Capital veineux

et

patient athéromateux

Philippe LEMASLE

• Evaluation du capital veineux

• Quelles veines faut-il préserver ?

• Surveillance US d’un pontage veineux ?

Evaluation du

capital veineux

Evaluation du capital veineux

>>> enquête de pratique chirurgicale régionale,

pour définir les critères d’exclusion des veines potentiellement utilisable pour un pontage veineux,

dans la chirurgie de revascularisation des MI

1. GOMEZ Dominique Hal Foch2. BOUTIER Samuel Cl. d’Ermont3. EL KADI Hassen Hal privé de Trappes4. PREMY Marc Hal de Rambouillet5. CHEYSSON P-Eric Hal de Pontoise6. SOURY Patrick Hal privé de Trappes7. KOWARSKY Stéphane Hal privé d’ Antony8. GUEZ David9. BORIE Hervé Hal privé d’ Antony10. BELLENOT François Cl. Ste Marie - Pontoise11. FOULON J.P. Hal de Pontoise12. BAAKLINI G. Hal de Pontoise13. PAROT Alain Hal de Pontoise14. LESCOEUR Noël Cl. de la Maye – Versailles15. TRICOT Jean-François Cl. de la Maye – Versailles

Chirurgiens vasculaires

Chirurgiens vasculaires

16. LEVI Jean-François Cl. D’Ermont17. MARZELLE Jean Hal H. Mondor – Créteil18. ALLAIRE Eric Hal H. Mondor – Créteil19. Inconnu Hal privé d’ Antony20. FUKUI Sumio Cl. St Louis de Poissy21. DESGRANGES Pascal Hal H. Mondor – Créteil22. ANGEL Frédéric Hal privé de Massy23. FITOUSSI Marc Cl. Ste Isabelle - Neuilly24. BACOURT François Hal Américain – Neuilly25. DELALANCE M.A. Hal du Val de Grâce

Q1 : Le caractère refluant de la veine est-il un critère d’exclusion ?

>>> le caractère refluant d’une veine n’est jamais un critère suffisant d’exclusion

suffisant 0 0%

insuffisant 9 36%

indifférent 16 64% 25 / 25

Q2 : Critère d’exclusion en terme de diamètre pour une veine régulière ?

>>> les veines :

– régulières, – refluantes ou non, – jusqu’à un diamètre de 9 mm

sont utilisables pour un pontage artériel

diamètre maximal moy. = 9,1 6 - 15 mm

diamètre minimal moy. = 3,0 2,5 - 4 mm

25 / 25

Q3 : A partir de quel diamètre, une ectasie localisée de la veine est-elle un critère d’exclusion ?

En fonction de la longueur nécessaire, il est possible de traiter une ectasie localisée par :

– résection–anastomose– mise en place d’un filet

x 1,5 1 4%

x 2 2 8%

x 3 1 4%

pas un critère suffisant 21 84% 25 / 25

Q4 : La présence de plusieurs ectasies est-elle un facteur aggravant / item précédent ?

oui 20 80%

non 5 20% 25 / 25

Q5 : De simples ATCD de scléro-TTT ou de TVS sont-ils un critère d’exclusion ?

suffisant 6 24%

insuffisant 17 68%

indifférent 2 8%

Q6 : Des séquelles échographiques de scléro-TTT ou de TVS sont-elles un critère d’exclusion ?

suffisant 12 48%

insuffisant 13 52%

indifférent 0 0%

25 / 25

25 / 25

Q7 : Plus précisément, quelles sont les séquelles suffisantes pour exclure la veine ?

Synéchies pariétales non obstructives 11Rétrécissements segmentaires 13Oblitérations segmentaires 21Veines filiformes ≤ 3 mm 22

- Comme pour les ectasies, il est possible de réséquer les segments pathologiques si les lésions sont localisées et limitées.

- Les critères peuvent varier en fonction de l’indication Sauvetage de membre …

25 / 25

Q8 : Le caractère sus-fascial de tout ou partie de la GVS est-il un critère d’exclusion ?

