille de ponction - Aiguille pour anesthésie locale - Seringue de 50 ml + robinet ? - Seringue 10 ml - Xylocaine 1% non adrénaline - Pansement - Pots à prélèvementx3
4- Installation du patient
Patient assis au bord du lit, jambes pendantes en appui sur un plan dur ou sur les coudes, dos rond. Ou patient en décubitus dorsal, bras relevé.
5- Déroulement du geste 1ere prise de repère
- ponction postérieure entre le 7ème et 9ème EIC à 1 travers de main des épineuse - ponction sur la ligne axillaire moyenne entre le 3ème et le 5ème EIC - Désinfection cutanée
Mise en place du champ stérile A h l l j q ’à l plè : Xylocaine, aiguille 22 G, seringue 5 ml N ll p d pè d l’ p l h g d g d’ g ll : aiguille longue 18 G, seringue 10 ml. Ponction en aspiration permanente, au bord supérieur de la côte inférieure L p g d l’ g ll rêtée quand le liquide est atteint p lè d l q d pl l p p d l’ p l h . R d l’ g ll Désinfection cutanée du point de ponction + Pansement Evacuation des aiguilles
21
∆ f u ’ u qu u / u u f u f u
risque de pneumothorax en cas de déconnexion intempestive.
∆ L’ u ’ u , ’ f rativement au raz
du bord supérieur de la côte inférieure.
C ’ u (u , u è , u f), à
partie inférieure de chaque côte.
Analyses du prélèvement
Biochimie : protéines – glucose, Cytologie, Bactériologie
Complications
- Malaise vagal
- Pneumothorax
- Hématome pariétal
- Hémothorax
- Infection
Particularités pédiatriques
L ll d g ll d g à d p p d d l’ f
Position couchée systématique
Schéma
22
GR LLE ’EVAL AT ON
PONCTION PLEURALE
Nom :
Date :
AQUISITION
non en cours Oui
Préparation du matériel
Information du patient
Installation du patient
1ere prise de repère
Désinfection des mains
Mise des gants
Désinfection cutanée
Mise en place du champ
2ème prise de repère
Anesthésie locale
Ponction pleurale
Pansement
Evacuation des aiguilles
d d’ ly d p lè
23
FICHE TECHNIQUE
PONCTION LOMBAIRE DIAGNOSTIQUE
Indications : Obtention de liquide céphalo-rachidien à visée diagnostique :
- Diagnostic de Maladie infectieuse ou inflammatoire du SNC
- A d d g d’h g méningée
- Syndrome de Guillain-Barré - Cancers - Maladies à prions, démences
Contre-Indications : - sig d’HTI g d’
atteinte de la fosse postérieure : faire g ( q d’ g g )
- bl d l’h j : rediscuter la nécessité de la PL et envisager transfusion de plaquettes / plasma / facteurs de coagulation avant le geste
f h ’ b d p l d l p d L R, l L , l’ j h l d d l’ h p l p d l .
Information du patient
- Rappel de la situation clinique, intérêt / nécessité du prélèvement
- Procédure douloureuse sans anesthésie car ponction transcutanée et parfois irritation d’ . y d’ lg : utilisation de MEOPA en inhalation (sauf HTIC), crème anesthésiante cutanée (posée 1h30 minimum avant la ponction lorsque celle- ’ p g ), h l l à l’ g ll , hyp . b d h q possible.
- Prendre le temps de répondre aux questions et le laisser reformuler son opposition si l’ f /l’ d l d jà b d p l b .
- Expl q l d l d g (q l f , q p …), d
Procédure
1- Repérage et choix de la technique antalgique, vérification des CI - Récupérer les résultats des plaquettes et d l’h l T b l q d cela est indiqué.
- La ll ’ ê L2. L L ’ ff l pl d l’ p b l L4L5 : la ligne qui joint le sommet des deux crêtes iliaques passe sur l'apophyse épineuse de la 4ème vertèbre lombaire. On repère ainsi cette apophyse épineuse et on
piquera dans l'espace intervertébral situé juste au-dessous. Il est également possible de réaliser la ponction dans l'espace situé au-dessus (L3-L4). La ponction en L5-S1 est également possible.
