ÉVALUATION DES ENDOPROTHÈSES DANS LE … · Endovascular repair of thoracic aortic lesions with the Zenith TX1 and TX2 thoracic grafts: intermediate-term results. J Vasc Surg 2005;41(4):

ÉVALUATION DES ENDOPROTHÈSES DANS LE TRAITEMENT DES ANÉVRISMES ET DES DISSECTIONS

DE L’AORTE THORACIQUE

La Haute Autorité de santé diffuse un document réalisé par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

au titre de son programme de travail de 2004

Service évaluation en santé publique Service évaluation économique

FÉVRIER 2006

Évaluation des endoprothèses dans le traitement des anévrismes et des dissections de l’aorte thoracique

HAS – Service ALD / Service évaluation médico-économique et santé publique – Février 2006 - 2 -

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de la HAS est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées.

Ce document a été réalisé en février 2006. HAS (Haute Autorité de santé) Service communication 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00

© 2006. HAS



Trois études ont été publiées après la fin de la période de recherche documentaire :

Greenberg RK, O'Neill S, Walker E, Haddad F, Lyden SP, Svensson LG, et al.

Endovascular repair of thoracic aortic lesions with the Zenith TX1 and TX2 thoracic grafts: intermediate-term results. J Vasc Surg 2005;41(4): 589-96.

Rousseau H, Soula P, Perreault P, Bui B, D'Othee BJ, Massabuau P, et al. Delayed

treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta with endoluminal covered stent. Circulation 1999;99(4): 498-504.

Ricco JB, Cau J, Marchand C, Marty M, Rodde-Dunet MH, Fender P, et al. Stent-graft

for thoracic aortic disease: results of an independant nationwide study in France from 1999 to 2001. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; à paraître.

Les résultats de ces études ne modifient pas les conclusions de ce rapport. Elles n’ont pas été prises en compte pour l’élaboration de ces dernières.



L’ÉQUIPE

Ce travail a été réalisé par :

Le Dr Patrice BERGERON, chargé de projet, sous la responsabilité du Dr Emmanuel

CORBILLON, chef de projet, et du Dr Olivier OBRECHT, responsable du service évaluation en santé publique ;

Mlles Anne-Isabelle POULLIÉ et Celia PRIMUS, économistes, sous la direction de

Mme Catherine RUMEAU-PICHON, responsable du service évaluation économique ; M. Aurélien DANCOISNE, documentaliste, et Mlle Maud LEFEVRE, assistante

documentaliste, sous la responsabilité de Mme Frédérique PAGÈS, responsable du service documentation.

Le secrétariat a été effectué par Mme Catherine GUISLAIN.

GROUPE DE TRAVAIL

Dr Max AMOR, cardiologue, polyclinique Louis-Pasteur, Essey-lès-Nancy

Pr Jean-Pierre BECQUEMIN, chirurgien vasculaire, CHU Henri-Mondor, Créteil

Pr Louis BOYER, radiologue, CHU Saint-Jacques, Clermont-Ferrand

Dr Jean-Marie CARDON, chirurgien vasculaire, polyclinique Les Franciscaines, Nîmes

Dr Marc DUPONT, anesthésiste-réanimateur, directeur médical, hôpital Saint-Joseph, Marseille

Pr Jean-Noël FABIANI, chirurgien cardiaque, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

Pr Yves GLOCK, chirurgien cardiaque, CHU de Rangueil, Toulouse

Dr Jean-François HEAUTOT, radiologue, CHU Pontchaillou, Rennes

Pr Jean-Georges KRETZ, chirurgien vasculaire, CHU Strasbourg, Strasbourg

Pr Marc LASKAR, chirurgien thoracique et cardio-vasculaire, CHU Dupuytren, Limoges

Dr Anne LONG, médecin vasculaire, CHU Robert-Debré, Reims

Dr Michel MARTY, médecin conseil, Cnamts, Paris

M. Régis RIEU, ingénieur biomécanicien, Marseille

Pr Hervé ROUSSEAU, radiologue, CHU de Rangueil, Toulouse

Mme Virginie VIALARD, contrôleur de gestion, hôpital Saint-Joseph, Marseille



GROUPE DE LECTURE

Pr Jean-Michel BARTOLI, radiologue, hôpital de la Timone, Marseille

Pr P-Dominique CROCHET, radiologue, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

Dr Philippe CUQ, chirurgien vasculaire, clinique Saint-Jean-Languedoc, Toulouse

Pr Edouard KIEFFER, chirurgien vasculaire, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

Dr Jean-Pierre LAROCHE, médecine interne vasculaire, hôpital Saint-Éloi, Montpellier

Pr Alain LEGUERRIER, chirurgien cardiaque, hôpital de Pontchaillou, Rennes

Dr Pascal LEPRINCE, chirurgien cardiaque, institut de cardiologie du groupe Pitié-Salpêtrière, Paris

Pr Jean-François MAZOYER, radiologue, clinique Jeanne-d’Arc, Lyon

Dr Pierre MICHELET, anesthésiste réanimateur, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille

Pr Jean Baptiste RICCO, chirurgien vasculaire, CHU Poitiers, Poitiers

Pr Marc SAPOVAL, radiologue, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

Dr Éric STEINMETZ, chirurgien cardio-vasculaire, CHU Le Bocage, Dijon

Titre du document (En-tête)

HAS – Service ALD / Service Évaluation Médico-économique et Santé Publique – Version finale – Février 2006 - 6 -

SOMMAIRE

LISTE DES ABRÉVIATIONS ...................................................................................................................8

INTRODUCTION ........................................................................................................................................9

GÉNÉRALITÉS.........................................................................................................................................10

I. PATHOLOGIES ............................................................................................................................10 I.1. RAPPEL ANATOMIQUE ..................................................................................................... 10 I.2. ANÉVRISMES DE L'AORTE THORACIQUE.......................................................................... 11 I.3. DISSECTIONS AORTIQUES ............................................................................................... 14

II. ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC...................................................................................................17 EXAMEN PHYSIQUE .................................................................................................................... 17 II.2. INDICATEURS D'URGENCE ............................................................................................... 17 II.3. IMPLICATION DES CIRCULATIONS D'AVAL DANS LE CAS DES DAT .................................. 18 II.4. MODALITÉS D'IMAGERIE .................................................................................................. 18 II.5. ÉCHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE ET TRANSŒSOPHAGIENNE.................................... 19 II.6. AORTOGRAPHIE .............................................................................................................. 20 II.7. TOMODENSITOMÉTRIE (SCANNER MULTIBARRETTES) .................................................... 22 II.8. IRM ET ANGIO-RM (ARM)............................................................................................. 23 II.9. ÉCHO-DOPPLER INTRAVASCULAIRE ............................................................................... 24 II.10. MODALITÉS DE DIAGNOSTIC DES DAT ........................................................................... 24

III. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES THORACIQUES AIGUS ..................24

IV. TRAITEMENTS EXISTANTS .....................................................................................................25 IV.1. TRAITEMENT MÉDICAL ..................................................................................................... 25 IV.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL ............................................................................................. 28 IV.3. TRAITEMENT ENDOLUMINAL ............................................................................................ 33 IV.4. ÉTAT DU MARCHÉ DES PEA............................................................................................ 35

MÉTHODE DE TRAVAIL ........................................................................................................................44

I. ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE.................................................................................44 I.1. RECHERCHE DOCUMENTAIRE ......................................................................................... 44 I.2. SÉLECTION DES ARTICLES .............................................................................................. 50 I.3. RÉSULTATS DE LA SÉLECTION DES ARTICLES................................................................. 52

II. RÉFLEXIONS SUR LES PRATIQUES FRANÇAISES .................................................................53

RÉSULTATS .............................................................................................................................................54

I. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE.....................................................................................................54 I.1. ÉVALUATION DE LA QUALITÉ GÉNÉRALE DES ÉTUDES .................................................... 54 I.2. TRAITEMENT PAR ENDOPROTHÈSES DES PATHOLOGIES DE L’AORTE THORACIQUE

DESCENDANTE, TOUTES ÉTIOLOGIES CONFONDUES ...................................................... 59



I.3. DIFFÉRENCIATIONS ENTRE ANÉVRISMES ET DISSECTIONS DE L'AORTE THORACIQUE....76 I.4. TRAITEMENT HYBRIDE PAR CHIRURGIE ET ENDOPROTHÈSES DES PATHOLOGIES

ÉTENDUES À LA CROSSE AORTIQUE ................................................................................80 I.5. UTILISATION DES ENDOPROTHÈSES DANS LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES

TRAUMATIQUES ET AIGUËS DE L’AORTE THORACIQUE ....................................................85 II. RÉFLEXIONS SUR LES PRATIQUES FRANÇAISES................................................................. 89

II.1. PRISE EN COMPTE DU TRAITEMENT PAR CHIRURGIE OUVERTE ET DU TRAITEMENT PAR ENDOPROTHÈSE DES ANÉVRISMES DE L’AORTE THORACIQUE DANS LE SYSTÈME DE SOINS FRANÇAIS ..............................................................................................................89

II.2. PARCOURS TYPE DES PATIENTS TRAITÉS POUR ANÉVRISMES DE L’AORTE THORACIQUE ....................................................................................................................91

DISCUSSION............................................................................................................................................ 96

I. RÉSULTATS PRINCIPAUX ............................................................................................................... 96 I.1. LIMITES MÉTHODOLOGIQUES...........................................................................................96 I.2. PRINCIPAUX RÉSULTATS CLINIQUES................................................................................97 I.3. DONNÉES ÉCONOMIQUES..............................................................................................101

II. ASPECTS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS....................................................................... 101

III. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES.......................................................................................... 103

ANNEXE 1. NIVEAU DE PREUVE DES ÉTUDES .......................................................................... 104

ANNEXE 2. CLASSIFICATION DES ENDOFUITES....................................................................... 105

ANNEXE 3. DÉTAILS DES ÉTUDES CLINIQUES ANALYSÉES ................................................ 106

ANNEXE 4. ÉTUDES CLINIQUES NON RETENUES ET MOTIF DE REJET ............................ 157

ANNEXE 5. QUESTIONNAIRE ADRESSÉ AUX INDUSTRIELS ................................................. 163

ANNEXE 6. GRILLE DE DRUMMOND.............................................................................................. 164

ANNEXE 7. CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DES ÉTUDES ÉCONOMIQUES SÉLECTIONNÉES .................................................................................................................... 166

ANNEXE 8. ÉTUDES ÉCONOMIQUES NON RETENUES ET MOTIF DE REJET.................... 168

ANNEXE 9. LE PROGRAMME DE MÉDICALISATION DES SYSTÈMES D’INFORMATION (PMSI) ......................................................................................................................................... 171

ANNEXE 10. TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A) ........................................................................ 174

ANNEXE 11. LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX (CCAM) .............. 175

ANNEXE 12. DÉTAILS DE L’ÉTUDE DE COÛTS MENÉE PAR L’HÔPITAL SAINT-JOSEPH DE MARSEILLE ........................................................................................................................ 177

RÉFÉRENCES ....................................................................................................................................... 180



LISTE DES ABRÉVIATIONS

AAA : anévrisme de l'aorte abdominale AAT : anévrisme de l'aorte thoracique Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ARM : angiographie par résonance magnétique AT : aorte thoracique AVC : accident vasculaire cérébral CCAM : classification commune des actes médicaux CEC : circulation extracorporelle CMA : complications et morbidité associée CMD : catégorie majeure de diagnostic COL3A1 : gène codant pour la chaine proα1(III) du collagène de type III DAT : dissection de l'aorte thoracique DMS : durée moyenne de séjour DMS USI : durée moyenne de séjour en unité de soins intensifs ETO : échographie transœsophagienne ETT : échographie trans-thoracique FBN-1 : gène codant pour la Fibrilline-1 FDA : Food & Drug Administration GCS : Glasgow Coma Score GHM : groupe homogène de malades GHS : groupe homogène de séjour HIM : hématome intramural INSTEAD: INvestigation of STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection IRAD: International Registry of Acute Aortic Dissection IRM : imagerie par résonance magnétique ISCVS : International Society of Cardio Vascular Surgery ISS : Injury Severity Score LPP : liste des produits et prestations remboursables MIGAC : missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation NGAP : nomenclature générale des actes professionnels PEA : prothèse endo-aortique PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’information PSPH : participant au service public hospitalier PTFE : polytétrafluoréthylène SVS : Society of Vascular Surgery T2A : tarification à l’activité TABC : tronc artériel brachio-céphalique TDM : tomodensitométrie UPA : ulcère pénétrant de l'aorte



INTRODUCTION

Les anévrismes et les dissections sont les deux principales pathologies qui peuvent affecter l'aorte thoracique (AT). Ces deux processus dégénératifs ont des étiologies multiples dont l'issue sans traitement est très souvent fatale. Ainsi, bien qu'ils soient un peu moins fréquents que les anévrismes de l'aorte abdominale (1), les anévrismes de l'aorte thoracique ont une incidence de 6/100 000 par an et un risque de rupture allant de 50 % à 75 %. La prévalence annuelle moyenne des dissections aortiques est de 0,5 à 2,95/100 000 habitants ; elle est maximale en Italie où elle atteint 4,04/100 000 habitants. La mortalité annuelle varie de 3,25 à 3,6/100 000 habitants (2). Les endoprothèses utilisées pour le traitement endovasculaire de ces pathologies aortiques sont constituées d’une structure métallique cylindrique, droite ou conique, recouverte d'un matériau prothétique souple étanche. Une fois déployées dans la lumière aortique, ces prothèses endo-aortiques (PEA) reconstituent une lumière continue en excluant la zone anévrismale ou la porte d'entrée de la dissection. Les traitements conventionnels sont le traitement médical d'une part, et le traitement chirurgical d'autre part. Le premier repose essentiellement sur le contrôle de l'hypertension artérielle et il atteint ses limites lorsque les symptômes apparaissent (fissuration, douleurs dorsales, syndrome de malperfusion), ou lorsque le diamètre de la zone anévrismale dépasse 50 mm, ou que le vrai chenal se comprime au-delà des 2 tiers. Dans ces cas, la chirurgie ouverte est aujourd'hui le traitement de référence. Cependant, elle nécessite une intervention lourde avec mise en place d'une circulation extracorporelle. Seuls les patients ayant un risque opératoire acceptable peuvent en bénéficier. Le traitement par PEA pourrait être une alternative acceptable, en minimisant le risque opératoire. La Haute Autorité de santé a été saisie par la Société de chirurgie vasculaire de langue française afin de faire le point sur l’efficacité et la sécurité des endoprothèses dans le traitement des anévrismes et des dissections de l’aorte thoracique, ainsi que sur l’impact économique de leur utilisation.



GÉNÉRALITÉS

Cette section a pour objectif de rappeler les pathologies de l'aorte thoracique, notamment dans le cadre de leurs associations avec l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et de détailler les modalités de traitement des lésions de l'aorte thoracique descendante : le traitement médical, chirurgical et endoluminal. Ce dernier, plus récent, constitue l'objet de notre évaluation. Les anévrismes mycotiques ont volontairement été exclus de cette revue, essentiellement parce qu'ils ne constituent pas généralement des indications de PEA, et ensuite parce qu'il existe peu d'études chiffrées concernant leur traitement.

PATHOLOGIES

I.1. Rappel anatomique

L'AT est divisée en 3 segments (figure 1). Les implantations de PEA concernent principalement le segment III, parfois le segment II, après transplantation des vaisseaux supra-aortiques, et exceptionnellement le segment I. Les affections de l'AT traitées par PEA sont : - les anévrismes de l'AT (AAT) ; - les dissections de l'AT (DAT) ; - et les pathologies rapprochées : hématomes intramuraux (HIM), et ulcères

pénétrants de l'aorte (UPA).

Figure 1 : Segments aortiques et diamètres maximums normaux de l'aorte thoracique

Le segment I correspond à l'aorte ascendante. Il va de la valve aortique au départ du tronc artériel brachio-céphalique (TABC). Ce segment est intrapéricardique et est divisé en 2 parties :

o le sinus Valsalva, dont sont issues les 2 coronaires, dit segment 0,

o l'aorte ascendante, qui débute 1 à 2 cm au-dessus des ostia coronariens.

• Le segment II (aorte horizontale) va du TABC à l'artère sous-clavière gauche, incluant la carotide primitive. Il fait passer l'aorte du médiastin antérieur au postérieur, en avant et à gauche du rachis. C'est le segment de la vascularisation du cerveau.

• Le segment III ou aorte descendante : il s'étend de l'artère sous-clavière gauche jusqu'à l'orifice aortique du diaphragme. Il comprend l'isthme aortique, petit rétrécissement, qui se situe 1 à 3 cm en aval du départ de l'artère sous-clavière gauche, au contact duquel se trouve le nerf récurrent gauche. La partie distale de ce segment participe le plus souvent à la vascularisation de la moelle épinière par l'intermédiaire de l'artère d'Adamkiewicz.



I.2. Anévrismes de l'aorte thoracique

I.2.1. Physiopathologie

Les AAT peuvent intéresser les segments ascendant (segment I – 51 %), horizontal (segment II – 11 %) ou descendant (segment III – 38 %) de l'aorte thoracique ou une combinaison de ces 3 segments (3). Ils résultent d'une faiblesse structurelle de la paroi aortique, causée par divers processus lésionnels acquis ou congénitaux (déficits enzymatiques) qui en fragilisent la média. Ceci provoque une dilatation progressive, suivant la loi de Laplace, qui évoluera vers la rupture.

Le développement d’un AAT est rapporté à plusieurs origines : - Environ la moitié des AAT est dite d'origine athéroscléreuse, et est due à un

remodelage et une dilatation de la paroi aortique (1). - D'autres sont dits dégénératifs et causés par un défaut de certains composants

protéiques de la matrice extracellulaire, comme dans le cas du syndrome de Marfan ou de celui d'Ehler-Danlos.

- Une troisième classe résulte de l'évolution anévrismale des dissections aortiques chroniques et des traumatismes.

- Enfin, il existe des anévrismes évoluant dans le cadre de pathologies inflammatoires.

Leur découverte est la plupart du temps fortuite, à l'occasion de bilans médicaux intercurrents. Un anévrisme de l'aorte abdominale est présent conjointement dans 25 % des cas, et 10 % des AAT sont associés à une dissection de l'aorte thoracique (4). Le deuxième mode de révélation est la fissuration et/ou la rupture dont le pronostic est très péjoratif. La fissuration et/ou l'évolution vers la rupture étant inéluctables, le but de leur traitement est d'en prévenir ces conséquences fatales. Le risque naturel de rupture d'un AAT varie de 46 à 74 % et le taux de mortalité pour cause de rupture d'anévrisme aortique est considérablement élevé (1,4). Il est généralement admis que le risque de rupture des AAT est pratiquement nul lorsque leur diamètre est inférieur à 5 cm. Cependant, certaines études ont montré qu'il n'était pas nul en deçà de la valeur limite de 5 cm. Il faut également mentionner certaines ruptures rapportées dans le cas de petits UPA. Lors d'une étude de population conduite par Clouse (5) dans le Minnesota entre 1980 et 1994, 133 patients ont été identifiés. Les paramètres primaires étudiés étaient le risque cumulé de rupture, le risque de rupture en fonction de la taille de l'anévrisme, et la survie. Le risque cumulé de rupture à 5 ans était de 20 %. En fonction du diamètre de l'anévrisme, les risques de rupture à 5 ans étaient de 0 %, 16 %, et 31 % pour des diamètres respectivement inférieurs à 4 cm, compris entre 4 et 5,9 cm, et supérieurs à 6 cm. Dans cette étude, 79 % des cas de rupture ont eu lieu chez des femmes. La compression des organes voisins et la thrombose pariétale au sein de l'anévrisme, source d'embolies périphériques, comptent également parmi les sources de complications des AAT.

I.2.2. L'anévrisme athéromateux

Selon les recommandations de l’European Society of Cardiology (2) le processus athéroscléreux est la principale cause d'anévrisme aortique. Il conduit à un épaississement de l'intima aortique, qui prend alors un aspect fibreux massif et calcifié, et présente une quantité anormalement élevée d'acides gras extracellulaires. L'intégrité de cette couche peut alors être compromise suite à la dégradation de la matrice extracellulaire par les histiocytes. Des modifications supplémentaires peuvent avoir lieu au sein de ce tissu fibreux, notamment une cellularité réduite et une hyalinisation des fibres de collagène. Chacun de ces phénomènes peut aboutir à une rupture de l'intima,



le plus souvent aux bords des plaques athéromateuses. L'anévrisme athéromateux apparaît surtout après 50 ans.

I.2.3. Vieillissement aortique

Le tableau 1 résume les principales mesures du diamètre aortique chez les adultes. Tableau 1. Principales mesures du diamètre aortique chez les adultes, adapté de l’European Society of Cardiology, 2001 (2).

Diamètre Sexe Diamètres (cm) Technique d'imagerie

Anneau aortique H 2,6+/-0,3 ETO

F 2,3+/-0,2 ETO

Sinus de Valsalva H 3,4+/-0,3 ETO

F 3,0+/-0,3 ETO

Racine aortique < 3,7 ETO

Aorte ascendante proximale H 2,9+/-0,3 ETO

F 2,6+/-0,3 ETO

Aorte ascendante 2,5 < 3,8 Scanner

< 3,7 ETO

Aorte descendante 1,7 <…< 2,8 Scanner

Paroi aortique* < 4 mm Scanner/ETO

< 3 mm Angiographie

ETO : échographie transœsophagienne ; *dimensions exprimées en millimètres.

L'expansion naturelle du diamètre de l'aorte sur 10 ans est évaluée entre 1 et 2 mm. Dès lors, certains facteurs qui fragilisent la paroi aortique conduisent à la formation d'un anévrisme. D'après la loi de Laplace, la pression exercée sur la paroi aortique (σ) est directement proportionnelle à la pression circulante (p) et au rayon (r) du vaisseau, et inversement proportionnelle à l'épaisseur de cette paroi (h).

Loi de Laplace : σ = (pr)/(2h) Ainsi, l'hypertension artérielle et le phénomène de médianécrose kystique représentent des facteurs de développement des pathologies aortiques. Pour ce qui est de l'aorte ascendante, son taux d'expansion annuel est de 1,3+/-1,2 mm (6). Les données issues de travaux menés sur l'aorte abdominale montrent que si le rapport entre le diamètre de l'aorte anévrismale et celui de l'aorte native est inférieur à 2,2, le risque de rupture est considéré comme faible. Ce ratio a été calculé à 2,7 chez les patients symptomatiques et à 3,4 dans un groupe de patients qui présentaient une évidence de rupture. Le risque de rupture de l'aorte abdominale semble donc être corrélé au diamètre aortique. En cas d'anévrisme préexistant, l'augmentation du diamètre aortique est moins importante dans sa partie thoracique qu'abdominale, ce qui est peut-être dû à la présence du vasa vasorum dans l'aorte thoracique. En revanche, en cas de dissection préexistante, la vitesse d'expansion aortique doit être estimée entre 5 et 20 mm sur 3 ans. Plus précisément, ce taux est de 1 mm par an pour les dissections non communicantes et de 2 à 3 mm par an pour les dissections communicantes.



I.2.4. Anomalies du tissu conjonctif

Le paragraphe suivant a été rédigé d’après les recommandations de l’European Society of Cardiology (2).

— Dysplasies héréditaires conjonctives élastiques et dystrophies de la média Elles affectent surtout l'aorte ascendante, chez des sujets jeunes avec médianécrose kystique.

— Syndrome de Marfan Il est lié à des mutations du gène de la fibrilline-1 (FBN-1), composant majoritaire des microfibrilles d’élastine de la matrice extracellulaire. Il s'agit d'un syndrome autosomique dominant qui affecte le tissu conjonctif avec une incidence évaluée à 1/5 000. Son tableau clinique offre une grande variabilité. Différents systèmes peuvent être touchés tels que les os, les yeux, le système cardio-vasculaire ou encore pulmonaire. Plusieurs mutations de ce gène ont pu être identifiées, et certains critères génétiques aident à déterminer des variantes incomplètes du syndrome.

— Syndrome d'Ehler-Danlos Ce syndrome constitue un groupe hétérogène de dysfonctionnements héréditaires du tissu conjonctif, caractérisés entre autres par une hypermobilité articulaire, une hyperextensibilité cutanée et une fragilité tissulaire accrue. En absence de chiffres réellement fondés, son incidence est évaluée à 1/5 000. Dans le syndrome de type IV, autosomique dominant, l'affection primaire concerne l'aorte. Cette maladie est due à un défaut structural de la chaîne proα1(III) du collagène de type III, codée par le gène COL3A1 situé sur le chromosome 2q31.

— La maladie annulo-ectasiante Contrairement au syndrome de Marfan, cette pathologie se limite à l'aorte ascendante, et touche 5 % à 10 % des patients qui subissent un remplacement de valve aortique pour régurgitation. Sa transmission se fait de façon autosomique dominante et/ou liée au chromosome X, dominante ou récessive, ce qui traduit une grande hétérogénéité génétique. À ce jour, aucun défaut structural ni fonctionnel des collagènes (types I et III) et de la fibrilline n'a été mis en évidence dans ce syndrome. La bicuspidie valvulaire aortique coexiste fréquemment. Des formes familiales ont été décrites (Familial thoracic anevrysm syndrome).

I.2.5. Anévrismes post-traumatiques

Ils sont dus à une décélération brutale et siègent dans la zone de l'isthme aortique. La décélération crée un effet de cisaillement entre l'aorte descendante, solidement fixée à la colonne vertébrale, et l'aorte horizontale, entraînée vers l'avant par le poids du cœur. La rupture concerne l'intima, puis la média adventice se dilate avec constitution d'un hématome périaortique et d'un faux anévrisme secondaire. L'évolution se fait secondairement vers la rupture (7). Deux types de lésions post-traumatiques seront considérés plus loin quant à leur traitement : la rupture aiguë d'une part et les anévrismes chroniques post-traumatiques d'autre part (7).



I.2.6. Anévrismes inflammatoires

Les processus inflammatoires sont dirigés contre des tissus riches en fibrilline. Ils peuvent être associés aux artérites inflammatoires ; ils affectent les vasa vasorum et peuvent aussi léser la média. Ce sont : - la maladie de Takayasu ; - les artérites à cellules géantes dont la maladie de Horton ; - la maladie de Behcet ; - l'aortite de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante. - Il existe également des anévrismes inflammatoires non spécifiques.

Tableau 2. Types de vascularites qui affectent les vaisseaux larges et moyens de façon prédominante, adapté de Leu, 1995 (8).

1. Aorto-artérite de Takayasu

2. Artérite à cellules géantes

Artérite temporale

Artérite à cellules géantes disséminées

Angéite primaire du système nerveux central

3. Maladie de Behcet

4. Aortite associée à une maladie rhumatoïde

5. Anévrisme de l'aorte abdominale inflammatoire

6. Aortite liée à une fibrose rétropéritonéale (maladie de Ormond)

I.3. Dissections aortiques

I.3.1. Classification

La classification de De Bakey est la plus ancienne et différencie 3 types de dissection selon l'étendue et la topographie du processus : - le type I affecte l'ensemble de l'aorte ; - le type II ne concerne que l'aorte ascendante ; - le type III ne touche que l'aorte descendante. La classification de Stanford, plus récente, correspond mieux aux indications thérapeutiques qui en découlent, et distinguait au départ 2 types, auxquels s'est ajouté un 3e : - le type A regroupe les dissections dont l'origine se situe dans l'aorte ascendante ; - le type B concerne les dissections limitées à l'aorte descendante où siège l'origine ; - le type non A-non B est attribué aux dissections de type B qui s'étendent à l'aorte

ascendante de façon rétrograde. Dans les 2 classifications, une subdivision (a et b) peut être ajoutée selon l'extension ou non de la dissection à l'aorte abdominale. Pour intégrer le fait que l'HIM ou l'UPA peuvent être des points de départ du processus de dissection, l’European Society of Cardiology (2) a proposé en 2001 une sous-classification, qui sera utilisée dans ce rapport.



— Classe 1 : dissection aortique classique Elle peut être précédée par l'une des classes suivantes, en particulier l'HIM. Elle se produit à l'union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la média et elle se caractérise par le développement d'une membrane de dissection, séparant la vraie lumière d'un faux chenal (aspect en double cylindre). Pour des raisons de différence de pression et de résistance de paroi, le diamètre de la vraie lumière est inférieur à celui du faux chenal.

Une déchirure de l'intima qui sert d'orifice d'entrée est retrouvée dans la plupart des cas, se situant soit sur l'aorte ascendante (60 %), soit sur l'aorte horizontale (15 %) ou encore sur l'aorte descendante (25 %). Il peut y en avoir plusieurs, alimentant le faux chenal à différents niveaux (dissection communicante). Un orifice de sortie ou de réentrée, non systématique, peut exister en distalité dans la vraie lumière. Le faux chenal peut donc être ou non circulant, avec dans ce dernier cas un flux plus faible que dans la vraie lumière. Le processus de dissection peut s'étendre transversalement et surtout longitudinalement, depuis le segment aortique lésé des façons suivantes : - vers l'aval, le plus souvent, plus ou moins hélicoïdalement, parfois au-delà de la

bifurcation iliaque ; - vers l'amont de manière rétrograde, plus rarement (type non A-non B). Ce processus peut ainsi léser la suspension des sigmoïdes aortiques avec capotage valvulaire et insuffisance aortique, ou bien toucher les branches de division de l'aorte, en commençant par les coronaires, soit en les disséquant, soit en les comprimant, soit en déchirant leur point de départ intimal comme pour les intercostales par exemple. Selon le point de départ et l'extension, l'évolution pathologie est variable et peut se faire vers : - la chronicité avec dilatation anévrismale (anévrisme disséquant) ; - la rupture aortique (80 %), dans le péricarde, le médiastin, la plèvre ou le péritoine ; - la thrombose du faux chenal, annonçant une évolution vers la stabilisation ou la

régression ; - la cicatrisation, avec disparition du faux chenal et épaississement de la paroi

aortique, phénomène rare. La mortalité liée à cette classe est très élevée. À 24 heures, elle était de 21 % il y a 40 ans. Seulement 8 % des patients survivaient à 30 jours et à peine 2 % à 1 an.

Dix ans plus tard, la mortalité à 48 heures était encore de 50 %, autrement dit 1 % par heure. Au moins un patient sur 5 mourait avant d'être hospitalisé. Récemment, une étude sur 27 ans a rapporté une mortalité à 48 heures de 68 %, ou 1,4 % par heure. Dans cette étude de population, avec une prévalence de 2,95/100 000 par an, 15 % seulement des diagnostics ont pu être faits avant autopsie, la cause principale de décès étant la rupture aortique (80 %) (2).

— Classe 2 : hématome intramural C'est probablement la lésion initiale dans la majorité des cas de dissections liées à une médianécrose kystique, selon l'hypothèse proposée. Il y a rupture des vasa vasorum et hémorragie, qui peut se propager le long de l'aorte et entraîner un épaississement de la paroi aortique, ou se localiser sous la forme d'un hématome intrapariétal dédoublant la paroi. À ce stade, il n'y a pas de porte d'entrée sur la lumière aortique. Deux présentations sont habituellement rencontrées : - type 1 : aorte à paroi interne lisse, de diamètre inférieur à 35 mm, et d'épaisseur

supérieure à 5 mm. L'extension longitudinale est de 11 cm en moyenne ;



- type 2 : aorte à paroi athéromateuse, dilatée à plus de 35 mm, souvent calcifiée, avec une paroi très épaissie (de 6 à 40 mm, moyenne de 13 mm). L'extension longitudinale reste du même ordre que dans le type 1.

Le siège de l'HIM est le plus souvent l'aorte descendante. Son évolution peut se faire vers : - la rupture externe : 5 à 26 % ; - la déchirure de l'intima et 2/3 interne de média, avec constitution d'une dissection

classique : 15 à 47 % ; - la régression : 11 à 75 %. La mortalité liée à l'HIM varie entre 20 et 80 %.

— Classe 3 : dissection localisée C'est une dissection limitée, « avortée », avec une déchirure intimale souvent couverte par un thrombus, et un bombement excentrique de la paroi en regard. Elle peut évoluer vers une dissection classique.

— Classe 4 : ulcère pénétrant La rupture d'une plaque athéromateuse entraîne une ulcération de la paroi aortique. Cet ulcère évolue et s'entoure d'un hématome, habituellement sous-adventiciel (hématome – classe 2, type 2). Le siège de cette lésion est essentiellement localisé à l'aorte thoracique horizontale et descendante, et à l'aorte abdominale. Il n'y a pas dans ce cas de propagation longitudinale importante. L'évolution peut se faire vers : - la rupture ; - une dissection classique (10 à 20 %) ; - un anévrisme sacculaire (pour beaucoup, l'ulcère pénétrant se rapproche davantage

des AAT dont il est une forme clinique, plutôt que des DAT).

— Classe 5 : dissections traumatiques et iatrogènes Une dissection traumatique peut survenir après un choc lié à une décélération brutale. Ainsi 15 % à 20 % des décès qui se produisent après accidents de vitesse sont liés à un traumatisme aortique, fréquemment associé à une contusion myocardique. Les dissections iatrogènes sont liées aux actes de cathétérisation vasculaire ou cardiaque, d'angioplastie ou encore de chirurgie, comme par exemple pour une coronarographie, une angioplastie coronarienne, une contre-pulsion aortique, ou un clampage aortique intraopératoire.



ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

Le chapitre suivant a été rédigé à partir des recommandations de l’European Society of Cardiology (2).

Examen physique

Le diagnostic des AAT ne pose pas de problème majeur par rapport à celui des DAT, qui sont plus complexes, et dont le diagnostic nécessite souvent de muliples investigations. Ainsi, les AAT sont la plupart du temps découverts de façon fortuite, ou bien à l'occasion d'un bilan d'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale, ou encore par l'intermédiaire de symptômes (toux, dyspnée, dysphonie, pneumopathies récurrentes) résultants de la compression d'organes ou de structures intrathoraciques (embolie périphérique, fistules aorto-bronchique et aorto-œsophagienne, ou enfin fissuration et rupture dans le médiastin ou la plèvre, qui se rapproche alors des DAT compliquées regroupées sous le terme générique de syndrome thoracique aigu) (3,9). Certaines preuves peuvent être apportées par l'examen physique, essentiellement pour ce qui concerne les DAT : perception altérée des pouls périphériques (50 %), déficits neurologiques (40 %), compression d'organes voisins (nerf récurrent, arbre trachéo-bronchique, œsophage, veine cave supérieure), et enfin ischémies mésentériques, rénales ou des membres inférieurs (3,9).

Chez environ la moitié des patients ayant une DAT proximale, un souffle diastolique est perceptible, témoin d'une régurgitation aortique.

II.2. Indicateurs d'urgence

Cliniquement, les DAT se présentent en urgence comme un processus en deux étapes. Après une première manifestation par des douleurs aiguës et une perte des pouls, le saignement cesse. La deuxième étape survient alors que la pression dépasse une limite critique, conduisant à la rupture, soit au sein du péricarde ce qui produit une tamponade, soit dans le médiastin ou encore dans l'espace pleural.

Les saignements dans le péricarde, l'espace pleural et/ou le médiastin constituent les indicateurs d'urgence. Ils sont fréquemment retrouvés et décrits dans les cas de mort subite associée à une dissection aortique. Le décollement de l'épicarde et du péricarde témoigne d'une effusion péricardique, détectable par échographie, scanner ou IRM dès un volume de 30 ml. La présence de liquide autour de l'aorte est le signe d'une pénétration ou d'une perforation en développement, et rarement associée à un HIM. La présence de liquide dans la plèvre peut aussi être détectée par échographie, scanner et IRM, et est le plus souvent retrouvée à gauche.

Les hématomes médiastinaux ont pour effet d'augmenter la distance entre l'aorte et l'œsophage et/ou l'oreillette gauche. Ainsi, une distance de plus de 1 cm est un indicateur évident d'hématome médiastinal, qui peut aussi comprimer l'oreillette gauche. La détection se fait par échographie transœsophagienne (ETO), scanner et IRM.

Il est très important de pouvoir identifier et diagnostiquer clairement ces signes d'urgence puisqu'ils sont associés à une mortalité supérieure à 50 %. Certains décès peuvent survenir pendant les examens diagnostiques en raison du délai d'intervention.

Les informations clés devant être obtenues en cas de DAT aiguë sont les suivantes : - confirmation du diagnostic ; - localisation de la porte d'entrée ; - étendue et classification de la dissection ;



- indicateurs éventuels d'urgence ; - autres informations additionnelles secondaires :

− implication des vaisseaux de la crosse aortique et des branches aortiques collatérales,

− tests de laboratoire superflus à l'exception de la surveillance des paramètres vitaux,

− rechercher un syndrome de malperfusion éventuel.

II.3. Implication des circulations d'aval dans le cas des DAT

II.3.1. Branches abdominales viscérales

La défaillance viscérale constitue une cause majeure de décès après traitement chirurgical ou médical. La circulation des artères abdominales est très souvent affectée. Elle est difficilement détectable par ultrasons, examen de qualité insuffisante pour justifier une décision thérapeutique, mais bien visible en TDM et IRM. L'aortographie et l'écho-Doppler intravasculaire peuvent en revanche révéler deux mécanismes physiopathologiques de malperfusion des branches collatérales associés à une DAT. Dans les deux cas, il s'agit de rétrécissement de la lumière de l'artère collatérale, de façon statique ou dynamique.

Le rétrécissement statique se produit lorsque la ligne de dissection rencontre une intersection artérielle et que la dissection se propage dans la paroi du vaisseau, créant ainsi une sténose.

Dans le cas des obstructions dynamiques, il n’y a pas d’extension de la dissection sur la branche collatérale, mais l’ischémie est due à l’obstruction de l'ostium de cette branche par la membrane intimale aortique.

Les deux mécanismes peuvent être retrouvés simultanément chez un même patient, au même moment à différentes hauteurs aortiques. Les interprétations d'images obtenues par scanner et IRM pouvant être très complexes, l'angiographie s'avère très utile pour les identifier.

II.3.2. Artères iliaques et fémorales

En l'absence de porte d'entrée distale, le vrai chenal de dissection peut devenir totalement comprimé par le faux chenal, ce qui conduit à une obstruction de l'aorte. En général, le vrai chenal est situé dans la partie antérieure et le faux chenal dans la zone postérieure de l'aorte. L'angiographie est nécessaire dans ce cas pour visualiser la situation anatomique complète, incluant les circulations d'aval. L'IRM pourrait à l'avenir remplacer l'angiographie.

II.4. Modalités d'imagerie

Les données portant sur les modalités d’imagerie sont essentiellement tirées des recommandations de l’European Society of Cardiology (2) et concernent toutes les pathologies. Souvent les techniques d'imagerie sont plus utiles en présence d'une DAT que d'un AAT. Cinq méthodes complémentaires, directes et indirectes, invasives et non invasives peuvent être utilisées (tableau 3) : l'échographie, la tomodensitométrie (TDM ou scanner), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'aortographie et l'écho-Doppler intravasculaire. Pour les AAT, ils conduisent à : - localiser le sac anévrismal, et définir son type (sacciforme, fusiforme…) ; - préciser ses dimensions maximales (longueur et diamètre), la présence de thrombus

et l'importance des collatérales ;



- identifier une éventuelle insuffisance valvulaire aortique associée ; - analyser l'implication de vaisseaux artériels collatéraux. Dans le cas des DAT, ils permettent de : - confirmer le diagnostic : membrane de dissection et faux chenal ; - classer la dissection ; - préciser son extension ; - différencier le faux chenal du vrai, évaluer le flux dans chacun d'eux, rechercher un

thrombus dans le faux chenal ; - préciser si la dissection est communicante ou non et localiser la ou les portes

d'entrée ; - détecter une insuffisance valvulaire aortique et préciser son importance ; - détecter une extravasation périaortique (péricarde, plèvre, médiastin) justifiant une

intervention rapide ; - détecter une extension aux vaisseaux cervicaux, aux branches de l'aorte

abdominale, aux iliaques et aux fémorales.

Tableau 3. Recommandations d'imagerie diagnostique des DAT aiguës en fonction de leur type De Bakey adapté de l’European Society of Cardiology, 2001 (2).

Recommandation type I

type IIa

type IIb

type III

Niveau de preuve

1. ETT + ETO X C

2. Scanner X C

Si la détection des portes est nécessaire X C

3. Angiographie

Anatomie de malperfusion viscérale et de guidage endovasculaire

X C

Patients stables X C

Coronarographie préopératoire de routine X C

Patients hémodynamiquement instables X C

4. IRM X C

Patients hémodynamiquement instables X C

Écho-Doppler intravasculaire X C

Guidage endovasculaire X C

II.5. Échographie trans-thoracique et transœsophagienne

II.5.1. Considérations techniques

L'échographie trans-thoracique (ETT) et la voie transœsophagienne (ETO) complémentaire sont presque exclusivement utilisées dans le cas des DAT. Actuellement la majorité des patients sont explorés en premier par le scanner, parfois complété par une ETO. Si l’ETO est pratiquée en premier, un scanner systématique doit être réalisé soit après la chirurgie des types A, soit au décours de l’ETO pour évaluer l’extension des lésions aux artères viscérales et apprécier les signes d’ischémie. Aveugle pour la jonction des segments 1 et 2 de l'aorte thoracique, l'ETO peut être réalisée au lit du malade, après sédation, et à toute heure en service de soins intensifs cardiologiques. Elle peut suffire à faire prendre une décision chirurgicale et permet de séparer la classe 1 de l'hématome intramural, de l'ulcère pénétrant et de la dissection



traumatique, mais ne permet pas de visualiser les vaisseaux du cou et de l'aorte abdominale. Cet examen nécessite une bonne expérience de l'opérateur.

II.5.2. Critères de diagnostic

Le diagnostic d'une DAT est confirmé par ETT et ETO lorsque deux lumières aortiques sont identifiables, séparées par une membrane de dissection. L'obstruction totale du faux chenal de dissection, le déplacement de calcifications intimales en zone centroluminale, la séparation des couches intimales de thrombus, et enfin le détachement de différentes couches de la paroi lors de la pulsation aortique constituent les critères positifs de ces examens. L'identification de vrai et du faux chenal de dissection se fait en mode échographique M bidimensionnel. Le vrai chenal se caractérise par son expansion systolique et sa rétraction diastolique, par un contraste échographique spontané faible ou absent, des courants systoliques dirigés vers l'extérieur de sa lumière, et un flux systolique vers l'aval. Le faux chenal est caractérisé par une augmentation de son diamètre diastolique, la présence d'un contraste spontané, un flux rétrograde, retardé, voire absent, et parfois par la présence de thrombus. La détection d'un flux au sein du faux chenal suppose une dissection communicante. Enfin si la porte d'entrée est visualisée en aval de la partie proximale de la dissection, une dissection rétrograde peut-être évoquée. Comme indiqué plus haut, l'ETT et l'ETO jouent un rôle non négligeable dans la détection de liquide intrapleural, médiastinal ou péricardique, indicateurs d'urgence.

II.5.3. Précision de l'échographie

La sensibilité et la spécificité de l'ETT varient respectivement de 77 % à 80 % et de 93 % à 96 % pour ce qui concerne l'aorte ascendante. Dans certaines études l'ETT a pu détecter une DAT distale dans seulement 70 % des cas. Sa valeur diagnostique est limitée chez les patients obèses ou qui nécessitent une assistance respiratoire mécanique, ou qui présentent une configuration anormale de la paroi thoracique, des espaces intercostaux serrés, ou encore de l'emphysème pulmonaire. Ces limitations empêchent la prise de décision thérapeutique, mais ont été repoussées par l'ETO. Seuls des opérateurs expérimentés doivent interpréter des études échographiques. L’European Cooperative Study Group on Echocardiography (10) et d'autres études ont montré que la sensibilité de l'ETT et celle de l'ETO uniplane, voire biplane, atteint 99 %, une spécificité de 89 %, ainsi que des précisions de prédiction positive et négative respectives de 89 % et 99 %. En travaillant sur des patients après chirurgie ou autopsie, une autre équipe à évalué la sensibilité de l'ETO à 89 %, sa spécificité à 88 %, sa valeur prédictive positive à 97 % et la valeur prédictive négative à 93 %. La résolution élevée de l'échographie rend également possible le diagnostic des HIM, des plaques ulcérées et des traumatismes aortiques. Lorsqu'une résolution spatiale est requise, les examens scanner et IRM sont utilisés en complément.

II.6. Aortographie

II.6.1. Technique

C'était l'examen de référence, mais elle a été remplacée par le scanner et l'IRM. Généralement, elle n'est plus utilisée que dans un but thérapeutique, pour un traitement endoluminal. Pour la visualisation de l'aorte, d'une dissection ou d'un anévrisme, 40 ml à 50 ml de produit de contraste sont injectés à différents niveaux, par aortographie sur



cathéter, et en utilisant différentes projections. L'artériographie médullaire est parfois réalisée pour identifier l'artère d'Adamkiewicz.

II.6.2. Critères diagnostiques

Le diagnostic angiographique s'appuie sur une visualisation directe de l'aorte, d'une membrane de dissection (image négative, souvent oblique et linéaire) ou d'un sac anévrismal, ou de la présence de deux lumières aortiques séparées. Il peut parfois s'agir de signes indirects, tels que des irrégularités du contour de la lumière aortique, une rigidité ou une compression aortique, des anomalies des branches artérielles d'aval, un épaississement de la paroi aortique ou une régurgitation aortique. L'aortographie rend possible la localisation du site d'origine d'une DAT ou du collet proximal d'un AAT. En cas de DAT, le vrai chenal est généralement comprimé et tend à adopter une forme tridimensionnelle spiralée. L'atteinte des branches artérielles collatérales est descriptible avec précision, ce qui est indispensable chez des patients qui présentent des symptômes neurologiques, rénaux, mésentériques et périphériques.

II.6.3. Précision de l'examen

La spécificité de l'aortographie dans le diagnostic des DAT est supérieure à 95 %, mais sa sensibilité peut être inférieure à celle offerte par d'autres systèmes d'imagerie, particulièrement dans les cas de DAT atypiques. Au cours de l'étude coopérative européenne, la sensibilité et la spécificité de l'aortographie pour le diagnostic des DAT ont été chiffrées à 88 %. Dans ce cas de pathologie, l'impossibilité de distinguer entre les deux lumières aortiques peut conduire à l'obtention de faux négatifs, en raison d'un faux chenal thrombosé, ou d'un HIM. Néanmoins, en dépit de certaines limitations, l'angiographie reste un examen largement disponible dans la majorité des centres d'imagerie, et beaucoup de chirurgiens cardiaques restent attachés aux informations qu'elle présente. Dans le cas des DAT de type II, l'HIM apparaît comme une ombre diffuse nettement séparée de la lumière aortique, correspondant à une silhouette vasculaire. Une lumière très rectiligne, un léger rétrécissement de la lumière, ou encore des irrégularités peuvent apporter les preuves d'une DAT discrète de type III. Le recours à différentes incidences peut s'avérer utile. Chez les patients avec une forte suspicion historique de DAT, l'aortographie ne doit être effectuée que lorsque les autres moyens d'investigation ont été négatifs. Pour diagnostiquer les DAT de classe 4 (UPA), une angiographie biplanaire est nécessaire. La pénétration au-delà de l'intima peut conduire à un hématome de la média, la pénétration de la média peut dégénérer en pseudo-anévrisme et si la pénétration disloque l'adventice, elle provoque une rupture aortique. Tous ces stades sont détectables par aortographie.

II.6.4. Limites de l'artériographie

Les limites de l’artériographie sont son caractère invasif et les risques inhérents, et la néphrotoxicité du produit de contraste. De plus, en cas de DAT, la membrane intimale et l'extrémité distale de la DAT ne sont pas clairement identifiables en présence d'un flux sanguin ralenti. L'épaisseur de la paroi aortique ne peut pas être évaluée avec précision, de même que le diamètre de la lumière peut être sous-estimé en présence d'un thrombus non circulant.



Dans le cas de patients gravement malades, le temps nécessaire à rassembler l'équipe angiographique, à conduire le patient en salle d'angiographie et à pratiquer l'examen en lui-même peut s'avérer trop long. Ceci doit être gardé en mémoire puisque les délais de diagnostic sont associés à une augmentation de la mortalité.

II.7. Tomodensitométrie (scanner multibarrettes)

Depuis son apparition, le scanner multibarrettes a fortement amélioré la qualité des images et du diagnostic scanographiques en raison de la minimisation des artefacts de mouvement et de respiration. Il offre aussi une visualisation de l'anneau aortique et des coronaires qui peut s'avérer utile. On associe également le scanner multibarrettes à des reconstructions multiplanaires tridimensionnelles dans tous les plans de l'espace.


Cet examen nécessite l'injection de 120 ml de produit iodé, qui est détecté par le logiciel spécifique dans une zone déterminée, définissant ainsi le temps initial. Les images sont ensuite reconstruites tous les 2 millimètres, voire tous les millimètres, avec chevauchement. Les reconstructions sont générées en projections sagittales, coronales, et obliques. Une seule acquisition en apnée permet de couvrir la totalité de l'aorte thoracique et abdominale, une deuxième acquisition est nécessaire pour explorer le faux chenal et les signes d’ischémie viscérale en cas de dissection.


Dans le cas des DAT, le diagnostic est basé sur la preuve d'une membrane de dissection séparant le vrai chenal du faux, et apparaissant comme une légère structure linéaire dans la lumière aortique. Les éléments secondaires incluent le déplacement interne des calcifications intimales, le rehaussement retardé du faux chenal, et la dilatation aortique. Cet examen peut également décrire l'atteinte des artères viscérales et iliaques.

II.7.3. Précision du scanner

Dans les années 90, certaines études ont rapporté des niveaux de sensibilité allant de 83 % à 94 % et une spécificité comprise entre 87 % et 100 % pour le scanner non hélicoïdal. Les bénéfices du scanner multibarrettes sont en 2005 bien établis et incluent la réduction du temps d'investigation, une meilleure évaluation de l'aorte, et une obtention des images pendant le temps optimal de rehaussement du produit de contraste. La sensibilité moyenne du scanner multibarrettes se situe au-delà de 95 %. Le diagnostic d'atteinte des vaisseaux de la crosse aortique par une DAT bénéficie d'une sensibilité et d'une spécificité respective de 93 % et 98 %, avec une précision globale de 96 %. Avec une sensibilité supérieure à 90 % et une spécificité supérieure à 85 %, le scanner est la technique diagnostique la plus utilisée en cas de suspicion d'AAT ou de DAT. Il permet de déterminer la topographie de la porte d'entrée de DAT, la perméabilité du vrai et du faux chenal, l'extension de la pathologie aux vaisseaux du cou et à l'aorte abdominale. Il étudie toute l'aorte et ses branches et il permet un bilan complet de l'extension sous-diaphragmatique et des complications associées (hémopéricarde, hémothorax, ischémies viscérales).

II.7.4. Limites du scanner

Les limites du scanner sont la néphrotoxicité et l’irradiation. En l’état actuel des performances, les coronaires ne sont pas parfaitement visualisées, et la dynamique valvulaire aortique ne peut pas être appréciée.



II.8. IRM et angio-RM (ARM)

II.8.1. Généralités

La résonance magnétique apporte les mêmes informations que l'angio-scanner avec l'avantage supplémentaire de permettre des coupes dans tous les plans de l'espace, en particulier dans le grand axe de l'aorte donnant des images pseudo angiographiques en oblique antérieure gauche déroulant la crosse aortique. Elle a également comme avantage de ne pas nécessiter d'injection de produit de contraste néphrotoxique, de ne pas être irradiante et de permettre l'exploration de la valve aortique.

II.8.2. Technique

En 2005, le temps d'acquisition de l'IRM s'est réduit à celui de la respiration retenue, pour atteindre un temps comparable à celui requis pour une étude ETO. Les nouveaux équipements d'acquisition en temps réel devraient faciliter le diagnostic chez des patients instables. L'ARM constitue un outil supplémentaire dérivé de l'IRM qui permet d'obtenir des images similaires à celles d'une aortographie invasive, mais avec un champ de vision plus large. Les premières études montrent que le diagnostic des pathologies aortiques semble fiable. Ainsi, la combinaison de l'ARM et des vues IRM devrait être adaptée pour l'obtention d'une vue d'ensemble anatomique de l'aorte, en même temps que des détails de la paroi aortique, du sac anévrismal ou de la membrane de dissection.


L'IRM fournit clairement des informations relatives à l'étendue de la pathologie, à l'aorte ascendante distale ainsi qu'à la crosse aortique avec beaucoup plus de détails que l'ETO. Elle peut selon certaines études remplacer la TDM ou même l'angiographie (11-13). L'IRM permet de distinguer facilement entre une DAT proximale ou distale, étape importante dans le choix thérapeutique. Certains signes d'alarme peuvent également être visualisés, tels qu'une effusion péricardique, ou un régurgitation aortique. Un équipement à jour permet d'identifier les artères coronaires, et en cas de DAT, d'évaluer leur degré de compromission par la pathologie.

II.8.4. Précision de l'IRM

L'IRM a une précision, une sensibilité et une spécificité (voisine de 100 %) des plus élevées pour la détection de toutes les formes de dissection (classes 1, 2, 4 et 5), à l'exception des DAT de formes discrètes (classe 3). La localisation des portes d'entrée et de réentrée semble être aussi précise qu'avec l'ETO, et cette sensibilité approche les 90 %.

II.8.5. Limites de l'IRM/ARM

Malgré une très bonne précision, certains inconvénients et artefacts existent. Des artefacts peuvent être rencontrés dans 64 % des cas au plus, mais sur une seule coupe, et rarement sur les coupes voisines, ce qui permet de les identifier rapidement. Une bonne expérience de la lecture d'images IRM est indispensable. La distribution des équipements et leur disponibilité en constituent la principale limitation, surtout en situation d'urgence. Le plus souvent, l'IRM est utilisée dans des conditions hémodynamiques stables et pour le suivi de dissections chroniques. Sa définition d'image est actuellement inférieure à celle l'angio-scanner. Elle est surtout utilisée pour la surveillance après traitement chirurgical des DAT de type A (la mise en place d'une prothèse valvulaire aortique n'empêche pas sa réalisation) et des types B traités médicalement ou par PEA.



II.9. Écho-Doppler intravasculaire


La technique d'écho-Doppler intravasculaire repose sur l'avancement d'un cathéter échographique sous guidage fluoroscopique monté sur cathéter-guide conventionnel. La procédure peut être effectuée en 10 minutes.


Les données de l'écho-Doppler intravasculaire complètent les informations diagnostiques angiographiques (14). Au cours d'un cathétérisme cardiaque, cet examen peut repousser la plupart des limites et des inconvénients de l'angiographie conventionnelle (15). L'architecture de la paroi aortique et/ou artérielle est directement visualisée depuis la lumière du vaisseau. Ainsi, cette technique permet une reconnaissance très précise des caractéristiques de la paroi et de la pathologie, et complète les informations indirectes « en ombre chinoise » offertes par les techniques angiographiques.

II.9.3. Précision de l'écho-Doppler intravasculaire

Chez les patients ayant des formes classiques de DAT, cette technique de visualisation offre une image très intéressante de la membrane de dissection, de ses mouvements pulsatiles, de sa circonférence, de son étendue longitudinale et du degré de compromission de la vraie lumière. Sa sensibilité et sa spécificité avoisinent les 100 % dans certains rapports, et elle détecte la thrombose d'un faux chenal avec une sensibilité et une spécificité supérieures à celles de l'ETO (14).

II.10. Modalités de diagnostic des DAT

Dans l’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) (16), la première étape diagnostique a été l'ETT et l'ETO dans 33 % des cas, le scanner dans 61 %, l'angio-RM dans 2 % et l'angiographie dans 4 %. La deuxième étape diagnostique a consisté en une ETT et une ETO dans 56 % des cas, le scanner dans 18 %, l'angio-R dans 9 % et l'angiographie dans 17 %. Ainsi, une moyenne de 1,8 procédé diagnostique a été utilisé. Dans les cas où un 3e diagnostic a été réalisé, il s'est agi d'un scanner dans 40 % des cas, d'une angio-RM dans 30 % et d'une angiographie dans 21 %. Le choix d'une technique plutôt qu'une autre dépend essentiellement de 2 facteurs : - sa disponibilité en situation d'urgence ; - l'expérience du service d'urgence et du personnel d'imagerie. En urgence, selon les circonstances, et selon les possibilités techniques, l'échographie et/ou le scanner sont utilisés en première intention. Hors urgence, d'une manière générale, l'échographie transœsophagienne est réalisée en premier, pour évaluer la topographie de la porte d'entrée, distinguer le type A ou B, et prendre la décision thérapeutique. Mais elle sert également à évaluer les complications associées comme l'hémopéricarde, l'hémothorax, et l'insuffisance aortique. L'angio-scanner est réalisé en présence d'une ischémie viscérale ou des membres inférieurs.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES THORACIQUES AIGUS

Selon la présentation de départ, divers diagnostics sont à éliminer (2) (ce qui est obtenu avec le scanner), les plus fréquents étant : l'infarctus du myocarde isolé (peut être parfois associé à une DAT) ; la péricardite ;



l'embolie pulmonaire ; et la douleur d'origine ostéo-articulaire.

L’étendue des DAT, la localisation des portes d’entrée et le caractère perméable du faux chenal doivent être évalués. Lorsque les dissections de classe 1 et 2 peuvent être exclues du diagnostic, et que des symptômes évidents sont présents, d'autres formes de dissections doivent être considérées, comme les classes 3 et 4. Une ulcération de plaque qui fait suite à sa rupture est typiquement visualisable par ETO, scanner ou angio-RM. Des lésions multiples sont souvent présentes, chacune d'entre elles devant être étudiée avec soin pour ses signes de pénétration ou de rupture. De plus, certains tableaux d'ischémie périphérique doivent faire penser à une DAT en l'absence de syndrome thoracique (2).

TRAITEMENTS EXISTANTS

IV.1. Traitement médical

Le traitement médical peut être distingué en traitement à la phase aiguë et traitement à la phase chronique. Il doit être adapté à la lésion sous-jacente. Ce chapitre concerne essentiellement les dissections aiguës et la prise en charge d’un AAT du sujet polyvasculaire ou d’une dissection chronique. À la phase aiguë d’une dissection, et dans le cas des DAT symptomatiques, le patient doit être transféré le plus rapidement possible dans un secteur de soins intensifs, avec mise en place d'une voie veineuse et surveillance tensionnelle. La douleur est contrôlée par l'utilisation de morphinique. La pression artérielle systolique doit être réduite entre 100 et 120 mmHg. Les drogues habituellement utilisées sont le propanolol, bêta-bloquant (0,05 à 0,15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures) qui diminue la force d'éjection ventriculaire. En cas de contre-indication, on utilise la nicardipine en perfusion. Si nécessaire, le nitroprussiate de sodium lui sera associé en débutant à 0,25 µg/kg/min. Le patient sera, ensuite, orienté vers un centre de chirurgie cardiaque (17). À la phase chronique, le traitement repose sur le contrôle des facteurs de risque vasculaire. Cette sous-section a été rédigée à l’aide d’un article de Hiatt (17).

IV.1.1. Sevrage tabagique

L'arrêt de la consommation de tabac ralentit la progression des pathologies ischémiques (membres inférieurs et coronaropathie) et diminue également le taux de décès d'origine vasculaire. Aussi la participation des patients à des programmes de sevrage tabagique doit être encouragée. De la même façon, la formation des anévrismes et dissections aortiques a été récemment associée à la consommation de cocaïne et d'amphétamines.

IV.1.2. Traitement des dyslipidémies

Ce traitement est basé sur le régime puis la prescription d’hypolipémiants. L’Afssaps (18) a rédigé récemment des recommandations de bonne pratique. L’objectif thérapeutique (valeur du taux de LDL-cholestérol) à atteindre est modulé par le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire, comme reporté dans le tableau 4.



Les principales classes thérapeutiques sont : les statines, les fibrates, les résines, l’inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, l’acide nicotinique. Le traitement de première intention est préférentiellement une statine. Tableau 4. Tableau récapitulatif des études de prévention cardio-vasculaire par les statines.

Auteurs, année Type d’étude

Durée du suivi (ans)

Taux de base de LDL-C (g/l)

Nature des traitements

Réduction des événements cardio-vasculaires et de la mortalité

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4S), 1994 (19) (N = 4 464)

Prévention secondaire coronaire

5,4 1,88 Simvastatine 20/ 40 mg vs placebo

- 34 % événements coronaires majeurs(19 % vs 28 % ; p < 0,00001) - 30 % mortalité totale (8 % vs 12 % p = 0,0003)

WOSCOPS Shepherd et al., 1995 (20) (N = 6 595)

Prévention primaire

5 1,92 Pravastatine 40 mg vs placebo

- 31 % IDM non mortels et décès coronaires(p < 0,001) - 22 % mortalité totale (p = 0,051)

CARE Sacks et al., 1996 (21) (N = 4 159)


4,9 1,39 Pravastatine 40 mg vs placebo

- 24 % IDM non mortels et décès coronaires(12,3 % vs 13,2 % ; p = 0,003) - 9 % mortalité totale (NS)

LIPID, 1998 (22) (N = 9 014)



- 24 % IDM non mortels et décès coronaires (12,3 % vs 15,9 % ; p < 0,001) - 22 % mortalité totale (11 % vs 14,1 % ; p < 0,001)

AFCAPS/ TexCAPS Downs et al., 1998 (23) (N = 6 605)

Prévention primaire

5 1,50 Lovastatine 20/40 mg vs placebo

- 37 % événements coronaires majeurs(10,2 % vs 13,2 % ; p < 0,001) Pas de réduction de la mortalité totale

HPS, 2002 (24) (N = 20 536)

Essentiellementprévention secondaire et diabète

5 1,32 Simvastatine 40 mg vs placebo

- 24 % événements vasculaires majeurs (a)(19,8 % vs 25,2 % ; p < 0,0001) - 13 % mortalité totale (12,9 % vs 14,7 % p = 0,0003)

LIPS Serruys et al., 2002 (25) (N = 1 677)

Prévention secondaire coronaire (post-angioplastie)

3,9 1,31 Fluvastatine 80 mg vs placebo

- 22 % événements cardiaques majeurs (b)(21,4 % vs 26,7 % ; p = 0,01) - 31 % mortalité totale (4,3 % vs 5,9 % ; p = 0,10)

PROSPER Shepherd et al., 2002 (26) (N = 5 804)

Prévention chez sujets âgés de plus de 70 ans


- 15 % IDM non mortels, décès coronaires et AVC mortels ou non (14,1 % vs 16,2 % ; p = 0,014) Pas de réduction de la mortalité totale(10,3 % vs 10,5 % ; NS)

ASCOT-LLA Sever et al., 2003 (27) (N = 10 305)

Prévention chez sujets hypertendus

3,3 1,31 Atorvastatine 10 mg vs placebo

- 36 % IDM non mortels et décès coronaires(1,9 % vs 3,0 % ; p = 0,0005) - 13 % mortalité totale (3,6 % vs 4,1 % ; NS)

PROVE-IT Cannon et al., 2004 (28) (N = 4 161)

Syndromes coronaires aigus

2 1,06* Atorvastatine 80 mg vs pravastatine 40 mg

- 16 % critère principal (c) (atorvastatine 22,4,8 % vs pravastatine 26,3 % ; p = 0,005 en faveur de l’atorvastatine) - 28 % mortalité totale (2,2 % vs 3,2 % ; 0,07)

CARDS Colhoun et al., 2004 (29) (N = 2 838)

Prévention primaire chez diabétiques de type 2

3,9 1,19 Atorvastatine 10 mg vs placebo

- 37 % critère principal (d) (5,8 % vs 9 % ; p = 0,001)- 27 % mortalité totale (4,3 % vs 5,8 % ; p = 0,059)



A to Z De Lemos et al., 2004 (30) (N = 4 497)

Syndromes coronaires aigus

2 1,22# Simvastatine 40/80 mg vs placebo (4 mois) puis simvastatine 20 mg

- 11 % critère principal (e) (14,4 % vs 16,7 % ; p = 0,14) - 21 % mortalité totale (5,5 % vs 6,7 % ; p = 0,08)

* 25 % des patients traités à l’inclusion ; # taux de base du groupe placebo ; IDM = infarctus du myocarde ; AVC = accident vasculaire cérébral (a) événements vasculaires majeurs = événements coronaires, vasculaires cérébraux et procédures de revascularisation (b) événements cardiaques majeurs = décès cardiaques, IDM non mortels et procédures de revascularisation (c) critère principal = décès de toutes causes, IDM, angor instable nécessitant une réhospitalisation, procédures de revascularisation et AVC (d) critère principal = décès coronaires, IDM, hospitalisation pour angor instable, arrêts cardiaques ressuscités, revascularisations coronaires et AVC (e) critère principal = décès cardio-vasculaires, IDM, réhospitalisation pour syndrome coronaire aigu et AVC

IV.1.3. Traitement de l'hypertension

Il s'agit là d'un facteur de risque majeur, même si aucune donnée ne permet de clarifier le rôle de son traitement sur la progression de la pathologie. Une méta-analyse assortie d'une relecture critique (31) a conclu que les antagonistes des récepteurs bêta-adrénergiques étaient sans effet délétère chez les patients atteints de pathologie artérielle périphérique, à l'exception des plus gravement atteints, chez qui ces drogues doivent être utilisées avec précaution. L'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine conférerait une protection contre les événements cardio-vasculaires indésirables au-delà de celle attendue de la baisse de l'hypertension. Une étude portant sur 9 297 patients (32) a souligné la nécessité d'inclure dans toute étude de prévention secondaire des risques cardio-vasculaires les patients souffrant d’artériopathie périphérique, et a démontré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine réduisent le risque d'événements ischémiques chez ces patients. Pour les AAT, le contrôle de l'hypertension artérielle est fondamental. Le traitement de référence à ce jour est l'utilisation de bêta-bloquants.

IV.1.4. Modification du risque

Une concentration élevée d'homocystéine sérique est un facteur de risque indépendant d'artériopathie périphérique et de décès d'origine cardio-vasculaire. Cependant, malgré un métabolisme connu et un effet prouvé de la vitamine B12 et des folates, aucun essai clinique n'a démontré de lien de cause à effet entre la réduction de l'homocystéine sérique et un éventuel bénéfice sur l'artériopathie périphérique. L'administration d'œstrogènes semble n'avoir à ce jour aucun effet sur le traitement des pathologies artérielles périphériques chez la femme ménopausée. Les patients sous corticothérapie présentent a contrario une croissance anévrismale plus rapide.

IV.1.5. Traitements par antiagrégants plaquettaires

Chez les patients à risque cardio-vasculaire, les antiagrégants plaquettaires réduisent les risques d'infarctus non fatals du myocarde, d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVC), et de décès d'origine vasculaire. Les données décrites ci-après sont issues de l'Antiplatelet Trialists' Collaboration (33), qui a inclus 102 459 patients qui présentaient une pathologie cardio-vasculaire.

Les principaux antiagrégants actuellement utilisés sont l’aspirine et la ticlopidine.

— IV.1.5.1. Aspirine L'administration d'aspirine chez les patients atteints de claudication des membres inférieurs a réduit le risque décrit ci-dessus de 18 %, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Sa prescription reste discutée : l’American College of Chest Physicians (34) a recommandé l'aspirine de façon journalière (81 à 325 mg) pour les



patients présentant une artériopathie périphérique, alors que la Food & Drug Administration (FDA), estimant les données insuffisantes, n'a pas reconnu l’intérêt de l'aspirine chez ces mêmes patients. L'Antiplatelet Trialists' Collaboration (33) a prouvé que l'aspirine améliorait la perméabilité des gestes de revascularisation périphériques (prothèses vasculaires ou angioplastie). La réduction relative du risque d'occlusion prothétique était de 43 %.

— IV.1.5.2. Ticlopidine La ticlopidine a réduit le risque d'infarctus du myocarde fatal ou non, et d'AVC. Elle réduirait la sévérité de la claudication tout comme le recours à une chirurgie vasculaire. Mais elle entraîne un risque conséquent de thrombocytopénie, de neutropénie et de purpura thrombotique thrombocytopénique. Une surveillance hématologique régulière est nécessaire.

— IV.1.5.3. Clopidogrel De la même classe que la ticlopidine, cette drogue a moins d'effets secondaires hématologiques. Suite à l'étude CAPRIE (35) (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), la FDA a approuvé l'utilisation du clopidogrel en prévention secondaire chez les patients symptomatiques à risque d’événement ischémique cardiaque, neurologique ou périphérique. Le risque thrombocytopénique est évalué pour cette drogue à 4 pour un million.

— IV.1.5.4. Autres antiplaquettaires La picotamide et la kétansérine sont deux autres inhibiteurs plaquettaires dont l'un agit sur la thromboxane A2 synthase et l'autre sur les récepteurs sérotoninergiques S2. Aucun effet bénéfique sur les risques d'infarctus du myocarde, d'AVC et de décès d'origine vasculaire n'a été démontré pour chacun d'eux.

IV.1.6. Résumé

Les patients porteurs d’un AAT athéroscléreux, souvent âgés, sont des patients polyvasculaires à haut risque d’événement ischémique. À ce titre le traitement comporte l’arrêt du tabac, la prescription d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel), le contrôle de la pression artérielle, de la glycémie, du bilan lipidique, avec si besoin le recours à un hypolipémiant, en règle générale une statine, et l’éviction d’efforts physiques isométriques. Pour les DAT, le traitement médical repose essentiellement sur le contrôle de l'hypertension artérielle. Le traitement de référence à ce jour est l'utilisation de bêta-bloquants.

IV.2. Traitement chirurgical

Les paragraphes suivants ont été rédigés par le groupe de travail.

IV.2.1. AAT de l'aorte descendante

La mise à plat-greffe est le traitement standard pour les AAT sans rupture. En excluant l'anévrisme de la circulation artérielle, cette intervention supprime le risque d'élargissement et de rupture de MAT. Avec un risque plus élevé que dans le cas des AAA, le traitement chirurgical des AAT s'adresse le plus souvent à des patients âgés, qui présentent de ce fait des comorbidités significatives telles que des maladies pulmonaires obstructives chroniques, de l'hypertension et des maladies coronariennes de même que des anomalies cérébrovasculaires et rénales associées à l'artériosclérose (environ 5 % chacune).



— Technique d'intervention La mise à plat-greffe des anévrismes de l'aorte thoracique fait appel à une thoracotomie latérale au cours de laquelle on implante un greffon prothétique sous une circulation extracorporelle (CEC), d'utilisation habituelle pour le segment III. Il s'agit d'une CEC d'assistance dont la fonction est de protéger la moelle épinière et les viscères abdominaux. Les temps opératoires sont longs et peuvent conduire à diverses complications per- et postopératoires, dont l'ischémie de la moelle épinière est la plus grave. On effectue une thoracotomie gauche et un abord fémoral. Dans le cas d'anévrismes du segment II, il est impératif de protéger le cerveau, ce qui rend la CEC formelle. Le chirurgien doit : soit procéder à un arrêt circulatoire complet en hypothermie profonde à 18 °C ; soit mettre en place une perfusion cérébrale sélective avec un circuit d'injection artériel, dérivé de la CEC générale. La perfusion est faite dans les troncs à destinée cérébrale (TABC et carotide primitive gauche) avec un débit de 300 à 500 ml/min (3).

— Résultats Les rapports de morbidité et de mortalité chirurgicale distinguent le traitement électif de celui qui se fait dans l'urgence, avec une attention particulière sur le risque d'ischémie médullaire, aboutissant à la paraparésie ou à la paraplégie. Les taux de mortalité opératoire des anévrismes de l'aorte descendante en chirurgie élective varient entre 6 % et 15 % (tableau 5), et sont considérablement plus élevés en chirurgie d'urgence. Dans un contexte électif, les facteurs prédicteurs de mortalité opératoire comprennent l'insuffisance rénale, l'âge élevé, le caractère symptomatique de l'anévrisme, la présence d'une dissection, et d'autres comorbidités telles que les maladies cardio-pulmonaires ou cérébrovasculaires. Le risque de paraparésie ou de paraplégie est estimé entre 3 % et 15 %. La localisation thoraco-abdominale des anévrismes, leur diamètre, la présence d'une dissection et le diabète constituent des facteurs prédicteurs de paraplégie (36). Un certain nombre de compléments opératoires ont été étudiés dans le but de réduire l'incidence de l'ischémie médullaire, comme la perfusion aortique distale, l'hypothermie avec arrêt circulatoire, et le monitorage par la méthode des potentiels moteurs évoqués. Cependant, la méthode idéale et optimale de protection médullaire est encore aujourd'hui incertaine (37).

Tableau 5. Taux de mortalité hospitalière après chirurgie en fonction des segments aortiques d’après (3)

Les complications majeures sont les suivantes (environ 5 % chacune) (1) : - hémorragie avec nécessité de reprise chirurgicale ; - insuffisance respiratoire avec assistance respiratoire prolongée ; - insuffisance rénale aiguë ; - infections ; - atteintes neurologiques centrales (AVC et coma) ; - atteintes neurologiques périphériques (déficits sensori-moteurs, paraparésie,

paraplégie).

—

—

3 à 6 %

Segment II Segment I

Segment III 6 à 12 %



— Indications D’après le Regence Group Medical Policy (38), il n'y a pas de critères standard dans la sélection des patients pour le traitement des AAT. Les décisions sont prises en fonction des symptômes, du risque de rupture de l'anévrisme, de comorbidité et de la durée de vie attendue. En raison de la morbi-mortalité significative, l'identification de critères de sélection des patients pour la réparation chirurgicale reste très complexe. Plusieurs auteurs ont recommandé une approche individuelle, basée sur la comparaison entre les risques calculés de rupture et ceux de décès ou de paraplégie postopératoire (38). Le pronostic des AAT est rapporté en termes de risques de rupture, en fonction de la taille de l'anévrisme et de sa localisation (aorte ascendante, descendante, ou thoraco-abdominale). Alors que de nombreuses études se sont attachées à évaluer ce risque de rupture en l'absence de traitement, elles en ont exclu les patients qui ont subi une intervention chirurgicale ; ainsi les données réelles sur l'histoire naturelle des AAT sont peu connues (voir I.2.1.). Toutefois, la chirurgie est considérée pour les patients qui présentent une réserve physiologique suffisante, et dont l'anévrisme mesure plus de 60 mm ou pour des patients avec un AAT symptomatique de dimensions moindres, ou encore de croissance supérieure à 10 mm en 6 mois. Le diamètre de 60 mm doit être revu à la baisse dans le cas des anévrismes sacciformes, chez les femmes et les petits gabarits. Une autre étude conduite par Davies et al. (39) s'est focalisée sur le risque de rupture et de dissection dans une population de 721 patients présentant un AAT. Au cours de l'évaluation de référence, 304 patients étaient indemnes de DAT ; leur évolution naturelle a été suivie quant aux événements de rupture, de dissection, et de décès. Les patients ont été exclus de l'étude un fois opérés. Les auteurs ont constaté que le diamètre de l'anévrisme influence fortement les résultats. Le risque annuel de rupture ou de dissection pour des diamètres supérieurs à 6 cm est au minimum de 6,9 % et celui de décès de 11,8 %. Les mêmes auteurs avaient suggéré dans un précédent travail que l'intervention chirurgicale était justifiée pour un AAT descendant si son diamètre atteignait 6,5 cm. Aujourd'hui l'acte chirurgical est indiqué dans le cas où le diamètre maximal du sac anévrismal excéderait les 60 mm, les mesures étant faites sur les clichés obtenus par scanner ou angio-RM, la mesure devant être faite strictement dans un plan perpendiculaire à la lumière aortique, éventuellement en s’aidant des reconstructions multiplanaires. L'anévrisme doit également être opéré si l'histoire clinique du patient mentionne des antécédents d'embolie systémique à partir des dépôts de fibrine ou une compression symptomatique des structures adjacentes. La fissuration, la rupture et la dissection aortique aiguë à partir de l'anévrisme constituent enfin les indications chirurgicales d'urgence. Les ruptures peuvent être intra-péricardiques pour le segment I, médiastinales pour le II et pleurales gauches pour le segment III (2). En effet, si les anévrismes chroniques post-traumatiques s’assimilent tout à fait aux anévrismes dégénératifs, à la différence près que l’aorte sus et sous-jacente est saine, les cas de rupture aiguë posent un problème de conduite à tenir en urgence. Compte tenu de la possibilité d’implantation d’endoprothèse, souvent différée, et la possibilité d’une chirurgie immédiate, le chirurgien est mis en porte à faux sur le plan médico-légal. Sa responsabilité chirurgicale peut être alors mise en cause et à l’inverse, la survenue d’une paraplégie peut être discutée en arguant le fait que l’endoprothèse ait pu être le traitement adéquat.



— Contre-indications Les patients âgés de plus de 80 ans, essentiellement sur le plan de leur âge physiologique, constituent une contre-indication de l'acte chirurgical. Entre autres facteurs de contre-indication, se trouvent aussi l'insuffisance respiratoire chronique, l'insuffisance rénale, les coronaropathies, et enfin les maladies généralisées (néoplasie, etc.) (3). Ces patients peuvent éventuellement constituer des indications pour les PEA.

IV.2.2. DAT de l'aorte descendante

Les points suivants ont été rédigés d’après les recommandations de l’European Society of Cardiology (2).

— Technique chirurgicale

DAT de type A de Stanford Elle consiste à remplacer la zone où l'intima est déchirée par un tube synthétique en le suturant à l'aorte disséquée de façon à solidariser les 2 hémiparois. Comme ces parois sont très fragiles, on les renforce de colles chimiques (GRF, Glubran®) ou biologiques extraites du plasma (Tissucol®). S'il existe une fuite aortique, il faut procéder à une resuspension de la valve ou bien à la mise en place d'une valve prothétique.

Le but de cette chirurgie est de prévenir la rupture aortique, la tamponade péricardique, et de prévenir la régurgitation aortique. Il existe une très grande variabilité de procédures chirurgicales pour revasculariser les artères à destinée cérébrale.

DAT de type B de Stanford Le traitement chirurgical des DAT descendantes comprend, comme pour la chirurgie des AAT, le remplacement des zones affectées par une prothèse tubulaire de longueur et de diamètre appropriés. La plupart des chirurgiens pratiquent cette intervention en utilisant une circulation extracorporelle d'assistance. L'intervention est beaucoup plus complexe si le geste doit s'étendre à l'aorte thoraco-abdominale.

— Résultats Sur les dissections de type A, la mortalité hospitalière varie de 20 à 25 %. La maladie reste évolutive et le faux chenal peut persister ou redevenir perméable en raison de multiples portes d'entrée, avec évolution anévrismale en aval du tube prothétique, faux anévrismes au niveau des anastomoses, ou encore nouvelles dissections (3).

— Indications Toutes les DAT de type B non compliquées sont habituellement traitées de façon conservatrice, par traitement médical hypotenseur, car il donne de meilleurs résultats que la chirurgie (40). La chirurgie est indiquée si le patient a des signes de fissuration ou de rupture (hémothorax gauche). Il en va de même en cas d'ischémie aiguë des membres inférieurs, de malperfusion viscérale, d'évolution anévrismale du faux chenal et si le traitement endoluminal est inapplicable (3).

DAT de type A Sauf contre-indication, la chirurgie en urgence doit être systématique car il existe un risque de rupture intrapéricardique et de tamponade. Dans ce cas la mortalité atteint



1 % par heure pendant 48 heures. Au bout de 10 jours, 85 % des patients sont décédés. Passé ce délai la survie est quasiment garantie.

DAT aiguës de type B Les indications chirurgicales sont ici consensuelles et uniquement limitées à la prévention ou au traitement de complications potentiellement fatales (douleur non contrôlée, expansion rapide du diamètre, hématomes périaortiques et médiastinaux). Une dissection qui se développe sur un contexte aortique anévrismal peut aussi être considérée comme une urgence chirurgicale. La survenue d'autres complications comme l'ischémie des membres inférieurs, des reins ou des viscères, peut bénéficier des techniques interventionnelles percutanées, qui sont converties chirurgicalement en cas d'échec.

DAT chroniques de type B Dans ce cas les interventions chirurgicales ont premièrement pour objectif de s'opposer au processus d'expansion et aux menaces de rupture du segment disséqué. Les indications opératoires sur des anévrismes thoraco-adbominaux post-dissection sont similaires à celles des anévrismes athéromateux.

— Contre-indications Les contre-indications au traitement chirurgical sont essentiellement liées à l'âge avancé du patient et au terrain cardio-respiratoire. Une hémiplégie lourde ou un infarctus mésentérique de plus de 6 heures constituent aussi des contre-indications chirurgicales, à l'inverse de la paraplégie qui n'en est pas une (3).

IV.2.3. Chirurgie de la crosse aortique

— Technique chirurgicale La chirurgie de remplacement de l'aorte ascendante et de la crosse aortique dans le cas des anévrismes et dissections de l'aorte ascendante est une procédure lourde avec arrêt cardiaque en hypothermie, circulation extracorporelle et perfusion cérébrale antégrade ou rétrograde (2). Dans son étude comparative de 1999, l'équipe de Ehrlich (41) a étudié le rôle de la protection cérébrale par perfusion rétrograde sous hypothermie dans le cadre d'une cure chirurgicale des anévrismes de la crosse aortique. Avec deux groupes de patients statistiquement comparables, l'efficacité de la perfusion cérébrale rétrograde a été démontrée sur la réduction de la mortalité hospitalière et du taux d'AVC majeurs. Dans un travail similaire sur le remplacement chirurgical de la portion aorte ascendante-crosse aortique, Hagl et al. (42) ont démontré l'utilité de la protection cérébrale tout en identifiant des facteurs de risque, conduisant à une définition des patients à haut risque pour cette chirurgie. Ainsi l'âge au-delà de 60 ans, une symptomatologie neurologique préopératoire, le remplacement simultané de la valve mitrale, le pontage d'artères coronaires, ou toute autre opération concomittante ont été reconnus comme facteurs prédicteurs de complications neurologiques majeures. Les taux de mortalité et de complications neurologiques majeures précoces sont relativement élevés après chirurgie de l'aorte ascendante et/ou horizontale. Hagl et al. (42) ont rapporté un taux de mortalité hospitalière de 10 %, où 41 % des décès sont dus à des AVC majeurs. Dans cette étude le taux d'AVC hospitaliers était de 12,4 %, incluant les AVC fatals. Dans leur étude de 1999, Ehrlich et al. (41) ont publié des taux de mortalité hospitalière et de déficits neurologiques permanents hospitaliers de 15 % et



9 % avec utilisation d'une perfusion cérébrale rétrograde. Ces taux étaient respectivement de 31 % et 27 % en l'absence d'une protection cérébrale. En 2000, Yagdi et al. (43) ont publié les résultats d'une série de 144 remplacements de l'aorte ascendante +/- horizontale, avec perfusion cérébrale rétrograde. Ils ont rapporté une mortalité précoce de 18,7 % et un taux de complications neurologiques de 7,7 %, dont seulement 1,4 % de déficits permanents. Comme l'a montré l'équipe française de Roques en 2003 (44), la chirurgie de la crosse aortique distale, au niveau de l'isthme aortique, semble comporter moins de risques. Ainsi l’équipe de Roques a rapporté son expérience de la suture directe avec circulation extra-corporelle sur une série de 12 patients présentant un anévrisme traumatique de l'isthme aortique. Aucun décès, ni complication neurologique, ni cas de paraplégie n'a été rapporté dans cette série, sur un suivi moyen de 15 ans. En 2002 l'équipe de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique de Saitama au Japon (45) a proposé une nouvelle approche des dissection aortiques de type A. Après remplacement de l'aorte ascendante et de la crosse, une endoprothèse est insérée et déployée en continuité de l'aorte descendante, afin de couvrir la crosse aortique et l'aorte descendante proximale. Avec une mortalité précoce de 5,3 % et un taux de paraparésies transitoires de 10,6 %, cette approche conduit à une survie à 1 et 3 ans de 89,5 % et 82,6 % respectivement.

IV.3. Traitement endoluminal

IV.3.1. Historique & matériel

La première pose d'endoprothèse sur l'AT est attribuée à l’équipe de Volodos en 1991 (46). À leurs débuts, les endoprothèses couvertes associaient alors des endoprothèses auto-expansibles de Gianturco et des tubes de polyester chirurgical, concept qui a été fortement développé par l'industrie qui offre aujourd'hui plusieurs modèles de meilleure fiabilité. Par souci de clarté et pour éviter toute confusion entre les endoprothèses métalliques non couvertes (stents) et les endoprothèses couvertes (covered stents) on adoptera le terme de prothèse endo-aortique (PEA) qui correspond mieux au terme anglo-saxon de « aortic stent-graft »). Un seul dispositif implantable de chirurgie endovasculaire a reçu l'approbation conditionnelle de la Food & Drug Administration (Gore TAG®) pour utilisation dans l'AT, bien que de nombreux dispositifs soient actuellement en cours d'étude, également disponibles sur mesure. Ces endoprothèses sont auto-expansibles et sont composées d'un squelette en nitinol ou en acier inoxydable composé lui-même d'éléments endoprothétiques souvent en forme de Z, et recouvert d'un tissu en polyester ou PTFE. Les endoprothèses diffèrent par le type de couverture, l’étendue de cette couverture (extrémités nues ou couvertes), la présence ou l’absence de crochets, leurs caractéristiques mécaniques et géométriques (force radiale, flexibilité, manœuvrabilité du système), et les artefacts générés en IRM et leur IRM-compatibilité. Les implantations de PEA sont réalisées dans une salle d'angiographie ou un bloc opératoire, munis d'un dispositif d'imagerie performant de type arceau mobile, à cadence rapide d'images. Les implantations se font également en conditions d'asepsie, avec des équipements de radioprotection.

IV.3.2. Technique pour les anévrismes de l’aorte thoracique

Le traitement endovasculaire, initialement mis en place pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) (47), a été introduit comme une alternative moins invasive au traitement chirurgical conventionnel des AAT descendants au début



des années 90 ; l'équipe de Stanford publie en 1994 sa première expérience sur 13 patients exclus de la technique chirurgicale conventionnelle (48), puis en 1999 les résultats d'une série de 103 patients (49). Les avantages du traitement endovasculaire incluent la réduction des complications pulmonaires (suppression de la thoracotomie et de la ventilation « mono-pulmonaire » habituellement utilisée pour la chirurgie ouverte), chez des patients présentant une fonction pulmonaire altérée. De plus, la suppression du clampage de l'aorte peut réduire certaines complications comme l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque et les embolies. La réparation endovasculaire a également le potentiel de réduire les risques d'ischémie médullaire et de paraplégie qui résultent du traitement des AAT (50). La détermination du diamètre, de la longueur, de la courbure et de la dégressivité de l'endoprothèse ainsi que d'autres décisions opératoires reposent sur les mesures effectuées sur les clichés de TDM et d'angiographies avec cathéter gradué. Le dispositif implantable est inséré par un cathéter mis en place sous radioscopie lors de l'angiographie, et occasionnellement échographie transœsophagienne, via l'artère fémorale ou par incision rétropéritonéale dans l'iliaque ou même l'aorte abdominale. Le dispositif est positionné dans le sac anévrismal et la PEA y est alors déployée.

IV.3.3. Technique pour les DAT

La technique endoluminale pour les DAT consiste en la pose d'une PEA en regard de la porte d'entrée. Ainsi l'exclusion du faux chenal permet de diminuer la pression de celui-ci et de restaurer le flux et la pression dans la vraie lumière, permettant ainsi de reperfuser les artères viscérales et les membres inférieurs. L'exclusion du faux chenal conduit également à sa thrombose secondaire, prévenant ainsi son évolution anévrismale et sa rupture. Les limites de cette méthode sont : • la disponibilité du matériel en urgence ; • la topographie de la porte d'entrée qui doit être suffisamment à distance de la sous-

clavière gauche pour permettre une fixation satisfaisante de la PEA et l'exclusion de la lésion ;

• l'existence d'une autre porte d'entrée plus distale, qui crée une injection rétrograde du faux chenal.

Dans certains cas d'ischémies viscérales, on peut faire appel à d'autres méthodes endovasculaires pour traiter ces complications. Si l'obstruction est statique, une implantation d'endoprothèses non couvertes dans cette artère suffit le plus souvent à traiter ces ischémies. Quand le mécanisme est dynamique, une fenestration endovasculaire peut être réalisée, permettant de rééquilibrer les pressions entre le vrai et le faux chenal (2). Toutefois il semble que la pose d'une PEA sur la porte d'entrée donne de meilleurs résultats que les fenestrations (2). Ces différentes techniques peuvent s'envisager dans le cadre de l'urgence, de façon isolée ou associée, et avant ou après un traitement chirurgical de la portion ascendante de l'aorte.

IV.3.4. Surveillance post-traitement

Après la phase aiguë, la pression artérielle doit être soigneusement maintenue en dessous de 135/80 mmHg, avec éviction des efforts physiques, en particulier avec les bras (3). Cette surveillance est nécessaire quel que soit le traitement appliqué car la pathologie continue à évoluer. Même en l'absence de nouvelle donnée clinique, il faut prévoir un calendrier de suivi avec visites à 1, 6, et 12 mois, puis tous les ans.



On évalue l'évolution anévrismale du diamètre aortique, la formation de faux anévrismes et les fuites aux sites d'implantation des PEA, les signes de mauvaise perfusion viscérale. Pour cela, les examens demandés seront surtout la TDM (51) (52), moins souvent une IRM (12) ou une ETO (53). L'écho-Doppler vasculaire sera utilisé pour surveiller les branches de l'aorte. En cas de paraplégie secondaire à la pose d'une PEA, il est conseillé, en plus du drainage du liquide céphalo-rachidien, d'élever la tension artérielle, surtout pour les DAT. Une reprise chirurgicale est considérée comme à très haut risque, mais elle est parfois nécessaire en cas d'évolution défavorable du montage opératoire, ou une évolution anévrismale en aval du tube prothétique, soit en cas d'évolution anévrismale du faux chenal (60-70 mm) sur une dissection de type B, si le traitement endovasculaire n'est pas envisageable (3).

IV.4. État du marché des PEA

La consultation de bases de données économiques (cf. Stratégie de recherche documentaire) n’a apporté aucune information sur le mode d’organisation du marché des PEA en France. Un questionnaire a été réalisé (annexe 5) afin d’obtenir des informations de la part des industriels concernés et ayant obtenu un marquage CE pour leurs dispositifs, identifiés par les experts du groupe de travail. Ce questionnaire portait notamment sur les points suivants : - description générale du type de PEA fabriqué ; - limites d’utilisation de la PEA proposée ; - formation nécessaire et courbe d’apprentissage ; - marquage CE du dispositif ; - caractéristiques du marché français du dispositif (1re année de commercialisation,

volume des ventes, coût du dispositif). Sept sociétés ont été contactées ; une seule n’a pas répondu au questionnaire adressé.

La rédaction de ce paragraphe ne repose donc pas sur des données issues de l’analyse de littérature mais sur l’interrogation d’industriels. Une synthèse de leurs réponses est présentée dans l’argumentaire suivant.

IV.4.1. PEA utilisées en France

L’analyse des questionnaires retournés a permis de mettre en évidence les types de PEA les plus utilisées en France en 2005 : - AneuRx - Talent™ Coiltrac et Valiant™ Xcelerant de Medtronic France SAS ; - Zenith® TX1™ TAA et Zenith® TX2™ TAA de William Cook Europe ApS ; - TAG de W.L. Gore & Associés SARL ; - E-vita™ du laboratoire Jotec®, distribué en France par le laboratoire Gamida ; - Endofit de LeMaitre Vascular, distribué par Edwards Lifesciences ; - Relay de Bolton Medical, SL.

Les endoprothèses diffèrent par le type de couverture, l’étendue de cette couverture (extrémités nues ou couvertes), la présence ou l’absence de crochets, leurs caractéristiques physiques (force radiale, flexibilité, manœuvrabilité du système), les artefacts générés en IRM, et par la nature du métal (nitinol ou acier 316L).



IV.4.2. Descriptif et caractéristiques des PEA utilisées en France

— Systèmes TalentTM Coiltrac et Valiant Xcelerant de Medtronic France SAS - Généralités

Ces systèmes se composent de l’endoprothèse aortique et de son système de pose. L’endoprothèse est préchargée dans un cathéter de largage et une gaine d’introduction. L’endoprothèse est introduite au moyen du cathéter d’administration et de la gaine d’introduction après dénudation chirurgicale de l’artère fémorale ou iliaque.

- Composantes et concept Les endoprothèses Talent™ et Valiant sont des endoprothèses modulaires droites ou dégressives composées d’un tissu de greffe en polyester et d’une armature endoprothétique en fil de nitinol. L’armature se compose d’une série de ressorts en serpentin superposés en configuration tubulaire. Les ressorts, pour le système Talent™, sont reliés par des tiges latérales de connexion sur toute la longueur. Plusieurs marqueurs radio-opaques sont situés à différents emplacements pour faciliter la mise en place du dispositif Talent™ ou Valiant. L’armature est recouverte d’un tissu en polyester tissé. Les endoprothèses sont droites auto-expansibles de conception modulaire, et peuvent s’accoupler à des sections principales distales supplémentaires, ainsi qu’à des extensions proximales et distales. Ces endoprothèses existent en configurations tubulaires ou coniques, dont l’utilisation dépend de la position et de la morphologie de l’aorte.

- Diamètres et longueurs disponibles Pour le système TalentTM Coiltrac, l’endoprothèse est disponible dans une gamme de diamètres allant de 26 mm à 46 mm par incréments de 2 mm. La longueur totale de la section principale du stent-graft est de 130 mm, pour une couverture totale de la section principale d’environ 115 mm. D’autres longueurs, allant de 22 mm à 137 mm (ou 60 mm à 160 mm), sont également réalisables sur mesure. Pour le système Valiant Xcelerant, l’endoprothèse est disponible dans une gamme de diamètres allant de 24 mm à 46 mm par incréments de 2 mm, et une gamme de longueurs allant de 100 mm à 227 mm. La couverture totale varie de 100 mm à 215 mm.

- Système de pose/d’introduction Le système de pose est constitué d’un cathéter d’administration interne, d’une tige poussoir avec ressort et piston, et d’une gaine d’introduction externe. Le cathéter interne permet de suivre la progression du système par-dessus un guide de 0,035 inches (0,89 mm), la tige poussoir avec ressort et piston constitue la plate-forme de déploiement et la gaine extérieure sert au confinement et au déploiement de la prothèse. La partie avant du système présente un embout conique en técathène. La gaine extérieure est munie d’une valve hémostatique proximale et d’un repère radio-opaque à son extrémité distale. La fonction de la valve hémostatique est de minimiser les fuites et les pertes de sang pendant l’intervention.

- Indications/contre-indications Le traitement endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte thoracique par pose d’un système TalentTM est proposé aux patients selon des critères bien précis : 1. critères d’évolution de la lésion : le diamètre de l’anévrisme doit avoir augmenté

de 5 mm au cours des 6 derniers mois ou le diamètre d’un segment dilaté doit être 1,5 à 2 fois supérieur au diamètre natif ;



2. critères morphologiques : une évaluation précise doit précéder l’implantation pour s’assurer que la longueur des collets est suffisante pour fixer la PEA et éviter toute possibilité de migration et d’endofuite. L’emplacement de l’anévrisme est également un facteur décisif : les anévrismes thoraciques de l’aorte ascendante ou de l’arc aortique ne conviennent pas à la pose de PEA en raison de la couverture des gros vaisseaux. Les anévrismes thoraciques distaux par rapport à l’artère sous-clavière gauche et proximaux par rapport à l’axe cœliaque sont ceux pour lesquels la chirurgie de réfection endovasculaire peut être indiquée.

Un certain nombre de contre-indications à la pose d’un dispositif Talent™ sont à noter : collagénose dégénérative congénitale, hypercoagulabilité, insuffisance rénale aiguë, infection systémique active, débit insuffisant pour entretenir la perméabilité de la PEA, dimension de l’aorte ne permettant pas l’implantation, lésion ne permettant pas le passage du système de pose, accès artériel ne permettant pas le passage d’un introducteur de taille nécessaire, sinuosités vasculaires excessives, patients âgés de moins de 18 ans, etc.

- Mise à disposition Si les caractéristiques du patient permettent l’utilisation d’un matériel existant sur catalogue, l’endoprothèse est délivrée dans les 24 heures ; un délai de 5 semaines est nécessaire pour la fabrication et la livraison de prothèses sur mesure.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché Le marquage CE a été obtenu en 1998 pour le système TalentTM Coiltrac ; il a également été obtenu pour le système Valiant Xcelerant (sans précision de date). Dans ce cadre, les dispositifs ont répondu à l’ensemble des exigences essentielles avant mise sur le marché. De manière générale, la mise en place d’études internationales, prospectives, multicentriques (étude INSTEAD (54)) est difficile compte tenu du nombre limité de patients par centre et des courbes d’apprentissage des praticiens.

— Système Zenith® de William Cook Europe ApS - Composantes et concept

Ce système existe en 2 versions : un dispositif en une seule pièce, composé d’un tube droit (TX1™) et un dispositif en deux pièces dont la composante distale est formée d’un tube droit et dont le tube proximal est disponible droit ou de diamètre décroissant (TX2™).

- Diamètres et longueurs disponibles

L’endoprothèse TX1™ est disponible dans une gamme de diamètres fixes allant de 26 mm à 42 mm par incréments de 2 mm ; l’endoprothèse TX2™ est disponible dans une gamme de diamètres fixes allant de 28 mm à 42 mm par incréments de 2 mm. Des diamètres variables existent également pour le modèle TX2™. La longueur totale du modèle TX1™ existe entre 106 mm et 231 mm. La composante principale du modèle TX2™ a un diamètre fixe et une longueur variable de 108 mm à 216 mm et de 127 mm à 207 mm pour la composante distale ; la composante principale du modèle TX2™ a un diamètre variable et une longueur de 152 mm à 208 mm. Pour ces deux types d’endoprothèses, il est possible de commander des diamètres ou des longueurs sur mesure en fonction des besoins du patient.

- Système de pose/d’introduction

Quel que soit le type de l’endoprothèse (TX1™ ou TX2™), le système d’introduction est incurvé afin de faciliter le positionnement dans la crosse de l’aorte. L’embout de



l’introducteur est rétréci. Il résiste aux plicatures de l’aorte et a la particularité de faciliter la progression dans les artères illiaques et l’aorte thoracique. Le cathéter interne permet de suivre la progression du système sur un guide. Pour le dispositif TX2™, la première étape est de délivrer la composante proximale de l’endoprothèse et de la déployer dans l’aorte thoracique. Le système d’introduction de la composante proximale est retiré et la composante distale est déployée. Pour le dispositif TX1™, une seule composante est déployée selon la même procédure. Une valve hémostatique prévient des fuites au moment de l’échange des cathéters ou des guides.

