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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE du MALI --------- =0= ---------- Un Peuple - Un But – Une-Foi
UNIVERSITE DE
Année Universitaire 2006- 2007 Thèse Nº----/
Présentée et soutenue publiquement le…../…/2007…… à …….Heures
devant
la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie du Mali
Par : Monsieur DEMBELE Sadio
Pour obtenir le grade de Docteur en MEDECINE (Diplôme d’État)
Président : Professeur MAMADOU LAMINE TRAORE Membre du jury : Docteur CHERIF CISSE
Directeur de Thèse : Professeur KHALILOU OUATTARA
Codirectrice de thèse: Docteur DOUMBIA DIENEBA DOUMBIA
Université de Bamako
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie
EVALUATION DU BILAN SANGUIN PREOPERATOIRE SYSTEMATIQUE DANS LE
SERVICE D’UROLOGIE DE L’HÔPITAL DU POINT G.
SOMMAIRE
I INRTODUCTION…………………………………………………………1
II-GENERALITES………………………………………………………….4
III-METHODOLOGIE……………………………………………………..17
1.Cadre d’étude……………………………………………………………..17
2.Type d’étude……………………………………………………………….19
3.Periode d’étude……………………………………………………………20
4.Population d’étude………………………………………………………..20
5.Critère d’inclusion………………………………………………………..20
6.Critère de non inclusion…………………………………………………..20
7.Methode……………………………………………………………………20
8.Collection des données…………………………………………………….21
9.Analyse des données……………………………………………………….21
IV-RESULTATS…………………………………………………………….22
V-COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS………………………………..32
VI-CONCLUSION…………………………………………………………..43
VII-RECOMMANDATIONS………………………………………………44
VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………45
IX-ANNEXES
ABREVIATIONS
AG : anesthésie générale
ALR : anesthésie locorégionale
ASA: American society of anaesthesiology
AVC : accident vasculaire cérébral
CCMH : concentration corpusculaire moyenne
ECG : électrocardiogramme
FVV : fustule vesicovaginale
INR : international normalised ratio
KHPM : kininogène
NFS-VS : numération formule sanguine et vitesse de sédimentation
TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
VGM : volume globulaire moyen
PaCO2 : pression partielle en gaz carbonique
PaO2 : pression partielle en oxygène
PDF : produit de dégradation de la fibrine
PK : prékallecréine
RAS : rien à signaler
Rh : rhésus
SaO2 : saturation en oxygène
TCK : temps de céphaline activé
TC : temps de coagulation
TQ : temps de Quick
TP : temps prothrombine
TS : temps de saignement
UIV : uretrographie intraveineuse
A Notre Maître et Président du jury :
Professeur Mamadou Lamine Traoré.
Agrégé de chirurgie générale.
Ancien chef de service de chirurgie générale à l’Hôpital du
Point G.
Professeur Honoraire à la Faculté de Médecine de Pharmacie
et d’Odonto - stomatologie du Mali.
Officier de l’Ordre National du Mali.
Nous sommes très touché de l’honneur que vous nous faites en
président ce jury. Nous avons beaucoup apprécié vos qualités
scientifiques, professionnelles et humaines qui font de vous un
maître admiré.
Veuillez accepter l’expression de toute notre reconnaissance et
notre profond respect.
A Notre Maître et codirectrice de thèse
Docteur Mme Doumbia Diénéba Doumbia Maître assistant à la Faculté de Médecine de
Pharmacie et d’Odontostomatologie du Mali.
Chef de service d’Anesthésie Réanimation et des Urgences de l’Hôpital du Point G.
Votre constante disponibilité et votre dynamisme ont
été d’un grand apport dans la réalisation de ce
travail que vous avez soutenu dès sa conception.
Durant cette collaboration, nous avons pu bénéficier
en plus des connaissances médicales, une
assistance sociale de valeur inestimable. Votre souci
du travail bien fait, votre efficacité, et votre
disponibilité tout cela exprimé dans une symphonie
de discrétion font de vous un maître admiré et
respecté.
Vous avez guidé et suivi ce travail ; s’il est accepté,
le mérite vous revient entièrement. Acceptez cher
maître nos sincères remerciements.
A Notre Maître et directeur de thèse :
Le Professeur OUATTARA KALILOU Chef du service d’urologie de l’Hôpital de Point G.
Président du CME de l’Hôpital du Point G.
Nous ne vous remercierons jamais assez de l’honneur que
vous nous avez fait en acceptant de diriger ce travail.
L’intégrité, la probité, l’assiduité, le courage, le sens social
élevé, le souci du travail bien fait sont des qualités
irréfutables que vous ne cessez d’incarner et qui ont forcé
notre admiration. Votre souci de transmettre vos immenses
connaissances scientifiques et pédagogiques aux autres
font vous un exemple à suivre.
Permettez nous cher maître de vous adresser l’expression
de notre vive reconnaissance et de notre profond respect.
A Notre Maître et juge
Le Docteur CISSE CHERIF
Spécialiste en Andro - Urologie
Chirurgien Urologue au service d’Urologie de
l’Hôpital National du Point G.
Merci pour l’honneur que vous nous faites en
acceptant d’apporter votre contribution à
l’amélioration de ce travail.
Votre simplicité, votre courtoisie, votre patience et
votre rigueur scientifique nous ont profondément
impressionné.
Nous vous prions de trouver ici le témoignage de
notre profond respect et notre grande admiration.
INTRODUCTION
1. Définition :
Les examens complémentaires sanguins préopératoires sont une
série d’analyses exécutées pour un dépistage précoce d’anomalies
ou de risques en chirurgie ou en anesthésie [1]. Pour l’anesthésiste réanimateur l’intérêt des examens
préopératoires est de permettre non seulement de choisir le
protocole et la technique anesthésique mais également de faire une
évaluation du risque et une éventuelle préparation du patient au
type d’intervention.
Pour le chirurgien le bilan préopératoire peut participer à poser une
indication chirurgicale voire à adopter la technique chirurgicale en
fonction de l’état du patient.
D’une façon générale, c’est la surveillance de l’équilibre hydro
électrolytique, la fonction rénale, le capital glucidique, protidique,
lipidique, hématologique, les fonctions ventilatoires et cardiaques
[2].
Selon une étude faite par Kaplan (le département d’anesthésie et de
laboratoire de l’université de Californie aux USA) publie dans JAMA
en 1985 : 60% au moins des examens préopératoires n’ont pas
d’intérêt, et qu’ils devraient être <<supprimés>>. Une grande partie
des études portant sur la non utilité de ces examens
complémentaires est confirmée par Blery, Kaplan, Robbin,
Thomson, National. Study By Ray. Col Cathlove, Delahunt, Robert
[1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,19].
En Europe(France,Allemagne,Belgique) un certain nombre de bilans
sont demandés systématiquement indépendamment du patient et
de sa pathologie .Il s’agit de :la détermination du groupe sanguin,la
numération globulaire,le dosage de l’hémoglobine,la mesure de
l’hématocrite,le temps de Quick(taux de prothrombine),le temps de
céphaline Kaolin,la glycémie,le dosage de la créatininémie,le temps
de saignement,l’albumine sucre dans les
urines,l’électrocardiogramme,la radiographie
pulmonaire,l’ionogramme sanguin[3]. Au Mali, dans nos Hôpitaux l’ionogramme, la gazométrie,
l’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire ne sont pas
demandés systématiquement.
Dans nos centres de santé où sont pratiquées les interventions
chirurgicales telles que:les césariennes,la cure herniaire,la cure
d’hydrocèle,l’appendicectomie,la myomectomie,l’amputation[9] ;la
plupart de patients sont opérés avec très peu de bilan biologique ou
radiologique.
Cependant, en l’absence de système de tiers payant, les frais pour
les soins et les examens complémentaires sont à la charge exclusive
du patient et de sa famille.
Aucune étude faite dans notre pays n’a prouvé, l’impact de la non
réalisation d’examens complémentaires sur la mortalité et la
morbidité des patients en chirurgie. Le lourd problème de la non
disponibilité de la plupart des examens se pose dans la majorité
des structures sanitaires.
Notre étude prospective la première du genre est réalisée dans le
service d’urologie de l’Hôpital du point G où 60% des patients
urologiques de notre pays sont pris en charge pour diverses
pathologies ; soit en acte programmé soit en urgence chez des
patients souvent très fragiles.
2. But :
Le but de ce travail est donc de déterminer une stratégie de
prescription sélective des examens complémentaires sanguins
préopératoires.
3. Objectif général :
Etudier les bilans biologiques préopératoires systématiques dans
le service d’urologie de l’hôpital du point G.
4. Objectifs spécifiques : - recenser les examens complémentaires sanguins préopératoires
demandés systématiquement dans le service d’urologie de l’HPG
- Proposer une stratégie de prescription sélective des examens
complémentaires préopératoires systématique.
- Déterminer le coût pour le malade de ces examens
complémentaires sanguins systématiques.
- Déterminer l’intérêt de ces examens complémentaires sanguins
pour le patient et les modifications thérapeutiques en fonction de
leurs résultats.
GENERALITES
Les bilans préopératoires sont une série d’analyses faites pour un
dépistage précoce d’anomalies ou de risques pour une intervention
chirurgicale ou une anesthésie. Leur but est la surveillance et la
protection de la santé de l’individu susceptible d’être confronté à un
risque anesthésique et opératoire [2,11].