- Choisir la technique antalgique. Appliquer la crème anesthésiante au moins 1h30 avant en ayant pris soin de repérer la zone de ponction, sur au minimum deux étages intervertébraux. (cf. ci-dessous).
24
2- Personnel nécessaire 2 personnes sont nécessaires pour une PL h z l’ d l , 3 p d : 1 qui pique, 1 qui recueille le LCR dans le tube. Chez l’ f , l 3° p d l’ f d l b p , l . S’ l est très jeune, une 4° personne peut parfois être nécessaire pour administrer le MEOPA.
3- Préparation du matériel - Crème anesthésiante, MEOPA - Réceptacle à aiguilles - Poubelle jaune (DASRI) - Gants stériles pour celui qui fait le geste - Gants non stériles pour celui qui recueille le LCR dans les tubes - Sterilium - Compresses stériles - Désinfectant cutané (Bétadine) - Eau stérile - Pansement type Mépore - Champ troué - T b d 7 l ( b l p p d’ x à l l L R) - Aiguilles à PL : 1 rose (18 GA), 1 jaune (20 GA), 1 noire (22 GA). l l’ g ll l pl f pour limiter : l d l d d à l’ ff , les céphalées post-ponction lombaire provoquées par la fuite de liquide céphalo-rachidien.
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4- Installation du patient
En position assise, jambes pendantes au bord du lit, dos rond avec flexion lombaire maximale et un oreiller dans les bras, soutenu par un aide soignant qui rassure le patient.
OU
En décubitus latéral, en chien de fusil, avec rachis parallèle au plan du lit, maintenu dans cette position par un aide soignant qui rassure le patient.
5- Déroulement du geste - 1ere prise de repère : p p d l’ p L4-L5 (sous la ligne des crêtes iliaques post) - f d l’ p b l d l -jacent - Mise en place des gants stériles et du champ stérile
- Vérifier la mobilité du mandrin
- I l f d l’ p l, l pl g l médian, en longeant l'apophyse de la 4ème lombaire. Direction horizontale ou légèrement oblique vers le haut. Aiguille classique : biseau orienté vers le côté afin de limiter la d h d f b d d l l f l d L R. E d’ l d’ g ll q (p d bl b ), l’ d l p p g ll classique est nécessaire.
- L q ’ (p g d l g j d l b -arachnoïdienne), retirer doucement le mandrin et le LCR s'écoule goutte à goutte. Dans le cas contraire, remettre le mandrin et enfoncer ou retirer très légèrement l'aiguille.
- Prélever dans chaque tube 10 gouttes minimum, en commençant par la biochimie (la présence de sang traumatique pourrait modifier les résultats du compte cellulaire).
- Noter la couleur du liquide (transparent = « eau de roche », jaune = « xanthochromique », gl p ’ l p g , bl = « eau de riz ») ’ l bl p ’ l l g à g . - R d l’ g ll - Désinfection cutanée du point de ponction + Pansement - Evacuation des aiguilles dans le réceptacle prévu à cet effet
Analyses réalisées sur le prélèvement - Analyses standard :
o Biochimie standard : protéines, glucose, chlore o Cytologie : compte cellulaire (leucocytes, érythrocytes), formule leucocytaire o Bactériologie : Gram
- Analyses spécialisées : Selon le contexte : PCR virales ou bactériennes, Encre de Chine, biochimie spécialisée (l , py , h g ph d d , …),
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recherche de BK, électrophorèse des protéines, recherche de synthèse intrathécale, l l , …
Difficultés, Complications - Per-procédure
o L’aiguille butte contre une structure osseuse : l’ g ll j q ’ sous- . l h g l’ gl .
o Pas de reflux de LCR : appliquer une rotation à l’ g ll p x l l’ b p l b d d l. E d’ h , l mandrin et avancer par petits mouvements (2-3mm). Si nécessaire, p l’ p -jacent, voire sous-jacent (mais plus de risque de ponction hémorragique si patient assis, par déclivité)
o Douleur qui irradie dans la jambe : si reflux de LCR, poursuivre la ponction (a effleuré la queue de cheval). Si pas de reflux de LCR ou douleur persistante, l’ g ll p b bl p l l h nerveuse. R l’ g ll , f l p d p p à nouveau dans la ligne médiane.