- Indications/contre-indications Les anévrismes thoraciques non localisés dans l’aorte descendante ne conviennent pas à la pose de PEA. Un certain nombre de contre-indications à la pose d’un dispositif Zenith® sont à noter : sinuosités vasculaires excessives, dimension de l’aorte ne permettant pas l’implantation, calcification irrégulière ou plaque pouvant compromettre l’implantation du dispositif, accès artériel ne permettant pas le passage d’un introducteur de taille nécessaire.

- Mise à disposition Si les caractéristiques du patient permettent l’utilisation d’un matériel existant sur catalogue, l’endoprothèse est délivrée le jour même ou dans les 24 heures (selon l’heure de passage de la commande) ; un délai de 3 semaines est nécessaire pour la fabrication et la livraison de prothèses sur mesure.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché Le marquage CE a été obtenu pour les deux types d’endoprothèses (sans précision de date). Ces dispositifs ont fait l’objet d’études précliniques in vivo, d’évaluations cliniques et d’une analyse de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché des dispositifs médicaux.

— Système TAG de W.L. Gore & Associés SARL. - Composantes et concept

Le système est composé d’une prothèse interne en ePTFE et d’une structure de maintien externe en nitinol. L’endoprothèse est composée de tubes droits de calibre constant. Chaque tube est monté en distalité d’un cathéter porteur et contraint par une membrane en ePTFE. Un fil de déploiement permet de libérer la membrane de contrainte. Cette configuration facilite le positionnement au niveau des zones tortueuses (aorte plicaturée, crosse de l’aorte). Les introducteurs sont en polyuréthane de 30 cm de long avec valve clampable.

- Diamètres et longueurs disponibles Plusieurs diamètres (26, 28, 31, 34, 37 et 40 mm) et plusieurs longueurs (tableau 6) sont disponibles pour s’adapter aux différentes anatomies.



Tableau 6. Diamètres et longueurs disponibles pour l’endoprothèse TAG. Diamètre disponible Longueurs disponibles

26 mm 28 mm 31 mm 34 mm 37 mm 40 mm

100 mm 100 mm, 150 mm 100 mm, 150 mm 100 mm, 150 mm, 200 mm 100 mm, 150 mm, 200 mm 100 mm, 150 mm, 200 mm

Ce matériel n’est pas disponible sur mesure.

- Système de pose/d’introduction Le diamètre de largage est égal au diamètre nominal de chaque endoprothèse auto-expansible.

- Indications/contre-indications

Tous les anévrismes de l’aorte thoracique descendante peuvent être traités avec l’endoprothèse TAG. Le seul facteur limitatif est le calibre des collets aortiques proximaux et distaux (le calibre de l’aorte thoracique descendante ne doit pas être supérieur à 38 mm de diamètre et inférieur à 21 mm de diamètre).

- Mise à disposition L’endoprothèse est disponible sous 24 à 48 heures.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché L’endoprothèse TAG dispose du marquage CE (sans précision de date). Elle a fait l’objet d’une évaluation préclinique in vitro et d’études IDE américaines avant mise sur le marché américain, avec obtention d’une approbation FDA pour le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique descendante. Une étude multicentrique a été réalisée en 2000 à Toulouse sur le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique descendante.

— Système E-vita™ de Jotec® - Composantes et concept

Le système est composé d’une structure métallique en nitinol et d’une membrane en polyester. L’architecture de la prothèse présente 4 caractéristiques : - étanchéité proximale assurée par un système de double ressort parallèle couvert

en partie ou en totalité (modèles straight-open et twin-stent) ; - grande longueur d’endoprothèse, atteignant 23 cm et limitant le recours à

plusieurs prothèses chevauchées ; - accroissement de la couverture proximale dans la concavité de la crosse aortique

avec le modèle V-Crown ; - ressorts en nitinol positionnés en pointes opposées les unes aux autres afin

d’assurer une intégrité de colonne dans le plan vertical sans armature longitudinale.

L’endoprothèse est composée d’un tube droit ou à calibre dégressif ou progressif selon les besoins. Elle est disponible en taille standard ou sur les mesures du patient.



- Diamètres et longueurs disponibles Les diamètres disponibles sont 24, 26, 28, 30, 33, 36, 40 et 44 mm ; ils peuvent être constants ou dégressifs ou progressifs. Les longueurs standard sont de 130, 150, 170 et 230 mm ; des longueurs sur mesure peuvent être fabriquées à partir de 80 mm et jusqu’à 230 mm par incréments de 20 mm.

- Système de pose/d’introduction L’endoprothèse E-vita™ est contrainte dans une gaine de polyester, dont le diamètre est de 24 French (Fr). Cette gaine est solidaire d’un système de largage, dont l’extrémité proximale se termine par un cône effilé permettant l’introduction et la progression à l’intérieur des abords fémoraux, iliaques puis aortiques. Un introducteur de 24 Fr est nécessaire pour le passage aisé de l’endoprothèse dans l’abord vasculaire.

- Indications/contre-indications L’endoprothèse E-vita™ est fabriquée pour le traitement endovasculaire des lésions de l’aorte thoracique : anévrisme, ulcère pénétrant, hématome intramural, dissection de type B.

- Mise à disposition Si les caractéristiques du patient permettent l’utilisation d’un matériel existant sur catalogue, l’endoprothèse est délivrée dans les 48 heures ; un délai de 10 jours ouvrés est nécessaire pour la fabrication et la livraison de prothèses sur mesure.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché Le marquage CE a été obtenu en 2004. Des évaluations in vitro et in vivo ont été réalisées : 8 animaux avec un suivi de 12 mois en concordance avec la norme 93/42/EEC, la norme ISO 25539-1, ISO 14299 et ISO 1200-3. Un registre multicentrique hospitalier (intitulé E-mulate), regroupant 13 CHU et des équipes pluridisciplinaires, chirurgicales et radiologiques interventionnelles, a été mis en place en janvier 2005. Il a pour objectif d’évaluer l’efficacité du traitement endovasculaire des lésions de l’aorte thoracique avec l’endoprothèse E-vita™. Cinquante patients sont prévus en inclusion pour une période de 12 mois et un suivi de 24 mois au total.

— Système Endofit™ de LeMaitre Vascular, distribué en France par Edwards Lifesciences - Composantes et concept

Le système est constitué de nitinol et de PTFE. L’endoprothèse auto-expansible est composée d’un tube droit ou conique avec stent discontinu en nitinol encapsulé entre deux membranes de PTFE.

- Diamètres et longueurs disponibles Le diamètre est fixe ou variable en fonction de la référence allant de 30 à 42 mm. La longueur est fixe ou variable de 14 à 24 cm. Ce matériel n’est pas disponible sur mesure.

- Système de pose/d’introduction Le système d’introduction comporte un cathéter de largage par retrait de la gaine externe de diamètre de 22 ou 24 Fr.

- Indications/contre-indications L’endoprothèse Endofit est fabriquée pour le traitement des pathologies (anévrismes, dissections) de l’aorte thoracique descendante uniquement.



- Mise à disposition

Aucun délai n’est nécessaire entre le bilan morphologique et la mise à disposition du dispositif.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché L’endoprothèse Endofit dispose du marquage CE depuis juin 2002. Ce dispositif a fait l’objet d’une évaluation de conformité aux exigences essentielles dans le cadre du marquage CE (aucune information complémentaire n’a été fournie par le distributeur à ce sujet).

— Système Relay™ de Bolton Medical, SL - Composantes et concept

Le système Relay™ se compose d’une partie auto-expansible suturée sur un implant vasculaire en polyester. La version de base de l’endoprothèse Relay™ comporte 2 composantes modulaires : corps principal et extensions distales, qui peuvent être soit des tubes droits, soit des tubes coniques.

L’endoprothèse comporte également un fil métallique incurvé en nitinol qui fournit un support longitudinal. Ce fil est relié aux parties proximale et distale de l’implant en polyester au moyen d’une suture chirurgicale. Les deux extensions proximales n’étant pas connectées au fil incurvé, elles permettent le mouvement indépendant de l’extrémité proximale de l’endoprothèse, ce qui facilite l’alignement et la mise en place dans des zones courbes.

Les marqueurs radio-opaques (platine/iridium) sont cousus de manière à faciliter la visualisation et la mise en place correcte du système.

- Diamètres et longueurs disponibles

Les diamètres sont variables de 22 à 46 mm ; 3 longueurs sont disponibles : 100, 150 et 200 mm. Ce matériel est également disponible sur mesure.

- Système de pose/d’introduction Le système de mise en place Transport™ est un dispositif en 2 étapes se composant de gaines et de cathéters (gaine d’introduction primaire, gaine de libération secondaire, par le biais de la cavité du tube), ainsi que d’une poignée et d’un mécanisme de libération des pointes. Il est doté d’un guide métallique facilitant l’introduction du dispositif dans les artères fémorales et iliaques. Le diamètre du système de mise en place oscille de 22 à 26 Fr.

- Indications/contre-indications L’endoprothèse Relay™ est utilisée pour le traitement des pathologies de l’aorte thoracique (anévrisme, dissection, ulcère pénétrant, hématome intramural) chez des patients adultes.

- Mise à disposition Un délai de 2 à 4 semaines est nécessaire pour la fabrication et la livraison de prothèses sur mesure.

- Marquage CE et évaluation de conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché



Le marquage CE a été obtenu en 2005 et a répondu, dans ce cadre, à l’ensemble des exigences essentielles avant mise sur le marché. Des tests in vitro et des études précliniques ont été réalisés. Il n’existe pas d’étude clinique prospective multicentrique portant sur l’endoprothèse Relay.

— Précisions concernant les PEA décrites - La mise en place de ces PEA nécessitait dans un premier temps un abord

chirurgical. Actuellement, l’utilisation des systèmes de fermeture artérielle permet un abord.

- Quatre des PEA décrites ne présentent aucune incompatibilité avec le passage en IRM ; l’une d’entre elles est compatible pour un examen IRM d’intensité ≤ 1,5 teslas mais contre-indiquée pour des examens d’intensité > à 3,0 teslas ; une autre n’a pas rempli les critères d’essai au banc standard « résonance magnétique », aucun événement n’a été rapporté chez les patients qui ont subi une IRM mais il n’existe pas de données suffisantes pour démontrer la sécurité de l’IRM.

- L’évaluation de la conformité aux exigences essentielles avant mise sur le marché sera analysée par le service de l’évaluation des dispositifs de la HAS.

— Formation nécessaire et courbe d’apprentissage Comme pour toute technique endovasculaire, l’utilisation de PEA nécessite un processus de formation. Différentes spécialités peuvent être impliquées dans des procédures d’implantation de PEA : - chirurgiens cardio-vasculaires ; - chirurgiens cardiaques ; - chirurgiens vasculaires ; - radiologues interventionnistes ; - cardiologues interventionnistes. Certains industriels ont mis en place des programmes de formation des praticiens selon l’expérience acquise. L’objectif était de couvrir les aspects suivants : exposés didactiques, présentation de modèles d’endoprothèses de démonstration, passage en revue du processus de sélection des cas (analyse préopératoire/prise de décision), résolution de problématique, participation passive (en tant qu’observateurs) à des implantations de PEA. D’autres utilisent des CD-rom de démonstration de mise en place de PEA en salle d’opération. La courbe d’apprentissage est utilisateur-dépendante et liée à la fréquence d’utilisation du dispositif. Elle peut être longue pour certains types de PEA en raison des différentes étapes de sécurité nécessaires au cours de l’introduction du dispositif. Les industriels interrogés recommandent, de manière générale, de débuter par des cas simples pour se familiariser avec la technique. Ils ne disposent pas de données spécifiques sur la courbe d’apprentissage.

IV.4.3. Le marché français

Les principales caractéristiques du marché français des PEA décrites ont été synthétisées à partir du questionnaire adressé aux industriels. La première année de commercialisation de ces dispositifs en France est comprise entre 2000 et 2005 (nous ne disposons pas de l’information pour l’un des 7 industriels interrogés). En 2004, entre 6 et 374 PEA ont été vendues en France par chacun des industriels ; plus de 500 dispositifs auraient ainsi été vendus en 2004 sur le marché



français. Il faut préciser que 2 des 7 industriels contactés ne nous ont pas transmis les données de volume des ventes de leurs dispositifs : cette information de volume des ventes est donc potentiellement sous-estimée. La part de marché représentée par les PEA pour chacun des industriels est comprise entre 14 et 40 % ; 2 industriels l’ont qualifiée de « non significative » (en raison d’une présentation trop récente sur le marché français) ; 1 industriel n’a pas répondu à cette question. Le coût du dispositif seul varie entre 5 500 et 12 200 € (1 des 7 industriels interrogés ne nous a communiqué aucune information sur ce point) ; il faut y ajouter le coût des consommables (ballonnet, cathéters guides, guides, lassos, seringues, produit de contraste, set d’introduction, etc.). Pour une même intervention, la mise en place de plusieurs PEA est parfois nécessaire.



MÉTHODE DE TRAVAIL

La méthodologie d’évaluation des technologies de la HAs est fondée sur l’analyse critique de la littérature et l’avis des membres d’un groupe de travail constitué d’experts recrutés auprès des sociétés scientifiques concernées par le thème. Pour la présente étude, le groupe de travail était constitué de 15 personnes des disciplines cardiologie, chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire, médecine vasculaire, radiologues, expert en sciences fondamentales, anesthésistes-réanimateurs, économiste et contrôleur de gestion. La liste présentant les membres, leurs disciplines respectives et leur provenance géographique est présentée aux premières pages du présent document. Le rapport a été relu par 12 relecteurs. L’analyse critique de la littérature a été complétée par une réflexion sur la pratique française des PEA.

I. ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE

I.1. Recherche documentaire

La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données bibliographiques Medline, Embase, Pascal. Elle a porté sur les sujets et types d’études détaillés dans le tableau 7 et a été limitée à la période comprise entre janvier 1995 et décembre 2004, en y ajoutant les publications suivantes parues en 2005. Seules les publications françaises et anglaises ont été retenues. La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane Library, des sites Internet des agences d’évaluation et des sociétés savantes. Concernant les données économiques portant sur le marché français des prothèses endo-aortiques, une recherche a été effectuée sur les sites de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et des industriels du secteur.



Tableau 7.

Type d'étude/sujet

Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de références

Recommandations Janvier 1995 – décembre 2004

E, M : 2

Étape 1 ((Aneurysm OU Aorta aneurysm OU Aneurysm rupture OU Aorta dissecting Aneurysm OU Aneurysm surgery OU Aorta surgery) ET Thoracic aorta) OU Thoracic aorta aneurysm

OU ((Aortic aneurysm OU Aneurysm OU Aortic rupture OU

Aneurysm, dissecting) ET Aorta, thoracic) OU Aortic aneurysm, thoracic

ET Endoprosthesis OU Prosthesis and implants OU Endoprosth* [titre, résumé]

Endovascular* [titre, résumé] OU Stents

ET Étape 2 Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline OU

Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference [titre] Consensus statement [titre]

Méta-analyses, revues de littérature Janvier 1995 – décembre 2004

E, M : 0

Étape 1 ET

Étape 3

Meta analysis OU Review literature OU Literature review OU Systematic review OU Review effectiveness

Essais contrôlés randomisés Janvier 1995 – décembre 2004

E, M : 0

Étape 1 ET

Étape 4 Controlled clinical trial* OU Randomized controlled trial OU Single-blind method OU Single blind procedure OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Cross-over studies OU Crossover procedure

Études de cohorte Janvier 1995 – décembre 2004

E, M : 128

Étape 1

ET

Étape 5 Cohort studies OU Cohort analysis OU Longitudinal studies OU Follow up

Prospective stud* OU Comparative study

Littérature francophone Pas de limite – décembre 2004

Étape 6 ((Anévrisme* OU (Dissection aortique)) ET (Aorte thoracique)) ET

(Endoprothèse* OU Endovasculaire)



Chirurgie de l’aorte thoracique


E, M : 2

Étape 7 (Thoracic aorta OU Aorta, thoracic) ET Aorta surgery OU Surgery [titre] ET Thoracic aort* [titre] OU Aorta, thoracic/ surgery

ET Étape 2


E, M : 3

Étape 7 ET

Étape 3


E, M : 19

Étape 7

ET

Étape 4


E, M : 119

Étape 7 ET

Étape 5

Études économiques Janvier 1995 – décembre 2004

E, M : 10

Étape 7 ET

Étape 6 Cost allocation OU Cost-benefit analysis OU Cost control OU cost of illness OU cost saving? OU Costs and cost analysis OU Cost OU Cost benefit analysis OU Cost effectiveness analysis OU Economic value of life OU Health care cost? OU Health economic? OU Economic aspect OU Hospital cost? OU Hospital charge? OU Economics, hospital OU Financial management, hospital OU Hospital billing OU Hospital finance OU Hospital purchasing OU Hospital running cost OU Pharmaeconomics OU Economic?



Traitement médical des anévrismes et des dissections aortiques


E, M : 6

Étape 8 (Aneurysm OU Aorta aneurysm OU Aorta dissecting aneurysm OU Aneurysm surgery OU Vascular surgery OU Thoracic aorta aneurysm OU Aortic aneurysm OU Aneurysm, dissecting OU Aortic aneurysm, thoracic) ET (Antilipemic agent! OU Cardiovascular agent! OU Cardiovascular surgery! OU Drug therapy! OU Surgical technique! OU Surgical procedures, operative! OU surgery!) OU (Aneurysm OU Aortic aneurysm OU Aneurysm, dissecting OU Aortic aneurysm, thoracic!) ET (Thoracic aorta OU Aorta, thoracic OU Thoracic aort* [titre])

ET Étape 2


E, M : 2

Étape 8 ET

Étape 3


E, M : 10

Étape 8 ET

Étape 4


E, M : 79

Étape 8 ET

Étape 5


E, M : 10

Étape 8 ET

Étape 6



Imagerie et mise en place d’endoprothèses aortiques thoraciques


E, M : 0

Étape 9 Diagnostic imaging! OU Angiography OU Magnetic resonance angiography OU Nuclear magnetic resonance angiography OU Magnetic resonance angiography ET Endoprothesis OU Prosthesis and implants OU Stents OU Surgical procedures,Minimally invasive OU Minimally invasive surgery OU Endoprosth* [titre, résumé] OU Endovascular [titre, résumé] ET Thoracic aorta OU Aorta, thoracic OU Thoracic aort* [titre]

ET

Étape 2


E, M : 0

Étape 9 ET

Étape 3


E, M : 0

Étape 9 ET

Étape 4


E, M : 1

Étape 9 ET

Étape 5


E, M : 7

Étape 9 ET

Étape 6



Anesthésie, réanimation et chirurgie de l’aorte thoracique


E, M : 29

Étape 10 (Surgical Technique OU Surgical Procedures, Operative OU Surgery) ET (Aneurysm OU Aorta Aneurysm OU Aorta Dissecting Aneurysm OU Aneurysm Surgery OU Vascular Surgery OU Thoracic Aorta Aneurysm OU Aortic Aneurysm OU Aneurysm, Dissecting OU Aortic Aneurysm, Thoracic) OU (Aneurysm OU Aortic Aneurysm OU Aneurysm, Dissecting OU Aortic Aneurysm, Thoracic!) ET (Thoracic Aorta OU Aorta, Thoracic OU Thoracic Aort* [titre])

OU Étape 1

ET Étape 11 Anesthesia! OU Anesthetics! OU Anesthtic Agent! OU Resuscitation!

Cardiopulmonary Resuscitation!

ET Étape 2


E, M : 16

Étape 10 OU Étape 1

ET Étape 11 ET Étape 3


E, M : 10

Étape 10 OU Étape 1

ET Étape 11 ET Étape 4


E, M : 63

Étape 10 OU

Étape 1 ET

Étape 11 ET



Étape 5


E, M : 7

Étape 10 OU

Étape 1 ET

Étape 11 ET

Étape 6

Nombre total de références obtenues 529

Nombre de références analysées 281

Nombre de références citées 112 M : Medline ; E : Embase ; P : Pascal ; Le signe ! signifie que le descripteur a été interrogé avec son arborescence, c’est-à-dire que tous ses termes spécifiques sont compris dans l’interrogation.

I.2. Sélection des articles

I.2.1. Critères de sélection des articles cliniques

— Critères d’inclusion des études Ont été incluses : - les études comparatives thérapeutiques et diagnostiques, traitant de toutes les

pathologies de l'aorte thoracique, et indépendamment des effectifs de populations étudiées ;

- les revues de synthèse de bonne qualité méthodologique et récentes sur ces mêmes items : • chirurgie de l’aorte thoracique, • traitement médical des anévrismes et des dissections aortiques, • imagerie et mise en place d’endoprothèses aortiques thoraciques, • anesthésie-réanimation et chirurgie de l’aorte thoracique ;

- les études traitant de l’efficacité et de la sécurité des traitements des anévrismes athéromateux, des dissections spontanées de type B ou traumatiques, des hématomes intramuraux et des ulcères aortiques concernant les segments II et III de l’aorte thoracique, quels que soient le design et le niveau de preuve des études ;

- les études sur les dissections de type B étendues au segment I par voie rétrograde (non A-non B).

N’ont pas été incluses les études concernant le segment I de l’aorte thoracique ni les études portant sur des populations hétérogènes (thoraciques et abdominaux) ou concernant les anévrismes thoraco-abdominaux dont le traitement ne repose pas en 2005 sur la mise en place de tubes endoprothétiques. Ont également été exclues les études de cohortes offrant un nombre insuffisant de patients : - inférieur à 30 pour les études portant sur les AAT + DAT ; - inférieur à 20 pour celles portant sur l'une ou l'autre des pathologies ; - inférieur à 10 pour les pathologies traumatiques, HIM ou UPA.

Les études portant sur des endoprothèses non industrielles (home made) n’ont pas été prises en compte en raison de la variabilité des matériels utilisés, et du manque d’évaluation dans le cadre de la matériovigilance.



Les articles redondants ou rédigés par la même équipe sur la même thématique n’ont pas été retenus.

— Extraction des données Les études ne répondant pas aux critères d’inclusion définis a priori ont été éliminées. Des tableaux ont été construits afin d’extraire les données issues des études incluses dans ce document. Les éléments entrant dans la constitution des grilles d’extraction ont été retenus.

— Caractéristiques générales et schéma de l’étude Auteur Année Pays Nombre de centres Type de praticien Type d'intervention Effectif Type de pathologie Caractéristiques générales des patients Critères d'inclusion Critères de non-inclusion Schéma d'étude Durée de suivi Critère de jugement principal Critères de jugement accessoires

— Résultats Efficacité Sécurité - mortalité précoce et tardive - complications Autres - douleurs postopératoires - saignement - durée d’intervention - durée d’hospitalisation

— Analyse critique méthodologique La validité interne (recherche de biais de sélection, d’information, de confusion) et la validité externe (caractéristiques des populations, suivi, pertinence des résultats) ont été étudiées pour chaque étude. Chacune de ces validités a été cotée « pauvre » « moyenne » ou « satisfaisante » en fonction des données qui les composent.

I.2.2. Critères de sélection des articles économiques

— Critères d’inclusion des études Ont été incluses les analyses économiques portant sur : - la chirurgie de l’aorte thoracique ; - le traitement médical des anévrismes et des dissections aortiques ; - l’imagerie et la mise en place d’endoprothèses aortiques thoraciques ; - l’anesthésie-réanimation et la chirurgie de l’aorte thoracique.



De même que pour les études cliniques, les études économiques concernant le segment I de l’aorte thoracique, portant sur des populations hétérogènes (concernant le thoracique et l’abdominal) ou concernant les anévrismes thoraco-abdominaux, n’ont pas été incluses.

— Extraction des données Les études ne répondant pas aux critères d’inclusion définis a priori ont été éliminées. Des tableaux détaillés ont été élaborés afin d’extraire les données issues des études économiques incluses dans ce document (annexe 7). Les éléments suivants ont été retenus : Auteur, année et pays d’étude

Type d’analyse économique

Caractéristiques de l’étude

Caractère prospectif ou rétrospectif Caractère comparatif Objectifs Population Types de coûts analysés Mesure d’efficacité Perspective

Résultats Principales données d’efficacité et de coûts analysées

Commentaires Analyse critique méthodologique de l’étude menée Étude de la validité interne et de la validité externe (transposabilité des résultats) Analyses statistiques Analyse de sensibilité Actualisation des coûts

I.3. Résultats de la sélection des articles

I.3.1. Résultats de la recherche documentaire clinique

La recherche documentaire clinique a conduit à la sélection de 58 références rapportant une expérience et/ou un point de vue sur le traitement endovasculaire des pathologies de l'aorte thoracique : 34 études thérapeutiques sur l'aorte thoracique descendante, dont 1 sera fragmentée en 2 études, 4 revues de synthèse, 2 revues de synthèse associant une étude de cohorte, 10 études thérapeutiques en situation d'urgence (ruptures et traumatismes), 8 études sur des pathologies étendues à la crosse aortique. L'analyse des données sur le traitement endovasculaire de la crosse aortique et des situations d'urgence sera faite séparément dans une deuxième partie de ce rapport.

I.3.2. Résultats de la recherche documentaire économique

La recherche documentaire a abouti à 34 références traitant d'analyse de coût : - 10 études se rapportaient à la chirurgie de l’aorte thoracique ; - 10 études, au traitement médical des anévrismes et des dissections aortiques ; - 7 études, à l’imagerie et la mise en place d’endoprothèses aortiques thoraciques ; - 7 études, à l’anesthésie, la réanimation et la chirurgie de l’aorte thoracique.



L’analyse des articles avait pour objectif d’apporter des éléments d'informations sur la nature des composantes du coût du traitement des anévrismes de l’aorte thoracique (par chirurgie « ouverte » ou mise en place d’endoprothèses thoraciques) et sur la comparaison des coûts impliqués selon le type d’intervention. Aucune analyse de type coût/avantage1 portant sur la mise en place d’endoprothèse pour anévrisme ou dissection de l’aorte thoracique n’a été identifiée dans la littérature publiée. Une seule étude portant sur l’évaluation des coûts de traitement et la survie de patients traités pour anévrisme de l’aorte thoracique descendante par chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse a été analysée. Les références des études économiques rejetées ainsi que le motif pour lequel elles n’ont pas été analysées figurent en annexe 8.

II. RÉFLEXIONS SUR LES PRATIQUES FRANÇAISES

Afin de compléter les données de la littérature, une réflexion a été menée sur les pratiques françaises et en particulier sur l’élaboration du parcours type d’un patient traité pour anévrisme de l’aorte thoracique par chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse et la valorisation des étapes de ce parcours dans le contexte français. Cette analyse avait pour objectif de mettre en évidence, à partir d’un exemple dans un établissement de soins français, les coûts discriminants entre ces deux stratégies de prise en charge des anévrismes de l’aorte thoracique.

1 Ensemble des méthodes qui permettent d’établir une relation entre le coût de différentes interventions et leurs résultats (étude de minimisation des coûts, étude coût-efficacité, étude coût-utilité, étude coût-bénéfice).



RÉSULTATS

I. ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

I.1. Évaluation de la qualité générale des études

I.1.1. Qualité des études cliniques

— Études comparatives Sept études comparatives non randomisées (niveau de preuve : 2) ont été sélectionnées (40, 55-60), et une portait sur les techniques d'imagerie (60). Parmi elles, 5 ont comparé les traitements chirurgical et endovasculaire (40, 55, 57-59) tandis que le travail de Bortone et al. (56)a comparé les traitements médical et par PEA. L'équipe de Brandt (57) a revu rétrospectivement son expérience des traitements chirurgical et endovasculaire de l'aorte thoracique, et a isolé dans chacun des deux groupes une sous-population telle qu'il n'y ait pas de différence significative entre les caractéristiques démographiques et cliniques des deux groupes de patients. Doss et al. (55) ont rapporté en 2003 les résultats d'une étude au cours de laquelle les patients ont été répartis en deux groupes, l'un ayant été traité chirurgicalement avec mise en place d'une assistance cardio-pulmonaire, l'autre ayant reçu un traitement par PEA. L’allocation des traitements dans ces deux groupes a été réalisée de manière non aléatoire, mais sur la base de la capacité des patients à supporter une chirurgie. Ehrlich et al. (58) ont rapporté les résultats sur deux groupes historiquement successifs, le premier traité par chirurgie alors que les PEA industrielles n'étaient pas encore disponibles, le second traité avec les premières PEA commercialisées. Najibi et al. (59) ont comparé en 2002 les résultats chez des patients traités par voie endovasculaire avec une série historique de patients qui avaient eu une restauration chirurgicale mais qui ont été considérés rétrospectivement comme de bons candidats pour un traitement par PEA. Dans leur étude bicentrique Nienaber et al. (40) ont évalué prospectivement les traitements chirurgicaux et endovasculaires chez des patients présentant une DAT. Bortone et al. (56) ont comparé les traitements médical et endovasculaire. Cette étude rétrospective a porté sur quatre groupes de patients, dont trois étaient orientés vers un traitement endovasculaire pour des pathologies différentes (respectivement anévrismes athérosclérotiques, lésions traumatiques, et dissections de type B compliquées). Les patients non adaptés à une chirurgie ou à une PEA y ont formé le quatrième groupe, traité médicalement. L'évaluation qualitative de ces 6 études est résumée dans les tableaux 8 et 9. Dans leur étude prospective de 2004, Rocchi et al. (60) ont comparé le rôle diagnostique de l'ETO intra-opératoire et de l'angiographie préopératoire, sur des patients présentant une dissection chronique de type B et traités par PEA. L'étude a porté sur l'apport de l'ETO pendant l'intervention dans la modification du geste endovasculaire par rapport à



celui initialement prévu. L'analyse qualitative de cette étude est résumée dans le tableau 10. Parmi les études comparatives thérapeutiques, seules celles de Brandt et al. (57) et de Nienaber et al. (40) ont comparé la chirurgie conventionnelle au traitement endovasculaire sur deux groupes de patients statistiquement comparables, soit par isolement de sous-populations similaires, soit de façon prospective. Dans les 3 autres études qui ont comparé chirurgie et option endovasculaire (55, 58, 59), les deux groupes de patients n'étaient pas similaires eu égard à leurs caractéristiques démographiques et cliniques. Les patients endovasculaires avaient un nombre important de maladies concomitantes telles qu'hypertension artérielle, maladie cardiaque et pathologie pulmonaire obstructive chronique. Dans l'étude de Ehrlich et al. (58), les patients chirurgicaux auraient tous pu recevoir une PEA, mais les deux groupes étaient incomparables quant aux facteurs de risque cardiaque : 100 % des patients endovasculaires présentaient soit une coronaropathie, soit des antécédents d'infarctus du myocarde, tandis qu'un sur deux (53 %) était dans ce cas dans le groupe chirurgical. Dans celle de Najibi et al. (59), la représentation des sexes était inégale entre le groupe contrôle et le groupe ayant eu une intervention chirurgicale. Des facteurs déconcertants n'ont pas été pris en compte dans chacune des 3 études. Enfin, l'étude publiée par Bortone et al. (56) en 2004 ne mentionne pas de comparaison entre les groupes étudiés. Seuls les résultats relatifs aux patients traités par PEA rapportés dans ces 3 dernières études ont été pris en compte, compte tenu de la non-comparabilité des groupes de patients, et de l’absence d’ajustement.



Tableau 8. Évaluation de la qualité des études thérapeutiques comparatives non randomisées (niveau de preuve : 2).

Critères Auteurs, année

Doss et al., 2003 (55)

Najibi et al., 2002 (59)

1. Les participants constituaient-ils un échantillon représentatif d'une population significative de patients ?

? ?

2. Les critères d'inclusion et d'exclusion étaient-ils clairement décrits ? Oui Oui

3. Les participants inclus en étaient-ils à un stade similaire de l'évolution de la pathologie ?

? ?

4. Les groupes étaient-ils comparables au niveau des caractéristiques démographiques et cliniques ?

Non Non

5. La période de recrutement a-t-elle été clairement identifiée ? Oui Oui

6. L'intervention (et la comparaison) était-elle celle qui est considérée dans cette étude ? (ou bien en était-ce une variation significative ?)

Oui Oui

7. A-t-il été tenté de rendre les patients aveugles au traitement qui leur a été prodigué ?

Non Non

8. Les analystes ont-ils été aveugles à l'origine thérapeutique des résultats ? Non Non

9. L'intervention a-t-elle été réalisée par un opérateur expérimenté dans ce domaine particulier ?

Oui Oui

10. Les équipes médicales et les infrastructures où les patients ont été opérés constituaient-elles un environnement approprié à cette procédure ?

Oui Oui

11. Des variables quantitatives objectives ont-elles été utilisées pour évaluer les résultats ?

Non Oui

12. Tous les paramètres postopératoires importants ont-ils été considérés ? Non Oui

13. La période de suivi postopératoire a-t-elle été suffisamment longue pour détecter des effets sur les paramètres d'intérêt ?

? ?

14. Une information a-t-elle été communiquée aux patients non disponibles ou marginaux ?

Non Non

15. Les participants perdus de vue étaient-ils susceptibles d'introduire un biais dans les résultats ?

? ?

16. Tous les facteurs déconcertants ont-ils été identifiés ? Non Non

17. Les facteurs déconcertants ont-ils été pris en compte dans les analyses ? Non Non

18. Les résultats principaux étaient-ils clairement établis ? Oui Oui



Tableau 9. Évaluation de la qualité des études thérapeutiques comparatives.


Bortone et al., 2004 (56)

Brandt et al., 2004 (57)

Ehrlich et al., 1998 (58)

Nienaber et al., 1999 (40)

1. Les objectifs sont clairement définis Oui Oui ? Oui

2. L'étude est comparative ? Oui Oui Oui

3. L'étude est prospective Non Non Non Oui

4. L'étude est rétrospective Non Non Non Non

5. Le calcul du nombre de patients a été fait a priori

Non Non Non Non

6. La population de l'étude correspond à la population habituellement traitée

? Oui Oui Oui

7. Toutes les variables cliniquement pertinentes sont prises en compte

Oui Oui Oui Oui

8. L'analyse statistique est adaptée Non Oui Oui Oui

9. L'analyse est faite en intention de traiter Oui Non Non Oui

10. Les résultats sont cohérents avec l'objectif de l'étude et tiennent compte d'éventuels effets secondaires

Oui Oui Oui Oui

11. La signification clinique est donnée Oui Oui Oui Oui

12. Les modalités de traitement sont applicables en routine

Oui Oui Oui Oui

Tableau 10. Évaluation de la qualité de l'étude diagnostique comparative.


Rocchi et al., 2004 (60) 1. Les objectifs sont clairement définis Oui 2. Le test étudié est comparé à un test de référence et valide, déterminé a priori Oui 3. La méthode de sélection des patients est décrite Oui 4. La fréquence de la maladie dans l'échantillon étudié correspond aux données épidémiologiques connues

Oui

5. Le terme « normal » est défini Oui 6. Les résultats sont analysés en aveugle quand c'est possible Non 7. Les caractéristiques diagnostiques du test sont calculées ou calculables (sensibilité, spécificité)

Non

8. L'utilité clinique du test est recherchée Oui Commentaires : intérêt de l'ETO pour le guidage de la PEA dans les DAT 10. Les résultats sont cohérents avec l'objectif de l'étude et tiennent compte d'éventuels effets secondaires

Oui

11. La signification clinique est donnée Oui 12. Les modalités de traitement sont applicables en routine Oui

— Études de cohortes Sur les 58 études analysées, 27 (46,5 %) étaient des études de cohortes, dont le but n'était pas comparatif, auxquelles nous avons ajouté les séries endovasculaires des 6 études thérapeutiques comparatives mentionnées plus haut ; l'étude de cohorte de Ramaiah et al. (61) ayant comparé le traitement endovasculaire à deux époques



successives, nous l'avons dédoublée en 2 séries distinctes. Ainsi 34 séries endovasculaires ont permis l'évaluation de la technique. Dans 94 % des études de cohortes, les objectifs ont été clairement définis, tandis que le nombre de patients inclus n'a pas été calculé a priori. Seules 3 études (9 %) ont rapporté leurs résultats avec intention de traiter, et une analyse statistique n’a été conduite que dans 26,5 % des cas. Même si la qualité méthodologique de ces études de cohortes était assez faible, 91 % d'entre elles ont rapporté des résultats cohérents avec les objectifs présentés. De plus, toutes les études de cohortes ont proposé une signification clinique et ce, avec le souci d'applicabilité routinière des modalités de traitement étudiées. Les populations constituaient un échantilllon représentatif non pas de la population globale, mais de celle habituellement traitée pour ces pathologies (cf. tableau 11).

Plus de la moitié des auteurs (n = 22) ont clairement défini le caractère prospectif ou rétrospectif de leur étude (65 %), dont 8 étaient prospectives (36 %) et 8 rétrospectives (64 %).

Tableau 11. Analyse qualitative des études de cohortes sélectionnées (niveau de preuve allant de 3 à 5).

Critères Oui Non ? ND

1. Les objectifs sont clairement définis 32 2

2. L'étude est comparative 1 33

3. L'étude est prospective 8 14 12

4. L'étude est randomisée 1 33

5. Le calcul du nombre de patients a été fait a priori 2 32

6. La population de l'étude correspond à la population habituellement traitée

32 2

7. Toutes les variables cliniquement pertinentes sont prises en compte

33 1

8. L'analyse statistique est adaptée 9 23 2

9. L'analyse est faite en intention de traiter 3 31

10. Les résultats sont cohérents avec l'objectif de l'étude et tiennent compte d'éventuels effets secondaires

31 3

11. La signification clinique est donnée 34

12. Les modalités de traitement sont applicables en routine 34

I.1.2. Qualité des études économiques

La rigueur méthodologique de l’analyse de coûts sélectionnée (62) était satisfaisante : la grille de sélection de Drummond et al. (63) a été appliquée à cet article (annexe 6).

Afin de donner des résultats valides et exploitables, l’étude économique sélectionnée devait prendre en compte les caractéristiques suivantes : - comparer des groupes homogènes notamment en termes d’âge et de facteurs de

risque ; - préciser la localisation de l’anévrisme, le type d’intervention pratiquée et la durée de

suivi des patients ;



- faire une analyse comparative des interventions (chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse) à moyen et/ou long terme (prise en compte des réinterventions nécessaires) ;

- estimer les coûts hospitaliers évités dans la logique du coût marginal2 ; - analyser les données selon le point de vue de la société (avec estimation des coûts

induits) ; - prendre en compte les coûts indirects générés pour le patient et sa famille.

L’étude de Glade et al. (62) satisfaisait les 4 premières conditions énoncées mais comportait des limites méthodologiques : - absence de critères d’inclusion des patients dans l’un ou l’autre groupe : seule

l’année pendant laquelle les patients étaient pris en charge influait sur la technique utilisée pour le traitement ;

- substitution dans le temps d’une technique d’intervention à l’autre rendant difficile l’interprétation de leur comparaison ;

- durée moyenne de suivi différente entre les 2 groupes ; - absence de valorisation du coût du suivi des patients.

L’analyse de coût sélectionnée était hollandaise. Aucune étude française n’a été analysée. La transposition des résultats des évaluations économiques d'un contexte à l'autre (validité externe) pose des problèmes aussi bien entre différents pays qu'au sein d'un même pays. Notamment : - le traitement des anévrismes et des dissections de l’aorte thoracique (procédures

chirurgicales ou traitements endovasculaires) peut différer selon les chirurgiens et le pays dans lequel ils pratiquent ;

- les critères de jugement clinique peuvent être dépendants du contexte des soins.

Le détail des résultats de l’étude de Glade et al. (62) est présenté en annexe 7 de ce document.

I.2. Traitement par endoprothèses des pathologies de l’aorte thoracique descendante, toutes étiologies confondues

I.2.1. Données d’efficacité

— Taux de succès technique Le taux de réussite technique a été mentionné dans 31 études, s'échelonnant de 77 % à 100 %. Le taux de succès technique global à travers ces 31 études était de 94,6 % (voir tableau 12).

2 Le coût marginal est le coût additionnel pour produire un service supplémentaire. Le raisonnement à la marge permet de définir les seuils au-delà desquels la collectivité peut considérer que les ressources ne sont plus dépensées de façon socialement utile.



Tableau 12. Taux de succès technique.

Auteurs, année Caractéristiques principales

Succès technique Nb

(%)

Conversion

Nb (%)

Mortalité précoce

Nb (%)

Endofuites globales Nb (%)

Nombre de

patients

électif urgence

Bell et al., 2003 (64) 67 42 25 67 (100) 5 (8) 5(8)

Bergeron et al., 2003 (65) 33 32 1 32 (97) 3 (9) 0

Bortone et al., 2004 (56) 110 106 (96,4) 1(0,9) 4 (3,6)

Criado et al., 2002 (66) 47 46 (98) 1 (2,1)

Czerny et al., 2004 (67) 54 51 (94,4) 0 2 (3,7) 15 (28,9)

Dessl et al., 2004 (68) 84 66 18 73 (87,2) 1 (2,5) 1 (2,5) 4 (11)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69)

32 21 11 32 (100) 0 3 (9) 9 (28)

Doss et al., 2003 (55) 26 20 (77)

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 10 (100) 0 1 (10) 2 (20)

Fattori et al., 2003 (70) 70 56 14 68 (97) 5 (7,4) 1 (1,5) 5 (7,4)

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 59 (98,3) 2 (3,4) 9 (15) 14 (24)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 27 26 (96)

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 43 (100) 0 3 (7) 9 (21)

Leprince et Pavie, 2003 (74)

26 26 (100) 1 (3,8) 2 (7,7)

Leurs et al., 2004 (75) 443 266 155 390 (87-89) 0 41 (9,3)

Lonn et al., 2003 (76) 20 20 (100) 0 3 (15) 2 (10)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 140 (98) 1 (1) 2 (1,5) 6/68 à 2 ans (9)

Marin et al., 2003 (78) 94 80 (85)

Najibi et al., 2002 (59) 46 46 (100)

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 18 13 30 (95) 6 (19) 13 (45)

7 (23)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 12 (100) 0 0 0

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 74 (100) 5 (6,7) 7 (9,5)

Ouriel et Greenberg, 2003 (81)

31 26 5 31 (100) 1 (3,2) 4 (12,9) 14 (45)

Ramaiah et al., 2003 (61) 46 46 (100) 0 2 (4) 4 (8 %)

Ramaiah et al., 2003 (61) 37 37 (100) 0 4 (10,8) 2 (5,4)

Rocchi et al., 2004 (60) 42 42 (100) 0

Scharrer-Pamler et al., 2003 (82)

45 34 11 45 (100) 0 3 (6,7) 8 (17,8)

Schoder et al., 2003 (83) 28 28 (100) 0 0 9 (32)

Taylor et al., 2001 (84) 37 19 18 36 (97,3) 0 3 (8)

Totaro et al., 2002 (85) 32 32 (100) 1 (3,1) 0 3 (10)

Tse et al., 2004 (86) 36 36 (100) 2 (5,6) 0 3 (8,3)

Total 1 885 1 784 (94,6)



Cinq études (59, 67, 75, 78, 84) ont préalablement défini le succès technique. Pour Czerny et al. (67) et Taylor et al. (84), le succès technique était défini comme « le déploiement parfait de la PEA sans fuite primaire ». Récemment, Leurs et al. (75) ont opté pour une définition plus complète du succès technique puisqu'il s'agissait du « déploiement réussi de l'endoprothèse en l'absence d'endofuite primaire et de complication intra-opératoire ». Les définitions les plus précises de ce succès technique ont été retrouvées chez Marin et al. en 2003 (78) et Najibi et al. (59) un an plus tôt. Le premier a préféré « l'insertion et le déploiement réussi de la PEA sans nécessité de conversion chirurgicale ni mortalité per-opératoire, en l'absence d'endofuite de type 1 ou 3, jusqu'à la 24e heure postopératoire ». Quant à Najibi et al. (59), ils ont rapporté le taux de succès technique à 30 jours tel que défini par la Société de chirurgie vasculaire/Société internationale de standardisation des rapports cardio-vasculaires (SVS/ISCVS). Les taux de succès technique dans ces 5 études ont été mentionnés dans le tableau 13 avec un taux global de 88,8 %.

Tableau 13. Succès technique dans les études l’ayant défini (type 1).

Auteurs, année Caractéristiques principales Succès technique

Nombre (%)

Nombre de

patients

AAT DAT Traumas Autre électif urgence

Czerny et al., 2004 (67)

54 54 0 0 0 51 (94,4)

Leurs et al., 2004 (75)

443 249 131 50 13 266 155 393 (88,7)

Marin et al., 2003 (78)

94 80 (85)


19 17 (89)

Taylor et al., 2001 (84)

37 18 6 5 8 19 18 36 (97,3)

Total 647 577 (89,2)



— Perte de sang Sept études ont fourni des détails sur la perte de sang. Parmi elles, 6 (59, 64, 72, 73, 77, 80) ont rapporté sur 372 patients une perte de sang moyenne globale de 358,5 ml (de 0 ml à 3 000 ml). Deux études ont rapporté une perte médiane de 200 ml et 300 ml respectivement. Les détails sont fournis dans le tableau 14.

Tableau 14. Données de pertes sanguines peropératoires.

Auteurs, année Caractéristiques principales Saignement (ml)

Nombre de

patients

électif urgence

Bell*et al., 2003 (64) 67 42 25 300

(50-3 000)

Heijmen*et al., 2002 (72) 27 27 0 200 (50-1 500)

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 670 (100-5 800)

Lonn**et al., 2003 (76) 20 (300-700)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 506+/-945 (0-800)

Najibi et al., 2002 (59) 19 325+/-353

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 150 (100-3 000)

Total 372 358,5

* valeur médiane rapportée ; ** non comptabilisée dans le calcul moyen

— Taux de conversion en chirurgie ouverte Vingt-six études ont publié le taux de conversion chirurgicale. Il s'échelonne entre 0 % et 7,4 % dans les études considérées et le taux global correspondant était de 1,4 % (tableau 15).

Tableau 15. Taux de conversion chirurgicale après échec endovasculaire.

Auteurs, année Caractéristiques principales Conversion Nb (%)

Nombre de patients

AAT DAT Traumas Autre électif urgence

Bergeron et al., 2003 (65)

33 32 1 0

Bortone et al., 2004 (56) 110 43 43 24 1 (0,9)

Czerny et al., 2004 (67) 54 54 0 0 0 0

Dessl et al., 2004 (68) 84 18 7 14 0 66 18 1 (2,5)


32 3 17 5 7 21 11 0

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 9 1 0 0 0

Fattori et al., 2003 (70) 70 56 8 2 4 56 14 5 (7,4)

Hansen et al., 2004 (71) 60 35 24 1 47 13 2 (3,4)

Heijmen*et al., 2002 (72)

27 27 1 (4)



Herold et al., 2002 (87) 34 7 18 9 30 4 0

Lepore et al., 2002 (73) 43 14 16 0 13 20 23 0

Leurs et al., 2004 (75) 443 249 131 50 13 266 155 0

Lonn et al., 2003 (76) 20 0 20 0 0 0

Makaroun et al., 2005 (77)

142 142 0 0 0 1 (1)

Marin**et al., 2003 (78) 94 3 (3)

Najibi et al., 2002 (59) 19 0


12 0 12 0 0 0

Orend et al., 2003 (80) 74 34 14 18 8 48 26 5 (6,7)


31 31 0 0 0 26 5 1 (3,2)

Ramaiah et al., 2003 (61)

46 23 14 2 7 0

Ramaiah et al., 2003 119 (61)

37 27 6 1 3 0


45 45 0 0 0 34 11 0

Schoder et al., 2003 (83) 28 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 18 6 5 8 19 18 0

Totaro et al., 2002 (85) 32 7 25 1 (3,1)

Tse et al., 2004 (86) 36 19 6 3 9 2 (5,6)

Total 1 620 23 (1,4)

* intervention 2 semaines plus tard ; ** inclus une conversion tardive

— Durée d'intervention Sept études ont rapporté le temps moyen d'intervention pour la pose des PEA. Le temps moyen global d'intervention était de 118 minutes, et variait de 56 à 197 minutes. Les temps extrêmes étaient de 37 et 580 minutes. Les détails de ces données ont été regroupés dans le tableau 16. Tableau 16. Durée d'intervention.

Auteurs, année Caractéristiques principales Durée intervention (min)

Nombre depatients

électif urgence


32 21 11 90+/-38 (40-240)

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 150

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 197 (38-530)


142 150+/-74 (61-580)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 96

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 56 (37-215)

Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) 45 34 11 87 (37-215)

Total 375 150 61 118



— Durée du séjour hospitalier Dix-neuf études ont rapporté des informations concernant la durée du séjour hospitalier. La durée moyenne globale à travers 17 d'entre elles a été calculée sur 542 patients et était de 6,6 jours (de 2,8 à 10 jours). Une étude a rapporté une durée de séjour médiane de 4 jours (64). Les détails ont été présentés dans le tableau 17. D'autre part, 8 études ont mentionné la durée moyenne du séjour en unité de soins intensifs et/ou en réanimation. Sur les 384 interventions ainsi regroupées, cette durée moyenne globale était de 2,9 jours, allant de 1,5 à 4,3 jours. Les durées minimales et maximales observées ont été respectivement de 0 et 167 jours. Ces chiffres ont été rapportés dans le tableau 18.

Tableau 17. Durée du séjour hospitalier.