Le caractère sus-fascial de la GVS n’est jamais un critère suffisant pour l’exclure.

suffisant 0 0%

insuffisant 7 28%

indifférent 16 64% 23 / 25

Quel bilan US avant pontage ?

Infos pertinentes :

• Diamètre du tronc GVS• Ectasie(s)

– diamètre – localisation

• Séquelles pariétales– nature – localisation

• Perforante(s) centrée(s)– diamètre– localisation

Q9 : Demandez-vous un bilan US avant pontage veineux ?

Q10 : Demandez-vous un marquage cutané avant pontage veineux ?

toujours 21 84%

parfois 4 16%

jamais 0 0%

toujours 7 28%

parfois 15 60%

jamais 3 12%

25 / 25

25 / 25

Quelles veines

faut-il préserver ?

Veines à potentiellement préserver :

• quasi-exclusivement la GVS• refluante ou pas• 3 mm ≤ diamètre ≤ 9 mm• même avec une ectasie localisée• inter-fasciale ou pas• si possible, sans séquelle de

sclérothérapie

Autrement dit …

Le caractère :

–refluant, –sus-fascial, –dilaté (jusqu’à 9 mm),– voire la présence d’ectasie(s) tronculaire(s) localisée(s)

n’est pas un critère suffisant pour détruire la GVS

•Chirurgie d’exérèse du tronc•Sclérothérapie, mousse ou liquide •Laser •Closure

TTT destructeur du tronc GVS :

Cure CHIVA :

•Ligature-section (2-3 cm) de la JSF >>> pas d’anastomose FC si pontage in

situ•Ligature-section du tronc >>> limite la longueur utile

Les saphènes pathologiques restent-elles un bon matériau de

revascularisation ?

Lemonnier T. Million A. Deelchand A. Chevalier J.M. Feugier P.

Phlébologie 2010 ; 63 : 49-51

Risque potentiel d’une v. pathologique

• Ectasies et irrégularités >> conditions hémodynamiques défavorables

• Risque d’évolution anévrysmale• Voire risque de rupture du greffon

>>> revue de la littérature sur Medline/PubMed

= études rétrospectives et effectifs restreints

Revue de la littérature

Auteurannée

nSuivimois

PP (%) PS (%) Limites

Moritz 1992 11 12 73 -Jamais les résultats à moyen et long termes

Soury 1999 4 41 100 - Très faible effectif

Mélière 2007 12 47 75- 25 % de PDV à 2 ans- Majorité = claudicant

Streinchenberger

2000 170

123672

62,954,133,1

74,254,142,6

- Courts pontages (longueur moyenne = 19,5 cm)- 17 % de PDV à 2 ans- 42 % de DC au cours du suiviPanetta 1992 50

1230

4732

-

Chew 2001 65 25 37 61

Etude de Panetta (JVS 1992)

• Etude rétrospective sur 513 pontages infra-inguinaux, dont :

– 50 veines avec lésions pariétales– 33 avec lésions mineures (épaississement ou

dilatation) >> utilisées en entier– 17 avec excision des parties pathologiques

Etude de Panetta (JVS 1992)

>>> perméabilité significativement moins bonnes à toutes les étapes du suivi en cas d’utilisation d’une veine incontinente :

V. sainesV. pathologiques

Echec à 30 jours

20 %

PP à 1 an 78% 47 %

PP à 30 mois 73 % 32 %

Etude de Chew (JVS 2001)

• Etude rétrospective de 165 pontages autogènes composites réalisés pour ischémie critique

• Veines utilisées : – 39 % : GVS et PVS incontinentes après excision

des zones anévrysmales ou sclérotiques– 22 % : veines du bras– 39 % : les 2 types de veines

• Suivi moyen = 25 mois

Etude de Chew (JVS 2001)

• Taux d’échec précoce global = 11 %• Tx global de révision à 25 mois = 27 %

À 5 ans PP (%) PS (%)

Totalité des pontages 44 65

Pontage avec v. du bras 61 79

Pontages composites avec v. MI incontinentes

37 61

Etude PREVENT III (JVS 2007)

• Etude prospective multicentrique • 1 404 revascularisation infra-inguinale pour

ischémie critique• dont 200 pontages veineux composites

n’utilisant que des veines saines

A 1 an PP (%) PS (%)