La réalisation d’examens paracliniques en période préopératoire est
destinée à réduire autant que possible les risques de l’anesthésie et
de l’acte chirurgical grâce à une meilleure évaluation de l’état de
santé des patients et, par conséquent, à une prévention des
accidents. En plus de leurs fonctions de dépistage, les examens
complémentaires sanguins effectués avant l’intervention peuvent
constituer des références et servir ainsi de base à l’interprétation de
modifications ultérieures ; ils peuvent également avoir une fonction
pronostique en permettant une appréciation du risque de
complications postopératoires. Ces prescriptions ne se justifient que
si elles apparaissent capables d’engendrer une qualité de soins et
un résultat sur la mortalité et la morbidité supérieurs à ceux qui
auraient été obtenus sans leur réalisation [2]. Tout examen préopératoire répond à l’une des fonctions suivantes
[11] : -Bilan d’une affection symptomatique
-Bilan d’une affection asymptomatique ayant une incidence
significative sur la morbidité péri opératoire
-Surveillance d’un traitement
Rappel sur les examens sanguins complémentaires systématiques :
1. Groupage sanguin rhésus : [21] 1. a. groupage sanguin ;
C’est un ensemble de propriétés antigéniques du sang. Il permet de
classer les individus, afin de permettre des transfusions dans des
conditions optimales de compatibilité.
Deux méthodes permettent de déterminer le groupage sanguin :
-l’épreuve de Simonin permet de déterminer les agglutinines dans le
plasma.
-l’ épreuve de Beth-Vincent permet de déterminer les
agglutinogènes sur les hématies.
On distingue quatre groupes sanguins : A, B, AB, O
- Le groupe AB, qui possède les agglutinogènes A et B, mais pas
d’agglutinines.
- Le groupe A, qui possède l’agglutininogène A et l’agglutinine
anti-B.
- Le groupe B, qui possède l’agglutinogène B et l’agglutine anti-A.
- Le groupe O, qui possède les agglutinines anti-A et anti-B, mais
pas d’agglutinogènes.
Il existe deux sous groupes de A :
- A1 présent chez 80% des sujets, agglutiné par l’agglutinine anti-
A1 d’origine animale ou végétale mais non agglutiné par l’anti-H
(substance H caractéristique du groupe O)
- A2 (20% des sujets), non agglutiné par l’agglutinine anti-A1 mais
agglutiné par l’anti-H.
La présence de ces agglutinogènes A1 et A2 permet de distinguer :
-Dans le groupe A, les sous-groupes A1 et A2.
-Dans le groupe AB, les sous groupes A1B et A2B.
Caractéristiques des groupes sanguins dans le système ABO
Groupes
sanguins
Agglutinogènes
sur les
hématies
Agglutinines
dans le
sérum
Peut
recevoir du
sang du
groupe
Peut
donner du
sang au
groupe
AB A et B Néant AB et O AB
seulement
A A Anti-B A et O A et AB
B B Anti-A B et O B et AB
O Néant Anti-A et
Anti-B
O
seulement
A tous
1. b.Système rhésus :
Sur le plan clinique, dans la détermination du groupe sanguin, il
importe de tenir compte du facteur rhésus : l’antigène Rh standard
correspond à la présence de l’antigène D. C’est ainsi qu’un sujet qui
possède dans ses globules rouges l’antigène rhésus, est donc positif
(Rh) ; s’il n’en contient pas est rhésus négatif (Rh).
Le système rhésus a un très grand intérêt clinique pratique à deux
points de vue :
-Du point de vue transfusionnel, on conçoit qu’un patient rhésus
négatif subissant plusieurs transfusions de sang rhésus positif, voit
se développer des anticorps rhésus qui vont provoquer des
accidents graves.
-Du point de vue obstétrical, la présence du facteur rhésus explique
les accidents d’incompatibilité foeto-maternelle.
Autres systèmes de groupes érythrocytaires :
a. Le système de groupes MNs : MM, Ms, NS, Ns
Ce système est particulièrement intéressant dans les études
de ségrégation (recherche en exclusion de la paternité par
exemple)
b. Le système de groupe P : P1 et P2
L’anticorps anti-P est un des anticorps les plus fréquemment
observés chez l’homme (en dehors de l’anti-A ou B) ; mais il
est inactif à 37°C et n’à donc qu’un intérêt transfusionnel très
limité.
c. Le système de groupe Kell :
Ce système a une importance pratique fondamentale car
l’antigène Kell (K) est très immunogène et l’iso immunisation
interhumaine apparaît rapidement à la suite de plusieurs
transfusions et des accidents majeurs sont susceptibles
d’apparaître.
d. Les systèmes de groupes Duffy, Kidd et Lutherand : sont
des systèmes à deux allènes
Le groupage sanguin rhésus est systématique dès la naissance
dans les pays développés en dehors de tout acte
thérapeutique.
L’intérêt du groupage rhésus est lié à la transfusion
prévisionnelle pour certain acte chirurgical probablement
hémorragique.
Le coût d’un groupage sanguin est en moyenne 2000Fcfa, 4 dollars,
3,05 euro.
Le groupage sanguin, systématique dès la naissance dans les plus
souvent dans le cadre des examens sanguins préopératoires.
2. Hémogramme : 2. a. Numération formule sanguine plaquettaire :
C’est une analyse quantitative et qualitative des cellules et des
plaquettes du sang. Elle détermine les paramètres suivants :
leucocytes, érythrocytes, hémoglobine, hématocrite, volume
globulaire moyen, les plaquettes, concentration corpusculaire
moyenne (CCMH), teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
(TCMH), réticulocytes.
Les résultats normaux sont :
Numération globulaire :
-hématies : 3,80-5,80.106/mm3
-leucocytes : 3,5-10.103/mm3
-hémoglobine : 11-16,5g/dl
-hematocrite: 35-50%
-VGM: 80-97µm
-TGMH: 26, 5-33,5pg
-CCMH: 31, 5-35g/dl
-plaquettes: 150-450.103/mm3
-réticulocytes: 0, 5-2%
Formules leucocytaires:
-polynucléaires neutrophiles:45-70%
-polynucléaires éosinophiles:1-3%
-polynucléaires basophiles:0-5%
-mononucléaires lymphocytes:20-40%
-mononucléaires monocytes:3-7%
Ces chiffres donnés sont soumis à de fréquentes variations qui ne
sont pas forcément pathologiques car de nombreux facteurs
physiologiques et autres entrent en jeu, particulièrement :
-Age
-L’alimentation et l’exercice physique : les hématies peuvent être
concernées si le bol alimentaire est important (d’où hémodilution) ;
l’activité musculaire augmente le chiffre des leucocytes et des
polynucléaires neutrophiles.
-La menstruation et la ménopause : Au cours des règles, le nombre
de leucocytes s’abaisse de 10 à 20%.A la ménopause, les leucocytes
et les polynucléaires neutrophiles chutent d’environ 10%.
-Le rythme nycthéméral : il existe des variations du nombre des
leucocytes (pouvant atteindre 10 à 20%) et plus selon l’heure de la
prise de sang.
-La durée de conservation du prélèvement : Pas plus de trois heures
après le recueil du sang car la durée de vie des cellules est courte.
-Le tabac et l’éthylisme : Chez les gros fumeurs, l’augmentation du
nombre de leucocytes survient dans près de 25% des cas. Il en est
de même du taux d’hémoglobine et de l’hématocrite.
L’éthylisme augmente de 10000 à 15000 le nombre de leucocytes
par réduction de la capacité d’adhérence de ces cellules sur
l’épithélium des veinules ; le volume globulaire moyen (VGM) est
aussi plus élevé.
-Les médicaments susceptibles de modifier la NFS :
L’adrénaline et le cortisol élèvent le nombre de leucocytes et de
polynucléaires neutrophiles.
-le carbonate de lithium accroît le nombre de polynucléaires
neutrophiles et abaisse les lymphocytes.
-les contraceptifs oraux, contenant de l’éthinyl-estradiol, font
augmenter les taux d’hémoglobine et le VGM.
-le chloramphénicol, la phénylbutazone, les salicylés, les
anticonvulsivants et les phénothiazines diminuant le nombre des
leucocytes et des hématies.
L’hémogramme est l’examen le plus fréquemment prescrit .Ces
indications sont medico-chirurgcales :
- devant une pâleur cutanée et muqueuse avec asthénie,
tachycardie, dyspnée d’effort, souffle systolique faisant soupçonner
une anémie.
- devant une érythrose du visage et des mains, des paresthésie, une
hypertension artérielle, un amaigrissement, des vertiges, une
insomnie à la recherche d’une polyglobulie.
- devant une fièvre, une aphtose, des infections bactériennes
fréquentes traduisant l’existence d’une neutropénie.
- devant un prurit, une éruption cutanéo-muqueuse, une dyspnée
paroxystique, une rhinorrhée avec crise d’éternuement faisant
soupçonner une éosinophilie et un terrain allergique.
- devant des hémorragies muqueuses, un purpura s’observant dans
les thrombopénies.
Le coût d’une numération est en moyenne 3500Fcfa, 7dollars,
5,34euro.