Auteurs, année Caractéristiques principales DMS

(jours) Nombre de

patients électif urgence

Bell**et al., 2003 (64) 67 42 25 4 (1-41)

Bortone*et al., 2004 (56) 110 <6

Brandt et al, 2004 (57) 22 11,9+/-15

Czerny et al., 2004 (67) 54 9,2 (4-35)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 21 11 13+/-12

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 10

Fattori et al., 2003 (70) 70 56 14 5+/-9

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 7 (1-36)

Heijmen* et al., 2002 (72) 25 25 0 (3-36)

Herold et al., 2002 (87) 34 30 4 2,8

Leprince et Pavie, 2003 (74) 26 5

Makaroun et al., 2005 (77) 142 7,6+/-18 (1-190)

Najibi et al., 2002 (59) 19 6+/-5,8

Nienaber et al., 1999 (40) 12 7+/-3

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 8 (4-35)

Ramaiah et al., 2003 (61) 46 6

Schoder et al., 2003 (83) 28 9+/-3,2 (4-20)

Taylor et al., 2001 (84) 37 19 18 4

Totaro et al., 2002 (85) 32 10

Total 677 6,6

* données non comptabilisées dans la moyenne globale; ** valeur médiane



Tableau 18. Durée de séjour en service de soins intensifs et/ou réanimation.

Auteurs, année Caractéristiques principales DMS USI

(jours)

Nombre de patients

électif urgence

Brandt et al., 2004 (57) 22 4,3+/-5,4

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 21 11 3+/-7

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 4

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 2 (1-33)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 2,6+/-14,6 (0-167)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 1,5+/-0,5

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 4 (1-30)

Totaro et al., 2002 (85) 32 1,5

Total 384 2,9

I.2.2. Données de sécurité

— Mortalité

Mortalité à 30 jours Les taux de mortalité à 30 jours publiés dans 31 études s'échelonnaient entre 0 % et 15 %. La mortalité globale à 30 jours calculée sur les 1 756 patients ainsi regroupés était de 6 %. Les taux sont résumés dans le tableau 19.



Tableau 19. Taux de mortalité à 30 jours (%).

Auteurs, année Caractéristiques principales Mortalité à 30 jours

Nombre (%) Nombre de

patients électif urgence

Bavaria et al., 2005 (88) 50 2 (4)

Bergeron et al., 2003 (65) 33 32 1 3 (9)

Bell et al., 2003 (64) 67 42 25 5 (8)

Bortone et al., 2004 (56) 110 4 (3,6)

Brandt et al., 2004 (57) 22 1(5)

Criado et al., 2002 (66) 47 1 (2)

Czerny et al., 2004 (67) 54 2 (3,7)

Dessl et al., 2004 (68) 84 66 18 1 (2,5)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 21 11 3 (9)

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 1 (10)

Fattori et al., 2003 (70) 70 56 14 1 (1,5)

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 9 (15)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 27 0 0

Herold et al., 2002 (87) 34 30 4 1 (2,9)

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 3 (7)

Leprince et Pavie, 2003 (74) 26 1 (3,8)

Leurs et al., 2004 (75) 443 266 155 41 (9,3)

Lonn et al., 2003 (76) 20 3 (15)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 2 (1,5)

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 18 13 6 (19)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 0

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 7 (9,5)

Ouriel et Greenberg, 2003 (81) 31 26 5 4 (12,9)

Ramaiah et al., 2003 (61) 46 2 (4)

Ramaiah et al., 2003 (61) 37 4 (10,8)

Rocchi et al., 2004 (60) 42 0

Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) 45 34 11 3 (6,7)

Schoder et al., 2003 (83) 28 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 19 18 3 (8)

Totaro et al., 2002 (85) 32 0

Tse et al., 2004 (86) 36 0

Total 1 756 105 (6)



Mortalité générale

La mortalité générale a été extraite ou calculée à partir de 21 études regroupées dans le tableau 20, associant mortalité à 30 jours et mortalité tardive au cours du suivi. Elle varie entre 0 % et 28 %. Parmi ces études, 17 ont quantifié un suivi moyen, et ont donc servi à calculer un taux de mortalité générale globale de 11,7 % sur une période moyenne de suivi de 18,4 mois. Les chiffres ont été communiqués dans le tableau 20. Tableau 20. Mortalité générale.

Auteurs, année Caractéristiques principales Suivi moyen (mois) Mortalité tardive

Nombre (%)

Nombre de patients

électif urgence

Bavaria et al., 2005 (88) 50 12 7 (14)

Bell et al., 2003 (64) 67 42 25 17 (2-64) 6 (9)

Bergeron et al., 2003 (65)

33 32 1 24 (1-40) 6 (18,2)

Bortone et al., 2004 (56) 110 20,8+/-10 (1-55) 7 (6,3)

Criado et al., 2002 (66) 47 18 (1-44) 5 (11)

Czerny et al., 2004 (67) 54 38 (1-72) 5 (9,2)

Dessl** et al., 2004 (68) 84 66 18 (0-38) 1(2,5)


32 21 11 13,5 (2-28) 3 (9)

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 25+/-15 (1-60) 17 (28)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 24 1 (4)

Herold** et al., 2002 (87) 34 30 4 4 (11,7)

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 19 (0-34) 8 (19)

Lonn et al., 2003 (76) 20 13 (2-28) 3 (15)

Makaroun**et al., 2005 (77)

142 4 (3)

Marin et al., 2003 (78) 84* 15 (0-52) 9 (11)

Najibi et al., 2002 (59) 19 12 (3-22) 2 (11)


12 12 0

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 22 (3-72) 12 (16,2)

Ramaiah**et al., 2003 (61)

46 3 (6,5)

Taylor et al., 2001 (84) 37 19 18 17,5 (6-45) 4 (10,8)

Tse et al., 2004 (86) 36 10,4 (0,3-41) 9 (25)

Total 889 18,4 104 (11,7)

* extraits de Ellozy et al , 2003 (89) ; ** Non comptabilisée



Sept autres études ont également rapporté des taux de survie actuarielle à plus ou moins long terme. Une seule étude a rapporté un taux de survie à 2 ans inférieur à 50 % (79) tandis que toutes les autres montrent des taux supérieurs à 80 % à 2, 3 ou 5 ans. Ainsi Fattori et al. (70) ont mentionné un taux de survie à 5 ans de 95 % avec un suivi moyen 25+/-15 mois. Deux études (75,81) ont cité des taux de survie à 1 an variant de 80 % à 90 %. Deux autres études (79,82) ont présenté des taux à 2 ans très éloignés l'un de l'autre, respectivement 47 % et 84 %. Les détails ont été répertoriés dans le tableau 21.

Tableau 21. Survie à moyen terme.

Auteurs, année Caractéristiques principales Suivi moyen

(mois)

Survie

(%)

Nombre de patients

électif urgence

Fattori et al., 2003 (70) 70 56 14 25+/-15 (1-60) 95 % à 5 ans

Leurs et al., 2004 (75) 443 266 155 (1-60) 80-90 % à 1 an

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 18 13 15 (2-69) 47 % à 2 ans

Ouriel et Greenberg, 2003 (81) 31 26 5 6 (1-17) 81,6 % à 1 an

Rocchi et al., 2004 (60) 42 30+/-18 95 % à 30 mois


45 34 11 24 (1-62) 84 % à 2 ans

Schoder et al., 2003 (83) 28 80,2 % à 3 ans

Traitements électifs et chirurgie en urgence Les patients qui sont implantés avec une PEA en urgence sont foncièrement différents de ceux qui sont traités de façon élective, car une absence de traitement leur serait inévitablement fatale. Ils ont également un risque très élevé de mortalité opératoire en cas de chirurgie conventionnelle ouverte. Pour cette raison, une analyse des articles présentant spécifiquement les résultats des PEA en urgence sera réalisée dans une deuxième partie de ce rapport. Parmi les 34 études de cohortes (cf. I.1.1 paragraphe études de cohortes analysées), 11 ont rapporté des chiffres de mortalité séparés pour les patients traités de façon élective et ceux pris en charge en urgence et sont rassemblées dans le tableau 22. Là encore, les patients opérés en urgence constituent un groupe hétérogène et incluent des ruptures traumatiques de faible mortalité à des ruptures d'anévrismes ou de DAT qui concernent des patients à forte comorbidité. Une seule étude (64) a défini des critères de traitement des patients en urgence, dont faisaient partie les patients traités dans les 48 heures suivant leur admission, les anévrismes symptomatiques ou fissurés, les dissections aortiques de type B de Stanford compliquées et les sections aortiques traumatiques. Les patients qui ont été implantés de façon élective ont présenté des taux de mortalité à 30 jours allant de 0 % à 16 % (taux global de 5,9 %). Pour la même intervention en urgence les taux varient de 2,5 % à 23 % (taux global de 16 %).



Tableau 22. Mortalité à 30 jours : intervention élective versus en urgence.

Auteurs, année Caractéristiques principales Mortalité précoce

Électif Nb (%)

Mortalité précoce

Urgence Nb (%)

Nombre de patients

électif urgence

Bell et al., 2003 (64) 67 42 25 1 (2) 4 (16)

Dessl et al., 2004 (68) 84 66 18 5 (7,5) 1 (2,5)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 21 11 1 (4,8) 2 (18,2)

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 7 (14,9) 2 (15,4)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 27 0 0 -

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 2 (10) 1 (4)

Leurs et al., 2004 (75) 421 266 155 13 (4,9) 28 (18)

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 18 13 3 (16) 3 (23)

Orend et al., 2003 (80) 74 48 26 3 (6,3) 4 (15,4)

Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) 45 34 11 1 (3) 2 (18,2)

Taylor et al., 2001 (84) 37 19 18 0 3 (17)

Total 921 608 313 36 (5,9) 50 (16)

Sept études (cf. tableau 23) ont fait apparaître une mortalité globale en fonction du caractère électif ou d'urgence de l'intervention. Avec un suivi moyen de 20,5 mois, les taux de mortalité globale variaient entre 4 % et presque 45 % (taux global de 13,3 %) pour le traitement électif contre une fourchette de 5 % à 38,5 % (taux global de 28,2 %) pour le traitement en urgence. Un résumé de ces chiffres est présenté dans le tableau 23. Tableau 23. Mortalité globale : chirurgie élective ou en urgence.

Auteurs, année Caractéristiques principales Suivi moyen (mois)

Mortalité globale Élective Nb (%)

Mortalité globale

Urgence Nb (%)

Nombre de

patients

électif urgence

Dessl et al., 2004 (68) 84 66 18 (0-38) ND 2 (5)

Hansen et al., 2004 (71) 60 47 13 24 12 (25,5) 5 (38,5)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 27 0 ND 1 (4) -

Lepore et al., 2002 (73) 43 20 23 19 (0-34) 4 (20) 7 (17)

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 18 13 15 (2-69) 8 (44,4) 5 (38,5)


45 34 11 24 (1-62) 4 (11,8) 3 (27,3)

Schoder et al., 2003 (83) 28 28 0 ND 3 (11) -

Total 318 240 78 20,5 32 (13,3) 22 (28,2)



— Morbidité

Endofuites

Les endofuites constituent une complication spécifique qui peut faire suite au traitement endovasculaire des anévrismes aortiques. Leur classification mise en place par White et al. en 1998 (90) sera celle utilisée dans ce rapport (annexe 2). Les DAT ont un type différent d'endofuite qui peut soit être de type 1 au niveau de la PEA, de type 2 par les artères intercostales, mais également une recirculation rétrograde au sein du faux chenal par les réentrées distales qui doivent être analysées séparément. Dix-huit études ont rapporté le taux d'endofuites précoces observées, indépendamment de la pathologie traitée (tableau 24). Trois études ont montré une indemnité complète d'endofuites précoces. Ces taux varient de 0 % à 45 %, avec un taux global de 10,5 % sur un effectif global de 796 patients. Seules 8 études (64,70,73,79,82-84,88) parmi ces 18 ont mentionné les types d'endofuites observées. Sur 371 patients, 13,4 % ont présenté une endofuite dont 76 % étaient de type 1, 20 % de type 2 et 4 % de type 3 (tableau 25). Tableau 24. Endofuites précoces.

Auteurs, année Nombre de patients Endofuites précoces Nb (%)

Bavaria et al., 2005 (88) 50 7 type 1 (14) Bell et al., 2003 (64) 67 3 type 1 (4) Czerny et al., 2004 (67) 54 3 (5,6) Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 9 (28) Fattori et al., 2003 (70) 70 5 (7)

2 type 1 (2,8) 3 type 2 (4,2)

Lepore et al., 2002 (73) 43 7 type 1 (16,3) Lonn et al., 2003 (76) 20 2 (10) Makaroun et al., 2005 (77) 142 5 (4) Najibi et al., 2002 (59) 19 0 Neuhauser et al., 2004 (79) 31 13 (45)

7 type 1 (23) 4 type 2 (13) 2 type 3 (6,5)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 0 Ouriel et Greenberg, 2003 (81) 31 10 (32,2) Ramaiah et al., 2003 (61) 46 2 (4) Ramaiah et al., 2003 (61) 37 0 Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) 45 8 type 1 (17,8) Schoder et al., 2003 (83) 28 6 (21,4)

3 type 1 (10,7) 3 type 2 (10,7)

Taylor et al., 2001 (84) 37 1 type 1 (2,7) Totaro et al., 2002 (85) 32 3 (10)

Total 796 84 (10,5)



Tableau 25. Types d'endofuites précoces.

Auteurs, année Nombre de patients

Total d'endofuites

Type 1

Nb (%)

Type 2

Nb (%)

Type 3

Nb (%)

Type 4

Nb (%)

Bavaria et al., 2005 (88) 50 7 (14) 7 (14) 0 0 0

Bell et al., 2003 (64) 67 3 (4) 3 (4) 0 0 0

Fattori et al., 2003 (70) 70 5 (7) 2 (2,8) 3 (4,2) 0 0

Lepore et al., 2002 (73) 43 7 (16,3) 7 (16,3) 0 0 0

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 13 (45) 7 (23) 4 (13) 2 (6,5) 0


45 8 (17,8) 8 (17,8) 0 0 0

Schoder et al., 2003 (83) 28 6 (21,4) 3 (10,7) 3 (10,7) 0 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 1 (2,7) 1 (2,7) 0 0 0

Total 371 50 (13,4) 38 (10,2) 10 (2,7) 2 (0,5) 0

Les endofuites tardives ont été comptabilisées par 18 études (tableau 26) dont 3 (40, 59, 65) rapportent une absence totale d'endofuite sur un suivi moyen d'au moins 12 mois. Le taux global d'endofuites était de 7,5 % sur un total de 907 patients, avec un suivi moyen de 17,9 mois. Six études seulement ont déterminé le type de ces endofuites, rassemblées dans le tableau 27. Ainsi 61,8 % des endofuites tardives sont des fuites de type 1, 23,5 % sont de type 2 et 14,7 % de type 3. Tableau 26. Endofuites tardives.


Suivi moyen (mois)

Endofuites tardives Nb (%)

Bavaria et al., 2005 (88) 50 12 4 type 1 (8) Bell et al., 2003 (64) 67 17 (2-64) 2 FCC (14,3) Bergeron et al., 2003 (65) 33 24 (1-40) 0 Bortone et al., 2004 (56) 110 20,8+/-10

(1-55) 3 (6,9)

Czerny et al., 2004 (67) 54 38 (1-72) 15 (28,9) 4 type 1 (11)

7 type 2 (13,5) 4 type 3 (7,7)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 13,5 (2-28) 9 (28,1) Fattori et al., 2003 (70) 70 25+/-15 (1-60) 5 type 1 (7) Lepore et al., 2002 (73) 43 19 (0-34) 2 (4,6) Lonn et al., 2003 (76) 20 13 (2-28) 2 (10) Makaroun et al., 2005 (77) 142 6/68 à 2 ans (9) Najibi et al., 2002 (59) 19 12 0 Neuhauser et al., 2004 (79) 31 15 (2-69) 7 (23)

6 types 1 (19,3) 1 type 3 (3,2)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 12 0 Ouriel et Greenberg 2003 (81) 31 6 (1-17) 4 (13) Ramaiah et al., 2003 (61) 46 2 (4) Ramaiah et al., 2003 (61) 37 2 (5,4) Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) 45 24 (1-62) 2 (4,4) Schoder et al., 2003 (83) 28 1 type 2 (3,6) Taylor et al., 2001 (84) 37 17,5 (6-45) 2 type 1 (5,4)

Total 907 17,9 68 (7,5)



Tableau 27. Types d'endofuites tardives.

Auteurs, année Nombre de

patients

Endofuites

Nb (%)

Type 1

Nb (%)

Type 2

Nb (%)

Type 3

Nb (%)

Type 4

Nb (%)

Bavaria et al., 2005 (88) 50 4 (8) 4 (8) 0 0 0

Czerny et al., 2004 (67) 54 15 (28,9) 4 (11) 7 (13,5) 4 (7,7) 0

Fattori et al., 2003 (70) 70 5 (7) 5 (7) 0 0 0

Neuhauser et al., 2004 (79)

31 7 (23) 6 (19,3) 0 1 (3,2) 0

Schoder et al., 2003 (83) 28 1 (3,6) 0 1 (3,6) 0 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 2 (5,4) 2 (5,4) 0 0 0

Total 270 34 (12,6) 21 (7,8) 8 (3) 5 (1,8) 0

Aucune étude sélectionnée dans cette revue n'a mentionné d'endofuite de type 4, due à une éventuelle porosité du matériau prothétique.

Autres complications techniques L'incidence des complications techniques dans 20 des études sélectionnées est résumée dans le tableau 28.

. Atteinte de l'accès artériel (14 études, n = 803) Quatorze études (cf. tableau 28) ont rapporté des cas de blessure de l'artère ayant servi de voie d'abord pour la procédure endovasculaire. Le taux de ces complications variait de 1,4 % à 14 %. Les types d'atteintes comprenaient des dissections de l'artère iliaque (55,69), des perforations de l'artère iliaque primitive (72), des dissections et/ou ruptures de l'artère fémorale (87) et des ruptures de l'artère iliaque (65,70,80). À travers les études sélectionnées, 47 complications de ce types ont été comptabilisées, soit un taux global de 5,8 %.

. Fracture d'endoprothèse (3 études, n = 208) Deux études (80,88) ont mentionné une absence totale de fracture d'endoprothèse pendant les périodes de suivi, dont le suivi moyen était de 14,25 mois. Une étude sur 84 patients (78) a fait état de 11 fractures (13 %) sur un suivi moyen de 15 mois. Ainsi le taux global de fracture sur les 208 patients regroupés était de 5,3 %

. Migration d'endoprothèse (9 études, n = 525) Cinq études (59,61,66,87,88) ont publié une absence totale de migration d'endoprothèse. Quatre autres publications ont fait mention de cas de migration du matériel endoprothétique : 11 observations sur les 543 patients considérés, ce qui donne un taux global de 2 %.



Tableau 28. Incidence des complications techniques


patients

Suivi moyen Accès artériel

Fracture de PEA

Migration de PEA

Bavaria et al., 2005 (88) 50 12 0 0

Bell et al., 2003 (64) 67 17 (2-64) 6 (9)

Bergeron et al., 2003 (65) 33 24 (1-40) 1 (3)

Bortone et al., 2004 (56) 110 20,8+/-10 (1-55) 3 (10,7)

Criado et al., 2002 (66) 47 2 (4) 0

Dessl et al., 2004 (68) 84 (0-38) 1 (5,6)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 13,5 (2-28) 3 (9)

Doss et al., 2003 (55) 26 1 (4)

Fattori et al., 2003 (70) 70 25+/-15 (1-60) 1 (1,5)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 1 (4) 2 (7)

Herold et al., 2002 (87) 34 2 (5,8) 0

Leprince et Pavie, 2003 (74) 26 2 (7,6)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 20 (14) 7

Marin et al., 2003 (78) 84* 15 4 (5) 11 (13)

Najibi et al., 2002 (59) 19 12 0

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 15 (2-69) 3 (9,7)

Orend et al., 2003 (80) 74 22 (3-72) 1 (1,4) 0

Ramaiah et al., 2003 (61) 46 9 0

Ramaiah et al., 2003 (61) 37 9 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 17,5 (6-45) 1 (3)

Total 1 076 16,3 47 (5,8) 11 (5,3) 10 (2)

* Données extraites de Ellozy et al., 2003 (89); ** valeur médiane

Complications neurologiques Vingt-cinq études ont détaillé les complications neurologiques observées chez leurs patients. Elles sont rassemblées dans le tableau 29.

. Paraplégie (24 études, n = 1 480)

Quatorze études (40, 55, 56, 58, 61, 64, 65, 68, 69, 82-86) ont rapporté une indemnité complète de paraplégie pendant la période de suivi. Dix autres en ont mentionné 31 cas, et le taux global de paraplégies est de 2,1 %. Les taux de paraplégies s'échelonnent entre 0 et 6,5 %. Il faut noter qu'une étude (64) a trouvé une incidence similaire de paraplégie entre le traitement chirurgical électif et d'urgence (respectivement 5 % et 4 %).

. Accident vasculaire cérébral (18 études, n = 836) Dix-sept études ont rapporté des taux d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) non nuls, allant de 1,4 % à 20 %. Sur les 836 patients, 38 ont présenté un AVC, ce qui donne un taux global de 4,5 %. Une seule étude a mentionné une indemnité complète d'AVC (55).



. Autres complications neurologiques (3 études, n = 228) Dans 3 études, 6 cas (2,6 %) de complications neurologiques autres qu'accident vasculaire cérébral et paraplégie ont été rapporté. Parmi ces complications on comptait une monoparésie transitoire (70) et une paraparésie transitoire (80). Tableau 29. Incidence des complications neurologiques.


patients

Suivi moyen (mois) AVC Paraplégie

Nb ( %)

Autre

Nb ( %)

Bell et al., 2003 (64) 67 17 (2-64) 3 (4)

Bergeron et al., 2003 (65) 33 24 (1-40) 2 (6) 0 0

Bortone et al., 2004 (56) 110 20,8+/-10 (1-55) 1 (3,6) 0

Brandt et al., 2004 (57) 22 1 (5) 1 (5)

Dessl et al., 2004 (68) 84 (0-38) 0


32 13,5 (2-28) 3 (9) 0

Doss et al., 2003 (55) 26 9 0 0

Ehrlich et al., 1998 (58) 10 0

Fattori et al., 2003 (70) 70 25+/-15 (1-60) 1 (1,5) 1 (1)

Gravereaux et al., 2001 (91) 53 3 (5,7)

Hansen et al., 2004 (71) 60 24 1 (1,7)

Lepore et al., 2002 (73) 43 19 (0-34) 8 (19) 3 (7)

Leurs et al., 2004 (75) 443 (1-60) 11 (2,5)

Lonn et al., 2003 (76) 20 13 (2-28) 4 (20) 1 (5)

Marin et al., 2003 (78) 84 3 (4)

Makaroun et al., 2005 (77) 142 5 (4) 4 (3)

Najibi et al., 2002 (59) 19 12 1 (5)

Neuhauser et al., 2004 (79) 31 15 (2-69) 1 (3,2) 2 (6,5)

Nienaber et al., 1999 (40) 12 12 0

Orend et al., 2003 (80) 74 22 (3-72) 1 (1,4) 2 (3)

Ouriel et Greenberg, 2003 (81) 31 6 (1-17) 1 (2,7) 2 (6,5)

Ramaiah et al., 2003 (61) 46 0

Ramaiah et al., 2003 (61) 37 1 (2,7) 0


45 24 (1-62) 2 (4,4) 0

Schoder et al., 2003 (83) 28 1 (3,6) 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 17,5 (6-45) 1 (2,7) 0

Totaro et al., 2002 (85) 32 12+/-2 (6-18) 0

Tse et al., 2004 (86) 36 10,4 (0,3-41) 4 (11) 0

Total 1 727 38 (4,5) 31 (2,1) 9 (3)



Complications non techniques et non neurologiques Dix-sept études ont fait état de complications non techniques et non neurologiques, sur un total de 900 patients, les trois principales étant les cas d'insuffisance rénale, de complications respiratoires et de cicatrisation (tableau 30).

. Insuffisance rénale sévère ou requérant une dialyse (11 études, n = 501) Les taux d'insuffisance ont été rapportés par 11 études, qui totalisaient 26 cas (5,2 %). Parmi les séries personnelles, le taux d'insuffisance rénale varie de 2 % à 11,7 %.

. Complications respiratoires (7 études, n = 448) Ont été prises en compte les études mentionnant la nécessité de mettre en place une assistance respiratoire mécanique (55,73,80) et les complications de type pneumonie (64). Ainsi sur un total de 448 patients, les 7 études isolées ont rapporté 44 complications respiratoires, pour un taux global de 9,8 %. À titre d'exemple, l'équipe de Orend (80) a ainsi rapporté en 2003 que 4 de leurs patients (5 %) avaient nécessité une ventilation mécanique pendant plus de 24 heures. Les travaux de Doss et al. (55) et Lepore et al. (73) ont détaillé respectivement 2 (8 %) et 6 (14 %) cas de ventilation assistée pendant plus de 48 heures.

. Complications de cicatrisation (6 études, n = 220) Six études ont fait état de complications de cicatrisation avec un taux global de 8,2 %. Les complications mentionnées incluaient un hématome de l'aine (64), une thrombose de l'artère fémorale ayant servi de voie d'abord (66), une infection de l'aine (55), un hématome de l'aine ou une infection superficielle (72) et un lymphocèle inguinal (59).

Tableau 30. Incidence des complications non techniques et non neurologiques.


Suivi moyen (mois)

Insuffisance rénale

Complications pulmonaires

Cicatrisation

Bell et al., 2003 (64) 67 17 (2-64) 2 (3) 1 (2) Bortone et al., 2004 (56) 110 20,8+/-10 (1-

55) 1 (3,6)

Criado et al., 2002 (66) 47 18 (1-44) 2 (4) Dessl et al., 2004 (68) 84 (0-38) Doss et al., 2003 (55) 26 1 (4) 2 (8) Hansen et al., 2004 (71) 60 24 6 (10) 10 (17) Heijmen et al., 2002 (72) 27 4 (14) Herold et al., 2002 (87) 34 4 (11,7) Lepore et al., 2002 (73) 43 19 (0-34) 1 (2) 6 (14) Leprince et Pavie, 2003 (74)

26 1 (3,8)


142 14 (10)

Najibi et al., 2002 (59) 19 12 2 (10) 1 (5) Orend et al., 2003 (80) 74 22 (3-72) 4 (5,6) 7 (9,7) Scharrer-Pamler et al., 2003 (82)

45 24 (1-62) 2 (4,4)

Schoder et al., 2003 (83) 28 1 (3,6) 2 (7) Totaro et al., 2002 (85) 32 12 8 (25)

Tse et al., 2004 (86) 36 10,4 (0,3-41) 3 (8) 3 (8)

Total 900 26 (5,2) 44 (9,8) 18 (8,2)



. Syndrome coronarien aigu (2 études, n = 121) Deux études ont mentionné des cas isolés de syndrome coronarien aigu survenant respectivement après 1 mois et 22 mois. Le premier patient a subi un infarctus myocardique d'onde non-Q (66) et le second patient a souffert d'un infarctus myocardique non transmural (80).

. Syndrome de « post-transplantation » (2 études, n = 115) Deux études (66, 70) ont fait état de 56 cas de syndrome post-implantation sur un suivi moyen de 25 mois. Dans l'étude de Fattori de 2003 (70), 81 % des 68 patients ont vécu un syndrome post-implantation transitoire, caractérisé par une leucocytose, un niveau élevé de protéine C-réactive et une température corporelle moyennement élevée.

. Dissection rétrograde (3 études, n = 180) Trois études (55, 87,56) ont rapporté des cas de dissection rétrograde iatrogène. Six cas ont été répertoriés dans ces 3 études qui regroupent 170 patients (taux global = 3,5 %) De nombreuses complications isolées ont été rapportées dans plusieurs séries personnelles, qui sont reportées dans le tableau 31.

Tableau 31. Complications isolées.

Auteurs, année Nombre de patients Nature Nb (%)

Bell et al., 2003 (64) 67 Endocardite 1 (1)

Embolie pulmonaire 1 (1)

Perforation d'ulcère duodénal 1 (1)

Criado et al., 2002 (66) 47 Complications respiratoires 3 (6)

Épanchement lymphatique 1 (2)

Heijmen et al.,2002 (72) 27 Infection pulmonaire avec antibiotiques 2 (7)

Marin et al., 2003 (78) 94 Rupture d'anévrisme 5 (5)

Orend et al., 2003 (80) 74 Procédures complémentaires 11 (15)

Schoder et al., 2003 (83) 28 Saignement puis transfusion 1 (4)

I.3. Différenciations entre anévrismes et dissections de l'aorte thoracique


— Endofuites après traitement endovasculaire des anévrismes et des dissections de l'aorte thoracique Parmi les études sélectionnées dans cette revue, 21 ont identifé clairement les pathologies traitées, et ont distingué les anévrismes des dissections de l'aorte thoracique. Ces études sont rassemblées dans le tableau 32. Trois d'entre elles n'ont pas rapporté les taux d'endofuites précoces ou tardifs (60, 80, 87). Neuf autres études ont rapporté un taux d'endofuites, mais sans distinction de pathologie. Seules les 9 études rassemblées dans le tableau 33 ont permis de différencier les taux d'endofuites sur anévrismes et dissections, ces dernières incluant les faux chenaux circulants. Ainsi, sur un total de 814 procédures rassemblées dans ces 9 études, 419 se sont déroulées sur des anévrismes et 261 sur des DAT (le tableau 33 indique que 87 autres



procédures ont été appliquées sur des traumatismes (AT ou DAT non précisé) et 47 procédures supplémentaires ont été appliquées sur des étiologies de type « autres »). Le taux global d'endofuites sur anévrismes était de 10,3 %, très proche de celui observé sur les dissections : 11,1 %. Deux études ont mentionné une idemnité totale d'endofuite sur les AAT (56, 73), avec des taux d'endofuites variant de 4 % à 30 %. Deux autres études ont également rapporté une indemnité totale d'endofuites sur DAT (40, 88), tandis que les taux s'échelonnent entre 7 et 47 %. Les équipes de Lonn (76) et Nienaber (40) se sont concentrées exclusivement sur des patients atteints de DAT. Avec un total global de 32 procédures, le taux global d'endofuites sur DAT est de 6,25 %.

Tableau 32. Taux d'endofuites avec ou sans distinction entre anévrismes et dissections de l'aorte thoracique.

Auteurs, année Caractéristiques principales Suivi moyen (mois)

Endofuites globales Nb (%)

Endofuites sur AAT Nb (%)

Endofuites sur DAT Nb(%)

Nombre de patients

AAT DAT Traumas Autre

Bavaria et al.,2005 (88) 50 48 2 12 14 (28) 0 Bell et al., 2003 (64) 67 44 14 3 6 17 (2-64) 3 (4) 2 (14,3) Bortone et al., 2004 (56) 110 43 43 24 20,8+/-10

(1-55) 0 3 (7) Dessl et al., 2004 (68) 84 18 7 14 0 (0-38)* 4 (11) Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 3 17 5 7 13,5

(2-28) 1 (30) 8 (47) Ehrlich et al., 1998 (58) 10 9 1 0 0 2 (20) Fattori et al.,2003 (70) 70 56 8 2 4 25+/-15

(1-60) 5 (7,4) Hansen et al.,2004 (71) 60 35 24 1 24 14 (24) Herold et al., 2002 (87) 34 7 18 9 Lepore et al.,2002 (73) 43 14 16 0 13 19 (0-34) 9 (21) 0 2 (12,5) Leprince et Pavie, 2003 (74) 26 8 12 3 3 2 (7,7) Leurs et al., 2004 (75) 443 249 131 50 13 (1-60)* 34 (7,7) 23 (9,1) 11 (8) Lonn et al., 2003 (76) 20 0 20 0 0 13 (2-28) 2 (10) 2 (10) Nienaber et al., 1999 (40) 12 0 12 0 0 12 0 0 Orend et al., 2003 (80) 74 34 14 18 8 22 (3-72) Ramaiah et al., 2003 (61) 46 23 14 2 7 4 (8 %) Ramaiah et al., 2003 (61) 37 27 6 1 3 2 (5,4) Rocchi et al., 2004 (60) 42 0 42 0 0 30+/-18 Taylor et al., 2001 (84) 37 18 6 5 8 17,5

(6-45) 3 (8,1) 2 (9,1) 1 (8) Totaro et al., 2002 (85) 32 7 25 12+/-2

(6-18) 3 (10) Tse et al., 2004 (86) 36 19 6 3 9 10,4

(0,3-41) 3 (8,3)

Total 1 365 662 438 130 91 17,7

* Études non comptabilisées dans le calcul du suivi moyen global



Tableau 33. Taux d'endofuites avec distinction entre anévrismes et dissections de l'aorte thoracique.

Auteurs, année Caractéristiques principales

Suivi moyen (mois)

Endofuites sur AAT Nb (%)

Endofuites sur DAT Nb (%)

Nombre de patients

AAT DAT Traumas Autre

Bavaria et al., 2005 (88) 50 48 2 12 14 (28) 0 Bell et al., 2003 (64) 67 44 14 3 6 17 (2-64) 3 (4) 2 (14,3)

Bortone et al., 2004 (56) 110 43 43 24 20,8+/-10 (1-55) 0 3 (7)

Destrieux-Garnier et al., 2004 (69) 32 3 17 5 7 13,5 (2-28) 1(30) 8 (47)

Lepore et al., 2002 (73) 43 14 16 0 13 19 (0-34) 0 2 (12,5) Leurs et al., 2004 (75) 443 249 131 50 13 (1-60)* 23 (9,1) 11 (8) Lonn et al., 2003 (76) 20 0 20 0 0 13 (2-28) - 2 (10) Nienaber et al., 1999 (40) 12 0 12 0 0 12 - 0

Taylor et al., 2001 (84) 37 18 6 5 8 17,5 (6-45) 2 (9,1) 1 (8) Total 814 419 261 87 47 15,6 43 (10,3) 29 (11,1)

Études non comptabilisées dans le calcul du suivi moyen global

— Évolution de la taille du sac anévrismal Six études ont rapporté des données sur l'évolution du diamètre des anévrismes traités après PEA. Lorsqu'ils ont été mentionnés, et en excluant la publication de Schoder et al. (83), entre 0 % et 7 % des patients ont vu le diamètre de leur anévrisme augmenter après traitement endovasculaire. Dans la plus grande série (78), 5 % des patients ont subi une augmentation de la taille de leur anévrisme. Un résumé de ces études a été fait dans le tableau 34.

Tableau 34. Évolution du diamètre des sacs anévrismaux.

Auteur, année Nombre total de patients

Augmentation de diamètre

Diamètre stable Réduction de diamètre

Bell et al., 2003 (64) 29* 2 (7) 20 (69) 5 (17)

Fattori et al., 2003 (70) 70 10 (14) 51 (73)

Heijmen et al., 2002 (72) 27 1 (4)

Marin et al., 2003 (78) 84 4 (5)

Najibi et al., 2002 (59) 19 0

Schoder et al., 2003 (83) 18 2 (11) 4 (22) 12 (67)

I.3.2. Données économiques

La recherche documentaire n’a pas permis d’identifier d’étude économique portant sur le traitement endovasculaire des dissections de l’aorte thoracique. En revanche, l’étude de Glade et al. (62) avait pour objectif d’évaluer les coûts de traitement et la survie de patients traités pour anévrismes de l’aorte thoracique descendante par chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse. Elle a porté sur 95 patients (53 dans le groupe « chirurgie ouverte » ; 42 dans le groupe « mise en place d’endoprothèse ») pris en charge dans 3 centres vasculaires d’Amsterdam entre janvier 1997 et avril 2003. Trois



types d’endoprothèses ont été utilisés (AneuRx, Gore et Talent). Les facteurs de risque préopératoires n’étaient pas statistiquement différents entre les 2 groupes. Les patients ont été suivis par scanner tous les 6 mois pour le groupe « mise en place d’endoprothèse » et tous les 12 mois pour le groupe « chirurgie ouverte ». Il n’y avait pas de différence significative en termes de morbidité postopératoire entre les 2 groupes, hormis le fait qu’une pneumonie est apparue significativement plus souvent dans le groupe « chirurgie ouverte » (29 % versus 9 % ; odds-ratio : 0,3 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,08-0,8, p < 0,02). Au cours de la même hospitalisation, 13 réinterventions ont eu lieu dans le groupe « chirurgie ouverte » versus 5 dans le groupe « mise en place d’endoprothèse ». Au cours de la période de suivi (variable selon la période d’inclusion des patients dans l’étude : de 3 à 82 mois pour le groupe « chirurgie ouverte » et de 1 à 48 mois pour le groupe « mise en place d’endoprothèse »), une réintervention a eu lieu dans le groupe « chirurgie ouverte » versus 2 dans le groupe « mise en place d’endoprothèse ». Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes de mortalité entre les 2 groupes traités : 6 patients (12 %) dans le groupe « chirurgie ouverte » versus 2 patients (5 %) dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » (p = 0,23 ; odds-ratio : 1,4 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,7-2,6). La différence de survie après un suivi moyen de 26 mois dans le groupe « chirurgie ouverte » et de 15 mois dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » n’était pas statistiquement significative. La proportion de survivants était de 92 % à 1 an et de 73 % à 3 ans. La survie à 5 ans était de 58 % mais seuls les patients traités par chirurgie ouverte étaient disponibles pour cette analyse (les patients traités par mise en place d’endoprothèse ayant été inclus trop tard dans l’étude pour permettre un tel suivi). Le temps d’anesthésie moyen (300 versus 160 min ; p < 0,0001), la durée de séjour hospitalier (30 versus 10 jours ; p < 0,0001) et la durée moyenne passée en unité de soins intensifs (14 versus 11 jours ; p < 0,0001) étaient statistiquement significatifs, en faveur du groupe « mise en place d’endoprothèse ». Les coûts hospitaliers de traitement ont été calculés pour les 2 groupes. Les coûts hospitaliers moyens par patient étaient de 20 663 € dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » versus 33 770 € dans le groupe « chirurgie ouverte » (tableau 35).

Tableau 35. Coûts hospitaliers par patient (euros).

Endoprothèse Chirurgie

Coûts périopératoires : - coûts d’intervention - endoprothèses - spécialistes - radiographies - laboratoire

1 333

10 000 600

2 000 200

4 000 500

1 000 400 200

Coûts de soins infirmiers : - unités de soins intensifs - services

2 310 1 620

18 150 3 420

Coûts postopératoires : 2 600 6 100

Total 20 663 33 770



Les coûts moyens hospitaliers par patient étaient de 60 % inférieurs dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » comparativement au groupe « chirurgie ouverte », malgré les coûts plus élevés de matériel prothétique dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » (10 000 € versus 500 €).

Cette analyse rétrospective dans le système hospitalier hollandais indiquait que la mise en place d’endoprothèses pour anévrismes de l’aorte thoracique descendante pouvait être effectuée à coûts hospitaliers inférieurs, à morbidité périopératoire moindre mais à survie à moyen terme identique à celle de la chirurgie ouverte pour le même type d’indication.

Ces résultats méritent d’être discutés en raison de limites méthodologiques de l’étude analysée. En 1997, tous les patients étaient traités par chirurgie ouverte ; le traitement endovasculaire a été introduit en janvier 1999 et est devenu le traitement de première intention en 2001. Les auteurs ont fait le choix de cette période d’étude (1997-2003) en raison du changement progressif de leur prise en charge du traitement des anévrismes de l’aorte thoracique descendante de chirurgie ouverte à mise en place d’endoprothèse. Les interventions ont été effectuées par les mêmes chirurgiens et radiologues, quelle que soit la technique utilisée. Certains biais peuvent être mis en avant sur cette période précise : - peu d’expérience des équipes sur la mise en place d’endoprothèses ; - choix des patients pour l’une ou l’autre technique en fonction de leur période

d’inclusion et non de l’indication, des facteurs de risque, de l’âge, etc.

La possibilité de transposition des résultats de cette étude de coûts hollandaise à un contexte géographique et à un système de soins différents n’a pas été discutée par l’auteur.

I.4. Traitement hybride par chirurgie et endoprothèses des pathologies étendues à la crosse aortique

Huit études ont été identifiées qui s'attachaient au traitement combiné chirurgical et endovasculaire des pathologies de l'aorte thoracique descendante étendues à l'aorte horizontale. Les détails des patients inclus dans ces études sont regroupés dans le tableau 36 pour un nombre global de 94 patients. Cinq d'entre elles ont mentionné un âge moyen pour un total de 69 patients, ce qui conduit à un âge moyen global de 72,5 ans.

Parmi ces références, celle de Tiesenhausen et al. (92) ne concernait que les couvertures et/ou la transposition de l'artère sous-clavière gauche et 3 (93-95) ont exclu intentionnellement les aménagements de l'artère sous-clavière gauche en raison de sa couverture souvent asymptomatique.



Tableau 36. Traitement combiné des pathologies de l'aorte horizontale.

Auteurs, année Pathologie Technique Âge

moyen (ans)

Nombre de

patients

AAT DAT SCG Hémi-crosse

Crosse totale

Bergeron et al., 2005 (93) 27 15 12 0 16 11 72+/-9,5

Carroccio et al., 2005 (96) 12 9 69+/-11

Criado et al., 2002 (66) 8 ? ?

Czerny et al., 2004 (94) 5 5 0 0 5 79,5

Melissano et al., 2005 (97) 17 5 6 6 71+/-7,9 (56-86)

Schumacher et al., 2003 (95) 8 6 2 0 5 3 71 (45-81)

Tiesenhausen et al., 2003 (92) 10 3 7 10 couv dont 2 transpo prél 0 0

Tse et al., 2004 (86) 7 2 couv

2 transpo 3 0

Total 94 38 21 19 35 20 72,5


— Taux de succès technique et conversion Sur les 8 études sélectionnées, 6 ont rapporté des taux de succès technique et/ou de conversions chirurgicales. Cinq études ont mentionné un succès technique pour un taux global de 97 %, et 4 études ont fait état d'un taux de conversions chirurgicales allant de 0 % à 40 %, pour un taux global de 13 %. Parmi ces 4 dernières, 2 (86,92) ont porté sur la couverture ou la transposition préliminaire de l'artère sous-clavière gauche. La conversion y est ici synonyme de transposition secondaire de l'artère sous-clavière après apparition de symptômes dus à sa couverture, ou bien cas d'anatomie spécifique.



Tableau 37. Succès technique et taux de conversions chirurgicales après traitement combiné des pathologies de l'aorte horizontale.

Auteurs, année Pathologie Technique Succès

technique (%)

Conversion (%)

Nombre de patients


Crosse totale

Bergeron et al., 2005 (93) 27 15 12 0 16 11 26 (96,3) 0

Carroccio et al., 2005 (96) 12 9 11 (91,7)

Czerny et al., 2004 (94) 5 5 0 0 5 100 0

Schumacher et al., 2003 (95) 8 6 2 5 3 100

Tiesenhausen et al., 2003 (92) 10 3 7

10 couv dont 2 transpo

prél 0 0 100 4 transpo

(40)

Tse et al., 2004 (86) 7

2 couv

2 transpo 3 0 1 (14,3)

Total 94 38 21 19 35 20 60 (97) 5 (13)


— Mortalité

Mortalité à 30 jours Les taux de mortalité à 30 jours publiés dans 7 études variaient entre 0 % et 12,5 %. Ainsi la mortalité précoce globale était de 7 % sur 86 patients, comme résumé dans le tableau 38.

Mortalité générale Dans 6 de ces mêmes études, les taux de mortalité générale ont été mentionnés, sur un suivi moyen de 13,1 mois, et oscillaient entre 8,3 % et 23,6 %, avec une mortalité générale globale de 15,1 % sur 73 patients (tableau 38).



Tableau 38. Taux de mortalité à 30 jours et générale (%).

— Morbidité

Endofuites Six publications (86, 92-96) ont mentionné les incidents postopératoires de type endofuite. Avec des taux variant de 0 % à 43 %, le taux global d'endofuites était de 20,3 % sur un nombre de 69 implantations. Seules les études de Bergeron et al. (93) et Tiesenhausen et al. (92) ont distingué les endofuites sur anévrismes et sur dissections. Le premier auteur a trouvé un taux d'endofuites sur anévrisme de 20 % et de 25 % sur dissection, incluant les faux chenaux circulants. Tiesenhausen a mentionné 2 endofuites sur dissection (28,6 %) alors qu'il n'en a observé aucune sur anévrisme.

Auteurs, année Pathologie Technique Mortalité

précoce Nb (%)

Suivi moyen (mois)

Mortalité générale Nb (%)

Nombre de

patients


Crosse totale

Bergeron et al., 2005 (93) 27 15 12 0 16 11 2 (7,4) 15,7

(1-45,5) 3 (11,1)

Carroccio et al., 2005 (96) 12 9 1 (8,3) 11,8

(1-64) 1 (8,3)

Czerny et al., 2004 (94) 5 5 0 0 5 0 ND

Melissano et al., 2005 (97) 17 5 6 6 2 (11,8) 10

(4-16) 4 (23,6)

Schumacher et al., 2003 (95) 8 6 2 0 5 3 1 (12,5) 7 (1-22)

Tiesenhausen et al., 2003(92) 10 3 7

10 couv dont 2

transpo prél

0 0 0 16 (1-36) 2 (20)

Tse et al., 2004 (86) 7

2 couv

2 transpo

3 0 0 18 (2-31) 1 (14,3)

Total 94 38 21 19 35 20 6 (7) 13,1 11 (15,1)



Tableau 39. Endofuites précoces.

Auteurs, année Pathologie Technique Endofuite globales Nb (%)

Nombre de

patients


Crosse totale

Bergeron et al., 2005 (93) 27 15 12 0 16 11 6 (22,2) Carroccio et al., 2005 (96) 12 9 2 (16,6) Criado et al., 2002 (66) 8 ? ? Czerny et al., 2004 (94) 5 5 0 0 5 0 Melissano et al., 2005 (97) 17 5 6 6 ND Schumacher et al., 2003 (95) 8 6 2 0 5 3 1 type 2 (12,5)

Tiesenhausen et al., 2003 (92) 10 3 7

10 couv dont 2

transpo prél

0 0 2 (28,6)

Tse et al., 2004 (86) 7 2 couv

2 transpo

3 0 3 (43)

Total 94 38 21 19 35 20 14 (20,3)

Complications neurologiques Cinq études ont analysé les accidents vasculaires cérébraux postopératoires. Les taux variaient de 0 % à 43 %, pour un taux global de 11 % sur un total de 64 patients. Trois études ont rapporté un taux de paraplégies postopératoires, dont Czerny et al. (94) et Schumacher et al. (95) qui ont publié une indemnité totale, tandis que Bergeron et al. (93) ont observé 1 cas de monoplégie transitoire, avec un taux de 3,7 %. Le taux global était de 2,5 % pour un total de 40 patients, comme décrit dans le tableau 40. Tableau 40. Complications neurologiques de type AVC et paraplégie après traitement combiné de

l'aorte horizontale.

Auteurs, année Pathologie Technique AVC

Nb (%) Paraplégie

Nb (%) Nombre

de patients


Crosse totale

Bergeron et al., 2005 (93) 27 15 12 0 16 11 2 (7,4) 1 (3,7)*

Czerny et al., 2004 (94) 5 5 0 0 5 0 0

Melissano et al., 2005 (97) 17 5 6 6 2 (11,8)

Schumacher et al., 2003 (95) 8 6 2 0 5 3 0 0

Tse et al., 2004 (86) 7 2 couv 2 transpo

3 0 3 (43)

Total 94 38 21 19 35 20 7 (7,5) 1 (2,5)

* Monoplégie transitoire du membre inférieur gauche



I.5. Utilisation des endoprothèses dans le traitement des pathologies traumatiques et aiguës de l’aorte thoracique

Chez les patients polytraumatisés, les PEA offrent la possibilité d'un traitement rapide du traumatisme aortique, autorisant ainsi la prise en charge des autres lésions sans délai. La recherche bibliographique a permis d'identifier 10 études relatives au traitement par PEA des traumatismes et ruptures de l'aorte thoracique. Parmi elles, 4 études étaient comparatives, rétrospectives consécutives et non randomisées (tableau 41). Trois d'entre elles ont porté sur les traitements endovasculaire et chirurgical (55,98,99), et celle de Kasirajan et al. (100) a également inclus un sous-groupe de patients traités par voie médicamenteuse.

Avec deux groupes consécutifs de 32 patients traités soit par PEA soit par chirurgie, pour des ruptures traumatiques de l'aorte thoracique, l'équipe de Amabile et al. (98) rapporte une mortalité et un taux de complications nuls dans le groupe des PEA, tandis que le groupe chirurgical présente une mortalité précoce de 9,1 %, et un taux de complications secondaires de 27 % (1 réintervention et 2 cas de paralysie phrénique). Ainsi les auteurs concluent-ils à un résultat précoce des PEA favorable, qui tendrait à proposer les PEA en première intention dans les conditions de rupture traumatique, malgré l'absence de données à long terme.

Les travaux de Doss et al. (55) portent sur deux groupes similaires de patients traités par PEA ou par chirurgie dans le cadre de ruptures de l'aorte thoracique, dont seulement 30 % étaient d'origine traumatique. Avec des taux de mortalité précoce de 17,8 % et 3,8 % pour le groupe chirurgical et PEA, respectivement, des taux de complications respiratoires respectifs de 28,6 % et 7,7 %, et des taux respectifs d'insuffisance rénale de 14,3 % et 3,8 %, les auteurs de ce travail concluent à la supériorité des PEA par rapport à la chirurgie dans le traitement des rupture de l'aorte thoracique. Toutefois, la durabilité à moyen et long terme reste incertaine.