o Difficultés anatomiques particulières : obésité, arthrose, spondylite ankylosante, discopathie dégénérative, cyphoscoliose importante, implants d’ y hè . , l p bl d’ ff l L ôl radiologique (ultrason ou scopie).
o Malaise vagal
- Post-procédure o Immédiates
Engagement cérébral par baisse brutale de la pression intracrânienne Douleurs dorsales
o Décalées : Céphalées / Syndrome post-PL : fréquence des céphalées post-PL (3-60% des L l l yp d’ g ll l d ) p p d L R f durale. Céphalées bilatérales débutant 24-48 heures après la PL. Exacerbées p l’ h tisme et améliorées en decubitus. Dans des situations sévères, elles peuvent être accompagnées de nausées, vomissements, vertiges, acouphènes et troubles visuels. Les facteurs de risques sont : le sexe féminin, des antécédents de céphalées récurrentes (mig …) l j âg (p 20-40 ans). Traitement symptomatique par decubitus, antalgiques type paracétamol + caféine. Les syndromes post PL très invalidants résistants aux d ff lg q , p b f d’ bl d p h ( l anesthésique). Hémorragie : q d’h g p - ou intradurale (1-2%) chez les patients y d bl d l’h g l p d j p è l PL Infection du site de ponction rare si asepsie respectée. Facteurs de risque : déficit immunit , d bè , , b d d g d’ l l. Lésion permanente d’une racine nerveuse : exceptionnelle.
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Particularités pédiatriques L ll d g ll d p g b d l’ f La position assise est souvent plus aisée, sauf chez les patients de réanimation. Chez le nouveau- , d h z l d l’ g ll .
Documents recommandés :
sitePédiadol : http://pediadol.org/Ponction-lombaire-fiche-technique.html
Fiche ponction lombaire Sparadrap (comment expliquer aux enfants et à leurs parents) : www.sparadrap.org
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GR LLE ’EVAL AT ON
PONCTION LOMBAIRE
Nom :
Date :
AQUISITION
Non en cours oui
Préparation du matériel
Information du patient
Installation du patient
1ere prise de repère
Désinfection des mains
Mise des gants stériles
Désinfection cutanée
Mise en place du champ
2ème prise de repère
Vérification mobilité du mandrin
Ponction lombaire
Pansement
Evacuation des aiguilles
’ y u è ment
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FICHE TECHNIQUE
LE SONDAGE VESICAL
Indications
Diagnostiques
R l d’ h ll d’ l p ly b l g q
Surveillance des entrées et des sorties dans les services de soins intensifs
Cystographie rétrograde
Thérapeutiques
Intervention sur le petit bassin
Rétention urinaire et prévention des rétentions urinaires
Administration médicamenteuse
Contre-indications
Absolue : Suspicion de rupture traumatique de l'urètre (fracture du bassin,
traumatisme pelvien)
Relatives : malformation du bas appareil urinaire, plastie urétrale ou vésicale, allergie
au latex
Matériel
Sonde :
o l b p p : d h è 6 à 18 l l’âg
o Sondage à demeure : sonde de Foley munie d'un ballonnet
Sonde de Foley en latex : inférieur à 1 semaine
Sonde de Foley en latex enduit : silicone, hydrogel, polyuréthane : inférieur à 3
semaines
Sonde de Foley en silicone : inférieur à 5 semaines
o Sondage intermittent : sonde droite ou béquillée type Nélaton sans ballonnet
N Engl J Med 2010;363:e19.
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Adulte
Nécessaire pour la toilette génitale hygiénique :
o Savon doux, gant de toilette, serviette
o Gants non stériles à usage unique
o Plat-bassin (chez la femme)
o Alaise en tissu
Nécessaire pour la toilette génitale antiseptique :
o Antiseptique : Halogénés chlorés (Dakin®), Polyvidone iodé (Bétadine®
gynécologique), Chlorhexidine acqueuse
o Compresses stériles.