2. b. Vitesse de sédimentation :
L’augmentation de la vitesse de sédimentation témoigne en générale
des maladies infectieuses et inflammatoires.
On parle d’augmentation de la vitesse de sédimentation quand celle-
ci à la 1ère heure>20mm ; 2ème heure>35mm
Mais il existe des fausses augmentations au cours de la grossesse,
de l’anémie, l’obésité, la prise de la pilule, l’hyperlipidémie.
Le coût de la VS est en moyenne 1500Fcfa, 3dollars, 2,29euro
3. Hémostase: est l’ensemble des phénomènes physiologiques
aboutissant à l’arrêt des hémorragies.
3.1. Bilan d’hémostase : Elle comporte différentes étapes qui sont les
suivantes 3.1. a. Hémostase primaire : comporte
-les facteurs vasculaires pariétaux qui sont la fragilité capillaire et la
carence en vitamine P et C. Cette fragilité capillaire est explorée par le
signe du lacet et de la ventouse. -les facteurs plaquettaires qui sont l’adhésion des plaquettes aux fibres
sous endothéliales du tissu conjonctif ; activation des plaquettes ;
l’agrégation des plaquettes aboutissant à la formation du clou
plaquettaire.
Cette phase est explorée par : la numération plaquettaire, l’étude de
l’adhésivité plaquettaire, l’étude agrégabilité plaquettaire, le dosage du
facteur Willebrand et le temps de saignement qui explore globalement
l’hémostase primaire. Le temps de saignement normal est compris
entre 120 – 240 secondes. Le coût est en moyenne 2000Fcfa, 4 dollars,
3,05euro.
3.1. b Coagulation plasmatique proprement dite : comporte trois
phases successives : formation du complexe <<prothrombinase>> ; la
thrombinoformation et la fibrinoformation.
Cette phase est explorée par : le temps de coagulation, le temps de
Howell, le temps de Quick ou temps de protrombine, le temps de
céphaline avec activateur, le temps de thrombine,le dosage du
fibrinogène, dosage des facteurs circulants de coagulation,dosage des
inhibiteurs de la coagulation.
-Temps de céphaline Kaolin :
C’est un test global qui explore la voie intrinsèque de la coagulation
incluant les facteurs de phase
contact :prékallicréine(PK),kininogène(KHPM),facteurXI,XIIet les
facteurs XI,VIII,X ainsi que la voie commune avec la
fibrinoformation :facteurV,II,I
Il est exprimé en seconde par rapport à un témoin (sera interprété
comme allongement du TCK, un écart >de 6 à 10 secondes avec le
plasma témoin.) Le coût est en moyenne 2500Fcfa, 5dollars,
3,81euro.
-Temps de coagulation : C’est un test global peu sensible et ne devrait être pratiqué qu’en
l’absence de matériel permettant la réalisation du TCK et du TQ.
La valeur normale est comprise entre 10-12mn, pathologique à
partir de 15mn.Le coût est en moyenne 2000Fcfa, 4dollars,
3,05euro.
-Temps de prothrombine :
Il explore la voie intrinsèque (facteurVII et X) et la voie commune (V,
II,I).Permet aussi d’évaluer la fonction du foie. Le taux normal varie
entre 70-120% ou 11,5-14s ou INR : 0,1-1,1.
Le coût est en moyenne 2500Fcfa, 5dollars, 3,81euro.
3.1. c Fibrinolyse : Comporte deux phases, l’activation du
plasminogène et la formation de la plasmine.
Cette phase est explorée par l’étude du temps de lyse d’un caillot de
sang total, l’étude du temps de lyse des euglobulines plasmatiques,
la thrombélastographie, le dosage du plasminogène plasmatique, le
dosage du fibrinogène plasmatique, le dosage des activateurs et des
inhibiteurs du plasminogène, le dosage des produits de dégradation
de la fibrine (PDF).
5. Créatininémie : La créatinine, produit de dégradation de la créatine musculaire, est
le constituant azoté sanguin dont le taux est le plus fixe. Il ne
dépend ni du régime, ni de l’exercice, ni d’autres variations
physiologiques. Il ne varie qu’en fonction de son élimination rénale,
d’où son intérêt dans l’appréciation d’un trouble de filtration
glomérulaire.
Le dosage de la créatinine sérique ou plasmatique constitue le mode
d’évaluation le plus répandu de la fonction rénale dans la mesure
où la créatinémie est corrélée au débit de filtration glomérulaire ;
Cependant, la valeur de la créatininemie ne reflète pas seulement
l’excrétion rénale, résultant de la filtration glomérulaire et d’une
sécrétion tubulaire, mais aussi l’absorption digestive et le
métabolisme de la créatinine.
Les valeurs usuelles varient selon le sexe :
Homme : 62-120µmol/l
Femme : 53-100µmol/l
Chez la femme enceinte, la créatinémie est plus basse qu’avant et
après la grossesse. La créatninémie dépend de la masse
musculaire ; elle est donc plus basse chez la femme que chez
l’homme et chez le sujet âgé.
Il y a l’augmentation de la production de créatinine en cas de
lithiase des voies urinaires, dans les adénomes de la prostate qui
sont des pathologies courantes en urologie. Elle est aussi
augmentée en cas d’insuffisance rénale aiguë et chronique de toute
étiologie, dans l’insuffisance cardiaque congestive sévère,
l’acromégalie, l’hyperthyroïdie et au cours de la prise de certains
médicaments comme l’acide ascorbique, le céfamandole, et
certaines céphalosporines, la cimétidine, la gentamycine,
l’indométacine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le
lévodopa et le méthyldopa, la paracétamol et les dérivés salicylés, le
tobramycine.
L’affaiblissement et la réduction de la masse musculaire abaissent
la production de la créatinine ainsi que les anabolisants stéroïdiens
ou non, les anti-épileptiques et le phénobarbital.
Le coût de la créatininemie est en moyenne 2000Fcfa, 4dollars,
3,05euro.
5. Urée sanguine :
C’est l’augmentation de l’urée dans le sang et l’accumulation dans
le sang de substances toxiques que le rein ne peut plus éliminer
.Plus encore que l’urée, c’est l’augmentation de la créatinine qui
signe l’insuffisance rénale.
Les valeurs usuelles sont comprises entre 2,5-7,5 mmol/l
Le coût de l’urémie est en moyenne2000Fcfa, 4dollars, 3,05euro.
6. glycémie centrale :
C’est le taux (concentration) de glucose dans le sang ou plus
exactement dans le plasma.
Les valeurs usuelles sont comprises entre 4,1-6,1mmol/l ou 0,74-
1,10g/l.
Le coût de la glycémie est en moyenne 2000Fcfa, 4dollars, 3,05euro.
Autres examens utiles non faits dans nos structures sanitaires 1. Ionogramme sanguin :
L’ionogramme sanguin est la représentation de la concentration en
ions du sang, exprimée en milliéquivalents par litre ou en millimoles
par litre.
Les ionogrammes sont particulièrement indiqués dans :
-les états de déshydratation extracellulaire ou intracellulaire
-les états d’hyperhydratation extracellulaire ou intracellulaire
-l’intoxication à l’eau
-les perturbations de l’équilibre acido-basique
2. Gazométrie : il existe trois principaux gaz de l’atmosphère dans
le sang : l’azote, l’oxygène (oxygène combiné à l’hémoglobine sous
forme d’oxyhémoglobine et l’oxygène dissous dans le plasma), le gaz
carbonique (le gaz carbonique combiné à l’hémoglobine, le gaz
carbonique combiné sous forme de bicarbonates et d’acide
carbonique et le gaz carbonique dissous dans le plasma).
Les principaux paramètres évalués en gazométrie au cours de
l’exploration fonctionnelle sont :
-la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel. (N : 80 à 100
mmHg)
Il y a hyperoxie si PaO2 est>100mmHg et l’hypoxie si PaO2 est
<80mmHg
-le taux de saturation de l’hémoglobine du sang artériel. (N : 95 à
98%).Elle est évaluer par l’oxymètre de pouls.
La SaO2 devient pathologique si <90%
-la pression partielle d’anhydride carbonique. (N : 35 à 45 mmHg)
Il y a hypercapnie si PaCO2 est >47 mmHg en cas d’hypoventilation
Il y a hypocapnie si PaCO2 est <33 mmHg en cas d’hyperventilation
3. Protidémie ou Protéinémie : C’est l’étude des protéines sériques ou plasmatiques sanguines.
La valeur normale chez l’adulte : 60 à 80 g/l
Le taux des protides varie selon :
-l’âge :
Prématuré : 40 à 60 g/l
Nouveau-né : 45 à 65 g/l
Enfant < à un an : 45 à 70 g/l
-la posture durant le prélèvement. En position couchée, baisse
d’environ 8% de la protidémie.
-l’exercice physique qui accroît la protidémie comme la prise d’un
repas même léger.
- la grossesse chute la protidémie de 9% à 13% par suite de
l’augmentation du volume sanguin.
Les hyper protidémies vraies entraînent une accélération
considérable de la vitesse de sédimentation par insuffisance
d’apport ou par perte liquidienne (coup de chaleur, diarrhée,
vomissement, polyurie).
Les hypo protidémies vraies entraînent cliniquement un œdème et
un retard de cicatrisation en postopératoire.
4. Glycosurie : Les urines normales possèdent un faible pouvoir réducteur dû à la
présence en très petite quantité de sucre.
N : 0,06 à 0,84 mmol/l
Une glycosurie non pathologique peut être observée au cours de la
grossesse ou chez un sujet soumis à un régime très riche en
glucose.
A l’état pathologique, il peut y avoir une glycosurie par :
-augmentation de la glycémie (au cours du diabète avec
hyperglycémie)
-diminution de la fonction de réabsorption du tubule rénal vis-à-vis
du glucose (au cours du diabète dit rénal où la glycosurie ne
s’accompagne pas d’hyperglycémie)
5. Protéinurie
La protéinurie ou l’albuminurie est la présence de protéine dans les
urines. Il existe une protéinurie physiologique <30mg par 24
heures. Elle n’est considérée comme pathologique que si la
protéinurie est>150mg par 24 heures.
Il existe trois types de protéinuries pathologiques :
- les protéinuries d’origine glomérulaire liées à une altération de la
perméabilité de la membrane basale vis-à-vis des protéines en
fonction de leur taille et de leur charge électrique : protéinurie
sélective et la protéinurie non sélective.
-les protéinuries d’origine tubulaire par non réabsorption des
petites protéines de faible poids moléculaire.
-les protéinuries de surcharge dites pré rénales dues à une
hyperproduction générale de protéines de bas poids moléculaire.
METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude L’étude s’est déroulée dans les services d’anesthésie réanimation et
d’urologie de l’Hôpital du Point G. L’Hôpital du Point G est un centre
de dernière référence .Il est situé à 8 Km du centre ville et regroupe 18
services qui sont : les services d’anesthésie réanimation et Urgences,
chirurgie générale (A et B), gynéco obstétrique, urologie, cardiologie (A
et B), néphrologie, neurologie, médecine interne, hématologie,
rhumatologie, pneumologie, psychiatrie, laboratoire, radiologie,
médecine nucléaire.
Le service d’anesthésie réanimation et d’urgences comporte :
•une unité d’accueil communément appelée Urgences par
laquelle tous les patients sont vus (exceptés les urgences gynéco
obstétriques et psychiatriques )avant d’être référés dans les différents
services en fonction de leur état clinique,
Une unité de consultation anesthésique où s’effectue l’examen clinique
des patients devant subir une intervention chirurgicale programmée et
la vérification des données biologiques et radiologiques de ceux-ci. Elle
s’effectue deux fois par semaine et en ambulatoire. La programmation
est effectuée selon la capacité de l’équipe de chirurgie.
•une salle de soins post interventionels où sont observés les
patients ayant subi une intervention chirurgicale avant le retour en
salle d’hospitalisation,
•une unité de soins intensifs dotée de neuf lits et d’un
équipement permettant d’effectuer une réanimation polyvalente. C’est
la seule unité de soins intensifs à l’Hôpital,
•une unité d’anesthésie constituée d’un bloc opératoire avec six
salles reparties entre les différentes spécialités chirurgicales dont une
réservée aux urgences.
Chaque salle d’opération est autonome et équipée comme suit :
Matériels Bloc1 Bloc2 Bloc3 Bloc4 Bloc5 Bloc6
urgences
Aspirateur
électrique
1 1 1 1 1 1
Appareil
d’anesthésie
1 1 1 1 1 1
Aspirateur à
vide
1 1 1 1 1 1
Capnographe 1 0 0 0 0 0
Scope 1 0 0 0 0 1
Le personnel d’Anesthésie -Réanimation -Urgences est composé de :
-un professeur agrégé anesthésiste réanimateur,
-2 médecins anesthésistes réanimateurs,
-1 assistant médical en anesthésie réanimation qui le major,
-1 assistant médical en soins infirmiers,
-4 techniciens supérieurs de santé,
-1 aide soignant,
-5 garçons de salle,
Au bloc opératoire :
-8 assistants médicaux spécialisés en anesthésie réanimation qui
assurent le programme et la garde dans les salles d’opérations de la
chirurgie générale et de la gynéco obstétrique,
Le service d’urologie est situé au nord de l’Hôpital un peu loin et du
bloc opératoire, ce qui pose d’énormes problèmes de transfert des
patients en post opératoire surtout en période d’hivernage et de
surveille post anesthésique par des personnels non qualifiés.
Le service d’urologie dispose de 34 lits d’hospitalisations répartis
comme suit :
-29 lits pour les hommes
-5 lits pour les femmes
40 lits attribués exclusivement aux femmes fistuleuses (FVV).
Les affections urogénitales chirurgicales représentent 60% de l’activité
chirurgicale de l’Hôpital du Point G. C’est le service qui s’occupe de la
plupart des affections urogénitales venant de l’intérieur du pays. La
demande est très supérieure à l’offre car c’est la dernière structure
sanitaire. L’acquisition d’un nouveau service d’urologie contribuera à
améliorer la prise en qualitative et quantitative des patients.
Les personnels sont :
-3 médecins spécialistes dont un professeur agrégé qui le chef de
service
-4 infirmiers d’état
-2 aides soignants
-4 garçons de salle
2. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective portant sur les examens sanguins
complémentaires demandés systématiquement chez les patients en
urologie.
Il s’agit de :
2. a.Biochimie courante : -groupage rhésus
-créatininemie
-urée
-glycémie
2. b.Numération formule sanguine plaquettaire et VS
2. c.Tests de l’hémostase : -temps de saignement
-temps de coagulation
-temps de céphaline Kaolin
-taux de prothrombine
3. Période d’étude
L’étude s’est déroulée d’octobre 2005 à septembre 2006, sur douze
mois.
4. Population d’étude La population d’étude était composée de tous les patients
diagnostiqués en urologie ayant fait la consultation préanesthésique et
hospitalisés dans le service d’urologie ou de réanimation polyvalente
pour le compte de l’urologie de l’HPG après le bloc opératoire.
5. Critère d’inclusion
Il s’agissait des malades opérés à froid dans le service d’urologie de
l’HPG ayant bénéficié d’un bilan biologique systématique complet ou
incomplet avec ou sans anomalie.
6. Critère de non inclusion
-Les urgences n’étaient pas incluses dans notre étude, car les malades
admis en urgence bénéficiaient rarement d’un bilan préopératoire.
-Tous les malades opérés à froid dans les autres services de chirurgies
pour les affections urologiques.
7. Méthode Notre étude a débuté dans la salle de consultation d’anesthésie. En
effet tout patient, avant de subir une intervention chirurgicale, doit
bénéficier d’une consultation préanesthésique, dans le but de
minimiser les risques liés à l’anesthésie. Nous avons procédé à une
analyse des examens sanguins demandés systématiquement et
recenser aussi ceux qui sont anormaux ou incomplets, un
interrogatoire munitieux et un examen clinique. Un avis spécialisé
peut être demandé. A la fin de cette visite il est établi une fiche avec le
protocole anesthésique. Cette fiche est médicolégale, elle est signée par
un médecin anesthésique réanimateur et suit le malade au bloc
opératoire.
Un volet dans le bloc opératoire qui a consisté à recenser les incidents
et accidents en peropératoire.
Un volet dans le service d’urologie de l’HPG qui a consisté à recenser
les complications en postopératoire immédiat.
8. Collecte des données La collecte des données a été faite à partir d’une fiche d’enquête
préétablie.
9. Analyse des données
La saisie des données a été faite sur le logiciel Word 2003, l’analyse
sur le logiciel SPSS12.0.
RESULTATS Sur une période de 12 mois allant d’octobre 2005 à septembre2006, 600 patients du service d’urologie ont fait la consultation préanesthésique dans le service d’anesthésie réanimation et urgences de l’Hôpital du point G sur 1500 patients soit 40%. 150patients portaient des anomalies dans leur bilan préopératoire systématique ou avaient un bilan préopératoire systématique incomplet ; 450 patients avaient un bilan préopératoire normal et complet. Au cours l’activité anesthésique, l’ALR a représenté 84,7%(n=508), l’AG15, 3% (n=92).Au cours de l’activité chirurgicale on n’a décelé aucun incident et accident en peropératoire. Les complications ont été essentiellement 30 cas d’abcès de paroi (5%), 5 cas de thrombophlébites (0,83%) et les décès représentaient 0,34% soit 2 cas.