L'équipe de Ott (99) a comparé deux groupes similaires de patients présentant un traumatisme aortique, traités par chirurgie ou par PEA. La comparaison des deux groupes de patients a été basée sur l'Injury Severity Score (ISS), respectivement de 47,5 et 46 pour le groupe chirurgical et endovasculaire, et sur le Glasgow Coma Score (GCS), respectivement de 14,5 et 15 pour le groupe chirurgical et endovasculaire. La mortalité était de 17 % pour le groupe chirurgical, tandis qu'elle était nulle pour les PEA, avec une durée d'intervention réduite dans ce dernier groupe (2,7 heures contre 4,4 heures). Les complications respiratoires postopératoires ont nécessité une assistance ventilatoire pendant 6 jours en moyenne dans le groupe chirurgical et 1 jour pour le groupe endovasculaire. De même les taux de paraplégies étaient de 17 % et 0 % respectivement. Ainsi les auteurs rapportent un bénéfice évident des PEA sur la chirurgie pour les patients souffrant d'un traumatisme aortique, aussi bien en termes de mortalité que de morbidité, de sorte qu'ils remettent en question le caractère éthique d'une éventuelle étude randomisée dans ce domaine.

En comparant trois groupes de patients recevant un traitement soit médical, soit chirurgical, soit endovasculaire, Kasirajan et al. (100) ont rapporté des taux de mortalité respectifs de 92 %, 50 % et 20 %. L'utilisation des PEA semble également réduire les besoins de transfusion postopératoire (2 unités contre 6,5 pour la chirurgie). En revanche, cette équipe rapporte des durées de séjour en soins intensifs et hospitalier supérieurs dans le groupe des PEA. Toutefois, les nombres de patients inclus dans les 3 groupes restent trop faibles (n = 5) pour pouvoir établir une recommmandation.



Tableau 41. Études comparatives des traitements des traumatismes et ruptures de l'aorte thoracique.

Auteurs, année Nombre de patients Type trauma Étiologie Âge moyen

(ans)

AAT DAT Traumas

Amabile et al., 2004 (98) 9 Rupture traumatique 9 32

Doss et al., 2003 (55) 26 Rupture 13 11 4 (28-83)*

Kasirajan et al., 2003 (100) 5 Rupture traumatique 5 38+/-19

Ott et al., 2004 (99) 12 Traumatisme 12 43,5

Total 52 38 21 37,8

* Série non comptabilisée dans le calcul de l'âge moyen global


— Taux de succès technique Pour des besoins de clarification, l'étude de Scheinert et al. (101) a été divisée en 2 sous-études distinctes, l'une relative aux pathologies rompues de l'aorte thoracique non traumatiques (n = 21), et l'autre aux traumatismes seuls (n = 10). Ainsi dans les 10 études identifées, le taux de succès technique variait entre 92,3 % et 100 %. Le taux de succès technique global à travers ces 31 études était de 97,4 % (voir tableau 42).

Tableau 42. Taux de succès technique.

Auteurs, année Nombre de patients Type trauma Succès technique Nb (%)

Amabile et al., 2004 (98) 9 Rupture traumatique 100

Balzer et al., 2003 (102) 26 Urgence 24 (92,3)

Doss et al., 2003 (55) 26 Rupture 24 (92,3)

Kasirajan et al., 2003 (100) 5 Rupture traumatique 100

Lachat et al., 2002 (103) 12 Traumatisme 100

Marty-Ané et al., 2003 (104) 9 Rupture traumatique 100

Orford et al., 2003 (105) 9 Traumatisme 100

Ott et al., 2004 (99) 12 Traumatisme 100

Richeux et al., 2004 (106) 16 Rupture 100

Scheinert et al., 2004 (101) 21 Syndrome aigu 100


Total 155 151 (97,4)

—



— Taux de conversions en chirurgie ouverte Cinq études ont rapporté des taux de conversions chirurgicales après tentative de traitement endovasculaire. Ils s'échelonnent entre 0 % et 8 % dans les études considérées et le taux global correspondant était de 2,3 % (tableau 43).

Tableau 43. Taux de conversions chirurgicales après échec endovasculaire. Auteurs, année Nombre de patients Type trauma Conversion Nb (%)

Balzer et al., 2003 (102) 26 Urgence 0 Lachat et al., 2002 (103) 12 Traumatisme 1 (8) Richeux et al., 2004 (106) 16 Rupture 0 Scheinert et al., 2004 (101) 21 Syndrome aigu 1 (4,8) Scheinert et al., 2004 (101) 10 Syndrome aigu 0

Total 85 2 (2,3)

— Durée d'intervention Quatre études ont mentionné la durée moyenne d'intervention, dans des situations différentes de traumatisme simple, de rupture aortique, ou d'urgence. Ces durées vont de 93 à 162 minutes, pour une durée moyenne globale de 117,8 minutes. La durée moyenne globale des interventions calculée précédemment, hors du contexte de traumatisme et d'urgence, était de 118 minutes. Ainsi, le caractère traumatique et d'urgence de la pathologie aortique traitée semble n'avoir aucune incidence sur la durée d'intervention. Les détails de ces données ont été regroupés dans le tableau 44.

Tableau 44. Durée d'intervention. Auteur année Nombre de patients Type trauma Durée d'intervention (min)

Balzer et al., 2003 (102) 26 Urgence 93+/-15,8 Lachat et al., 2002 (103) 12 Traumatisme 96+/-24 Ott et al., 2004 (99) 12 Traumatisme 162 Richeux et al., 2004 (106) 16 Rupture 120

Total 66 117,8

— Durée de séjour en service de soins intensifs et/ou réanimation Seules 3 études ont mentionné la durée de séjour en service de soins intensifs et/ou réanimation. Ainsi, Balzer et al. (102) et Richeux et al. (106) ont publié une durée de séjour sous intense surveillance de 1 jour. Dans ses travaux de 2003, Kasirajan et al. (100) ont rapporté une durée moyenne de séjour en soins intensifs de 18+/-14 jours.


— Mortalité

Mortalité à 30 jours Les taux de mortalité à 30 jours publiés dans les 10 études sélectionnées s'échelonnaient entre 0 % et 20 %. La mortalité globale à 30 jours calculée sur les 155 patients ainsi regroupés était de 5,2 %, similaire à celle calculée hors contexte d'urgence et de traumatisme qui était de 5,6 %. Les taux sont résumés dans le tableau 45.



Tableau 45. Mortalité précoce après traitement par PEA des traumatismes et urgences de l'aorte thoracique.

Auteurs, année Nombre de patients Type trauma Mortalié précoce Nb (%)


Balzer et al., 2003 (102) 26 Urgence 1 (3,9)

Doss et al., 2003 (55) 26 Rupture 1 (3,8)

Kasirajan et al., 2003 (100) 5 Rupture traumatique 1 (20)

Lachat et al., 2002 (103) 12 Traumatisme 1 (8)

Marty-Ané et al., 2003 (104) 9 Rupture traumatique 0

Orford et al., 2003 (105) 9 Traumatisme 1 (11)



Scheinert et al., 2004 (101) 21 Syndrome aigu 3 (14,3)


Total 155 8 (5,2)

Mortalité générale Les études sélectionnées n'offrant pas de suivi suffisant, mais étant surtout orientées vers des tests de faisabilité, la mortalité générale n'a pas pu être extraite des références.

— Morbidité

Endofuites Lorsqu'elles ont été rapportées, les endofuites ont très rarement été identifiées clairement quant à leur localisation ou encore à la pathologie sur laquelle elles apparaissaient. Aussi le tableau 46 rassemble les endofuites globales publiées dans 7 études. Les taux d'endofuites variaient de 0 % à 11 %, et le taux global sur 96 procédures était de 5,2 %. Tableau 46. Endofuites globales.

Auteurs, année Nombre de patients Type trauma Endofuites globales Nb (%)


Balzer et al., 2003 (102) 26 Urgence 0

Lachat et al., 2002 (103) 12 Traumatisme 1 (8)

Marty-Ané et al., 2003 (104) 9 Rupture traumatique 1 (11)



Scheinert et al., 2004 (101) 10 Syndrome aigu 1 (10)

Total 96 5 (5,2)

Complications neurologiques Tandis que seulement 2 études (101,104) ont rapporté leurs taux d'AVC après traitement endovasculaire, pour un taux global de 6,7 % sur 30 patients, 6 publications ont mentionné leur taux de paraplégies, toujours nul, sur un total de 86 patients. Ces études sont rassemblées dans le tableau 47.



Tableau 47. Complications neurologiques après PEA, incluant AVC et paraplégie.

Auteurs, année Nombre de patients Type trauma AVC

Nb (%) Paraplégie Nb (%)


Doss et al., 2003 (55) 26 Rupture 0

Kasirajan et al., 2003 (100) 5 Rupture traumatique 0

Marty-Ané et al., 2003 (104) 9 Rupture traumatique 0 0





Total 155 2 (6,7) 0

II. RÉFLEXIONS SUR LES PRATIQUES FRANÇAISES

II.1. Prise en compte du traitement par chirurgie ouverte et du traitement par endoprothèse des anévrismes de l’aorte thoracique dans le système de soins français

Cette section aborde la prise en compte de la chirurgie ouverte ou de la pose d’endoprothèse par le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la classification commune des actes médicaux (CCAM).

II.1.1. Données issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

L’analyse du PMSI (annexe 9) permet de rechercher des éléments d’informations sur : - le nombre d’hospitalisations en rapport avec les techniques de pose

d’endoprothèses aortiques ou de chirurgie ouverte pour traitement d’anévrismes de l’aorte thoracique ;

- la différence de nombre d’actes entre établissements publics et privés selon le type d’intervention.

Les données issues de cette base reflètent, les pratiques françaises jusqu’à la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) début 2005 ; les statistiques disponibles pour cette analyse sont celles de 2003.

— Traitement par chirurgie ouverte Dans la catégorie majeure de diagnostic (CMD) 05 - affections de l’appareil circulatoire - des groupes homogènes de malades (GHM) chirurgicaux, les GHM 158, 159 et 160 regroupent les interventions de chirurgie majeure de revascularisation (âge supérieur à



69 ans et/ou CMA, âge inférieur à 70 ans sans CMA3) et les autres interventions de chirurgie vasculaire. Les GHM chirurgicaux sont peu représentatifs des interventions par chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte thoracique, en raison de leur hétérogénéité, que ce soit en base publique ou privée. L’acte classant représentant cette indication ne figure pas dans la répartition proposée pour les GHM 158 à 160. On ne peut donc pas considérer que les coûts des GHM 158 à 160 soient représentatifs de ceux du traitement d’un anévrisme de l’aorte thoracique par chirurgie ouverte.

— Traitement par pose d’endoprothèse Dans le CMD 05, le GHM 1504 regroupe les endoprothèses coronariennes et vasculaires périphériques corresopndant aux GHS1650 et 1651 (respectivement endoprothèses coronnariennes et vasculaires périphériques sans et avec CMA). En 2003, la fréquence de l’acte classant utilisé pour la pose d’une endoprothèse vasculaire - cœur, cou ou cage thoracique (A483) - était de 17,45 % et 25,62 % dans le GHM 150, respectivement en base privée et publique. Le libellé de cet acte classant ne permettait pas de mettre en évidence la pose d’endoprothèse pour traitement d’un anévrisme de l’aorte thoracique spécifiquement. De plus, la part relative de cet acte classant est trop faible pour considérer que les coûts du GHM 150 sont représentatifs de ceux de la pose d’endoprothèse pour anévrisme de l’aorte thoracique.

II.1.2. La classification commune des actes médicaux (CCAM)

— Traitement par chirurgie ouverte Le traitement par chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte thoracique figure dans la CCAM au titre 04.03 Actes Thérapeutiques sur les Artères ; 04.03.01 Aorte Thoracique et, selon le cas clinique : - 04.03.01.06 Résection - anastomose de l'aorte thoracique ; - 04.03.01.07 Remplacement de l'aorte thoracique ; - 04.03.01.08 Remplacement de l'aorte thoracique pour rupture d'anévrysme ; Ce traitement est un acte remboursable comportant une tarification dans le cadre de la CCAM.

— Traitement par endoprothèse Le traitement par endoprothèse des anévrismes de l’aorte thoracique figure dans la CCAM (annexe 11) au titre : 04.03 Actes thérapeutiques sur les artères ; 04.03.01 Aorte thoracique ; 04.03.01.02 Dilatation intraluminale de l’aorte thoracique ;

3 CMA : complications et morbidités associées 4 4Ces GHM répondent depuis janvier 2004 à une nouvelle numérotation (version 9) : - GHM 150 : GHM 05K02V et 05K02W, après subdivision dans la version 9 ; - GHM 158 : GHM 05C10W ; - GHM 159 : GHM 05C10V ; - GHM 160 : GHM 05C11W et 05C11V, après subdivision dans la version 9.

L’analyse des données repose dans ce rapport sur la version 7 de la classification des GHM (version utilisée pour les statistiques 2003 actuellement disponibles).



DGLF003 Pose d’endoprothèse couverte dans l’aorte thoracique, par voie artérielle transcutanée.

Ce traitement est un acte remboursable comportant une tarification dans le cadre de la deuxième version de la CCAM (Journal officiel du 26 août 2005 : avenant n° 7 (CCAM Version V2) à la Convention nationale applicable au 1er septembre 2005.

II.2. Parcours type des patients traités pour anévrismes de l’aorte thoracique

II.2.1. Description du parcours type

Un recueil (non exhaustif) des coûts qu'il serait utile de prendre en compte dans une évaluation économique comparant les différentes stratégies de traitement des anévrismes de l’aorte thoracique a été effectué auprès des experts du groupe de travail. Le parcours type, présenté dans le tableau 48, qui va du diagnostic jusqu’à la surveillance, n'est pas issu d'une analyse systématique de la littérature. Ce parcours retranscrit un exemple des pratiques françaises et a servi de support à l’analyse de coûts directs menée par l’hôpital Saint-Joseph de Marseille. Il n'a pas pour objectif de mettre en évidence les éventuelles différences de pratiques entre établissements et ne constitue pas un référentiel de bonnes pratiques. Sa finalité n'est pas de valoriser l'ensemble des coûts mais de pointer les éléments susceptibles d'influer de façon significative sur les ressources consommées. La détermination des étapes de prise en charge selon la technique chirurgicale pourrait ainsi mettre en évidence des éléments divergents et à l'origine de différences de coûts. Certains postes de coûts ne sont pas représentés dans ce parcours type. L’analyse devrait également prendre en compte les coûts en personnels médicaux et paramédicaux impliqués à chaque étape du parcours, les coûts de formation du personnel à chacune des interventions, les coûts indirects (les coûts de la perte de production : arrêt de travail, les coûts des séquelles de la maladie, les coûts des séquelles de l'intervention et les coûts du retentissement psychosocial). D’autres équipes françaises, non représentées au sein du groupe de travail, ont notamment proposé de prendre en considération, pour la « stratégie endoprothèse », les coûts impliqués par un(e) aide opératoire, un(e) infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) et une panseuse, lors de l’intervention.



Tableau 48. Recueil (non exhaustif) des coûts qu’il serait pertinent de prendre en compte au cours d’une évaluation médico-économique de pose de prothèses endoaortiques.

Stratégie chirurgie Stratégie endoprothèse Phase de diagnostic

- coût d’une radiographie thoracique - coût d’une échographie Doppler transthoracique - coût d’un scanner - coût d'une angiographie sur cathéter gradué (non indispensable pour la chirurgie) - coût d’une angiographie par résonance magnétique (ARM) - coût d’une consultation spécialisée chirurgie

Bilan préthérapeutique

- coût du bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, TP, TCA, fibrine

- coût d’une EFR, gazométrie - coût d’un écho-Doppler des vaisseaux du cou (traitement d’une sténose serrée de la

carotide interne avant le traitement de l’anévrisme si nécessaire) - coût des examens cardiologiques : échographie cardiaque, coronarographie (si acte

chirurgical) - coût d’une consultation d’anesthésie - coût d'une consultation cardiologique

Hospitalisation (bilan non compris) - coût de la durée de séjour (fonction du nombre de jours moyen d’hospitalisation)

Intervention

- coût lié au temps d’occupation du bloc opératoire - coût lié à la durée de l’intervention (fonction du nombre d’heures moyen) - coût transfusionnel - coût d’instrumentation : petit et gros matériel à usage unique ou multiple - coût d’un appareillage radiologique angiographique

- coût de la prothèse posée - coût en personnel : 2 chirurgiens, 1 médecin anesthésiste, 1

aide opératoire, 1 panseuse, 1 instrumentiste, 1 IAD

- coût de l’endoprothèse utilisée - coût en personnel : 1 chirurgien, 1 médecin

anesthésiste, 1 radiologue, 1 manipulateur radio Suivi post-opératoire

Coût du séjour (4 à 5 jours en moyenne) en unité de soins intensifs

Coût du séjour (1 jour en moyenne) en unité de soins intensifs

Surveillance - coût des consultations à 1 mois, 1 an, puis tous les ans - coût d’un scanner (ou d’une IRM) thoracique et abdominal

- coût des consultations et des explorations

radiologiques à 1, 3 (si endofuite résiduelle lors de l’évaluation post-opératoire) et 6 mois puis tous les ans.

- coût d’un scanner avec injection thoracique et abdominale

- coût d’une radiologie thoracique



La différence de coûts hospitaliers entre les deux stratégies pourrait résider dans : - le coût de l'endoprothèse ; - la durée de séjour hospitalier ; - la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI).

II.2.2. Valorisation du parcours type proposé : l’expérience de l’hôpital Saint-Joseph de Marseille

En l’absence d’étude de coûts française identifiée par la recherche documentaire, une étude de coûts directs hospitaliers a été conduite par l’hôpital Saint-Joseph de Marseille en vue de comparer les coûts d’hospitalisation et de traitement des anévrismes de l’aorte thoracique selon que le patient est pris en charge par chirurgie ouverte ou par pose de PEA. Les résultats présentés sont spécifiques à la pratique du site choisi et ne peuvent être généralisés à l’ensemble des établissements pratiquant ces types d’interventions. L’hôpital Saint-Joseph de Marseille est un établissement privé sans but lucratif (ex - dotation globale), travaillant avec des médecins libéraux. L’analyse menée a donc valeur illustrative et permet de donner un éclairage économique sur la pose d’endoprothèses aortiques en France comparativement à la chirurgie ouverte. L’étude menée a été effectuée sur 9 cas traités en 2004 : 2 patients traités par chirurgie ouverte et 7 patients par pose de PEA. Il s’agit donc d’une simulation de coûts reposant sur des données de 2004 et ne prenant pas en compte les modalités de financement induites par la T2A. Les caractéristiques des patients sélectionnés et le détail de l’étude menée figurent en annexe 12.

— Résultats Les résultats de cette étude ont montré que : - le total des charges pour intervention par endoprothèse est 25 % inférieur au total

des charges pour une intervention par voie chirurgicale classique (17 592 € versus 23 275 €, respectivement pour le profil standard d’intervention par endoprothèse ou par chirurgie ouverte) ;

- les honoraires bruts sont supérieurs de 60 % pour les patients traités par chirurgie ouverte que pour ceux traités par endoprothèse (2 516 € versus 6 643 €, respectivement pour le profil standard d’intervention par endoprothèse ou par chirurgie ouverte) : la longueur du geste opératoire et la multiplicité des actes nécessaires pour une intervention par chirurgie ouverte pourraient être à l’origine de cette différence ;

- le coût de l’hébergement est supérieur de 60 % pour les patients traités par chirurgie ouverte que pour ceux traités par pose d’endoprothèse (2 029 € versus 5 163 €, respectivement pour le profil standard d’intervention par endoprothèse ou par chirurgie ouverte) : la durée moyenne de séjour est corrélée à ce coût ;

- la somme des coûts médico-techniques est supérieure de 60 % pour les patients traités par chirurgie ouverte que pour ceux traités par pose d’endoprothèse (4 292 € versus 1 1468 €, respectivement pour le profil standard d’intervention par endoprothèse ou par chirurgie ouverte). On note un surcoût lié au dispositif de circulation extracorporelle (CEC) de 1 267 € et des coûts de personnel plus importants pour l’intervention par chirurgie ouverte ;

- la durée moyenne de séjour (DMS) est de 14 jours pour le profil standard d’intervention par chirurgie ouverte et de 6 jours pour celui d’intervention par endoprothèse ;

- la somme totale des coûts est inversement proportionnelle à la durée moyenne de séjour pour les patients traités par chirurgie ouverte ; elle est proportionnelle à la durée moyenne de séjour pour les patients traités par pose d’endoprothèse. Pour



l’intervention par endoprothèse, le seul facteur qui varie d’un patient à l’autre est la DMS, on peut donc parler de corrélation ; pour l’intervention par chirurgie ouverte, l’effectif analysé est trop réduit pour en tirer des conclusions (le patient dont la DMS était la plus élevée a généré le moins d’honoraires et donc s’est vu attribuer moins de coûts médico-techniques).

— Limites de l’étude Cette analyse présente certaines limites et biais méthodologiques : - La valorisation des actes et examens pratiqués par les médecins a été effectuée sur

la cotation de la NGAP et non sur celle de la CCAM. Concernant la rémunération des praticiens, l’utilisation de la cotation de la NGAP est une opportunité pour l’hôpital Saint-Joseph : les honoraires des médecins libéraux constituent une charge (contrairement à des médecins salariés pour lesquels il serait plus difficile de rapporter une partie de leur rémunération à l’intervention effectuée). Concernant l’affectation des coûts médico-techniques, l’utilisation de la CCAM tarifaire permettra à tous les établissements de disposer des données directement imputées aux patients.

- Les coûts calculés se limitent au coût du séjour ; le suivi postopératoire n’a pas été pris en considération en raison du manque de recul concernant les patients traités. Un calcul théorique a cependant été réalisé (tableau 49).

Tableau 49. Calcul théorique du suivi postopératoire des patients traités pour anévrismes de

l’aorte thoracique (selon les pratiques de l’hôpital Saint-Joseph).

Stratégie chirurgie Stratégie endoprothèse

Examens nombre 1re année nombre par an (par la suite) nombre 1re année

nombre par an (par la suite)

scanner avec injection thoracique et abdominale 2 1 4 1 radiographie thoracique 0 4 1 consultation spécialiste 2 1 4 1

coût 1re année coût par an

(par la suite) coût 1re année coût par an (par

la suite) scanner avec injection thoracique et abdominale 80,76 40,38 162 40 radiographie thoracique 0 0 136 34 consultation spécialiste 50 25 100 25 Total 131 65 398 99

Le coût unitaire des examens (tableau 50) est défini selon la tarification NGAP ; il correspond aux honoraires des médecins libéraux de l’établissement auxquels s’ajoutent l’amortissement des dispositifs utilisés ainsi que les frais de structure.

Tableau 50. Coût unitaire des examens. Cotation Coût unitaire (€) scanner avec injection thoracique et abdominale 19Z1 +5K 40 radiographie thoracique 21Z1 34

consultation spécialiste CS 25

Cinq ans après l’intervention, le coût du suivi postopératoire du traitement d’un anévrisme de l’aorte thoracique par PEA est 70 % plus élevé que celui par chirurgie classique. La différence de coût est la plus importante la première année suivant l’intervention. Ce résultat doit être relativisé : le coût de suivi postopératoire à 5 ans représente 1,9 % du coût total de l’intervention chirurgicale et 4,2 % du coût total du



traitement par PEA. Ainsi, même en incluant les coûts de suivi postopératoire, le coût total hospitalier du traitement des anévrismes par PEA reste moins élevé que celui du traitement par chirurgie.

— Tarification à l’activité La valorisation de la T2A entraînerait une interprétation différente des résultats de cette étude. Le tarif du groupe homogène de séjour (GHS) de la chirurgie ouverte est plus élevé que celui du traitement par endoprothèse. Cette différence de tarif se justifie puisque le coût du séjour, hors prothèse, est plus élevé en chirurgie. Dans le cas d’une pose d’endoprothèse, les dispositifs, qui représentent plus de 50 % du coût total, ne sont cependant pas financés en sus. De manière générale, les évolutions technologiques sont souvent moins bien appréhendées au niveau tarification, ce qui n’incite pas un établissement à privilégier l’utilisation de nouvelles technologies. Notamment, pour l’hôpital Saint-Joseph et dans le cadre d’un financement théorique de la T2A à 100 %, la pose de PEA est plus coûteuse que la chirurgie classique (13 000 € versus 5 000 € par intervention) (tableau 51). Tableau 51. Coût de revient net pour l’établissement dans le cadre d’un financement théorique

de la T2A à 100 %.

Chirurgie Endoprothèse Différentiel

( %)

Recettes T2A (€) 16 152 3 643 12 509 (343)

Coût complet (€) 21 362 16 782 4 580 (27)

Coût de revient net pour l’établissement (€) 5 210 13 139

7 929 (60)



DISCUSSION

I. RÉSULTATS PRINCIPAUX

I.1. Limites méthodologiques

I.1.1. Études cliniques

Cette évaluation du traitement par endoprothèses des pathologies de l’aorte thoracique a permis de constater le bas niveau de preuve scientifique des études disponibles. La majorité des données étaient issues d'études de cohortes dont 27 étaient rétrospectives (niveau de preuve : 5), 11 prospectives (niveau de preuve : 3) et 4 étaient des revues. Dans les 6 études qui comportaient un groupe traité par chirurgie ouverte (niveau de preuve : 2), les patients étaient trop hétérogènes en termes de sévérité de la pathologie et de caractéristiques démographiques pour permettre une comparaison entre ceux-ci et les patients traités par voie endovasculaire, généralement plus graves, bien que la sélection des patients n’ait pas été clairement définie dans la majorité des études. De plus, plusieurs études ont fait état de groupes hétérogènes de patients présentant des anévrismes aortiques et des dissections d'étiologies diverses, sans en présenter les résultats séparément. Les résultats ont été rapportés de façon incomplète dans certaines études et la description des patients marginaux et perdus de vue était insuffisante.

— Patients Le degré de sévérité des pathologies était souvent confus. Les anévrismes aigus et chroniques ainsi que les dissections ont été regroupés. Les résultats du traitement en urgence ont rarement été présentés isolément. Les patients traités en urgence présentent un risque opératoire chirurgical plus élevé, par rapport aux patients traités de façon élective, pour qui le pronostic d'un traitement conservateur restait très variable.

— Résultats Peu d'études ont rapporté des résultats à long terme. Les définitions des événements étaient très rarement fournies, de même que pour le succès technique. Seules 6 des 31 études analysant cet événement en ont donné une définition. De plus, très peu de données ont été disponibles quant aux résultats à long terme des PEA. Seules 3 études ont proposé un suivi moyen excédant 2 ans. Ainsi la durabilité à long terme de ces dispositifs reste incertaine.

I.1.2. Études économiques

Une seule étude analysée était satisfaisante. Les conditions dans lesquelles elle était réalisée ne permettaient pas de donner des résultats probants en termes de comparaison des deux techniques utilisées (analyse économique au moment de la substitution d’une technique à l’autre). Des études médico-économiques rigoureuses : - comparant un groupe de patients traités par chirurgie ouverte versus par mise en

place d’endoprothèse pour la même indication ;



- extrapolant les coûts et les résultats sur le long terme ; - intégrant le coût du suivi et des reprises chirurgicales ou endovasculaires

éventuelles pour chacune des pathologies traitées sans se limiter au coût hospitalier direct ;

- réalisées dans le système de soins français ; permettraient de donner des conclusions valides en France sur ces deux techniques.

I.2. Principaux résultats cliniques

Au total 46 études ont été sélectionnées dans ce rapport. La majorité d'entre elles étaient des études de cohortes. Seulement 9 études étaient comparatives (40,55-59,98-100), dont 3 en situation de traumatisme et/ou d'urgence (98-100), et ont étudié des groupes de patients non comparables sur les plans démographique et clinique. Toutefois un certain nombre d'avantages des PEA a pu être avancé : réduction de la mortalité précoce, du taux de paraplégies, de la durée de l'intervention et du saignement intraopératoire, de la durée moyenne d'hospitalisation et enfin des risques de paraplégie.

I.2.1. Principaux résultats des PEA utilisées sur l'aorte descendante

Nous rappelons ici les principaux résultats des PEA de l'aorte descendante, toutes pathologies confondues.

— Mortalité Les taux de mortalité à 30 jours s'échelonnent entre 0 % et 15 %, avec une mortalité à 30 jours globale de 5,9 %. Pour les patients implantés de façon élective, ce taux reste inchangé (5,9 %), alors qu'il augmente à 15,4 % pour la même intervention en urgence (variation de 2,5 % à 23 %). La mortalité globale (dans la rédaction du présent rapport, le terme « global » se rapporte au résultat des calculs de « méta-analyse », en revanche le terme « mortalité générale » rassemble pour une même étude la mortalité précoce et tardive) des PEA varie entre 0 % et 28 %, pour une valeur globale de 11,7 % sur une période moyenne de suivi de 17,2 mois. En fonction du caractère électif ou d'urgence de l'intervention, cette dernière peut varier respectivement entre 13,3 % et 25 %. Les taux de survie actuels sont supérieurs à 80 %. La valeur moyenne n'est pas calculable en raison des disparités des durées de suivi observées. À 2 ans, une moyenne peut être calculée à partir de 2 études, pour une valeur de 65,5 %.

— Conversion chirurgicale Il varie entre 0 % et 7,4 % dans les études considérées, le taux moyen correspondant à 1,5 %. Ce résultat fait référence à un calcul effectué sur les méta-analyses éudiées.

— Paraplégie Le taux moyen de paraplégies était de 2,1 %, avec un écart compris entre 0 % et 6,5 %.

— Endofuites Les taux d'endofuites précoces varient de 0 % à 45 %, avec un taux moyen de 10,5 %. Lorsqu'elles ont été identifiées, jusqu'à 76 % d'entre elles étaient de type 1, 20 % de type 2 et 4 % de type 3. Pour ce qui est des endofuites tardives, leur taux global est de 7,8 % sur un suivi moyen global de 17,5 mois, avec ici encore une majorité (62 %) de fuites de



type 1, lorsqu'elles sont identifées. Aucune endofuite de type 4 n'a été rapportée dans cette sélection bibliographique.

I.2.2. Traitement par endoprothèses des anévrismes de l’aorte thoracique

— Données d’efficacité Dans la littérature analysée, le succès technique était atteint dans environ 93 % des cas. Trois études, qui ont par ailleurs proposé une définition de ce succès technique englobant l'indemnité d'endofuite, ont rapporté un taux de succès technique de 84 %. Le taux de conversions chirurgicales était aux alentours de 3 %. La durée du séjour hospitalier variait entre 3 et 10 jours, avec une durée moyenne de 6,3 jours. Les variations dans la taille des anévrismes n'ont pas été clairement décrites dans les études sélectionnées. Le pourcentage de patients ayant une augmentation du sac anévrismal après exclusion endovasculaire a varié de 0 % à 7 %, et était de 5 % dans l'étude la plus large (78), avec un suivi à 1 an. Dans cette dernière étude, le pourcentage de ruptures des anévrismes était également de 5 %.

— Données de sécurité

Mortalité La mortalité globale à 30 jours après implantation de PEA était de 5 %. Quand ils étaient disponibles, les chiffres de mortalité à 30 jours pour les traitements électifs et en urgence étaient respectivement de 2 % et 16 %.

Morbidité Parmi les complications techniques les plus fréquentes, ont été mentionnées les endofuites (13 %), les atteintes des voies d'abord (6 %), ainsi que les fractures d'endoprothèses (6 %). Parmi les endofuites, et lorsqu'elles étaient différenciées, celles de type 1 (définies comme fuites périprothétiques localisées au site d'ancrage de l'endoprothèse) étaient les plus fréquentes. Les fractures et les migrations d'endoprothèses ont été identifiées respectivement dans 6 % et 2 % des cas. Les complications non techniques le plus fréquemment rencontrées chez ces patients traités par voie endovasculaire ont été celles liées à la cicatrisation de la voie d'abord (8 %), et au besoin de ventilation mécanique pendant plus de 24 heures (8 %). L'incidence du syndrome « post-implantation » était particulièrement élevée dans une étude (70) avec 81 % des 68 patients concernés, et 44 % des patients souffrant de douleurs dorsales faibles ou modérées. L'incidence des accidents vasculaires cérébraux et de la paraplégie a été respectivement de 6 % et 2 %. La majorité des cas de paraplégie s’était avérée transitoire et résolue pendant le suivi.

I.2.3. Traitement par endoprothèses des dissections de l’aorte thoracique

— Données d’efficacité Au cours des 30 dernières années, le pronostic des dissections aortiques a été amélioré en raison des évolutions des traitements médicaux et chirurgicaux. L’European Cooperative Study Group on Echocardiography (10) a rapporté des taux de survie à 1 an de 52 %, 69 % et 70 % respectivement pour les dissections type A de Stanford (types De Bakey I et II) et celles de type B de Stanford (type De Bakey III). Ces taux étaient de 48 %, 50 %, et 60 % à 2 ans. D'autres équipes (107) ont publié des résultats similaires, en rapport avec un meilleur diagnostic des dissections de type B de Stanford. Les taux de survie à 1 an étaient respectivement de 34 % et 85 %. Le taux de survie paraissait dépendre du degré de communication entre vrai et faux chenal, autrement dit de la pression exercée sur la paroi au sein du faux chenal. Ainsi les dissections non



communicantes et les types B de Stanford rétrogrades limités à l'aorte descendante étaient de meilleur pronostic. Dans ces conditions, les taux de survie à 2 ans étaient respectivement de 80 % et 86 %.


Mortalité En revanche, durant les 20 dernières années, aucune amélioration thérapeutique n'a été mentionnée. Le groupe d'étude International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) (16) décrivait une mortalité de 27 % et 29 % pour les dissections de types A et B (I-III) sur un groupe de 464 patients après traitement chirurgical, et de 53 % et 9 % après traitement médical. Le traitement endovasculaire offre de meilleurs résultats.

Morbidité La morbidité après traitement par PEA des DAT semble être peu différente de celle après traitement des AAT.

• Les endofuites sont plus réquentes car le faux chenal peut s'étendre jusqu'au niveau abdominal voire aux axes ilio-fémoraux. L'important est d'obtenir une exclusion du faux chenal thoracique ; le faux chenal abdominal peut rester perméable et doit faire l'objet d'une surveillance régulière et d'une intervention si le diamètre aortique dépasse 50 mm. Le taux moyen d'endofuites est d'environ 11 %. Il semble y avoir moins de complications sur l'accès vasculaire du fait d'artères souples, à condition de s'assurer que la PEA est bien placée dans le vrai chenal.

• Les accidents neurologiques de type AVC sont moins fréquents que pour les AAT en raison de l'absence de lésion athéromateuse sur la crosse, mais les vaisseaux supra-aortiques peuvent être le siège d'une malperfusion liée au mécanisme de la dissection elle-même. Le taux de paraplégies n'est pas supérieur à celui observé sur les AAT.

• De rares cas de dissection rétrograde de la crosse aortique et de l'aorte ascendante ont été rapportés. Des complications mécaniques létales liées à la partie métallique non couverte de la PEA ont également été mentionnées (rupture et fistules aorto-œsophagiennes ou aorto-bronchiques). Ce type de PEA serait à éviter.

I.2.4. Traitement combiné, chirurgie et par endoprothèses, des pathologies étendues à l'aorte horizontale

— Données d’efficacité Le taux de succès technique (variant de 90 % à 100 %) n'est pas affecté par la localisation à la crosse aortique si la transposition a été préalablement faite de façon à ménager un collet proximal de longueur suffisante, d'au moins 2 cm. Dans la série de Bergeron et al. (93), un patient n'a pas été implanté car le collet proximal n'était pas suffisamment long pour permettre une exclusion sans fuite de l'anévrisme. Le taux de conversions est faible (13 % en moyenne), lié surtout à des problèmes d'indications plus qu'à des problèmes techniques. Il s'agit généralement de gestes complémentaires pour revasculariser l'artère sous-clavière gauche, et non pas du fait de complications sur l'anévrisme lui-même.




Mortalité La mortalité rapportée par ces études varie entre 0 % et 12,5 %, avec une valeur moyenne de 7 %. Elle a été liée essentiellement à des problèmes de cathétérisme tels que rupture iliaque lors de l'accès vasculaire. Il faut souligner le risque de décès par rupture du ventricule gauche sur guide rigide si ce dernier franchit la valve aortique. Il apparaît recommandé de maintenir le guide au-dessus des valvules sigmoïdes. La mortalité globale sur un suivi moyen de 13,1 mois était de 15,1 %.

Morbidité Les complications neurologiques de type AVC sont dues aux gestes chirurgicaux sur les vaisseaux carotidiens lors de leur transposition, ou bien au cours du déploiement de la PEA dans la crosse si les troncs supra-aortiques n'ont pas été transposés en totalité (transposition de l'hémi-crosse distale). Dans ce sens les transpositions totales sont probablement moins propices aux complications neurologiques car les manœuvres dans la crosse se déroulent devant des ostia supra-aortiques borgnes. Ce taux d'AVC varie entre 7,4 % et 43 %, soit 11 % en moyenne. Pour les paraplégies, le taux est extrêmement faible. Un seul cas a été rapporté par Bergeron et al. (93) sur leur série de 27 patients. Il s'agissait en fait d'une monoplégie transitoire d'un membre inférieur isolé, dont le mécanisme semblait à rapprocher de celui de l'ischémie médullaire. Cette précision étant faite, le taux moyen de paraplégies était de 2,5 % parmi les études ayant communiqué leur chiffre de paraplégies.

Endofuites

Pour ce qui est des endofuites, ce sont surtout les dissections de l'aorte thoracique plutôt que les anévrismes qui sont concernées, avec des taux variant de 12 % à 43 % et une valeur moyenne de 20 %, le faux chenal thoracique étant souvent partiellement réinjecté par voie rétrograde à partir d'une réentrée distale abdominale.

I.2.5. Traitement par endoprothèses des traumatismes et urgences de l'aorte thoracique

— Données d’efficacité Le succès technique est de 97,4 %. Il s'agit d'artères généralement saines au sein desquelles l'ascension de la PEA n'est pas gênée. Le taux de conversions chirurgicales est faible (2,3 %) et la durée d'intervention beaucoup plus courte avec les PEA qu'avec une chirurgie. En effet, la durée moyenne d'intervention endovasculaire est de 117 minutes. Enfin, le séjour en service de soins intensifs et/ou réanimation est conditionné par les pathologies associées.


Mortalité D'après les études de Amabile et al. (98) et de Ott et al. (99) qui ont inclus au total 21 patients atteints de traumatismes de l'aorte thoracique, rompus (98) ou non (99), la technique endovasculaire avec pose de PEA semble offrir de meilleurs résultats puisqu'elle a conduit à une mortalité nulle dans les deux études pour le groupe des PEA, tandis que les taux de mortalité après chirurgie étaient de 9,1 % et 17 % respectivement dans la première et la seconde. L'âge moyen des patients inclus dans ces études était respectivement de 32 et 43,5 ans.



Doss et al. (55) quant à eux ont rapporté deux séries consécutives de 54 patients présentant une rupture de l'aorte thoracique, mais dont seulement 30 % étaient traumatiques. Malgré cette inhomogénéité des groupes étudiés (chirurgie versus PEA), les taux de mortalité rapportés argumentent en faveur du traitement endovasculaire (17,8 % versus 3,8 %). Globalement, la mortalité à 30 jours pour les groupes traités par PEA était de 5,2 % en moyenne, variant de 0 % à 20 %.

Morbidité La complilation des résultats de Amabile et al. (98) et Ott et al. (99) offre un net avantage aux PEA chez les patients traumatisés, avec ou sans rupture de l'aorte thoracique. En effet, les taux de complications secondaires sont nuls dans les deux études pour les groupes traités par PEA tandis qu'ils sont de 27 % et 17 % respectivement dans les groupes chirurgicaux. Il est à noter qu'aucune paraplégie n'a été rapportée dans les différentes séries de PEA. De plus, les taux d'endofuites semblent ne pas être affectés par l'étiologie traumatique ou rompue puisqu'ils varient de 0 % à 11 % avec une valeur moyenne de 5,2 %.

I.3. Données économiques

La seule analyse de coût disponible est une étude rétrospective hollandaise (62) qui portait sur l’évaluation des coûts de traitement des anévrismes de l’aorte thoracique descendante par chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse. La mise en place d’endoprothèse générait des coûts hospitaliers moyens par patient de 60 % inférieurs à ceux de la chirurgie ouverte, en raison principalement du moindre temps passé en unité de soins intensifs et de la durée de séjour hospitalier inférieure pour cette technique endovasculaire. Le coût élevé du matériel prothétique dans le groupe « mise en place d’endoprothèse » comparativement au groupe « chirurgie ouverte » ne modifiait pas ce résultat.

II. ASPECTS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS

Ce chapitre a été rédigé par le groupe d’experts lors des réunions de travail. Le traitement endovasculaire des AAT et des DAT doit être envisagé dans des centres d'expertise où les praticiens ont une pratique régulière du cathétérisme et des gestes endoluminaux. La connaissance de ces pathologies lourdes et difficiles exige une expérience clinique importante, la maîtrise de la lecture de l'imagerie et de la prise en charge thérapeutique de ces patients. La connaissance des résultats des différents traitements, médicaux, chirurgical ou par PEA, est capitale pour porter la meilleure indication thérapeutique en fonction du type de pathologie et des comorbidités associées. Une collaboration radio-cardio-chirurgicale est indispensable pour une prise en charge optimale en soins intensifs. Le personnel infirmier doit être rompu à la surveillance de ces malades qui peuvent être instables ou présenter des complications prévisibles pouvant relever d'une conversion chirurgicale ou d'une assistance ventilatoire et rénale. La formation de tous les intervenants doit être assurée par des diplômes universitaires spécialisés, une formation médicale continue et des stages validés par des centres de référence.



La sélection des patients repose sur des critères anatomiques et cliniques qui doivent être discutés au cours de réunions de concertation multidisciplinaires afin de dégager le rapport bénéfice-risque du traitement proposé. L'information du patient doit comporter les avantages et les inconvénients de chacune des techniques et du choix proposé argumenté. Au terme de cette information et d'un délai de réflexion, le patient ou sa famille (en cas d'impossibilité du patient lui-même) donnera son consentement éclairé. Une justification écrite attestera de la démarche d'information du patient, même si elle ne certifie pas que le patient a bien compris cette information. Il doit être informé des contraintes de surveillance à long terme. Les modalités de surveillance postopératoire immédiate seront assurées en fonction de l’état clinique du patient. À la sortie de ce dernier, un calendrier des consultations et des examens radiologiques lui sera remis (TDM ou IRM + radiographie thoracique de profil). Il n'existe pas aujourd'hui de règle de surveillance émise par l'Afssaps mais il semble logique d'appliquer le rythme de surveillance des PEA utilisées pour les anévrismes de l'aorte abdominale, à savoir : - à la sortie du patient ou dans le mois postopératoire ; - au 3e mois en cas d'endofuite initiale ; - au 6e puis au 12e mois ; - enfin annuellement. Le calendrier et les modalités de surveillance doivent être adaptés en fonction de l’état du patient, de l’existence ou non d’une endofuite, des équipements du centre de surveillance, et du risque de surexposition radiologique. Le groupe de travail recommande que le suivi radiologique du patient soit réalisé dans la mesure du possible dans le même centre afin de garantir la reproductibilité et la fiabilité des examens. Les comptes-rendus d’examens doivent mentionner le diamètre maximal de l'anévrisme, la perméabilité et la migration éventuelle de la PEA, les fuites périprothétiques et l'état du faux chenal de dissection le cas échéant (faux chenal exclu, partiellement ou totalement opacifié, de façon antégrade ou rétrograde). La poursuite de l'évaluation pourra être faite dans des registres de surveillance ou des études comportant une cellule de matériovigilance, permettant de colliger les résultats des implantations et de poursuivre l'évaluation des PEA par rapport à la chirurgie conventionnelle et au traitement médical (étude INSTEAD (54)).



III. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

En l’état actuel des connaissances, le traitement par PEA des pathologies de l’aorte thoracique, incluant les anévrismes, les dissections et les ruptures de l’isthme, semble apporter un bénéfice vraisemblable en termes de mortalité opératoire et de morbidité sévère, sous réserve d'une évaluation rigoureuse à moyen terme [taux moyen de paraplégies de 2,1 % (extrêmes : 0 % à 7 %) avec les PEA versus 5 % (extrêmes : 3 % à 15 %) avec la chirurgie] et si les conditions anatomiques ont été estimées favorables. Il convient en particulier de s'assurer de la présence d'un collet proximal d'au moins 2 cm de longueur, permettant de poser la PEA.

Les indications potentielles des PEA sur les anévrismes et les dissections de l'aorte thoracique restent dans tous les cas les indications du traitement chirurgical. Dans le cas des traumatismes de l'aorte thoracique, l'utilisation d'une PEA serait particulièrement envisagée chez les polytraumatisés, dont les lésions associées contre-indiquent un geste chirurgical définitif.

Ce traitement ne peut-être effectué que dans des centres ayant l’expertise des 2 traitements endovasculaires et chirugicaux, et disposant d’un plateau technique adéquat. Les patients doivent être informés des avantages et des inconvénients des techniques de réparation disponibles que sont la chirurgie ouverte et la PEA. Le groupe de travail estime que le traitement par PEA peut être mis en œuvre dans les centres publics ou privés, à condition d’avoir fait l’objet d’une réflexion multidisciplinaire, en particulier sur le risque de conversion chirurgicale et l’éventuel recours à une CEC.

Une surveillance annuelle par CT-scan, ou IRM + radiographie, doit être effectuée en raison de l’incertitude des résultats à long terme, du fait de la possibilité d’altération de la prothèse ou de l’évolution de la maladie aortique. Les malades doivent être prévenus de la nécessité de la surveillance et de la possibilité de traitements complémentaires.

Compte tenu du faible niveau de preuve actuel des publications, des études randomisées sont utiles mais elles sont difficiles à organiser, du fait du faible nombre de patients incluables, et de la dispersion du recrutement. Le suivi des patients dans le cadre d’un registre prospectif rassemblant l’ensemble des gestes réalisés sur l’aorte thoracique, soit par voie endovasculaire, soit par voie chirurgicale, soit par voie combinée associant pontage extra-anatomique et PEA thoracique, permettrait d’une part de mieux identifier les patients pouvant être traités par PEA, et d’autre part d’évaluer la faisabilité d’une étude prospective randomisée comparant le traitement chirurgical et le traitement par PEA. D'une manière pragmatique, il est d'ores et déjà indispensable d'organiser un registre rigoureux de toutes les interventions sur l'aorte thoracique (chirurgicale et par PEA). Ce registre s'imposerait à tous les praticiens et à tous les fabricants de prothèses industrielles. Ce registre devra bien sûr comporter des éléments de suivi permettant d'évaluer le devenir des DM à moyen terme et de mieux appréhender l'aspect médico-économique.



ANNEXE 1. NIVEAU DE PREUVE DES ÉTUDES

Des grilles de lecture adaptées de l’université Mac Master sont utilisées afin d’analyser de manière systématique les informations obtenues lors de la lecture d’articles. Les éléments principaux d’une grille de lecture sont : identification de la publication (titre, auteurs, année, revue) ; type de publication (résumé, éditorial, article original, rapport, thèse, livre) ; protocole de l’étude (comparative ou non, randomisation, prospective ou non,

multicentrique, etc.) ; nombre de patients/patientes inclus (par groupe si besoin) ; description de la population de l’étude ; paramètres mesurés ; résultats de l’étude en rapport avec les questions posées ; qualité de l’analyse statistique ; commentaires (biais, adéquation du protocole et des objectifs, pertinence des résultats).

Le niveau de preuve d’une étude correspond à la force de son protocole. Niveau 1 : essais contrôlés randomisés avec résultats méthodologiquement indiscutables. Niveau 2 : essais contrôlés non randomisés bien conduits. Niveau 3 : essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple). Niveau 4 : études cas-témoins ; essais contrôlés présentant des biais. Niveau 5 : études rétrospectives et cas cliniques (série de patients). Toutes études

fortements biaisées.



ANNEXE 2. CLASSIFICATION DES ENDOFUITES

La classification actuellement utilisée a été développée par l'équipe de Geoffrey H. White (108) sur les PEA de l'aorte abdominale. Elle a été développée et publiée en deux temps, d'abord en 1997, puis en 1998.

Dans le premier temps, la distinction était faite entre :

• endofuites primaires et secondaires, selon le délai d'apparition,

• et le siège de l'endofuite : liée ou non à la PEA.

d'après White et al., 1997 (108)

Un an plus tard, les deux critères de classification étaient regroupés en une seule et définitive classification, qui distingue 5 types d'endofuites, toujours sur les PEA de l'aorte abdominale, mais qui peut être adaptée aux PEA de l'aorte thoracique.

d'après White et al., 1998 (90).



