Evaluation externe du réseau RETOX 84 de prise en … · 2015-09-30 · 2.5.1 Circuit du patient dans le réseau ... réalisation du bilan d‘inclusion par un MG rémunéré par

Evaluation externe du

réseau RETOX 84 de prise en

charge des toxicomanes

Rapport f inal d’évaluation f inancé dans le cadre du

FAQSV PACA

Référence 2001-138

Mai 2006

R É S E A U R E T O X 8 4

106 , R ou t e d e T a r a s c on

I m m eub l e S a i n t - Ru f I I – B â t im en t A

84000 A V I G N O N

C E M K A - E V A L

43 , b ou l e v a r d d u M a r é c ha l J o f f r e

92340 BO URG LA RE I N E

C o n t a c t :

D r D i d i e r BRY

A u t e u r s d u r a p p o r t :

D r N a d i n e SA N N I N O

V a l é r i e D O N I O

Liste des abréviations utilisées

ARH Agence Régionale d’Hospitalisation

CCAA Centre de Cures Ambulatoires en Alcoologie

CHS Centre Hospitalier Spécialisé

CSST Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes

DRDR Dotation Régionale des Réseaux

ELSA Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie

FAQSV Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

IPP Identifiant par patient

MG Médecin généraliste

ONDAM Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie

SET Score d’Evaluation de la toxicomanie crée par RETOX84

URCAM Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

Réalisation de l’évaluation : Cemka-Eval

Docteur Nadine SANNINO Médecin de Santé Publique, Chef de Projet

DESS d’Epidémiologie Appliquée

Valérie DONIO Consultante

Maîtrise de Santé Publique, DESS d’Economie de la Santé

Juliette BONTE Consultante, Sociologue

Ludivine ETIENNE Biostatisticienne

Remerciements

Toutes les personnes suivantes sont remerciées pour leur collaboration

Equipe de coordination du réseau RETOX84

Dr Didier BRY, Coordinateur médical

Madame Nadine RUBAGOTI, Secrétaire

Partenaire informatique

Monsieur Michel ROBIN, Société Proxyma Systèmes

Partenaires de RETOX84

Tous les médecins généralistes interviewés

Mr Philippe EL SAIR, Directeur CH Valréas

Dr Michel ANTONI, praticien hospitalier et libéral, gastro-

entérologue, coordinateur NOVASANTE

CH Orange et Réseau Novasanté

Dr COLETTE CH d’Apt

Dr Mercédes LOPEZ, responsable du service d’addictologie CH Bagnols Sur Cèze

Mr Paul-Henri DUSSART, Directeur CH Carpentras

Mr Jean-Jacques CABANIS, Directeur CH Vaison La Romaine

Dr COHEN, responsable du CMP de Vaison la romaine CHS Montfavet

Dr Annie EYNAUD, Centre Guillaume Broutet CHS Montfavet

Mr Frédéric CARBONNEL, Coordinateur AIDES Boutik

Mr DENIS, Educateur LA PASSERELLE

Mme MAURIN, Directrice LE PASSAGE

Mme GREGOIRE LE PASSAGE

Mme Catherine GROSS, Directrice CCAA

Dr Caroline FATIGON, Alcoologue CCAA

Mr Claude JORDAN, Directeur AVAPT

Tous les médecins généralistes interviewés

Dr Marie-Pierre PETIT, Médecin généraliste AVAPT

Docteur PAGES RIPOSTE

M. Louis NANNI, Responsable réseaux CPAM de Vaucluse

Mme Géraldine TONNAIRE, Chargée de mission, évaluation et

suivi des réseaux de santé

URCAM PACA

Dr Isabelle DELORT, Chargée de mission, évaluation et suivi des

réseaux de santé

ARH PACA

SOMMAIRE

1 Introduction ...................................................................................................................... 1

2 Présentation du réseau RETOX84 .................................................................................... 3

2.1 Population cible du réseau ............................................................................................................................. 3

2.2 Accès des professionnels ................................................................................................................................ 3

2.3 Objectifs du réseau RETOX 84 ....................................................................................................................... 3

2.4 L’organisation actuelle du réseau ................................................................................................................. 5

2.4.1 Territoire d’intervention ................................................................................................................. 5

2.4.2 Cadre constitutif du réseau ............................................................................................................ 5

2.4.3 Le réseau à proprement parlé ........................................................................................................ 5

2.5 Fonctionnement du réseau ............................................................................................................................. 8

2.5.1 Circuit du patient dans le réseau ................................................................................................... 8

2.5.2 Circuit de l’information au sein du réseau ................................................................................... 9

2.6 Les outils du réseau....................................................................................................................................... 11

3 Objectifs et méthodologie de l’évaluation ................................................................... 12

3.1 Objectifs de l’évaluation ............................................................................................................................... 12

3.2 Méthodologie de l’évaluation ...................................................................................................................... 13

3.2.1 Recueil de données ........................................................................................................................ 13

3.2.2 Mise en œuvre, difficultés et analyse .......................................................................................... 14

4 Résultats de l’évaluation ............................................................................................... 20

4.1 Quelle est la réalité du réseau ? ................................................................................................................... 20

4.1.1 La pertinence .................................................................................................................................. 20

4.1.2 Cohérence externe ......................................................................................................................... 21

4.1.3 Acceptabilité par les acteurs et partenaires ................................................................................ 22

4.1.4 Accessibilité .................................................................................................................................... 24

4.1.5 Cohérence interne .......................................................................................................................... 26

4.2 Quelles sont la qualité et la sécurité du réseau ? ....................................................................................... 29

4.2.1 Qualité du réseau en tant que dispositif ..................................................................................... 29

4.2.2 Qualité de la prise en charge individuelle des patients ............................................................ 38

4.3 L’utilisation des ressources est-elle optimisée ? ........................................................................................ 41

4.3.1 Consommations de soins des patients ........................................................................................ 41

4.3.2 Coûts de fonctionnement du réseau ............................................................................................ 46

4.3.3 Coût annuel par patient ................................................................................................................ 48

4.4 Le dispositif est-il adaptable ? ..................................................................................................................... 48

5 Conclusions .................................................................................................................... 49

5.1 La réalité du réseau ....................................................................................................................................... 49

5.2 La qualité du réseau ...................................................................................................................................... 50

5.3 L’optimisation des ressources ...................................................................................................................... 52

5.4 L’adaptabilité du dispositif .......................................................................................................................... 52

6 Recommandations .......................................................................................................... 53

7 Liste des annexes ............................................................................................................ 55

2001 -138 Eva lua t i on f i na l e du Réseau RETOX 84 – Ma i 2006 1

1 Introduction

Conscients des lacunes du système de santé en matière de prise en charge des patients toxicomanes et/ou

consommateurs à problème de substances psychoactives, l’association RETOX 84 regroupant des

professionnels de santé libéraux, en partenariat avec la CPAM du Vaucluse, a souhaité mettre en place un

dispositif dans le département de Vaucluse. Le réseau RETOX 84, géré par le bureau du même nom, a été

créé et a obtenu le 1er

janvier 2002 un financement par le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville de la

région PACA. En améliorant notamment les pratiques professionnelles, les promoteurs du réseau avaient pour

objectif commun de favoriser la prise en charge pluridisciplinaire des conduites addictives, les relais et la

continuité des soins entre tous les professionnels.

Durant l’année 2002, le financement FAQSV a permis de mettre en place les activités et procédures de

fonctionnement, et de concevoir le système d’information. Dès l’obtention de l’accord de la Commission

Nationale Informatique et Libertés, le 12 novembre 2002, le réseau a provisoirement inclus ses premiers

patients, lui permettant par ailleurs de valider les procédures de prise en charge et le circuit du patient au sein

du réseau. Pour permettre l’inclusion définitive nécessitant plusieurs consultations spécifiques rémunérées par

les actes dérogatoires, les promoteurs ont déposé un dossier de demande de financement complémentaire,

sur la 5ème enveloppe de l’ONDAM (Dotation Nationale des Réseaux, DNDR, ventilée dans chaque région

sous la forme d’une dotation régionale, DRDR). L’Agence Régionale de l’Hospitalisation et l’Union Régionale

des Caisses d’Assurance Maladie, gestionnaire de la DRDR ont agréé ce dossier au mois d’août 2003.

Le calendrier initial et principalement le calendrier des inclusions définitives a été revu en fonction de

l’obtention des subventions puisque ces dernières n’ont été réellement disponibles qu’à partir d’octobre 2003.

Un avenant à la convention du réseau avec l’URCAM PACA a fixé les nouveaux objectifs d’inclusion à

230 patients, 40 MG et 30 pharmaciens à mi-parcours et 400 patients, 50 MG et 50 pharmaciens à 3 ans.

L’évaluation externe du réseau a été financé sur l’enveloppe FAQSV et dans ce contexte, en accord avec

l’URCAM Provence-Alpes-Côte-d’Azur, le premier rapport d’évaluation réalisé à mi-parcours, en

décembre 2003 avait principalement porté sur l’évaluation du processus et de l’organisation mise en place.

Cette évaluation intermédiaire avait mis en évidence :

L’acquisition des conditions d’accès au réseau pour les populations cibles (patients et

professionnels) notamment par une stratégie de communication active et un développement

partenarial sur tout le département.

La constitution des différentes commissions de fonctionnement.

La conception des procédures organisationnelles et des protocoles de prise en charge.

La mise en place, par la coordination, des outils destinés aux professionnels : permanence

téléphonique, formation, site Internet, base documentaire et dossier patient. Ces outils commençaient

à être utilisés par les professionnels avec un intérêt particulier accordé aux formations.

Une montée en charge conforme aux objectifs intermédiaires redéfinis.

L’élaboration du système d’information au niveau de la coordination avec prévision d’évolutions

en terme de tableaux de bord et l’utilisation des données pour le pilotage du réseau.


L’identification des freins pour développer le réseau tout en confirmant la pertinence de

l’initiative (rencontre des besoins exprimés par les professionnels et des objectifs du projet).

En décembre 2003, le réseau avait:

inclus 233 patients dont 89 provisoirement et 144 définitivement; le caractère définitif étant soumis à la

réalisation du bilan d’inclusion par un MG rémunéré par les dérogations tarifaires.

enregistré 87 adhésions de professionnels dont 35 de MG (12 médecins incluant) et 28 de

pharmaciens.

Ce rapport final d’évaluation externe intervient donc 3 ans et demie après l’obtention du financement par le

FAQSV et après 2 ans de financement par la DRDR. Bien que RETOX 84 ait récemment évolué en RESAD 84

(Réseau Addiction 84), l’évaluation externe concerne RETOX84, comme cela avait été initialement prévu, dans

le but de tirer les enseignements qui pourront enrichir le nouveau dispositif, élargi à l’alcool.

Ainsi, après avoir rappelé l’organisation actuelle du réseau (fonctionnement et circuit du patient), et la

méthodologie de l’évaluation, les résultats de l’évaluation externe sont présentés selon les nouvelles

recommandations de la Haute Autorité en Santé (Guide d’évaluation des réseaux de santé, septembre 2004),

par questions évaluatives.

Les dates clés du réseau et de la démarche d’évaluation

Date Activité ou événement

Janvier 2002 Accord de financement – Convention avec le FAQSV

Janvier-octobre 2002 Création du réseau

Mise en place de l’évaluation externe et formalisation du dossier usager partagé

Novembre 2002 Inclusion des premiers usagers

Octobre 2003 Obtention des fonds DRDR

Janvier 2004 Rapport intermédiaire d’évaluation externe

Mai 2006 Rapport d’évaluation final, avec le volet économique


2 Présentation du réseau RETOX84

2.1 Population cible du réseau

Le réseau RETOX 84 a été crée avec l’ambition d’apporter des améliorations dans la prise en charge des

patients répondants aux critères d’inclusion suivants, en complet accord avec les recommandations nationales:

Toute personne âgée de plus de 16 ans ;

Domiciliée dans le Vaucluse et zones limitrophes ;

Quel que soit le régime d’Assurance Maladie ;

Consommateur à problèmes (définition MILDT) d’opiacés et relevant de la substitution et/ou

consommateurs à problèmes de benzodiazépines et/ou d’autres substances psycho-actives en

dehors du tabac consommé de manière exclusive.

L’alcool a été intégré dans le cadre du projet Résad 84.

2.2 Accès des professionnels

Le réseau est ouvert à tous les professionnels de santé du département sous réserve de l'adhésion au réseau,

de la signature de l’engagement à respecter les règles de fonctionnement du réseau et d'une validation des

critères d’inclusion par la coordination du réseau.

2.3 Objectifs du réseau RETOX 84

Sa finalité est d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes consommatrices à problèmes et leur

état médico-psycho-social en formalisant les relations entre les ressources professionnelles existantes. Pour

ce faire, le réseau poursuit les objectifs suivants, dans les domaines organisationnel et de fonctionnement,

sanitaire et économique.


Objectifs d’ordre structurel : Organisation et fonctionnement du système

Objectifs principaux Objectifs opérationnels

Favoriser l’accès des toxicomanes aux

soins

Créer un outil d’aide au « dépistage de la toxicomanie » pour les médecins généralistes

Le diffuser

Pallier les disparités géographiques actuelles dans l’offre de soins dans le Vaucluse

Faire connaître l’existence du réseau aux patients et aux professionnels

Améliorer l’accès aux traitements de substitution

Optimiser la prise en charge des patients

toxicomanes en ville

Créer des outils d’aide à la décision (« bilan d’inclusion, plate-forme téléphonique») pour

les praticiens libéraux généralistes

Créer des procédures d’orientation et de prise en charge adaptées aux besoins du patient

Les diffuser

Répondre à un besoin des patients de réponses immédiates

Connaître les intervenants dans les

différentes alternatives

Recenser les modalités de prise en charge offertes sur le département

Prévoir des passerelles entre les modalités de l’offre sanitaire et sociale

Offrir l’accès à des prestations

spécifiques

Assurer les prises en charge du patient :

Prise en charge par le pharmacien

Prise en charge sociale

Prise en charge dentaire

Prise en charge psychologique

Prise en charge éducative (ponts AVAPT)

Objectifs sanitaires


Améliorer la prise en charge globale,

sanitaire et sociale ;

préventive et curative

Proposer systématiquement le dépistage et la prise en charge des hépatites B et C, et du

VIH

Proposer la mise à jour des vaccinations

Dépister systématiquement les pratiques de dépendances associées

Favoriser l’accès à la prise en charge psychologique ou psychiatrique

Favoriser l’accès à un bilan social

Proposer un bilan dentaire systématique

Améliorer l’état général du patient (poids, permettre aux patients de s’occuper à nouveau

d’eux…)

Eduquer le patient à l’égard des risques associés à la consommation de produits (risques

infectieux et autres)

Augmenter le nombre de patients ne consommant plus de produits illicites

Diminuer le nombre de patients consommant des produits dont ils sont dépendants : ayant

des consommations pathologiques

Améliorer la qualité des soins dans le

domaine des toxicomanies

Réaliser une formation spécifique des professionnels

Créer une Plate-forme téléphonique

Créer des protocoles de soins en accord avec les recommandations nationales

disponibles et les experts locaux

Diffuser les protocoles

Améliorer le respect des protocoles

Améliorer l’accès aux soins de la dépendance et de ses complications

Permettre la coordination des

professionnels autour du patient

Mettre en cohérence de tous les acteurs intervenant auprès d’un même patient en cas de

situation aiguë ou problématique

Favoriser la continuité des soins Créer des procédures pour les situations aiguës (prison, hospitalisation…)

Répondre aux situations d’urgence par des procédures adaptées


Objectifs économiques


Connaître les coûts Suivre les coûts de consommation de soins des toxicomanes du réseau

Expérimenter une nouvelle forme de prise

en charge des assurés sociaux

Demander une Dispense d’avance de frais pour le patient pris en charge à 100% dans le

cadre du réseau

L’objectif concernant l’expérimentation d’une nouvelle forme de rémunération des professionnels est spécifique

et lié au financement par la DRDR.

2.4 L ’organisation actuelle du réseau

2.4.1 Territoire d’intervention

La vocation du réseau est d’intervenir sur tout le département du Vaucluse (84) et les zones limitrophes

appartenant à la Drôme, au Gard et aux Bouches du Rhône.

2.4.2 Cadre constitutif du réseau

Le réseau est porté par l’association RETOX 84. Plusieurs instances régissent la vie du réseau :

Le comité de gestion également appelé le comité de pilotage ;

La commission « référentiels » (regroupant les ex Commissions Pédagogique et Partage de

l’information). Cette commission est devenue le « Conseil Scientifique » depuis le passage à

Résad84 ;

Le collège des partenaires regroupant l’ensemble des partenaires avec lesquels travaille le réseau.

2.4.3 Le réseau à proprement parlé

Il est constitué de l’équipe de coordination et des partenaires du réseau.

La coordination

L’équipe fixe du réseau, appelée la « coordination », a une double polarité, médicale (poste de coordinateur

médical à mi-temps) et administrative (temps plein de secrétariat). Les rôles et missions suivantes lui sont

assignés:

Fonctionnement du réseau :

- Mettre en place et suivre l’organisation générale du réseau ;

- Organiser les formations approfondies et thématiques mensuelles et contacter les intervenants

extérieurs ;

- Superviser les relations entre le réseau et ses membres ;

- Organiser les réunions de coordination ;

- Organiser les réunions de comité de pilotage, du cercle d’expertise, du Collège des partenaires ;


- Contrôler la qualité des données du système d’information ;

- Assurer l’évaluation interne ;

- Valider les inclusions ;

- Assurer le suivi comptable ;

- Etablir un rapport d’activité annuel.

Gestion de l’activité propre du réseau :

- Gérer le planning de la permanence téléphonique ;

- Elaborer un répertoire d’adresses et de téléphones utiles ;

- Garantir l’éthique et le bon fonctionnement du réseau ;

- Assurer le suivi des différentes réunions ;

- Collecter les remarques et les éventuels problèmes rencontrés ;

- Faciliter la continuité des soins et la transmission de l’information des patients changeant de

délégué (médecin généraliste ou AVAPT-SOS.DI) ;

- Finaliser les guides de bonnes pratiques ;

- Elaborer les documents nécessaires au sein du réseau : lettre d’information, fiches d’inclusion et

d’adhésion, bilan d’inclusion, de suivi…

- Mettre à jour la base documentaire ;

- Mettre à jour le site Internet ;

- Elaborer des fascicules destinés aux participants aux formations ;

- Indemniser les professionnels participant aux formations approfondies, aux réunions de

coordination, au cercle d’expertise et au comité de pilotage ;

- Valider les demandes d’actes dérogatoires ;

- Rencontrer les partenaires et participer aux réunions qu’ils organisent ;

- Elaborer les conventions ;

- Saisir les bilans ;

- Réaliser les comptes-rendus des réunions ;

- Participer en tant qu’expert aux formations proposées par les partenaires du champs sanitaire et

social du Vaucluse.

Communication et promotion du réseau :

- Diffuser les informations sur le site Internet ;

- Diffuser les informations développées par le réseau ;

- Diffuser les guides de bonnes pratiques ;

- Assurer la visibilité du réseau à l’extérieur ;

- Mettre en place des stratégies de communication.

Actes dérogatoires (depuis 2004)

- Gérer et payer les actes dérogatoires.


La coordination du réseau doit assurer le paiement des différents forfaits de prise en charge des patients.

Cette mission a nécessité la mise en place d’un système administratif de suivi individualisé de la prise en

charge de chaque patient et une organisation pour le paiement des actes. Ce temps de gestion de la

rémunération des actes dérogatoires occupe et occupera une place de plus en plus importante dans l’activité

des membres de la coordination.

Les partenaires

Professionnels participants directement à la prise en charge:

Le médecin généraliste délégué : Porte d’entrée des patients dans le réseau, il joue un rôle central

puisque c’est lui qui accueille le patient et lui propose (si les critères d’inclusion sont remplis) une

prise en charge en réseau. Il suit le patient et l’oriente dans le réseau en fonction de ses besoins (suivi

du protocole défini lors de l’inclusion) ;

Le Centre de Soins Spécialisés aux Toxicomanes : l’AVAPT-SOS Drogues International est un

deuxième pivot de coordination. Ce centre joue également le rôle de délégué au même titre que le

médecin délégué libéral ;

Le pharmacien : Informe et participe à la prévention des risques des patients. Il délivre le produit de

manière fractionnée (même pour les benzodiazépines). Il prend contact avec le médecin pour tous

problèmes de délivrance (téléphone). Il constitue également un relais important dans l’orientation des

patients ;

Le psychologue : Dépiste les attitudes à risque et les transmet au médecin généraliste du réseau

après accord du malade. Il prend en charge les psychothérapies des patients du réseau ;

Le psychiatre : Prend en charge les psychothérapies, les états anxio-dépressifs et les pathologies

psychiatriques liées directement ou indirectement aux conduites addictives des patients du réseau ;

Le dentiste : Réalise un bilan bucco dentaire et fait de la prévention auprès des patients ;

Le travailleur social : Une permanence d’assistantes sociales (AS) est organisée dans le

département et peut accueillir les patients du réseau. Un bilan social est réalisé par le Médecin

délégué qui oriente vers une AS si besoin.

Les établissements et structures partenaires du réseau

L’(les) hôpital(aux) général(aux) du département. Pour le Centre Hospitalier d’Avignon, le travail se fait

en interface avec l’Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA) et l’Unité de Consultation et

de Soins Ambulatoires (UCSA) (intervenant en prison) ;

Le CHS de Montfavet ;

Le Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) dont l’activité du couvre le département. Les

patients consommateurs exclusifs d’alcool y sont éventuellement orientés et les articulations sont

recherchées pour certaines prises en charge.


Les autres réseaux et organisations du département

Des passerelles sont recherchées avec plusieurs réseaux existants ou en cours de création sur le département

et avec des associations œuvrant dans des domaines proches. En particulier :

Le réseau Nicostop84 pour la prise en charge des dépendances au tabac dans le Vaucluse (un

membre du cercle d’expertise de Retox84 est membre du cercle d’expertise de Nicostop) ;

Le réseau Nova santé pour l’amélioration des pratiques professionnelles et pour l’élaboration de

référentiels dans le champ des addictions et de l’hépatite C dans le nord Vaucluse (deux membres du

cercle d’expertise de Retox84 sont membres du cercle d’expertise de Nova santé) ;

Boutik Aides (accueil « bas seuil » Avignon) ;

Les associations Ripostes, La Passerelle, le Passage (accueil et réinsertion des usagers).

2.5 Fonctionnement du réseau

2.5.1 Circuit du patient dans le réseau

Le réseau s’organise autour du patient suivi par un médecin généraliste ou par un médecin de l’AVAPT SOS-

DI qui exerce la fonction de délégué, coordonnant la prise en charge pluridisciplinaire médico-psycho-sociale

(pharmacien, psychiatre, psychologue, dentiste, assistante sociale, éducateur…) et d’une cellule de

coordination composée d’un médecin et d’un secrétariat (coordination médico-administrative).

L’inclusion dans le réseau doit permettre aux patients de bénéficier :

De la gratuité des traitements et des consultations en cas d’absence de couverture sociale lors du

premier mois ;

De la prise en charge des 50€ non remboursés pour les fibrotest et Actitests en cas d’hépatite, évitant

la plupart du temps le recours à la ponction biopsie hépatique ;

D’un bilan dentaire ;

Des psychothérapies en ville ;

D’une éventuelle délivrance fractionnée de tous les psychotropes (traitements substitution,

anxiolytiques, antidépresseurs…).

En fonction des besoins du patient identifiés par le protocole de soins individualisé, une équipe

pluridisciplinaire sanitaire et sociale peut être mise en place (dentiste, psychiatre, psychologue, assistante

sociale). Ces professionnels sont rémunérés pour leur formation puis dans un deuxième temps, pour leur

participation au réseau et pour le temps de coordination.


Ainsi, dans le cadre du financement par la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR). (nous

rappelons que jusqu’à l’obtention de ce financement en octobre 2003, les inclusions des patients étaient

provisoires) :

Le médecin délégué exerçant en libéral dispose d’un forfait « soins » pour chaque patient pris en

charge dans le réseau.

Le CSST reçoit une dotation valorisée à partir du temps médical spécifiquement consacré au réseau.

Différents forfaits sont proposés aux professionnels :

- Pour les médecins : Forfaits M1 pour l’inclusion (50€), M2 pour le suivi médical semestriel (60€)

et C pour les consultations médicales si les droits ouverts sont incomplets ou absents (20€).

- Pour les pharmaciens : Forfaits P1 (délivrance fractionnée des psychotropes, 15€) et P2

(délivrance fractionnée des psychotropes 25€ /6 mois).

- Pour les dentistes : Forfait Bilan dentaire (10€).

- Pour les psychologues : Forfait Psychologue (30 €).

- Traitements : Les médicaments et actes biologiques sont pris en charge si les droits ne sont pas

ouverts ou absents, ou si les prestations ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie

(Actitest et Fibrotest).

2.5.2 Circuit de l ’ information au sein du réseau

Le système d’information a été mis en place en même temps que l’organisation du circuit du patient et la

méthodologie d’évaluation. L’information a circulé jusqu’en 2004 via un dossier « papier » mis au point par

le réseau et validé lors des premières réunions avec les professionnels adhérents. Les supports sont fournis

aux professionnels et disponibles à la coordination. Depuis l’élaboration d’un logiciel spécifique sous 4D,

les professionnels disposent d’une version informatique à leur cabinet leur permettant de saisir

directement les bilans et de les transmettre de manière sécurisée et cryptée (par « valise ») à la

coordination qui centralise l’ensemble de l’information (sous forme d’une base de données).

Le schéma suivant présente le circuit du patient initialement prévu et toujours actuel au sein du réseau et les

supports d’informations utilisés.


Schéma 1 : Organisat ion du réseau RETOX84

Patients répondants aux critères d’inclusion

X consultations chez

le médecin délégué

ou l’AVAPT pour

compléter le bilan

d’inclusion (X variant

avec l’existence

d’une prescription)

Bilan d’inclusion :

Volet médical

Volet social

Volet psychologique

Révision du bilan par la coordination

médico-administrative

Fiche de

validation

d’inclusion

Validation du bilan, inclusion du patient dans le

réseau

Réalisation du protocole de prise en charge

Orientation vers les professionnels nécessaires à la

prise en charge

Dossier

de suivi

Bilan semestriel

de réévaluation

et de suivi

Fiches de

liaison

Fiche de

Sortie

Bilan semestriel

de réévaluation

et de suivi

Sortie du réseau

et orientations

Réunions / Situation

Aiguës et orientations

/ Hospitalisations

Sortie du réseau

Passage en ville ou à l’AVAPT

1 mois

+ 6 mois

6 mois

Non

validation

du bilan :

Orientation

ou suivi

traditionnel

Patients répondants aux critères d’inclusion

X consultations chez

le médecin délégué

ou l’AVAPT pour

compléter le bilan

d’inclusion (X variant

avec l’existence

d’une prescription)

Bilan d’inclusion :

Volet médical

Volet social

Volet psychologique

Révision du bilan par la coordination

médico-administrative

Fiche de

validation

d’inclusion

Validation du bilan, inclusion du patient dans le

réseau

Réalisation du protocole de prise en charge

Orientation vers les professionnels nécessaires à la

prise en charge

Dossier

de suivi

Bilan semestriel

de réévaluation

et de suivi

Fiches de

liaison

Fiche de

Sortie

Bilan semestriel

de réévaluation

et de suivi

Sortie du réseau

et orientations

Réunions / Situation

Aiguës et orientations

/ Hospitalisations

Sortie du réseau

Passage en ville ou à l’AVAPT

1 mois

+ 6 mois

6 mois

Non

validation

du bilan :

Orientation

ou suivi

traditionnel

Centralisation des

Bilans, envoyés

par Internet

à la coordination

de manière cryptée


2.6 Les outils du réseau

Pour répondre aux objectifs qu’il s’est fixé, le réseau a développé et mis à disposition les outils spécifiques

suivants :

Les réunions de coordination décentralisées : point de rencontre entre le réseau (médecin

coordinateur) et les professionnels de terrain le désirant. Elles sont organisées, une fois par mois,

dans les centres médico-psychologiques ou les hôpitaux locaux ;

La plate-forme téléphonique : interface entre le réseau, les professionnels et les usagers, par

l’intermédiaire d’un téléconseiller. Ce dernier renvoie si nécessaire vers les professionnels experts

« de permanence » ;

La permanence téléphonique est assurée par les médecins experts du réseau. Ces derniers ont

pour mission de répondre aux questions posées soit par les professionnels soit par les usagers ou

leur famille et d’orienter si besoin ;

La formation des acteurs non spécialisés se trouvant en relation avec des usagers de drogue ou des

consommateurs excessifs d’alcool. Le réseau désire apporter aux professionnels les compétences

nécessaires à la prise en charge de ces patients en accord avec les recommandations du plan

triennal gouvernemental. En outre, le réseau communique des éléments de compréhension

nécessaires au fonctionnement du réseau. Ces formations rémunérées sont de deux types : les

réunions approfondies indemnisées pour les libéraux et les réunions mensuelles thématiques ;

La banque de données documentaire : Elle a pour but de mettre à disposition des experts et des

professionnels, les dernières informations parues dans les domaines concernés ;

Le site Internet régulièrement mis à jour et comprenant un accès sécurisé par mot de passe et login

aux professionnels du réseau ;

Le « Bilan Réseau » constituant un véritable dossier de suivi ;

Les guides de bonnes pratiques ;

Divers supports de communications (plaquettes…).


3 Objectifs et méthodologie de l’évaluation

L’évaluation externe a pour finalité d’aider les financeurs et les autorités de tutelle à savoir si l’expérience est

globalement concluante et peut être généralisée ou prolongée.

3.1 Objectifs de l’évaluation

L’évaluation externe vise à répondre aux questions suivantes formulées dans le cahier des charges de

l’évaluateur externe (deuxième partie du Guide d’évaluation des réseaux de la HAS) en analysant les critères

de jugement associés.

Quelle est la réal ité du réseau ?

Il s’agit d’analyser tous les éléments caractérisant l’action et l’organisation effective du réseau. Ces éléments

permettront de juger le dispositif en termes de pertinence, de cohérence interne et externe, d’acceptabilité par

les patients, acteurs et partenaires, et d’accessibilité.

Quelles sont la sécurité et la qualité du réseau ?

Il s’agit d’analyser l’adaptabilité interne du réseau, la conformité au projet initial, l’impact sur les pratiques et

comportements, la plus-value pour les patients et professionnels (perçue et objective), l’impact sur

l’organisation du système de santé du territoire d’action, la qualité de la gestion du réseau par l’analyse du

pilotage du réseau, la sécurité et la qualité de la prise en charge individuelle (globalité, continuité et

coordination de la prise en charge).

Les ressources sont-el les optimisées ?

Il s’agit de décrire et analyser l’ensemble des coûts générés par le réseau, la nature et le montant des

consommations de soins et de services observées chez les patients du réseau. L’analyse des données

budgétaires et de consommation de soins des patients en phase de stabilité du fonctionnement (à 3 ans)

permettent d’estimer les coûts par patient.

Le dispositif est-i l adaptable ?

Il s’agit d’analyser l’existence, au sein du réseau, de moyens et procédures pour s’adapter à l’évolution du

système de santé environnant.

Les réponses à ces questions doivent permettre de disposer d’un regard d’ensemble des actions et résultats

du réseau, en vue d’aboutir à différentes recommandations pour sa pérennisation.


3.2 Méthodologie de l’évaluation

La méthodologie d’évaluation repose sur un travail conjoint entre les consultants de Cemka-Eval, la

coordination du réseau et la commission spécifique actuellement intégrée au Conseil Scientifique. Ce groupe

de travail a eu à charge d’élaborer le protocole d’évaluation dès le démarrage du réseau (cf. Protocole

Annexe 1) et donc, au préalable de :

Vérifier la disponibilité des indicateurs dans les supports de l’information constitués ;

Définir les circuits et les modalités de recueil d’informations (continu, ponctuellement, lors d’enquêtes

ou d’audit…) ;

Définir la nature et la méthodologie des enquêtes supplémentaires ad hoc (hors données recueillies

en routine).

L’évaluation, multidimensionnelle, emprunte aux méthodologies d’évaluation des programmes de santé

publique, des organisations et de l’évaluation médico-économique. Elle comporte 4 volets d’analyse :

- Evaluation organisationnelle et appréciation des professionnels de santé ;

- Evaluation médicale ou évaluation de la prise en charge ;

- Evaluation de la satisfaction et de l’opinion des patients ;

- Evaluation économique.

La mise en perspective de ces 4 volets permet de répondre aux questions évaluatives standardisées,

précédemment énoncées.

3.2.1 Recueil de données

Le recueil d’informations, spécifique, est réalisé par l’intermédiaire :

Des tableaux de bord et rapports d’activité produits par la coordination ;

De l’analyse de documents existants ;

D’une analyse du contexte sur le territoire d’action du réseau ;

D’enquêtes auprès des patients, des professionnels et des partenaires du réseau ;

De requêtes ad hoc notamment pour les consommations de soins des patients du réseau ;

D’exploitation des dossiers patients informatisés (base de données du réseau) ;

D’entretiens qualitatifs.


3.2.2 Mise en œuvre, difficultés et analyse

Analyse des données d’activité du réseau et de la base de données

Une extraction des données colligées par le réseau a permis de documenter l’inclusion et le suivi des patients

(statistiques en Annexe 2). Ces analyses ont été complétées par un entretien avec la coordination pour

expliquer certains résultats et comprendre les difficultés rencontrées.

Les enquêtes d’opinion et de satisfaction

La satisfaction et l’appréciation des patients, des professionnels et des partenaires ont été prises en compte

selon plusieurs méthodes de recueil.

Enquête auprès des pat ients

L’enquête a été réalisée durant les mois d’avril, mai, juin et juillet 2005, par auto-questionnaire (présenté en

Annexe 3) remis aux patients par l’intermédiaire de leur MG, avec une enveloppe T pour un retour direct à

CEMKA-EVAL.

249 questionnaires patients ont été transmis aux médecins délégués des patients du réseau. Au 30 juillet

2005, 28 questionnaires ont été retournés par les patients (soit un taux de participation de 11.2%). Cette

faible participation pour une enquête auprès de patients disposant d’un suivi particulier est en partie expliquée

par les facteurs suivants :

Tous les patients n’ont pas revu leur médecin durant les 4 mois d’enquête et n’ont donc pas reçu le

questionnaire.

Certains professionnels ont oublié de remettre les questionnaires à leurs patients.

Une enquête qualité de vie avec l’ORS PACA venait d’être réalisée par le réseau, un mois auparavant.

Profil des patients répondants :

Les 28 patients de l’enquête sont âgés en moyenne de 38 ans (Min=22 ; Max=52 ans) 75% sont des hommes.

Les 25 ayant répondu à la question, sont le plus souvent suivis dans le réseau depuis 18 mois (Médiane). La

moyenne est de 21 mois (Min=2 mois ; Max=42 mois).

Au moment de l’enquête, 17 patients (les deux-tiers) déclarent vivre d’un salaire. 4 patients (14%) bénéficient

du RMI, 4 autres reçoivent les indemnités chômage, 2 sont sans ressources et 4 personnes perçoivent

diverses autres aides.

Les analyses de cette enquête sont présentées en Annexe 4.

Outre l’effectif, les limites de cette approche tiennent à la différence de profil entre les répondants et l’ensemble

des personnes prises en charge par le réseau. En effet, les répondants sont : plus âgés (38 vs 33 ans),

appartiennent à la minorité des patients ayant le suivi le plus long (18 mois) et sont plus fréquemment insérés

dans la vie professionnelle que l’ensemble des usagers de Rétox84 (60% sont salariés versus 45%).


Enquête auprès des professionnels du réseau

Une enquête a été réalisée auprès de tous les professionnels libéraux ayant participé à au moins une prise en

charge dans le cadre du réseau. Le questionnaire (présenté en Annexe 5) a été adressé en mai 2005 ;

accompagné d’une enveloppe T pour retour direct à CEMKA-EVAL. Ce dernier renseignait sur les pratiques de

soins, l’organisation de la prise en charge dans le cadre du réseau et l’appréciation générale.

Sur les 147 questionnaires envoyés (dont 50 médecins, 39 pharmaciens, 28 infirmiers, 18 psychologues (et/ou

psychomotriciens, psychothérapeutes) 3 dentistes engagés à cette date) 69 questionnaires ont été remplis et

renvoyés à Cemka-Eval, soit un taux global de participation de 47 % assez satisfaisant pour une enquête

postale sans relance. Toutefois, un taux plus important était légitimement attendu du fait de l’engagement des

professionnels à répondre aux enquêtes, stipulé dans les contrats d’adhésion et la charte du réseau.

Profil des répondants

Comme le montre le tableau suivant, on ne peut pas considérer que l’échantillon des répondants diffère de

l’ensemble des adhérents. 50% d’entre eux exercent sur le secteur d’Avignon (34 professionnels) et 16% à

Carpentras (11 professionnels). Les autres se répartissent sur l’ensemble des autres villes du département.

66% adhèrent au réseau depuis plus d’une année (46 professionnels) et 16% depuis moins de 6 mois.

On note que la participation est particulièrement satisfaisante pour les IDE et pharmaciens.

Tableau 1 : Comparaison de l 'échant i l lon des professionnels répondant à l ’enquête d ’op inion à

l ’ensemble des adhérents au réseau RETOX84 en mai 2005

Médecins Pharmaciens IDE Psychologues Dentistes Autres Total

Adhérents 50 (34%) 39 (26,5%) 28 (19%) 18 (12,2%) 3 (2%) 9 (6,1%) 147

Répondants 20 (28,9%) 21 (30,4%) 16 (23,2%) 8 (11,6%) 0 4 (5,7%) 69

Participation 40% 53,8% 57,1% 44,4% - 44,4% 47%

Parmi les 20 médecins répondants: 13 sont MG, 3 sont psychiatres et 4 médecins exercent les spécialités de

biologie, gastro-entérologie, médecine interne, onco-hématologie. Parmi les 13 médecins généralistes

répondants, 3 seulement ont eu recours aux actes dérogatoires et correspondent donc aux médecins incluant.

L’opinion des médecins exprimée dans l’enquête correspond donc plutôt à celle des médecins

adhérents.

Les 4 « autres » professionnels sont : travailleur social, sage femme et laboratoires d’analyse médicale.

L’analyse statistique de cette enquête est présentée en Annexe 6.

Les limites : Dans l’ensemble, les répondants reflètent la répartition géographique et la typologie des adhérents

dont on peut considérer qu’ils expriment l’opinion. En revanche, les informations relatives au fonctionnement

de la prise en charge à proprement parlée ont été recueillies par les entretiens complémentaires suivants.

Deux séries d’entretiens téléphoniques ont permis d’approfondir la connaissance de l’opinion sur la procédure

d’inclusion, l’organisation générale du réseau, les freins rencontrés et les suggestions :

Auprès de 12 médecins généralistes sur 80 MG tirés au sort du département non participant au

réseau (grille d’entretien en Annexe 7).


Auprès de 11 médecins sur les 15 réalisant des inclusions de patients dans le réseau (grille

d’entretien en Annexe 8).

Entretiens avec les partenaires

Une quinzaine d’entretiens qualitatifs semi-directifs (selon une grille d’entretien pré-établie, Annexe 9) ont été

réalisés auprès des partenaires du réseau : partenaires opérationnels (échantillon d’établissements et

d’associations), et partenaires politiques et institutionnels.

L’opinion des principaux partenaires ayant signé une convention avec le réseau a pu être recueillie.

Entretiens avec l ’équipe de coordination médico-administrative du réseau

Cet entretien a permis de prendre en compte l’analyse du développement du réseau par la coordination elle-

même.

Evaluation des consommations de soins des patients

Après déclaration du réseau à la CNIL, une requête spécifique élaborée par CEMKA-EVAL a été formulée

auprès de la CPAM de Vaucluse (lettre de demande en Annexe 10) pour disposer des données de

consommation de soins des usagers du réseau RETOX 84.

La méthodologie d’évaluation économique reposant sur l’utilisation des données de la CPAM du Vaucluse avait

été élaborée au démarrage du réseau. Dans le but de disposer d’une comparaison Avant / Après, une

extraction avait été demandée à la CPAM dès 2002. Cette première extraction avait permis de disposer d’une

évaluation des dépenses de consommation chez des patients potentiellement cible du réseau. La même

requête a été réitérée en 2005 par la CPAM et a permis à CEMKA-EVAL de disposer des données de

consommations de soins pour l’année 2004 des patients sous traitement de substitution pris en charge ou non

par le réseau.

Procédure de transmission des informations attendue

Une procédure triangulaire habituellement mise en place dans ce type d’étude, permet d’assurer une

confidentialité maximale des informations :

Communication directe par le réseau à la Caisse d’Assurance Maladie des N° d’Assurés Sociaux, de

l’âge et des dates à considérer (entrée-sortie) pour l’ensemble des patients ;

Communication des données identifiées uniquement par un N° patient par la Caisse à CEMKA-EVAL

qui n’a donc nullement connaissance de l’identité des usagers et/ou de leurs N° d’Assuré Social.

Nature des consommations de soins attendues

Il avait été prévu de recueillir les consommations remboursées au cours de la période pour chaque patient du

réseau entre la date d’inclusion et la date de sortie ou la date d’extraction. Il s’agissait de :

L’ensemble des consommations de soins ambulatoires (que celles-ci concernent la prise en charge

en réseau ou non) par grands postes de dépenses (Consultations ; Visites ; Transports ;

Pharmacie…) ;


Des consommations de soins en hospitalisation (établissement à dotation globale1 et cliniques

privées).

Difficultés et limites

Comparabilité effective de l’échantillon constitué dans la base de données de l’assurance

maladie à l’ensemble des personnes prises en charge dans le réseau :

- De manière générale et au delà de cette évaluation, l’absence de prise en compte des données

concernant les usagers relevant de sections locales mutualistes, et des autres régimes de

protection sociale que le régime général rend impossible la recherche exhaustive de cette

information.

- Dans le cas présent, l’indisponibilité du numéro d’assuré social de certains usagers (en

particulier, pour les usagers de l’AVAPT-SOSDI, le contrat même de confidentialité de la prise en

charge dans ce type de structure n’autorise pas de disposer de cette information) ne permet pas

non plus de réaliser la requête pour toutes les personnes prises en charge par Retox84.

Au final, l’analyse économique porte sur un échantillon de 84 personnes soit 18,5% des

usagers du réseau.

Comme le montre le tableau suivant :

- Il n’y a pas de différence entre ces différentes populations du point de vue de la répartition par

sexe.

- L’échantillon des 84 patients du réseau pour lequel nous disposons de données de

consommation de soins est un peu plus âgé que l’ensemble des patients du réseau et que

l’échantillon témoin.

- La différence de la moyenne d’âge entre les deux échantillons témoins est de deux années. Elle

peut s’expliquer par le vieillissement d’une même population dont sont issus les échantillons

(même requête d’identification en 2002 et 2004).

Tableau 2 : Comparaison de la répart i t ion par âge et sexe des usagers dans les échant i l lons

CPAM et la base de données des usagers ayant eu recours au réseau Rétox84 jusqu’à jui l let

2005

Total des usagers

du réseau Retox84

N=453

Echantillon CPAM des

usagers du réseau Retox84

(1) N=84

Echantillon

témoin 2002

(2) N= 1216

Echantillon

témoin 2004

(3) N=1060

Test p

Age moyen (Médiane)

33,15 (33) 36,6 (36) 33,6 (33) 35,5 (35) (2)(3) <0,0001 (student)

(1)(3) NS

Sexe (N, % hommes)

347 (76,6%) 59 (70%) 917 (75%) 805 (76%) (1)(3) NS

(2)(3) NS

La vérification de la comparabilité du point de vue de critères addictologiques (type et niveau

de dépendance) est impossible pour tous ces échantillons.

1 Pour les établissements soumis à dotation globale, la valorisation s’effectue sur la base des tarifs administratifs par

journée bien que l’on connaisse les limites de cette approche.


L’analyse des données fournies par la caisse s’est heurtée à des difficultés de différents

ordres :

- Les données d’hospitalisation publique et privée ont été fournies ensemble en 2004

contrairement à 2002. Ce poste est donc analysé globalement. Il faut par ailleurs rappeler que

les données des caisses d’assurance maladie en matière d’hospitalisation publique sont toujours

limitées et non exhaustives. En conséquence, l’apport (l’impact) du réseau sur les dépenses

hospitalières n’a pas pu être évalué avec la rigueur souhaitée.

- En matière de consommations ambulatoires, l’ordre de grandeur du nombre d’actes de certains

postes de consommation de soins pour les patients « hors réseau » s’est avéré extrêmement

différent entre 2002 et 2004, soulevant des interrogations qui n’ont pu être levées avec

l’éclairage de la CPAM. Une évolution spontanée ne semble pas suffire à expliquer ce constat.

- Diverses incohérences des données ont été relevées lors de l’analyse avec présence de

montants remboursés sans acte correspondant et inversement. Ces difficultés liées le plus

souvent à la période d’analyse sont régulièrement rencontrées en pratique et des règles de

corrections sont adoptées. Il reste néanmoins des incertitudes dans l’estimation exacte du

montant des consommations.

- La CPAM n’a pu répondre à la demande telle que formulée pour la période d’analyse des

données de consommation de soins. En effet, nous avions souhaité connaître les montants

remboursés sur l’année suivant l’inclusion de chaque patient. Les montants ont été

communiqués pour une année civile donnée (2004), ce qui ne permet pas :

De calculer le nombre de journées-patients qui prend en compte la durée de prise en

charge.

De calculer le coût par patient selon les règles habituelles de l’analyse économique.

Intégration d’une partie des patients du réseau (environ 150), dans la cohorte des patients

« Hors Réseau » en 2004.

En effet, plus de 150 patients appartenant au réseau sont pris en charge pour partie par le CSST

d’Avignon (AVAPT), dont les principes de fonctionnement reposent sur un anonymat total. En

l’absence du numéro d’assuré social, le repérage de ces patients n’a pu se faire. Domiciliés sur le

département, ils se retrouvent nécessairement dans le groupe témoin de la requête dont ils nuancent

les résultats. De même, cette confidentialité totale des données n’a pas permis de comparer les profils

de consommations des traitements de substitution entre les patients de l’AVAPT et ceux hors AVAPT

du réseau (qui aurait permis une meilleure interprétation des différences observées Réseau – Hors

Réseau).

Le relativement faible nombre de patients du réseau inclus dans l’étude comparative (84 versus

1026) limite la puissance statistique des tests réalisés.

Les résultats de ceux-ci indiquent principalement des tendances qui deviendraient très probablement

significatives si l’échantillon était de taille supérieure.

L’analyse des données a été réalisée sous le logiciel SAS (version 8.2). Les comparaisons entre les

consommations de soins ont été réalisées par tests statistiques non paramétriques.


Au total, les conclusions issues de l’analyse économique, compte tenu des limites exposées doivent

être considérées comme de premières estimations qui resteront à confirmer en phase de stabilisation

du fonctionnement du réseau, notamment l’estimation réalisée du coût par patient dans le réseau et sa

comparaison hors réseau.

Enfin, il avait été initialement envisagé d’apprécier l’impact du réseau sur les volumes de vente de Subutex* et

Méthadone* exploités par Unité Géographique d’Analyse (UGA) par l’InVS (Données SIAMOIS)

La mise à disposition tardive des données (à N+2) par l’InVS d’une part, l’usage effectif des actes dérogatoires

à partir de la fin 2003 d’autre part, n’ont pas permis d’exploiter ces données pour documenter cet axe de

l’évaluation.


4 Résultats de l’évaluation

4.1 Quelle est la réalité du réseau ?

4.1.1 La pertinence

La pertinence est l’adéquation des objectifs du projet aux besoins des usagers et des professionnels œuvrant

dans le cadre de leur prise en charge.

Du point de vue de ses fondements, la pertinence du réseau n’a pas été discutée:

La création du réseau s’est appuyée sur les recommandations nationales du plan triennal de la MILDT

adopté en 1999 par le gouvernement ainsi que sur la conférence nationale de santé de 2001 qui ont

affirmé la nécessité de développer les réseaux de soins dans le domaine de la toxicomanie et plus

largement des conduites addictives. Il s’agissait de pouvoir pallier aux dysfonctionnements mis en

évidence en matière de prise en charge de ces thématiques.

En outre, après les ordonnances Juppé de 1996, différents textes de loi ont prôné et prônent toujours

en faveur de l’organisation en réseau : la Loi de financement de la Sécurité Sociale 2002 créant la

Dotation Régionale de Développement des Réseaux, enveloppe financière entièrement consacrée aux

réseaux, les instaure comme faisant partie intégrante du système sanitaire. Cette loi renforce la loi

2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui

donne une définition légale et unique des réseaux de santé.

Du point de vue des besoins de ressources professionnelles dans le département, le maillage du

territoire était nécessaire pour favoriser l’accès aux soins et services à l’ensemble de la population. En effet, le

Vaucluse concentre l’offre sanitaire et sociale sur le bassin d’Avignon. A ce titre, la déconcentration réalisée à

travers les réunions décentralisées de coordination et les formations, construit les bases d’une offre de santé

dans la proximité.

Du point de vue de l’adéquation des objectifs poursuivis aux besoins et attentes des acteurs et

bénéficiaires du réseau :

Pour les partenaires interrogés, Rétox84 a pallié au manque de professionnels spécialisés dans le

domaine des addictions sur certains territoires d’une part (Vaison la Romaine), dans certaines

structures d’autre part (liens avec des centres d’accueil de personnes en difficulté comme La

Passerelle). Ailleurs, là où existe déjà les structures spécialisées, Rétox a permis de proposer les

relais attendus avec la ville (Service d’addictologie de Bagnols sur Cèze, Centre spécialisé

départemental AVAPT-SOS Drogue International).

Quelle que soit la qualité professionnelle, les répondants à l’enquête, libéraux, estiment le plus

souvent (86%) que l’existence du réseau correspond à un besoin de prise en charge des patients

usagers de drogues. Ceci est par ailleurs confirmé par les médecins généralistes non adhérents

interviewés qui trouvent cette initiative « intéressante et utile ». Le réseau permet selon eux de pouvoir

orienter les patients toxicomanes vers des personnes formées à cet effet.


4.1.2 Cohérence externe

La cohérence externe correspond à l’intégration du réseau dans le système de santé du territoire qu’il couvre.

Elle correspond à deux dimensions : les pratiques professionnelles (élargissement aux addictions et liens avec

les structures existantes) et la cohérence géographique.

Du point de vue de l’offre sanitaire déjà existante, en trois années, conformément à sa convention

constitutive, le réseau a développé des partenariats avec les acteurs socio-sanitaires locaux concernés par la

thématique. Ces structures, avec lesquelles une convention est signée, participent presque toutes au collège

des Partenaires. Cette instance stratégique donne une congruence à l’ensemble des opérateurs pour œuvrer

dans le même sens. Le collège des partenaires réunit :

Les Centres hospitaliers d’Avignon (dont l’Equipe de Liaison de Soins en Addiction ELSA), de Valréas,

d’Orange, d’Apt, de Bagnols Sur Cèze, de Carpentras, de Vaison La Romaine ;

Le CHS Montfavet ;

Le Réseau Novasanté (Orange) ;

Le CCAA géré par l’ANPAA 84 ;

Le CSST AVAPT SOS DI ;

Les associations : AIDES Boutik (Accueil bas seuil Avignon), La Passerelle, Le passage, Riposte,

l’Association Alcooliques Anonymes, Cap Espoir, l’Association La Source ;

L’ADVSEA (sauvegarde de l’enfance – Conseil général).

Pour les partenaires, la visibilité de l’organisation en réseau et le cadre qu’elle donne ont un caractère

rassurant et motivant à la fois pour les professionnels et pour les usagers. Ce cadre est défini par une

procédure écrite de circulation de l’usager au sein des différentes possibilités offertes par tous les acteurs, en

fonction de l’analyse de la situation. Pour le patient comme le professionnel libéral, c’est la régularité

demandée dans le suivi qui procure un effet structurant.

Les réunions de coordination décentralisées et les formations sont les deux autres outils par lesquels se

formalisent cette cohérence externe du réseau. Les réunions décentralisées témoignent de la volonté

d’articuler les acteurs sanitaires et sociaux du département en se plaçant à la croisée de différents champs. Ce

partenariat contribue à donner au réseau le rôle de « porte d’entrée », puis d’acteur dans l’orientation des

personnes à l’intérieur du système de santé.

Il faut souligner le rôle de catalyseur joué par Rétox84 pour :

Essayer de faire évoluer la prise en charge de la toxicomanie au sein de l’hôpital psychiatrique, tout

en rappelant la spécificité de sa prise en charge. Selon les partenaires de l’hôpital psychiatrique,

Rétox84 ne résout cependant pas les problèmes anciens et récurrents inhérent à la postcure,

complément indispensable du soin pour les patients en situation de rupture. Selon les médecins

incluant de Rétox84, cette évolution se fait très lentement.

Faire prendre en compte et intégrer le travail en réseau dans le domaine de l’alcoologie. Il faut noter

qu’un projet antérieur, porté par le CCAA, n’avait pas été soutenu par des représentants institutionnels

locaux, bien que conforme aux orientations gouvernementales. Rétox84 a permis de donner un


nouveau souffle à ce projet, en intégrant le volet alcool à la prise en charge des addictions et en

créant le lien qui n’avait pas encore pu s’établir entre le CCAA et le CSST AVAPT-SOSDI. Cette

triangulation a donc été particulièrement positive pour élargir le service proposé aux usagers

du département, en synergie.

L’intégration du volet « alcool » dans la prise en charge a, en outre, un rôle moteur dans l’implication de

certains partenaires comme le Centre Spécialisé en alcoologie Guillaume Broutet (structure intersectorielle

rattachée au CHS de Montfavet), précisément pour le lien crée avec les médecins libéraux dans la prise en

charge. De même, la plupart des acteurs pensent que l’intégration du volet « alcool » aura un rôle mobilisateur

à l’égard des médecins généralistes très fréquemment confrontés à cette addiction. De ce fait, la cohérence

globale, par l’élargissement des médecins généralistes impliqués et l’amélioration du repérage des addictions,

devrait s’en trouver accrue.

Enfin, les modalités d’articulation entre Novasanté, dispositif organisant les liens entre les ressources

professionnelles dans le Nord Vaucluse, sont particulièrement efficaces. Rétox84 a su utiliser la « plate-

forme » proposée par Novasanté et là encore, la prise en compte de l’alcool au sein de Rétox84 est perçue

comme un facteur pouvant renforcer les liens existants. A l’inverse, Rétox84 a confirmé l’utilité de Novasanté et

a accru sa crédibilité sur le terrain en renforçant son rôle. L’articulation entre Novasanté et Rétox84 est très

appréciée des autres partenaires spécialisés (AVAPT, CCAA) pour le lien plus global qu’elle permet dans ce

territoire géographique.

Il faut noter deux articulations inopérantes :

Avec les structures accueillant les personnes jeunes (Point écoute 14-25 ans) : l’adressage d’usagers

à Rétox84 demeure exceptionnel et expliqué par un relatif « décalage » d’objectifs des deux acteurs.

Avec le réseau départemental de prise en charge du tabagisme, Nicostop : pour la coordination de

RETOX84, les populations d’usagers sont très différentes.

Du point de vue de la cohérence géographique, les partenaires considèrent qu’il est plus difficile de juger de

la couverture territoriale là où n’existe pas d’organisation similaire à Novasanté. L’interruption observée des

réunions de coordination sur le bassin de Cavaillon et d’Apt prône en faveur de l’importance d’un maillage

territorial permanent pour pérenniser le fonctionnement du réseau. Néanmoins, ces réunions ont repris en mai

2005 et se sont étendues depuis sur Bollène, Valréas et Bagnols sur Cèze.

4.1.3 Acceptabil ité par les acteurs et partenaires

L’acceptabilité s’apprécie à partir de l’opinion exprimée des partenaires sur l’existence du réseau et le

fonctionnement qu’il propose. En direction des professionnels, elle complète le critère de cohérence externe

dont elle traduit la perception concrète par les autres acteurs en identifiant les facteurs favorisants l’intégration

du réseau dans l’existant.

Du point de vue des partenaires de structure, le positionnement de Rétox84 dans « l’interfaçage » est le

facteur d’acceptation le plus important. Pour l’AVAPT SOSDI, il faut noter que l’évolution interne du CSST,

concomitante de la création de Retox84, a permis l’établissement des liens avec la médecine de ville. Le


développement et le maintien des partenariats dans le temps témoignent de l’appréciation du réseau par les

acteurs locaux.

Du point de vue des professionnels libéraux

Depuis le démarrage, 316 adhésions de professionnels au réseau ont été enregistrées par la coordination.

Les médecins (37%) et pharmaciens (20,6%) sont les deux professions les plus représentées, suivies des

infirmier(ière)s et psychologue (7%). Les dentistes adhérents sont au nombre de 3 (0,9% des adhérents).

18,3% des adhérents sont constitués par différentes professions dont 6 (1,9%) travailleurs sociaux

(éducateurs, assistante sociales), sages femmes (10 soit 3,5%), puéricultrices et auxiliaires (10 soit 3,5%), et

autres.

Parmi ces professionnels adhérents, toute qualité confondue, 53% (168/316) ont signé l’acte d’engagement.

De manière relative, et par rapport aux principales professions dont la mobilisation est souhaitée dans le

cadre du réseau, les psychologues (et les 3 dentistes) semblent s’engager plus fréquemment que les

médecins, pharmaciens et infirmiers (environ 80% versus 60% en moyenne pour ces trois professions). On

notera cependant que les deux tiers à minima de ces différents professionnels signent l’acte d’engagement.

66 médecins généralistes sur environ 624 exerçant dans le Vaucluse adhèrent au réseau, soit environ 10,5%

de l’ensemble des MG du département. Il faut noter que 15 de ces professionnels se chargent

concrètement d’inclure et suivre les usagers au jour de l’évaluation, dont 3 « hors département » (Gard et

Bouches du Rhône).

Selon ces professionnels incluant, la procédure d’inclusion est le plus souvent perçue comme simple et claire.

Il faut en général une à deux consultations pour remplir le bilan d’inclusion. Les informations recherchées, en

dehors de quelques réticences notées par un professionnel à l’égard du repérage d’une alcoolisation, ne

posent pas de problème aux patients. Tous les médecins interviewés la considèrent cependant un peu longue

et trois d’entre eux « lourde ».

L’appartenance à Retox84 est appréciée dans l’enquête professionnelle par une note allouée sur une échelle

de 1 à 7. En moyenne, et par rapport à leur pratique, les professionnels apprécient à 4,97 (5 en valeur

médiane) leur appartenance au réseau.

Les motifs d’adhésion des professionnels l ibéraux

Quelle que soit leur qualité professionnelle, la formation professionnelle, l’information sur la thématique

et l’aide « technique » à la prise en charge constituent les principaux motifs d’adhésion au réseau Rétox84

des répondants à l’enquête (libellé des réponses analysées en Annexe 11). Les échanges et collaborations

entre professionnels sont également recherchés par les professionnels s’inscrivant au réseau.

Les freins à l ’adhésion des professionnels l ibéraux

Les entretiens auprès de quelques MG non adhérents mettent en évidence que le manque de temps et de

disponibilité constitue la principale réticence à la participation au réseau. La crainte d’une charge

administrative importante constitue le deuxième frein important pour ces médecins.


Une résistance à l’implantation du réseau est mise en évidence au niveau du bassin géographique d’Apt. Les

réunions de coordination ont été temporairement arrêtées sur cette zone. Il semble que les médecins

généralistes de ce bassin ne souhaitent pas collaborer avec le réseau ou modifier leurs pratiques. Il semblerait

que des changements soient en cours par le fait de l’élargissement à l’alcoologie.

Du point de vue des patients

Les médecins incluant ont été confrontés à des refus de patients qui se répartissent en trois moti fs principaux :

la crainte d’un étiquetage et de la perte de l’anonymat, l’absence de volonté de disposer d’un suivi médical plus

important et le caractère temporaire de la domiciliation sur le territoire d’action du réseau.

4.1.4 Accessibil ité

L’accessibilité caractérise à la fois les démarches entreprises et le public (usagers et professionnels) ayant

effectivement des liens avec le réseau (du point de vue des critères d’inclusion souhaités à minima, du point de

vue d’autres critères émergents le cas échéant).

Communication externe

La première année d’installation du réseau a nécessité de la part de la coordination la mise en place d’une

stratégie de communication intensive auprès des acteurs et interlocuteurs potentiels du réseau (41 mailing,

articles de presse…). Cette communication organisée a permis de faire connaître le réseau et ses missions. Le

réseau poursuit aujourd’hui sa communication vers l’extérieur avec l’objectif de maintenir les liens établis avec

les différents acteurs et intervenants et s’est doté d’outils permettant de l’identifier tels le logo, la plaquette de

présentation, les différents supports de recueil de l’information… L’ouverture du réseau à l’alcool se présente

comme une opportunité de réactiver les liens avec les professionnels en leur rappelant l’existence de ces

outils.

La communication constitue un poste budgétaire très important de l’activité du réseau : routage des mailings,

diffusion des guides de bonne pratique...

D’après l’enquête professionnelle, la connaissance du réseau s’est principalement faite par les échanges entre

professionnels (39% des professionnels), suivis des formations (29%) puis de la lettre du réseau (26%). Pour

les médecins, les formations organisées par Retox84 se présentent comme le premier vecteur de

communication externe du réseau. Il faut noter que les patients n’ont jamais été cités par les professionnels

comme source de connaissance du dispositif.

Il faut noter que les 12 MG non adhérents interviewés déclarent connaître ou avoir entendu parlé du réseau

RETOX 84. 5/12 ont été informés uniquement par un courrier du réseau, 5 autres ont été informés selon

plusieurs modalités (par d’autres professionnels, par courrier, par des collègues membres du réseau et/ou ont

assisté à une formation au sein du réseau) et enfin 2 ont été informés par l’intermédiaire du réseau NOVA

Santé.


Analyse des caractéristiques des usagers du réseau

Les critères d’inclusion initialement prévus sont suffisamment « ouverts » pour que l’on puisse considérer que

les patients inclus dans le réseau présentent ces critères. Il faut cependant préciser que :

D’un point de vue socio-démographique, la classe d’âge médiane est celle des 30 à 40 ans et les

personnes de moins de 20 ans représentent 1,8% des patients. Le type de protection sociale n’a pas

conditionné l’admission dans le réseau mais, comme en atteste l’évolution du score social dans le

suivi, on note une évolution de la couverture sociale avec la prise en charge dans le réseau

(aucun usager sans protection à 6 mois de prise en charge versus 1,5% à l’admission, augmentation

de la couverture par ALD).

D’un point de vue géographique, 68% des personnes prises en charge sont domiciliées en Vaucluse

et 7% dans les départements limitrophes, ce qui portent à 75,2% la proportion de personnes

correspondant aux critères d’inclusion. Il faut souligner que pour 25% des usagers, ce critère n’est

pas renseigné.

Du point de vue de la consommation de produits addictifs, il faut souligner qu’au bilan initial, le sous

score toxicomanie moyen du SET est à 6,1 pour un total pouvant aller jusqu’à 45 (l’augmentation du

score est liée à la fréquence de l’usage de produits addictifs, quelle qu’en soit la nature). Ceci indique

que, en pratique, le réseau est ouvert à un profil de consommateurs correspondant à la

fourchette « inférieure » du score ainsi défini. Il faut également préciser que les patients dont un

suivi a pu être réalisé dans le cadre du réseau ont un score moyen initial de toxicomanie encore

inférieur (4,5 environ).

Couverture territoriale du réseau

Dans le département de Vaucluse et en dehors de la zone de l’Isle sur la Sorgue et Apt, la cartographie

suivante analyse les relations entre la localisation géographique des professionnels formés, la domiciliation

des usagers et la localisation des médecins incluant. Elle illustre :

La relative concentration actuelle des usagers et des professionnels incluant sur la zone d’Avignon ;

Un développement du maillage des professionnels formés, qui s’élargit au reste du département.

A noter le développement particulier sur la zone Orange/Valréas.

Un lien encore modeste mais à priori nécessaire entre la localisation des formations professionnelles

et la domiciliation des usagers.


Tableau 3 : Répart i t ion des pat ients et des professionn els de santé sur le département

(Source : Données de la coord inat ion)

4.1.5 Cohérence interne

Elle correspond à l’analyse de l’adéquation entre les objectifs du projet et les moyens alloués. Elle tient au

fonctionnement spécifique de la coordination et des services qu’elle a mis en œuvre.

Montée en charge des usagers

Depuis le démarrage et au 7 juillet 2005, le réseau a pris en charge 453 patients (453 IPP différents sont

répertoriés dans la base de données du réseau) dont 164 sont pris en charge par l’AVAPT-SOSDI. Les

objectifs quantitatifs ont donc été atteints comme en attestent les rapports d’activité.


La montée en charge est effective et visible (graphique 1) à compter d’octobre 2003 où les actes

dérogatoires ont pu être pris en charge.

Graphique 1 : Montée en charge (mensuel le cumulée par date d ’ inc lusion) des pat ients du

réseau (Source : Données de la coord inat ion) .

La durée médiane de prise en charge dans le réseau est de 16 mois (moyenne : 15,6 mois).

Globalement 49 patients ont cessé d’être pris en charge par le réseau soit 10% environ des inclus (tableau 4).

La proportion de patients perdus de vue s’élève à 20%. Il ne s’agit pas du motif de fin de prise en charge le

plus fréquent, représenté par le changement de médecin et la prise en charge par un autre praticien

non adhérent au réseau.

Tableau 4 Moti fs de f in de pr ise en charge des pat ients par le réseau (Source : Données de la

coord inat ion)

Motif de fin de prise en charge par le réseau Nombre de patients

concernés %

Changé de médecin délégué (non adhérent à Retox84) 27 55%

Le patient est perdu de vue 10 20.5%

A déménagé 7 14.5%

Craint une perte d’anonymat 1 2%

Le patient est « guéri » 1 2%

Ne peut bénéficier du réseau Hors Vaucluse. 1 2%

Patient décédé 1 2%

Prison 1 2%

Total 49 100%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

févr

-02

avr-0

2

juin-0

2

août

-02

oct-0

2

déc-

02

févr

-03

avr-0

3

juin-0

3

août

-03

oct-0

3

déc-

03

févr

-04

avr-0

4

juin-0

4

août

-04

oct-0

4

déc-

04

févr

-05

avr-0

5

juin-0

5


Analyse de la répartition du temps de l ’équipe de coordination en fonction des tâches

Conformément à ce qui avait été présenté dans le dossier de demande de financement déposé par le

promoteur, une équipe de coordination composée d’un médecin coordinateur à mi-temps et d’une secrétaire

temps plein est en place et opérationnelle. Elle constitue le point central du réseau.

L’analyse de son activité ne saurait être appréciée uniquement par le résultat obtenu en terme de montée en

charge, qui nécessite de prendre en compte :

L’ensemble des tâches se rapportant au développement et à l’animation du réseau.

- La mise en place des outils de communication et de prise en charge : les protocoles de soins et

de prises en charge, la lettre du réseau, le dossier informatisé, le Score Evolutif Toxicomanie.

- Les services : la plateforme téléphonique, l’expertise, les réunions de coordination

décentralisées, le site internet.

- Les actions : les formations, les rémunérations des professionnels (pour la formation, la

coordination, la transmission d’information).

Les autres tâches assumées par les membres de l’équipe, plus liées à des fonctions administratives

et de direction.

Le tableau présenté en Annexe 12 analyse l’activité des deux membres de la coordination de manière

transversale, sur un mois.

Pour le médecin coordinateur, il montre, de manière relative, que son temps est principalement mobilisé par

l’animation et le développement du réseau (45,9%) bien que les tâches administratives et de gestion l’occupe

également de manière importante (37,8%). En valeur absolue cependant, il faut noter que ces deux

grands axes de travail correspondent, ensemble, à un temps plein (respectivement 85 et 70 heures),

alors que le temps alloué au coordinateur médical est un mi-temps.

Pour le secrétariat, le temps consacré à la gestion administrative est supérieur à celui du développement du

dispositif (44,1% versus 38,2%) mais on note la place occupée par la préparation des formations.

Dans les deux cas, on notera que le pilotage du réseau occupe une place relativement modeste au regard des

activités administratives et de développement, avec environ 16,5% du temps.


4.2 Quelles sont la qualité et la sécurité du réseau ?

4.2.1 Qualité du réseau en tant que dispositif

Adaptabil ité interne

Elle correspond à la capacité d’ajustement du réseau en fonction des dysfonctionnements ou des besoins

repérés en cours de fonctionnement.

A ce jour, il n’existe pas de « procédure » d’identification de type « main courante » mais les stratégies de

communication (vers les usagers, vers les partenaires), l’usage des outils, ou encore le positionnement de

l’équipe à l’égard des professionnels existants sont des thèmes internes récurrents qui traduisent la volonté de

s’adapter au fur et à mesure de l’évolution du dispositif.

La coordination dresse régulièrement les constats en matière de freins et de difficultés rencontrées et essaie

d’apporter les solutions en temps réel.

Les mises à jour (nouveautés scientifiques, politiques…) des outils d’information sont régulières et facilitées

par le statut du médecin coordinateur, expert à la conférence de consensus.

Conformité au projet initial

Elle correspond à la notion de contrôle qualité et vise à repérer et analyser les écarts au projet de départ.

Fonct ionnement du cadre const itut if

Les instances

Les instances initialement prévues ont été constituées et sont opérationnelles. A l’usage, les Commissions

« Pédagogique » et « Partage de l’information » ont fusionné et ont été regroupées avec la Commission

« Référentiels » qui aborde tous les thèmes relatifs aux formations et au partage de l’information. Cette

commission est devenue Commission Scientifique depuis le passage à Résad84.

L’activité des instances :

Le Comité de gestion ou comité de pilotage

Ce comité se réunit deux fois par an. Son rôle, au regard des attributions actuelles de la Commission

« Référentiels » reste à clarifier. Il regroupe des représentants du réseau et de la CPAM et permet à ce titre

d’aborder les liens entre les deux partenaires. Dans l’absolu, il s’occupe des questions budgétaires et de

l’atteinte des objectifs du réseau. Dans la pratique, le principal organe de réflexion et de décision du réseau est

la commission « Référentiels ».

La Commission « Référentie ls »

La commission « Référentiels » a une activité soutenue puisqu’elle s’est réunie 24 fois durant les deux

premières années de fonctionnement du réseau (2002 et 2003), 10 fois en 2004 et 8 fois sur le premier

semestre 2005. L’engagement des membres dans le temps est réel. Elle occupe une place stratégique et de


pilotage du réseau puisque les orientations du réseau y sont décidées. Mais son rôle est également

technique : les guides de bonnes pratiques, plannings des formations et les documents du réseau sont

élaborés au sein de cette commission.

Depuis 2005, la commission scientifique Résad 84 remplace la commission Référentiels. Elle a donc à charge

la révision du circuit du patient et des procédures de fonctionnement, des outils du réseau élargi à l’alcool,

ainsi que l’élaboration des documents de prise en charge pour les actes dérogatoires. Chaque réunion fait

l’objet d’un ordre du jour et d’un compte rendu.

Le Col lège des partenaires

Le réseau organise ou participe régulièrement à des réunions avec les partenaires institutionnels ou structures

de santé. Durant les deux premières années de fonctionnement, ce collège s’est réuni 9 fois. En 2003, a été

prise la décision de fixer la fréquence des réunions du collège des partenaires en une réunion annuelle

commune de l’ensemble des partenaires afin de pouvoir échanger sur la prise en charge des toxicomanes au

niveau du département. Il doit également permettre de proposer des améliorations possibles. Une convention

lie les différents partenaires membres du collège.

On note que la coordination organise également des réunions ponctuelles avec les partenaires (en dehors du

collège) pour faire un point spécifique sur leur collaboration. Dans ce cadre, il peut être conjointement décidé

de répondre à des besoins particuliers tels que la réalisation de formations locales sur des thèmes précis. Par

exemple, dans le sud du département, une demande s’est exprimée pour des thèmes généraux de la

toxicomanie (cf. CR AVAPT RETOX du 10 janvier 2005).

Les instances de l ’associat ion

Comme pour toute association, l’Assemblée générale a lieu une fois par an.

Fonctionnement spécif ique de la coordination

A l ’égard de la créat ion et de la mise à disposit ion des dif férents out i ls

L’ensemble des outils prévus par la coordination ont été créés et mis à disposition des professionnels du

réseau et leur perception est appréciée au chapitre suivant.

Le Bilan « Réseau »

A partir des dossiers « papier » crée par le réseau en septembre 2002 (bilan initial et bilan de suivi des

usagers), un système d’information pour la gestion du réseau et du suivi des personnes a été développé (sous

4D) par une société informatique (Proxyma Systèmes) à la demande de la coordination. Le cahier des charges

comportait plusieurs demandes notamment en matière d’évaluation interne et externe.

Le réseau a obtenu l’accord de la CNIL pour la gestion de données informatiques concernant les

professionnels et les patients en novembre 2002. Le bilan a été disponible au format informatisé en décembre

2003 (après l’obtention des fonds dédiés aux actes dérogatoires).


Ces bilans ont permis de constituer une véritable base de données avec un suivi de type « cohorte » des

personnes prises en charge.

L’analyse des données de ce dossier permet de constater que le taux de remplissage par les médecins

délégués est satisfaisant, avec une moyenne de 77% pour l’ensemble des variables et 86% pour les

informations nécessaires au calcul du Score Evolutif Toxicomanie.

Les protocoles organisationnels

Dès le démarrage effectif, le réseau a mis en œuvre les procédures organisationnelles prévues dans le dossier

initial. Les documents décrivant le circuit du patient, les rôles respectifs des différents professionnels et les

procédures d’orientations2 vers les consultations spécialisées existent. Ils sont disponibles à la coordination et

ont été intégrées au rapport d’activité. Pour répondre à un besoin d’information des médecins du réseau sur la

structure de l’AVAPT-SOSDI et sur son offre de service, il a été décidé de créer un document comportant des

informations pratiques.

La commission scientifique Résad 84 mise en place en 2005 travaille à l’élaboration de l’évolution du parcours

du patient dans le réseau, du bilan initial et de suivi (ajout de la partie alcool) et du SET en SEA (score évolutif

en addictologie). De même, de nouveaux protocoles organisationnels vont être mis en services par le réseau

pour l’utilisation des actes dérogatoires.

Protocoles de prise en charge/Guides de bonne pratique

Les protocoles de prise en charge, disponibles à la coordination, ont été élaborés par la commission

« Référentiels », sous forme de guides de bonnes pratiques et outils facilitant l’orientation. Il en existe

actuellement 63 dont le contenu est régulièrement actualisé. Depuis 2005, des protocoles en alcoologie ont été

élaborés, notamment le protocole de sevrage ambulatoire du sujet alcoolo dépendant (SAA) ainsi que de

nouveaux guides traitant du patient emprisonné ou injecteur de Subutex*.

Les réunions de coordination décentralisées

Ces réunions sont ouvertes à tous les professionnels (indemnisées pour les libéraux, médecins ou non) et ont

pour vocation d’échanger sur la prise en charge des personnes ayant des difficultés avec les produits addictifs.

Elles sont organisées sur Apt, Cavaillon, Avignon, Vaison-la-Romaine, Carpentras, Orange. Les professionnels

adhérents sont informés par courriers réguliers des dates et lieux des réunions de coordination. Ces dates sont

également disponibles sur le site Internet. Les réunions de Cavaillon et Apt ont été interrompues en 2004 du

fait du faible nombre de participants amis ont été reprises en septembre 2005 et élargies aux villes de Valréas,

Bollène, Bagnols sur Cèze.

2 Procédure d’adhésion d’un patient , adhésion d’un professionnel, arrêt de suivi par un médecin délégué du réseau, charte du

réseau, consentement du patient , diffusion des coordonnées des médecins via le site Internet, lettre d’information du patient,

non signature du consentement par le patient.

3 Pourquoi s’occuper des toxicomanes ?; Le premier contact avec le toxicomane ; Les premières consultations de suivi du

toxicomane ; Grossesse chez une usagère ou ex-usagère de drogues ;Les morbidités et co-morbidités psychiatriques des

troubles addictifs aux substances psychoactives ;Annuaire de prise en charge des patients usagers de drogues.


La Permanence téléphonique

Tous les mois, un planning des permanences des médecins experts de Rétox 84 est constitué et transmis à la

CPAM. Les téléconseillers de la plateforme téléphonique de la CPAM disposent de ce planning et régulent les

appels en les orientant vers le médecin de permanence qui lui même répondra aux questions ou orientera

l’appelant.

Chaque médecin expert doit réaliser un recueil des appels (et motifs) reçus pendant sa permanence et la

réponse donnée ou l’orientation proposée. L’évaluation de cette activité reste limitée du fait de la non

disponibilité de la grille de recueil de l’ensemble des médecins experts. Pour les grilles transmises, l’analyse

montre que les professionnels de santé sont les principaux appelant. Peu d’appels sont enregistrés (moins de

6 appels par permanence). Les motifs d’appels sont de 3 ordres : besoin d’informations sur le réseau (cas de

médecins remplaçant ou de nouveaux professionnels s’installant, information sur les formations…), besoin

d’aide pour l’orientation d’un patient (prise en charge d’un patient alcoolique…), besoin d’informations

techniques (modalités de sevrage du Skénan, demande de renseignements sur l’Actitest...).

Les Formations

Les formations ont pour objectifs :

De faire connaître les pratiques de travail en réseau et promouvoir le recours au réseau en cas de

besoin ;

D’améliorer les connaissances dans le domaine des addictions et les pratiques professionnelles.

Elles sont dispensées selon 4 axes dont les thèmes sont proches (le réseau, les addictions et problématiques

associées) mais le niveau d’approfondissement à l’égard de la prise en charge différent. On distingue :

Les formations mensuelles sous forme de soirées thématiques (correspondant à une formation de

base), huit fois par an en présence d’un expert.

Les formations approfondies (2 niveaux) sur un an comportant 8 soirées et deux journées entières

(soit 50 heures dans l’année);

Les formations interprofessionnelles sous forme de journées destinées plus particulièrement aux

non médecins du champ sanitaire et social.

Les réunions d’intervision.

La Base de données documentaire

La base documentaire est constituée et constamment remise à jour. La liste des livres et publications

disponibles à la coordination est en ligne sur le site Internet. Les documents référencés dans la base sont mis

à disposition à la coordination de RETOX84.

Le site Internet (www.retox84.org)

Le site Internet du réseau est en ligne. Il est régulièrement mis à jour par la coordination du réseau. Il

comprend diverses rubriques telles que les alertes toxicomanies, la présentation du réseau, un annuaire des

http://www.retox84.org/


adresses utiles, la liste des partenaires du réseau, une revue de presse et un chapitre actualités dans le

domaine des addictions. Les professionnels munis d’un mot de passe peuvent accéder à des données et

documents du réseau ainsi qu’à la base documentaire du réseau.

A l ’égard du développement des object ifs poursuivis

Comme nous l’avons vu à l’égard des inclusions (chapitre « accessibilité »), la démarche du réseau est bien

centrée sur les personnes présentant les critères initiaux d’inclusion (avec peut-être un resserrement du profil

aux consommateurs déjà anciens) et les objectifs quantitatifs fixés sont dépassés.

Malgré les difficultés rencontrées, la coordination reste satisfaite du chemin parcouru depuis le projet de

réseau (4 années auparavant) et du développement actuel.

Pour la coordination, l’essentiel des obstacles rencontrés dans la poursuite des objectifs tient :

A l’inadéquation du temps de coordination évalué initialement pour le développement du projet avec

de tels objectifs. Le travail se fait dans l’urgence et les contraintes administratives sont importantes.

Le recrutement d’une nouvelle secrétaire pour faire les mailings, travailler sur 4D, et gérer les

adhésions devrait améliorer la situation de ce point de vue. Dans ce contexte, il est difficile d’élargir à

d’autres médecins (que les 15 délégués) dont l’accompagnement initial des premières inclusions est

nécessaire. La lourdeur du bilan (Dossier patient) est considérée comme un frein à l’adhésion des

professionnels et à l’inclusion de patients. Il existe un projet de présentation du réseau et de ses outils

aux médecins dans leur cabinet.

Au statut du coordinateur.

A la prise en charge des soins dentaires dont l’insuffisance continue d’être un obstacle à l’insertion de

certains usagers.

Et pour l’avenir : articulation avec le médecin traitant ? maintien de l’accord tacite local avec la CPAM

pour l’obtention des ALD ? (ce point a été très important mais des critères plus sélectifs sont prévus.

Le réseau ne pourra pas compléter le 100% de prise en charge).

Mais de nombreux points positifs existent :

Le sentiment d’une bonne dynamique, d’un soutien par de nombreux acteurs et d’une bonne volonté

des participants donne la satisfaction d’avoir pu développer un réseau qui fonctionne bien, au service

des usagers. Les patients ne semblent pas se sentir trop « dirigés ».

Par rapport à l’objectif « prise en charge des addictions », les acquis sont importants : intégration des

alcoologues qui souhaitaient depuis quelques années se structurer en réseau et décloisonnement

entre l’AVAPT-SOSDI et le CCAA pour l’essentiel. L’impact est également perceptible au niveau des

établissements hospitaliers et par exemple à Montfavet, une réflexion est en cours pour la mise en

place d’un pole « addiction ». Il témoigne d’une évolution importante dans les mentalités.

L’addictologie est devenu une thématique reconnue.

La coopération avec l’AVAPT-SOSDI au sein du réseau a réellement facilité la mise en place du

traitement par méthadone. (il faudrait 1/3 méthadone et 2/3 Subutex).


Les psychothérapies en ville se sont développées par l’intermédiaire du réseau, même si peu de

patients en bénéficient encore. Cela correspond bien aux objectifs de favoriser la prise en charge

ambulatoire. Dans les perspectives d’évolution (de 400 à 1200 personnes en 3 années pour le réseau

Résad 84) cette tendance devrait s’affirmer (développement du sevrage de l’alcool en ambulatoire).

Les premiers retours suites aux mailings d’information de Résad sont prometteurs. Suite au mailing en

direction d’infirmières libérales (60 envois), une vingtaine d’entre elles ont adhéré au réseau. Les

infirmières sont très stimulées pour participer au sevrage ambulatoire avec acte dérogatoire.

Les pharmaciens participent bien à Rétox84 et viennent nombreux aux formations, s’impliquent dans

l’orientation des usagers (téléphonent au MG). Ils s’impliquent dans le système de soin qui leur

redonne une place d’acteur de santé. Ils sont bien au courant des mésusages ou du nomadisme…

Le sentiment d’une reconnaissance et d’une crédibilité externe, d’autres réseaux venant demander

des conseils. Le réseau reste reconnu au niveau régional (grâce notamment aux documents produits,

plaquettes...).

Adéquation de l’enveloppe financière pour les actes dérogatoires.

Plus-value perçue du réseau

Pour les professionnels de santé

De façon générale et sur une échelle de 1 à 7, l’utilité perçue du réseau dans la prise en charge des usagers

de produits addictifs a été estimée à 5 (valeur médiane) par les professionnels répondants à l’enquête et plus

de 45% de ces derniers jugent l’utilité du réseau à plus de 6 sur 7. D’ailleurs, ces professionnels notent

4,97/7 l’appréciation de leur appartenance au réseau.

Ils apparaissent satisfaits de la logistique globale du réseau, sans différence selon la qualité professionnelle du

répondant (54,8% satisfaits et 29% très satisfaits) et sont 83,8% à apprécier leurs relations avec les

membres de l’équipe de coordination.

Formations

75% des répondants à l’enquête (52/69) ont déjà participé à une formation organisée par le réseau Rétox84.

La totalité des professionnels ayant participé aux formations proposées par le réseau en sont satisfaits dont

42% très satisfaits.

Communication

94,1% (63/69) des répondants à l’enquête sont satisfaits des documents de présentation et d’information reçus

sur le fonctionnement du réseau. 82% de ces professionnels estiment que le réseau a amélioré la

communication entre les professionnels : « toujours » pour un tiers (33%) et « parfois » pour près de la

moitié (48,5%).

Les actes et forfaits spécifiques

L’enquête auprès des professionnels permet de préciser que seuls 12 professionnels sur les 69 ayant répondu

(soit 18%) ont déjà utilisés ces forfaits (dont 3 médecins et 4 pharmaciens). La majorité de ces professionnels

(10/12) est satisfait de la procédure de paiement de ces forfaits quant à sa rapidité et sa facilité d’utilisation.


82% des professionnels concernés (9/12) estiment que ces forfaits sont en adéquation avec la charge de

travail qu’ils représentent.

« Il m’est particulièrement difficile d’accepter que certains actes dérogatoires ne puissent être accessibles

qu’à condition qu’on soit toxicomane!! ». « In extenso : si vous êtes en précarité, désinséré… mais pas

toxicomanes (ou « non addictifs ») il vous faudra payer les soins dentaires, le psychologue, le fibrotest….

Cela ne tient pas à un jugement de valeur mais à une égalité de justice face à l’accès aux soins ».

(Médecin spécialiste).

Dossier d’inclusion et de suivi

Cet aspect a été apprécié auprès des médecins incluant, lors des entretiens individuels.

Globalement, malgré la relative « lourdeur » ressentie lors de l’usage de l’outil, ils conviennent tous de l’intérêt

à poser des questions systématiques sans lesquelles ils n’auraient pas connaissance de certains problèmes

de leurs patients, en particulier dans le champ familial, judiciaire, et psychologique. Le caractère régulier de

ces bilans permet de suivre l’évolution des personnes dans les différents champs.

Au final, ils sont satisfaits de l’outil, y compris de la possibilité d’accéder et d’adresser les données par voie

informatique. L’informatisation est vécue comme un gain de temps. Des suggestions d’amélioration sont faites

sans que l’on puisse considérer qu’elles rallient l’unanimité.

Autres outils

Comme le montre le tableau suivant, concernant les autres outils mis à disposition par la coordination pour

faciliter la prise en charge des patients dans le cadre du réseau, l’enquête auprès des professionnels met en

évidence que :

La permanence téléphonique est l’outil le plus connu mais le moins utilisé bien que son utilité soit

reconnue par les ¾ des répondants. L’accessibilité ne semble pas facile dans l’état actuel du

fonctionnement et ceci peut expliquer que l’aide apportée soit modestement perçue.

La base documentaire est connue et semble reconnue (utilité) mais demeure relativement peu utilisée

au regard de ces critères.

L’utilité comme l’aide apportée par les guides de bonne pratique et l’annuaire des professionnels sont

satisfaisantes au regard de la connaissance et donc de l’utilisation qui restent modérées pour ces

deux outils.

Tableau 5 : Connaissance, ut i l i sat ion et sat isfact ion des out i ls et services mis à d ispo sit ion

par le réseau :

Connaissance

Nb et % de OUI

Utilisation

Nb et % de OUI

Accès facile

Nb et % de OUI

Utilité

Nb et % de OUI

Aide apportée

Nb et % de OUI

Permanence

téléphonique 59 (91%) 20 (34%) 24 (40%) 41 (70%) 19 (32%)

Base

documentaire 49 (74%) 26 (53%) 30 (61%) 39 (80%) 25 (51%)

Guides de bonne

pratique 39 (59%) 28 (72%) 32 (82%) 34 (87%) 26 (66%)

Annuaire des

professionnels 44 (64%) 27 (61%) 30 (68%) 35 (79%) 29 (63%)


Pour les usagers

D’après les professionnels incluants, un des principaux intérêts des actes dérogatoires et donc de l’apport du

réseau pour les usagers concerne surtout la prise en charge psychologique. Ceci est parfois directement

perceptible par les usagers.

« Rétox m’a permis de continuer un travail psychologique commencé à l’Avapt sinon, il m’aurait été impossible de

financer les consultations ».

L’enquête menée auprès des usagers, malgré les limites de représentativité développées dans le chapitre

correspondant, permet de prendre en compte l’opinion et la perception d’usagers suivis depuis 18 mois (valeur

médiane) dans le réseau, ayant un emploi salarié dans 60,7% des cas (28,6% sont chômeurs ou RMIstes).

Dans l’ensemble, le bénéfice perçu de la prise en charge en réseau s’exprime par le fait qu’ils conseilleraient

ce type de prise en charge à des proches qui en auraient besoin dans 89% des cas. Ils donnent une note de

5,27 / 7 (Médiane =5,5).à leur appartenance au réseau et estiment à 60% suffisantes les informations données

sur leur prise en charge dans le cadre du réseau Rétox84 (7 patients (25%) ne se prononcent pas).

La quasi-totalité des patients estiment que les soins reçus comme les relations avec les professionnels sont

satisfaisantes voire très satisfaisantes, quelle que soit la qualité professionnelle (médecin généraliste,

pharmacien, médecin spécialiste, psychiatre, psychologue, dentiste).

« Je remercie encore le réseau Rétox 84 pour l’accueil et le suivi qui nous est apporté. J’ai rencontré des personnes très

chaleureuses et très compétentes et qui font un travail formidable. Merci pour tout ».

Ils sont 27/28 à se déclarer satisfaits de la manière dont on prend en charge financièrement leurs soins.

Plus particulièrement pour eux-mêmes, ils sont 15 (53%) à estimer que dans l’ensemble leur état de santé

s’est amélioré. Pour 8 (28%), leur état de santé est resté inchangé, il s’est détérioré pour 6 d’entre eux (22%).

De même, certains domaines de leur vie personnelle se sont améliorés :

Leur relations avec leurs proches pour 21 (78%) ;

Leurs relations avec d’autres personnes de façon générale pour 18 (64%) ;

Les conditions matérielles de leur vie de tous les jours pour 16 (57%) ;

Leur insertion dans la vie professionnelle pour 16 (57%) ;

Le regard que les autres portent sur eux pour 14 (50%) ;

La qualité de leur appétit pour 10 (35%)

Leur cadre de vie pour 9 (32%) ;

La qualité de leur sommeil 9 (32%)

La qualité de leur réveil pour 7 (25%)

La qualité de leur vie sexuelle pour 5 (18%)

Pour les ¾ d’entre eux, la perception de leur emploi du temps est satisfaisante, comme celle de leurs projets à

court et moyen termes et, au final le regard qu’ils portent sur eux même s’est amélioré (70%).

« Je trouve que l’accès au traitement Méthadone est difficile et surtout bien trop contraignant pour un salarié qui comme

moi part en déplacement. Et je tiens à préciser que c’est grâce au docteur XXX que j’ai arrêté l’héroïne, suivi une

formation professionnelle et qu’aujourd’hui j’ai un boulot et une vie normale. Merci ».


Pour les partenaires

Le CSST perçoit plus une concomitance de l’évolution des pratiques et une création de synergie que

réellement un impact dans la pratique, qu’aurait provoqué la création de Rétox84. Il s’agit donc plus d’une plus-

value amenée par la création du réseau. En effet, la nécessité d’évoluer dans l’approche était comprise et

souhaitée à l’intérieur du centre spécialisée et notamment, la volonté de prendre davantage en compte la

dimension somatique. Néanmoins, le rôle joué par Rétox84 pour rendre possible la prise en charge globale en

ville de certains types de patients est reconnue.

Impact sur les pratiques et comportements des acteurs

Les prat iques professionnel les

Les résultats de l’enquête auprès des professionnels mettent en évidence l’évolution perçue par les

professionnels dans leurs pratiques. Ils estiment:

A 89% que le réseau facilite la connaissance des bonnes pratiques professionnelles dans le domaine

des addictions.

A 70% (47/69) que leur adhésion au réseau a facilité leur approche des usagers de drogues.

La moitié des professionnels (53%) considèrent que tous leurs patients bénéficient d’un changement dans

leurs pratiques professionnelles.

Il faut noter que les entretiens menés auprès des médecins incluant mettent en évidence le fonctionnement

établi des liens entre l’hôpital, l’AVAPT-SOSDI et certains psychiatres libéraux, même pour des patients « hors

réseau ».

Le comportement des pat ients

Du côté des usagers, l’enquête montre que:

89% des patients déclarent contacter facilement leur MG en cas de problème (très facilement pour

52% d’entre eux) ;

93% des patients déclarent aborder les problèmes qui les préoccupent lorsqu’ils voient leur MG.

L’enquête montre également que 43% (12/28) des répondants ont recouru à trois professionnels au moins

(englobant leur MG) dont un psychologue ou un psychiatre 8 fois sur 12.

L’analyse des pratiques à risque documentées dans les bilans au cours du temps est difficile du fait de l’effectif

restreint de patients concernés.

Sécurité

Ce critère est difficile à documenter à partir des données disponibles.

58% des professionnels ayant répondu à l’enquête estiment qu’en cas d’urgence, le réseau apporte les

solutions et ou aides nécessaires toujours pour 20% et parfois pour 38%. On note que 38% (24) ne se


prononcent pas sur cette question. 2 médecins estiment que le réseau ne lui a jamais apporté d’aide en cas

d’urgence.

4.2.2 Qualité de la prise en charge individuelle des patients

Les 453 patients inclus dans le réseau ont bénéficié d’un bilan d’inclusion réalisé par un médecin délégué et

envoyé à la coordination du réseau. Comme le montre le tableau suivant, le nombre de bilans est fonction de la

durée de suivi. On peut cependant retenir que les 453 patients ont eu en moyenne 2 bilans.

Tableau 6 : Nombre de b i lans de suivis réa l isés par les professionne ls du réseau en fonct ion

de la durée de pr ise en charge des pat ients (Source : Base de données de la coord inat ion) .

Nb de bilans de

suivi

Durée de prise en charge Total

< 8 mois [8 - 15 mois] [16 - 22 mois] [23 - 27 mois] >= 28 mois

1 70 73 68 3 10 224

94,6% 57,5% 37,8% 60,0% 19,6% 51,3%

2 4 45 45 0 8 102

5,4% 35,4% 25,0% 0,0% 15,7% 23,3%

3 0 8 39 0 11 58

0,0% 6,3% 21,7% 0,0% 21,6% 13,3%

4 0 1 24 2 9 36

0,0% 0,8% 13,3% 40,0% 17,6% 8,2%

5 ou + 0 0 4 0 13 17

0,0% 0,0% 2,2% 0,0% 25,5% 3,9%

Total 74 127 180 5 51 437

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

(NB : pas de date d’entrée pour 16 patients)

Globalité de la prise en charge

Plusieurs objectifs opérationnels correspondaient à la définition de la globalité de la prise en charge. Au regard

des indicateurs initialement établis, les résultats suivants peuvent être retenus :

En matière de dépistage des pathologies associées, par rapport à un objectif général de 60% de personnes

dépistées lors du bilan d’inclusion :

64% des usagers sont dépistés pour le VHC à l’inclusion (dont 36,2% l’avaient été dans l’année qui

précédait l’inclusion) ;

70,2% des usagers sont dépistés pour le VHB (dont 50,6% l’avaient été dans l’année qui précédait

l’inclusion) ;

79,9% des usagers sont dépistés pour le VIH (dont 63, 8% l’avaient été dans l’année qui précédait

l’inclusion).

Parmi les personnes n’ayant pas été dépistées à l’inclusion, 11,7% d’entre elles sont dépistées à un an pour le

VHC (19/163), 17% (23/135) pour le VHB et 20,9% (19/91) pour le VIH.


Par ailleurs, la proportion de patients dépistés annuellement est de 30% pour le VHC, 42,6% pour le VHB et

53,2% pour le VIH.

En matière de suivi spécifique des pathologies associées :

Le seul patient séropositif pour le VHB n’a pas de suivi spécifique.

57,8% des séropositifs pour le VHC et 68% pour le VIH ont un tel suivi.

En matière de repérage des abus et des dépendances associées, tous les patients ont bénéficié du

questionnement complet du bilan.

En matière de repérage et d’accès à la prise en charge psychologique et psychiatrique, 359/453 (79,2%)

patients ont présenté l’indication d’une telle prise en charge des et parmi eux 46,5% y ont accédé : 87 (24,2%)

ont engagé un suivi psychiatrique tandis que 81 (22,3%) ont bénéficié d’un soutien psychologique.

En matière de prise en charge sociale, 60,8% des usagers le nécessitant (98/161) ont bénéficié de ce type

de suivi. Du point de vue de la couverture sociale, l’analyse réalisée à partir des données de la CPAM de

Vaucluse met en évidence une augmentation significative (p<0,0001) des personnes en ALD dans le réseau

(83%) par rapport aux personnes de l’échantillon témoin sous traitements de substitution, hors réseau (65%).

Enfin, si tous les patients inclus ont bénéficié d’un bilan dentaire à un moment de leur suivi (par le médecin

délégué), ils sont 34,5% à bénéficier des soins parmi ceux qui en avaient besoin (96/278).

Impact sur le score évolutif toxicomanie

L’évaluation de l’utilisation du SET (Score Evolutif Toxicomanie) a été réalisée pour les patients ayant un bilan

initial. Ce score global est calculé à partir de sous scores explorant 4 volets principaux : état de santé d’un

point de vue addictologique, état de santé du point de vue médical, situation personnelle et sociale et état de

santé du point de vue psychiatrique. Le calcul de chaque score est effectué tel que le patient se voit attribuer

dans chaque axe diagnostique, une note pouvant être 0, 1, 2 ou 5, la note la plus élevée reflétant les difficultés

les plus importantes. L’addition des points donne le score global SET sur 125. Le SET a été conçu pour

permettre aux médecins du réseau :

D’évaluer systématiquement les 4 axes (sans oubli) pour une approche globale ;

De déterminer les priorités dans la prise en charge ou de noter la persistance de problématiques

spécifiques à un axe ;

D‘adapter les indications thérapeutiques substitutives ainsi que les modalités de prise en charge ;

De comparer les scores dans le temps et d’apprécier l’efficacité des traitements.

Le score est actuellement utilisé pour l’évaluation, les médecins qui utilisent le logiciel du réseau pouvant en

avoir connaissance.


Les tableaux suivants mettent en évidence :

Une diminution de la moyenne du score total d’autant plus importante que la durée de suivi augmente

(elle est de moins 2 points pour un suivi de 6 mois, 5 points pour un suivi de 18 mois).

Cette diminution concerne prioritairement les scores toxicomanie et psychiatrique (à 6 mois) puis

progressivement le score médical (à 12 mois) et enfin social (à 18 mois).

Tableau 7 : SET des pat ients inc lus par durée de pr ise en charge (Source : Données de la

coord inat ion)

SET au bilan initial pour tous les patients inclus

(N = 453) Moyenne score

Toxicomanie

Moyenne score

Médical

Moyenne score

Social

Moyenne Score

psychiatrique

Moyenne

score Total

Bilan initial des patients 6,1 4,8 10,2 6,1 29,3

SET pour la cohorte des patients ayant un bilan à 6 mois (entre 5 et 7 mois)

Durée moyenne de prise en charge (N = 105) Moyenne score

Toxicomanie

Moyenne score

Médical

Moyenne score

Social

Moyenne Score

psychiatrique

Moyenne

score Total

Bilan initial des patients ayant un bilan à 6 mois 4.8 5.9 9.4 4.8 28.3

SET à 6 mois 4.3 5.6 9.6 3.9 26.8



Toxicomanie

Moyenne score

Médical

Moyenne score

Social

Moyenne Score

psychiatrique

Moyenne

score Total

Bilan initial (des patients ayant un bilan à 12 mois

3.8 6.6 9.5 4.3 27.8

SET à 6 mois 3.7 6.3 10.4 3.8 28.8

SET à 12 mois 2.7 5.7 9.4 3.0 23.8



Toxicomanie

Moyenne score

Médical

Moyenne score

Social

Moyenne Score

psychiatrique

Moyenne

score Total

Bilan initial (des patients ayant un bilan à 18 mois 4.4 7.0 9.4 5.7 31.1

SET à 6 mois 4.5 6.9 11.3 3.9 32.8

SET à 12 mois 3.3 5.8 7.3 2.1 23.7

SET à 18 mois 3.1 6.2 8.1 3.1 25.5


Le graphique suivant illustre l’évolution des scores pour les 15 patients ayant 18 mois de suivi dans le réseau.

4.3 L’utilisation des ressources est-elle optimisée ?

4.3.1 Consommations de soins des patients

Les limites méthodologiques énoncées au chapitre correspondant doivent être prises en compte dans

l’interprétation des résultats qui n’apportent de ce fait qu’une estimation des différents postes de

consommation de soins.

L’ensemble des personnes traitées par Subutex et/ou Méthadone durant l’année 2004 et identifiées par

la CPAM de Vaucluse est constitué de 1 196 patients.

Parmi eux, 136 appartiennent au réseau (11.5%) dont seulement 84 patients ont été inclus avant l’année 2004.

Pour disposer des consommations de soins sur une année complète (l’année 2004), l’échantillon des

patients du réseau, sur lequel porte les analyses suivantes est constitué de ces 84 personnes. En effet,

52 patients (38%) ont dû être exclus de l’analyse soit parce qu’ils avaient été inclus depuis moins d’un an dans

le réseau soit parce que la date d’entrée dans le réseau n’était pas documentée.

L’échantillon témoin est donc constitué de 1060 personnes.

5,7

9,4

7

4,4

6,2

3,1

8,1

3,1

Moyenne score Toxicomanie

Moyenne score

Médical

Moyenne score

Social

Moyenne Score

Psychiatrique

Bilan initial

Bilan à 18 mois


Consommations ambulatoires

Evolut ion 2002-2004

Comme le montre le tableau suivant [Tableaux 8], la comparaison des consommations de soins et de produits

de substitution entre 2002 (avant le réseau) et 2004 (portant sur l’ensemble des personnes, dans et hors

réseau) met en évidence :

Une augmentation significative (p<0.0001) de la proportion de patients traités exclusivement par

Méthadone* passant de 9% en 2002 à 19% en 2004.

Inversement, une diminution significative de la proportion de patients traités exclusivement par

Subutex* (86% en 2002 contre 75% en 2004).

Tableau 8 : Comparaison des caractér ist iques des pat ients en 2002 et 2004 (Source : Données

CPAM 84)

Base 2002 Base 2004 p

N = 1216 patients N = 1144 patients

Âge moyen

(Min-Max ; Médiane).

33,6 ans

(20-73 ; 33)

35,6 ans

(19-76 ; 35) <0,0001 (t-Student)

Adhésion à la CMU Complémentaire 629 (52%) 326 (29%) <0,0001 (Chi2)

Traitement :

Sous Méthadone

Sous Subutex

Subutex et Méthadone

104 (9%)

1049 (86%)

63 (5%)

216 (19%)

856 (75%)

72 (6%)

<0,0001 (Chi2)

Pour une année donnée, la ventilation des différents postes de dépense est identique. Entre l’année 2002 et

l’année 2004 par contre, la comparaison des données de remboursement fournies par l’Assurance

Maladie montre une augmentation de 24% du montant moyen annuel remboursé par patient, passant de

2 755€ en 2002 à 3 418€ en 2004 (p<0.0001). L’essentiel de cette augmentation est expliquée par

l’augmentation significative de quatre postes, dont la pharmacie (le plus important avec une augmentation de

25% entre les deux années) et la médecine générale (+18%) [Tableaux 9]. On notera l’évolution du poste

« biologie » à la limite de la significativité.

Tableau 9 : Montants moyens annuels remboursés relat i fs à la dépense ambulato ire par poste

en 2002 et 2004 (Source : Données CPAM 84)

Montants remboursés moyens En 2002 En 2004 p (test de Mann et

Whitney)

Différence- Comparaison

2002-2004 N = 1216 patients N = 1144 patients

Pharmacie 1 790,08 € (65%) 2 237,02 € (65%) <0,0001 +25%

Médecine Générale 289,04 € (10%) 339,70 € (10%) <0,0001 +18%

Indemnités journalières 269,66 € (10%) 345,77 € (10%) 0,7911 +28%

Dentiste 84,46 € (3%) 78,67 € (2%) 0,0094 -7%

TIPS 59,87 € (2%) 88,92 € (3%) <0,0001 +49%

Transport 5,01 € (0%) 40,42 € (1%) <0,0001 +707%

Biologie 52,37 € (2%) 63,82 € (2%) 0,0584 +22%

Médecine Spécialisée 167,85 € (6%) 135,90 € (4%) 0,1489 -19%

Autres - 27,70 € (1%) -

Auxiliaire 36,65 € (1%) 60,86 € (2%) 0,3460 +66%

Total ambulatoire 2 754,99 € (100%) 3 418,79 € (100%) <0,0001 +24%


Analyse de l ’ef fet du réseau

Bien que l’on observe une tendance à l’augmentation du nombre de patients traités par Méthadone entre les

deux périodes d’analyse (2002 et 2004) le Tableau 10 montre que ceci est encore plus marqué chez les

patients du réseau par rapport aux patients hors réseau (respectivement 25% versus 18%, p=0.005).

Tableau 10: Comparaison réseau-hors réseau en 2004 (Source : Données CPAM 84)

Base 2004

Réseau (84) Hors réseau (1060) p

Âge moyen

(Min-Max ; Médiane).

36,6

(23-53 ; 36)

35,5

(19-76 ; 35) 0,1818 (t-Student)

Traitement :

Sous Méthadone

Sous Subutex

Subutex et Méthadone

21 (25%)

52 (62%)

11 (13%)

195 (18%)

804 (76%)

61 (6%)

0,0053 (Chi2)

Concernant le montant moyen annuel remboursé par patient de la dépense ambulatoire, le tableau 11 met en

évidence une augmentation significative (p=0.0044) de plus de 15% dans le réseau pour l’année 2004 (3910 €

dans le cadre du réseau et 3 380 € hors réseau). Celle-ci s’explique principalement par le poste pharmacie

qui d’une part représente les 3/4 du montant total remboursé relatif à la dépense ambulatoire, d’autre part est

supérieur de 30% au montant total remboursé hors réseau, mais aussi par le poste de médecine générale

(+26%).

L’analyse du tableau 12 montre d’ailleurs que :

Le nombre moyen de consultations de MG remboursées par patient est plus important dans le cadre

du réseau, (26 versus 20 Hors réseau, p<0.0001).

Inversement, le nombre de visite du MG est moins important.

On note une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour le poste d’actes

auxiliaires, avec un nombre d’actes moins important dans le cadre du réseau.

Il est intéressant de remarquer que :

Le nombre d’actes dentaires est équivalent entre les deux groupes.

Le nombre de journées d’hospitalisation est plus important pour les patients hors réseau avec une

significativité statistique « limite ».


Tableau 11 : Montants moyens annuels remboursés relat i fs à la dépense ambulato ire par poste

pour les pat ients du réseau et hors Réseau en 2004 (Source : Données CPAM 84)

Montants remboursés moyens

Base 2004

Patients du réseau

N = 84

Patients Hors réseau

N = 1060

p (test de Mann et Whitney)

Comparaison Réseau Hors réseau

Pharmacie 2 869,56 € (73%) 2 186,89 € (65%) <0,0001 + 31%

Médecine Générale 420,00 € (11%) 333,42 € (10%) <0,0001 + 26%

Indemnités journalières 213,75 € (5%) 356,23 € (11%) 0,4800 - 40%

Dentiste 119,61 € (3%) 75,43 € (2%) 0,1705 + 59%

TIPS 87,05 € (2%) 89,07 € (3%) 0,6130 - 2%

Transport 53,84 € (1%) 39,36 € (1%) 0,0804 + 37%

Biologie 51,84 € (1%) 64,77 € (2%) 0,7790 - 20%

Médecine Spécialisée 48,27 € (1%) 142,84 € (4%) 0,0577 - 66%

Autres 27,84 € (1%) 27,69 € (1%) 0,3397 + 1%

Auxiliaire 17,28 € (0%) 64,31 € (2%) 0,0335 - 73%

Total ambulatoire 3 909,05 € 3 379,94 € 0,0044 16%

Tableau 12 : Nombres moyens annuels par pat ient de consultat ions, co nsultat ions

spécia l isées, v is i tes, indemnités journal ières, journées d ’hospita l isat ions pr ivées et actes

auxi l ia i res et denta ires (Source : Données CPAM 84)

Moyennes

En 2004

Patients du réseau

N = 84

Patients Hors réseau

N = 1060

p

(test de Mann et Whitney)

Consultations MG 25,6 20,5 <0,0001

Indemnités journalières 11,5 16,6 0,4758

Actes auxiliaires 3,1 10,1 0,0329

Actes dentaires 2,5 2,4 0,8900

Journées d’hospitalisations 1,0 5,7 0,0572

Consultations Spécialiste 0,5 0,5 0,7269

Visites MG 0,1 0,6 0,0023

Au total, l’évolution des profils de traitement de substitution (augmentation de la proportion de patients

sous Méthadone) semble générale mais davantage marquée pour les patients pris en charge dans le

cadre du réseau. En corollaire, on note une augmentation des montants remboursés liés à la pharmacie

et au recours à la consultation de médecine générale et une tendance à la diminution du nombre de

journées d’hospitalisations.

Consommations hospital ières

En matière consommations hospitalières, contrairement à 2002, les données de consommations ont été

fournies de manière agrégée (publique + privé) par la CPAM, ce qui n’a pas permis d’estimer l’évolution entre

2002 et 2004.

En 2004, la CPAM a remboursé 620€ en moyenne par patient du réseau et 1 939€ par patient hors

réseau (+212%). La différence moyenne bien que relativement importante n’est pas statistiquement

significative (p=0,0835). Le manque de puissance lié au faible nombre d’individus dans l’échantillon du

réseau peut expliquer cette non significativité. Concernant ce poste, on observe que seuls 18% (n=15) de

l’échantillon des patients du réseau ont eu recours à une hospitalisation en 2004 contre 26% (N=276) pour les

patients hors réseau.


Consommations totales

Malgré les limites déjà énoncées, on observe un ‘surcoût’ lié à la dépense ambulatoire dans le cadre du

réseau mais un montant moins important des remboursements liés à l’hospitalisation. Le cumul de ces

deux postes permet d’estimer la dépense totale et moyenne de consommations de soins par patient et

par an à 4 530€ dans le réseau versus 5 320€ hors réseau.

Util isation des forfaits – prestations dérogatoires

Bien que ce rapport n’ait pas pour objectif d’évaluer l’impact et l’utilisation des forfaits et actes dérogatoires mis

en place par le réseau dans le cadre de la DRDR, les données fournies par la coordination permettent de

montrer qu’en octobre 2005, encore peu de professionnels utilisent ces actes. Ainsi, 13 médecins ont utilisé le

forfait ‘Dossier d’inclusion’ et 10 le forfait de ‘suivi médical’ semestriel [Tableau 13].

On notera que 50 patients différents ont bénéficié d’une prise en charge psychologique mise en place par le

réseau et dispensée par 9 psychologues libéraux (soit plus de 5 séances par patient).

Tableau 13 : Ut i l i sat ion des forfa i ts dérogatoires pour la pr ise en charge des pat ients du

réseau (Sources : Coord inat ion Rétox84)

Forfait Montant

Unitaire Nb

Montant

total

Nb de professionnels

concernés

Nb de patients

concernés

P1 : Forfait pharmacien (délivrance fractionnée des psychotropes)

15€ 44 645 € 6 44

M1 : Forfait dossier d’inclusion Médecin 50€ 216 10 860 € 13 216

C : Consultations médicales (si droits ouverts incomplets ou absents)

20€ 28 369,50 € 5 10

Traitements : Médicaments et biologie si droits non ouverts ou absents ou si prestations non prises en charge par Ass Mal (Actitest et Fibrotest)

151 7 064,15 € 11 médecins 76

P2 : Forfait pharmacien (délivrance fractionnée des psychotropes)

25€ /6 mois 96 2 230 € 6 72

M2 : Forfait médical de suivi semestriel 60€ 325 19 500 € 10 182

Forfait Bilan dentaire 10€ 6 60 € 5 6

Forfait Psychologue 30 € 259 29 280 € 9 49

Centré sur l’année 2004, les montants correspondants à ces rémunérations dérogatoires s’élèvent à

35 269,66 euros (source : rapport d’activité DRDR 2004) pour l’ensemble des patients et se répartissent

comme suit :

Consultations Traitements Forfait M1 &

M2 Forfait D1

Forfait P1

& P2 Psychologues Total

Rémunérations dérogatoires des prestations des professionnels conventionnés

322 € 3 492.66 € 14 380.00 € 50 €

35 269.66

€ Rémunérations dérogatoires des prestations des professionnels hors du champ conventionnel

1 575.00 € 15 450.00 €


4.3.2 Coûts de fonctionnement du réseau

Les Recettes

Les principales sources de financement du réseau sont présentées dans le tableau 13. Le FAQSV a constitué

la première ressource du réseau et a permis ainsi sa mise en place en 2002. Il est relayé depuis 2003 par la

DRDR. Le réseau a disposé également de subventions de laboratoires pharmaceutiques ainsi que de la CPAM

84 principalement dédiées, pour ce dernier cas, à la communication du réseau.

Tableau 14 : Sources de f inancement du réseau (Source: Coord inat ion) (en euros)

RECETTES 2002 2003 2004

Subvention FAQSV (URCAM) 130 039€ (100%) 125 923 € (65%) 133 754 € (37%)

Financement DRDR - 45 835 € (24%) 227 997 € (63%)

Laboratoires Shering Plough - 10 227 € (5%) -

CPAM 84 (Communication) - 12 260 € (6%) -

Total 130 039 € (100%) 194 246 € (100%) 361 751 € (100%)

Graphique 2 : Evolut ion des sources de f inancements du réseau

Subvention FAQSV

(URCAM ); 65%

Subvention FAQSV

(URCAM ); 37%

Subvention FAQSV

(URCAM )

Financement DRDR;

63%

Financement DRDR;

24%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004

Laboratoires Shering Plough CPAM 84 (Communication)


Les dépenses

Tableau 15 : Dépenses (en euros) engendrées par l 'act iv i té du réseau (Source: Coord inat ion)

Charges Exercice 2002

(en €)

Exercice 2003

(en €)

Exercice 2004

(en €)

Equipement - Investissement 3 360.60 - 2 726.00

Système d’informations 8 351.20 3 985.56 6 370.59

Fonctionnement 73 661.23 106 090.68 92 408.07

Dont Dépenses de personnels salariés 65 546.44 69 266.51 80 153.26

Formation - 37 912.85 103 847.74

Evaluation 17 928.83 17 624.77 17 928.83

Rémunérations spécifiques pour les PS libéraux – hors soins 16 415.00 23 489.00 14 380.00

Forfaits de coordination 14 975.00 14 429.00 14 380.00

Indemnisation pour la participation à un groupe de travail 1 440.00 1 440.00

Indemnisation pour le remplissage du dossier médical et / ou carnet de suivi (M1 + M2)

7 620.00

Rémunérations spécifiques pour les PS libéraux – Soins - 15.00 17 075.00

Actes de prévention / dentiste 50.00

Actes de soins hors nomenclature / pharmacien 15.00 1 575.00

Autres psychologues 15 450.00

Dérogations pour les patients - 194.00 3 814.00

Exonération du ticket modérateur, droits non ouverts : consultations - - 322.00

Traitements et biologie 194.00 3 492.66

Total Charges 120 020.93 € 189 311.86 € 258 550.89 €

Solde 4 934.26 103 200.28

Les documents comptables communiqués par le réseau RETOX 84 montrent que le réseau a su maintenir son

équilibre financier au cours des exercices successifs [Tableau 15]. Les soldes positifs enregistrés par le réseau

pour les années 2003 et 2004 mettent en évidence une bonne gestion des enveloppes financières reçues

montrant que le réseau veille à asseoir son développement sur une gestion saine.

Les postes Formation et Fonctionnement représentent pour la seule année 2004, près des ¾ des dépenses du

réseau. Le poste formation a triplé en une année.

Le poste concernant les dérogations tarifaires reste encore limité à la date de rédaction du rapport et devrait

prendre une ampleur plus importante dans les mois à venir. La « gestion » de ce dispositif constitue d’ores et

déjà un poste relativement coûteux pour le réseau.


Graphique 3 : Répart i t ion des d i f férents postes de dépense du réseau en 2004 (Source :

données comptables du réseau)

4.3.3 Coût annuel par patient

Nous rappelons que les estimations suivantes doivent être considérées avec prudence et ne portent

que sur les coûts directs (pas de prise en compte des coûts associés correspondant notamment aux

conséquences de la maladie comme l’absentéisme ou la baisse de productivité).

Le rapport entre les charges structurelles et de fonctionnement du réseau et le nombre de patients suivis peut

apparaître élevé (il est légèrement supérieur à 670 € par patient en 2004 – 383 patients pris en charge en

2004). Ce coût inclut toutes les dépenses concernant la formation, le salaire de l’équipe de coordination, le

loyer, le travail de la coordination pour la gestion des forfaits… Ce coût est directement dépendant du nombre

de patients pris en charge et diminuera avec l’augmentation de la file active du réseau.

La prise en compte de ce coût et de celui des consommations de soins totales permet d’estimer à

5224 € par patient et par an (2004) le coût de la prise en charge par le réseau.

4.4 Le dispositif est-il adaptable ?

L’existence d’un collège de partenaires devrait permettre au réseau de garder son adaptabilité au contexte

politique actuel, en matière d’addictions comme en matière d’organisation en réseau, à condition que les

orientations leur soient clairement signifiées.

La principale question concerne l’articulation avec le parcours de soins cordonnés, pour RETOX84 (RESAD)

comme pour tous les réseaux.

Formation; 40%

Fonctionnement; 36%

Rémunération spé et

forfaits; 14%

Evaluation; 7%

Système

d’ informations; 2%

Equipement -

Investissement; 1%


5 Conclusions

Le réseau RETOX84 (aujourd’hui RESAD84) opérationnel depuis le mois de novembre 2002 s’est fixé la

finalité d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes consommatrices à problème (définition

MILDT) et leur état médico psycho social, à travers la mise en œuvre d’objectifs d’ordres structurel, sanitaire et

économique.

Il a souhaité s’adresser aux personnes consommatrices à problèmes de produits addictifs en dehors du

tabagisme exclusif, de plus de 16 ans, domiciliées en Vaucluse et zones limitrophes, quel que soit le régime

d’assurance maladie.

Après trois ans et demi de fonctionnement effectif du projet (FAQSV) et deux ans d’utilisation des actes

dérogatoires (obtention de la DRDR), les principales conclusions suivantes peuvent être retenues.

5.1 La réalité du réseau

La pertinence politique du réseau et des objectifs qu’il s’est fixé était acquise au démarrage du projet, et reste

en accord avec les orientations nationales actuelles. Par rapport à la configuration du territoire Vauclusien et à

la répartition de l’offre de prise en charge dans ce domaine, il était également pertinent de proposer un

maillage plus équilibré du département. Il faut souligner le rôle des formations décentralisées comme des

réunions de coordination pour développer la sensibilisation des professionnels à l’égard de la nécessaire prise

en charge globale de ces personnes. Si ceci n’a pas abouti aujourd’hui à un nombre important de médecins

généralistes libéraux concrètement impliqués dans l’inclusion et le suivi des patients (15 au jour de

l’évaluation), ce modèle de fonctionnement a permis de rallier un grand nombre d’adhérents, leur donner des

relais visibles et expérimentés qu’ils jugent eux-mêmes nécessaires, et d’offrir une prise en charge coordonnée

à un grand nombre de patients comme en témoigne l’importance de la file active actuelle du réseau

(453 personnes). A ce titre, la pertinence organisationnelle du réseau, par rapport aux besoins identifiés et

exprimés sur son territoire d’action, est confirmée, y compris par les professionnels n’ayant pas adhérés.

L’acceptabilité du réseau est bonne, tant par les différents partenaires de structure, que par les

professionnels libéraux adhérents qui trouvent au sein du dispositif une aide technique. Le nombre d’adhérents

en médecine générale par rapport à la démographie totale du département (10,5%) n’est pas négligeable au

regard de la place occupée par des thématiques beaucoup plus importantes dans leur activité (pédiatrie,

personnes âgées, diabète par exemple). Les freins identifiés pour s’impliquer dans l’inclusion semblent liés à la

lourdeur du bilan (initial et suivi). Du point de vue des usagers, les motifs de refus pour adhérer n’ont pas été

quantifiés mais la crainte d’un étiquetage (point sensible dans ce domaine) est le facteur identifié le plus

important.

Il faut souligner la cohérence avec laquelle le réseau s’inscrit dans l’existant. Tout d’abord, et ceci dès le

départ, le projet s’est articulé avec le mouvement amorcé en interne du CSST départemental à l’égard de la

globalité de la prise en charge (ouverture à la dimension somatique, élargissement à l’approche

addictologique). Aujourd’hui cette articulation est visible à travers le nombre de personnes prises en charge

dans le réseau, ayant son médecin délégué à l’AVAPT-SOSDI (un tiers de la file active du réseau). L’existence


même du collège des partenaires matérialise la cohérence départementale de l’ensemble des acteurs dans ce

domaine, qu’elle réunit. L’offre ainsi proposée aux usagers, structurée par une proposit ion de parcours et de

rythme de suivi est synergique entre les professionnels, y compris sur le volet alcool récemment intégré au

dispositif. Les entretiens avec les différents partenaires comme l’expérience de mobilisation (réussie) de

Novasanté dans le Nord du département montrent que la prise en compte de la problématique alcool se

présente comme un levier possible dans la mobilisation des médecins généralistes. De fait, le maillage déjà

constitué par le CCAA sur le département pourrait permettre d’améliorer encore la couverture géographique du

réseau pour laquelle l’ancrage permanent est important comme en témoigne là encore le caractère facilitant de

Novasanté, qui lie déjà les acteurs dans la zone territoriale nord vauclusienne. L’ouverture à l’alcool aura peut-

être l’effet recherché sur le bassin géographique d’Apt, résistant (de longue date) aux changements proposés

de « l’extérieur »dans la prise en charge de la toxicomanie. Il s’agit actuellement de la seule zone

géographique du département mal couverte par le réseau en libéral, malgré les dispositions favorables du

centre hospitalier.

Par rapport aux critères d’inclusion fixés au départ, il semblerait que le réseau soit plutôt accessible aux

usagers d’âge médian 30 à 40 ans, domiciliés à 75% dans la zone territoriale prévue (domiciliation non

précisée pour 25% des patients), quelle que soit la couverture sociale et présentant un sous score de

toxicomanie à 6,1/45 selon le SET. Par apport aux critères initiaux et en fonction de l’analyse des

consommations des usagers d’une part (moins de 20% de consommateurs d’opiacés, moins de 10%

d’injecteurs d’opiacés, 63% de consommateurs de cannabis), de l’analyse des prescriptions de produits de

substitution dans le réseau d’autre part (plus de Méthadone* que de Subutex*), il semblerait que le réseau, à

l’occasion de son premier triennat de fonctionnement ait amélioré la prise en charge d’usagers au passé

addictologique déjà long. D’ailleurs, l’articulation avec le point écoute « jeunes » (14-25 ans) pour une offre de

prise en charge ne s’est pas faite, les publics étant considérés trop différents pour le moment. Pour les mêmes

raisons, on notera l’évolution «en parallèle » et peu articulée avec le réseau Nicostop pour la prise en charge

du tabagisme.

Pour développer le réseau, il faut souligner que l’équivalent d’un temps plein a été nécessaire au coordinateur

médical (à mi-temps) pour assumer sa gestion d’une part, et son animation d’autre part. De ce fait, le temps

que la coordination aurait aimé consacrer à l’accompagnement des nouveaux médecins délégués, notamment

à l’égard de l’appropriation du bilan, n’a pu être dégagé.

La place prise par le réseau Retox84 en Vaucluse, à travers un développement cohérent avec l’existant

est donc ancrée dans la réalité départementale.

5.2 La qualité du réseau

Le réseau Retox84 a atteint ses objectifs de montée en charge (usagers et adhérents) et, pour les usagers,

plus des trois quart de ses objectifs opérationnels, en conformité avec le projet initial.

L’équipe de coordination a montré sa capacité à identifier les difficultés et dysfonctionnements actuels, même

s’ils ne sont pas consignés sur une « main courante ». Le pilotage du réseau est assuré par la commission


« Référentiels » (devenue « Commission Scientifique ») dont le rôle est double, décisionnel et technique, avec

l’implication régulière de ses membres.

La plus value du réseau est perçue par les professionnels adhérents qui reconnaissent de façon générale son

utilité. Ils apprécient les relations établies avec la coordination et perçoivent une amélioration de la

communication entre professionnels. Les formations réalisées, particulièrement appréciées, semblent jouer un

rôle essentiel dans ce domaine. On note d’ailleurs une corrélation positive entre la formation des adhérents et

la domiciliation des usagers.

Tous les services et outils de la coordination fonctionne, en interne ou en externe en direction des autres

professionnels. La connaissance et le recours varie avec l’outil. Ainsi, la permanence téléphonique est l’outil le

plus connu d’après l’enquête mais le moins « reconnu » et le moins utilisé, comme en atteste l’analyse des

relevés d’activité des médecins de permanence. Le scénario est pratiquement similaire pour la base

documentaire, à l’inverse de l’annuaire et des guides de bonne pratique, pourtant moins connus, mais

reconnus et plus utilisés.

Les professionnels ayant bénéficié des forfaits spécifiques expriment l’adéquation perçue entre la charge de

travail et la rémunération prévue. Malgré sa relative lourdeur, il faut souligner que le bilan (initial et suivi) est

perçu comme une aide réelle à la connaissance approfondie de l’usager, par le caractère systématique d’un

questionnement large qui ne se serait pas fait en dehors de ce cadre. Les médecins délégués soulignent

l’intérêt des actes dérogatoires pour accéder à la prise en charge psychologique. Les usagers ayant exprimé

leur opinion, bien que peu nombreux et non représentatifs de l’ensemble des personnes prises en charge dans

le réseau, perçoivent une plus-value pour eux-mêmes, dans le champ personnel, relationnel, professionnel et

sanitaire. L’analyse de la base de données de l’ensemble des usagers permet de confirmer ce bénéfice . On

note en particulier l’amélioration du dépistage et de la prise en charge des pathologies fréquemment

associées aux addictions (VIH, VHB, VHC), tout comme l’amélioration de la couverture et du suivi social. Seuls

les soins dentaires n’ont pu être totalement mis en œuvre alors que le bilan a été systématiquement réalisé et

les indications posées. Le suivi du SET, conçu pour s’assurer de l’évolution « globale » des personnes,

objective cette amélioration, d’autant plus que le suivi est long.

L’impact à proprement parlé dans les pratiques professionnelles est toujours difficile à apprécier. Néanmoins,

les professionnels répondants à l’enquête considèrent que le réseau a contribué à leur évolution dans

l’approche de ces patients, en améliorant la connaissance, à la fois des addictions et des bonnes pratiques

dans ce domaine.

L’impact sur le comportement des usagers semble aller dans le sens d’une fidélisation au médecin généraliste.

L’effet du réseau sur les pratiques à risque, compte tenu des faibles effectifs d’usagers exposés n’est pas

évaluable.

Le réseau a su répondre aux critères de qualité qu’il s’était fixé pour améliorer la prise en charge des

personnes.


5.3 L’optimisation des ressources

L’évaluation a permis de réaliser une première estimation du coût direct de la prise en charge en réseau des

personnes ayant une problématique addictive, en prenant en compte les dépenses ambulatoires,

l’hospitalisation, les indemnités journalières, les actes dérogatoires et la coordination proprement dite.

Actuellement, avec les réserves développées dans le chapitre correspondant, le coût de la prise en

charge dans le réseau s’élève à 5224 euros par patient et par an pour l’ensemble des pôles de dépense

cités. L’absence de prise en compte des durées de prise en charge dans l’extraction de données réalisée par

la CPAM de Vaucluse ne permet pas d’estimer le coût journalier de cette prise en charge.

Bien que les analyses et résultats restent à consolider, ce coût annuel par patient semble :

Similaire à celui de la prise en charge traditionnelle (5320 euros par patient et par an).

Concerner plutôt les dépenses ambulatoires, de consultations de médecine générale et de

pharmacie, au profit des dépenses liées à l’hospitalisation et aux visites à domicile.

Il faut souligner que l’analyse de la base de données des usagers montre également la diminution des

hospitalisations, et renforce la validité de ce constat.

Enfin, les actes dérogatoires ont permis à près de 50 patients d’accéder à un suivi psychologique et à plus de

70 personnes de bénéficier d’un soutien du pharmacien dans la délivrance fractionnée des médicaments

psychotropes.

5.4 L’adaptabilité du dispositif

Le réseau a affirmé, notamment avec l’ouverture à l’alcool, sa volonté de poursuivre le développement de la

prise en charge en ambulatoire, ce qui correspond à la volonté politique existante depuis plusieurs années

déjà.

Les inconnus qui existent quant à l’articulation avec le parcours de soins coordonné par le médecin traitant ne

dépendent pas du réseau mais des orientations politiques qui seront données de ce fait, pour tous les réseaux.

A ce jour, aucune précision n’existe sur la manière dont le médecin traitant devra considérer le réseau et

notamment si l’adressage se fera au même titre que vers les consultations (et suivi ?) spécialisé(e)s.

Quoi qu’il en soit, le chemin pris par Rétox84, d’une coordination à l’échelle du territoire départemental de

l’offre de santé dans le domaine des addictions laisse le champ libre aux repositionnements souhaités, le cas

échéant.


6 Recommandations

En fonction de l’analyse et des conclusions précédentes, nous proposons les recommandations suivantes.

En termes d’ajustement du projet et d ’évaluation future

Les différents objectifs du projet, dont l’intérêt a été démontré, doivent être conservés mais précisés.

Il s’agira pour le réseau :

De redéfinir le public cible à la lumière de l’évaluation d’une part, de l’intégration du volet « alcool »

d’autre part, et enfin d’une analyse départementale des besoins non couverts, plus large. Les

recommandations vont dans le sens de l’utilisation du collège des partenaires pour analyser en

commun par exemple les caractéristiques des différentes files actives pour identifier les manques et

ajuster l’offre territoriale dans son ensemble (circulation des usagers, antennes, formations

décentralisées…). La seule quantification de ce public ne peut suffire à suivre le développement du

projet.

D’ajuster le processus actuel pour permettre l’atteinte et la poursuite des objectifs. L’adaptation des

moyens humains, comme l’a montré l’analyse de l’activité du coordinateur médical est nécessaire,

comme le maintien du temps plein de secrétariat.

L’intérêt mis en évidence des actes dérogatoires dans l’amélioration de la prise en charge et l’accès à des

prestations actuellement non remboursées par l’assurance maladie, tout en présentant un coût global identique

à la prise en charge hors réseau, incite à recommander de poursuivre ces prestations tout en prévoyant de

consolider les acquis de l’évaluation économique actuelle après une nouvelle année de fonctionnement

« stable ».

De même, si le modèle d’organisation spécialisée au service des professionnels de santé en général et

médecin traitant en particulier se confirmait, il conviendrait de réévaluer la plus-value apportée à ces

professionnels, dont l’ultime traduction serait l’adressage aux professionnels désireux de s’impliquer

concrètement dans le suivi et formés à cet effet.

En termes de mail lage partenarial

L’intérêt présenté par le maillage préexistant en Nord Vaucluse (Novasanté) incite à suggérer de développer

des initiatives similaires dans les autres zones départementales. En effet, le maillage de Novasanté se

présente comme une plateforme de services susceptible de relayer les objectifs d’autres dispositifs, sans

redondance.

L’arrivée de l’alcoologie dans le réseau et son implantation territoriale déjà existante à travers les différents

centres de consultation en alcoologie constitue peut-être un point de départ intéressant pour un tel

développement.

En termes de communication et de formation


La poursuite des formations, vecteur fort de la communication et du développement du réseau est encouragée,

de manière décentralisée.


7 Liste des annexes

Les annexes figurent dans un document indépendant du présent rapport.

Annexe 1 : Protocole d’évaluation

Annexe 2 : Statistiques d’exploitation de l’extraction de la base de données « usagers »

Annexe 3 : Questionnaire de l’enquête « usagers »

Annexe 4 : Statistiques de l’enquête « usagers »

Annexe 5 : Questionnaire de l’enquête « professionnels »

Annexe 6 : Statistiques de l’enquête « professionnels »

Annexe 7 : Grille d’entretien de l’enquête auprès des médecins non participant

Annexe 8 : Grille d’entretien de l’enquête auprès des médecins incluant

Annexe 9 : Grille d’entretien de l’enquête auprès des partenaires du réseau

Annexe 10 : Lettre de demande de la requête économique

Annexe 11 : Analyse des motifs d’adhésion des professionnels au réseau

Annexe 12 : Analyse de l’activité de la coordination du réseau

Documents

Evaluation externe du réseau RETOX 84 de prise en … · 2015-09-30 · 2.5.1 Circuit du patient dans le réseau ... réalisation du bilan d‘inclusion par un MG rémunéré par