o Gants stériles
Autre matériel :
o Gants stériles
o Seringue de 10 ml
o Ampoule d'eau stérile : jamais de sérum physiologique
o Champ de table stérile
o Champ fendu stérile
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o Lubrifiant hydrosoluble
o Poche collectrice d'urine vidangeable équipée d'une valve antireflux
o Support de sac pour la poche
o Nécessaire à l'hygiène des mains
PROCEDURE
Préparation
V f l’ d
Prévenir le (la) patient(e) : xpl q l’ , l d g , l b f , l
risques et les complications
Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des
emballages
S'installer à la droite de le (la) patient(e) si l'on est droitier et à la gauche de le (la)
patient(e) si l'on est gaucher
Toilette génitale
hygiénique
Installer le (la) patient(e) confortablement, sur le plat-bassin chez la femme
Effectuer un lavage simple des mains
Mettre les gants non stériles
Savonner les cuisses puis les organes génitaux de l'extérieur vers l'intérieur et de
haut en bas
Rincer en procédant de la même façon
Essuyer en tamponnant, sans frotter
antiseptique
Effectuer un lavage antiseptique des mains
Mettre les gants stériles
Effectuer la toilette génitale antiseptique avec les compresses stériles imbibées
d'antiseptique en allant d'avant en arrière et utiliser une compresse par passage
Installation et préparation du matériel de sondage
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Installer le champ stérile de table et déposer le matériel stérile sur le champ stérile
de table
Effectuer un lavage antiseptique des mains
Mettre les gants stériles
Remplir la seringue avec de l'eau stérile
Faire le montage du système clos : sonde et poche collectrice. Mettre un Tégaderm®
à l j d 2 p l d’ l .
Verser le lubrifiant sur une compresse stérile
Lubrifier la sonde urinaire
Introduction de la sonde urinaire
1. Chez la femme
Installer le champ fendu stérile : centrer la fente du champ sur la vulve.
Ecarter les lèvres de la main non dominante. Saisir la sonde avec la main dominante
en "cor de chasse" : f b l l' f d’
surface non stérile.
Introduire la sonde par le méat urinaire dans l'urètre et la pousser en l'orientant tout
droit.
Poursuivre l'introduction, un écoulement d'urine dans la tubulure de la poche
collectrice atteste de la bonne position de la sonde en intra-vésical.
Si sonde de Foley, gonfler le ballonnet de la sonde avec la seringue d'eau stérile 3 à
10 ml.
Tirer légèrement sur la sonde pour vérifier que la sonde ne sort pas.
2. Ch z ’homme
Installer le champ fendu stérile sur les cuisses et recouvrir le scrotum.
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Saisir la sonde avec la main dominante en "cor de chasse".
Saisir la verge avec la main non dominante en maintenant une traction légère et la
tenir en position verticale pour faire "disparaître" la courbure antérieure.
Introduire la sonde par le méat urinaire dans l'urètre jusqu'à la butée. Au besoin,
ll d l’ è d g l l b f p f l l’ d d l d .
Lorsque l'on butte, abaisser la verge à l'horizontale pour terminer l'introduction de la
sonde, c'est le passage de la deuxième courbure de l'urètre.
Poursuivre l'introduction, un écoulement d'urine atteste de la bonne position de la
sonde.
Si sonde de Foley, gonfler le ballonnet de la sonde avec la seringue d'eau stérile 5 à
10 ml.
Tirer légèrement sur la sonde pour vérifier que la sonde ne descend pas.
R l l gl d p œdè l q d p ph .
Fixation de la sonde et fin du sondage
Fixer la sonde sur la cuisse chez la jeune fille ou sur le ventre chez le garçon : mettre
un Duoderm® sur la peau puis fixer la jonction entre la sonde et la poche collectrice à
l’ d d’ T g d ®
Accrocher le sac collecteur en déclive.
Complications :
Elles sont rares : hématurie, fistule par perforation urétrale, paraphimosis, infections
gè ( d d’ p d q ), d l’ è .
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G ’ u
Pose de sonde urinaire
Date :
N ’ u : Prénom :
A ’ u :
Nb de pose de sonde vue depuis le cours :
Nb de sonde posée depuis le cours :
accompagné :
seul :
Acquisition
Non En cours Oui
Vérification de ’indication
Information du patient
Vérification du matériel et planification de son
utilisation
Choix de la sonde a qu f ’â
du patient
Asepsie rigoureuse à chaque étape
Technique de pose adéquate selon le sexe
Gonfle le ballonnet à la bonne valeur et avec de
’ u
Vérifie la bonne position de la sonde
A fait un sondage clos
Fixation adéquate de la sonde
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