Résultats descriptifs 1. Données socio épidémiologiques : Tableau I: Répartition des patients selon le sexe :
Sexe Fréquence Pourcentage
Féminin 159 26,0 Masculin 440 73,3 Non définie 1 0,7 Total 600 100,0 73,3%des patients étaient de sexe masculin, (avec un sexe ratio : 2,76 en faveur des hommes) Tableau II : Répartition des patients selon les tranches d’âges :
Âge Fréquence Pourcentage
0 – 14 ans 32 5,5 15 -29 ans 72 13,5 30 -44 ans 100 15 45 – 59 ans 108 18 ≥60 ans 288 48 Total 600 100,0
48% des patients avaient des âges ≥60 ans, la moyenne d’âge était de 53,27 ans avec des extrêmes de 6 ans et de 96 ans. TableauIII : Répartition des patients selon la profession :
Professions Fréquence Pourcentage Chauffeur 12 2,0
Commerçant 112 18,7 Cultivateur 240 40
Elève 20 3,3 Eleveur 20 3,3 Enfant 15 2
Ménagère 152 25,3 Militaire 10 1,3 Pêcheur 15 2 Tailleur 15 2 Total 600 100,0
Les cultivateurs ont représenté 40%, suivi des ménagères 25,3% Tableau IV: Répartition des patients selon le poids :
Poids Fréquence Pourcentage 14 - 59 244 40,5 60 - 69 192 32 ≥70 164 27,5 Total 600 100,0
40,5% des patients avaient un poids entre [14 – 59],le poids moyen a été de 60,84 kg avec des extrêmes de 14 kg et de 110 kg. 2. Evaluation clinique préopératoire
Tableau V: Répartition des patients selon les antécédents :
Antécédents Fréquence Pourcentage Adénomectomie 8 1,3 Allergie chloroquine 40 6,7 Allergie sérum
antitétanique 4 0,7
Appendicectomie 8 1,3 AVC 4 0,7 Césarienne 48 8,0 Chirurgie oculaire 4 0,7 Fracture du fémur 4 0,7
FVV 4 0,7 Hernie inguinale 76 12,7 Hernie
inguinoscrotale 4 0,7
Occlusion intestinale 4 0,7
Pleurésie 4 0,7 RAS 384 64,0 Sténose urétrale 4 0,7 Total 600 100,0
64% des patients n’avaient pas d’antécédents, 12,7% des patients avaient un antécédent de cure d’une hernie inguinale suivi d’antécédent de cure de césarienne avec 8%. Tableau VI: Répartition des patients selon les pathologies associées :
Pathologies associées Fréquence Pourcentage
asthme 24 4,0 Asthme, HTA 8 1,3 diabète 20 3,3 goitre 4 0,7 hémorroïde 4 0,7 HTA 68 11,3 HTA, ulcère
gastrique 4 0,7
RAS 468 78,0 Total 600 100,0
78% des patients n’avaient pas de pathologies associées aux diagnostiques préopératoires, HTA a été la plus représentée soit11,3% suivie de l’asthme avec 4%. Tableau VII: Répartition des patients selon la classification ASA :
Classification ASA Fréquence Pourcentage I 192 32,0 II 348 58,0 III 60 10,0 Total 600 100
La classe ASA II était prédominante soit 58% Tableau VIII: Répartition des patients selon les états veineux :
Etat veineux Fréquence Pourcentage Bon 588 98,0 Difficile 12 2,0 Total 600 100
98%des patients avaient un bon état veineux. Tableau IX: Répartition des patients selon les diagnostiques Préopératoires :
Diagnostiques préopératoires Fréquence Pourcentage
Abcès de la loge rénale 4 0,7
Adénocarcinome 16 2,7 adénome 216 36,0 Ambiguïté sexuelle 4 0,7 Calcul vésical 4 0,7 Cystocèle 8 1,3 Ectopie testiculaire 4 0,7 FVV 56 9,3 Hernie de la ligne 4 0,7
blanche hernie inguinale 32 5,3 Hernie
inguinoscrotale 4 0,7
Hydrocèle 20 3,3 Kyste de l'epidydime 8 1,3 Kyste du cordon
spermatique 4 0,7
Kyste rénal 4 0,7 Lithiase rénale 4 0,7 Lithiase urétérale 8 1,3 Sclérose du col 68 11,3 Sténose urétrale 28 4,7 Tumeur de vessie 84 14,0 Tumeur rénale 8 1,4 ureterohydronephrose 12 2,0 Total 600 100
L’adénome de la prostate a été le plus représenté soit 36% des cas suivi de la tumeur de vessie, la sclérose du col, la FVV respectivement de 14%, 11,3% et 9, 3%. Tableau X: Répartition des patients selon les types d’anesthésies :
Types d’anesthésies Fréquence Pourcentage AG 92 15,3 ALR 508 84,7 Total 600 100
L’anesthésie loco régionale prédominait dans notre série avec 84,7% Tableau XI: Répartition des patients selon les examens sanguins complémentaires demandés systématiquement : Examens Fréquence Pourcentage
Glycémie 496 72 ,0 Creatininémie 476 71,3 TCK 300 49,0 TS 80 13,6 TC 8 1,4 TP 208 24,8 NFS-PLA-VS 600 100,0 100% des patients avaient fait la NFS-PLA-VS, suivi par la glycémie et la créatininémie respectivement dans 72% et 71,™% des cas. Tableau XII: Répartition des patients selon les résultats pathologiques des examens sanguins complémentaires demandés systématiquement :
Examens complémentaires
pathologiques demandés
systématiquement Fréquence Pourcentage Hyperglycémie 32 5,6 Hypoglycémie 60 10,1 Hypercréatininemie 72 13,9 Hyperleucocytose 36 6,3
Polynucléose neutrophile ou neutrocytose
40 4,8
Neutropénie 12 2,1 Eosinophilie 16 2,8 Lymphocytose ou
hyperlymphocytose
116 24,8
Lymphopénie 48 8,3 Monocytose 76 13,2
Anémie 212 36,5 Thrombocytose ou
hyperplaquettose 8 1,4
Vitesse de sédimentation
accélérée 516 87,5
Taux de prothrombine bas 52 9,1
Temps de céphaline Kaolin allongé 24 4,1
87,5% des patients avaient une VS accélérée, 36,5% avaient une anémie, 24,8% des patients avaient une lymphocytose Tableau XIII : Répartition des patients selon les bilans incomplets :
Bilans incomplets Fréquence Pourcentage RAS 444 74,0 Bilans incomplets 156 26,0 Total 600 100
26% des patients avaient un bilan préopératoire incomplet Tableau XIV: Répartition des patients selon les autres examens complémentaires :
Autres examens complémentaires Fréquence Pourcentage RAS 56 9,4 Echographieabdomionpe
lvienne 392 65,3
Echographieabdominopelvienne, cystoscopie 12 2,0
Echographieabdominopelvienne, radiographie du thorax
8 1,3
Echographieabdominopelvienne, UCR 4 ,7
Echographieabdominopelvienne, radiographie du thorax
8 ,7
Echographie testiculaire 16 2,7 Echographie testiculaire,
doppler 4 ,7
Echographietesticulaire, echographieabdominopelvienne
4 ,7
fond oeil, echographieabdominopelvienne
4 ,7
HCG,LH,FSH,prolactine,echograph ie abdominopelvienne
4 ,7
Radiographie du thorax 4 ,7 Radiographie du thorax,
échographie cardiaque, ECG, echographieabdominopelvienne
4 ,7
UIV, echographieabdominopelvienne
84 14,0
Total 600 100 65 ,3% des patients avaient fait une échographie abdominopelvienne, 14%avaient fait une UIV+échographieabdominopelvienne. Tableau XV: Répartition des patients selon le coût global :
Coût global Fréquence Pourcentage 3500 - 19500 284 47,3 20000 - 29000 248 41,3 30000 - 49000 32 5,4 ≥50000 36 6
Total 600 100 47,3%des patients avaient payé entre [3500-19500], suivi de 41,3% entre [20000-29000] Tableau XVI: Répartition des patients selon les incidents et accidents en peropératoire : Incidents et accidents en peropératoire Fréquence Pourcentage Complément en AG 4 0,7 RAS 588 98,0 tumeur inopérable 8 1,3 Total 600 100
98% de actes étaient sans incident et accident Tableau XVII: Répartition des patients selon la transfusion :
Transfusion Fréquence Pourcentage RAS 576 96,0 Transfusés 24 4 Total 600 100,0
4%de nos patients étaient transfusés en peropératoire. Tableau XVIII: Répartition des patients selon l’évolution en post opératoire : Evolutions Fréquence Pourcentage RAS 563 93,83 Abcès de paroi 30 5 Thrombophlébite 5 0,83 Décès 2 0,34 Total 600 100 Les complications ont été essentiellement, l’abcès de paroi 5%, la thrombophlébite 0,83%. Les décès représentaient 0,34% (2 cas).