Pontage GVS continiue 63,9 82,5

Pontage composite 42,4 64,4

Etude TASC II (EJVES 2007)

• Perméabilité moyenne d’un pontage infra-inguinal, pour ischémie critique,à 5 ans :

• Pontage GVS = 66 %

• Pontage prothétique = 33 %

Ce qu’il faut retenir

• Meilleur matériau = GVS continue et continente

• La veine, quelque soit son statut, reste quasi-indispensable : – dans un contexte septique – pour un sauvetage de membre

• Perméabilité significativement + élevée pour :– les pontages courts– une revascularisation pour claudication / ischémie

critique (qualité du lit d’aval)

Quel impact régional en 2009 ?

Chiffre total de pontage veineux (isolé ou non) 476Veines utilisées GVS 462 97,06%

PVS 3 0,63%MS 11 2,31%

Transposition artérielle 12 2,52%

Alternatives au pontage veineux :

22 / 25

Surveillance US d’un

pontage veineux

Surveillance d’un pontage veineux

• Avant tout = surveillance d’une artériopathie– Recherche de lésion sténosante– Recherche de lésion ectasique

• Surveillance d’un patient poly-artériel = surveillance des autres territoires

• Seule spécificité de l’artériopathe ponté = le pontage– Les anastomoses– Le trajet du pontage

Surveillance d’un pontage veineux

• 2 types de pontages veineux (isolé ou non) : – Inversé– In situ

Inversé In situ

AnastomosesSténose

Ectasie

Trajet veineux

Sténose ou occlusion

Ectasie

Fistule

Anastomoses (1)

Pontage veineux in situ

Anastomoses (1)

Anastomoses (1)

Pontage veineux inversé

Anastomose proximale : FC (2)

Anastomose distale : poplitée basse

Pontage veineux inversé

(2)

• ♂ de 80 ans

• Patient diabétique• 2005 : amputation de jambe droite• 2006 : pontage veineux distal jambe gauche

– anast. prox. : POP au pli du genou – anast. distale : TP au 1/3 inf. de jambe

• Depuis 3 – 4 semaines, escarres talonnières

>>> Exploration US :

(3)

>>> Exploration US :

• Aorte non ectasique• Pas de lésion iliaque significative• FS très calcifiée, irrégulière, multi-sténosée mais

perméable• Pontage perméable• Pas de sténose anastomotique• Sténose très serrée de la pop. basse, au-dessous de

l’anastomose proximale• Tronc tibio-péronier occlus dès son origine• Péronière occluse, reperméabilisée à la cheville• TP perméable du pontage jusqu’à la malléole• TA occluse au 1/3 moyen

(3)

Anastomose distale : Tibiale post. basse (3)

Flux TP distale

Flux pontage veineux

(3)

Trajet veineux

Pontage veineux in situ

(4)

Oblitération segmentaire du pontage veineux in situ

= FAV

(4)

Trajet veineux (4)

Pontage veineux in situ (5)

amont

aval

Diminution segmentaire des RV= FAV

(5)

• ♂ de 65 ans

• Le 19 10 09, douleur du mollet droit qui s’est aggravée progressivement mais rapidement

• Depuis, claudication serrée du mollet D - arrêt de travail

• Tabagisme de l’ordre de 15 cig/j depuis 23 ans • Pas d’autre FdR artériel connu • Pas de notion d’hérédité artérielle • 24 10 09 : ED = occlusion étendue de la FSD • 02 11 09 : confirmation angiographique des lésions• 9 11 09 : thrombo-endartériectomie ilio-fémorale +

patch + pontage veineux in situ fémoro-poplitée haute

• Sevrage tabagique effectué

>>> 04 03 10 : Contrôle ED

(6)

(6)

(6)

(6)

(6)

(6)

Au total :

Au total :

• Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese,

sclérothérapie) inutilement les GVS ………… même refluante

Au total :

• Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese,

sclérothérapie) inutilement les GVS ………… même refluante

• Seule spécificité de l’artériopathe ponté ………… le pontage (anastomose et trajet)