Evaluation du bien être fœtal pendant le travail

Dr Véronique Equy

Gynécologue-Obstétricienne Clinique de gynécologie-obstétrique

Hôpital Couple Enfant CHU de Grenoble

Mécanismes de défense du fœtus Le fœtus est résistant à l’anoxie et ses phénomènes

d’adaptation sont essentiellement circulatoires. En cas d’agression, le fœtus peut mettre en jeu les

mécanismes de défense suivants : Diminution des activités non essentielles et des mouvements

actifs. Augmentation de l’extraction de l’oxygène par les tissus Augmentation de la réponse sympathique et variations du

RCF Redistribution des flux avec protection de certains organes :

cœur, cortico-surrénale, cerveau aux dépens de la circulation mésentérique ou rénale.

Mise en jeu d’un métabolisme anaérobie

Métabolisme anaérobie

beaucoup moins performant que le métabolisme aérobie

permet quand même par le biais de la glycolyse et de la glycogénolyse de produire de l’énergie

C’est secondairement qu’apparaîtront des phénomènes liés à l’anoxie témoignant de capacités de défense du fœtus dépassées .

On observera donc successivement une hypoxémie,

une hypoxie,

puis une asphyxie correspondant à un manque d’oxygène tissulaire, y compris des organes nobles et aboutissant à une acidose et secondairement à une défaillance multi-viscérale.

Rôle des contractions utérines

• Pendant le travail, lors des contractions utérines, il existe une réduction de la perfusion de la chambre intervilleuse.

• Pour que cette réduction soit tolérable, il faut

• que les contractions utérines durent moins de 60 secondes,

• qu’elles soient séparées par des espaces supérieurs à 2 min

• que leur intensité reste inférieure à 30 mm de mercure.

• Dans tous les autres cas (hypertonie, hypercinésies majeures), on peut observer un véritable arrêt circulatoire au niveau de la perfusion de la chambre intervilleuse avec hypoxémie puis hypoxie fœtale.

Evaluation à l’entrée en travail Contexte

Terme dépassé

prématurité

Diabète

RCIU

Infection materno fœtale…

Évaluation du RCF à l’entré en travail, permet de repérer des fœtus à risque d’acidose

Surveillance du travail pour surveiller la survenue d’anomalie pouvant exposer à un risque d’asphyxie aigue per partum

Dépistage des anomalies : l’ERCF

Sémiologie du RCF Les contractions

• Fréquence : 3 à 5 par 10 minutes • Les anomalies à risque:

- hypercinésie: fréquence de contraction ≥5 contractions par 10 minutes

- hypertonie: l’absence de retour à un utérus souple sous 120 s Risque encourus dans les deux cas:

- l’hypoxie fœtale suite à des échanges placentaires perturbés/diminués/interrompus.

- la rupture utérine par hyperstimulation.

Sémiologie du RCF Rythme de base (RDB)

Il se calcule sur 10 minutes

• Grossesses à terme: 110-160 bpm (battements par minute) (FIGO 150bpm)

Grossesses ≤34SA: 120-160 bpm (toléré jusqu’à 170 bpm)

Variabilité

amplitude de oscillation : 6 -25 bpm

Sémiologie du RCF Réactivité : présence d’accélérations

Augmentation de rythme de ≥ 15 bpm par rapport au RDB

≥ 15 s. Elle est dite prolongée si elle dure plus de 2 min et moins

10 min. Antépartum: l’accélération est un signe nécessaire - période d’éveil: ≥ 2 accélérations sur 20 min - période de sommeil : ≤ 40 min (période sans

accélération)

Sémiologie du RCF Anomalies du RDB

Bradycardie diminution du rythme de base < 110bpm pendant ≥ 10 min. Sévérité si rdb < 100 bpm Causes : hypotension, hypoglycémie, bbloquants, hypoxie sévère…

Tachycardie augmentation du rythme de base >160bpm pendant ≥ 10 min. Sévérité : si RDB ≥ 180 bpm Causes : fièvre maternelle, infcetion, douleur, anémie fœtale, HTA,

hypoxie fœtale…

Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité

Augmentée > 25bpm interprétation difficile, et nécessite donc une surveillance du

tracé.

Cas particulier du rythme sinusoidal

Hypoxie fœtale sévère

Anémie fœtale

chorioamniotite

Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité

Diminuée ≤ 5bpm

Minime de 3 à5

Nulle de 0 à 2bpm tracé plat : critère de gravité

Causes : morphiniques, gde prématurité, acidose

Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)

diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.

Il est dit prolongé s’il dure plus de 2 min et moins 10 min.