ANNEXE 3. DÉTAILS DES ÉTUDES CLINIQUES ANALYSÉES

Auteurs, année Population Méthodologie

Caractéristiques des patients

Résultats Conclusion

Amabile et al., 2004 (98)

Pays : France

Type d'étude :

série rétrospective consécutive comparative

Période de recrutement :

07/1998-01/2004

Dispositifs utilisés :

Excluder

Talent

Sponsors, fonds :

ND

Détails d'inclusion :

rupture isthmique de l'aorte thoracique

Chirurgie : - délai : 2,6 j (1-21) - suture directe : 6 - greffe prothétique : 5

PEA : - délai : 17,8 j (1-68)

Critères d'exclusion :

ND

Nombre de patients : 20 - chirurgie : 11 - PEA : 9

Méthodes de suivi :

ND

Diagnostic :

- rupture traumatique aorte thoracique

- 2 séries consécutives

Affections : ND

Âge moyen (extrêmes) :

- chir : 32

- PEA : 32

Sex-ratio (M/F) :

chir : 4,5 (9/2) PEA : 8 (8/1)

comorbidités PEA :

- traumas crâniens : 3

- fracture rachis : 2

- fracture bassin : 4

- fracture fémur : 3

- trauma thor/abdo : 4

- paraplégie : 1

Efficacité : - succès technique : 100 % - mortalité :

chir : 1 (9,1 %) PEA : 0

- transfusion : ND - conversion chirurgicale : ND - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications : - paraplégie : 0 - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites PEA : 0 - autres chir : 3 (27 %)

paralysies phréniques : 2 réopération : 1

- autres PEA : 0

Conclusion des auteurs :

Bon résultat précoce des PEA

Attendre les résultats tardifs

Proposer les PEA en 1er choix

Recommandations :

Limites :

Les 2 groupes sont-ils similaires vu le délai opératoire ?



Auteurs, année Population

Méthodologie



Balzer et al., 2003 (102)

Pays : Allemagne

Type d'étude :

série de cas rétrospectifs


02/2001-05/2002


Excluder

Talent

Sponsors, fonds :

ND

Détails d'inclusion : - 39 urgences aorte thoracique - TDM - 13 exclus (taille anévrisme ou

état général)

Critères d'exclusion : - diamètre ≥ 44 mm - collet < 5 cm de la CPG - tortuosités iliaques et dia

< 7 mm

Nombre de patients : 26 - différés : ND - urgence : 26


- suivi à 12 mois : 33,3 %

- suivi à 6 mois : 50 %

- suivi à 1 mois : 16,7 %

Diagnostic :

- DAT type B : 8 (30,8 %)

- AAT rompu : 18 (69,2 %)

Affections :

ND


61,1+/-18,3 ans

Sex-ratio (M/F) :

1,17 (14/12)

Comorbidités :

- HTA : 22 (85 %)

- BPCO : 8 (31 %)

- AVC : 2 (8 %)

- insuf. card : 3 (11,5 %)

- insuf. rénale : 3 (11,5 %)

Efficacité : - succès technique : 24 (92,3 %)

1 décès avant implantation 1 échec d'ascension de PEA

- mortalité : 1 (3,9 %) - transfusion : ND - conversion chirurgicale : 0 - durée opération : 93+/-15,8 min - temps de scopie : 14,9+/-9,2 min - contraste : 216,5+/-75,5 ml - DMS USI : 24 heures - DMS : ND

Complications : - paraplégie : ND - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : 0 - ventilation prolongée : 4

2 pneumopathies sur saignement bronchique 2 polytraumatismes


Faibles morbidité et mortalité

Faibles taux de conversions et de réinterventions

ETO utile en cas de DAT

TDM très utile en préopératoire

Durabilité à étudier

Recommandations :

Limites :




Méthodologie



Bavaria et al., 2005 (88) Pays : États-Unis Type d'étude : FDA phase I and II study Unicentric prospective Période de recrutement : 07/1999 – 03/2004 Dispositifs utilisés : Talent, Medtronic 3 differents design systems (delivery modified) Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : HRP for surgery Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 50 Phase I : Gr 1 : 7 patients stent-graft + balloon Phase II : Gr 2 : 17 patients stent-graft + no balloon Gr 3 : 26 patients stent-graft coil trac Méthodes de suivi : suivi moyen : 1 an

Diagnostic : AAT Necks diameter < 40 mm Affections : AAT : 48 DAT : 2 transposition SCG : 7 (14 %) Âge moyen (extrêmes) : 76,4 +/- 8,4 ans (52- 92 ) Sex-ratio (M/F) : 1,5 (30/20) Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique : ND - mortalité précoce : 2 (4 %) - mortalité tardive : 7 (14 %) - conversion : ND - DMS : ND - autres (transfusion…)

Complications majeures :

- endofuites : 14 (28 %) Gr 1 : 1 (14 %) Gr 2 : 9 (53 %) Gr 3 : 4 (15,4 %)

Conclusion des auteurs : Technique faisable avec une morbi-mortalité acceptable Recommandations : Évaluation des prothèses




Méthodologie



Bell et al., 2003 (64) Pays : Royaume-Uni Type d'étude : prospective dans un seul centre Période de recrutement : 07/1997-10/2002 Dispositifs utilisés : Excluder Talent AneuRx Endofit Cook Stentor Vanguard Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : ND Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 67

- électifs : 42 - en urgence : 25

Méthodes de suivi : suivi moyen : 17 mois (2-64)

Diagnostic : pathologie aorte thoracique segment III Affections : - AAT : 36

électif : 28 urgence : 8

- DAT chronique : 8 électif : 7 urgence : 1

- DAT aiguë : 6 électif : 2 urgence : 4

- AAT infectieux : 8 (urgence)

- coarctation : 5 (électif) - traumatisme : 3 (urgence) - vasculite : 1 (urgence) Âge moyen (extrêmes) : 72 ans (17-90) Sex-ratio (M/F) : 1,5 (40/27) Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique : 100 % - mortalité à 30 jours : 5 (8 %)

électif : 1 (2 %) urgence : 4 (16 %)

- mortalité tardive : 6 (9 %) - saignement : 300 ml (50-3 000) - DMS : 4 jours (1-41)


- accès vasculaire : 6 (9 %) électif : 4 urgence : 2

- paraplégie : 3 (4 %) électif : 2 urgence : 1

- endofuites précoces : 3 (4 %) toutes de type 1

- croissance : 2 (7 %) - faux chenal perméable : 2 (14,3 %)

Conclusion des auteurs : Recommandations :




Méthodologie



Bergeron et al., 2003 (65) Pays : France Type d'étude : rétrospective Période de recrutement : 10/1999-02/2003 Dispositifs utilisés : Excluder Talent Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : High risk patients for surgery Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 33 - électifs : 32 - en urgence : 1


- TDM et radiographie

- suivi moyen : 24 mois (1-40)

Diagnostic : pathologie aorte thoracique segment III Affections : AAT ou anévrisme disséquant chronique Âge moyen (extrêmes) : 70 ans (35-88) Sex-ratio (M/F) : 5,3 Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique : 32 (97) - mortalité à 30 jours : 3 (9)

électif : 2 (6,3) urgence : 1 (100)

- mortalité tardive : 4 (12,2) - saignement : ND - DMS : ND


- accès vasculaire : 1 (3) électif : 1 (3,1) urgence : 0

- paraplégie : 0 - AVC : 2 (6) - endofuites précoces : ND - endofuites tardives : 0

Conclusion des auteurs : Les PEA constituent une nouveauté majeure dans le traitement des pathologies de l'aorte thoracique. Les résultats à moyen terme sont très encourageants et autorisent l'implantation chez les patients à haut risque pour la chirurgie. Recommandations :




Méthodologie



Bergeron et al., 2005 (93) Pays : France Type d'étude : prospective Période de recrutement : 05/2001-02/2005 Dispositifs utilisés : Excluder / TAG Talent Zenith Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : pathologie non rompue de la crosse aortique Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 29 - SCG : 0 - hémi-crosse : 16 - crosse totale : 11 - 2 en attente de PEA Méthodes de suivi : TDM et radiographie

- suivi moyen : 15,7 mois (1-45,5)

Diagnostic : pathologie aorte thoracique segment II Affections : - AAT : 15 (55,6) - type B DAT : 7 (25,9) - type A DAT : 6 (14,8) - faux anévrisme : 1 (3,7) Âge moyen (extrêmes) : 72+/-9,5 ans Sex-ratio (M/F) : 3,75 Comorbidités : - hypertension : 70,4 % - âge >70 : 63 % - insuffisance cardiaque :

48,1 % - BPCO : 40,7 % - première chirurgie de

l'aorte ascendante : 14,8 %

Efficacité :

- succès technique : 26 (96,3) - mortalité à 30 jours : 2 (7,7) - mortalité tardive : 4 (12,2) - survie : 88,5 % à 15 mois - saignement : ND - DMS : ND


- accès vasculaire : 1 (3) - paraplégie : 1 cas de monoplégie

inférieure transitoire (3,8) - AVC : 2 (7,7) - endofuites précoces : 5 (18,5) - endofuites tardives : 4 (14,8) - autres :

dissection rétrograde : 1 (3,7) migration : 0 fracture : 0

Conclusion des auteurs : Résultats à moyen terme satisfaisants Technique à la portée des chirurgiens vasculaires Recommandations :




Méthodologie

Caractéristiques des patients Résultats Conclusion

Bortone et al., 2004 (56) Pays : Italie Type d'étude : série de cas rétrospectifs PEA/conservatif Période de recrutement : 03/1999-10/2003 Dispositifs utilisés : Endofit Excluder Talent Zenith Sponsors, fonds : ND


- PEA : 110 dont 5 sur elephant trunk

- Conservatif : 22 Méthodes de suivi :

- scan à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement

- suivi moyen : 20,8+/-10 (1-55 mois)

Diagnostic : scanner, angiographie DAT type B compliquée : 43 aiguës : 24 chroniques : 19 AAT : 43 chroniques : 37 rompus : 6 traumatismes : 24 chroniques : 10 aigus : 14 faux anévrismes : Affections : Âge moyen (extrêmes) : par groupes : DAT : 61,4+/-7,3 AAT : 67,6+/-9,8 trauma : 30,8+/-10,9 Sex-ratio (M/F) : 5,9 (113/19) Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique : 96,4 % - conversion : 1 (0,9 %) - mortalité à 30 jours : 4 (3,6 %) - mortalité tardive : 7 (6,3 %) - mortalité conservatif : 40,9 % - autres (transfusion…) ND - DMS : < 6 jours

Complications :

- complications artérielles : 3 (10,7 %), dont 1 saignement avec transfusion (3,6 %)

- effusion pleurale : 12 (42,8 %), résolue spontanément dans 92 %

- atélectasie périaortique : 9 (32 %) résolue spontanément dans 78 %

- insuffisance rénale : 1 (3,6 %) - paraplégie : 0 - AVC : 1 (3,6 %) - endofuites immédiates : ND - endofuites précoces : ND - endofuites tardives :

DAT : 1 endofuite type 1, 2 types 2 (7 %)


Intention de traiter : 110/132

Faible risque de la procédure, qui constitue une option fiable.

Recommandations :

études randomisées

Limites :

chiffres confus

3 DAT rétrogrades




Méthodologie


Brandt et al., 2004 (57)

Pays : Allemagne

Type d'étude :

série rétrospective comparative chirurgie/PEA

Étude contemporaine


01/1995-12/2003


ND

Sponsors, fonds :

ND

Logiciel statistique SPSS, Inc. (Chicago, IL, ISA)


- PEA pour patients à haut risque pour la chirurgie

- chirurgie pour 22 patients sélectionné parmi 93 opérés pendant la même période, pour des facteurs de risque identiques


ND

Nombre de patients : 44

- chirurgie : 22

- PEA : 22

Méthodes statistiques :

- Pearson Chi²

- Test t de student

- p < 0,05


ND

Diagnostic :

ND

Affections :


68+/- (37-86)

Sex-ratio (M/F) :

1,75 (28/16)

Comorbidités :

- pas de différence entre les 2 groupes

- 2 paraplégies dans le groupe chirurgie (9 %)

- coronaropathie

- BPCO

Efficacité :

- succès technique : ND

- mortalité à 30 jours : chirurgie : 6/22 (27 %) PEA : 1/22 (5 %) p = 0,047

- autres (transfusion…)

- DMS en USI : 4,3+/-5,4 jours pour PEA 10+/-7,4 jours pour chirurgie p = 0,006

- DMS : 11,9+/-15 jours pour PEA 21,5+/-17,4 jours pour chirurgie

Complications :

- paraplégie : chirurgie : 2/22 (9 %) PEA : 1/22 (5 %)

- AVC : chirurgie : 2/22 (9 %) PEA : 1/22 (5 %)

- réinterventions : chirurgie : 2/22 (9 %) pour saignements PEA : 1/22 (5 %) pour endofuite type 1

- insuffisance rénale : ND

- endofuites : 1 pour PEA (5 %) résolue par extension


Le traitement par PEA est supérieur à la chirurgie pour les patients à haut risque en termes de mortalité et de durée de séjour

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Criado et al., 2002 (66)

Pays : États-Unis

Type d'étude :

rétrospective


1998-03/2002


Talent

Sponsors, fonds :

ND


ND


- patients avec des artères de petit calibre ou pathologiques

- maladie anévrismale extensive sans zone d'ancrage adéquate



- TDM et radiographie

- suivi moyen :

18 mois (1-44)

Diagnostic :

AAT : 31

type B DAT : 16


AAT : 74 (37-88)

DAT : 56 (33-68)

Sex-ratio (M/F) :

AAT : 1,6 (19/12)

DAT : 7 (14/2)

Comorbidités :

AAT : 61 %

DAT : ND

Risque opératoire :

I-II : 7

III-IV : 40

Efficacité : - succès technique : 46 (97,9) - mortalité à 30 jours : 1 (2,1) - mortalité tardive : 6 (12,8) - saignement : ND - DMS : ND

Complications majeures : - accès vasculaire : 2 (4,3) - paraplégie : 1 cas de monoplégie

inférieure transitoire (3,8) - AVC : 2 (7,7) - endofuites précoces : 5 (10,6) - faux chenaux circulants : 4 (25) - autres :

hématome : 1 (2,1) migration : 0 IDM : 1 (2,1) thrombose artère fémorale : 1 (2,1) comp resp : 3 (6,4) syndrome post-implantation : 1 (2,1)


Technique rélisable avec un bon succès technique et un taux faible de morbi-mortalité

En attente d'informations sur les indications, et les résultats à long terme

Recommandations :




Méthodologie



Pays : Autriche

Type d'étude :



11/1996-12/2002


Talent

Excluder

Sponsors, fonds :

ND



ND


- électif : ND

- en urgence : ND


- succès technique si pas endofuite

- suivi clinique :

scan à 3, 6 et 12 mois puis annuellement

IRM si insuffisance rénale ou allergie à l'iode


Diagnostic :

AAT chroniques : 54

Affections :


68 (34-87)

Sex-ratio (M/F)

2,4 (38/16)

Comorbidités :

ND

Efficacité :

- succès technique : 94,4 %

- conversion : 0

- mortalité à 30 jours : 2 (3,7 %)

- mortalité tardive : 5 (9,2 %)

- survie à 3 ans : 63 %


- DMS : 9,2 jours (4-35)

Complications :

- complications artérielles : ND

- paraplégie : ND

- AVC : ND

- endofuites immédiates : 3 (5,6 %) 1 résolution spontanée 1 extension 1 redilatation

- endofuites précoces : ND

- endofuites tardives : 28,9 % 4 types 1 (7,7 %) 7 types 2 (13,5 %) 4 types 3 (7,7 %)

- traitement sur croissance AAT : 3 (5,7 %) extension : 1 embolisation : 1 conversion : 1


Résultats à moyen terme encourageants du fait d'un faible nombre d'endofuites nécessitant une réintervention

Surveillance rapprochée nécessaire pendant la première année

Recommandations :

Limites :




Méthodologie



Pays : Autriche

Type d'étude :

série rétrospective


10/2002-09/2003


Talent

Endofit

Sponsors, fonds :

ND


- scanner

- AAT crosse sans collet proximal

- hémi-transposition (CPG + SCG) puis PEA


ND



suivi moyen 10 mois (4-16)

Diagnostic :

AAT étendu jusqu'à CPG

Affections :


79,5

Sex-ratio (M/F) :

1,5 (3/2)

Comorbidités :

euroscore moyen : 9

coronaropathie

diabète

HTA

obésité

insuffisance rénale

insuffisance cardiaque

Aucun résultat :

Efficacité :

- succès technique : 100 %

- mortalité : 0

- conversion chirurgicale : 0

- DMS : 16 jours

Complications :

- paraplégie : 0

- AVC : 0


- endofuites : 0


Traitement plus simple

Évite les complications inflammatoires, cardiaques et cérébrales

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Dessl et al., 2004 (68)

Pays : Autriche

Type d'étude :



01/1996-11/2001


Excluder

Talent

Zenith

Sponsors, fonds :

ND


- scanner

- collet souhaité de 2 cm après PEA


ND


- électif : 66

- urgence : 18


- examen clinique

- imagerie à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement

- suivis moyens :

AAT : 17,4 mois (0-38)

DAT : 14 mois (1-25)

Diagnostic :

- AAT : 18

- DAT : 7

aigus : 5

chroniques : 2

- traumatismes : 14

Affections :


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Aucun résultat :

Efficacité :

- succès technique : AAT : 78 % DAT : 86 %

- mortalité à 30 jours : AAT : 1/18 (5,6 %)

- mortalité tardive : AAT : 1/18 (5,6 %)

- conversion chirurgicale : traumatismes : 1/14 (7,1 %)

- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : 0

- AVC : ND


- endofuites : 11 %

- migration : AAT : 1/18 (5,6 %)

- dissection rétrograde : DAT : 1/7 (14,3 %)


Morbidité et mortalité sont meilleures que pour la chirurgie

Développements à venir

Implications des PEA sur les structures et l'organisation personnelles et techniques des établissements

Recommandations :

Limites :

Seulement 39 patients sont présentés sur 84 annoncés (46,4 %)




Méthodologie


Doss et al., 2003 (55)

Pays : Allemagne

Type d'étude :

série rétrospective comparative


11/1999-02/2002


Excluder

Talent

Sponsors, fonds :

ND


- hémothorax

- hémomédiastin

- saignement aortique

- douleur

groupes similaires

Critères d'exclusion PEA :

- collet < 15 mm

- diamètre > 44 mm

- tortuosités

- diamètre iliaque < 7 mm

Nombre de patients : 54 - chirurgie : 28 - PEA : 26


TDM à 3, 6 et 12 mois

Diagnostic :

- rupture aorte thoracique

- AAT : 24 (chir : 11; PEA : 13)

- DAT B : 14 (chir : 5 : PEA : 11)

- traumas : 16 (chir : 12; PEA : 4)

Affections :

ND


(28-83)

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

groupes similaires

Efficacité : - succès technique PEA : 2 (7,7 %) - mortalité : 6 (11)

chir : 5 (17,8 %) PEA : 1 (3,8 %)

- transfusion : ND - conversion chirurgicale : ND - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications : - paraplégie chir : 1 (3,6 %) - paraplégie PEA : 0 - AVC : ND - ventilatoires : 10 (18,5 %)

chir : 8 (28,6 %) PEA : 2 (7,7 %)

- insuffisance rénale : 5 (9,2 %) chir : 4 (14,3 %) PEA : 1 (3,8 %)

- endofuites : ND - autres : 2 reprises de thoracotomies

(7 %)


Supériorité du traitement par PEA

Durabilité incertaine

Recommandations :

Limites :




Méthodologie




Pays : France

Type d'étude : série de cas prospective


12/1999 – 11/2001


Talent

Excluder

Sponsors, fonds : ND


- ETO

- diamètre > 55 mm

ou

croissance > 5 mm sur 6 mois

- facteurs de risque SVS/ISCVS


aucun


- électif : 21

- en urgence : 11


suivi moyen : 13,5 mois (2-28)

RX + scan à 1, 6 et 12 mois

Diagnostic :

- 17 DAT

- 5 UPA rompus

- 5 traumatismes

- 3 AAT

- 2 faux anévrismes

Affections :

69 % ASA 3 ou 4


62 ans

Sex-ratio (M/F) : 1,7 (20/12)

Comorbidités :

tabac : 60 %

diabète : 3 %

HTA : 70 %

coronaropathie : 20 %

MPOC : 44 %

chirurgie TCV : 34 %

Efficacité :


- conversion : 0 %

- mortalité : 9 % à 30 jours 18 % pour DAT

- durée de séjour réanimation : 3+/-7 jours DMS : 13+/-12 jours

- autres (transfusion…) durée intervention : 90+/-38 min (40-240)


- mortalité tardive : 9 %

- paraplégie : 0 %

- AVC : 9 %

- conversion chirurgicale : 0 %

- autres complications majeures 1 ischémie membres inférieurs 3 complications artérielles

- endofuites précoces : 1 endofuite sur AAT (30 %) résolue spontanément 8 faux chenaux thoraciques perméables (47 %)

- endofuites tardives : (3 mois) 1 nouvelle endofuite sur AAT (30 %) 8 faux chenaux thoraciques perméables (47 %)


PEA sont une alternative à la chirurgie

Recommandations :




Méthodologie


Ehrlich et al., 1998 (58) Pays : Autriche Type d'étude : série comparative consécutive Période de recrutement : 01/1989-07/1997 Dispositifs utilisés : Talent Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : chirurgie AAT : 58 PEA : 10 (DAT : 1/AAT : 9) Critères d'exclusion : DAT aiguë Nombre de patients : 68

- Chirurgie : 58 (AAT) - PEA : 10

DAT : 1 AAT : 9

Méthodes statistiques : test t de Student Méthodes de suivi : ND

Diagnostic : scanner artériographie

AAT : 67 DAT chronique : 1 Affections : 50 % transposés Âge moyen (extrêmes) : 51

- PEA : 68+/-11 - chirurgie : 62+/-16

Sex-ratio (M/F) : 1,8 (44/24)

- PEA : 2,3 (7/3) - chirurgie : 2,2 (47/21)

Comorbidités : - coronaropathie chir : 24 % - coronaropathie PEA : 40 % - IDM chir : 29 % - IDM PEA : 60 % - autres facteurs identiques

Aucun résultat : Efficacité :

- succès technique : 100 % - mortalité PEA : 1 (10 %)

perforation aortique - mortalité chir : 18 (31 %) - conversion chirurgicale : 0 - durée intervention PEA : 150 min - durée intervention chir : 320 min - DMS USI PEA : 4 jours - DMS USI chir : 13 jours - DMS PEA : 10 jours - DMS chir : 23 jours

Complications :

- paraplégie PEA : 0 - paraplégie chir : 12 % - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : 2 (20 %)

résolues par extension

Conclusion des auteurs : Pose de PEA faisable Exclusion réalisable avec précision Besoin d'études supplémentaires Avenir chez les patients à haut risque Recommandations : Limites :




Méthodologie


Fattori et al., 2003 (70) Pays : Italie Type d'étude : série de cas Période de recrutement : 07/1997-07/2002 Dispositifs utilisés : Talent Excluder Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : - scanner - angio-RM - aortographie - ETO intra-opératoire - collet > 1 cm - CEC prête Critères d'exclusion : - couverture SCG - dia aorte > 42 mm - dia iliaques < 9 mm - 94 patients traités par

chirurgie Nombre de patients : 70

- électif : 56 - urgence : 14

DAT : 5 traumatismes : 2 faux anévrismes : 2 UPA : 2 rupture DAT : 3

Méthodes de suivi : - scanner ou angio-RM à 1, 3, 6

et 12 mois puis annuellement - suivi moyen : 25+/-15 mois

(1-60)

Diagnostic : AAT : 18 traumatismes : 21 DAT : 22 aiguës : 4 chroniques : 18 UPA et HIM : 6 faux anévrismes : 3 Affections : Âge moyen (extrêmes) : hommes : 55,3 femmes : 58,7 Sex-ratio (M/F) : 4,4 (57/13) Comorbidités : - MPOC : 36 (51 %) - coronaropathie : 9 (13 %) - insuffisance rénale : 10 (15 %) - chirurgie TCV : 19 (27 %)

Aucun résultat : Efficacité :

- succès technique : 97 % 2 échos

- mortalité à 30 jours : 1 (1,5 %) - survie à 5 ans : 95 % - conversion chirurgicale : 5 (7,4 %)

2 précoces (dissec rétrograde; endofuite) 3 tardives (2 endofuites ; 1 croissance)

- DMS : 5+/-9 jours Complications :

- paraplégie : ND - AVC : 1 (1,5 %) monoparésie - Insuffisance rénale : ND - accès vasculaire : 1 (1,5 %) - endofuites précoces : 5 (7 %)

type 1 : 2 (conversion ; extension) type 2 : 3 (résolution spontanée)

- endofuites tardives : 5 (7,4 %) type 1 : 5 (dont 1 migration) traitées par extension : 3 conversion : 2

- indemnité de fuite à 5 ans : 75 %

Conclusion des auteurs : Traitement optimal inexistant en 2002 Traitement potentiel chez les patients à haut risque Deuxième génération avec résultats de sécurité et de fiabilité améliorés Suivi à long terme indispensable Recommandations : Limites :




Méthodologie



Fogarty et al., 2004 (109)

Pays : États-Unis

Type d'étude :

review


ND


ND

Sponsors, fonds :

ND


ND


ND

Nombre de patients :

ND


ND

Diagnostic :

ND

Affections :

ND


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Efficacité :

ND


ND


Résultats des PEA considérablement supérieurs à ceux de la chirurgie

Indemnité de décès par rupture ou autre complication liée : 97 %

Indemnité de conversion à 5 ans : 91 %

Recommandations :




Méthodologie


Gravereaux et al., 2001 (91)

Pays : États-Unis

Type d'étude :



05/1997-04/2001


Excluder

Talent

Vanguard

Sponsors, fonds :

ND


- scanner

- angiographie


ND


53


- examen clinique

- scanner à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement

Diagnostic :

ND

Affections :

AAT


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Efficacité :


- mortalité : ND

- conversion : ND

- survie : ND


- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : 3 (5,7 %) 1 précoce temporaire (PEAT + chirurgie AAA) 2 tardives définitives (antécédents chirurgie AAA)

- AVC : ND


- reconstructions iliaques : ND

- endofuites : ND


Il y a un danger évident de paraplégie en cas d'atteinte de l'aorte thoracique et abdominale, simultanée ou ancienne

Les PEA réduisent le risque de paraplégie par rapport à la chirurgie

Recommandations :

Limites :




Méthodologie Caractéristiques des patients Résultats Conclusion

Hansen et al., 2004 (71) Pays : États-Unis Type d'étude : série de cas rétrospectifs Période de recrutement : 10/1998-01/2003 Dispositifs utilisés : AneruRx Excluder Talent Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : - dia > 5 cm ou augmentation de

dia > 5 mm - anévrisme sacciforme ou UPA - DAT compliquées, ou

douleurs, ou HTA incontrôlable Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 60

- électif : 47 - urgence : 13

AAT : 4 DAT : 9

Méthodes de suivi : - scanner à 1, 6, 12 mois puis

annuellement - suivi moyen : 2 ans

Diagnostic : AAT : 35 DAT : 24 Affections : diamètres moyens : AAT électifs : 6,5 cm (4-10) AAT urgents : 6,8 cm (6-7) DAT : 5 cl (2-10) Âge moyen (extrêmes) : 72 (38-92) Sex-ratio (M/F) : ND Comorbidités : tous patients à haut risque classe ASA 4 en moyenne

Aucun résultat Efficacité :

- succès technique : 59 (98,3 %) 1 échec d'accès

- mortalité : AAT (électifs : 19 %/urgence : 0 %) DAT (électives : 13 %/urgence : 13 %)

- mortalité à 2 ans : 28 % AAT : 37 % (urgence : 35 %/ électifs : 50 %) DAT : 17 % (urgence : 19 %/ électives : 13 %)

- conversion chirurgicale : 2 (3,4 %) 1 dissection rétrograde 1 échec PEA

- durée intervention : 197 min (38-530) - DMS USI : 2 jours (1-33) - DMS : 7 jours (1-36)

Complications : - paraplégie : 1 (1,7 %) - AVC : ND - complications pulmonaires : 10

(17 %) - insuffisance rénale : 6 (10 %) - endofuites : 14 (24 %)

type 1 : 4 type 3 : 8 type incertain : 2

- récidive dissection : 1 - augmentation de volume : 3 - AAA : 1 - dissections rétrogrades : 3

2 conversions

Conclusion des auteurs : Morbidité et mortalité significatives Issue acceptable chez patients à haut risque Développement des dispositifs devrait réduire les complications et procédures secondaires Nécessité d'une surveillance continuelle Recommandations : Limites :




Méthodologie



Herold et al., 2002 (87) Pays : Allemagne Type d'étude : série de cas Période de recrutement : ND Dispositifs utilisés : Talent Sponsors, fonds : ND


- électif : 30 (88,2 %) - en urgence : 4 (11,8 %)

Méthodes de suivi : scan + IRM à 1 semaine puis tous les 3 mois

Diagnostic : scan, IRM, aortographie, Doppler intravasculaire DAT B aiguë : 6 DAT B chronique : 12 AAT : 7 rupture contenue : 9 Affections : - ischémie rénale : 6 (17,6 %) - ischémie mb inf : 2 (5,8 %) - ischémie mésentérique : 2

(5,8 %) - NYHA III : 15 (44,1 %) - NYHA IV : 19 (55,9 %) Âge moyen (extrêmes) : 68,6 (58-84) Sex-ratio (M/F) 3,85 (27/7) Comorbidités : - HTA : 30 (88,2 %) - coronaropathie : 11 (32,3 %) - MPOC : 14 (41,1 %) - diabète : 4 (11,2 %) - chirurgie TCV : 7 (20,5 %)

Efficacité :

- succès technique : ND - conversion : 0 % - mortalité à 30 jours : 1 (2,9 %) - mortalité tardive : 4 (11,7 %) - autres (transfusion…) : ND - DMS : 2,8 jours


- complications artérielles : 2 dissections (AFS – 5,8 %)

- insuffisance rénale : modérée : 9 (26,4 %) sévère sans dialyse : 3 (8,8 %) sévère avec dialyse : 1 (2,9 %)

- paraplégie : ND - endofuites : ND

Conclusion des auteurs : PEA : option valable sur des patients sélectionnés Excellents résultats à court terme Approche interdisciplinaire améliore la prise en charge des présentations complexes Apport du Doppler intravasculaire pour le déploiement de la PEA Recommandations :




Méthodologie



Kasirajan et al., 2003 (100)

Pays : États-Unis

Type d'étude :

série rétrospective comparative


11/1999-10/2002


Home made

Talent

TAG

Sponsors, fonds :

ND


angiographie + TDM


- ISS trop élevé (crâne, foie…)

- patients les plus graves dans le groupe médical ou PEA

Nombre de patients : 27 - médical : 12 - chirurgical : 10 - PEA : 5


suivi moyen 10,3+/-6 mois

Diagnostic :

- rupture traumatique

- moyens peropératoires :

- angiographie + IVUS

Affections :

ND


médical : 50+/-22 ans

chirurgical : 44+/-24 ans

PEA : 38+/-19 ans

Sex-ratio (M/F) :

2,4 (19/8)

Comorbidités :

- ISS chir : 32+/-11

- ISS méd : 47+/-23

- ISS PEA : 42+/-9

Efficacité : - succès technique PEA : 100 % - mortalité à 30 jours :

chir : 5 (50 %) méd : 11 (92 %) PEA : 1 (20 %)

- transfusion : chir : 6,5 U PEA : 2U (2 patients sur 5)

- conversion chirurgicale : ND - durée opération : ND - DMS USI :

chir : 13+/-10 jours PEA : 18+/-14 jours

- DMS : chir : 17+/-10 jours PEA : 33+/-12 jours

Complications : - paraplégie : 0 - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : ND


ND

Recommandations :

Peu de cas pour établir une recommandation

Limites :




Méthodologie


Lachat et al., 2002 (103)

Pays : Suisse

Type d'étude :

série prospective


ND


Excluder

Talent

Wallgraft



TDM + ETO

1° : ETO sélectif après réopération

2° : ETO de principe sur lésions létales


- long collet < 5 cm

- dia > 36 mm

Nombre de patients : 12 - différés : ND - urgence : ND


TDM

- suivi moyen : 17 mois

Diagnostic :

- traumatismes aorte thoracique

- couverture de SCG : 4

Affections :

ND


48+/-14 ans

Sex-ratio (M/F) : ND

Comorbidités :

- ASA 4 : 9

- polytraumas : 11 - poumons + côtes : 9 - crâne + déficit : 7 - foie : 4 - rein : 4 - fracture bassin : 6

Efficacité : - succès technique : 100 % - mortalité : 1 (8 % - couverture incomplète) - transfusion : ND - conversion chirurgicale : 1 (8 %)

tardive pour défaillance matériel (endofuite 3) - durée opération : 96+/-24 min - DMS USI : ND - DMS : ND - saignement moyen : 350 cc

Complications : - paraplégie : ND - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : 1 (8 %)

tardive traitée par extension


Réduction du temps d'intervention et des risques opératoires

Anesthésie locale possible

Bénéfice clair sur la morbidité et la mortalité

Recommandations :

Limites :






Laurian et al., 2001 (110)

Pays : France

Type d'étude :

revue de vulgarisation

Période de recrutement : ND

Dispositifs utilisés : ND



DAT


ND

Nombre de patients : ND


ND

Diagnostic :

DAT

Affections :


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Aucun résultat

Efficacité :


- mortalité : ND

- conversion chirurgicale : ND

- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : ND


- endofuites : ND


ND

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Laurian et al., 2002 (111)

Pays : France

Type d'étude : revue





ND


ND


ND


ND

Diagnostic :

ND

Affections :


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Aucun résultat

Efficacité :


- mortalité : ND


- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : ND



- endofuites : ND


ND

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Lepore et al., 2002 (73) Pays : Suède Type d'étude : série de cas rétrospectifs Période de recrutement : 06/1999-07/2001 Dispositifs utilisés : Talent Exclude AneuRx Hemobahn Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : - accès vasculaire compatible - zone d'ancrage compatible,

avec calcifications et thrombus minimes

- collet < 44 mm - longueur ≥ 10 mm - collatérales correctes - angle de la crosse et de l'aorte

descendante < 90° Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 43

- électif : 20 - en urgence : 23

Méthodes de suivi : suivi moyen : 19 mois (0-34)

Diagnostic : - DAT type B : 14 aiguës : 11 chroniques : 3 - DAT type A : 2 - AAT : 14 - ruptures contenues : 7 - anévrismes mycotiques : 3 - pseudo-anévrismes : 2 - anévrisme ASC droite : 1 Affections : Âge moyen (extrêmes) : 67 ans (17-82) Sex-ratio (M/F) 1,87 (28/15) Comorbidités : - HTA : 11 - sepsis : 4 - angor : 3 - cérébrovasculaire : 3 - FA chronique : 3 - MPOC : 3 - coronaropathie : 2 - AAA : 2 - thrombose veineuse profonde :

2 - tuberculose : 2 - cancer : 1 - chirurgie TCV : 15

Efficacité :

- succès technique : 100 % - conversion : 0 - mortalité à 30 jours : 3 (7 %) - mortalité tardive : 8 (19 %) - survie à 18 mois : 80 % - autres (transfusion…)

saignement moyen : 670 ml (100-5 800)

- DMS : ND Complications :

- complications artérielles : - PEA secondaire : 3 (7 %) - atélectasie périaortique : - insuffisance rénale : 1 (2 %) - paraplégie : 3 (7 %) - AVC : 8 (19 %) - endofuites immédiates : 7 (16 %) type

1 - endofuites précoces : ND - endofuites tardives : 2 recirculations

sur DAT (12,5 %) - insuffisance respiratoire : 6 (14 %)

Conclusion des auteurs : Traitement endovasculaire applicable chez patients à haut risque Complications précoces acceptables Résultats à long terme et études randomisées nécessaires Risque de rupture tardive malgré le traitement Nécessité de surveillance rapprochée Recommandations : Limites :




Méthodologie


Leprince et Pavie, 2003 (74)

Pays : France

Type d'étude :

revue









ND

Diagnostic :

- scan + angiographie

- IRM si insuf. rénale

- écho-Doppler cervical

8 AAT 4 crosses

4 descendants

12 DAT

3 UPA

3 ruptures traumatiques

Affections :


68

Sex-ratio (M/F) : ND

Comorbidités : ND

Efficacité :


- mortalité : 1 (dissection ao ascendante)


- DMS : 5 jours

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : 2 régressifs

- insuffisance rénale : 1 transitoire

- reconstructions iliaques : 2

- endofuites : 2 types 1 résolues par extension


Bons résultats à court et à moyen terme

Possibilité d'extension à la crosse en combinant avec un geste chirurgical

Prothèses à branches collatérales : extension des indications

Recommandations :

Limites :




Méthodologie



Leurs et al., 2004 (75)

Pays : Royaume-Uni

Type d'étude :

2 registres (Eurostar et UK)

62 centres

Pas d'audit


09/1997 – 08/2003

Rétrospectif jusqu'en 2000 (37 patients)

Prospectif de 2000 à 2004

(406 patients)


Talent

Excluder

Zenith

Endofit

Sponsors, fonds :

Eurostar

Objectif : résultats à 1 an


- formulaires type CRF

- douleurs

- augmentation de volume

- rupture

- ischémie périphérique

Critères d'exclusion : UPA : 10 cas

Nombre de patients : 443Eurostar (340) ; UK (103)

- électif : 266 (60 %)

- en urgence : 155 (35 %)


- succès technique :

- sans endofuite ni complication

- bon résultat des suivis sur scan :

- scan à 1, 6 et 12 mois

- exclusion AAT

- thrombose partielle des FC

- suivi moyen : ND (1-60)

- statistiques chi², Kaplan-Meïer et logiciel SAS

Diagnostic :

249 AAT

131 DAT

50 traumatismes

13 faux anévrismes

Affections :

52 patients à haut risque (ASA 3 ou 4)

AAT incluant la crosse : 10 % à 14 %


63 ans

Sex-ratio (M/F)

2,95 (331/112)

Comorbidités :

- coronaropathie : 17 %

- MPOC : 27 %

- chirurgie TCV : 7,2 %

Efficacité :

- succès technique : (ni comp., ni endofuite) 87 % sur AAT 89 % sur DAT

- conversion : 0 %

- mortalité à 30 jours : 9,3 % 10,4 % pour AAT 5,3 % sur électifs 28 % en urgence (p < 0,001) 8,4 % pour DAT 6,5 % sur électifs 12 % en urgence

- survie à 1 an : AAT : 80 % DAT : 90 % (p = 0,048)

- autres (transfusion…) dilatation aortique à 1 an : pour 15 % des AAT et 0 % des DAT (p < 0,001)


- mortalité tardive : 9 %

- paraplégie : 4 % AAT ; 0,8 % DAT

- endofuites : AAT : 9,1 % DAT : 8 %


Mortalité et paraplégie acceptables

Meilleurs résultats pour les DAT (mortalité à 30 jours et à 1 an)

Attendre les résultats à long terme

Recommandations :

2 registres sans audit

Groupes inhomogènes :

âge et fumeurs plus importants chez les patients AAT (p < 0,001)




Méthodologie


Lonn et al., 2003 (76) Pays : Suède Type d'étude : série de cas rétrospectifs Période de recrutement : 06/1999-03/2002 Dispositifs utilisés : Talent Exclude Hemobahn Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : - dilatation sévère évolutive de

l'aorte - rupture évolutive - ischémie périphérique ou

mésentérique - HTA récalcitrante - douleur récalcitrante Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 20

- électif : ND - en urgence : ND

Méthodes de suivi : - suivi clinique - scan à 1, 3, 6 et 12 mois puis

annuellement - évaluation de : circulation dans faux chenal diamètre aortique endofuites migration de PEA suivi moyen : 13 mois (2-28)

Diagnostic : DAT type B : 18 aiguës : 14 chroniques : 4 DAT type A chroniques : 2 Affections : Âge moyen (extrêmes) : ND (17-80) Sex-ratio (M/F) 3 (15/5) Comorbidités : - HTA : 7 - sepsis : 4 - angor : 4 - cérébrovasculaire : 5 - FA chronique : 2 - MPOC : 1 - coronaropathie : 2 - AAA : 1 - thrombose veineuse profonde :

2 - tuberculose : 1 - cancer : 1 - chirurgie TCV : 6

Efficacité :

- succès technique : 100 % - conversion : 0 - mortalité à 30 jours : 3 (15 %) - mortalité tardive : 0 - autres (transfusion…)

saignement moyen : ND (300-700) - DMS : ND

Complications :

- complications artérielles : ND - paraplégie : 1 (5 %) - AVC : 4 (20 %) - recirculations immédiates : 2 (10 %) - recirculations précoces : ND - recirculations tardives : 2

recirculations sur DAT (10 %)

Conclusion des auteurs : Traitement endovasculaire applicable chez patients à haut risque Risque élevé de complications neurologiques Résultats à long terme nécessaires Recommandations : Limites :




Méthodologie




Pays : États-Unis

Type d'étude :

US phase II trial

Prospective non randomised multicentric

17 sites

Parallel open repair group


09/1999-05/2001


Investigational TAG device (WL. GORE & Associates)

Longitudinal spine fracture

Sponsors, fonds :

GORE TAG Investigators


- candidats chirurgicaux

- diamètre doublé

- zones d'ancrage proximale et distale ≥ 20 mm et de diamètre adéquat

- espérance de vie ≥ 2 ans


- anévrisme mycotique

- patient instable avec rupture

- dissection aiguë ou chronique

- pathologie étendue (CP et cœliaque)

- chirurgie dans les 30 jours

- IMD dans les 6 semaines

- insuf. rénale < 2,0 non dialysée

- pathologies congénitales

- consommation de drogue


- sur décision collégiale

- en urgence


- scanner, et radiographies à 1, (3,) 6 et 12 mois puis annuellement

- migration si x ≥ 10mm

Diagnostic :

- scanner

- artériographie

- TAA : 64,1 mm +/-14,4 mm (20-210)

- trauma 90 %

Affections :

AAT traumatique

AAT dégénératif


71 ans (30-86 )

Sex-ratio (M/F) :

1,4 (82/60)

Comorbidités :

- ASA 3 ou 4 : 90 %

- coronaropathie : 70 (49 %)

- arythmie : 34 (24 %)

- insuffisance cardiaque : 13 (9 %)

- AVC : 14 (10 %)

- anévrisme symptomatique : 32 (23 %)

- MPOC : 56 (39 %)

- tabac : 118 (83 %)

Efficacité :

- succès technique : 98 % 3 défaillances d'accès 21 conduits (15 %)

- mortalité à 30 jours : 2 (1,5 %)

- mortalité tardive : 4 (3 %)

- conversion chirurgicale : 1 (1 %) à 1 an

- réintervention PEA : 2 (1,5 %) à 2 ans

- durée intervention : 150+/-74 min (61-580)

- DMS USI : 2,6+/-14,6 jours (0-167)

- DMS : 7,6+/-18 jours (1-190)

- saignement : 506+/-945 ml (0-800)

Complications majeures à 30 jours :

- 28 pontages SCG-CPG

- paraplégie : 4 (3 %)

- AVC : 5 (4 %)

- saignement : 12 (9 %)

- respiratoires : 14 (10 %)

- cardiaques : 4 (3 %)

- vasculaires : 20 (14 %)



14 % AVC dans le sous-groupe avec couverture de SCG (20 % effectif total)

1 % AVC dans le sous-groupe SCG non couverte

p < 0,001

Traitement faisable et fiable

Faibles morbidité & mortalité

Excellente indemnité à 2 ans de décès par rupture

Recommandations :

Étude bien conduite

Méthodologie fiable

Efficacité de prévention de décès par rupture : 97 %

Bons résultats immédiats



- évolution sac ≥ 5mm


Kaplan-Meïer

- insuffisance rénale avec dialyse : 3 (2 %)

- paraplégie : 1 (1 %)

- endofuites : 5 (4 %)

Complications majeures tardives :

- migration : 3/68 (4 %) à 2 ans

- séparation : 4/61 (6 %) à 2 ans

- croissance : 11/64 (17 %) à 2 ans

- ruptures : 0

- endofuites à 1 an : 7/97 (7 %)

- endofuites à 2 ans : 6/68 (9 %)

Attention à 2 ans : migration 10 % et endofuites 9 %




Méthodologie


Marin et al., 2003 (78)

Pays : États-Unis

Type d'étude :



11/1992-12/2002


AneuRx

Talent

Excluder

Sponsors, fonds :

investigateurs et industriels


5 protocoles distincts

Détails d'exclusion :

extension proximale ; thrombus au niveau du collet; DAT aiguë ou chronique (Gore); AAT rompu (Gore); anomalie tissu conjonctif; intercostales dominantes; infections sytémiques; état hypercoagulable; contre-indication au contraste; contre-indication à l'anticoagulation; IDM récent; opération cardiothoracovasculaire récente; insuffisance rénale



ND

Diagnostic :

- AAT fusiformes : 51 (61)

- pseudo-AAT : 18 (21 %)

- DAT : 9 (11)

- AAT mycotique : 2 (2)

- UPA : 4 (5)


71+/-12

Sex-ratio (M/F) :

1,8 (54/30)

Comorbidités :

- hypertension : 58 (69)

- BPCO : 37 (44)

- coronaropathie : 41 (48)

- IR : 15 (18)

- hypyercholestérolémie : 18 (21)

Efficacité : - succès technique : 80 (85,1) - mortalité : 0 - transfusion : ND - conversion chirurgicale : 3 (3,2) - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications rapportées dans Ellozy 2003 :

- paraplégie : 3/84 (4) - fractures : 11/84 (13) - migration 1/84 (1,2) - AVC : 0 - insuffisance rénale : ND - endofuites : 7/84 (8,3)


Faisabilité et sécurité du traitement endovasculaire des ruptures aiguës de l'aorte thoracique

Résultats à long terme en attente

Option intéressante pour les patients à haut risque chirurgical

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Marty-Ané et al., 2003 (104)

Pays : France

Type d'étude :



01/2001-07/2002


Talent

Excluder

Sponsors, fonds :

ND


- TDM + ETO

- âge

- polytraumatismes

- comorbidités


- long collet < 15 mm

- dia > 38 mm

nombre de patients : 9 - différés : 1 à 5 jours - urgence : 8


suivi de 4 à 20 mois

Diagnostic :

ruptures traumatiques

Affections :

ND


54,3 (23-78)

Sex-ratio (M/F) :

2 (6/3)

Comorbidités :

ND

Efficacité : - succès technique : 100 - mortalité : 0 - transfusion : ND - conversion chirurgicale : ND - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications : - paraplégie : 0 - AVC : 0 - insuffisance rénale : ND - endofuites : 1 (11 %)

traitée par extension




Option intéressate pour les patients à haut risque chirurgical

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Mitchell, 2002 (112)

Pays : États-Unis

Type d'étude : revue

Description de la place des PEA dans le traitement des AAT, des DAT et des traumatismes aortiques.