TableauXIX : Examens sanguins complémentaires systématiques (demandés, pathologiques) Demandés Pathologiques n % n % Glycémie 496 72 92 15,7 Créatininémie 476 71,3 72 13,9 TCK 300 49 24 4,1 TS 80 13,6 - - TC 8 1,4 - - TP 208 24,8 52 9,1 Hémoglobine 600 100 212 36,5 Plaquette 600 100 8 1,4 VS 600 100 516 87,5 Total 3160 976 30,88 Sur l’ensemble des 3160 examens sanguins complémentaires systématiques, on a noté 30,88% de résultats pathologiques. Sur les 3160 examens sanguins complémentaires systématiques, aucun de ces examens n’ont donnée lieu à un traitement préopératoire ou un report d’intervention. Tableau XX : Répartition des patients selon les examens biologiques non faits : Examens biologiques Fréquence Pourcentage Créatininémie 124 6,10 Glycémie 104 5,12 TCK 300 14,76 TS 520 25,59 TC 592 29,14 TP 392 19,29 Total 2032 100
Dans notre étude, les tests de l’hémostase prédominant ont été respectivement TC 29,14%, TS 25,59%, TP 19,29%, TCK 14,76%. TableauXXI : Répartition des patients anémiques selon la transfusion : Anémie Transfusion Taux d’hémoglobine n % n % RAS 388 63,5 576 96 ≤7g/dl 50 8,83 20 3,3 8 – 10g/dl 162 27,67 4 0,7 Total 600 100 600 100 36,5% des patients étaient anémiques ; 4% de ces patients ont été transfusés. TableauXXII : Répartition des patients selon le rapport entre l’indication opératoire et l’anémie : Indications opératoires
Fréquence Pourcentage Anémie Pourcentage
Abcès de la loge rénale Adénocarcinome Adénome Ambiguïté sexuelle Calcul vésical Cystocèle Ectopie testiculaire FVV Hernie de la ligne blanche Hernie inguinale Hernie inguinoscrotale Hydrocèle Kyste de l’epidydime Kyste du cordon spermatique Kyste rénal Lithiase rénale Lithiase urétrale Sclérose du col Sténose urétrale Tumeur de vessie Tumeur rénale Urétérohydro- Néphrose Total
4 16 216 4 4 8 4 56 4 32 4 20 8 4 4 4 8 68 28 84 8 12 600
0,7 2,7 36 0,7 0,7 1,3 0,7 9,3 0,7 5,3 0,7 3,3 1,3 0,7 0,7 0,7 1,3 11,3 4,7 14 1,4 2 100
4 16 98 - 3 5 - 30 - - - - - - 4 4 1 7 2 20 8 10 212
100 100 45,37 - 75 62,5 - 53,57 - - - - - - 100 100 12,5 10,29 7,14 23,81 100 83,33 36,5
36,5% des patients étaient anémiques
COMMENTAIRES ET DISCUSSION 1. Méthodologie
Notre étude prospective descriptive portait sur 600 bilans
préopératoires demandés systématiquement dans le service
d’urologie de l’hôpital du point G d’octobre 2005 à septembre 2006.
Dans notre étude l’analyse des résultats des bilans biologiques a
montré des insuffisances : d’une part, le délai entre un examen
biologique effectué et le jour de la consultation préanesthésique est
souvent long (>3 mois) [12] ; d’autre part les erreurs des
laboratoires (souvent le résultat des examens ne correspondent pas
avec l’examen clinique du patient).
Dans tous les cas le protocole anesthésique était fonction du terrain
et de l’acte envisagé.
En effet, d’une manière générale les tests de dépistage n’ont pas
d’impact sur la morbidité et ne modifient pas l’attitude
thérapeutique chez les patients en bonne santé en dehors de leur
pathologie opératoire [13,14]. A cela, il faut ajouter que chez les enfants, les examens
complémentaires ont de nombreuses imperfections. Ils permettent
rarement une bonne évaluation des conditions pathologiques, les
prélèvements sanguins sont redoutés par l’enfant (effet anxiogène
de la <<piqûre>>) et peuvent aboutir à retarder ou annuler certaines
interventions chirurgicales pour permettre de ré contrôler un
examen.
Le bénéfice d’examen n’augmente pas de façon parallèle le nombre
de patients explorés [15]. En effet le nombre croissant de faux
positifs engendre des tests supplémentaires qui peuvent être à
l’origine d’une morbidité propre, ceci étant d’autant plus vrai chez
l’enfant car les prélèvements sanguins ne sont pas toujours faciles à
réaliser. En fin, il faut tenir compte du coût d’un dépistage
systématique.
2. Données sociodémographiques :
L’âge : Dans notre série, la moyenne d’âge est de 53,27 ans avec des
extrêmes de 6ans et de 96 ans ; la tranche d’âge ≥60ans
prédominait avec un pourcentage de 48%.Dans les études de
C.BLERY et COLL [16] la tranche d’âge <35ans prédominait avec
55% dans la chirurgie majeure et 74% dans la chirurgie mineure.
Dans notre série, 36% de nos patients étaient opérés pour adénome
de la prostate, qui est une pathologie du sujet âgé, ce qui
expliquerait la tranche d’âge prédominante ≥60ans.
Le sexe :
Nous avons colligé 73,3% d’hommes et 26% de femme avec un sex-
ratio de 2,76 en faveur des hommes. Un sexe non défini a été
recensé soit 0.7%.Dans les études de C.BLERY et COLL [16] c’est le
sexe féminin qui prédominait avec 53% contre 47% pour les
hommes avec un sex-ratio de 1,12 en faveur des femmes. Ceci
s’explique par le fait que notre étude s’est déroulée dans un service
d’urologie où la prise en charge des affections urogénitales
masculines est courante.
Poids : Dans notre étude, le poids moyen de nos patients était de 60,84kg
avec des extrêmes de 14kg et de 110kg.L’intervalle de poids 14 – 59
kg dominait avec un pourcentage de 40,5%.
Profession :
Dans notre série, 40% de nos patients étaient des cultivateurs ;
25,3% étaient des ménagères. Ce qui posait le problème de moyens
dans la prise en charge de beaucoup de nos patients, à l’absence de
tiers payant ou de sécurité sociale.
3. Consultation pré anesthésique :
Diagnostic préopératoire :
Dans notre série, l’adénome de la prostate a été l’indication
opératoire majeure dans36% des cas suivi respectivement par la
tumeur de vessie et la sclérose du col dans 14% et 11,3% des cas.
Dans l’étude réalisée par S.DOLO [17] les affections urogénitales
masculines et féminines ont été l’indication opératoire dans 66,40%
des cas sur l’ensemble des affections chirurgicales opérées à froid à
l’ Hôpital du point G entre janvier 1988 et juillet 1988.
Pathologies associées :
L’HTA a été la plus représentée soit 11,3%.ceci s’explique par la
fréquence élevée des personnes âgées dans notre étude.
Antécédents chirurgicaux et allergiques : Dans notre étude, la cure herniaire a été la plus représentée soit
12,7% suivie de la cure de césarienne soit 8%. 6,7% présentait une
allergie à la chloroquine.
Examen physique : 3.4.1Etat veineux
2% de nos patients ayant un état veineux difficile la prise d’une voie
veineuse centrale (jugulaire interne) s’est avérée nécessaire.
3.4.2La classification ASA Dans notre série, 58% de nos patients étaient classés ASA II suivi
de 32% classés ASA I et 10% ASAIII.
Deux enquêtes sur la prescription des examens pré anesthésiques,
en 1996 et en2002 ; les classes ASA I et II étaient représentées en
majorité soit plus de 83% dans les deux enquêtes.[18]
3.4.3 Le type d’anesthésie Tous les types d’anesthésies ont été répertoriés avec une
prédominance d’anesthésie locorégionale avec 84,7% suivi de
l’anesthésie générale avec 15,3%.Une étude réalisée par C.BLERY et
COLL montre que sur 1598 patients seulement 29% ont subi une
ALR dans la chirurgie majeure et 19% ont subi une ALR dans la
chirurgie mineure. Deux enquêtes sur la prescription des examens
pré anesthésiques, une en 1996 et l’autre en 2002, montrent en
2002, sur 881 patients, 574 bénéficient d’une AG (65,2%), 212
d’une ALR (29,05%) et 64 d’une sédation (7,26%).En 1996, les
valeurs étaient respectivement de 70,9%, 20,57%, 9,6%. Cette
différence s’explique par la réalisation de l’étude exclusivement dans
le service d’urologie où la plus part de nos interventions étaient
sous ombilicales.
3.4.4 Examens sanguins systématiques 100%de nos patients ont fait la NFS plaquettaire et le VS, 72% ont
fait la glycémie, 71,3%ont fait la créatininemie, 49%ont fait le TCK,
24,8%ont fait le TP, 13,6% ont fait le TS, 1,4% ont fait le TC.
Dans l’étude réalisée par C.BLERY et COLL [16], le groupage
sanguin, les agglutinines irrégulières, l’hémoglobine, le TP, le TCK,
le TC, les plaquettes, l’ionogramme sanguin complet, la
créatininemie, la glycémie, la radiographie thoracique, l’ECG étaient
systématiques. Les agglutinines irrégulières, l’ionogramme sanguin
complet, la radiographie du thorax, l’ECG n’étaient pas
systématiques dans notre étude. Dans l’étude réalisée par DOLO.S [17], le bilan préopératoire paraclinique comportait le plus souvent
la NFS, VS, l’urée sanguine, la glycémie, la glycosurie, la
protéinurie, le TCK et la radiographie du thorax. Dans d’antres
travaux, ce bilan porte plutôt sur la NFS, l’ionogramme sanguin
complet, le TP, le TCK, la radiographie du thorax, l’ECG [10] ou sur
le taux d’hémoglobine, le nombre de globule blancs, la radiographie
du thorax [19] ou encore sur le TP, leTCK, la NFS, l’ionogramme
sanguin complet, la créatininemie, la glycémie [5] . Ces différentes analyses sont donc fonction du plateau technique
du pays et de l’hôpital ou parfois même du service d’où la difficulté
de faire une comparaison des résultats. Une autre difficulté de
comparaison résulte de la différence des normes considérées par les
différents auteurs. Nous avons donné dans la généralité les
résultats que nous considérons normaux et ceux considérés comme
anormaux. Les normes que nous avons données se réfèrent à celles
admises sur le plan international et pratiquées par nos différents
laboratoires avec les résultats pathologiques.