Plusieurs types

Précoces Causes compression tête fœtale

Rares 1% des ralentissements

Sévérité règle des 60

> 60sec

> 60bpm amplitude

Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)

diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.

Il est dit prolongé s’il dure plus de 2 min et moins 10 min.

Plusieurs types

Variables Cause: compression cordonale

Fréquents 80% des ralentissements

Pas à chaque contraction

Typiques ou atypiques

Sévérité règle des 60

> 60sec

> 60bpm amplitude

Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)

diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.

À chaque contraction

Plusieurs types

Tardifs Cause: insuffisance utéroplacentaire

10% des ralentissements

Sévérité même minimes, surtout si associés

Plus de 50% de pH < 7,20

RCF d’expulsion A l'expulsion les pressions intra-utérines sont les plus

fortes (contractions et efforts expulsifs s'additionnent)

=> des perturbations dans les échanges gazeux placentaires.

=> le pH fœtal in-utéro chute à chaque poussée maternelle.

Classification des anomalies selon Melchior

75% des tracés sont anormaux

Anomalie type 2,3,ou 4 entrainent une baisse de 0,02 points de pH par poussée

80% des tracés présententune confusion des pouls maternels et fœtaux.

Interprétation du RCF Intérêt dans grossesses à haut risque mais pas dans les

grossesses normales

Augmente le taux de césarienne et d’extractions instrumentales.

Importance de l’analyse sémiologique, et de la prise en compte de plusieurs pertubations pour évaluer le risque d’acidose

Aide des autres méthodes de 2e ligne (pH in utero)

RPC CNGOF 2007 Le RCF est dit normal lorsqu’il remplit les quatre critères

suivants : Rythme de base : compris entre 110 et 160 bpm ; Variabilité : comprise entre 6 et 25 bpm ; Réactivité : présence d’accélérations ; Ralentissement : absence. L’absence d’accélération pendant l’accouchement est tolérée.

Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l’asphyxie

fœtale pendant l’accouchement car sa sensibilité est très bonne et l’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien-être foetal avec une excellente valeur prédictive négative (grade B).

RPC CNGOF 2007 Anomalies à faible risque d’acidose

tachycardie modérée (160-180 bpm)

bradycardie modérée 100-110 bpm

variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes

ralentissements précoces

les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes

ralentissements variables typiques non sévères.

La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.

La présence d'anomalies à faible risque d'acidose nécessite une surveillance cardiotocographique continue (grade C).

RPC CNGOF 2007 • Anomalies à risque d’acidose

tachycardie > 180 bpm isolée bradycardie entre 90-100 bpm isolée variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes variabilité marquée (> 25 bpm) ralentissements variables atypiques et/ou sévères ralentissements tardifs non répétés ralentissements prolongés de plus de 3 minutes.

• Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants :

perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).

• Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. • Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de

deuxième ligne (grade C).

RPC CNGOF 2007

• Anomalies à risque important d’acidose Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90

minutes Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés

ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés

ou ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤ 5 bpm).

• Dans ces cas, une décision d’extraction rapide devrait être prise • l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne

permettant d’exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l’extraction (grade B).

RPC CNGOF 2007 • Anomalies à risque majeur d’acidose

Bradycardie persistante et variabilité absente ;

Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ;

Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ;

Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ;

Ralentissements variables répétés et variabilité absente ;

Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente.

• Dans ces cas, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne (grade B).

Moyens d’évaluation pendant le travail L’ERCF dépiste des situations à risque d’acidose

Mesurer directement les paramètres sanguins :

le pH au scalp,

la saturation en oxygène,

la mesure des lactates

Étudier la réaction au niveau de certains tissus ou de certains organes

Par la recherche des modifications de la fonction cardiaque par l’étude du rythme cardiaque fœtal ou de l’analyse du segment ST sur l’ECG fœtal.

pH in utero

Prélèvement de sang capillaire

Dilatation 4cm

Membranes rompues

Présentation fixée

Résultats du pH in utero pH normal > 7,25

Se=60 à 90% d’Apgar<7 à 1min, Spe=70%

Difficulté technique, problème d’expérience de l’opérateur

En cas de persistance des anomalies renouveler 20 min plus tard

Peu pratiqué alors que c’est le seul élément objectif d’acidose foetale

Surveillance fœtale pendant le travail Contexte : dépister les fœtus fragile qui n’ont pas de

moyen d’adaptation et pour lesquels une hypoxémie conduira rapidement à l’anoxie

Evaluation du RCF à l’admission : quels fœtus surveiller en continu

La surveillance repose sur la surveillance du déroulement du travail associé à l’ERCF

L’ERCF dépiste les fœtus à risque d’anoxie, un examen de 2e ligne permet d’éviter des interventions abusives

Une équipe, un travail ensemble dans la confiance