Rapporte l'expérience de Palma et coll. Ann Thorac Surg 2002;73 :1138-42





DAT de type B


ND


70


ND

Diagnostic :

ND

Affections :


ND

Sex-ratio (M/F) :

ND

Comorbidités :

ND

Efficacité :


- mortalité : 2 (2,8 %)

- conversion : 5 (7 %)

- survie : 91 % à 29 mois


- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : ND



- endofuites : faux chenal thoracique perméable : 20 %


Les résultats à long terme semblent se maintenir

Vigilance permanente sur le long terme

Recommandations :

Limites :




Méthodologie



Pays : États-Unis

Type d'étude :

comparative non randomisée rétrospective


03/1999-01/2000


Talent

Excluder

Sponsors, fonds :

Industries


- AAT descendants

deux fois le diamètre natif ou sacciformes

- absence de thrombus

Détails d'exclusion :

IDM récent ; AVC récent ; insuffisance respiratoire ; insuffisance rénale


19 pour PEA

10 pour chirurgie


suivi moyen : 12 mois (3-22)

Diagnostic :

AAT descendants


70,6 (59-78)

Sex-ratio (M/F) :

3,75 (15/4)

Comorbidités :

ND

Efficacité : - succès technique : 17 (89) - mortalité PEA : 2 (10,5) - mortalité chir : 4 (40) - saignement PEA : 325+/-353 - saignement chir : 1205+/-1493 - conversion chirurgicale : 0 - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS PEA : 6,2+/-5,8 - DMS chir : 16,3+/-6,7

Complications - accès vasculaire PEA : 3 (15,8) - accès vasculaire chir : 1 (10) - fractures : ND - migration : ND - AVC PEA : 0 - AVC chir : 1 (10) - insuffisance rénale PEA : 2 (10,5) - insuffisance rénale chir : 2 ( 20) - endofuites : ND




Option intéressante pour les patients à haut risque chirurgical

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Neuhauser et al., 2004 (79)

Pays : Autriche

Type d'étude :

série de cas prospectifs


0/1997-04/2003


Excluder

Talent

Vanguard



- douleur

- hémothorax, hémoptysie

- hypertension, HIM


- cancers

- séquelles cérébrovasculaire

- longueur collet < 15 mm

- diamètre collet 18 ≤ x < 45

- angle > 60°

- iliaques < 7 mm


- électif : 18

- en urgence : 13


Kaplan-Meïer


scanner post opératoire, 3, 6 et 12 mois puis annuellement


Diagnostic :

AAT

Affections :


73 (65-81)

Sex-ratio (M/F) :

4,2 (25/6)

Comorbidités :

classes ASA 3 et 4

3 patients avec AAA traités par PEA dans la même intervention

Efficacité :

- succès technique : 30/31 (95 %)

- mortalité à 30 jours : 6 (19 %) électif : 3/18 (16 %) en urgence : 3/13 (23 %)

- survie à 1 an : 61 %

- survie à 2 ans : 47 %


- DMS : ND

Complications : 12 % hors décès

- paraplégie : 2 (6,5 %)

- AVC : 1 (3,2 %)


- vasculaires ilio-fémorales : 3 (9,7 %)

- endofuites précoces : 13 (45 %) type 1 : 7 (23 %) type 2 : 4 (13 %) type 3 : 2 (6,5 %)

- endofuites tardives : 7 (23 %) type 1 : 6 (19,3 %) type 3 : 1 (3,2 %)


Traitement par PEA faisable mais avec une forte morbidité et une forte mortalité

Recommandations :

Limites :

Taux élevé d'endofuites




Méthodologie



Pays : Européenne

Type d'étude :

prospective comparative multicentrique

série de cas


10/1997-03/1998


Talent

Sponsors, fonds :

ND


- DAT aiguë ou chronique

- distance entre l'orifice d'entrée et la SCG ≥ 0,5 cm

- diamètre > 55 mm

- faux chenal circulant ou partiel

- vrai chenal < 4 cm de dia

- douleur

- croissance


- tortuosités iliaques moyennes

- dissection iliaque bilatérale

Nombre de patients : 24 consécutifs

Méthode statistique : Log-rank

Méthodes de suivi : angio-RM

suivi moyen : 12 mois

Diagnostic :

12 DAT pour PEA

12 DAT pour chirurgie

Affections :

AT descendante : 21

AT + crosse : 3 (groupe chir)


PEA : 56+/-12 (33-70)

chir : 62+/-11 (34-75)

Sex-ratio (M/F) :

PEA : 5 (10/2)

chir : 11 (11/1)

Comorbidités :

- tous patients opérables et démographiquement similaires

- classe ASA PEA : 3,2

- classe ASA chir : 3,1

- 3 patients opérés pour DAT type A dans chaque groupe

Efficacité :


- mortalité précoce PEA : 0

- mortalité précoce chir : 1 (8,3 %)

- mortalité à 1 an : PEA : 0 / chir : 4 (33 %) p = 0,09

- mortalité globale : PEA : 0 / chir : 5 (42 %) p = 0,04

- conversion chirurgicale : 0

- durée intervention : PEA : 1,6 heure / chir : 8 heures p = 0,001

- DMS USI : PEA : 36+/-12 h / chir : 92+/-45 p < 0,001

- DMS : PEA : 7+/-3 j / chir : 40+/-24 j p < 0,001

Complications :

- paraplégie : PEA : 0 / chir : 2 (17 %)

- AVC : PEA : 0 / chir : 3 (25 %)

- insuffisance rénale : PEA : 0 / chir : 3 (25 %)

- complications respiratoires : PEA : 0 / chir : 5 (42 %)

- endofuites : 0


Observations préliminaires

PEA : option fiable et efficace

Patients sélectionnés avec DAT

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Orend et al., 2003 (80)

Pays : Allemagne

Type d'étude :


un seul centre


1995-2001


ND

Sponsors, fonds :

ND


scanner

aortographie per opératoire

- AAT long. collet > 10 mm dia. collet < 38 mm dia. AAT > 55 mm

- DAT compliquées


tortuosités aortiques


- électif : 48 (68,9 %)

- en urgence : 26


scanner à 3, 6, 12, 18 mois puis à chaque anniversaire

suivi moyen 22 mois (3-72) :

Diagnostic :

AAT : 34

DAT type B : 14

traumatismes : 18

aigus : 12

chroniques : 6

anév. Thoraco-abd. : 5

coarctations : 2

fistule aorto-bronchique : 1

Affections :


65 (12-87)

Sex-ratio (M/F) :

4,3 (60/14)

Comorbidités :

classes ASA 3 ou 4

Efficacité :


- mortalité à 30 jours : 7 (9,5 %) traumatismes aigus : 16,6 % traumatismes chroniques : 7,5 % DAT : 7 % (dont 1 DAT rétrograde)

- mortalité tardive : 5/72 (6,9 %)

- conversion chirurgicale : 5 (6,7 %)

- durée intervention : 56 min (37-215)

- contraste : 120 ml (40-350)

- temps de scopie : 10 min (2-42)

- DMS USI : 4 jours (1-30)

- DMS : 8 jours (4-35)

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : 1 (1,4 %)

- insuffisance rénale : 4 (5,6 %)

- complications cardiaques : 1 (1,4 %)

- complications pulmonaires : 7 (9,7 %)

- rupture iliaque : 1 (1,4 %)

- endofuites : ND


PEA techniquement faisable sur différentes pathologies de l'AT

Suivi à long terme attendu

Équipe expérimentée nécessaire

Complications spécifiques (endofuites, réinterventions)

Recommandations :

Limites :





Orford et al., 2003 (105)

Pays : Australie

Type d'étude :



08/1994-03/2001


1 home-made et

8 Zenith



- TDM

- comorbidités ne permettant pas une chirurgie conventionnelle


diamètre aortique > 40 mm

Nombre de patients : 9 - différés : ND - urgence : 9


radio thoracique + TDM

à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement


Diagnostic :

traumatismes aortiques

Affections : ND


52 (26-91)

Sex-ratio (M/F) : 2 (6/3)

Comorbidités :

- contusions pulm : 7

- fracture de côtes : 5

- trauma cérébral : 4

- trauma bassin : 4

- fracture de membres : 6

- fracture rachis cervical : 2

- fracture rachis dorsal : 1

- fracture rachis lombaire : 3

- pleus brachial : 1

Efficacité : - succès technique : 100 % - mortalité précoce : 1 (11 %) - transfusion : ND - conversion chirurgicale : ND - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications : - paraplégie : 0 - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : 0 - autre : 1 thrombose humérale (voie d'accès)


Traitement endovasculaire : technique de référence pour les malades graves

Recommandations :

Limites :




Méthodologie Caractéristiques des

patients Résultats Conclusion

Ott et al., 2004 (99)

Pays : Canada

Type d'étude :

série de cas comparatifs


04/1991-07/2002


Talent



traumatisme thoracique

Injury Severity Score (ISS) > 12

Glasgow Coma Scale (GCS)

registre trauma prospectif


patients décédés avant l'année

patients trop graves exclus de la chirurgie

Nombre de patients : 18 - chir : 12 - PEA : 6


ND

Diagnostic :

traumatisme aortique

patients consécutifs

Affections : ND


chir : 31,5 ans

PEA : 43,5 ans

Sex-ratio (M/F) :

2 (12/6)

Comorbidités :

groupes similaires pour ISS et démographie

ISS chir : 47,5

ISS PEA : 46

GCS chir : 14,5

GCS PEA : 15

Efficacité : - succès technique : 100 % - mortalité à 30 jours :

chir : 2 (17 %) PEA : 0

- transfusion : ND - conversion chirurgicale : ND - durée opération :

chir : 4,4 heures PEA : 2,7 heures

- DMS USI : différence non significative - DMS : ND

Complications : - ventilation :

chir : 6 jours PEA : 1 jour p = 0,18

- paraplégie : chir : 2 (17 %), dont 1 récurrente PEA : 0

- AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : ND


Réduction des taux de morbidité et de mortalité

Doutes sur le côté éthique des éventuelles études randomisées

Durabilité incertaine

Recommandations :

Limites :




Méthodologie




Pays : États-Unis

Type d'étude :

eevue



03/2000-10/2001


Excluder

Talent

Zenith

Autres

Sponsors, fonds :

ND


AAT


DAT




Diagnostic :

31 AAT

5 rompus (16 %)

2 UPA géants

3 sacculaires

Affections :


71 (38-94)

Sex-ratio (M/F) :

1,6 (19/12)

Comorbidités :

ND

Efficacité :


- conversion : 1 (3,2 %)

- mortalité immédiate : 0

- mortalité 30 jours : 4 (12,9 %)

- survie à 1 an : 81,6 % 1 rupture (3,2 %)


- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : 2 (6,5 %)

- AVC : 1 (2,7 %)

- endofuites immédiates : 3 (6,5 %) extensions - succès

- endofuites précoces : 10 (32,2 %)

- endofuites tardives : 4 (13 %)

- augmentation diamètre : 14 % réduction diamètre : 57 %


Premiers temps de l'évolution technologique des PEA

Comportement acceptable face à la chirurgie

Option intéressante pour patients âgés ou avec un terrain médical non favorable

Recommandations :

Limites :




Méthodologie


Ramaiah et al., 2003 (61) Pays : États-Unis Type d'étude : 2 séries de cas rétrospectifs Période de recrutement : A : 02/2000-02/2001 B : 06/2000-01/2001 Dispositifs utilisés : A : Excluder B : Endofit Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : Critères d'exclusion : ND Nombre de patients A : 46 Nombre de patients B : 37 Méthodes de suivi : suivi clinique scan à 1, 3, 6 et 12 mois

Diagnostic A : 23 AAT (50 %) 14 DAT (30 %) 3 fistules aortobronchiques (7 %) 3 pseudo-anévrismes (7 %) 2 ruptures traumatiques (4 %) 1 UPA rompu (2 %) Diagnostic B : 27 AAT (73 %) 6 DAT (16 %) 2 pseudo-anévrismes (5 %) 1 rupture traumatique (2 %) 1 UPA emboligène (2 %) Affections : âge moyen (extrêmes) A : 70 âge moyen (extrêmes) B : 68 (17-87) Sex-ratio (M/F) A : 1,7 (29/17) Sex-ratio (M/F) B : 1,8 (24/13) Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique A : 100 % - succès technique B : 100 % - conversion A : 0 - conversion B : 0 - mortalité immédiate A : 2 (4 %) - mortalité immédiate B : 2 (5,4 %) - mortalité 30 jours B : 4 (10,8 %) - mortalité tardive A : 3 (6,5 %) - mortalité tardive B : ND - autres (transfusion…) - DMS A : 6 jours - DMS B : ND

Complications :

- morbidité A : 23 % - paraplégie A : 0 - paraplégie B : 0 - AVC B : 1 (2,7 %) - endofuites immédiates A : 2 (4 %)

procédures secondaires - succès - endofuites tardives A : 2 (4 %)

procédures secondaires – succès - endofuites tardives B : 2 (5,4 %)

1 extension 1 sous surveillance

Conclusion des auteurs : Technique fiable offrant de bons résultats Recommandations : Limites :





Richeux et al., 2004 (106)

Pays : France

Type d'étude :

rétrospective


01/1996-12/2001


Mintec

Excluder

Talent



- TDM + ETO

- délai 78 jours (9-245)


ND


Sur 23 patients (7 chirurgies) - différé : 9 - urgence : 7


TDM + ETO

à 3, 6 et 12 mois puis annuellement


Diagnostic :

rupture aiguë aorte thoracique (isthme)

3 diagnostics tardifs

(> 7 jours)

Affections :


36 (15-63)

Sex-ratio (M/F) :

3 (12/4)

Comorbidités :

instabilité hémodyn : 9

élevée, dont âge

Efficacité : - succès technique : 100 - mortalité : 0 - transfusion : 0 - conversion chirurgicale : 0 - durée opération : 120 min (90-180) - DMS USI : 24 h - DMS : ND

Complications : - paraplégie : 0 - AVC : ND - insuffisance rénale : ND - endofuites : ND


Résultats encourageants

Utilisation peu discutée si chirurgie « interdite »

Reste à évaluer : - la longévité du matériel - les indications chez patients

jeunes

Suivi régulier indispensable

Recommandations :

Limites :






Rocchi et al., 2004 (60)

Pays :

Italie

Type d'étude :

prospective

article diagnostique

ETO (TEC) comparée à l'angiographie



Operating room

Arceau mobile

Artériographie et ETO

Sponsors, fonds :


DAT

12 patients déjà opérés pour dissection type A


ND



- algorythme thérapeutique selon données ETO

- comparaison avec les données de l'angioplastie

- arbre ETO décisionel

- suivi moyen : 30+/-18 mois

Diagnostic :

DAT

Affections :

42 DAT

- 28 chroniques

- 14 aiguës


Sex-ratio (M/F) :

Comorbidités :

Efficacité :

- succès technique : ETO efficace positionnement dans le vrai chenal détection fuites par RX : 6 (46 %) détection fuites par ETO : 13 p = 0,008 nouvelles déchirures intimales 7 contre 2 (p = 0,024) differenciation entre porosité Dacron (Vmax = 50 cm/sec) et vraie fuite : 5 (12 %) fuites de type I

- mortalité précoce : 0

- survie : 95 % à 30+/-18 mois


- paraplégie : ND

- AVC : ND


- endofuites : ND


L’algorithme ETO est simple et utile en salle d'opération pour placement correct PEA sur DAT de type B

Recommandations :

Limites :

Aorte thoracique distale et aorte cœlio-abdominale

Arceau moins performant qu'une salle de cathetérisme

Surtout valable pour stent-graft en Dacron (PTFE non perméable ultrasons)

Confirmation par CT et non par ETO à la sortie

Pas d'IVUS comparé à ETO

Permet de voir l'aorte abdominale






Scharrer-Pamler et al., 2003 (82) Pays : Allemagne Type d'étude : série de cas rétrospectifs sur 1 centre Période de recrutement : 05/1997-07/2002 Dispositifs utilisés : Excluder Talent Vanguard Corvita AneuRx Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : ND Critères d'exclusion : Diamètre collet 10 < x < 38 Nombre de patients : 45

- électif : 34 - en urgence : 11

Méthodes de suivi : Suivi moyen : 24 mois ( 1-62)

Diagnostic : AAT Affections : - crosse aortique : 15 (33,3 %) - AT proximale : 15 (33,3 %) - AT distale + AA : 15 (33,3 %) Âge moyen (extrêmes) : 69 Sex-ratio (M/F) : 2,75 (33/15) Comorbidités : ND

Efficacité : - succès technique : 100 % - mortalité à 30 jours : 6,7 %

électif : 2,9 % en urgence : 18,2 %

- survie à 2 ans : 84 % - mortalité à 2 ans

électif : 11,8 % en urgence : 27,3 %

- conversion chirurgicale : 0 - durée intervention : 87 min (37-215) - vol. contraste : 128 ml (40-350) - temps de scopie : 10,6 min (2-42) - DMS : ND

Complications :

- paraplégie : 0 - AVC : 2 (4,4 %) - insuffisance rénale : 2 (4,4 %) sans

dialyse - couvertures SCG : 15

asymptomatiques - reconstructions iliaques : ND - endofuites précoces : 8 types 1

(17,8 %) 3 résolues spontanément 3 résolues par extension

- endofuites tardives : 2 (4,4 %) résolues par extension

Conclusion des auteurs : Taux relativement faible de complications et de mortalité Technique efficace en urgence sur anévrismes rompus Recommandations : Limites : Série non homogène car pathologie sur la crosse, l'AT, et l'aorte thoraco-abdominale






Scheinert et al., 2004 (101)

Pays : Allemagne

Type d'étude :



01/1999-10/2003


Excluder

Talent

Sponsors, fonds :

ND


- rupture aorte thoracique

- douleur thoracique

- traumatismes

TDM


ND

Nombre de patients : 31 - AAT + DAT : 21 - traumas : 10


- TDM post opératoire

puis contrôles à 6 et 12 mois et annuellement


Diagnostic :

syndrome thoracique aigu - AAT rompus : 14 - DAT + ulcère : 7 - traumas : 10

Affections :

ND


AAT + DAT : 72,1+/-13 (48-87)

traumas : 38,6+/-15 (18-51)

Sex-ratio (M/F) :

1,6 (19/12)

Comorbidités :

AAT + DAT : - HTA : 86 % - coronarop : 52 % - diabète : 24 % - AVC : 19 % - insuf. rénale : 29 % - BPCO : 29 %

traumas : 20 %

Efficacité : - succès technique : 100 - mortalité AAT + DAT : 3 (14,3 %) - mortalité traumas : 0 - mortalité tardive : 0 - transfusion : ND - conversion chirurgicale : 1 (3,2 %)

dissection rétrograde - durée opération : ND - DMS USI : ND - DMS : ND

Complications :

AAT + DAT : 8 (38 %)

Traumas : 2 (20 %)

- paraplégie : ND - AVC : 2 (9,5 %) - insuf. rénale : 4

(19 %) - endofuites : 2

(9,5 %) type 1, 1 exension, 1 décès hémoptysie (rupture)

- paraplégie : ND

- AVC : ND - insuf. rénale :

1 (10 %) - endofuites :

1 (10 %) type 3 résolue spontan.


Meilleurs résultats pour traumatismes que sur aorte pathologique

Recommandations :

Série hétérogène

Mortalité différentes entre les 2 groupes

Limites :






Schoder et al., 2003 (83) Pays : Autriche Type d'étude : série de cas rétrospectifs Période de recrutement : 04/1998-11/2001 Dispositifs utilisés : Excluder Sponsors, fonds : ND


- électif : - en urgence :

Méthodes de suivi : - suivi clinique - valeurs créatinine, protéine

C-réactive et WBC à J1 - scanner de contrôle : avant 1 an : 24 patients à 1 an : 22 patients à 2 ans : 12 patients à 3 ans : 5 patients

Diagnostic : ND DAT B aiguë : DAT B chronique : AAT : traumatismes : faux anévrismes : Affections : Âge moyen (extrêmes) : 71,6 (53-82) Sex-ratio (M/F) 1,5 (17/11) Comorbidités : 20 patients inopérables (71 %) HTA : 18 (90 % - 64,3 %) coronaropathie : 8 (40 % - 28,6 %) cérébrovasculaire : 7 (35 % - 25 %) insuffisance rénale : 5 (25 % - 17,8 %) MPOC : 10 (50 % - 35,7 %) chirurgie TCV : 5 (25 % - 17,8 %)

Efficacité : - succès technique : 100 % - conversion : - mortalité à 30 jours : 0 - mortalité tardive : 3 (11 %)

survie à 1 an : 96,1 % survie à 2 ans : 90,9 % survie à 3 ans : 80,2 % (valeur stat ?)

- autres (transfusion…) : ND - DMS : 9+/-3,2 jours (4-20) - évolution diamètre : -6,6+/-6,4 mm à 1 an

Complications : - complications artérielles : 3 (10,7 %), dont 1

saignement avec transfusion (3,6 %) - effusion pleurale : 12 (42,8 %), résolue

spontanément dans 92 % - atélectasie périaortique : 9 (32 %) résolue

spontanément dans 78 % - insuffisance rénale : 1 (3,6 %) - paraplégie : 0 - AVC : 1 (3,6 %) - endofuites immédiates :

AAT : 3 types 1(11 %), 1 dilatation, 1 extension, 1 résolution spontanée

- endofuites précoces : 2 types 1 (7 %), résolution spontanée sur 30 jours 3 types 2 (11 %), résolution spontanée entre 1 et 2 ans

- endofuites tardives : 1 type 2 (3,6 %), embolisation


Techniquement faisable

Faibles morbidité et mortalité

Patients qui semblent en tirer le meilleur avantage : ceux à haut risque chirurgical

Réduction du diamètre dans les 2/3 des cas

Recommandations :

Besoin de déterminer un algorithme approprié de suivi






Schumacher et al., 2003 (95)

Pays : Allemagne

Type d'étude :



1997-2003


Excluder

Endofit

Talent

Zenith

Sponsors, fonds :

ND


collet insuffisant sur scanner

patients à haut risque (10 % de 80 patients traités par PEA)


ND



scanner


Diagnostic :

- AAT crosse : 6

- DAT : 2

Affections :

- hémi-crosse : 5

- crosse complète : 3


71 (45-81)

Sex-ratio (M/F) :

3 (6/2)

Comorbidités :

ND

Aucun résultat

Efficacité :


- mortalité à 30 jours : 1 (12,5 %) rupture aortique

- conversion chirurgicale : ND

- durée intervention : 110 min (90-180)

- DMS USI : 1 jour (1-5)

- DMS : 10 jours (7-18)

Complications :

- paraplégie : 0

- AVC : 0


- endofuites : 1 type 2 (12,5 %)


Alternative au traitement des pathologies de la crosse aortique

Étude préliminaire

Approche en 2 étapes adaptée aux patients à haut risque

Recommandations :

Limites :




Méthodologie



Taylor et al., 2001 (84) Pays : Royaume-Uni Type d'étude : série de cas Période de recrutement : 07/1997 – 10/2000 Dispositifs utilisés : Excluder AneuRx Vanguard Stenford Sponsors, fonds : ND


- électif : 19 (51,3 %) - en urgence : 18 (48,7 %)

Méthodes de suivi : - scan à la sortie en cas de

suspicion de fuite, puis à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement

- suivi moyen : 17,5 mois (6-45)

Diagnostic : ND DAT B aiguë : 4 DAT B chronique : 2 AAT : 18 traumatismes : 5 faux anévrismes : 8 Affections : tous patients rejetés par un chirurgien cardio-thoracique Âge moyen (extrêmes) : 67,2 (17-90) Sex-ratio (M/F) 2.08 (25/12) Comorbidités : ND

Efficacité :

- succès technique : déploiement sans endofuite : 36 (97,3 %)

- conversion : 0 % - mortalité à 30 jours : 3 (8 %)

en urgence : 3 (16,7 %) - mortalité tardive : 4 (10,8 %) - autres (transfusion…) ND - DMS : 4 jours


- complications artérielles : - insuffisance rénale : 0 - paraplégie : 0 - AVC : 1 (2,7 %) - endofuites :

AAT : 9,1 % DAT : 8 %

Conclusion des auteurs : PEA : option valable sur des patients sélectionnés Excellents résultats à court terme Approche interdisciplinaire améliore la prise en charge des présentations complexes Apport du Doppler intravasculaire pour le déploiement de la PEA Recommandations :




Méthodologie

Caractéristiques des patients Résultats sur 10 patients SCG couverte Conclusion

Tiesenhausen et al., 2003 (92)

Pays : Autriche

Type d'étude :



07/1996-04/2001


Excluder

Talent

Sponsors, fonds :

ND



Nombre de patients : 25 dont 10 avec couverture SCG


Suivi clinique, scan et Doppler avant sortie, puis à 1 et 3 mois, puis tous les 6 mois

Diagnostic :

scan + angiographie

IRM si insuf. rénale

écho-Doppler cervical

13 AAT

12 DAT

Affections :


71 (38-94)

Sex-ratio (M/F) :

1,6 (19/12)

Comorbidités :

ND

Efficacité :


- transpositions SCG préliminaires : 2

- mortalité immédiate : 0

- mortalité tardive : 2 (20 %)


- DMS : ND

Complications :

- paraplégie : ND

- AVC : ND

- vol vertébral : 1 transposition SCG secondaire

- ischémie Mb sup gauche : 1 transposition SCG secondaire

- endofuites immédiates : 2 type 2, 1 traitée par transposition SCG secondaire


Couverture de SCG par PEA est fiable

Nécessité d'une surveillance rapprochée

Recommandations :

Limites :






Totaro et al., 2002 (85)

Pays : Italie

Type d'étude :



01/2000-02/2001


Excluder

Sponsors, fonds :

ND


CEC préparée


ND


- électif :

- urgence :


ND

suivi moyen : 12+/-2 mois (6-18)

Diagnostic :

- scanner

- aortographie

- DAT : 25

- AAT : 7

Affections :


62+/-9 ans (48-82)

Sex-ratio (M/F) :

2,2 (22/10)

Comorbidités :

- HTA chronique : 100 %

- Obésité : 25 (84 %)

- Chirurgie CV : 0

Aucun résultat

Efficacité :


- mortalité à 30 jours : 0

- conversion chirurgicale : 1 (3,1 %) sur une dissection rétrograde

- DMS en USI : 36 heures

- DMS : 10 jours

Complications :

- paraplégie : 0

- AVC : ND


- syndrome de malperfusion : 7 (22 %)rénal : 5, traités par stenting iliaque : 1, traité par stent axilaire : 1, traité par stent

- endofuites précoces : 3 (10 %) résolution spontanée

- sepsis du scarpa : 2 (6,2 %)


Le plus tôt n'est pas forcément le mieux

Pour DAT, 1 semaine de surveillance en USI est préférable avant PEA

Long terme nécessaire

Pour AAT, pas d'attente au-delà du délai de diagnostic et de réflexion si le diamètre approche les 6 cm

Recommandations :

Limites :






Tse et al., 2004 (86) Pays : Canada Type d'étude : série de cas rétrospectifs Période de recrutement : 10/1999-04/2003 Dispositifs utilisés : Talent Sponsors, fonds : ND

Détails d'inclusion : - scanner - aortographie Critères d'exclusion : ND Nombre de patients : 36 Méthodes de suivi : - scanner à 3, 6 et 12 mois,

puis annuellement - suivi moyen : 10,4 mois

(0,3-41)

Diagnostic : - AAT : 19 - HIM : 8 - DAT type B : 6 - traumatismes : 3 - anévrisme mycotique : 1 Affections : - hémi-crosse : 3 - pont axilo droit – SCG +

réimplantation CPG - 2 ponts CPG-SCG Âge moyen (extrêmes) : 73,2 (45-92) Sex-ratio (M/F) : 0,85 (17/20) Comorbidités : - chir anévrisme aortique :

32 % - diabète : 22 % - HTA : 73 % - BPCO : 43 % - ASA 3 : 46 % - insuffisance rénale : 24 %

Aucun résultat Efficacité :

- succès technique : 100 % - mortalité à 30 jours : 0 - mortalité tardive : 9 (25 %)

1 rupture aortique 4 IDM 1 insuffisance respiratoire 2 spesis

- conversion chirurgicale : 2 (5,6 %) - DMS : ND

Complications :

- paraplégie : 0 - AVC : 4 (11 %) - IDM : 2 (5,6 %) - OAP : 3 (8 %) - insuffisance rénale : 3 (8 %) - insuffisance respiratoire : 3 (8 %) - endofuites pour hémi-crosse : 3

2 type 1 (conversion ; décès par rupture) 1 type 2 (SCG)

- endofuites pour AAT : 0 p < 0,005

Conclusion des auteurs : Taux d'endofuites augmente avec la localisation proximale de l'anévrisme Échec d'exclusion des AAT avec zone d'implantation en amont de la CPG Recommandations : Limites :



ANNEXE 4. ÉTUDES CLINIQUES NON RETENUES ET MOTIF DE REJET

Références des articles Commentaires 1. Arko FR, Lee WA, Hill BB, Olcott C, Harris EJ, Dalman RL, et al.

Impact of endovascular repair on open aortic aneurysm surgical training. J Vasc Surg 2001;34(5) :885-91.

Anévrismes de l'aorte abdominale

2. Beregi J-P, Haulon S, Otal P, Thony F, Bartoli J-M, Crochet D, et al. Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection: midterm results from a multicenter study. J Endovasc Ther 2003;10(3) :486-93.

Effectif PEA insuffisant (n = 12). Autres traitements mélangés (fenestrations)

3. Bortone AS, Schena S, D'Agostino D, Dialetto G, Paradiso V, Mannatrizio G, et al. Immediate versus delayed endovascular treatment of post-traumatic aortic pseudoaneurysms and type B dissections : retrospective analysis and premises to the upcoming European trial. Circulation 2002;106(13 Suppl.) :I-234-40.

Données incluses et interprétées dans Bortone et al., 2004 (56)

4. Bruninx G, Wery D, Dubois E, El Nakadi B, Van Dueren E, Verhelst G, et al. Emergency endovascular treatment of an acute traumatic rupture of the thoracic aorta complicated by a distal low-flow syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22(6) :515-8.

Cas clinique

5. Brunkwall J, Gawenda M, Südkamp M, Zähringer M. Current indication for endovascular treatment of thoracic aneurysms.J Cardiovasc Surg 2003;44(3) :465-70.

Revue

6. Burks J, Faries PL, Gravereaux EC, Hollier LH, Marin ML. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysms: stent-graft fixation across the aortic arch vessels. Ann Vasc Surg 2002;16(1) :24-8.

Série incluse dans une publication plus récente de Larry Hollier

7. Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR, Kaufman JL, Geller S, Fan CM, et al. Evolving experience with thoracic aortic stent-graft repair. J Vasc Surg 2002;35(6) :1129-36.

50 % de dispositifs non industriels

8. Cartes-Zumelzu F, Lammer J, Kretschmer G, Hoelzenbein T, Grabenwöger M, Thurnher S. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. Semin Interv Cardiol 2000;5(1) :53-7.

Redondance avec Schoder et al., 2003 (83)

9. Czermak BV, Waldenberger P, Perkmann R, Rieger M, Steingruber IE, Mallouhi A, et al. Placement of endovascular stent-grafts for emergency treatment of acute disease of the descending thoracic aorta. Am J Roentgenol 2002;179(2) :337-45.

Effectif insuffisant

10. Czermak BV, Waldenberger P, Fraedrich G, Dessl AH, Roberts KE, Bale RJ, et al. Treatment of Stanford type B aortic dissection with stent-grafts: preliminary results. Radiology 2000;217(2) :544-50.

Série déjà dans d'autres articles du même auteur

11. d'Othée BJ, Rousseau H, Soula P, Dongay B, Millan MI, Galinier M, et al. Aortic stent grafting and side-branch embolization in an expanding chronic type B dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(6) :1021-25.

Cas clinique

12. Daenen G, Maleux G, Daenens K, Fourneau I, Nevelsteen A, Sullivan TM. Thoracic aorta endoprosthesis: the final countdown for open surgery after traumatic aortic rupture? Ann Vasc Surg 2003;17(2) :185-91.

Nombre de patients insuffisant : 7

13. Dagenais F, Lavoie P, Bauset R, Normand JP. Endovascular stent-graft for blunt thoracic aortic rupture: a novel and useful approach in selected cases. J Can Chir 2003;46(5) :386-9.




14. Demers P, Miller DC, Mitchell RS, Kee ST, Sze D, Razavi MK, et al. Midterm results of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms with first-generation stent grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(3) :664-73.

Dispositifs non industriels et redondance avec Mitchell et al., 1999 (49)

15. Doss M, Martens S, Hemmer W. Emergency endovascular interventions for ruptured thoracic and abdominal aortic aneurysms. Am Heart J 2002;144(3) :544-8.

Nombre total de traumatismes < 106 interventions sur l'aorte abdominale et 3 sur l'aorte thoracique

16. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions.J Epidemiol Community Health 1998;52(6) :377-84.

Article méthodologique

17. Engelke C, Sandhu C, Morgan RA, Belli A-M. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysm and intramural hematoma in giant cell arteritis. J Vasc Intervent Radiol 2002;13(6) :625-9.

Cas clinique, mais informations utilisées dans le paragraphe sur l'utilisation des PEA sur anévrismes inflammatoires

18. Fleck T, Hutschala D, Weissl M, Wolner E, Grabenwöger M. Cerebrospinal fluid drainage as a useful treatment option to relieve paraplegia after stent-graft implantation for acute aortic dissection type B. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(5) :1003-5.

Cas clinique, mais informations utilisées dans le paragraphe sur les risques de paraplégie après PEA sur DAT

19. Gerber M, Immer FF, Do DD, Carrel T, Schmidli J. Endovascular stent-grafting for diseases of the descending thoracic aorta. Swiss Med Wkly 2003;133(3-4) :44-51.

Série insuffisante de patients inhomogènes

20. Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M, Hutschala D, Ehrlich M, Schoder M, et al. Endovascular stent-graft placement in patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(5) :788-93.

Redondance avec Schoder et al., 2003 (83)

21. Hausegger KA, Tiesenhausen K, Schedlbauer P, Oberwalder P, Tauss J, Rigler B. Treatment of acute aortic type B dissection with stent-grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24(5) :306-12.

Cas clinique

22. Hayashi H, Kawamata H, Ichikawa K, Tajima H, Kumazaki T. Rupture of a thoracic aortic aneurysm: a rare adverse reaction following systemic tissue plasminogen activator infusion. Heart Vessels 2004;19(4) :208-11.

Cas clinique et dispositif non industriel

23. Heijmen RH, Schepens MA. Mural thrombosis in thoracic aortic stent-graft . Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(4) :628.

Exemple imagé de thrombose murale après pose de PEA chez un patient

24. Iannelli G, Piscione F, Di Tommaso L, Monaco M, Chiariello M, Spampinato N. Thoracic aortic emergencies: impact of endovascular surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2) :591-6.

Nombre de patients insuffisant : 15, et série inhomogène (4 AAT rompus, 8 DAT et 3 traumatismes)

25. Imai Y, Urayama S, Uyama C, Inoue K, Ueno K, Kuribayashi S, et al. A system for computer-assisted design of stent-grafts for aortic aneurysms using 3-D morphological models. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24(4) :277-9.

Conception assistée par ordinateur de PEA pour aorte thoracique et abdominale sur la base de données tomographiques

26. Ince H, Petzsch M, Rehders T, Kische S, Körber T, Weber F, et al. Percutaneous endovascular repair of aneurysm after previous coarctation surgery. Circulation 2003;108(24) :2967-70.

Effectif insuffisant avec toutefois un intérêt pour traitement endovasculaire des coarctations

27. Ince H, Nienaber CA. The concept of interventional therapy in acute aortic syndrome. J Card Surg 2002;17(2) :135-42.

Revue



28. Ishida M, Kato N, Hirano T, Cheng SH, Shimono T, Takeda K. Endovascular stent-graft treatment for thoracic aorticaneurysms : short- to midterm results. J Vasc Intervent Radiol 2004;15(4) :361-7.

Dispositifs non industriels

29. Ishiguchi T, Nishikimi N, Usui A, Ishigaki T. Endovascular stent-graft deployment: temporary vena caval occlusion with balloons to control aortic blood flow-experimental canine study and initial clinical experience. Radiology 2000;215(2) :594-9.

Technique de déploiement des PEA

30. Joung B, Ko Y-G, Park S-H, Lee D-Y, Jang Y, Lim S-H, et al. Expanding false lumen in the abdominal aorta 5 years after endovascular repair of a type B aortic dissection: successful exclusion of 3 distal re-entry sites. J Endovasc Ther 2004;11(5) :577-81.

Cas clinique

31. Kahn RA, Moskowitz DM. Endovascular aortic repair. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16(2) :218-33.

Revue

32. Karmacharya JJ, Woo EY, Fairman RM. Endovascular repair of a ruptured thoracic aortic aneurysm with the use of aortic extension cuffs. J Vasc Surg 2004;39(5) :1128.

Cas clinique avec imagerie pour une rupture d'AAT

33. Kato N, Hirano T, Ishida M, Shimono T, Cheng SH, Yada I, et al. Acute and contained rupture of the descending thoracic aorta: treatment with endovascular stent-grafts. J Vasc Surg 2003;37(1) :100-5.


34. Kato N, Shimono T, Hirano T, Mizumoto T, Suzuki T, Ishida M, et al. Aneurysm expansion after stent-graft placement in the absence of endoleak. J Vasc Interv Radiol 2002;13(3) :321-6.

Dispositifs non industriels sur série inhomogène

35. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T, Ishida M, Shimono T, Yada I, et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent-graft repair of acute aortic dissection. J Vasc Surg 2001;34(3) :513-8.

Dispositifs non industriels avec taux de faux anévrismes post-implantation fréquents

36. Kato N, Shimono T, Hirano T, Ishida M, Yada I, Takeda K. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of type A aortic dissection with an entry tear in the descending thoracic aorta. J Vasc Surg 2001;34(6) :1023-8.

Dispositifs non industriels sur seulement 10 cas

37. Koo BK, Shim W-H, Yoon Y-S, Lee BK, Choi D, Jang Y, et al. Endovascular therapy combined with immunosuppressive treatment for pseudoaneurysms in patients with Behçet’s disease. J Endovasc Ther 2003;10(1) :75-80.

Anévrismes inflammatoires seulement

38. Kotzampassakis N, Delanaye P, Masy F, Creemers E. Endovascular stent-graft for thoracic aorta aneurysm caused by Salmonella. Eur J Cardio-Thorac Surg 2004; 26(1) :225-7.

Cas clinique mais informations utilisées dans le paragraphe sur l'utilisation des PEA sur les anévrismes mycotiques

39. Krämer S, Pamler R, Seifarth H, Brambs H-J, Sunder-Plassmann L, Görich J. Endovascular grafting of traumatic aortic aneurysms in contaminated fields. J Endovasc Ther 2001;8(3) :262-7.

Nombre de patients insuffisant : 4, mais à conserver pour utilisation des PEA en milieu infecté (non stérile) et pour anévrismes mycotiques

40. Kunihara T, Sasaki S, Nishibe T, Kudo FA, Shiiya N, Murashita T, et al. Successful endovascular stent-grafting for thoracic aortic aneurysms in systemic lupus erithematosus. Report of 2 cases and review of the literature. J Cardiovasc Surg 2002;43(2) :235-40.

Cas clinique, mais informations utilisées dans le paragraphe sur l'utilisation des PEA sur anévrismes inflammatoires

41. Lachat ML, Pfammatter T, Witzke HJ, Bettex D, Künzli A, Wolfensberger U, et al. Endovascular repair with bifurcated stent-grafts under local anaesthesia to improve outcome of ruptured aortoiliac aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(6) :528-36.

Cas clinique de PEA sur un anévrisme aorto-iliaque



42. Li X-X, Wang S-M, Chen W, Zhuang W-Q, Wu Z-H, Chang G-Q, et al. Endovascular stent-graft repair of aortic dissection. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12(2) :99-102.


43. Liewald F, Scharrer-Pamler R, Gorich J, Kapfer X, Seifarth H, Halter G, et al. Intraoperative, perioperative and late complications with endovascular therapy of aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22(3) :251-6.

Anévrismes de l'aorte thoracique et abdominale

44. Lopera J, Patiñot JH, Urbina C, García G, Alvarez LG, Upegui L, et al. Endovascular treatment of complicated type-B aortic dissection with stent-grafts: midterm results. J Vasc Intervent Radiol 2003;14(2) :195-203.

Dispositifs non industriels sur 10 patients

45. Maruyama K, Ishiguchi T, Kato K, Naganawa S, Itoh S, Sakurai T, et al. Stent-graft placement for pseudoaneurysm of the aorta. Radiat Med 2000;18(3) :177-85.

Cas cliniques inhomogènes (AAA et AAT)

46. Matravers P, Morgan R, Belli A. The use of stent-grafts for the treatment of aneurysms and dissections of the thoracic aorta: a single centre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26(6) :587-95.


47. Morgan R, Loosemore T, Belli A-M. Endovascular repair of contained rupture of the thoracic aorta. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25(4) :291-4.


48. Morishita K, Kurimoto Y, Kawaharada N, Fukada J, Hachiro Y, Fujisawa Y, et al. Descending thoracic aortic rupture: role of endovascular stent-grafting. Ann Thorac Surg 2005;78(5) :1630-4.


49. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, Miyazaki K, Nishibe M, Yasuda K. Successful endovascular stent-graft treatment for an aortoesophageal fistula caused by a descending thoracic aortic aneurysm: report of a case. Surg Today 2004;34(6) :529-31.

Cas clinique avec dispositifs non industriels. Informations utilisées dans le paragraphe sur les risques de fistule aorto-œsophagienne après PEA

50. Orend KH, Pamler R, Kapfer X, Liewald F, Görich J, Sunder-Plassmann L. Endovascular repair of traumatic descending aortic transection. J Endovasc Ther 2002;9(5) :573-8.

Série incluse dans d'autres articles sur DAT par la même équipe

51. Orend KH, Kotsis T, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, Liewald F, Görich J, et al. Endovascular repair of aortic rupture due to trauma and aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(1) : 61-7.

Pathologies abdominales et thoraciques confondues, et traumatismes < 10

52. Pamler RS, Kotsis T, Görich J, Kapfer X, Orend KH, Sunder-Plassmann L. Complications after endovascular repair of type B aortic dissection. J Endovasc Ther 2002;9(6) :822-8.

Effectif insuffisant et redondance avec Orend et al., 2003 (80)

53. Park S, Min P-K, Joung B, Ko Y-G, Choi D, Jang Y, et al. Comparison of a percutaneous separate stent endograft and a conventional thoracic stent-graft for endovascular repair of type B aortic dissection. J Endovasc Ther 2004;11(4) :378-84.


54. Reber D, Aebert H, Manke M, Birnbaum DE. Percutaneous fenestration of the aortic dissection membrane in malperfusion syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15(1) :91-4.

Cas clinique de fenestration pour syndrome de malperfusion

55. Rousseau H, Soula P, Perreault P, Bui B, D'Othée BJ, Massabuau P, et al. Delayed treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta with endoluminal covered stent. Circulation 1999;99(4) :498-504.

Redondance avec Richeux et al., 2004 (106)

56. Russo CF, Garatti A, Puttini M, Vitali E. Distal aortic arch aneurysm after endovascular stent-graft repair for type B chronic aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128(4) :634-6.

Cas clinique



57. Saccani S, Nicolini F, Borrello B, Agostinelli A, Larini P, Marcato C, et al. New technologies for the treatment of type A aortic dissection: a case report. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6) :1821-3.

Cas clinique

58. Sailer J, Peloschek P, Rand T, Grabenwöger M, Thurnher S, Lammer J. Endovascular treatment of aortic type B dissection and penetrating ulcer using commercially available stent-grafts. Am J Roentgenol 2001;177(6) :1365-9.

Expérience initiale de seulement 7 cas

59. Sharafuddin MJ, Sun S, Hoballah JJ. Endovascular management of venous thrombotic diseases of the upper torso and extremities. J Vasc Intervent Radiol 2002;13(10) :975-90.

Traitement endovasculaire des thromboses veineuses du thorax et des membres supérieurs

60. Shimazaki T, Ishimaru S, Kawaguchi S, Yokoi Y, Watanabe Y. Stent-graft entry closure and balloon fenestration for a case of aortic dissection accompanied by organ malperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(6) :1216-8.

Cas clinique et dispositifs non industriels

61. Shimono T, Kato N, Yasuda F, Suzuki T, Yuasa U, Onoda K, et al. Transluminal stent-graft placements for the treatments of acute onset and chronic aortic dissections. Circulation 2002;106(12 Suppl 1) :I-241-7.


62. Sueda T, Orihashi K, Okada K, Sugawara Y, Imai K, Kochi K. Fate of aneurysms of the distal arch and proximal descending thoracic aorta after transaortic endovascular stent-grafting. Ann Thorac Surg 2003;76(1) :84-9.

Technique de déploiement par voie antégrade transthoracique et PEA fabriquées non industriellement

63. Sueda T, Orihashi K, Okada K, Sugawara Y, Imai K, Hamamoto M. Successful shrinkage of distal arch and proximal descending aortic aneurysm after transaortic endovascular stent-grafting. Eur J Cardio Thorac Surg 2004;25(5) :716-21.


64. Sunder-Plassmann L, Scharrer-Pamler R, Liewald F, Görich XKJ, Orend KH. Endovascular exclusion of thoracic aortic aneurysms: mid-term results of elective treatment and in contained rupture. J Card Surg 2003;18(4) :367-74.

Redondance avec Orend et al., 2003 (80)

65. Surlan M, Pavcnik D, Gabrijelcic T, Keller FS. Late complications and shape changes of the endografts after gigantic thoracic aortic aneurysm repair over a 7-year follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 2002;50(2) :104-8.

Cas clinique avec dispositifs non industriels et phénomène de lyse vertébrale

66. Thompson CS, Rodriguez JA, Ramaiah VG, DiMugno L, Shafique S, Olsen D, et al. Acute traumatic rupture of the thoracic aorta treated with endoluminal stent grafts. J Trauma 2002; 52(6) :1173-7.

Nombre de patients insuffisant : traumatismes <10

67. Thompson CS, Rodriguez JA, Ramaiah VG, Olsen D, Diethrich EB. Pseudoaneurysm of the aortic arch after aortosubclavian bypass treated with endoluminal stent grafting. A case report. Vasc Endovascular Surg 2003;37(5) :375-9.

Cas clinique

68. Tiesenhausen K, Amann W, Koch G, Hausegger KA, Oberwalder P, Rigler B. Cerebrospinal fluid drainage to reverse paraplegia after endovascular thoracic aortic aneurysm repair. J Endovasc Ther 2000;7(2) :132-5.

Cas clinique, mais informations utilisées dans le paragraphe sur les risques de paraplégie après PEA sur AAT

69. Tyagi S, Piccinini E, Dubey S, Nair GM, Kaul UA, Arora R. Successful exclusion of descending thoracic aortic aneurysm by endovascular stent-graft placement. Indian Heart J 2000;52(4) :464-6.

Cas clinique

70. Uchida N, Ishihara H, Sakashita M, Kanou M, Sumiyoshi T. Repair of the thoracic aorta by transaortic stent grafting (open stenting). Ann Thorac Surg 2002;73(2) :444-9.




71. Umana JP, Mitchell RS. Endovascular treatment of aortic dissections and thoracic aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 2000;13(4) :290-8.

Redondance avec autres études

72. Usui A, Ueda Y, Akita T, Takagi Y, Tajima K, Nishikimi N, et al. Mid-term results of an endovascular stent-graft by means of median sternotomy for distal aortic arch aneurysm. Artif Organs 2002;26(12) :1044-9.

Cas clinique

73. Veerapen R, Dorandeu A, Serre I, Berthet JP, Marty-Ané CH, Mary H, et al. Improvement in proximal aortic endograft fixation: an experimental study using different stent-grafts in human cadaveric aortas. J Endovasc Ther 2003;10(6) :1101-9.

Comparaison technique des PEA avec modèle expérimental

74. Veith FJ, Abbott WM, Yao JST, Goldstone J, White RA, Abel D, et al. Guidelines for development and use of transluminally placed endovascular prosthetic grafts in the arterial system. J Vasc Surg 1995;21(4) :670-85.

Revue sur les PEA

75. Verdant A, Ellozy S, Carroccio A, Marin ML, Spielvogel D. Regarding "challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm: midterm follow-up and lessons learned" [letters]. J Vasc Surg 2004;39(5) :1145-6.

Redondance avec Ellozy et al., 2003 (89)

76. White RA, Donayre CE, Walot I, Lippmann M, Woody J, Lee J, et al. Endovascular exclusion of descending thoracic aortic aneurysms and chronic dissection: initial clinical results with the AneuRx device. J Vasc Surg 2001;33(5) :927-34.

Effectif insuffisant et redondance avec Hansen et al., 2004 (71)

77. Yamazaki I, Imoto K, Suzuki S-I, Ichikawa Y, Karube N, Manabe T, et al. Midterm results of stent-graft repair for thoracic aortic aneurysms: computed tomographic evaluation. Artif Organs 2001;25(3) :223-7.

Dispositifs non industriels sur 20 patients

78. Yano OJ, Faries PL, Morrissey N, Teodorescu V, Hollier LH, Marin ML. Ancillary techniques to facilitate endovascular repair of aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001;34(1) :69-75.

Essentiellement pathologies de l'aorte abdominale



ANNEXE 5. QUESTIONNAIRE ADRESSÉ AUX INDUSTRIELS

1. Description générale du type d’endoprothèses que vous fabriquez.

• Quels sont les composants de ce dispositif (polyester, nitinol, phynox, fibres de polycarbonate uréthane, PTFE, etc.) ?

• Quel en est le concept (tube droit, tube à calibre dégressif, endoprothèse bifurquée) ? Quels en sont les avantages et inconvénients ?

• Quel en est le diamètre (fixe ou variable) ? • Quelle en est la longueur (fixe ou modulaire) ? • Quel est le système d’introduction (diamètre, profil, souplesse, facilité de manipulation,

étanchéité) ? • Quel est le diamètre de largage (endoprothèse expansible par ballonnet ou auto-

expansible) ?

2. Les caractéristiques anatomiques de l’anévrisme de l’aorte thoracique limitent-elles l’utilisation du type d’endoprothèses que vous proposez ? Ce type d’endoprothèses est-il réservé à certains anévrismes de l’aorte thoracique ?

3. Le matériel est-il fabriqué sur mesure ou disposez-vous d’un stock d’endoprothèses à

diamètre préétabli ? 4. Un délai entre le bilan morphologique et la mise à disposition est-il nécessaire pour

votre dispositif ? 5. Quelle est la courbe d’apprentissage pour la pratique de pose d’endoprothèses pour

anévrismes de l’aorte thoracique ? 6. Quelle formation doit-elle être dispensée aux professionnels ? 7. Votre dispositif a-t-il le marquage CE ? 8. Ce dispositif a-t-il fait l’objet d’une évaluation de conformité aux exigences essentielles

avant sa mise sur le marché ? Si oui, de quel type d’évaluation a-t-il fait l’objet (évaluation préclinique in vitro, évaluation préclinique in vivo, évaluation clinique avec des études prospectives multicentriques méthodologiquement acceptables) ?

9. Le marché de ces dispositifs

• Depuis quelle année est commercialisé votre dispositif ? • Quel est le volume annuel des ventes ? • Quel est le volume des ventes des 5 dernières années (ou plus si vous disposez des

données) ? • Quel est le taux de pénétration du marché ? • Disposez-vous de comparaison de volume des ventes entre la France et l’international ?

10. Données sur la décomposition du prix de vente

• Quel est le prix du dispositif en lui-même ? • Existe-t-il d’autres types de coût à prendre en compte (coût de formation, consommables,

etc.) ?



ANNEXE 6. GRILLE DE DRUMMOND

La grille méthodologique de Drummond et al. (63) contient les 10 points suivants : 1. A-t-on posé une question précise ? 1.1. L’étude a-t-elle pris en compte à la fois les coûts et les résultats du (des) programme(s) ? 1.2. L’étude compare-t-elle différentes options ? 1.3. Une perspective précise a-t-elle été adoptée et l’étude se place-t-elle dans un contexte

décisionnel particulier ? 2. Les options concurrentes ont-elles été décrites de façon exhaustive ? (c’est-à-dire pouvez-

vous dire qui ? a fait quoi ? à qui ? où ? et avec quelle fréquence ?) 2.1. Des options importantes ont-elles été omises ? 2.2. Une option « ne rien faire » a-t-elle été (devrait-elle être) envisagée ? 3. L’efficacité des programmes a-t-elle été établie ? 3.1. S’est-on appuyé sur un essai clinique randomisé et contrôlé ? Dans ce cas, le protocole de

l’essai correspondait-il à ce qu’il adviendrait en pratique courante ? 3.2. L’efficacité a-t-elle été établie par une synthèse d’études cliniques ? 3.3. A-t-on utilisé des données d’observation ou des hypothèses pour établir l’efficacité ?

Dans ce cas, comment les résultats s’en trouvent-ils biaisés ? 4. Les coûts et les conséquences les plus importants de chaque option ont-ils été identifiés ? 4.1. Le domaine d’investigation est-il suffisamment large compte tenu de la question posée ? 4.2. A-t-on examiné les différents points de vue pertinents (exemple : le point de vue de la société ;

celui du patient et celui des tiers-payant ; d’autres points de vue peuvent être pertinents dans une analyse particulière)

4.3. Les coûts en capital, de même que les coûts d’exploitation, ont-ils été inclus ? 5. Les coûts et les conséquences ont-ils été mesurés correctement, en unités physiques

appropriées ? (exemple : nombre d’heures de soins infirmiers, nombre de consultations, journées de travail perdues, années de vie gagnées)

5.1. Tous les items identifiés ont-ils été mesurés ? Lorsqu’un item a été écarté, pouvait-on le considérer comme négligeable ?

5.2. Y avait-il des circonstances particulières (exemple : l’utilisation conjointe des ressources) qui rendaient le calcul difficile ? En a-t-on correctement tenu compte ?

6. Les coûts et les conséquences ont-ils été évalués de façon pertinente ? 6.1. Les sources d’information ont-elles clairement été identifiées ? (parmi les sources possibles, on

peut citer les prix de marché, les préférences des patients, les décisions et les avis des professionnels de santé)

6.2. Les prix ont-ils été utilisés pour mesurer des gains ou des pertes de ressources ? 6.3. Comment a-t-on procédé pour estimer des prix de marché lorsqu’ils étaient absents (dans le

cas par exemple d’un travail bénévole) ou lorsqu’ils ne reflétaient pas les valeurs réelles (dans le cas, par exemple, d’un organisme de soins subventionné) ?

6.4. L’évaluation des conséquences a-t-elle été bien adaptée à la question posée (c’est-à-dire a-t-on retenu le(s) type(s) d’analyse adéquat(s) : coût-efficacité, coût-utilité, coût-bénéfice) ?



7. Les coûts et les conséquences ont-ils été ajustés en fonction du temps ? 7.1. Les coûts et les conséquences futurs ont-ils été actualisés ? 7.2. A-t-on justifié le choix du taux d’actualisation ? 8. Une analyse différentielle des coûts et des conséquences des options concurrentes a-t-elle

été réalisée ? Les coûts supplémentaires engendrés par une option par rapport à une autre ont-ils été comparés à ses effets, bénéfices ou utilités supplémentaires ?

9. A-t-on tenu compte de l’incertitude dans l’estimation des coûts et des conséquences ? 9.1. Si les données sur les coûts et les conséquences étaient stochastiques, a-t-on réalisé des

analyses statistiques adaptées ? 9.2. Si on a procédé à une analyse de sensibilité, a-t-on justifié les intervalles de valeurs (pour les

paramètres clés) ? 9.3. Quelle est la sensibilité des résultats de l’étude aux variations des paramètres (pour les valeurs

retenues dans l’analyse de sensibilité, ou à l’intérieur de l’intervalle de confiance du ratio des coûts aux conséquences) ?

10. La présentation et la discussion des résultats de l’étude recouvrent-elles toutes les

préoccupations des utilisateurs ? 10.1. Les conclusions de l’étude sont-elles fondées sur un quelconque indicateur de synthèse

(exemple : un ratio coût-efficacité) ? Dans ce cas, l’a-t-on interprété de façon intelligente ? 10.2. Les résultats ont-ils été comparés à ceux d’autres études sur le même sujet ? Dans ce cas,

s’est-on préoccupé des différences méthodologiques possibles ? 10.3. L’étude a-t-elle abordé la question de la généralisation des résultats, pour d’autres contextes ou

d’autres groupes de patients ? 10.4. L’étude a-t-elle évoqué ou pris en compte d’autres facteurs importants relatifs à la décision

considérée (exemple : la distribution des coûts et des conséquences ou les questions d’ordre éthique) ?

10.5. L’étude a-t-elle abordé les problèmes posés par la mise en œuvre du programme choisi, compte tenu des contraintes financières, ou autres, et s’est-on demandé si les ressources éventuellement dégagées pourraient être réaffectées à d’autres programmes dignes d’intérêt ?



ANNEXE 7. CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DES ÉTUDES ÉCONOMIQUES SÉLECTIONNÉES

Auteurs/année/pays Type d’analyse Caractéristiques de l’étude Glade et al., 2005 (62) Pays-Bas

Analyse de coûts Étude rétrospective et multicentrique Objectif : évaluation des coûts de traitement et de survie des patients traités pour anévrismes de l’aorte thoracique descendante par chirurgie ouverte ou mise en place d’endoprothèse. Population : 95 patients (42 dans le groupe « chirurgie ouverte » et 53 dans le groupe « mise en place d’endoprothèse ») pris en charge entre janvier 1997 et avril 2003 dans 3 centres vasculaires d’Amsterdam. En 1997, tous les patients inclus étaient traités par chirurgie ouverte ; le traitement endovasculaire a été introduit en janvier 1999 et à partir de 2001, cette technique est devenue le traitement de première intention dans les 3 établissements considérés. L’âge moyen était de 67 ans (39-81 ans ; pas de différence significative entre les 2 groupes). Type de coûts analysés : estimation pour chaque patient des coûts moyens de diagnostic, d’intervention, et de matériel (endoprothèses pour le groupe concerné) ; coûts exprimés en euros (€), année non précisée. Mesure d’efficacité : complications postopératoires et survie à moyen terme. Perspective : l’hôpital.

Résultats Conclusion et commentaires - Survie à moyen terme :

après un suivi de 26 mois pour le groupe « chirurgie ouverte » et de 15 mois pour le groupe « mise en place d’endoprothèse », la survie était similaire dans les 2 groupes.

- Complications : la pneumonie en postopératoire était plus fréquente dans le groupe « chirurgie ouverte » (p < 0,02).

- Coûts : les coûts hospitaliers du traitement par mise en place d’endoprothèse étaient de 60 % inférieurs à ceux du traitement par chirurgie ouverte.

- Conclusion : le traitement par endoprothèse des anévrismes de l’aorte thoracique descendante peut être effectué avec une morbidité péri-opératoire moindre, à coûts hospitaliers inférieurs, mais avec une espérance de vie à moyen terme similaire à celle du traitement par chirurgie ouverte.

- Commentaires : • trois types d’endoprothèses ont été utilisés : AneuRx ™ (Medtronic AVE))

pour 1 patient, Gore ™ (WL Gore et associés) pour 17 patients et Talent ™ (Medtronic AVE) pour 24 patients ;

• analyse statistique : analyse univariée (tests de X² et de Fisher si nécessaire) pour les variables pré et postopératoires ; analyse de régression multivariée de Cox pour identifier les facteurs indépendants de survie ; calcul des odds ratios et des intervalles de confiance (95 %) dans les analyse univariées des paramètres pré et postopératoires. Les valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées statistiquement significatives ;

• pas d’analyse de sensibilité effectuée sur les paramètres économiques ; • pas d’actualisation des coûts.



ANNEXE 8. ÉTUDES ÉCONOMIQUES NON RETENUES ET MOTIF DE REJET

Références des articles Commentaires Analyse économique ou médico-économique dans le cadre des anévrismes de l’aorte abdominale 1. Agence française de sécurité sanitaires des produits de

santé. Évaluation des endoprothèses aortiques utilisées pour le traitement endovasculaire des anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale. Saint-Denis : Afssaps; 2001.

Enquête nationale ne portant que sur l’utilisation des endoprothèses aortiques dans le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale.

2. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prothèses endoaortiques : évaluation clinique et économique. Paris : Anaes; 1999.

3. Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. Traitement des anévrismes de l'aorte par prothèses endovasculaires. Paris : Andem; 1995.

4. Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés - Sécurité sociale. Endoprothèses aortiques : résutats enquête nationale. Paris : Cnamts; 2002.

5. Rutherford RB, Krupski WC. Current status of open versus endovascular stent-graft repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39(5) :1129-39.

6. Myers K, Devine T, Self G, Barras C, Self G. Endominal versus open repair for abdominal aortic aneurysms. 2nd virtual congress of Cardiology. International Congress of Cardiology on Internet, 1sept - 30 nov. Argentine Federation of Cardiology; 2001.

7. Steinmetz E, Rubin BG, Sanchez LA, Choi ET, Geraghty PJ, Baty J, et al. Type II endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a conservative approach with selective intervention is safe and cost-effective. J Vasc Surg 2004;39(2) :306-13.

8. Wang WY, Ballard JL. Regarding "Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction: analysis of outcome and cost" [letters]. J Vasc Surg 1999;29(2) :387-9.

Articles traitant sans disctinction des anévrismes de l’aorte thoracique ou de l’aorte abdominale 9. Galloo P. Introduction of stent-grafts in the management of

patients with an abdominal or thoracic aortic aneurysm: why, perspectives, results. Acta Chir Belg 2004;104(1) :8-10.

10. Greenberg RK. Endovascular therapy or conventional vascular surgery? A complex choice. Cleve Clin J Med 2003;70(12) :1038-54.

Article traitant de données cliniques générales sur les anévrismes de l’aorte abdominale et thoracique. Pas de données économiques.

11. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7) :897-903.

Article traitant des dissections aiguës de l’aorte sans précision sur la localisation. Aucune donnée économique.



Références des articles Commentaires

Aucune donnée économique dans l’article ou analyse économique non pertinente dans le cadre du rapport 12. Australian Safety and Efficacy Register of New

Interventional Procedures - Surgical, Royal Australasian College of Surgeons. Endoluminal stenting of the thoracic aorta. New and emerging techniques-Surgical. Procedure brief. North Adelaide: ASERNIP; 2002.

13. Bell RE, Reidy JF. Endovascular treatment of thoracic aortic disease. Heart 2003;89(8) :823-4.

14. Budillon AM, Nicolini F, Beghi C, Saccani S, De Cicco G, Albertini D, et al. Surgical repair of thoracic aortic aneurysms : results and complications. Acta Biomed Ateneo Parmense 2001;72(1-2) :33-43.

15. Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR, Kaufman JL, Geller S, Fan CM, et al. Evolving experience with thoracic aortic stent-graft repair. J Vasc Surg 2002;35(6) :1129-36.

16. Clouse WD, Hallett JWJr., Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004;79(2) :176-80.

17. Elefteriades JA. Thoracic aortic aneurysm: current approach to surgical timing. Acc Curr J Rev 2002;11(3) :82-8.

18. European Society of Cardiology, Erbel R, Alfonso F, Boileau C , Dirsch O, Eber B, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task force on Aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81.

19. Erbel R. Diseases of the thoracic aorta. Heart 2001;86(2) :227-34.

20. Haulon S, Koussa M, Beregi JP, Decoene C, Lions C, Warembourg H. Stent-graft repair of the thoracic aorta: short-term results. Ann Vasc Surg 2002;16(6) :700-7.

21. Hayes The Health Technology Assessment Company. Endovascular repair of the thoracic aorta. Lansdale (PA): Winifred S Hayes Inc; 2004.

Revue de synthèse précisant qu’il n’existe en 2004 aucune analyse économique publiée, de type coût-efficacité ou coût-bénéfice, portant sur le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique ou des dissections de l’aorte thoracique.

22. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002;122(1) :311-28.

23. Konstantakos AK. Recent advances and current controversies on the modern management of blunt injury to the descending thoracic aorta. Curr Surg 2004;61(1) :35-42.

24. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part II: therapeutic management and follow-up. Circulation 2003;108(6) :772-8.

25. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108(5) :628-35.

26. Sunder-Plassmann L, Scharrer-Pamler R, Orend KH. Stent-grafts in the thoracic aorta - the best application of a new idea - but still in its beginning? Eur Surg Res 2002;34 (1-2) : 73-6.

27. Tabayashi K. Thoracic aortic aneurysm repair: improvement in operative results and its background. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7(2) :67-8.



Références des articles Commentaires

28. Demers P, Miller C, Scott MR, Kee ST, Chagonjian RNL, Dake MD. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta: mid-term results of endovascular repair using first and second-generation stent-grafts. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25(3) :394-400.

29. Latessa V. Endovascular stent-graft repair of descending thoracic aortic aneurysms: the nursing implications for care. J Vasc Nurs 2002;20(3) :86-95.

30. Moffatt SD, Mitchell RS. Endovascular stent management of thoracic aneurysms and dissections. In: Cohn LH, Edmunds LD, dir. Cardiac surgery in the adults. New York: McGraw-Hill; 2003.

Articles hors sujet 31. Huynh TT, Miller CCI, Estrera AL, Sheinbaum R, Allen SJ,

Safi HJ. Determinants of hospital length of stay after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35(4) :648-53.

32. Zarins CK, Bloch DA. Misperceptions regarding the long-term safety of the AneuRx stent-graft. J Vasc Surg 2004;40(3) :594-5.

Article de traitant pas de la mise en place d’endoprothèse mais uniquement de chirurgie ouverte dans le traitement des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. Aucune donnée économique.

Article comportant des éléments informatifs sur le marché des endoprothèses ; aucune donnée économique 33. Thurnher SA, Grabenwöger M. Endovascular treatment of

thoracic aortic aneurysms: a review. Eur Radiol 2002;12(6) :1370-87.

Pas de donnée économique dans cet article mais des éléments informatifs sur le marché des endoprothèses en Europe (sans précision particulière sur le marché français).



ANNEXE 9. LE PROGRAMME DE MÉDICALISATION DES SYSTÈMES D’INFORMATION (PMSI)

La classification en GHM (site Internet : www.atih.sante.fr) Tout séjour hospitalier médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), effectué dans la partie court séjour d'un établissement, fait l'objet d'un compte rendu, c'est le résumé de sortie standardisé (RSS). Le RSS est constitué d'un ou plusieurs résumé(s) d'unités médicales (RUM). Le RUM contient un nombre limité d'informations qui doivent être systématiquement renseignées. Ces informations sont d'ordre administratif et médical. Pour que les informations médico-administratives contenues dans le RUM puissent bénéficier d'un traitement automatisé, elles sont codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées : pour le codage des diagnostics, la Classification internationale des maladies (CIM-10) et pour le codage des actes, le Catalogue des actes médicaux (CdAM). Tout RSS est classé dans un groupe homogène de malades (GHM). La classification en GHM est construite selon un arbre de décision qui oriente chaque séjour vers le GHM adéquat. La classification en GHM permet un classement exhaustif et unique : tout séjour est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul. L'objectif de la classification par GHM est de regrouper les séjours de patients qui ont des caractéristiques cliniques proches nécessitant des prestations de type et de niveau statistiquement homogènes, dans des catégories médico-économiques. Le classement des RSS en GHM s'opère selon l'arbre de décision suivant :

1. Le premier test effectué sur le RSS lors du groupage concerne la durée de séjour et la mention de séance(s). Les séjours de moins de 24 heures (séances, décès, transfert immédiat, pathologies traitées en moins de 24 heures) sont classés dans la catégorie majeure n° 24.

2. En l'absence de séjour inférieur à 24 heures et de séance(s), le diagnostic principal (DP) est testé. Les séjours de plus de 24 heures sont classés dans l'une des 23 catégories majeures de diagnostic (CMD) en fonction du DP contenu dans le RSS.

3. Le troisième test est relatif à la présence d'un acte opératoire classant dans le RSS (repéré dans le CdAM par la lettre Y).

4. D'autres variables interviennent par la suite pour orienter le séjour vers un seul GHM : - les complications et/ou morbidités associées (CMA). Ce sont les affections

associées au diagnostic principal, les complications de celui-ci ou de son traitement ;

- l'âge. 5. Certains RSS peuvent être affectés dans la catégorie majeure n° 90 (erreurs et

autres séjours inclassables). Depuis janvier 2004, les GHM répondent à la version 9 de la classification. Les numéros de ces GHM comportent 6 caractères au lieu de 3 dans les versions antérieures. Les deux premiers sont numériques et indiquent le numéro de la CMD. Le troisième est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de classification selon les conventions suivantes : - C : groupe chirurgical avec acte classant opératoire ; - K : groupe avec acte classant non opératoire ; - M : groupe « médical » sans acte classant ; - Z : groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire ; - H : groupe de la CM 90 hors groupe « actes sans relation avec le diagnostic principal ».



Le quatrième et le cinquième caractères sont numériques et sont utilisés comme un compteur qui permet de distinguer les numéros qui ont la même combinaison des trois premiers caractères. Le sixième caractère est alphabétique et indique le niveau de sévérité selon les conventions suivantes : - V : sans CMA ; - W : avec CMA ; - S : avec CMAS; - Z : non segmenté ; - E : avec décès ; - A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité. Il existe 703 GHM et 27 catégories majeures de diagnostic. La transmission d'informations médicales à la direction de l'établissement, ou à l'extérieur de celui-ci, s'opère sur la base de données agrégées ou de résumés de sortie anonymes – (RSA) – obtenus après transformation des RSS. La base nationale de coût par séjour (site Internet : www.atih.sante.fr) La base nationale de coût par séjour permet de calculer des coûts de référence par GHM. Cette base est constituée à partir d'un échantillon d'établissements hospitaliers publics et participant au service public hospitalier (PSPH) volontaires. Les établissements de cet échantillon indiquent pour chaque séjour MCO : - les dépenses directes affectables au malade : prothèses, implants, matériel à usage

unique coûteux, actes réalisés à l'extérieur ; - le poids économique des actes réalisés par chaque service médico-technique au cours

de l'hospitalisation ; - le nombre de journées passées par le patient dans chacun des services cliniques

fréquentés pendant le séjour. Parallèlement, ils affectent à chaque service clinique ou médico-économique l'ensemble de leurs charges directes de fonctionnement : salaires des personnels médicaux, des personnels soignants, des autres personnels du service (entretien, secrétariat, encadrement, etc ?) afin que les coûts des unités d'œuvre produites par ces services puissent être calculés. Enfin, ils déterminent le volume des charges à affecter sur les activités logistiques (blanchisserie, restauration, logistique et administration) ainsi qu'à la structure (dépenses d'amortissement des bâtiments, frais financiers, dépenses d'entretien des bâtiments). Le coût du séjour hospitalier est obtenu en additionnant l'ensemble des coûts rapportables au séjour : - les dépenses directes affectées au malade ; - les dépenses d'actes médico-techniques ; - les dépenses de séjour dans les différentes unités cliniques fréquentées ; - les dépenses de restauration, de blanchisserie, de logistique et d'administration ; - les dépenses de structure. Le modèle de calcul des coûts de référence se distingue des modèles de comptabilité analytique hospitalière par la grande précision qu'il réserve aux dépenses médicales, alors qu'il se contente de regroupements plus grossiers pour tout ce qui concerne la logistique et la structure. Les données fournies par l'échantillon sont ensuite vérifiées avant d'être traitées par la mission PMSI. L'échelle de coûts par GHM est construite à partir du coût moyen observé dans la base de données pour chaque GHM. Pour construire l'ENC (Échelle nationale des



coûts), un redressement de l'échantillon est effectué en pondérant chacun des séjours en fonction de la sur ou sous-représentation de la catégorie d'établissements dont il provient. Le coût de référence par GHM est la moyenne arithmétique redressée après suppression des séjours extrêmes (5 % à droite, 5 % à gauche). L'ENC est actualisée tous les ans afin de tenir compte des évolutions de la classification GHM, des procédures de soins, des technologies et des coûts. L'échelle nationale des coûts attribue à chaque GHM un certain nombre de points ISA – indice synthétique d'activité – qui permettent d'évaluer, dans une unité commune, l'activité produite dans le cadre des séjours hospitaliers MCO. En fonction de son nombre de points ISA, chaque GHM se positionne par rapport aux autres sur une échelle de coûts relatifs. Le calcul du budget théorique de l'hôpital se fait en multipliant chacun des séjours par le nombre de points de son GHM. La valorisation se fait ensuite en multipliant le nombre total de points de l'établissement par la valeur, en euros, du point.



ANNEXE 10. TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A)

Le déploiement de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) est prévu sur 8 ans (de 2004 à 2012). Cette réforme induit, tout particulièrement pour les établissements actuellement sous dotation globale, des changements dans les modalités de détermination des ressources et dans les procédures budgétaires. La T2A a pour but de fonder l’allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur leur volume et la nature de leur activité mesurée pour l’essentiel par le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). La réforme concerne tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Le système de financement de l’activité en MCO est un système mixte reposant à la fois sur : une facturation à l’activité, sur la base d’un tarif de prestations d’hospitalisation par

séjour ; une dotation pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation

(MIGAC). La facturation à l’activité repose sur des tarifs arrêtés au niveau national. Elle comporte : des tarifs par séjour. L’activité réalisée est mesurée grâce à la répartition des cas traités

dans les groupes homogènes de séjour (GHS) et à chaque GHS correspond un tarif ; des tarifs par prestation. Certaines activités non décrites par les GHS sont financées sur

la base de tarifs spécifiques complétés le cas échéant par un forfait annuel ; des paiements supplémentaires. Certains dispositifs médicaux implantables, à la fois

très onéreux et dont la prescription est variable, sont pris en charge en plus des tarifs de prestation (liste des dispositifs médicaux financés en sus des tarifs).

Les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) concernent certaines activités ou missions des établissements de santé qui ne peuvent pas être financées sur la base des tarifs de prestation. C’est le cas notamment de la recherche, de l’innovation, du rôle de recours.



ANNEXE 11. LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX (CCAM)

La classification commune des actes médicaux (CCAM) est l’outil de codage réglementaire des actes pour le PMSI depuis le 1er janvier 2004. La version actuelle est la version 2 dite V2. La première version de la CCAM a été mise en œuvre en mars 2005, la deuxième version (CCAM V2) est en vigueur depuis le 1er septembre 2005. Élaborée par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, en étroite collaboration avec les sociétés savantes, la CCAM constitue une liste d’actes codés, commune aux secteurs public et privé. Deux nomenclatures des actes médicaux coexistaient jusqu’alors en France : - la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), définissant les honoraires

des praticiens du secteur libéral ; - le CdAM servant, dans le cadre du PMSI, à décrire les actes pratiqués dans les

établissements et à moduler la dotation globale des établissements publics. La NGAP était obsolète et incomplète ; le CdAM, bien que plus récent et codé, était lui aussi incomplet, et sa construction, insuffisamment rigoureuse, conduisait à une certaine hétérogénéité entre chapitres, à des actes redondants, etc. La coexistence de deux nomenclatures imparfaites et de surcroît incompatibles entre elles a abouti naturellement à l'idée d'un référentiel descriptif unique des actes (commun pour les libellés et les codes aux secteurs public et privé), et complètement reconçu : la classification commune des actes médicaux (CCAM). Grâce à la CCAM, chaque médecin pourra désormais décrire son activité au moyen de libellés codés. Ces codes autorisent à la fois des recherches et analyses d’ordre médical, mais également des traitements permettant le calcul du tarif pour le paiement à l’acte des praticiens libéraux et le classement des séjours en GHM pour la tarification à l‘activité des établissements de soins. Le champ de couverture de la CCAM se limite actuellement à la description des actes techniques des médecins et chirurgiens dentaires. Les actes techniques de certaines spécialités n’ont été intégrés qu’au cours de l’année 2005 : nutritionnistes, anatomopathologistes. Les objectifs de la CCAM Les objectifs majeurs de la CCAM sont de permettre : - la description de l’activité médicale ; - l’allocation des ressources quel qu’en soit le mode : tarification (dans le cadre du

paiement à l’acte), calcul des ICR et classement en GHM (dans le cadre du PMSI). Les propriétés de la CCAM Les propriétés de la CCAM sont au nombre de cinq. 1. L’exhaustivité : la classification commune répertorie de manière explicite, au moyen de

libellés affectés de codes, l’ensemble des actes médicaux et dentaires techniques, qu’ils soient ou non pris en charge par l’assurance maladie.



2. La bijectivité : à un libellé correspond un code et un seul, et réciproquement. 3. La non-ambiguïté des libellés : chaque libellé définit précisément l’acte auquel il

correspond en utilisant des règles strictes de construction et des notes explicatives. 4. La maniabilité, facteur d’acceptabilité : la classification commune doit être

compréhensible par tous les utilisateurs, lesquels viennent d’horizons variés et poursuivent des objectifs différents.

5. L’évolutivité : la classification commune doit s’adapter pour prendre en compte l’évolution des pratiques et des techniques.

La structure de la CCAM La CCAM est classée par grands appareils et non par spécialités. Elle comprend 18 chapitres (Chapitre 1 : système nerveux, Chapitre 2 : œil et ses annexes, etc). Chaque libellé comporte la mention de deux axes obligatoires : l'action, la topographie, et de deux axes facultatifs : la voie d'abord et la technique utilisée (ces deux axes ne sont pas renseignés quand ils sont évidents). En outre, une harmonisation systématique des termes est effectuée ; par exemple, les termes anatomiques de la CCAM sont ceux de la nomenclature anatomique internationale francisée. Ces règles strictes d'écriture garantissent ainsi la précision et la cohérence globale du référentiel et en facilitent la mise à jour. La méthode d’élaboration de la CCAM La méthode d’élaboration de la CCAM comporte 5 phases : 1. la phase 1 de « nettoyage » du CdAM : il s’agit de faire disparaître les doublons et

d’épurer la base de travail ; 2. la phase 2 est la phase de relecture et validation du travail de la phase 1 ; 3. la phase 3 est une phase dite de tests sur sites ; 4. la phase 4 est une vérification ultime de la liste des actes par le groupe relecture et les

consultants : cette relecture transversale vérifie la cohérence globale de la CCAM, l’homogénéité du niveau de détail, l’absence de doublons résiduels, le respect des règles d’écriture et de vocabulaire, etc. ;

5. la phase 5 est une phase de vérification, pour chaque libellé, de la conformité à la norme européenne ainsi que de la précision et de la structuration.

Source : l'Assurance maladie, Cnamts



ANNEXE 12. DÉTAILS DE L’ÉTUDE DE COÛTS MENÉE PAR L’HÔPITAL SAINT-JOSEPH DE MARSEILLE

Patients sélectionnés pour l’étude - Deux patients traités par chirurgie ouverte : il s’agissait de 2 femmes traitées en 2004.

Ces patients étaient représentatifs de ceux opérés par chirurgie ouverte : ils présentaient un risque opératoire dit « bon ».

- Sept patients traités par pose d’endoprothèse : il s’agissait de 7 hommes traités en 2004. Ces patients étaient représentatifs des patients à haut risque pour chirurgie ouverte.

Un profil standard de patients a été créé pour chacune des interventions. Le but était de gommer les spécificités de chacun des séjours (notamment en termes d’externalisation de certains examens : pour des questions budgétaires, certains patients étaient « bilantés » à l’extérieur de l’établissement, ce qui pouvait fausser l’analyse) et se rapprocher le plus possible du parcours type défini avec le groupe d’experts. La différence de nombre de patients entre chacun des échantillons analysés s’explique par la diminution de l’activité de chirurgie ouverte au bénéfice de l’activité endovasculaire. Ce constat est identique dans les autres établissements pratiquant le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique par endoprothèse. Coûts La nature des informations recueillies doit être précisée : - Tous les actes et examens pratiqués sont valorisés avec la cotation NGAP. L’utilisation

de la CCAM permettrait une plus grande homogénéité des résultats obtenus dans les différents établissements de soins français et une meilleure comparabilté des données recueillies.

- Les médecins de l’hôpital Saint-Joseph sont libéraux et payés à l’acte : les salaires sont donc variables et proportionnels à l’activité. L’hôpital Saint-Joseph dispose ainsi d’informations directes et d’une définition précise et objective de la rémunération des praticiens.

- Les prothèses sont tracées et valorisées au prix d’achat moyen sur 2004. Pour les patients sélectionnés, 3 types différents de PEA ont été utilisés (5 TAG W.L. Gore & Associés SARL, 1 Endofit de Edwards Lifesciences et 2 Talent™ de Medtronic France SAS).

- Le coût d’hébergement est calculé en multipliant le nombre de jours passés par le patient dans les différents services (chirurgie, réanimation, etc.) par le coût moyen d’une journée d’hébergement des services correspondants. Le coût moyen d’une journée d’hébergement, issu de la comptabilité analytique, est un coût complet comprenant les charges directement imputées au service (comme les dépenses de pharmacie et de personnel), les charges indirectes imputées au service (comme la logistique : gestion des patients, pharmacie ; les services administratifs ; les frais de structure).

- Les coûts médico-techniques (bloc, laboratoire, radiologie, IRM) : la participation du séjour au coût de fonctionnement des plateaux techniques se calcule en multipliant le nombre d’unités d’œuvre consommées par le patient dans chacun des services médico-techniques par le coût moyen de l’unité d’œuvre. Ces unités d’œuvre doivent être rattachables directement au séjour et rendre compte de la technicité de l’intervention et de la mobilisation des ressources. Les calculs ont été basés sur le nombre de lettres/clés B, KC, Z « consommé » par le séjour et valorisé à un coût moyen, issu de la comptabilité analytique.



Tableau et figure. Décomposition du coût complet d’une intervention par séjour

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

chiru

rgie 1

chiru

rgie 2

std ch

irurgi

e

type de séjour

répa

rtiti

on d

es c

oûts

médico-techniquehébergementprothèsehonoraires bruts

Données

Intervention Séjour Somme de hono bruts Somme de prothèse Somme de hébergement Somme de coûts médico-tech Total charges % charges directes chirurgie ouverte 4 012 021 4 334 6 648 6 807 17 788 24 % 4 018 053 6 231 322 5 163 11 277 22 992 28 % std chirurgie 6 643 5 163 11 468 23 275 29 % endoprothèse 4 001 110 1 889 9 568 5 494 3 254 20 206 57 % 4 019 349 2 052 8 679 4 289 3 416 18 436 58 % 4 022 177 1 582 8 755 1 698 3 496 15 531 67 % 4 023 898 1 693 8 755 2 029 3 757 16 233 64 % 4 023 902 1 386 8 755 2 029 3 416 15 586 65 % 4 034 843 1 670 8 755 1 386 3 529 15 340 68 % 4 038 460 2 463 8 755 5 039 4 023 20 280 55 % std endoprothèse 2 516 8 755 2 029 4 292 17 592 64 %



Figure. Coût complet et durée moyenne de séjour

-

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

chiru

rgie 1

chiru

rgie 2

std ch

irurgi

e

type de séjour

coût

com

plet

-

5

10

15

20

25

DM

S Coûts

DMS



RÉFÉRENCES

Titre du document (En-tête)

HAS – Service ALD / Service Évaluation Médico-économique et Santé Publique – Version finale – Février 2006

- 180 -

1. Endovascular repair of aortic aneurysms. Cigna HealthCare Coverage Position. Number 0208. Philadelphia: CIGNA; 2004.

2. European Society of Cardiology, Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task force on Aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81.

3. Collège des enseignants de cardiologie et maladies vasculaires, Fauvel JM, Massabuau P, Rousseau H, Cérène A. Anévrysmes de l'aorte thoracique et dissection aortique. Programme d'enseignement de cardiologie et maladies vasculaires. In: Programme d'enseignement de cardiologie et maladies vasculaires. Disponible à : http://www.paris-ouest.univ-paris5.fr/hebergement/cec_mv/131b.pdf. Paris: université Paris 5; 2001.

4. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van Peenen HJ, Cherry KJ, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;92(6):1103-8.

5. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004;79(2):176-80.

6. McNamara JJ, Pressler VM. Natural history of arteriosclerotic thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1978;26(5):468-73.

7. Arajärvi E, Santavirta S, Tolonen J. Aortic ruptures in seat belt wearers. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98(3):355-61.

8. Leu HJ. Classification of vasculitides: a survey. Vasa 1995;24(4):319-24.

9. Hayes The Health Technology Assessment Company. Endovascular repair of the thoracic aorta. Lansdale (PA): Winifred S Hayes Inc; 2004.

10. Erbel R, Oelert H, Meyer J, Puth M, Mohr-Katoly S, Hausmann D, et al. Effect of medical and surgical therapy on aortic

dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group on Echocardiography. Circulation 1993;87(5):1604-15.

11. Neschis DG, Velazquez OC, Baum RA, Roberts D, Carpenter JP, Golden MA, et al. The role of magnetic resonance angiography for endoprosthetic design. J Vasc Surg 2001;33(3):488-94.

12. Weigel S, Tombach B, Maintz D, Klotz S, Vestring T, Heindel W, et al. Thoracic aortic stent-graft: comparison of contrast-enhanced MR angiography and CT angiography in the follow-up: initial results. Eur Radiol 2003;13(7):1628-34.

13. Lookstein RA, Goldman J, Pukin L, Marin ML. Time-resolved magnetic resonance angiography as a noninvasive method to characterize endoleaks: initial results compared with conventional angiography. J Vasc Surg 2004;39(1):27-33.

14. Koschyk DH, Meinertz T, Hofmann T, Kodolitsch YV, Dieckmann C, Wolf W, et al. Value of intravascular ultrasound for endovascular stent-graft placement in aortic dissection and aneurysm. J Card Surg 2003;18(5):471-7.

15. Von Segesser L, Marty B, Ruchat P, Bogen M, Gallino A. Routine use of intravascular ultrasound for endovascular aneurysm repair: angiography is not necessary. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(6):537-42.

16. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897-903.

17. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001;344(21):1608-21.

18. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Saint-Denis: Afssaps; 2005.


181

19. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934):1383-9.

20. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333(20):1301-7.

21. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335(14):1001-9.

22. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339(19):1349-57.

23. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279(20):1615-22.

24. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360(9326):7-22.

25. Serruys PWJ, de Feyter P, Macaya C, Kokott N, Puel J, Vrolix M, et al. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287(24):3215-22.

26. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen ELE, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346):1623-30.

27. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9364):1149-58.

28. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350(15):1495-504.

29. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364(9435):685-96.

30. De Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292(11):1307-16.

31. Radack K, Deck C. ß-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151(9):1769-76.

32. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342(3):145-53.

33. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308(6921):81-106.

34. American College of Chest Physicians, Sachdev GP, Ohlrogge KD, Johnson CL.


182

Review of the Fifth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy: outpatient management for adults. Am J Health Syst Pharm 1999;56(15):1505-14.

35. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348(9038):1329-39.

36. Huynh TTT, Miller CC, Estrera AL, Porat EE, Safi HJ. Thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysm surgery in patients aged 79 years or older. J Vasc Surg 2002;36(3):469-75.

37. Webb TH, Williams GM. Thoracoabdominal aneurysm repair. Cardiovasc Surg 1999;7(6):573-85.

38. Endovascular stent-grafts for thoracic aortic aneurysms. Medical policy. Disponible à http://www.regence.com/trgmedpol/surgery/sur124.html. Portland: The Regence Group; 2004.

39. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, Tittle SL, Rizzo JA, Kopf GS, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg 2002;73(1):17-28.

40. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, Dieckmann C, Wolf W, von Kodolitsch Y, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999;340(20):1539-45.

41. Ehrlich MP, Fang WC, Grabenwoger M, Kocher A, Ankersmit J, Laufer G, et al. Impact of retrograde cerebral perfusion on aortic arch aneurysm repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(6):1026-32.

42. Hagl C, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, McCullough JN, Spielvogel D, et al. Neurologic outcome after ascending aorta-aortic arch operations: effect of brain protection technique in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(6):1107-21.

43. Yagdi T, Atay Y, Cikirikçioglu M, Boga M, Posacioglu H, Ozbaran M, et al. Determinants of early mortality and

neurological morbidity in aortic operations performed under circulatory arrest. J Card Surg 2000;15(3):186-93.

44. Roques X, Remes J, Laborde MN, Guibaud JP, Rosato F, MacBride T, et al. Surgery of chronic traumatic aneurysm of the aortic isthmus: benefit of direct suture. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(1):46-9.

45. Kato M, Kuratani T, Kaneko M, Kyo S, Ohnishi K. The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124(3):531-40.

46. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova YV, Shekhanin VE, Ternyuk NE, et al. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl 1991;33:93-5.

47. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6):491-9.

48. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;331(26):1729-34.

49. Mitchell RS, Miller DC, Dake MD, Semba CP, Moore KA, Sakai T. Thoracic aortic aneurysm repair with an endovascular stent-graft : the 'first generation'. Ann Thorac Surg 1999;67(6):1971-4.

50. Gowda RM, Misra D, Tranbaugh RF, Ohki T, Khan IA. Endovascular stent grafting of descending thoracic aortic aneurysms. Chest 2003;124(2):714-9.

51. Sakai T, Dake MD, Semba CP, Yamada T, Arakawa A, Kee ST, et al. Descending thoracic aortic aneurysm: thoracic CT findings after endovascular stent-graft placement. Radiology 1999;212(1):169-74.

52. Czermak BV, Fraedrich G, Schocke MF, Steingruber IE, Waldenberger P, Perkmann R, et al. Serial CT volume measurements


183

after endovascular aortic aneurysm repair. J Endovasc Ther 2001;8(4):380-9.

53. Abe S, Ono S, Murata K, Tomochika Y, Kimura K, Fujino T, et al. Usefulness of transesophageal echocardiographic monitoring in transluminal endovascular stent-graft repair for thoracic aortic aneurysm. Jpn Circ J 2000;64(12):960-4.

54. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, Kische S, Schareck W, Rehders TC. Investigation of stent-grafts in patients with type B aortic dissection: design of the INSTEAD trial - a prospective, multicenter, european randomized trial. Am Heart J 2005;149(4):592-9.

55. Doss M, Balzer J, Martens S, Wood JP, Wimmer-Greinecker G, Fieguth HG, et al. Surgical versus endovascular treatment of acute thoracic aortic rupture: a single-center experience. Ann Thorac Surg 2003;76(5):1465-70.

56. Bortone AS, De Cillis E, D'Agostino D, Tupputi Schinosa LDL. Endovascular treatment of thoracic aortic disease: four years of experience. Circulation 2004;110(11 Suppl):II262-7.

57. Brandt M, Hussel K, Walluscheck KP, Müller-Hülsbeck S, Jahnke T, Rahimi A, et al. Stent-graft repair versus open surgery for the descending aorta: a case-control study. J Endovasc Ther 2004;11(5):535-8.

58. Ehrlich M, Grabenwoeger M, Cartes-Zumelzu F, Grimm M, Petzl D, Lammer J, et al. Endovascular stent-graft repair for aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1998;66(1):19-25.

59. Najibi S, Terramani TT, Weiss VJ, Mac Donald MJ, Lin PH, Redd DC, et al. Endoluminal versus open treatment of descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2002;36(4):732-7.

60. Rocchi G, Lofiego C, Biagini E, Piva T, Bracchetti G, Lovato L, et al. Transesophageal echocardiography-guided algorithm for stent-graft implantation in aortic dissection. J Vasc Surg 2004;40(5):880-5.

61. Ramaiah V, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Endografting of the thoracic aorta: single-center experience with

technical considerations. J Card Surg 2003;18(5):444-54.

62. Glade GJ, Vahl AC, Wisselink W, Linsen MAM, Balm R. Mid-term survival and costs of treatment of patients with descending thoracic aortic aneurysms; endovascular vs open repair: a case control study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):28-34.

63. Drummond MF, O'Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé. Paris: Economica; 1998.

64. Bell RE, Taylor PR, Aukett M, Sabharwal T, Reidy JF. Mid-term results for second-generation thoracic stent grafts. Br J Surg 2003;90(7):811-7.

65. Bergeron P, De Chaumaray T, Gay J, Douillez V. Endovascular treatment of thoracic aneurysms. J Cardiovasc Surg 2003;44(3):349-61.

66. Criado FJ, Clark NS, Barnatan MF. Stent-graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta: a 4-year experience. J Vasc Surg 2002;36(6):1121-8.

67. Czerny M, Cejna M, Hutschala D, Fleck T, Holzenbein T, Schoder M, et al. Stent-graft placement in atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysms: midterm results. J Endovasc Ther 2004;11(1):26-32.

68. Dessl A, Chemelli A, Steingruber I, Jaschke W, Waldenberger P. Stenting of the thoracic aorta - the radiologist's view. Eur Surg Acta Chir Austriaca 2004;36(3):145-51.

69. Destrieux-Garnier L, Haulon S, Willoteaux S, Decoene C, Mounier-Vehier C, Halna P, et al. Midterm results of endoluminal stent grafting of the thoracic aorta. Vascular 2004;12(3):179-85.

70. Fattori R, Napoli G, Lovato L, Grazia C, Piva T, Rocchi G, et al. Descending thoracic aortic diseases: stent-graft repair. Radiology 2003;229(1):176-83.

71. Hansen CJ, Bui H, Donayre CE, Aziz I, Kim B, Kopchok G, et al. Complications of endovascular repair of high-risk and emergent descending thoracic aortic


184

aneurysms and dissections. J Vasc Surg 2004;40(2):228-34.

72. Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL, Dossche KM, van den Berg JC, Overtoom TT, et al. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(1):5-9.

73. Lepore V, Lönn L, Delle M, Bugge M, Jeppsson A, Kjellman U, et al. Endograft therapy for diseases of the descending thoracic aorta: results in 43 high-risk patients. J Endovasc Ther 2002;9(6):829-37.

74. Leprince P, Pavie A. Les endoprothèses de l'aorte thoracique descendante. Lett cardiol 2003;(370):33-40.

75. Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thomas S, Hobo R, Lundbom J. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004;40(4):670-80.

76. Lonn L, Delle M, Falkenberg M, Lepore V, Klingenstierna H, Radberg G, et al. Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections. J Card Surg 2003;18(6):539-44.

77. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, Sicard G, Chaikof E, Bavaria J, et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg 2005;41(1):1-9.

78. Marin ML, Hollier LH, Ellozy SH, Spielvogel D, Mitty H, Griepp R, et al. Endovascular stent-graft repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms: a ten-year experience with 817 patients. Ann Surg 2003;238(4):586-95.

79. Neuhauser B, Perkmann R, Greiner A, Steingruber I, Tauscher T, Jaschke W, et al. Mid-term results after endovascular repair of the atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(2):146-53.

80. Orend KH, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, Kotsis T, Gorich J, Sunder-Plassmann L. Endovascular treatment in diseases of the descending thoracic aorta: 6-year results of

a single center. J Vasc Surg 2003;37(1):91-9.

81. Ouriel K, Greenberg RK. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms. J Card Surg 2003;18(5):455-63.

82. Scharrer-Pamler R, Kotsis T, Kapfer X, Görich J, Orend K-H, Sunder-Plassmann L. Complications after endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2003;10(4):711-8.

83. Schoder M, Cartes-Zumelzu F, Grabenwöger M, Cejna M, Funovics M, Krenn CG, et al. Elective endovascular stent-graft repair of atherosclerotic thoracic aortic aneurysms: clinical results and midterm follow-up. Am J Roentgenol 2003;180(3):709-15.

84. Taylor PR, Gaines PA, McGuinness CL, Cleveland TJ, Beard JD, Cooper G, et al. Thoracic aortic stent-grafts - Early experience from two centres using commercially available devices. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22(1):70-6.

85. Totaro M, Mazzesi G, Marullo AGM, Neri E, Fanelli F, Miraldi F. Endoluminal stent grafting of the descending thoracic aorta. Ital Heart J 2002;3(6):366-9.

86.Tse LW, MacKenzie KS, Montreuil B, Obrand DI, Steinmetz OK. The proximal landing zone in endovascular repair of the thoracic aorta. Ann Vasc Surg 2004;18(2):178-85.

87. Herold U, Piotrowski J, Baumgart D, Eggebrecht H, Erbel R, Jakob H. Endoluminal stent-graft repair for acute and chronic type B aortic dissection and atherosclerotic aneurysm of the thoracic aorta: an interdisciplinary task. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(6):891-7.

88. Bavaria JE, Moser W, McBride A, Gleason T, Pochettino A, Carpenter JP, et al. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysm. Results from phase I and II study with Medtronic "talent" stent-graft [poster]. Philadelphia: University of Pennsylvania Health Services; 2005.

89. Ellozy SH, Carroccio A, Minor M, Jacobs T, Chae K, Cha A, et al. Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic


185

aortic aneurysm: midterm follow-up and lessons learned. J Vasc Surg 2003;38(4):676-83.

90. White GH, May J, Waugh RC, Chaufour X, Yu W. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg 1998;5(4):305-9.

91. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA, Latessa V, Spielvogel D, Hollier LH, et al. Risk of spinal cord ischemia after endograft repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001;34(6):997-1003.

92. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P, Mahla E, Tomka M, Allmayer T, et al. Left subclavian artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 2003;18(5):429-35.

93. Bergeron P, Coulon P, De Chaumaray T, Ruiz M, Mariotti F, Gay J, et al. Great vessels transposition and aortic arch exclusion. J Cardiovasc Surg 2005;46(2):141-7.

94. Czerny M, Zimpfer D, Fleck T, Hofmann W, Schoder M, Cejna M, et al. Initial results after combined repair of aortic arch aneurysms by sequential transposition of the supra-aortic branches and consecutive endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg 2004;78(4):1256-60.

95. Schumacher H, Böckler D, Bardenheuer H, Hansmann J, Allenberg J-R. Endovascular aortic arch reconstruction with supra-aortic transposition for symptomatic contained rupture and dissection: early experience in 8 high-risk patients. J Endovasc Ther 2003;10(6):1066-74.

96. Carroccio A, Spielvogel D, Ellozy SH, Lookstein RA, Chin IY, Minor ME, et al. Aortic arch and descending thoracic aortic aneurysms: experience with stent grafting for second-stage "elephant trunk" repair. Vascular 2005;13(1):5-10.

97. Melissano G, Civilini E, de Moura MRL, Calliari F, Chiesa R. Single center experience with a new commercially available thoracic endovascular graft. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(6):579-85.

98. Amabile P, Collart F, Gariboldi V, Rollet G, Bartoli JM, Piquet P. Surgical versus endovascular treatment of traumatic thoracic aortic rupture. J Vasc Surg 2004;40(5):873-9.

99. Ott MC, Stewart TC, Lawlor DK, Gray DK, Forbes TL. Management of blunt thoracic aortic injuries: endovascular stents versus open repair. J Trauma 2004;56(3):565-70.

100. Kasirajan K, Heffernan D, Langsfeld M. Acute thoracic aortic trauma: a comparison of endoluminal stent-grafts with open repair and nonoperative management. Ann Vasc Surg 2003;17(6):589-95.

101. Scheinert D, Krankenberg H, Schmidt A, Gummert JF, Nitzche S, Scheinert S, et al. Endoluminal stent-graft placement for acute rupture of the descending thoracic aorta. Eur Heart J 2004;25(8):694-700.

102. Balzer JO, Doss M, Thalhammer A, Fieguth HG, Moritz A, Vogl TJ. Urgent thoracic aortal dissection and aneurysm: treatment with stent-graft implantation in an angiographic suite. Eur Radiol 2003;13(10):2249-58.

103. Lachat M, Pfammatter T, Witzke H, Bernard E, Wolfensberger U, Künzli A, et al. Acute traumatic aortic rupture: early stent-graft repair. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(6):959-63.

104. Marty-Ané C-H, Berthet JP, Branchereau P, Mary H, Alric P. Endovascular repair for acute traumatic rupture of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg 2003;75(6):1803-7.

105. Orford VP, Atkinson NR, Thomson K, Milne PY, Campbell WA, Roberts A, et al. Blunt traumatic aortic transection: the endovascular experience. Ann Thorac Surg 2003;75(1):106-12.

106. Richeux L, Dambrin C, Marcheix B, Chabbert V, Meites G, Mazerolles M, et al. Vers une nouvelle prise en charge des ruptures traumatiques aiguës de l'isthme aortique. J Radiol 2004;85(2):101-6.

107. Glower DD, Speier RH, White WD, Smith LR, Rankin JS, Wolfe WG. Management and long-term outcome of


186

aortic dissection. Ann Surg 1991;214(1):31-41.

108. White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen MS. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997;4(2):152-68.

109. Fogarty TJ, Arko FR, Zarins CK. Endograft technology: highlights of the past 10 years. J Endovasc Ther 2004;11(Suppl II):II-192-9.

110. Laurian C, Gigou F, Soury P, Fukui S. Dissection de l'aorte thoracique descendante. Les perspectives des procédures endovasculaires. Sang thromb vaiss 2001;13(1):11-20.

111. Laurian C, Soury P, Gigou F, Fukui S. Pathologie de l'aorte thoracique descendante : les nouvelles perspectives des endoprothèses couvertes. Sang thromb vaiss 2002;14(9-10):553-63.

112. Mitchell RS. Stent-grafts for the thoracic aorta: a new paradigm? Ann Thorac Surg 2002;74(5):S1818-20.

Documents

ÉVALUATION DES ENDOPROTHÈSES DANS LE … · Endovascular repair of thoracic aortic lesions with the Zenith TX1 and TX2 thoracic grafts: intermediate-term results. J Vasc Surg 2005;41(4):