3.4.5 Examens sanguins complémentaires pathologiques Dans notre série, nous trouvons que pour les 3160 examens
sanguins complémentaires systématiques 30,88% des résultats
étaient anormaux. Sur les 976 résultats anormaux, il y a eu peu de
décision thérapeutique (traitement médical préopératoire).
Dans l’étude réalisée par BLERY et COLL [2,3] sur 3866 patients
pour lesquels le bilan préopératoire comportait le taux
d’hémoglobine, l’hématocrite, le TP, le TCK, l’ionogramme sanguin
complet, l’urée sanguine, la glycémie, l’ECG, la radiographie du
thorax : 30% des résultats étaient anormaux .Il y a été tenu compte
des résultats pathologiques chez 9% de ces patients pour une prise
en charge anesthésique péri opératoire et pour l’indication
opératoire. Par contre Turbull et COLL [10] dans leur étude sur
2670 patients hospitalisés pour cholécystectomie programmé, ont
effectués 5003 examens complémentaires à savoir : la NFS,
l’ionogramme sanguin complet, le TCK, le TP, l’ECG, la radiographie
du thorax, éventuellement la gazométrie artérielle et la spirométrie.
Parmi les 5003 résultats, 225 anomalies ont été décelée soit 4,5% ;
104 soit 2,1% des résultats anormaux sont d’intérêt. Ces anomalies
n’ont été suivies d’une quelconque sanction thérapeutique que dans
17 cas soit 0,34%.Toutes ces études sont contraires à la notre.
Dans notre étude, le nombre élevé des résultats pathologiques peut
être dû à la non validité de certains résultats qui ne
correspondaient pas avec le résultat de l’examen clinique ; la vitesse
de sédimentation est le premier examen le plus fréquemment
perturbé (52,86% des résultats pathologiques) or cette perturbation
peut être due à plusieurs causes (infections dues aux parasites ou
tout autre germe, inflammation non infectieuse, cancers, souillures,
etc.…).
Dans notre série, 36,5% de nos patients étaient anémiques (taux
hb<10g/dl).Seulement 4% de nos patients ont été transfusés en
peropératoire.100% des patients présentant un abcès de la loge
rénale, un kyste rénal, une lithiase rénale, une lombotomie, une
tumeur rénale comme indication opératoire étaient anémiques.
Toutes ces indications opératoires sont en rapport avec les reins ;
ceci pourrait s’expliquer par l’importance de la fonction de
production d’érythropoïétine des reins, élément essentiel pour la
fabrication des globules rouges.
Dans notre série, 87,5% de nos patients avaient une VS accélérée.
6,3% de nos patients présentaient une hyperleucocytose qui était le
plus souvent en rapport avec une polynucléose neutrophile due
probablement à des infections ou à des inflammations d’origine
bactérienne ou parasitaire; elle peut être en rapport avec une
augmentation du nombre de mononucléaires. 4,8% de nos patients
avaient une polynucléose neutrophile pouvant être physiologique
après un exercice musculaire, digestion, menstruation, grossesse.
Elle peut être aussi sujette à des variations circadiennes. 2,1% de
nos patients avaient une neutropénie ; il faut savoir chez les sujets
de races noires il y a été démontré que le taux de polynucléaires
neutrophiles est assez bas jusqu’à 800 par mm3. 2,8% de nos
patients avaient une éosinophilie fréquente lors des affections
allergiques (asthme…) et des affections parasitologiques
(bilharziose….). 24,8% de nos patients avaient une lymphocytose,
8,3% une lymphopénie, 13,2% une monocytose, 1,4% une
thrombocytose sans rapport avec une affection proprement dite.
Toutes ces anomalies de la NFS plaquettaire et de la VS n’ont
nécessitée aucune sanction thérapeutique particulière.
La fréquence de trouble de l’hémostase était de 4,1% pour le TCK
allongé et de 9,1% pour le TP bas. Une étude réalisée par DOLO S. [17] avait trouvé 3,02% pour le TCK et de 7,14% pour le TP. Ces
taux se rapprochent des nôtres.
L’hypercréatininemie représentait 13, 9% ; cette augmentation de
la fréquence pourrait être s’expliquer par le fait que notre étude
s’est déroulée dans un service d’urologie où les lithiases des voies
urinaires, les adénomes, les insuffisances rénales fonctionnelles
aigues.
Dans notre série, l’hypoglycémie répesentait 1,1% et l’hyperglycémie
5,6%.Les diabétiques présentant une hyperglycémie sous traitement
antidiabétique ont bénéficié un protocole d’insulinothérapie en post
opératoire avec surveillance en réanimation jusqu’à la reprise de
l’alimention entérale.
3.4.6 Autres examens demandés
65,3% des patients ayant fait une échographie abdominopelvienne
et 14% ayant fait l’échographie abdominopelvienne plus UIV. Ceci
s’explique par le fait que l’échographie abdominopelvienne et l’UIV
sont des examens complémentaires permettant de diagnostiquer la
plus part des affections urogénitales.
3.4.6 Bilans incomplets
156 de nos patients avaient un bilan préopératoire incomplet soit
26%. Les 2032 examens biologiques non faits chez ces patients ont
été les suivants: la créatininémie 6,10% (n=124), la glycémie5, 12%
(n=104), le TCK 14,76% (n=300), le TS 25,59% (n=520), le TC 29,
14%(n=592), le TP 19,29% (n=392).
Il ressort de notre étude que les tests de l’hémostase ont été les
examens biologiques les plus fréquemment demandés ; 84,7% des
techniques anesthésiques étaient l’ALR sur des interventions
chirurgicales potentiellement hémorragiques (adénome de la
prostate, tumeur vésicale, tumeur rénale…..).
4. Coût :
47,3% de nos patients avaient payé en moyenne 29196fcfa avec des
extrêmes entre 3500fcfa et 260000fcfa.L’intervalle 3500fcfa –
19500fcfa prédominait avec un pourcentage de 47,3% suivi de
20000fcfa – 29000fcfa avec 41,3%
5. Complications : Les incidents et accidents ont été très peu nombreux soit 0,7% des
ALR a été le complément en AG, 1,3% des cas étaient des tumeurs
inopérables. Ces évènements indésirables n’étaient pas rattachés
aux bilans préopératoires pathologiques.
L’abcès de paroi a été la principale complication avec 30 cas soit
5%.Il n’y avait pas de facteur prédisposant à savoir le diabète
essentiellement.
5. Evolution : Nous avons recensé 93,83% de suite simple. 5 cas de
thrombophlébites avec 0,83%, qui pourrait être dû à l’alitement
chez les patients qui n’étaient pas sous anticoagulant en
postopératoire. 2 cas de décès avec 0,34%.L’étiologie probable du
décès constaté serait une embolie pulmonaire. Il s’agit d’une cause
fréquente de décès en chirurgie du petit bassin.
Le coût de ces bilans préopératoires est donc très élevé pour ne
détecter que quelques rares incidents. Sur le plan santé publique se
pose donc le problème du coût par rapport à l’efficacité pour
l’ensemble de la population étudiée.
6. Propositions de bilan préopératoire sélectif :
6.1. En absence d’élément de l’anamnèse et de l’examen clinique,
évocateur de possibles anomalies de l’hémostase, la prescription
d’examens sanguins complémentaires systématiques se justifie
peu[21]. Si des examens sont prescrits, le TCK, et la numération
plaquettaire sont les tests les plus utiles. Les résultats des
examens d’hémostases, lorsqu’ils sont demandés doivent être
fournis à distance de l’intervention de façon à permettre des
ajustements diagnostiques ou thérapeutiques [21].
6.2. Proposition de Dr Pierre LEROIX anesthésiste – réanimateur
[17]
- Pour l’hydrocèle faire le TC et la glycémie
- Pour les hernies et la FVV faire le TCK, le TP et la radiographie
du thorax.
- Pour les adénomes de la prostate faire l’hématocrite, TC, TCK,
TP, glycémie, radiographie du thorax, groupage sanguin.
- Pour les autres pathologies faire l’hématocrite, (TC, TCK, TP
selon le chirurgien), crétininemie, glycémie, radiographie du
thorax, le groupage selon le risque hémorragique.
6.3. Proposition de Hôpital Rothschild à Paris : simplification du
protocole de prescription sélective des examens complémentaires
préopératoires [17]
Hb grh RAI ECG Rxpul gly créat iono TP TCK TS pla
Chirurgie
Majeure x x x
mineure
AGE (année)
Moins de 10
De 10 à 70 x
70 et plus x x x
Affections associées
Cardio vasc. x x
Respiratoires x x
Cancer x x
Ethylisme x x
Ictère x x
Troubles hémostases x x x x
Rénales x x
diabète x x x
Traitement
Diurétique x x
Digitalique x x
Corticoïde x
anticoagulant x x
Ces propositions se rapprochent beaucoup des conclusions d’autres
études faites aux USA non mise en application à cause des
problèmes juridiques américains. Malgré le fait que les
anesthésistes réanimateurs ; les biologistes ; les chirurgiens sont
généralement d’accord qu’un grand nombre d’examens
complémentaires sont demandés plus par routine que par nécessité
, il n’y a pas eu de point d’accord sur un protocole sélectif. (Turbull,
Kaplan, Royal collège)[5, 6,9].
Dans notre pays, compte tenu de nos moyens, du peu d’intérêt de
certains examens complémentaires systématiques effectués ;il serait
intéressant de réaliser des études plus approfondies pour adopter
une stratégie de prescriptions sélectives des examens
complémentaires préopératoires.
6.4. Nos propositions
-la glycémie et la créatininemie proscrites chez les patients ASA I et
II sans signe d’appel
-groupage rhésus sera prescrit si le risque de transfusion en
peropératoire est élevé
-l’hémogramme n’est proposé à titre systématique que chez les
patients programmés pour un acte hémorragique ou à risque
hémorragique :(Hb et Hte peuvent remplacer l’hémogramme).
-le bilan d’hémostase sera fonction de l’interrogatoire, de l’examen
clinique, des antécédents de trouble de la coagulation et de
l’indication opératoire.
Notre étude s’est déroulée exclusivement en urologie. Il n’y a pas eu
de comparaison entre les patients opérés sans bilans et ceux opérés
avec bilans complets ou incomplets, tous ont eu au moins un
examen.
CONCLUSION
Au cours des 12 mois qu’a durée notre étude, nous avons colligé 600
dossiers. Le sex-ratio était de 2,76 en faveur des hommes et la tranche
prédominante était≥60ans.58% de nos patients étaient classée ASA II.
L’indication opératoire dominante était l’adénome de la prostate soit
36% des cas,suivi des tumeurs de vessie soit 14% des cas,la FVV
9,3%des cas chez des patientes jeunes sans antécédent particulier.
Sur les 3160 examens sanguins complémentaires demandés
systématiquement nous avons :
-976 examens sanguins complémentaires pathologiques soit 30,88%
qui sont :
La vs accéléré :87,5% ;l’anémie :36,5% ; la lymphocytose :24,8% ;le
TP :9,1% ;leTCK :4,1% ;la thrombocytose :1,4% ;la
monocytose :13,2% ;une lymphopénie :8,3% ;l’eosinophilie :2,8% ; une
neutropénie :2,1% ; une
neutrocytose :4,8% ;l’hyperleucocytose :6,3% ;l’hypercréatininémie :13,
9% ;l’hypoglycémie :10,1% ;l’hyperglycémie :5,6%
-2032 examens sanguins complémentaires non faits répartis comme
suit : la glycémie 5,12%, la créatininémie 6,10%, le TCK 14,76%, le TS
25,59%, le TC 29,14%, le TP 19,29%
L’activité anesthésique a été sans incident et accident en peropératoire
en dehors d’un complément en AG, et 2 tumeurs inopérables.
Les complications ont été essentiellement 30 cas d’abcès de paroi (5%)
chez des patients sans pathologie associée, 5 cas de thrombophlébites
(0,83%) et 2 cas de décès (0,34%)
Ces examens sanguins complémentaires systématiques représentent
un coût non négligeable pour les patients, alors que les patients n’en
tirent pas un grand intérêt.
Ce bilan préopératoire systématique pourrait être remplacé par un
bilan préopératoire sélectif en fonction de l’examen clinique et de la
pathologie nécessitant l’intervention. Cela pourrait amoindrir le coût
du bilan préopératoire systématique.
RECOMMANDATION -Aux autorités sanitaires
•Promouvoir la formation des médecins biologistes et des assistants en
biologie pour le fonctionnement des laboratoires publics 24 heures sur
24 heures.
•Améliorer le plateau technique des laboratoires aux sains des
structures de santé publiques.
-A la direction l’hôpital du point G
•Equiper le service de réanimation d’un laboratoire pour réaliser les
analyses biologiques et biochimiques en urgences et disposer
rapidement des résultats.
•Equiper le service de réanimation d’un appareil mobile de
radiographie pour la réalisation des clichés au lit du malade et d’un
ECG
•Construire une nouvelle salle de consultation préanesthésique
•Equiper les blocs opératoires des appareils de monitorage en
peropératoire : scopie de l’ECG, la PA, l’oxymètre de pouls, la
ventilation mécanique avec alarme de débranchement, une mesure de
la PA en gaz CO2 dans l’air expiré, la PA en O2 dans l’air inspiré.
•Doter d’une salle de soins post interventionnels avec des équipements
nécessaires à la surveillance hémodynamique (scope, mesure de PA) et
ventilatoire (oxymètre de pouls) de fluides médicaux (O2,air) et à
aspirateur sous vide,d’un ventilateur,d’un défibrillateur, d’un moniteur
de la curarisation,du personnel infirmier formé pour cette salle.
•Renforcer les ressources humaines et promouvoir la formation
continue.
-Aux médecins •Revoir la prescription systématique des bilans sanguins
préopératoires.
•Encourager la prescription sélective des bilans sanguins
préopératoires en fonction de la pathologie.
•Faire la consultation préanesthésique au moins 48heures avant
l’intervention
Fiche d’enquête sur le bilan préopératoire. Numéro Q1 Nom Q2 Prénom : Q3 Age : (1=0-14 ; 2=15-29 ; 3=30-44 ; 4=45-59 ; 5≥60) Q4 Sexe : (1=M ; 2=F) Q5 Profession : Q6 Diagnostic préopératoire……………………………………………………… Q7 Pathologies associées…………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
Consultation pré anesthésique Q8 Date : Q9 Antécédents : 1 :chirurgicaux 2 :médicaux 3 :obstétricaux 4 ;allergiques 5 :alcool 6 :tabac 7 :thé 8 :cola 9 :café 10 :traitements en cours 11 :anesthésiques : a :AG b :ALR
Evaluation clinique Q10 Taille : (1<150cm ; 2=151à165cm ; 3=166à180cm ; 4=181à195cm ; 5=>195cm) Q11 Poids : 1<90kg ; 2=90-100kg ; 3>100kg Q12 Indice de masse corporelle : 1=normale(20≤IMC≤25) ;2=surpoids(25<IMC≤27) ;3=obésité modérée(27<IMC≤30) ;4=obésité importante(IMC>30) Q13 Appareil respiratoire : n , p Q14 Appareil cardiovasculaire : FC : PA : n , p Q15 Appareil neurologique : rachis : n , p Q16 Mallampati : 1 2 3 4 Q17 Etat veineux : 1= facile 2= difficile Examens complémentaires :DNP (D :demande N :normal P :pathologique)
1groupe rhésus (dnp) 2NFS VS (dnp) 3glycémie (dnp) 4créatininemie (dnp) 5urée (dnp) 6TCK (dnp) 7TC (dnp) 8TS (dnp) 9radio du thorax (dnp) 10ECG (dnp) 11ionogramme sanguin (dnp) 12calcémie (dnp) 13PSA (dnp) 14ECBU (dnp)
Autres examens demandés :…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Examens para cliniques pathologiques(à recopier) :………………………….. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Coût global des analyses : Q18 Classification ASA : 1 2 3 4 5 Q19 Type d’anesthésie : 1 :AG 2 :ALR 3: Neuro sedation Q20 Prémédication: 1atropine 2diazepam 3 atropine+diazépam 4fentanyl 5dolosal 6morphine Q21 Induction: 1Ketamine 2propofol 3thiopental 4halothane 5norcurom 6suxmethom 7alocuronium 8vecuronium 9pancuronium Q22 Incidents et Accidents per opératoire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Q23 Complications postopératoires:…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Q24 Prescriptions post opératoires :
Perfusions :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antalgiques :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antibiotiques………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Transfusion……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Q25 Examens post opératoires : n p
Fiche signalétique
NOM : DEMBELE
PRENOM : SADIO
TITRE : Evaluation du bilan préopératoire sanguin systématique
dans le service d’urologie de l’Hôpital du Point G : Notre première
expérience.
Année : 2006 – 2007
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de
pharmacie et d’odontostomatologie
Secteur d’intérêt : Anesthésie – Réanimation – Urgence,
Urologie, bilan préopératoire systématique
Résume
Du 1 octobre 2005 au 31 septembre 2006, nous avons mené une
étude prospective dans les services d’anesthésie –réanimation et
urgences et de l’urologie de l’hôpital du Point G.
L’étude avait pour but de déterminer une stratégie de prescription
sélective des examens complémentaires préopératoires
systématiques dans le service d’urologie de l’Hôpital du Point G à
partir d’une étude prospective.
Nous avons colligé 600 dossiers dont 3160 examens sanguins
complémentaires systématiques avec 30,88% de résultats
pathologiques et 26% de bilans préopératoires systématiques
incomplets avec 2032 examens sanguins non faits.
L’adénome de la prostate a représenté 36% des indications
opératoires.
Le sex-ratio était de 2,76 en faveur des hommes.
L’âge moyen était de 53,27 ans. Le poids moyen était de 60,84 kg
.Le coût moyen était de 29196fcfa.
Les patients étaient classés dans la majorité des cas ASA 2.
L’anesthésie locorégionale a été la plus représente 84,7%.
Les complications ont été 30 cas d’abcès de paroi (5%), 5 cas de
thrombophlébite (0,83%) ,2 cas de décès (0,34%).
Mots clés : Bilan préopératoire systématique, anesthésie
réanimation, urologie
SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant L’effigie d’Hippocrate, je jure au nom de l’être suprême d’être fidèle aux lois de L’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au Dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma Langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à Corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de Parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je le jure.