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Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque. Pr MA. Samkaoui Anesthésie- réanimation. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …. Patient. Chirurgie. Médicaments. Coronarien. Majeure. BB. stenté. non stenté. - PowerPoint PPT Presentation
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Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque
Pr MA. SamkaouiAnesthésie- réanimation
Patient Chirurgie Médicaments
Coronarien Coronarien
valvulopathie: RAC… valvulopathie: RAC…
stenté stenté non stenté non stenté
Facteurs de risque Facteurs de risque
Majeure Majeure BB BB
IEC IEC
statines statines
AAP AAP
Autres Autres
Mineure Mineure
Intermédiaire Intermédiaire
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Quelle probabilité d’IDM per et post opératoires??
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Prévalence de l ’IDM chez les opérés à risque
coronaire en chirurgie générale N IDM (%)
Eagle (89) 254 4,5
Mangano (90) 474 6
Landesberg (93) 151 4
Baron (94) 468 5
Badner (98) 323 5,6
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Ischémies aiguës chez les malades à risque coronaire en chirurgie générale
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
La capacité fonctionnelle
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Normo Hypo
(n=150) (n=150)
Température (°C) 36.5 35.4Complications coronaires (%) 1,4 6,3
Ischémie myocardique périopératoire
(Franck, Anesthesiology 1997)
La prévention de l’hypothermiedivise par 3 le risque opératoire
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
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Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Gestion des médicaments hors AAP
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop
SRA - Aspirine B- Statine
Stress adrénergique +++
Inflammation +++
Hyperagrégabilité ++++ ++
Dysfonction endothéliale
++ ++
Rupture de plaque ++ ++
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Gestion pré et per opératoire des médicaments cardiovasculaires
S R A -
Bêta -
Statine
Aspirine
Arrêt préopératoire - Risque - Rebond
--
++++
+++
++
Poursuite - Bénéfice - Risque
-+
++++
+++-
+-
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Effets bénéfiques / délétères CONDITIONNELS des bétabloquants chez l’opéré à risque
Sous bêta bloquants•Risque contrôlé : en l’absence de perturbations circulatoires•Risque majoré +++ et risque vital en jeu si :
- anémie (seuil transfusionnel à reconsidérer) - hypovolémie- sepsis- complication chirurgicale
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux
• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement bêta-bloqueur (accord fort)
• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines (accord fort)
• Il est recommandé d’arrêter 12 à 24h avant l’intervention un traitement par IEC/ARA2 lorsqu’il est prescrit pour une HTA (accord fort)
RFE, gestion périopératoire des traitements médicamenteux SFAR 2009
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
RAC Serré et anesthésie
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
physiopathologie
obstacle fixe à l’éjection du ventricule gauche
RAC
En Amont En Aval
pression intra-ventriculaire gauche
hypertrophie myocardique concentrique VG compensatrice maintien du débit cardiaque
dysfonction ventriculaire diastoliqueélévation de la pression télédiastolique VG
Rôle majeur contraction auriculaire = assurer bon remplissage VG
hypertrophie pathologique: fibrose myocardique, dysfonction systolique, FEVG
Baisse du débit cardiaque
Hypotension artérielle
Insuffisance coronarienne
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Maintien PA
Rythme sinusal
Volémie optimale
• Surcharge en pression du VG• Dysfonction diastolique: pression artérielle
volémie dépendante+++• Rôle précieux de la contraction auriculaire • Insuffisance coronarienne si chute PA
conséquences
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
impératifs anesthésiques
• Maintien d’un rythme sinusal (70-90/min)
• Maintien d’une précharge élevée
• Proscrire toute vasodilatation
• Eviter les agents dépresseurs myocardiques
• Eviter toute hypotension per opératoire
• Monitorage invasif per et postopératoire
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Quelle anesthésie?
• AG : technique de référence• Rachianesthésie conventionnelle : contre indiquée dans le RAC serré• Autres techniques: Rachi continue, ALR
périphérique…
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Cas clinique
• Karim 61 ans• Chirurgie : hernie discale + canal lombaire
étroit• Evaluation: diabète, I rénale, HTA • Coro: occlusion IVA + sténose coronaire droite
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Analyse du cas
• Clinique: - angor instable+++ - FDR - score de Lee à 3• Chirurgie: - urgente pouvant être différée - à risque intermédiaire : 1h30 à 2h - contraintes de position: décubitus ventral
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Je propose pour Karim• Revascularisation première:- Angioplastie matériel nu- Chirurgie• Analgésie contre sciatalgies ( morphiniques)• Chirurgie lombaire dans 2 à 3 mois (après arrêt de la bithérapie )
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Cas clinique
• Mr B.E, 62 ans• Chirurgie : PTH pour fracture du col de fémur• Evaluation: RAC serré ( <0.6 cm2, gradient à
55 mmHg)
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Analyse du cas
• Evaluation du RAC:- Symptomatique ( syncope)- Stable (DEII)• chirurgie de la hanche:- Risque intermédiaire- Urgente, délai 48 à 72 h- Fonctionnelle considérée comme Vitale: « fracture du col du fémur = cassure de la vie »
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
Je propose pour Mr BE
• Chirurgie de la hanche en premier:
- AG+++ avec respect des impératifs
- Rachianesthésie continue est possible
( intubation difficile, allergie aux drogues)
• Remplacement valvulaire aortique dans
quelques semaines
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …
conclusion• Intérêt de l’évaluation clinique pour diminuer
le risque• La stratégie opératoire est généralement
dictée par les recommandations • Cas particuliers = décisions collégiales• l’anesthésie doit répondre aux contraintes de
la cardiopathie et tenir compte des particularités chirurgicales
Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …