ÉVALUATION EXTERNE SSIAD Villeneuve de Marsan … · CAFOC Conseil Bordeaux N° habilitation : numéro H2012-03-916 2014 Rapport définitif SSIAD Villeneuve de Marsan évaluation

CAFOC Conseil Bordeaux N° habilitation : numéro H2012-03-916

2014 Rapport définitif SSIAD Villeneuve de Marsan évaluation externe Page 1

ÉVALUATION EXTERNE SSIAD Villeneuve de Marsan (40190)

Adresse : 205 Allées d’Haussez Tel : 40190 Villeneuve de Marsan Fax : 05 58 45 27 32 Email : MR Villeneuve-de-Marsan <[email protected]> http://www.maisonretraitevilleneuve.fr/

GIP FCIP D’AQUITAINE – CAFOC Conseil Juin 2014



Suivi : GIP FCIP D’AQUITAINE 5 rue Joseph de Carayon Latour CS 81 499 33060 BORDEAUX Cedex Tél : 05 40 54 70 79 / 06 78 87 75 43 Fax : 05 40 54 71 32 William BERNARD [email protected] Responsable du Département CAFOC Conseil Conseiller en Formation Continue au sein du GIP FCIP d’Aquitaine Camille LACIRE [email protected] Assistante CAFOC Conseil Tél : 05 40 54 71 09 / 05 40 54 71 32 Eliane DESTRIBATS [email protected] Evaluateur externe, responsable de la mission CAFOC Conseil BORDEAUX



SOMMAIRE

SOMMAIRE _____________________________________________________________________________ 3

I. Descriptif de la structure ____________________________________________________________ 5

1. Historique : ______________________________________________________________________ 5

2. Missions : ________________________________________________________________________ 5

3. La fiche d’identification de la structure : _______________________________________________ 6

II. Présentation de la méthode d’évaluation externe _______________________________________ 8

1. Référentiel & Outils choisis __________________________________________________________ 8

2. Les six phases de l'évaluation ________________________________________________________ 9

3. Calendrier_______________________________________________________________________ 10

4. Se trouvent en annexe : ___________________________________________________________ 10

III. Appréciation sur la démarche d’évaluation interne _____________________________________ 11

IV. Constats issus du référentiel UNASSI _________________________________________________ 12

1 La garantie des droits individuels et la participation des usagers __________________ 12

1. 1 Le respect des droits des usagers ____________________________________________________ 12

1. 2 La participation des usagers, de l'entourage et/ou de leurs représentants __________________ 14

1. 3 L'association des usagers à l'évolution du fonctionnement du service ______________________ 15

2 La prévention des risques _________________________________________________ 15

2. 1 La maltraitance __________________________________________________________________ 15

2. 2 Les risques inhérents à la situation de vulnérabilité des personnes ________________________ 17

2. 3 Les risques professionnels _________________________________________________________ 20

3 La promotion de l'autonomie et de la qualité de vie ____________________________ 22

3. 1 Le respect des habitudes de vie _____________________________________________________ 22

3. 2 L’autonomie décisionnelle et fonctionnelle de la personne ______________________________ 24

3. 3 La participation sociale et/ou professionnelle et les liens avec l’entourage _________________ 25

3. 4 La relation entre les professionnels et les usagers ______________________________________ 25

4 La continuité de l'accompagnement et la coordination des interventions ___________ 26

4. 1 La cohérence des actions du service _________________________________________________ 26

4. 2 La continuité et la diversité des interventions auprès de la personne ______________________ 26

5 Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre __________________________ 28

5. 1 Le projet au regard des besoins identifiés ____________________________________________ 28

5. 2 La cohérence à l’égard des missions confiées __________________________________________ 29

5. 3 La place du projet dans son organisation institutionnelle ________________________________ 29



6 Le service dans son environnement __________________________________________ 30

6. 1 L’accessibilité du service __________________________________________________________ 30

6. 2 L’insertion du service dans son contexte territorial _____________________________________ 30

7 L'organisation générale du service __________________________________________ 32

7. 1 Le cadre de travail _______________________________________________________________ 32

7. 2 La gestion des ressources humaines _________________________________________________ 33

7. 3 Les ressources financières _________________________________________________________ 36

7. 4 Le système d’information__________________________________________________________ 38

7. 5 La gestion et le management de la qualité ____________________________________________ 39

Synthèse ______________________________________________________________________________ 40

Appréciation globale ____________________________________________________________________ 47

Annexes

Projet évaluatif : questionnaire évaluatif et planification

Liste des acronymes

Les 4 axes de l’ANESM

Le PAQ 2013

Abrégé du rapport

Les CV des évaluateurs externes



I. Descriptif de la structure

1. Historique :

Historiquement, l’hospice public de Villeneuve-de-Marsan a été fondé en 1690 par Pierre DARBO, curé de la paroisse. Ensuite, à partir de 1965, des programmes de travaux importants réalisés en plusieurs tranches ont permis d’augmenter la capacité de l’établissement et d’améliorer considérablement les conditions de vie. Les derniers travaux de restructuration, réalisés à partir de 2008, ont permis de réaliser l’aménagement d’un service pour les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer ; la construction d’un nouveau bâtiment abritant sur 3 niveaux : les réserves, les cuisines et de nouvelles chambres individuelles, d’une nouvelle chaufferie, l’aménagement de salons et de la salle du personnel, du jardin « cour intérieure », la construction de la zone médicale et des vestiaires du personnel. Le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour personnes âgées de Villeneuve de Marsan est géré par la maison de retraite. Il est autorisé en janvier 1983 et il ouvre ses portes dès février 1983. Il est doté d'une capacité de 30 lits.

2. Missions :

La mission des SSIAD est définie par le Décret n°81-448 du 8 mai 1981. Deux Décrets successifs et une Circulaire procèdent à la mise en conformité avec la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale : - le Décret n°2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile, - le Décret n°2005-1135 du 7 septembre 2005 portant codification de certaines dispositions relatives à l’action sociale et médico-sociale et modifiant le Code de l’Action Sociale et des Familles, - la Circulaire DGAS/2C/2005-111 du 28 février 2005 relative aux conditions d'autorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile. Ce service assure, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels et s'adresse : - aux personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, - aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et bénéficiant d'une dérogation : le SSIAD n’a pas fait le choix de cette ouverture, - aux personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques à condition que ces dernières bénéficient également d'une dérogation. Les objectifs du service sont de : - assurer aux personnes âgées, malades ou dépendantes, les soins infirmiers et les soins d'hygiène générale à leur domicile, - éviter aux personnes âgées une hospitalisation lors de la phase aiguë d'une affection pouvant être traitée à domicile, - prévenir ou retarder l'aggravation de l'état des personnes et leur admission dans les services de long séjour ou dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, - faciliter le retour au domicile à la suite d'une hospitalisation.



Le service dispense des soins destinés à permettre à l'usager de demeurer chez lui le plus longtemps possible, ou de faciliter un retour au domicile, après une hospitalisation. Il apporte aux patients l'aide médicalisée nécessaire et le soutien psychologique dont ils ont besoin. Le SSIAD de Villeneuve de Marsan couvre à ce jour un territoire comprenant 19 communes.

3. La fiche d’identification de la structure :

Raison Sociale Service de Soins Infirmiers à Domicile

Adresse 205 allées d’Haussez – 40190 VILLENEUVE-DE-MARSAN

Coordonnées 05.58.45.89.24

Capacité / Activité 30 lits

Nature juridique de la structure Dépend de l’EHPAD Etablissement public autonome

Propriétaire EHPAD

Autorisation Février 1983

Habilitation aide sociale Non concerné

Tarification Dotation globale

Code FINESS 400783117

SIRET 26400334400035

Président du CA Monsieur ROUMAT Bernard

Directeur Madame LAFARGUE Delphine

Contrat de séjour/DIPC Oui

Livret d'accueil oui

Règlement de fonctionnement Oui

Conseil de Vie Sociale ou autre Commun à l’EHPAD

Projet d'établissement/service oui

Prix de journée 2014 Budget primitif 2014 : 39.01 € Arrêté du prix de journée 2013 : 38.61 €

La population accueillie :

2011 2012 2013

Activité journées

Taux d'occupation 95.69 % 103.72 % 92.32 %

Durée moyenne du séjour 177.95 148.15 140.40

% journée Aide Sociale 0 0 0

2011 2012 2013

Origine géographique des

patients

Cantons 51 58 61

Landes hors cantons 16 19 17

Autres départements 0 0 0

2011 2012 2013

Tranche d'âge

moins de 60 ans 2 1 3

60 - 70 4 5 4



71 - 80 10 13 13

81 - 90 35 42 39

plus de 90 13 10 13

TOTAL 64 71 72

2011 2012 2013

% Moyenne d'âge Plus de 80 ans 54.69 % 79.47 % 54.17 %

Plus de 90 ans 20.31 % 14.09 % 18.05 %

2011 2012 2013

Moyenne d'âge

Hommes 84.5 82.6 81.9

Femmes 81.8 82.6 82.5

Globale 82.7 82.6 82.3

Répartition Hommes/Femmes

% Hommes 33 % 26 % 29 %

% Femmes 67 % 74 % 71 %

2011 2012 2013

Dépendance GMP 584.47 568.88 523.73

% GIR 1 et 2 23.44 % 18.31 % 19.45 %

2011 2012 2013

Evolution des sorties

Nombre de sorties 34 50 47

Hébergement permanent 4 4 6

Dont décès 5 6 4

Dont décès à l'hôpital Non

communiqué Non

communiqué Non

communiqué

Changement de SSIAD Non

communiqué Non

communiqué Non

communiqué Les ressources humaines hors remplacement :

Selon le compte administratif 2012 et 2013, le SSIAD emploie 7 Equivalents Temps Pleins (ETP) répartis ainsi :

Profession ETP

IDEC / Responsable d’entité 1

AS 5.5

Secrétaire médicale 0.5

TOTAL 7



II. Présentation de la méthode d’évaluation externe

L’intervention dans la structure a permis aux évaluateurs externes de CAFOC Conseil de :

- porter une appréciation globale sur l’activité du SSIAD de Villeneuve de Marsan et sur le système qualité,

- examiner les suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne, - aborder certaines thématiques et des registres spécifiques : projet personnalisé,

ouverture de l’établissement sur son environnement, droit des usagers, expression des attentes des usagers, participation des usagers, capacité du service au changement, prise en compte des Recommandations des Bonnes Pratiques Professionnelles de l’ANESM (RBPP), gestion des risques, forme de mobilisation des salariés et formation, prise en compte de la fatigue professionnelle, intégration de la structure dans le réseau, réponse téléphonique, cohérence et continuité des actions…

- élaborer des propositions et/ou préconisations lorsque c’est nécessaire, - écrire le pré-rapport d’évaluation externe que nous avons soumis à la directrice et

au Comité de Pilotage (COPIL) afin qu’ils puissent y apporter des observations si besoin et le communiquer à l’ensemble des acteurs ayant contribué à l’évaluation externe,

- finaliser le rapport que nous avons remis à la directrice du service afin qu’elle puisse le communiquer à l’autorité ayant délivré l’autorisation dans les conditions prévues à l’article D.312-200 du Code de l’action sociale et des familles.

1. Référentiel & Outils choisis

Nous avons pris appui avec l’accord de la structure, sur le référentiel d'évaluation créé par l’UNASSI dans sa dernière version. Le référentiel UNASSI répond aux dispositions du chapitre II du décret n° 2007-975 du 15 mai 2007. Notre méthodologie intègre des outils de mesure et d'appréciation adaptés pour lesquels nous avons été formés.

� L'analyse SWOT (Strengths – Weaknesses – Opportunities – Threats) ou AFOM (Atouts – Faiblesses – Opportunités – Menaces) : un outil d'analyse stratégique.

� La grille d'analyse stratégique élaborée par Michel Marchesnay, également appelée modèle du diamant de MARCHESNAY.

� Le modèle EFQM

� La recherche de preuves

Notre démarche d’évaluation prend appui sur une recherche de preuves :

� Par une identification orale et partagée de la bonne pratique : preuves orales (entretiens direction, cadres, salariés, résidents, familles, partenaires…) ;

� Par une identification écrite et partagée de la bonne pratique : preuves écrites (documents : projet d’établissement, de service, procédures, enregistrements, rapports d’audits internes…). La liste des documents demandés se trouve en annexe.

Ainsi nous avons proposé la méthodologie suivante au COPIL :



2. Les six phases de l'évaluation

PHASE 1 : Réception de documents généraux et pièces techniques -Temps de concertation initiale

Le commanditaire s’est engagé à fournir au moins 1 mois avant le démarrage de l’évaluation et pour la structure :

1. tout document public permettant d'identifier la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit privé gestionnaire de l'établissement ou du service social ou médico-social ;

2. une copie de l'autorisation ou de la déclaration avec un descriptif des activités, des publics accueillis, un organigramme et un document relatif aux personnels : effectifs en poste, répartition par catégorie ;

3. le projet de service et autres documents de référence utilisés : charte, supports de démarche qualité ;

4. le livret d'accueil de l'établissement remis à chaque personne accueillie ; 5. le règlement de fonctionnement ; 6. les comptes rendus du conseil de la vie sociale ou de toute autre forme de

participation conformément à l'article L. 311-6 ; 7. les documents relatifs à l'hygiène et à la sécurité ; 8. les résultats de l'évaluation interne et tout document utile à la compréhension de sa

réalisation ; 9. une note retraçant les choix opérés pour donner suite aux préconisations de

l'évaluation interne. (plan d’amélioration continue de la qualité, GANTT, PDCA…) 10. Le fonctionnement du service et du système qualité… 11. tout document permettant de porter une appréciation sur l’application des 4 axes de

l’ANESM : - la garantie des droits individuels et la participation des usagers, - la prévention des risques, - la promotion de l’autonomie et de la qualité de vie, - la continuité de l’accompagnement et la coordination des interventions.

PHASE 2 : Préparation-Projet évaluatif, observation et descriptif

1. Analyse des documents généraux et des pièces techniques délivrés par l’adjudicataire ; 2. Élaboration du plan d’évaluation ; 3. Élaboration du questionnement évaluatif en lien avec la direction ; 4. Réunion d’ouverture. Présentation de la méthodologie et validation du plan

d’évaluation ; 5. Rencontre avec le COPIL en place au sein du service. Ce dernier est composé de 5

membres : l’Infirmière Diplômée d’Etat Coordinatrice (IDEC), de l’intervenant qualité, de la secrétaire médicale, d’une Aide-Soignante (AS) et de la directrice.

La restitution des premiers constats de l’évaluation externe est présentée à la directrice, à la référente qualité, la secrétaire et à l’IDEC. PHASE 3 : Déploiement - Observations et Auditions

1. Réalisation de l’évaluation sur site autour du périmètre minimal ANESM et sur d’autres thèmes identifiés par l’évaluation interne et restant à développer en fonction du projet évaluatif validé :

a. Le droit et la participation des usagers. b. Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre. c. L’organisation du service.



d. Le service dans son environnement. e. La bientraitance / maltraitance.

- Par une rencontre avec les dirigeants et responsables de pôles ; - Par entretiens individuels ou collectifs avec des salariés tant soignants

qu’administratifs; - Par une consultation fréquente de l’encadrement tout au long du

processus ; - Par consultations téléphoniques ou rendez-vous avec des partenaires

extérieurs (institutionnels, partenaires ou voisinage) ; - Par consultation des usagers et/ou de tuteurs et familles si possible ; - Par consultation du groupe d'expression (représentants des usagers) ; - Par consultation de la base documentaire de la structure ; - Par observation des pratiques professionnelles sur site.

f. Les 4 axes de l’ANESM. 2. Réunions d’étape qui garantissent un examen contradictoire des points de vue

exprimés et valident des engagements d’actions d’amélioration avec l’équipe de direction ;

3. Réunion de clôture.

PHASE 4 : Étude / Analyse / Synthèse

PHASE 5 : Élaboration du prérapport - Amendement / Validation du Rapport

1. Processus d’évaluation (synthèse de la méthodologie et des critères utilisés) ; 2. Etat des lieux ; 3. Analyse des suites réservées aux résultats de l’évaluation interne ; 4. Analyse de certaines thématiques et registres spécifiques définis dans le décret du

15/5/2007 ; 5. Synthèse des résultats ; 6. Propositions et/ou préconisations avec calendrier de mise en œuvre. 7. Abrégé du rapport d’évaluation externe

PHASE 6 : Restitution à l’ensemble des acteurs in situ.

3. Calendrier

2014 L M J L M V

MAI 7 mai

présentation 12 mai projet

évaluatif 28 mai in situ 30 mai in situ

JUIN 20 juin

Prérapport

JUILL. 16 juillet rapport

SEPT.

1er septembre restitution

4. Se trouvent en annexe :

• Abrégé du rapport d’évaluation externe

• Projet évaluatif : questionnaire évaluatif et planification des interviews

• Synthèse de l’évaluation interne 2012

• Liste des acronymes

• Les 4 axes de l’ANESM

• CV des évaluateurs externes



III. Appréciation sur la démarche d’évaluation interne

L’évaluation interne est rendue obligatoire par la loi 2002-2 du 2 janvier 2002. Sa mise en place

au sein du SSIAD de Villeneuve de Marsan répond à cette obligation, mais s’inscrit également

dans une volonté partagée d’améliorer les prestations rendues par le service.

Menée de mars 2013 à juin 2013, l'évaluation interne permet de mettre en œuvre un certain

nombre d'actions s'inscrivant dans une démarche de la qualité des soins et de leur sécurité en

effectuant un bilan de l'organisation du service avec toute l’équipe.

Ce bilan s'inscrit dans la démarche qualité de la Maison de Retraite de Villeneuve-de-Marsan.

Un groupe de pilotage est créé en 2013 ainsi que des groupes de travail constitués de l’IDEC, des

aides-soignantes en poste le jour des réunions, de la secrétaire médicale et de l’intervenant

qualité.

Des groupes de travail évaluent les critères, analysent les informations et fournissent les pistes

d'amélioration. Quatre réunions permettent d'évaluer et de coter l'ensemble des questions du

référentiel UNASSI. Deux réunions permettent à l'équipe du SSIAD de fournir les pistes

d'amélioration. Il est difficile au regard de l’état de santé des patients de les faire déplacer pour

intégrer les groupes de réflexion. Ainsi, les usagers sont consultés au travers de leurs

réclamations écrites ou orales faites auprès des professionnels du SSIAD durant les différentes

étapes de la démarche.

Le référentiel de l'Union Nationale des Associations et Services de Soins Infirmiers (UNASSI) dans

sa dernière version est choisi par les acteurs.

Un bilan, organisé par thème du référentiel, est produit avec des actions sur 2013 et 2014:

- la garantie des droits individuels et la participation des usagers : 4 actions sont prévues dont

une réalisée à la date de l’évaluation externe,

- la prévention des risques : 5 actions proposées en cours de réalisation,

- la promotion de l'autonomie et de la qualité de vie : 2 actions préconisées et réalisées,

- le projet de service et ses modalités de mise en œuvre : 1 action non réalisée,

- le service dans son environnement : 1 action prévue et réalisée,

- l'organisation générale du service : 1 action proposée et réalisée.

Les actions sont réalisées à 40%, 50% sont en cours et 10% non réalisées.

Les résultats de l’évaluation interne sont présentés en CVS de l’EHPAD le 9 juillet 2013.

Les évaluateurs externes de CAFOC Conseil confirment les résultats de cette première évaluation

interne.

Préconisation : - Insérer des indicateurs d’atteinte d’objectif dans les bilans notamment ceux de l’ANESM. - Rendre plus participatif la démarche pour la prochaine évaluation interne en élargissant vers les familles des patients, les partenaires.



IV. Constats issus du référentiel UNASSI

Nous reprendrons les constatations domaine par domaine en partant du cadre évaluatif retenu par les parties :

1. La garantie des droits individuels et la participation des usagers; 2. La prévention des risques ; 3. La promotion de l'autonomie et de la qualité de vie ; 4. La continuité de l'accompagnement et la coordination des interventions ; 5. Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre ; 6. Le service dans son environnement ; 7. L'organisation générale du service ;

Les thématiques retenues par le Décret n°2007-975 du 15 mai 2007 fixant le cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux ont été évaluées sur le terrain et font aussi l’objet de l’abrégé en annexe.

1 La garantie des droits individuels et la participation des usagers

1. 1 Le respect des droits des usagers

Les outils de la loi du 2 janvier 2002 relatifs aux droits à l’information des usagers sont en place, et mis en œuvre conformément aux exigences règlementaires, en particulier : • le livret d'accueil diffusé mais non validé en CA et en CTE. Il n’est pas présenté au CVS. La dernière enquête de satisfaction des patients de 2013 nous informe que 89% trouvent les informations du livret d’accueil claires et 11% insuffisantes. • le règlement de fonctionnement signé par le patient mais pas paraphé. IL n’est pas non plus validé en CA et en CTE. Il n’est pas présenté au CVS. La dernière enquête de satisfaction des patients de 2013 nous informe que 89% trouvent les informations du règlement de fonctionnement claires, 7% suffisantes et 4% indispensables. • la charte de la personne accueillie se trouve en annexe du règlement de fonctionnement mais n’est pas affichée à la date de l’évaluation externe dans les locaux du SSIAD, • la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante est diffusée, en annexe du livret d’accueil et affichée, • le Document Individuel de Prise en Charge (DIPC) n’existe pas mais est en cours d’écriture,

• une information sur la personne de confiance à l’aide d’une plaquette,

• une information sur les directives anticipées, • la liste de la personne qualifiée est annexée dans le livret d’accueil. L’information sur le mandat de protection future (Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs) n’est pas donnée ni dans le livret d’accueil ni dans le règlement de fonctionnement. Une procédure sur la nomination de la personne de confiance est diffusée le 7 février 2013 ainsi qu’une procédure sur l’écriture des directives anticipées diffusée le 18 juillet 2013. Un formulaire pour chaque démarche est donné au patient à l’admission avec une explication faite par l’IDEC. De plus, un « FLASH info est envoyé à tous les patients expliquant la démarche tant au niveau de la personne de confiance que des directives anticipées. A la date de l’évaluation externe, 3 recueils de la personne de confiance sont en place soit 10% et 1 directive anticipée soit 3%. Par contre, le règlement de fonctionnement n’est pas élaboré en mettant en place des formes adaptées de participation des usagers (enquête de satisfaction, questionnaires, entretiens, groupes d’expression, CVS…).



Préconisations : - Faire valider par les instances le DIPC et le faire signer et parapher par les patients. - Revoir le règlement de fonctionnement afin d’y insérer l’information le mandat protection

future. - Faire valider les outils de la Loi du 2 janvier en CA, CTE et les présenter en CVS. Propositions : - Faire évoluer le livret d’accueil, règlement de fonctionnement et DIPC vers une

présentation plus ludique et plus adaptée à des publics présentant un handicap notamment la taille du texte.

- Parapher le règlement de fonctionnement. - Afficher la charte de la personne âgée accueillie dans les locaux. - Rendre participatif les prochaines révisions du règlement de fonctionnement.

Le projet de service aux pages 12 et 13 précise les valeurs de l’équipe basées sur les libertés fondamentales des patients qui sont les suivantes :

- respect de la dignité et de l’intégrité, - respect de la vie privée, - liberté d’opinion, - droit à l’information.

La prise en charge par le SSIAD s’inscrit dans le respect des principes et valeurs définis par la charte de la personne âgée et la charte des droits et libertés de la personne accueillie. Le service ne peut intervenir qu’avec le consentement de l’usager ou de son représentant légal (si celui-ci ne peut exprimer sa volonté) sans aucune discrimination. Les agents rencontrés le confirment ainsi que les partenaires entendus. L’enquête de satisfaction des patients de 2013 nous informe que l’unanimité pense que l’intimité, la dignité et la vie privée sont suffisamment respectées. Par contre, il n’y a pas d’item sur la sécurité. Une autre enquête est menée en 2014 ciblée sur les indicateurs recommandés par l’ANESM notamment le respect des droits. Les résultats confirment ceux de 2013. De nouveaux items sont questionnés avec par exemple 100% de patients satisfaits du respect de leur autonomie,

Proposition: - Insérer dans la prochaine enquête de satisfaction des patients un item sur la sécurité.

L'existence d'une procédure d'accès au dossier de l'usager est mentionnée dans le livret d'accueil en page 13 : « D’autre part, conformément à la loi du 4 mars 2002, tout usager, qui peut être accompagné de la personne de son choix, dispose d’un droit d’accès au contenu de son dossier administratif et de soins, sur demande formulée de manière écrite auprès de Madame la Directrice ». A la date de l’évaluation externe, il n’y a aucune demande de dossier. La procédure de gestion du dossier de l'usager est connue par les agents entendus.

L'usager est informé des modalités de son accompagnement et son consentement éclairé est systématiquement recherché et recueilli (voir items 1.2 et 3.1).

Le personnel est sensibilisé au respect de l'intimité et de la vie privée des personnes accompagnées notamment par la formation sur l’humanitude en 2013. De plus, une AS suit une formation « Assistant de Soins en Gérontologie » (ASG) en 2014.

En cas d’insatisfaction sur l’organisation ou sur l’attitude des soignants, le patient peut joindre l’infirmière coordinatrice qui régulera autant que faire se peut, la situation. Toutes les observations et réclamations émises par les usagers auprès des salariés sont formalisées par écrit sur le dossier du patient et font l'objet d'une analyse et d'une réponse. Le règlement de fonctionnement en page 8 le précise.



Une réflexion éthique sur les pratiques professionnelles débute par les EPP. Elle permet d’interroger les pratiques professionnelles et la culture institutionnelle mais la traçabilité n’est pas en place et la méthode à repréciser. Cette démarche utilise l’outil Mobiqual mais les RBPP ne sont pas toutes utilisées. D’autre part, le PAQ prévoit d’associer les agents du SSIAD à la réflexion éthique de l’EHPAD : cette action est en cours de réalisation à la date de l’évaluation externe. Les résultats de l’enquête de satisfaction des patients de 2013, nous informent qu’à l’unanimité les patients trouvent les agents respectueux, discrets et professionnels. Propositions: - Mettre en place la traçabilité des EPP, revoir la méthode et utiliser les RBPP si existantes

sur les sujets traités. - Renseigner une FEI en ce qui concerne les insatisfactions. 1. 2 La participation des usagers, de l'entourage et/ou de leurs représentants

Il n’existe pas de procédure de préadmission formalisée. Suite à la prescription médicale du médecin traitant, l’infirmière coordonnatrice s’assure tout d’abord de l’adhésion de la personne et/ou de sa famille. Elle informe la personne de façon claire, compréhensible et adaptée à sa situation, sur l’organisation et le fonctionnement du service, les conséquences de l’admission afin de lui permettre un choix éclairé. Lors de ces échanges, la personne peut selon sa volonté, se faire assister d’une tierce personne de son choix. Dans le cas où la personne est placée sous protection juridique, l’information est donnée en présence de son représentant légal. Par contre, le futur patient n’est pas vu en face à face systématiquement dans une démarche de recherche du consentement éclairé.

Une demande d’entrée dans le service se fait via l’accueil de l’EHPAD ou par appel direct. Un formulaire de demande de renseignements est rempli et transmis à l’IDEC par le service administratif. Un rendez-vous est pris pour effectuer une visite de préadmission en binôme avec l’AS qui fera la 1ère intervention. Le règlement de fonctionnement, les directives anticipées, la personne de confiance et le livret d’accueil sont donnés et expliqués. Il n’existe pas de synthèse du projet de service à remettre au futur entrant ni de DIPC (voir item 1.1). Le règlement de fonctionnement sera signé pour l’entrée et récupéré. Les chartes ne sont pas commentées avec le patient d’après la parole d’acteurs. Attention, certains règlements de fonctionnement sont toujours au domicile non signés.

Lors de la dernière enquête de satisfaction de 2013, les patients estiment à 100% avoir reçu une information claire et suffisante de la part de l’IDEC sur le fonctionnement du service. Cela nous est confirmé par les patients et familles entendus.

Dès que la visite est réalisée, l’IDEC prononce l’admission ou pas. Dans ce dernier cas, la personne est réorientée vers l’assistante sociale ou un autre service. Dans le cas contraire, l’IDEC renseigne le progiciel, demande l’accord à la caisse dont relève le futur patient, crée le dossier du et organise la 1ère intervention.

Préconisation: - Systématiser le face à face avec le patient pour la recherche de consentement éclairé. Propositions : - Lire les deux chartes avec la personne pour appropriation. - Faire un suivi des dossiers par des revues de dossier par exemple. - Ecrire la procédure de préadmission. - Créer une synthèse communicable du PS et la donner en visite de préadmission.

Dès l’admission préparée, l’AS qui assure la 1ère intervention respecte une procédure relative à la



prise en charge des bénéficiaires du SSIAD élaborée et diffusée le 5 mars 2014. Cette dernière nous informe des différentes étapes de la première prise en charge du patient où sont répertoriées les informations concernant les différents intervenants (coordonnées). Chacun peut y inscrire les transmissions qu’il a à communiquer aux différents partenaires de la prise en charge. De plus, nous apprenons l’existence d’un cahier de liaison qui reste au domicile. Un travail est fait avec l’équipe sur la réflexion et la création de cet outil très complet et agréable. Nous retrouvons dans ce dossier :

- une fiche d’état civil,

- une feuille avec les jours d’intervention et un plan de soin personnalisé,

- une trame de traçabilité des actes des IDEL et le traitement médical,

- une feuille de verbatim sur des généralités,

- la fiche de poids, l’échelle d’évaluation de la douleur « ALGOPLUS » et des escarres « NORTON », une fiche de consigne pour les aidants, une feuille de surveillance de selles, une feuille de positionnement, une fiche d’évaluation buccodentaire,

- l’accord pour recevoir un stagiaire,

- la fiche de liaison si relais.

Un questionnaire de satisfaction à la fin de la prise en charge est dans le classeur : peu de retour au jour de l’évaluation externe. Néanmoins, une synthèse est produite où apparait une très large satisfaction.

Lors de la dernière enquête de satisfaction de 2013, les patients estiment à 100% qu’en début de prise en charge la réponse à leur besoin est adaptée. Cela nous est confirmé par les patients et familles entendus.

1. 3 L'association des usagers à l'évolution du fonctionnement du service

Le service favorise l'expression et la participation de l'usager par la mise en place d'enquêtes de satisfaction, dont une en 2013 et 2014. Par contre, les résultats ne sont pas diffusés aux patients.

Le CVS de l’EHPAD n’est pas ouvert aux patients du SSIAD. Le PAQ 2013 prévoit la création d’un CVS ou à défaut un groupe d’expression ou toute autre forme de participation. L’échéance est en juin 2013 mais l’action n’est pas réalisée à la date de l’évaluation externe. Propositions : - Faire un « FLASH info » pour communiquer les résultats des enquêtes de satisfaction. - Ouvrir le CVS de l’EHPAD aux patients et familles du SSIAD et/ou proposer un siège au CA

dédié aux clients du SSIAD.

2 La prévention des risques

La procédure de gestion des risques n’est pas formalisée mais la démarche est indéniable.

2. 1 La maltraitance

Une démarche formelle de prévention des risques de maltraitance est mise en œuvre au sein du service. Les acteurs sont très vigilants sur le sujet et très réactifs. Le Projet de Service (PS) en sa page 13 rappelle au lecteur l’engagement des acteurs du SSIAD dans la démarche de la bientraitance : « …afin de prévenir toute situation de maltraitance de la

part de proches, l’infirmière coordinatrice maîtrise les dispositions institutionnelles prévues pour

de telle situation… ». Un objectif du projet de service est l’écriture d’une procédure concernant le signalement d’acte de maltraitance, action commune avec le PAQ de l’évaluation interne.



Cette procédure a pour objet de décrire la démarche à suivre pour effectuer le signalement d’une situation de maltraitance envers un bénéficiaire du S.S.I.A.D. de Villeneuve-de-Marsan. Elle part de la détection d’une situation de maltraitance, au signalement à l’encadrement et via la Fiche d’Evènement Indésirable (FEI) et le rapport circonstancié. Puis, la rencontre avec les familles et le patient par l’IDEC, entretien avec le médecin traitant et transmission des informations à la directrice qui peut faire une signalement aux autorités via le Fiche d’Evènement Indésirable Grave (FEIG) diffusée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et le Conseil Général (CG). La procédure informe aussi sur les types de maltraitance. En annexe se trouve le rapport circonstancié. La procédure a été écrite le 10 juillet 2013 et diffusée le 17 juillet 2013. Les agents entendus la connaissent ainsi que la FEIG. En page 14 du PS, un paragraphe est consacré à la sécurité des biens et des personnes où il est précisé : « …Tout acte de violence ou de mise en danger perpétué sur un des membres du

personnel du service peut entraîner l’interruption de la prise en charge. Il est demandé à l’usager

et à son entourage de signaler à l’infirmière coordinatrice ou au médecin traitant tout soupçon de

maltraitance. Les faits de violence sur autrui sont susceptibles d’entraîner des poursuites

judiciaires… ». A la date de l’évaluation externe, trois cas de maltraitance sont évoqués, déclarés en 2013 : - 1er cas : isolement d’une patiente présentant des troubles cognitifs avec maltraitance financière

par des amis, avérée par la suite: soupçon en visite de pré-admission par le binôme, mise en

place d’un temps d’observation, échanges avec les professionnels libéraux. Au regard de la

suspicion générale, la Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA)

est contactée et une demande de protection sur certificat médical est faite, s’en suivent une

entrée en institution et une mise sous protection.

- 2ème cas : patiente avec handicap physique vivant au domicile de son fils, soupçon en visite de

pré-admission par le binôme (négligences avec alitement en quasi permanence, pas de

changement, contenue au fauteuil roulant sans prescription) qui acte dans le dossier,

intervention en binôme pour observation systématique, rencontre avec la famille et le médecin

traitant qui hospitalise la patiente. A la sortie, une mise au point est réalisée avec une

proposition de placement en hébergement temporaire pour répit puis l’institutionnalisation de la

patiente ensuite.

- 3ème cas : patiente chez sa fille en rapprochement familial mais problématique entre la fille et le

service: harcèlement envers le personnel pendant 6 ans avec plusieurs signalements écrits à

l’ARS, de nombreuses FEI renseignées mais pas de relais possible à l’époque. Aujourd’hui ce

dernier est fait avec le service d’Hospitalisation à domicile (HAD) depuis 1 an. Il est à noter que la

relation avec la patiente ne présentait aucun problème.

Il n’existe pas de suspicion de maltraitance en 2014.

Le numéro d’ « Allo maltraitance » n’est pas affiché dans les locaux du SSIAD.

Le plan de formation est commun avec l’EHPAD. Pour 2014, une formation sur « renforcer la prévention de la maltraitance » est prévu : nous ne connaissons pas le nombre d’AS du SSIAD inscrites. Une formation sur l’Humanitude est organisée en juin 2013, une AS du SSIAD y participe. Toutes les autres ont été formées les années précédentes. Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) démarrent en 2014 mais la méthode est à revoir et la traçabilité à mettre en place (voir item 1.1). Les RBPP sont à insérer dans les critères des EPP. Une action du PAQ 2013 prévoit l’intégration des RBPP dans les procédures : action en cours. Préconisations :



- Enclencher une EPP autour de la RBPP « La bientraitance : définition et repères pour la

mise en œuvre (écriture charte).

- Afficher le numéro « Allo maltraitance » dans les locaux.

Le recueil, l’analyse et le traitement d’évènements indésirables sont effectifs. Une FEI est réactualisée et diffusée en juillet 2009. Elle informe les agents sur ce qu’est un évènement indésirable et pourquoi il faut le signaler. Les agents entendus la connaissent et l’utilisent. Un bilan annuel est établi qui récapitule les différents évènements indésirables. Ce bilan est commun aux deux structures. En 2012, nous apprenons que 39 évènements indésirables sont déclarés avec en majorité des évènements concernant la sécurité des biens et des personnes (31%), d’autres incidents (15%), la logistique/hôtellerie/technique (15%), la vie hospitalière (13%), la prise en charge soignante (8%) et les vigilances sanitaires (8%) et le reste des évènements ponctuels. Le schéma ci-dessous nous indique l’origine des FEI.

En 2013, 55 FEI sont renseignées. Nous retrouvons notamment une agression d’un agent du SSIAD par un chien. Les évènements indésirables associés à la sécurité des biens et des personnes sont toujours majoritaires (36%) suivis de la logistique/hôtellerie/technique à 33%. Un plan d’action est proposé mais qui ne concerne pas le SSIAD. Par contre, les patients et familles ne connaissent pas la FEI et la FEIG. Préconisation : - Faire une information sur la FEI et la FEIG par un « FLASH info » par exemple et/ou lors de

la visite de préadmission.

Propositions : - Faire une annexe pour isoler les évènements indésirables du SSIAD pour avoir une

meilleure lisibilité. - Insérer les actions des FEI dans le PAQ qualité. 2. 2 Les risques inhérents à la situation de vulnérabilité des personnes

Un projet de soins est écrit par l’équipe en septembre 2013 et pour une durée de 5 ans.

La politique de gestion des risques du SSIAD n’intègre pas la mise en place des différents plans de gestion des risques relatifs aux personnes accompagnées (plan Bleu, plan Grippe, plan Canicule…). Il existe un plan bleu à l’EHPAD mais qui ne prévoit pas les dispositions spécifiques au SSIAD.

Déclarations par secteur

Cuisines

Direction

Pharmacie

Soins

SSIAD



Proposition: - Ecrire la liste des personnes à risque avant le déclenchement du plan bleu dans une

démarche préventive.

Les traitements des données individuelles, informatisées ou non, sont sécurisés mais ne font pas l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) spécifique au SSIAD. La personne accompagnée n’est pas informée de son droit de s’opposer, pour des raisons légitimes, au recueil et au traitement de données nominatives la concernant dans le règlement de fonctionnement. Proposition: - S’assurer auprès des services de la CNIL que la déclaration concernant l’EHPAD suffise.

Le SSIAD effectue un état des lieux des risques inhérents à la prise en charge systématique avec des échelles d’évaluation. A ce moment-là, les propositions d’action sont intégrées dans le projet de soins personnalisé qui est réactualisé régulièrement.

Le personnel est formé sur les conduites à tenir en cas de chute d’un usager. Une procédure est formalisée et diffusée le 18 octobre 2013. Une autre formation ayant pour thème « la prévention du risque de chute chez la personne âgée » est prévue en 2014 mais les personnes du SSIAD y participant ne sont pas désignées à la date de l’évaluation externe. Lors de la visite de pré-admission les capacités de la personne sont évaluées (habillage, chaussage, lunettes). L’environnement de la personne fait aussi l’objet d’une étude. Par la suite, des conseils sont donnés au bénéficiaire afin d’aménager son environnement en cas de besoin. Lors de l’évaluation interne les acteurs font le constat que le SSIAD propose des aménagements du domicile pour une prise en charge adaptée mais ne contacte pas les partenaires et/ou organismes spécialisés pour l’amélioration de l’habitat (MDPH, PACT, ANAH, CLIC…). L’IDEC oriente plutôt vers les professionnels compétents dont les assistantes sociales. Toute chute fait l’objet d’un signalement écrit dans le dossier de soin papier. La chute est analysée dans ses causes et ses conséquences afin de remédier à toute récidive. Le signalement précise les circonstances, la description des faits, les lésions éventuelles constatées, s’il y a des mesures correctives qui ont été prises. Les chutes sont signalées au médecin traitant afin de voir s’il y a lieu de revoir le traitement. Un bilan est produit à la date de l’évaluation externe. A la date de cette dernière, 3 patients ont chuté en 2013 et 2 en 2014. Concernant la contention, il n’y a pas de réflexion sur le sujet par l’équipe. À la date de l’évaluation externe, 11 patients ont des barrières avec 2 prescrites soit 18% des contentions en place. Préconisations : - Enclencher une EPP sur la contention en partant des RBPP notamment celles de l’HAS sur le sujet. - Exiger la prescription médicale pour la prescription des contentions et réévaluer

régulièrement la situation.

Les personnes présentant un risque de dénutrition font l’objet d’un suivi personnalisé (pesée régulière, surveillance alimentaire…). Les nouveaux entrants sont pesés à l’admission puis tous les mois ou hebdomadairement s’il y a une surveillance particulière.

La perte ou prise importante de poids est signalée au médecin traitant afin d’évaluer les causes et mettre en place des actions. Le poids est noté sur une fiche individuelle de surveillance de poids et classée dans le dossier de soin. Une attention particulière est portée à l’état de la dentition (prothèse dentaire) et un bilan buccodentaire est réalisé à l’entrée. Un protocole existe



sur le sujet diffusé le 21 octobre 2013. Des conseils diététiques sont donnés à la personne et/ou à l’aidant par les aides-soignantes sensibilisées au problème de nutrition, et/ou l’infirmière coordinatrice

A la date de l’évaluation externe, 5 patients sont dénutris en 2013 et 3 en 2014.

Préconisation : - Etablir l’Indice de Masse Corporelle à l’entrée (IMC).

Le personnel du SSIAD est formé à la prévention des escarres dans le cadre de la formation de base. L’évaluation des personnes à risques se fait par l’IDEC ou l’AS dès l’entrée et par une surveillance de l’état cutané-trophique du bénéficiaire. Ainsi, des actions peuvent être mises en place si nécessaire : soulager les appuis au lit et au fauteuil avec la mise en place d’un matelas adapté à l’état du bénéficiaire, positionnement adapté et changement régulier avec fiche de suivi, mise en place de coussins à mémoire de forme. La surveillance cutanée est la priorité des AS ainsi qu’une bonne gestion de l’incontinence afin d’éviter les macérations. En effet, dans la mesure du possible, l’accompagnement aux toilettes est conservé. Du matériel est proposé (chaise garde-robe). En cas de diagnostic d’incontinence posé, une évaluation du degré d’incontinence permet d’utiliser la protection adaptée afin de favoriser le confort et le repos des personnes.

Il est plus difficile de surveiller l’alimentation et l’hydratation mais des conseils sont prodigués aux aidants (voir paragraphe précédent).

La prévention des escarres fait l’objet de l’élaboration d’un protocole qui est remis à toute personne présentant des risques d’escarres, ou à son aidant, et si l’évaluation de l’échelle de Norton est inférieure à 15. En effet, la prise en soins par le service est ponctuelle au quotidien et l’entourage proche a besoin d’avoir des informations nécessaires pour aider au mieux le bénéficiaire, son implication étant nécessaire pour assurer la continuité des soins.

A la date de l’évaluation externe, 11% des patients présentent une escarre avec parmi eux 6% qui l’ont à l’entrée.

Le personnel du SSIAD est sensibilisé et formé au dépistage et à l’évaluation de la douleur. Un agent suit une formation en avril 2013 sur le sujet. L’action de formation est reconduite en 2014. Ainsi, le personnel du SSIAD est capable de prévenir, de reconnaître et de participer au soulagement d’une douleur en utilisant les échelles d’évaluation de la douleur, afin d’être dans une démarche de bientraitance et de qualité de soins. Un travail est également fait en équipe autour de l’outil Mobiqual. Un protocole de prise en charge de la douleur de la personne âgée à domicile est écrit et diffusé le 12 mars 2013. L’équipe est également dans une démarche préventive de la douleur dans le soin. Elle informe le bénéficiaire sur le déroulement du soin, évalue son appréhension, utilise du matériel adapté, installe la personne dans une position adaptée à son état physique. Des conseils sont donnés à l’entourage concernant les gestes préventifs et les solutions médicamenteuses si besoin. Un partenariat avec une structure de prise en charge et de soulagement de la douleur existe avec notamment l’HAD et le Centre hospitalier de Mont de Marsan dans le cadre des soins palliatifs. La satisfaction des patients est totale concernant cet item dans l’enquête de satisfaction de 2013.

A la date de l’évaluation externe, 21 patients présentent une douleur évaluée en 2013.

Les modalités d’accompagnement de la fin de vie ne font pas l’objet d’une réflexion en équipe pour l’instant. Le projet de soin y consacre un paragraphe en page 12.

Le personnel du SSIAD est formé à l’accompagnement de fin de vie. Le plan de formation 2013

propose une formation sur le sujet sur le dernier trimestre 2013. Deux AS du SSIAD en bénéficient. Cette action de formation est reconduite en 2014.



Préconisation: - Déployer une EPP sur l’accompagnement de fin de vie autour de l’outil Mobiqual sur le

sujet et des RBPP de l’HAS. Proposition: - Ecrire un protocole si besoin. 2. 3 Les risques professionnels

Un Document Unique d’Evaluation des Risques Professionnels (DUERP) est élaboré en octobre 2013 suite à l’évaluation interne. Il est commun à l’EHPAD. La démarche est menée en collaboration avec le Centre Hospitalier de Saint-Sever. Une première réunion de présentation de la démarche et de la planification des travaux est réalisée en février 2012. Un groupe de travail pluridisciplinaire concernant la gestion des risques est mis en place afin d’établir une cartographie des risques. Un questionnaire d’évaluation des risques professionnels est remis à chaque agent avec le bulletin de paie de juillet 2013. Ces questionnaires permettent d’identifier les risques par unité de travail. Les résultats des évènements indésirables déclarés au cours de l’année 2012, les plaintes et réclamations, les rapports sur la sécurité, le rapport de garde de la direction sont pris en compte. Les différentes causes d’accidents de travail sont aussi prises en considération. La marelle de criticité « Gravité et fréquence » sert d’outil d’analyse. Puis, sept unités de travail sont identifiées dont le SSIAD. Pour ce dernier, un risque est priorisé concernant les ambiances thermiques et la ventilation. En effet, il existe une variation importante de température l’été et l’hiver dans les locaux. La pose d’un volet roulant est proposée. A la date de l’évaluation externe, cette action est réalisée.

Le service s’est engagé dans une démarche de réduction des risques professionnels commune à l’EHPAD et dynamise sa politique de formation dans ce sens. Une formation « Gestes et postures » est organisée en mars 2013 commune à l’EHPAD et un agent du SSIAD y participe. Nous retrouvons cette action dans le plan de formation 2014 dont la date n’est pas encore déterminée à la date de l’évaluation externe. De plus, une action dans le PAQ préconise la mise à jour du règlement de fonctionnement concernant les conditions de sécurité pour l’intervention à domicile. Ceci est inscrit en page 6.

Les risques psychosociaux sont identifiés et des actions sont mises en place et évalués régulièrement. Il est prévu de les réévaluer en 2014 suite au PAQ Qualité. Cette action est en cours de réactualisation. Notamment, une formation « Prévenir le stress » est proposée aux agents commune avec l’EHPAD, une AS du SSIAD la suit. La formation est reconduite en 2014. De même, le plan de formation propose en 2013 aux agents de l’EHPAD et du SSIAD, une formation visant à aider les agents dans leur pratique face à des personnes en situation de difficultés importantes de souffrance. L’IDEC du SSIAD y participe. Concernant l’évaluation, un questionnaire de satisfaction est réalisé en 2012 auprès des agents tous confondus. Le taux de participation est de 50%. A la question « Votre charge de travail est adaptée ? », le tableau ci-dessous nous renseigne :

Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Pas d’accord Pas du tout d’accord Ne se prononce pas

18 % 38 % 20 % 10 % 13 %

Il est à noter que 30% des salariés ne sont pas d’accord.



Avez-vous le sentiment de faire un travail utile ?

Les règles de sécurité sont respectées ?

toujours souvent parfois rarement jamais

20 % 73 % 5 % 2 %

Votre travail est estimé à sa juste valeur ?


13 %

26 % 23 % 33 % 2 %

Ce ratio est à décrypter car plus de la moitié des personnels pensent que leur travail n’est pas estimé à leur juste valeur. Il serait intéressant de faire une enquête auprès des agents du SSIAD car lors de l’évaluation externe, le constat est à l’opposé de ces résultats qui concernent tous les agents, EHPAD et SSIAD. Proposition: - Refaire une enquête de satisfaction auprès des salariés mais en distinguant les deux services.

La législation en vigueur concernant l’élimination des Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) est respectée lorsque le SSIAD est concerné. Une procédure relative à la gestion des déchets de soins à domicile est en place depuis le 10 juillet 2013. En règle générale, les DASRI relèvent de la responsabilité des IDEL. Par contre, les conventions signées avec ces derniers n’abordent pas le sujet. Le PAQ prévoit aussi de réactualiser les conventions afin d’y introduire la Circulaire n° 2005-111 du 25 février 2005 relative aux conditions d’autorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile. Cette action est réalisée. Préconisation: - Revoir les conventions avec les IDEL afin d’y insérer la responsabilité des DASRI. Le règlement de fonctionnement prévoit les conditions de sécurité pour l’intervention à domicile. Le projet de service et le règlement de fonctionnement énoncent clairement que les acteurs du SSIAD peuvent demander, dans le but d’assurer la sécurité de l’usager et celle du personnel soignant, certains aménagements tels que barres de maintien, tapis antidérapant, lit médicalisé, barrières de lit, potence, lève personne, fauteuil roulant, coussin de positionnement, fauteuil garde-robe … Lors du passage du personnel de soins, l’usager et sa famille sont tenus de tenir à l’écart tout animal (notamment les chiens) pouvant occasionner une gêne ou un dommage.

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) comme vu dans l’item 1.1 démarre mais n’intègre pas encore le formalisme.

Des dispositifs d’aide et de soutien ne sont pas formalisés avec un psychologue extérieur.


54 % 36 % 10 %



Proposition: - Organiser des groupes de paroles avec un psychologue extérieur si nécessaire.

Des formations spécifiques sont mises en œuvre (formation incendie, gestes et postures, gestes et soins d’urgence…).

Des formations sur le risque incendie sont organisées tous les ans, communes avec l’EHPAD. En 2013, 3 réunions ont lieu et 5 agents du SSIAD y participent soit 71%. Les derniers agents sont formés en avril 2014 soit 100% des agents.

Des actions de prévention et de formation à la sécurité routière ne sont pas réalisées

(conduite en situation difficile …). Les agents lors de l’évaluation interne estiment ne pas être concernés. Proposition: - Proposer une formation sur les conduites à risques et la révision du Code de la route.

Les véhicules et leurs équipements sont adaptés aux différentes conditions de circulation météorologiques et la maintenance technique des véhicules est réalisée. En effet ces derniers sont en location et l’entretien est assuré par un garage.

La formation, l’information des professionnels aux règles d’hygiène ne sont pas réalisées spécifiquement. Une journée annuelle sur l’hygiène est assurée par une IDE hygiéniste de l’EHPAD. Le Document d’Analyse du Risque Infectieux (DARI) n’est pas écrit mais il n’est pas obligatoire en SSIAD. Des protocoles sont écrits sur:

- le lavage des mains,

- les accidents exposant au sang (AES),

- l’isolement septique,

- l’hygiène des mains par friction avec des solutions hydro alcooliques. Proposition: - Ecrire le DARI pour avoir un état des lieux et pouvoir mettre en place des actions si besoin.

3 La promotion de l'autonomie et de la qualité de vie

3. 1 Le respect des habitudes de vie

3.1.1 - L’évaluation des besoins tient compte des habitudes de vie des usagers (règles de vie, croyances…) : voir aussi item 1.1.

L’admission dans le service est subordonnée à une prescription médicale et à la place disponible dans le service. Suite à cette prescription, l’infirmière coordinatrice s’assure tout d’abord de l’adhésion de la personne et/ou de sa famille. Avant son admission, l’infirmière informe la personne de façon claire, compréhensible et adaptée à sa situation, sur l’organisation et le fonctionnement des services, les conséquences de l’admission afin de lui permettre un choix éclairé. Lors de ces échanges la personne peut, selon sa volonté, se faire assister d’une tierce personne de son choix. Une visite de préadmission est effectuée au domicile de l’intéressé par l’infirmière coordinatrice accompagnée d’une aide-soignante. Une évaluation individualisée des besoins est ensuite réalisée par l’infirmière coordinatrice, en présence de l’usager. Ce n’est qu’à l’issue de cette



évaluation que l’infirmière coordinatrice propose des solutions et par la suite, la directrice peut prononcer l’admission du demandeur dans le service de soins. A posteriori, le médecin contrôleur de la caisse d’assurance maladie du patient donne un avis favorable ou pas. Egalement lors de cette visite, un recueil de données est effectué. Ce document est signé par le patient et daté. Le dossier papier contenant tous les éléments de prise en charge est constitué, il comprend : - la prescription du médecin, - les données administratives, - les antécédents médicaux et chirurgicaux, - le traitement en cours, - le plan de soins signé conjointement par le bénéficiaire et l’infirmière coordinatrice, - les feuilles de transmissions, - les fiches pour les outils spécialisés : grille AGGIR, échelle de la douleur, grille NORTON - les feuilles d’interventions des services paramédicaux : infirmiers libéraux, Un dossier médical informatisé est créé sur le logiciel « Apozème ». Il n’est pas possible aujourd’hui d’établir une macrocible d’entrée et des alertes via le logiciel. Les prestataires entendus lors de l’évaluation externe y travaillent. En 2013, la satisfaction des patients est totale concernant le 1er contact avec le service. Les critères internes à l’admission ne sont pas formalisés. Une liste d’attente existe et est suivie à la date de l’évaluation externe : 5 personnes attendent une place. Propositions: - Déterminer les critères internes à l’admission (liste d’attente). - Poursuivre l’informatisation totale des dossiers administratifs au fur et à mesure des entrées. 3.1.2 - Le respect des habitudes de vie est intégré lors de l’élaboration du DIPC. Le DIPC est en cours d’écriture et il faudra intégrer lors de son élaboration l’intégration du respect des habitudes de vie.

3.1.3 - L’organisation des tournées et des soins est en cohérence avec les projets personnalisés qui respectent les habitudes de vie des usagers.

A la date de l’évaluation, 3 tournées sont prévues comprenant entre 10 et 11 patients. Une organisation est en place notamment pour les patients dits « lourds » dont les soins sont réalisés en binôme tous les jours même les fins de semaine. Une seule tournée assure des passages le soir. Le samedi, 2 tournées sont maintenues de 8h à 16h : 12 patients sont accompagnés le matin et 3 le soir soit 46.8% de la totalité du public. Le dimanche, 2 tournées sont en place composées de 13 patients de 8h à 13h et il n’y a pas de couchers le soir, les familles l’assurant. Il peut exister des binômes aussi constitués d’une AS et d’une aide à domicile. La question se pose des soins d’hygiène effectués tôt. Les patients entendus sont satisfaits de ce passage. De plus, l’enquête de satisfaction de 2013 conforte cette satisfaction avec 89% des patients qui trouvent les horaires des soins proposés convenables ainsi que la fréquence des passages et le nombre d’interventions. Une équipe de 5 AS à temps plein et 1 à mi-temps assurent les soins de 8h à 13h et de 14h à 17h. Le jour de l’évaluation externe, 32 patients sont accompagnés dont 8 sont vus 3 fois par semaine soit 26.6% du public soigné. Ceci permet à la structure de répondre à ce jour à 32 patients au lieu de 30 qui est la capacité autorisée. Il est à noter que 4 patients sont hospitalisés à la date de l’évaluation externe. Les plannings sont édités pour 7 jours et mis dans un classeur. Les roulements sont connus à l’année.



Les habitudes de vie sont prises en compte du mieux possible. Les patients l’expriment dans la dernière enquête de satisfaction de 2014 : 97% sont satisfaits du respect de leurs habitudes de vie. Concernant la qualité des soins, leur efficacité, la rapidité d’exécution, les conditions de réalisation, la satisfaction des patients est totale. Elle est également exprimée lors des entretiens de manière unanime.

3.1.4 - Le SSIAD met en place régulièrement des réunions d’équipe sur des questions d’organisation, d’horaires et de qualité d’intervention.

Chaque matin, avant leur départ, le personnel en poste effectue un temps de transmissions. En début d’après-midi de 14h à 14h30, les actes effectués sont enregistrés dans le dossier des personnes prises en soin. Ce temps de transmissions permet d’assurer un suivi, une coordination, une qualité dans l’accompagnement et aussi de réévaluer éventuellement le plan d’aide. L’équipe fait un travail intéressant sur les transmissions ciblées en 2014 qu’elle applique sur le progiciel. Des réunions de travail dans le cadre de la démarche qualité sont proposées de 14h à 14h45. Par contre, les comptes rendus de ces réunions ne sont pas formalisés. Les agents entendus apprécient ces moments de rencontre et le travail sur la démarche qualité. Proposition: - Formaliser les comptes rendus des réunions de travail.

3. 2 L’autonomie décisionnelle et fonctionnelle de la personne

Chaque personne accompagnée dispose d'un plan de soin élaboré en fonction d'une évaluation initiale, de ses besoins spécifiques et tient compte de ses attentes. Le plan de soins est systématiquement expliqué et proposé à l'usager qui est libre de l'accepter ou de le refuser. Ce plan de soin est signé.

1.2.6 - Le SSIAD a mis en place un dispositif de suivi individualisé des prestations permettant la réactualisation du projet personnalisé ainsi que la préparation éventuelle à la fin de l'accompagnement.

Le projet de service n’aborde pas la question du projet personnalisé, ni le projet de soins, ni le règlement de fonctionnement. Le projet personnalisé présenté est un plan de soins personnalisé. Il ouvre peu sur les besoins d’Anderson du type : se récréer, communiquer, s’occuper en vue de se réaliser par exemple. Il n’existe pas de protocole sur l’élaboration ni l’évaluation du PP. Les coordonnateurs de projets ne sont pas désignés au sens de la RBPP précitée.

Préconisations:

- Se rapprocher de la RBPP de l’ANESM « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » afin de faire évoluer le plan de soins proposé en intégrant notamment l’autonomie.

- Annexer le projet personnalisé signé par le patient et/ou son représentant légal au DIPC lorsque créé.

- Introduire dans le DIPC futur la notion de projet personnalisé ou faire évoluer le règlement de fonctionnement.

- Nommer les coordonnateurs de projet. Proposition:

- Ecrire un protocole si besoin sur l’élaboration du PP.

3.2.2 - Le personnel du SSIAD se réfère au projet personnalisé pour restaurer, maintenir ou développer l’autonomie des usagers.



Nous ne retrouvons pas l’identification les actes de vie quotidienne dans l’exemple produit pouvant être réalisés seuls par l’usager afin de favoriser son autonomie. Néanmoins, selon la parole d’acteurs et l’enquête de satisfaction, tout est mis en œuvre pour favoriser l’autonomie (voir item 1.1).

3.2.3 - Les aidants sont intégrés au maintien de l’autonomie des usagers. Le SSIAD sensibilise les aidants aux techniques permettant de maintenir l’autonomie ou de compenser la situation de dépendance ou de handicap des usagers.

Le service est sensible à cette situation. Les aidants sont évidemment intégrés au maintien de l’autonomie des patients et ils reçoivent des conseils oraux et écrits concernant l’accompagnement (voir item 2.2 : escarres).

3. 3 La participation sociale et/ou professionnelle et les liens avec l’entourage

3.3.1 - Le SSIAD demande systématiquement l’accord de l’usager pour solliciter son entourage dans l’implication du maintien de l’autonomie.

L’accord n’est pas systématiquement recherché. Cependant, le binôme de préadmission est très vigilant dans le cas de difficultés exprimées par le futur patient.

Préconisation: - Demander systématiquement l’accord de la personne avant de solliciter l’entourage dans

l’implication du maintien de l’autonomie.

3.3.2 - Avec l’accord de l’usager, le SSIAD associe l’entourage lors de la visite d’admission.

L’accord n’est pas systématiquement recherché ici non plus (voir item 1.2).

3.3.3 - Le SSIAD établit des liens avec des structures et associations permettant à l’usager de favoriser son intégration sociale et/ou professionnelle.

Dans la mesure où la démarche du projet personnalisé n’est pas totalement déployée, la question ne s’est pas présentée aux acteurs. Lors de la dernière enquête de satisfaction des résidents de 2014, 97% des interrogés ne se sentent pas isolés et aucun ne bénéficie d’orientation vers une structure facilitant le lien social.

Proposition: - Réfléchir à développer des contacts avec des partenaires permettant le lien social des

patients (club 3ème âge, bibliothèque…)

3. 4 La relation entre les professionnels et les usagers

3.4.1 - Le personnel du SSIAD est formé aux différentes déficiences et pathologies spécifiques permettant d’adapter son approche avec la personne accompagnée.

Le plan de formation prévoit plusieurs sessions dont une en février et en juin 2013 sur « développer une communication efficace dans des situations relationnelles difficiles » commune avec l’EHPAD. Deux AS du SSIAD y sont conviées. De même, une formation sur les accidents vasculaires cérébraux est réalisée en 2014. Une AS du SSIAD y participe et transmet au reste de l’équipe ce qu’elle a appris lors d’une réunion. Il est décidé d’écrire une plaquette sur le sujet qui attend la validation de la directrice avant diffusion.



Une formation sur les troubles du comportement est réalisée le 2 avril 2014 et trois agents du SSIAD y participent.

3.4.2 - Les préconisations nécessaires pour garder la distance professionnelle sont régulièrement dispensées au personnel du SSIAD. Une AS du SSIAD en bénéficie.

La parole d’acteur est unanime : chaque réunion est un espace de parole, libre où la question de la distance professionnelle est débattue si besoin.

3.4.3 - Le SSIAD veille à ce que les relations usagers/professionnels/entourage soient respectueuses de chacun.

En 2013, la satisfaction des salariés de l’EHPAD et du SSIAD confondus au niveau de la relation avec les usagers est très satisfaisante et satisfaisante à 84%. Au niveau du SSIAD, nous avons pu constater que les relations sont privilégiées, confortés par les entretiens des agents, des patients et familles.

4 La continuité de l'accompagnement et la coordination des interventions

4. 1 La cohérence des actions du service

4.1.1 - Le SSIAD assure, la semaine, le week-end et les jours fériés, des amplitudes horaires de fonctionnement en cohérence avec les besoins des usagers. (Voir item 3.1)

Le SSIAD assure avec son propre personnel et dans les limites de la prise en charge, la continuité des soins prescrits et programmés au regard de l’état de santé de l’usager. Ces soins sont assurés : Du lundi au vendredi de 8 h à 13 h et de 14 h à 17 h Le samedi de 8 h à 16 h Le dimanche de 8 h à 13 h.

4.1.2 - En dehors des horaires d’ouverture, un dispositif adapté permet la réception des messages pour assurer la continuité des soins.

Lorsque l’accueil est fermé, le standard est basculé sur les services de l’EHPAD permettant ainsi de répondre à tous les appels en continu. Dans le cas d’urgence médicale, le 15 est appelé. Pour le reste, les personnels administratifs de garde sont joints.

4.1.3 - Les remplacements sont organisés pour assurer la continuité du service.

Les remplacements sont organisés via un vivier ou le personnel de l’EHPAD si possible.

4.1.4 - Les usagers du SSIAD ont connaissance du référent professionnel chargé d’assurer leur suivi.

Voir item 1.2.6

4. 2 La continuité et la diversité des interventions auprès de la personne

4.2.1 - La coordination avec les différents intervenants est effective et un dispositif de liaison entre les intervenants est mis en place au domicile de l’usager.



Il existe un dossier au domicile du patient permettant la coordination entre les soignants. Cette action découle du PAQ 2013 de l’évaluation interne. Il n’existe pas de rubrique pour les aides à domicile. Par contre, une réunion de coordination n’est pas instaurée en amont de l’admission et pour la réflexion du PP. Les partenaires entendus sont unanimes « les relations sont excellentes, et complémentaires ». Des contacts réguliers sont effectifs pour des patients en commun. Par contre, ils ne sont pas associés à l’élaboration du PS, du PP. Ils n’en ont pas entendu parler. Les acteurs libéraux nous confirment les difficultés rencontrées par la SSIAD concernant les sorties d’hospitalisation non préparées et mettant les professionnels du terrain en difficulté. Une réunion trimestrielle est organisée avec le médecin du Conseil Général et un responsable, les IDEL, l’IDEC, l’adjoint des cadres de l’EHPAD, les acteurs de la MAIA afin d’échanger sur les personnes en commun sur le territoire. L’organisation est assurée par l’EHPAD. Les comptes rendus de ces réunions sont écrits mais pas diffusés. Dans le but d’analyser les besoins du territoire, il serait intéressant d’inviter les acteurs de la Maison Départementale Pour le Handicap (MDPH). Lors de la dernière enquête de satisfaction des patients en 2014, à l’unanimité les interrogés sont satisfaits de la coordination.

Préconisation: - Organiser une réunion avec les acteurs hospitaliers, les libéraux et SSIAD/EHPAD afin

d’améliorer une situation (sorties d’hospitalisation) qui tend à se généraliser. Propositions: - Proposer une réunion de préadmission avec les acteurs pressentis afin de réfléchir au PP

et organiser les interventions de chacun en fonction des besoins. - Inviter les kinés à la réunion trimestrielle et la MDPH. - Diffuser le CR des réunions trimestrielles. - Communiquer le projet de service aux partenaires. - Proposer l’extension du dossier de transmissions aux acteurs de l’aide à domicile.

4.2.2 - Les dysfonctionnements rencontrés dans l’organisation des prises en charge sont traités en réunion de coordination avec l’ensemble des partenaires.

Les réclamations et dysfonctionnements sont traités en réunion trimestrielle si besoin mais rien n’est tracé (Voir item précédent).

4.2.3 - Lors d’une admission, le SSIAD contacte tous les partenaires intervenant au domicile de l’usager afin de coordonner les actions de chacun.

Tous les partenaires œuvrant à l’accompagnement du patient sont systématiquement informés de l’entrée du patient, confirmés par les personnes entendues.

4.2.4 - Dans le cadre d’un relais de prise en charge, le SSIAD a formalisé une procédure définissant les documents à transmettre à la structure/au service accueillant.

Il n’existe pas de procédure sur le sujet lors de l’évaluation interne et la macrocible de sortie ne peut être écrite encore sur le progiciel. Le PAQ prévoit l’écriture de la procédure cette action en 2013. Elle est réalisée à la date de l’évaluation externe : une feuille de données transmissibles en cas de relais se trouve à la fin du dossier au domicile.



5 Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre

5. 1 Le projet au regard des besoins identifiés

L’expression des usagers et de l’entourage n’est pas recueillie pour l’élaboration du projet de service. Des enquêtes de satisfaction sont en place, la démarche est expliquée dans l’item 1.3. Cette action découle du PAQ de l’évaluation interne 2013. Toute l’équipe participe à l’élaboration du Projet de Service (PS).

5.1.2 - Les ressources de l’environnement local sont identifiées et mobilisées, dans le cadre de la mise en œuvre du projet de service.

Le partenariat et le travail en réseau sont un postulat de base des acteurs de manière à apporter la réponse la plus adéquate possible aux besoins des personnes malades ou dépendantes vivant à domicile. La base d’un partenariat est formalisée et sans cesse consolidée pour une qualité renforcée (voir item 6.3).

5.1.3 - Le projet de service est actualisé au moins tous les 5 ans. Il fait l’objet d’un suivi.

Ce projet de service est le premier et ne prévoit pas de suivi. Sa durée n’est pas inscrite. Les actions prévues ne sont pas insérées dans le PAQ. Pourtant des actions sont proposées :

- formaliser des procédures concernant la maltraitance et la prévention des chutes : actions réalisées,

- intégration des agents du SSIAD dans le groupe de travail qui sera mis en place au sein de la Maison de Retraite concernant la réflexion éthique : action non réalisée,

- informatisation en réseau du logiciel du SSIAD afin que le dossier de soin soit aussi accessible au personnel soignant : action réalisée depuis un mois avec la mise en place d’un logiciel spécifique au SSIAD en réseau,

- établir des projets dans le cadre du partenariat mis en place avec l’ESA ACTTE 40 : action en cours de réflexion.

Sa réévaluation devra se rapprocher de la Circulaire citée ci-après et correspondre à l’EI.

Préconisation: - Respecter la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 publiée sur le site circulaires.gouv.fr relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux afin d’harmoniser les échéances avec le projet de service comme le propose le schéma ci-dessous :



Propositions: - Insérer les actions du projet de service dans le PAQ. - Revoir la durée du projet de service. 5. 2 La cohérence à l’égard des missions confiées

5.2.1 - Les objectifs du projet de service sont cohérents avec les missions imparties au service. Ils s'inscrivent dans les orientations du schéma d'organisation sociale et médico-sociale et dans le projet régional de santé. Les objectifs du projet de service sont cohérents avec les missions imparties au service. Le département des Landes vient de publier son schéma gérontologique réactualisé nommé « Schéma landais en faveur des personnes vulnérables 2014/2020 ». Ce dernier présente plusieurs grandes orientations : - face aux évolutions démographiques, maintenir un taux d’équipement acceptable, - diversifier les modes d’accompagnement pour aider les familles, - mettre en place une labellisation spécifique, garante de qualité, - accélérer la médicalisation des établissements pour faire face à la complexité des

pathologies, - pour tenir compte des nouveaux défis, diversifier les pratiques et les modes opératoires, - optimiser les moyens pour un service public efficient.

Certains professionnels entendus mettent en exergue les difficultés qu’ils peuvent rencontrer pour confier leurs patients ou usagers au SSIAD. En effet, ce dernier serait le plus souvent complet, ainsi des personnes seraient accompagnées par des professionnels non compétents face au besoin ou par des libéraux surchargés. Il est également question de demandes d’adultes handicapés. Effectivement, lors de l’évaluation externe, une demande est faite provenant de ce public et le SSIAD doit demander une dérogation pour l’accueillir. Un projet est en cours de réflexion en 2014 dans le cadre du territoire de santé suite à un appel à projet national qui vise à développer un système d’information interfacé, ce qui serait un moyen pour les établissements de s’équiper. Proposition : - Faire un état des lieux des besoins exacts avec les partenaires (professionnels libéraux,

services d’aide à domicile, Conseil Général, MDPH) pour éventuellement solliciter une extension des places « Personnes Agées »et une création pour des lits « handicapés »

5.2.2 - Les ressources humaines, matérielles et financières dont dispose le service sont cohérentes avec les objectifs du projet.

Elles sont cohérentes avec le projet de service et détaillées dans le chapitre 7.

5.2.3 - Le projet de service s’inscrit dans les valeurs de l’organisme gestionnaire.

Nous retrouvons les mêmes valeurs dans le PS du SSIAD et le projet d’établissement de l’EHPAD, valeurs basées sur les deux chartes et la notion de service public.

5. 3 La place du projet dans son organisation institutionnelle

Le projet de service est élaboré de manière collective pour fédérer tous les professionnels à travers la mise en place d’espaces de parole lors des transmissions. C’est une action du PAQ



2013. Par contre les patients, familles et partenaires n’y sont pas associés. Il n’existe pas de synthèse communicable.

Préconisation: - Elargir le mode participatif de la réflexion du PS pour le prochain. Proposition : - Ecrire une synthèse communicable.

5.3.2 - Le projet de service est validé par l’organisme gestionnaire.

Le projet de service n’est pas validé par l’organisme gestionnaire. Il n’est pas présenté en CTE, ni CVS.

Préconisation : - Faire valider le PS en CA et CTE, le présenter au CVS.

5.3.3 - Le projet de service est porté à la connaissance de tout professionnel salarié, partenaire et usager du SSIAD.

Les salariés connaissent le PS pour y avoir participé mais pas les partenaires, les familles et les patients (voir item 4.2.1).

6 Le service dans son environnement

6. 1 L’accessibilité du service Les locaux sont accessibles aux personnes à mobilité réduite. Les horaires d'ouverture des bureaux de l’EHPAD sont du lundi au vendredi : de 8 h à 13 h et de 14 h à 17 h. Les bureaux sont fermés le samedi, le dimanche et les jours fériés. En dehors des heures de bureau du SSIAD, les usagers peuvent appeler l’EHPAD 24H sur 24, ils trouveront une écoute et une réponse à leur appel. De plus, une réponse téléphonique peut être apportée du samedi au dimanche par la garde administrative. Ainsi, chaque appel est traité (Décret n°2005-1135 du 7 septembre 2005 modifiant le code de l'action sociale et des familles SSIAD & SAD). Le service assure un accueil physique et/ou téléphonique pendant les heures d’ouverture commun à l’EHPAD. Le personnel d’accueil oriente la personne et enregistre sa demande. Les appels entrants ne sont pas tous tracés mais la demande d’admission l’est sur une fiche papier consacrée à cet effet photocopiée et transmise à l’IDEC. (Voir item 1.2). Il n'existe pas de procédure formelle d'enregistrement de tous les messages émis. Il n’y a pas de réponse systématique confirmant la réception au dossier de demande d’admission. Le SSIAD n’est pas bien identifié.

Propositions: - Tracer par un courrier la réponse à la demande. - Faire évoluer la traçabilité des appels entrants. - Revoir la signalétique du SSIAD.

6. 2 L’insertion du service dans son contexte territorial

6.2.1 - Le service participe à l’analyse des besoins sur son territoire d’intervention en intégrant des groupes de travail et/ou des instances (schémas départementaux, projet médical de territoire…).



L’établissement (SSIAD et EHPAD) est un acteur incontournable sur son territoire. Pour preuve, l’implication des acteurs notamment la directrice qui partage sa mission avec l’hôpital de Saint Sever. Cette dernière représente la structure au niveau de :

- la Conférence de territoire,

- le GCSMS ACTTE40 en qualité d’Administrateur,

- l’HAD du Marsan an qualité de membre du CA,

- l’AGHEIL, en qualité de Vice-présidente,

- du G2RSMS, FHF section « médico-social »,

- du Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) Armagnac-Chalosse-Tursan-Terres Est 40 dont elle assure la présidence.

De plus, la structure s’implique dans la création de la plateforme ATTENTUM avec quinze autres structures sur l’Est du département. Un contrat est signé avec une société pour acquérir un logiciel de gestion de place en EHPAD d’ici fin 2014. La formation des secrétaires des structures adhérant au projet sera portée par la MAIA. Le coût de la formation est assuré par les membres.

Le SSIAD est attentif aux projets existants sur le territoire avec notamment la MAIA et l’ESA portées par le GCSMS ACTTE40. Ce dernier est reconnu par l’Arrêté publié le 22 octobre 2012. Ce dernier a pour mission la coordination sur le territoire précité dont l’objectif principal est d’améliorer la prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées par un accompagnement coordonné et personnalisé. Il a également vocation à impulser le partage des savoirs et des compétences, de mutualiser des moyens, de porter des projets de développement de l’offre de services diversifiée et adaptée.

Pour exemple, la création d’une Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) qui est autorisée depuis le 1er juillet 2012 et de l’Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA). Le siège social du GCSMS se trouve à l’hôpital de Saint Sever dont la directrice est administrateur pour 3 ans.

Il existe aussi une coopération avec l’AGHEIL notamment pour les formations.

6.2.2 - Le service s’est organisé pour être identifié et répertorié sur le territoire grâce à la mise en place de différents supports de communication (annuaires, site internet, plaquettes…).

Le service est connu sur le territoire. Un site internet commun à l’EHPAD est créé et réactualisé. Il est affiché dans l’annuaire. Il est connu aussi via l’EHPAD, lieu public ouvert 24h sur 24h.

6. 3 L’ouverture du service sur son environnement

6.3.1 - Le service établit les conventions conformes à la règlementation pour l’intervention des professionnels libéraux concernés au sein du SSIAD. Ces conventions sont réactualisées si besoin est.

Des conventions avec les infirmiers libéraux et le SSIAD sont signées : le patient reste totalement libre de choisir l’infirmier de son choix. Ces conventions sont à réactualiser (voir item 2.3).

6.3.2 - Le service a identifié les différentes structures sanitaires et médico-sociales participant à l’accompagnement de l’usager.

Nous retrouvons des conventions et partenariats avec :

- le service d’hospitalisation à domicile (HAD), - avec le Conseil Général des Landes,



- les structures d’aide à domicile de Villeneuve-de-Marsan, - les cabinets infirmiers de Villeneuve-de-Marsan.

Ces trois derniers services se réunissent comme dit précédemment, une fois par trimestre afin de faire le point sur les dossiers communs. Des collaborations essentielles sont également en place avec :

- les médecins libéraux, - l’ARS, - la Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) ACTTE 40.

6.3.3 - Le service a formalisé des conventions avec des structures sanitaires et

médico-sociales dans une logique de coopération et de mutualisation. Voir item précédent.

7 L'organisation générale du service

7. 1 Le cadre de travail

Le service dispose de locaux comprenant deux bureaux et un vestiaire. La distribution et la surface des locaux sont adaptées aux exigences de la mission et aux exigences règlementaires (salle de repos pour le personnel, salle pour les IRP…). Ils garantissent la confidentialité. Le SSIAD est doté de matériel assurant sécurité et confort pour l’usager : drap de rehaussement, disque pivotant, système de douche au lit, bac gonflable pour capiluve. Les aides-soignants les utilisent en fonction du plan de soin, de l’état physique de la personne, de la faisabilité le jour même selon l’organisation des soins. Le personnel dispose de véhicules du service. Tous les acteurs entendus évoquent du matériel en adéquation avec les conditions de travail et les besoins des patients. Il existe un besoin par contre d’imprimante car l’IDEC est obligée d’aller à l’accueil de l’EHPAD récupérer ses impressions. Propositions : - Proposer une imprimante dans les locaux du SSIAD. - Réfléchir à du matériel informatique (tablettes, téléphone…) afin de rentrer les actes au

chevet du patient afin d’éviter la traçabilité « papier » au domicile, les erreurs de retranscription et diminuer le temps passé à cette action.

7.1.2 - Les locaux sont pourvus d’équipements requis par le contrat d’assurance : dispositif antieffraction, alarme…et 7.1.6 - Le SSIAD considéré comme ERP répond aux obligations qui lui incombent (registre sécurité, commission sécurité…) et 7.1.7 - La règlementation relative aux risques d’incendie est respectée et le plan d’évacuation des locaux est connu par l’ensemble du personnel et 7.1.8 - La législation relative à l’interdiction de fumer est appliquée.

Le SSIAD considéré comme établissement recevant du public (ERP) répond aux obligations qui lui incombent communes avec l’EHPAD (registre sécurité, commission sécurité…). La totalité des salariés ont bénéficié d’une formation sur la sécurité incendie avec des réactualisations depuis 2011 et reconduites en 2014. La règlementation relative aux risques d’incendie est respectée et le plan d’évacuation des locaux est connu par l’ensemble du personnel à la date de l’évaluation externe.



Les locaux sont pourvus d’alarme, et de volets électriques. La législation relative à l’interdiction de fumer est appliquée.

7.1.3 - L’ouverture et la fermeture des locaux sont soumises à une procédure connue de l’ensemble des salariés.

L’ouverture et la fermeture des locaux ne sont pas soumises à un protocole connu de l’ensemble des salariés.

Proposition:

- Réfléchir à l’écriture d’un protocole concernant l’ouverture et la fermeture des locaux.

7.1.4 - L’entretien des locaux, des équipements et la maintenance technique sont organisés et assurés. Et 7.1.5 - L’installation bureautique est conforme aux normes de sécurité requises, sa maintenance est contractualisée.

L’entretien des locaux, des équipements et la maintenance technique sont organisés et assurés. Il existe une maintenance pour les progiciels en place notamment pour le progiciel de soins.

7.1.9 - Le service a entrepris une démarche de réduction des déchets (mise en place du tri, élimination spécifique pour les déchets bureautiques, sensibilisation du personnel à la gestion des déchets…).

Voir item 2.3

7. 2 La gestion des ressources humaines

Il n’existe pas de Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences (GPEC) formalisée. Le service dispose d’un organigramme hiérarchique non validé par l’organisme gestionnaire, affiché dans les locaux mais non communiqué aux usagers via le livret d’accueil.

Préconisations : - Faire valider l’organigramme par le CA et le présenter au CVS et aux IRP. - L’insérer dans le livret d’accueil des usagers. - Déployer la GPEC. Propositions : - Insérer l’organigramme dans le livret d’accueil du patient. - Revoir l’organigramme pour remplacer cadre de santé par IDEC.

Une procédure de recrutement est formalisée depuis juillet 2008 commune à l’EHPAD, expliquant les étapes allant de la vacance de poste (en dissociant les CDD, du recrutement sur concours), à l’entrée dans le poste et l’évaluation. La grille de recrutement utilisée n’y est pas annexée. Le PAQ le constate mais ne priorise pas l’action. Nous retrouvons en annexe : - le bilan de mission destiné au nouvel arrivant concernant ceux en CDD et les stagiaires (formation initiale), - le bilan d’activité destiné au responsable du service (CDD et stagiaires) - une information agent concernant l’extrait du casier judiciaire n°2. Les fiches de fonction ou mission sont écrites et mais pas annexées au contrat de travail des salariés. L’inscription au Conseil de l’Ordre n’est pas exigée pour les professionnels concernés. Des documents sont demandés afin de constituer le dossier du salarié « papier ».

Préconisation :



- Exiger l’inscription au Conseil de l’Ordre pour les professionnels concernés. Propositions : - Annexer à la procédure la grille de recrutement ou la créer. - Faire signer et parapher les fiches de poste et les annexer au contrat de travail. - Informatiser progressivement les dossiers salariés.

Il n’existe pas de dispositif d’accueil et d’intégration d’un nouveau salarié formalisé mais tout est mis en œuvre pour accompagner le nouveau collaborateur. Le protocole d’intégration n’est pas écrit. Un livret d’accueil est commun aux agents de l’EHPAD. Il n’existe pas de règlement intérieur donné à l’embauche d’un nouveau collaborateur. Dans les 8 jours, le nouveau salarié passe la visite du travail afin de rechercher son aptitude. Parfois, il existe des difficultés à la passer dans les délais. Préconisation: - Ecrire le règlement intérieur, le donner à l’embauche et le faire signer et parapher. Propositions : - Ecrire le protocole d’intégration. - Faire signer et paraphées les fiches de poste.

L’accueil du stagiaire est soumis à la conclusion systématique d’une convention préalable entre le SSIAD et le centre de formation. Ce sont le plus souvent des élèves AS et IDE de 1ère année. Il n’existe pas de protocole d’accompagnement des stagiaires formalisé mais tout est mis en œuvre pour accompagner au mieux le stagiaire. Le livret d’accueil est écrit et une information à signer par le stagiaire existe rappelant les exigences en matière de secret professionnel et droit des personnes. Les partenaires entendus sur le sujet sont satisfaits de l’encadrement des stagiaires au SSIAD. Il est demandé au patient s’il s’oppose à recevoir des stagiaires à son domicile et il signe son accord. A la date de l’évaluation externe, un seul patient refuse. Les résultats de l’enquête de satisfaction de 2013, nous informe que 89% des patients n’ont pas de problème avec les stagiaires.

Propositions : - Ecrire le protocole d’intégration du stagiaire. - Développer le tutorat.

Les contrats de travail et les formalités préalables à l’embauche sont établis conformément à la législation en vigueur mais ne sont pas paraphés.

Proposition: - Parapher les contrats de travail.

Le dossier du salarié et le registre du personnel sont tenus à jour et sont conservés dans des conditions qui garantissent la confidentialité. Il n’est noté nulle part que le salarié donne son autorisation pour la consultation de son dossier (Code du travail : article L1121-1, article L1222-3 et L. 1222-4, article L2323-32).

Préconisation: - Prévoir l’autorisation du salarié pour consulter son dossier par un tiers dans le contrat de

travail ou règlement intérieur.

Les entretiens annuels d’évaluation, effectués par l’encadrement, sont réalisés annuellement. Une trame d’entretien est donnée en amont pour préparer l’entretien jointe à la convocation. La note est attribuée par la directrice : des critères d’attribution ne sont pas présents. Des objectifs



sont négociés et fixés pour l’année suivante, des moyens pour les atteindre sont envisagés. Le rapport d’entretien est signé par les parties mais pas paraphé. Des temps d’échanges réguliers sont organisés par l’encadrement pour favoriser les débats entre professionnels et assurer une cohérence des actions. Ces réunions se font généralement après les transmissions.

Propositions: - Parapher le rapport d’entretien annuel. - Communiquer les critères de notation par souci de transparence.

Les besoins en compétences du personnel sont identifiés individuellement et collectivement et conduisent à l’élaboration d’un plan annuel ou pluriannuel de formation dynamique, en adéquation avec le projet de service. Les actions de formation mises en place font l’objet d’une évaluation systématique depuis l’évaluation interne. Les agents sont inscrits à différentes sessions de formation, en fonction de leurs demandes, ou des besoins repérés par l’encadrement. A l’issue de ces dernières, des protocoles peuvent être réalisés. Un retour des connaissances acquises en formation est effectué auprès des collègues notamment lors de réunion. Des formations peuvent être communes avec d’autres SSIAD par exemple celle sur la bientraitance et les personnes handicapées. L’IDEC participe à des réunions de coordination avec les autres collègues du territoire 2 fois par an. Une procédure de « définition des objectifs de la formation et du choix du prestataire » est diffusée depuis le 30 janvier 2014. Cette dernière permet d’assurer l’élaboration et la mise en place d’un plan de formation prenant en compte les objectifs institutionnels ainsi que les besoins des agents. Toutes les attestations des formations de chaque agent sont présentes dans le dossier du salarié. Le Droit Individuel de Formation (DIF) n’est pas utilisé mais les agents entendus le connaissent. Le déploiement du Développement Professionnel Continu (DPC) n’est pas réalisé mais est prévu cette année. En effet, deux agents administratifs participent en 2013 à une journée de formation sur le sujet organisée par la FHF. Préconisations : - Communiquer sur le DPC et le déployer. Proposition: - Proposer une formation en management à l’IDEC.

La règlementation concernant les Instances Représentatives du Personnel (IRP) est appliquée partiellement. Le CTE est en place mais ne se réunit pas une fois par trimestre conformément au Décret n° 2007-1242 du 21 août 2007 relatif à la composition et aux modalités d'élection du comité technique d'établissement institué dans certains établissements publics sociaux et médico-sociaux et modifiant le code de l'action sociale et des familles (dispositions réglementaires). Le CHSCT est constitué depuis le 19 novembre 2010 selon le mode d’élection prévu par le Décret. Par contre, les réunions exigées ne sont pas toutes en place. Un seul syndicat est représenté, il s’agit de Force Ouvrière. Des réunions régulières sont organisées. Une salle est mise à disposition par l’EHPAD. Des heures syndicales sont données avec une traçabilité à l’année des journées syndicales. L’agent entendu nous parle de « bonnes relations » avec la direction. La Commission Administrative Paritaire Locale (CAPL) est en place depuis avant le Décret n° 2011-582 du 26 mai 2011 modifiant le décret n° 2003-655 du 18 juillet 2003 modifié relatif aux commissions administratives paritaires locales et départementales de la fonction publique hospitalière.



Elle ne se réunit pas au moins 2 fois par an comme le précise le texte. A la date de l’évaluation externe, les comptes rendus présentés ne concernent qu’une réunion le 18 juillet 2013. Le règlement intérieur n’est pas produit. Préconisations: - Se rapprocher des législations sur les IRP afin de respecter le nombre de réunion. - Ecrire le règlement intérieur de la CAPL. Les conditions de travail sont évaluées lors des entretiens annuels en place et le DUERP (voir item 2.3). La démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) démarre. En 2014, cinq aides-soignantes sont à temps plein, un à 0.50 ETP, l’IDEC à 1 ETP et une secrétaire à 0.50 ETP soit un ratio de 7 ETP. Le climat social est excellent, avec une équipe solidaire et motivée d’après les acteurs entendus. La dernière enquête de l’ARS Aquitaine au 31 décembre 2011 concernant les SSIAD (96% de retour) annonce un taux d’encadrement global moyen des SSIAD aquitains de 24 salariés ETP pour 100 places installées soit 7.2 ETP pour 30 places, dont 18 aides-soignants ETP pour 100 places installées soit 5.4 ETP pour 30 places ; ces chiffres sont similaires à ceux observés en France entière. Le taux d’encadrement du SSIAD de Villeneuve se trouve dans la moyenne aquitaine et nationale.

7. 3 Les ressources financières

La gestion financière est assurée par la directrice et le comptable du Trésor Public. La gestion de la paie est assurée par adjoint des cadres hospitalier. Il n’existe pas de comptabilité analytique mais le SSIAD fait l’objet d’un budget annexe. Des tableaux de bord mensuels sont élaborés permettant d’assurer le suivi budgétaire et de produire une analyse des coûts et des résultats. La balance des comptes est effectuée tous les mois. Des clés de ventilation sur le SSIAD ne pas sont définies par l’ordonnateur : par exemple, certaines sont à l’entière charge du SSIAD via un compteur indépendant (eau) et d’autres sont dans le budget principal (téléphonie). Le poste de directeur est financé par l’EHPAD.

Des procédures de contrôle interne écrites permettent d’optimiser l’organisation et de garantir une utilisation rigoureuse et conforme des financements publics affectés aux missions du service.

Les prises en charge des patients hospitalisés sont suspendues jusqu’à un mois d’absence et en sortie définitive au-delà.

Préconisation :

- Déterminer des clés de répartition sur les charges communes à l’EHPAD. Proposition : - Mettre en place une comptabilité analytique.

Un courrier de l’ARS du 4 décembre 2013 nous informe du montant de la dotation globale de 2013 des 30 places « personnes âgées » autorisée, qui s’élève à 422 756,92 € pour un prix de journée à 38.61 € se répartissant ainsi : - 65 004.19 € pour le groupe I (dépenses afférentes à l’exploitation courante), - 357 752.73 € pour le groupe II (dépenses afférentes pour le personnel) - 0 € pour le groupe III (dépenses de structure).

Le compte administratif 2013 produit nous indique la situation : la dotation est de 422 756.92€,

avec des dépenses s’élevant à 422 106.28 € soit un excédent de 650.64 €. Avec :

- le groupe I (dépenses afférentes à l’exploitation courante) qui s’élève à 69 208.14€ et qui

présente un excédent de 82.78€,



- le groupe II (charges de personnel) pour un montant de 352 898€ présentant un excédent de

567.86€,

- le groupe III (dépenses afférentes à la structure) n’a ni dépense, ni budget.

D’après le compte de résultat produit celui-ci affiche un résultat de l’exercice 2013 positif pour

un montant de 7906.62€. Un déficit de 4941.49 est soustrait et le résultat administratif s’élève à

2965.13€, somme affectée à la réduction des charges d’exploitation.

Le GMP à la date du 1er janvier 2013 est à 606 et au 1er janvier 2014 à 488.03. La dernière enquête nationale sur les SSIAD par La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) est réalisée en 2008. Il annonce les résultats suivant concernant la dépendance :

Le SSIAD de Villeneuve de Marsan en 2012 présente une grande proportion de GIR 4 et de GIR 2 lui permettant d’équilibrer son GMP. Le budget prévisionnel et le compte administratif sont validés par l’organisme gestionnaire, transmis dans les délais règlementaires et font l’objet d’un vote en CA. Celui du 14 avril 2014 approuve le Compte Administratif 2013 et le compte de gestion du Comptable du Trésor Public.

L'optimisation des coûts est recherchée en permanence dans la structure notamment par exemple avec la mutualisation des formations et de certaines compétences notamment celle de la directrice ainsi qu’un AS qui assure aussi l’animation sur l’EHPAD. L’adhésion à un groupement d’achats est recherchée via l’adhésion au groupement d’achats des Landes. Un cahier des charges est élaboré lors des achats, les personnels concernés ne pas sont associés à la démarche. Les appels d’offres sont soumis à concurrence.

Une vérification des honoraires des infirmiers libéraux est réalisée au regard de la prescription médicale en amont du règlement. Par contre, l’inscription sur l’ordonnance n’est pas vérifiée au regard de la Nomenclature des actes infirmiers surtout pour la cotation « grand pansement » et « petit pansement ». Il est à noter que cette ligne budgétaire reste sensible car non maîtrisable. En effet, en 2012 elle représente 80 572€, en 2013 68 162.04€ et de janvier 2014 à mai 2014 à 10 305.01€. La baisse de 2014 est associée à un GMP plus bas lié à l’hospitalisation de 3 patients nécessitant des soins infirmiers. Les feuilles d’honoraires ne sont pas signées par le patient.

GIRAGES

SSIAD 2008 Enquête

SSIAD 2012 Villeneuve de Marsan

Personnes évaluées en GIR 1

7% 4%


32% 33%


27% 7%


30% 41%


2% 11%


1% 4%



Préconisations:

- S’assurer que le médecin précise sur l’ordonnance la nuance au niveau des pansements.

- Vérifier que les feuilles d’honoraires des IDEL soient signées par les patients.

Proposition :

- Informer les IDEL des deux préconisations et les médecins pour la 1ère.

Les indicateurs médico-sociaux sont renseignés et analysés. Nous les retrouvons dans le rapport d’activité annuel. Nous apprenons qu’en 2013 :

- 35.90% des patients ont entre 85 et 95 ans et 46.2% entre 75 et 84 ans, - la durée moyenne de prise en charge est de 183 jours, - toutes les demandes sont satisfaites, - 29 personnes bénéficient du service - pour la quasi-totalité des patients accompagnés, ces derniers bénéficient de soins de base et

relationnels. Nous constatons que le rapport fait état de demandes satisfaites à 100% ce qui est contradictoire avec les professionnels du terrain entendus. Nous comprenons donc que les demandes faites au SSIAD sont automatiquement orientées vers d’autres services en l’absence de place. Il existe cependant une liste d’attente conséquente (voir item 3.1.1).

7. 4 Le système d’information

Le système d'information est à optimiser (Loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) en développant la gestion documentaire informatique en vraie démarche processus.

Les progiciels présents dans la structure sont : - gestion du personnel : Organisor (logiciel de gestion de plannings) et E.Magnus paie (logiciel de gestion de la paie et de la carrière des agents), - gestion des résidents : BL Résident (gestion administrative des résidents), Attentum en cours d’acquisition (gestion des demandes d’admission des résidents), - gestion financière : gestion financière Berger-Levrault et MD Evolution trafic : facturation des communications téléphoniques des résidents et du personnel - gestion des patients : Apozème. Concernant les sauvegardes, tous les jours automatiquement, elles sont réalisées sur le serveur, via deux disques durs externes tous les deux jours dont un est déposé au coffre de l’administration. La procédure de sauvegarde des données n’est pas écrite.

La documentation est à la disposition des salariés sur un serveur depuis 1 mois. Il existe une gestion documentaire informatisée débutante.

Préconisation : - Prévoir des copies de la sauvegarde conservées à l’extérieur des bureaux.

Propositions: - Proposer un abonnement à une revue professionnelle. - Réfléchir à l’écriture d’une charte informatique à destination de tous les acteurs et

l’insérer au livret d’accueil du salarié et du stagiaire. - Engager des sauvegardes sur les données de bureautiques.

Il n’existe pas de charte informatique pouvant rappeler les règles d’usage et les notions de



confidentialité.

Une veille informatique concernant la documentation est en place via l’AGHEIL et la FHF.

Les traitements des données individuelles, informatisées ou non, sont sécurisés et ne font pas l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique (CNIL) comme l’impose la Loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. La déclaration est réalisée pour l’EHPAD mais pas pour le SSIAD. (Voir item 2.2).

7. 5 La gestion et le management de la qualité

La démarche qualité est en place et est commune à l’EHPAD. Un référent qualité est nommé mais sans temps dédié. Cependant il est prévu, selon la parole d’acteur, d’y consacrer une journée par semaine soit 0.20 ETP et de développer la compétence qualiticienne de la référente.

La gestion documentaire « papier » est développée. Un « guide d’organisation » du service réunissant l’ensemble des procédures, protocoles et modes opératoires est tenu à la disposition de l’ensemble du personnel via un classeur « Qualité ». La procédure des procédures est diffusée la 7 janvier 2008 et est commune avec l’EHPAD.

La cartographie qui pourrait servir de base à la gestion documentaire n’est pas écrite.

Propositions: - Construire la cartographie des processus et déployer la gestion documentaire informatique

autour. - Mettre en place une approche processus servant de base à la gestion documentaire. - Envisager la possibilité de mettre en place un logiciel de démarche qualité et de gestion

des risques pour faciliter le travail du futur gestionnaire. Les salariés sont associés directement à l’évaluation interne via le COPIL. Leurs remarques et

points de vue ont été pris en compte. Un groupe de pilotage est créé en 2013 ainsi que des

groupes de travail constitués de l’IDEC, des aides-soignantes en poste le jour des réunions, de la

secrétaire médicale et de l’intervenant qualité. Tous les agents entendus témoignent du mode

participatif.

L’ensemble du personnel ne bénéficie pas d’une formation spécifique aux principes, outils et méthodes de la démarche qualité. Seule la référente qualité commune à l’EHPAD suit en 2013 une formation sur le sujet.

Proposition: - Proposer une information sur le concept « Qualité », les outils et la démarche.

La surveillance du système qualité débute sur l’EHPAD mais pas sur le SSIAD.

Proposition: - Déployer la surveillance du système qualité avec des audits internes, des revues de dossiers…



Synthèse

Introduction :

Les thématiques retenues par le Décret n°2007-975 du 15 mai 2007 fixant le cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux ont été évaluées sur le terrain. Vous en trouverez ici un résumé.

1. La (ou les) démarches d’évaluation interne mise(s) en œuvre par l’ESSMS :

L’évaluation interne est rendue obligatoire par la loi 2002-2 du 2 janvier 2002. Sa mise en place au sein du SSIAD de Villeneuve de Marsan répond à cette obligation, mais s’inscrit également dans une volonté partagée d’améliorer les services rendus par le service. La méthode est participative en dehors des partenaires et familles de patients. Un PAQ est en place avec 40% d’actions réalisées, 50% sont en cours de réalisation et 10% non réalisées. Il manque néanmoins des indicateurs de suivi d’atteinte d’objectifs et notamment ceux préconisés par l’ANESM. Les évaluateurs externes de CAFOC Conseil confirment les résultats de cette première évaluation interne.

2. Les modalités de prise en compte des Recommandations de Bonnes Pratiques

Professionnelles publiées par l’ANESM par l’ESSMS

Concernant l’évaluation interne, la RBPP de l’ANESM sert de base à l’évaluation interne notamment pour la méthode et le mode participatif élargi aux agents et patients. Pour le projet de service, la recommandation sur le sujet n’est pas utilisée comme référence. Une réflexion sur la démarche de bientraitance n’est pas encore menée autour de la RBPP de l’ANESM correspondant. La culture des RBPP se développe donc et est à consolider.

A- LES CONDITIONS D’ELABORATION ET DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET D’ETABLISSEMENT OU DE SERVICE (PEPS) ET L’ORGANISATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE OU DE L’ACCOMPAGNEMENT DES USAGERS.

3. Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l’ESSMS, déclinaison de l’objectif central en objectifs opérationnels cohérents et adaptés aux missions

Le projet de service est écrit et constitue le premier. Il ne prévoit pas de suivi et sa durée n’est pas inscrite. Les actions prévues ne sont pas insérées dans le PAQ. Il est essentiellement descriptif et ne décline pas l’objectif central en objectifs opérationnels. Les actions souhaitées sont par contre cohérentes et adaptées aux missions avec notamment : la formalisation des procédures concernant la maltraitance et la prévention des chutes, l’informatisation du service, la construction de projets commun avec l’ESA et l’intégration des agents à la réflexion éthique qui va être engagée à l’EHPAD. Les objectifs du projet de service sont en adéquation avec les missions imparties au service. Ils s’inscrivent dans les orientations du schéma d'organisation sociale et médico-sociale et dans le projet régional de santé. Il serait intéressant de faire un état des lieux des besoins exacts avec les partenaires



(professionnels libéraux, services d’aide à domicile, Conseil Général, MDPH) pour éventuellement solliciter une extension des places « Personnes Agées » et une création pour des lits « handicapés » si besoin. La réévaluation du projet de service devra se rapprocher de la Circulaire n° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 publiée sur le site circulaires.gouv.fr relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux afin d’harmoniser les échéances avec la prochaine évaluation interne

4. L’adaptation entre l’objectif central de l’ESSMS et les ressources humaines, financières

et matérielles, mobilisées et celles de son territoire d’intervention Les ressources humaines

Il n’existe pas de Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences (GPEC) formalisée. Une procédure de recrutement est diffusée depuis juillet 2008 commune à l’EHPAD. Un livret d’accueil est commun aussi aux agents de l’EHPAD. Il n’existe pas de règlement intérieur donné à l’embauche d’un nouveau collaborateur. Les contrats de travail et les formalités préalables à l’embauche sont établis conformément à la législation en vigueur mais ne sont pas paraphés. Les fiches de fonction ou mission ne sont pas écrites et donc pas annexées au contrat de travail des salariés. Il existe par contre des fiches de poste non signées. L’inscription au Conseil de l’Ordre n’est pas exigée pour les professionnels concernés. L’accueil du stagiaire est soumis à la conclusion systématique d’une convention préalable entre le SSIAD et le centre de formation. Les partenaires entendus sur le sujet sont satisfaits de l’encadrement des stagiaires au SSIAD. Le dossier du salarié et le registre du personnel sont tenus à jour et sont conservés dans des conditions qui garantissent la confidentialité. Par contre, il n’est noté nulle part que le salarié donne son autorisation pour la consultation de son dossier. Les entretiens annuels d’évaluation, effectués par l’encadrement, sont réalisés annuellement. La notation est décidée par la direction. La règlementation concernant les Instances Représentatives du Personnel (IRP) est appliquée partiellement notamment au niveau du nombre de réunions exigées. En 2014, cinq aides-soignantes sont à temps plein, un à 0.50 ETP, l’IDEC à 1 ETP et une secrétaire à 0.50 ETP soit un ratio de 7 ETP. Les ressources financières

La gestion financière est assurée par la directrice et le comptable du Trésor Public. Ce dernier suit les comptes et produit chaque année un rapport de gestion financière qui est validé en CA. Il n’existe pas de comptabilité analytique mais le SSIAD fait l’objet d’un budget annexe. Des clés de ventilation sur le SSIAD ne sont pas définies par l’ordonnateur. Une vérification des honoraires des infirmiers libéraux est réalisée au regard de la prescription médicale en amont du règlement. Par contre, la cotation n’est pas vérifiée au regard de la Nomenclature des actes infirmiers (grands pansements et petits pansements).



Le compte administratif 2013 produit nous indique la situation : la dotation est à 422 756.92€, avec des dépenses s’élevant à 422 106.28 € soit un excédent de 650.64 €. D’après le compte de résultat 2012 produit, celui-ci affiche un résultat de l’exercice 2013 positif pour un montant de 7 906.62€. Un déficit cumulé de 4941.49€ est soustrait et le résultat administratif s’élève à 2 965.13€, somme affectée à la réduction des charges d’exploitation. Les indicateurs médico-sociaux sont renseignés et analysés. Nous les retrouvons dans le rapport d’activité annuel. Le GMP à la date du 1er janvier 2013 est à 606 et au 1er janvier 2014 à 488.03.

L’optimisation des coûts est recherchée à travers les mutualisations. En effet, le poste de la directrice est mutualisé avec l’hôpital de Saint Sever ainsi qu’un AS qui assure aussi l’animation sur l’EHPAD. L’adhésion à un groupement d’achat est effective via l’adhésion au groupement d’achats des Landes.

Les ressources matérielles

Tous les salariés rencontrés sont unanimes, ils disposent de ressources matérielles en adéquation avec l’exercice de leur profession.

5. L’adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels (formation initiale, compétences)

De réelles compétences sont présentes au sein de la structure. Les besoins en compétences du personnel sont identifiés individuellement et collectivement et conduisent à l’élaboration d’un plan annuel ou pluriannuel de formation dynamique, en adéquation avec le projet de service. Une procédure de « définition des objectifs de la formation et du choix du prestataire » est diffusée depuis le 30 janvier 2014. Le Droit Individuel de Formation (DIF) n’est pas utilisé mais les agents entendus le connaissent. Le déploiement du Développement Professionnel Continu (DPC) est prévu cette année. Une AS suit une formation « Assistant de Soins en Gérontologie » en 2014. La compétence acquise est partagée en équipe et conduit à l’élaboration par exemple de protocole ou livret d’information sur un sujet précis.

6. Les modalités d’accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et actions (formation, réunions d’échange pluridisciplinaire, etc.) mises en œuvre pour permettre aux professionnels d’actualiser leurs connaissances et de consolider leurs compétences

Il n’existe pas de dispositif d’accueil et d’intégration d’un nouveau salarié formalisé mais tout est mis en œuvre pour accompagner le nouveau collaborateur. La démarche d’EPP débute suite à l’évaluation interne mais la méthode est à consolider et à tracer. Il existe des temps de transmissions en début d’après-midi de 14h à 14h30, les actes effectués sont enregistrés dans le dossier des personnes prises en soin. Ce temps de transmissions permet d’assurer un suivi, une coordination, une qualité dans l’accompagnement et aussi de réévaluer éventuellement le plan d’aide. L’équipe fait un travail intéressant sur les transmissions ciblées en 2014 qu’elle applique sur le progiciel. Des réunions de travail dans le cadre de la démarche qualité sont proposées de 14h à 14h45. Par contre, les comptes rendus de ces réunions ne sont pas formalisées. Les agents entendus apprécient ces moments de rencontre et le travail sur la démarche qualité.

7. Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux mis en œuvre dans l’ESSMS et les dispositifs de gestion de crise en matière de ressources humaines



Un Document Unique d’Evaluation des Risques Professionnels (DUERP) est élaboré en octobre 2013 suite à l’évaluation interne. Il est commun à l’EHPAD. La démarche est menée en collaboration avec le Centre Hospitalier de Saint-Sever. Il est écrit de manière participative. Les actions préconisées ne sont pas insérer dans le PAQ qualité. Le SSIAD n’a pas mis en place un accompagnement des salariés spécifique type groupe de parole dans le cadre d’une démarche de prévention des risques psychosociaux. Mais le service s’est engagé dans une démarche de réduction des risques professionnels commune à l’EHPAD et dynamise sa politique de formation dans ce sens. Donc des formations sont suivies pour diminuer les risques psychosociaux : gestion du stress, « l’Humanitude »… Le climat social est excellent, avec une équipe solidaire et motivée d’après les acteurs entendus.

8. Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l’ESSMS permettant : de caractériser le profil de la population accompagnée ; de décrire les modalités d’accompagnement et d’apprécier les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des activités principales d’accompagnement, d’apprécier les effets de l’accompagnement pour les usagers

Le rapport d’activité propose des données précises sur le profil de la population accueillie. Ce dernier est produit annuellement et présenté au CA. Dans le cadre de la démarche qualité, la satisfaction des bénéficiaires est évaluée, mais il n’existe pas un mode de représentation proposé aux patients via une adhésion au CVS de l’EHPAD par exemple.

9. La cohérence entre les objectifs développés dans les projets personnalisés et les objectifs opérationnels déclinés par l’ESSMS

La démarche d’écriture des projets personnalisés n’est pas en place. Il y a confusion avec le plan de soins. Il n’existe pas d’information sur la démarche dans le livret d’accueil ni dans le règlement de fonctionnement. Le projet personnalisé ne fait pas l’objet d’un avenant au contrat signé par le bénéficiaire et/ou sa famille ni d’une réflexion pluridisciplinaire. B - L’OUVERTURE DE L’ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL, GEOGRAPHIQUE, SOCIOCULTUREL ET ECONOMIQUE

Le SSIAD est bien connu sur son territoire à travers ses missions et sa capacité d’accueil, il fait l’unanimité des partenaires entendus. Néanmoins certains acteurs regrettent le nombre limité de places au regard des besoins.

10. Les partenariats mis en place en externe et/ou en interne (dans le cadre d’un organisme gestionnaire) : niveau de formalisation, natures et effets des partenariats développés, modalités de participation de l’ESSMS à l’évolution de son environnement

Des conventions conformes à la réglementation sont établies systématiquement lors du choix du partenaire libéral. Néanmoins, ces conventions sont à revoir. Le service a formalisé des conventions avec des structures sanitaires et médico-sociales et s’inscrit dans une logique de coopération et de mutualisation avec ces dernières. La directrice de la structure participe à l'analyse des besoins sur le territoire d'intervention du SSIAD de manière dynamique. Le service adhère à l’AGHEIL et à la FHF.

11. La perception des partenaires à l’égard du rôle et des missions de l’ESSMS



Les différents partenaires entendus lors de l’évaluation sont unanimes. La structure répond aux besoins d’une population de plus en plus âgée et dépendante mais souhaiterait éventuellement une augmentation de la capacité des places « personnes âgées » et une ouverture vers un public dit « handicapé ».

12. Les modalités de coordination et d’intégration des interventions des personnes extérieures à l’ESSMS autour du projet de chaque personne ; informations relatives au(x) système(s) de circulation de l’information permettant d’articuler ces interventions

Des réunions de préadmission avec tous les intervenants au domicile du futur bénéficiaire ne sont pas généralisées. Elles permettraient la rencontre de tous les intervenants et proches, d’assurer une organisation au plus près des désirs du bénéficiaire et des possibilités de chacun. Les visites des futurs entrants hospitalisés ne sont pas systématiques. Il existe une réelle difficulté évoquée par les acteurs quels qu’ils soient sur des retours d’hospitalisation faits dans l’urgence et mettant en péril l’organisation du maintien à domicile. Le projet personnalisé n’est pas réfléchi avec les partenaires. Par contre, la coordination est effective d’après ces derniers entendus. Des contacts ont lieu lors de prise en charge commune avec les professionnels de santé. Une réunion trimestrielle entre IDEL, médecin du Conseil Général, adjoint des cadres de l’EHPAD, IDEC et responsable du CIAS permet d’échanger sur des situations communes.

13. Les ressources mobilisées sur le territoire pour maintenir ou faciliter les liens sociaux et de citoyenneté des personnes accompagnées et éléments (architecture, outil de communication, etc.) permettant de développer le caractère accueillant de l’ESSMS

Installés dans l’EHPAD à titre gracieux, le SSIAD dispose de locaux dédiés. Le SSIAD considéré comme ERP répond aux obligations qui lui incombent commun à l’EHPAD (registre sécurité, commission sécurité…). Il n’existe pas de signalétique extérieure à l’entrée de l’EHPAD facilitant l’accès au SSIAD qui est à l’extrémité. Des horaires d'ouverture sont affichés à l'entrée du bureau du service. L’accès aux personnes handicapées est prévu. C - PERSONNALISATION DE L’ACCOMPAGNEMENT, EXPRESSION ET PARTICIPATION INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE DES USAGERS

14. Les outils et méthodes d’observation, de recueil et d’évaluation adaptés permettant à l’ESSMS d’élaborer les projets personnalisés, en particulier ceux qui permettent une approche globale interdisciplinaire

L’IDEC procède à l'entretien préalable à domicile et recueille les données nécessaires à l'intervention du service. L’enquête de satisfaction du bénéficiaire de 2013 fait apparaître 100% de patients satisfaits de l’information reçue à leur entrée dans le SSIAD. Elle rencontre systématiquement les nouveaux entrants à leur domicile sauf dans les cas d’urgence. Par contre, la rencontre n’est pas systématique si le patient est hospitalisé. Elle remet le livret d’accueil, le règlement de fonctionnement, que le patient doit signer à l’admission. Chaque document est lu avec le futur entrant et sa famille et reformulé en dehors des chartes. Il n’existe pas de DIPC mais est en cours d’écriture. Les outils de la Loi du 2 janvier 2002 (documents obligatoires) sont à réactualiser et à finaliser pour le DIPC. La culture du service est avant tout de répondre non seulement aux besoins des usagers mais surtout à leurs désirs. Tous les acteurs entendus le confirment. Le consentement éclairé est recherché tacitement par la responsable lors de l’entretien de



préadmission mais n’est pas tracé par exemple dans une procédure de préadmission qui reste à écrire. Un dossier de transmission créé par la réflexion commune de l’équipe est en place. Ce dossier de soins permet la traçabilité des actes effectués par les différents intervenants ainsi que les évaluations ou transmissions favorisant la coordination de la prise en charge. Il n’est pas prévu d’onglet pour les aides à domicile. A chaque demande d’entrée, le médecin libéral est contacté ainsi que les autres intervenants si besoin.

15. Les modes de participation des usagers (ou, le cas échéant de leur représentant légal) à l’élaboration de leur projet personnalisé et à son actualisation ; modes de prise en compte des besoins et attentes, des capacités et potentialités des usagers, y compris pour ceux ayant des difficultés de communication ; le mode de consultation pour toute décision les concernant

La réflexion sur le projet individualisé n’a pas débuté. Il ne fait pas l’objet d’un avenant au DIPC car ce dernier est en cours de formalisation. Il y a confusion avec le plan de soin. Il n’existe pas d’information sur la démarche dans les outils de la Loi du 2 janvier 2002. Les référents des projets ne sont donc pas désignés. La satisfaction de l'usager est évaluée par un questionnaire général en 2013 et un questionnaire ciblé sur les indicateurs de l’ANESM en 2014. La satisfaction est très élevée.

16. Le rythme d’actualisation du projet personnalisé et adaptation de celui-ci à la situation (et à l’évolution des attentes et des besoins) des personnes accompagnées

La démarche n’ayant pas démarré, les réévaluations ne sont pas présentes. A contrario, le plan de soin est revu dès qu’une évolution se présente. L’IDEC se présente alors au domicile pour réévaluer la situation du patient.

17. Les modalités permettant aux usagers (ou le cas échéant à leur représentant légal) d’accéder aux informations les concernant

Le système d'information est à optimiser en développant la gestion documentaire informatique en vraie démarche processus. Les données sont toujours sur papier avec une petite partie informatisée. La déclaration à la CNIL n’est pas faite pour le SSIAD. Une procédure d’accès au dossier est décrite dans le règlement de fonctionnement et le livret d’accueil précise que le patient peut s’opposer au recueil des données informatiques le concernant. Des progiciels sont présents dans la structure permettant l’exploitation des données. Des sauvegardes sont assurées mais sont à améliorer. Il existe un site internet commun à l’EHPAD dont un onglet qui est spécifique au SSIAD. L’internaute peut y trouver le livret d’accueil et le règlement de fonctionnement ainsi qu’un explicatif sur les missions du service. Il est réactualisé régulièrement notamment le 13 juin 2014. L’accès à Internet est rendu possible grâce à un réseau sans fil (Wifi) et filaire (Ethernet). Il existe une veille informatique concernant la documentation via la FHF et l’AGHEIL. Le droit à l’information a été impulsé par la loi du 2 janvier 2002 dite « Loi des usagers » et la loi du 4 mars 2002 dite « Droits des patients ». Le respect de ce droit est une volonté indéniable de la structure mais les documents ne sont pas réactualisés notamment au niveau du mandat de protection future.

18. La prise en compte de la perception de l’ESSMS et de ses missions par les usagers



La satisfaction de l'usager est évaluée par un questionnaire complet en 2013 et ciblé en 2014. Les derniers questionnaires de satisfaction, en référence aux recommandations de l’ANESM, ont été transmis aux usagers du SSIAD au mois de mai 2014 : 29 questionnaires sont retournés sur 32 soit un taux de participation de 90.60%. Les résultats sont exploités mais pas communiqués aux patients ni en 2013 et ni en 2014. Cette exploitation fait apparaître une haute satisfaction générale.

19. Les modalités de participation favorisant l’expression collective des usagers ; modalités d’analyse des informations recueillies à partir de cette expression pour améliorer l’accompagnement

Les patients et leur famille ne sont pas conviés à se porter candidat pour être membre du CVS de l’EHPAD par exemple. Il n’existe pas non plus d’autres modes d’expression permettant aux familles et patients d’être informés du fonctionnement du service et de pouvoir donner un avis en dehors de l’enquête de satisfaction. D - LA GARANTIE DES DROITS ET LA POLITIQUE DE PREVENTION ET DE GESTION DES RISQUES

20. Les modes d’organisation de l’ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à l’intimité

Le projet de service aux pages 12 et 13 précise les valeurs de l’équipe basées sur les libertés fondamentales des patients qui sont les suivantes :

- respect de la dignité et de l’intégrité - respect de la vie privée - liberté d’opinion - droit à l’information.

La prise en charge par le SSIAD s’inscrit dans le respect des principes et valeurs définis par la charte de la personne âgée et la charte des droits et libertés de la personne accueillie. Le service ne peut intervenir qu’avec le consentement de l’usager ou de son représentant légal (si celui-ci ne peut exprimer sa volonté) sans aucune discrimination. Les agents rencontrés le confirment ainsi que les partenaires entendus. De plus, l’enquête de satisfaction des patients de 2013 nous informe que 100% pensent que l’intimité, la dignité et la vie privée sont suffisamment respectées. Par contre, il n’y a pas d’item sur la sécurité.

21. Les modalités de traitement et d’analyse des évènements indésirables (dysfonctionnement, incident, plainte, situation de crise…) permettant d’améliorer l’accompagnement ; moyens permettant de traiter et d’analyser les faits de maltraitance

La fiche de signalement des évènements indésirables (FEI) est en place ainsi que la FEIG produite conjointement par le Conseil Général et l’ARS. Elles sont bien connues par les agents mais peu par les familles et patients. Le recueil, l’analyse et le traitement d’évènements indésirables sont effectifs. La FEI est réactualisée et diffusée en juillet 2009. Elle informe les agents sur ce qu’est un évènement indésirable et pourquoi il faut le signaler. Un bilan annuel commun à l’EHPAD est établi qui récapitule les différents évènements indésirables de l’EHPAD et du SSIAD. En 2012, nous apprenons que 39 évènements indésirables sont déclarés et 55 en 2013. Il serait intéressant de dissocier les deux bilans pour avoir une meilleure lecture sur le SSIAD. Concernant les risques liés à la santé, la démarche a priori dès l’entrée du bénéficiaire est formalisée.



Les bénéficiaires dans le cas de doléance peuvent s’adresser à l’IDEC ou à la directrice. La liste de la « personne qualifiée » est diffusée en annexe du livret d’accueil.

22. La prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux conditions d’accompagnement, identifiés par l’ESSMS ; dispositions mises en place, dont la formation des professionnels, pour prévenir ces risques ; modes de concertation avec les usagers utilisés à cet effet ; dans le respect de l’autonomie et des droits de l’usager ; mise en place de réunions régulières d’écoute et de partage interprofessionnels

Il n’existe pas de procédure formalisée sur la gestion des risques mais la démarche est indéniable, c’est une priorité du service.

Une démarche formelle de prévention des risques de maltraitance est mise en œuvre au sein du service. Le projet de service y consacre un chapitre. La procédure commune à l’EHPAD est diffusée. En 2013, trois suspicions de maltraitance alertent les agents. Des dispositions sont prises de manière réactive.

La politique de gestion des risques du SSIAD n’intègre pas la mise en place des différents plans de gestion des risques relatifs aux personnes accompagnées (plan Bleu, plan Grippe, plan Canicule…). Il existe un plan bleu à l’EHPAD mais qui ne prévoit pas les dispositions spécifiques au SSIAD.

Le SSIAD effectue un état des lieux des risques inhérents à la prise en charge systématique avec des échelles d’évaluation.

Le personnel est formé sur les conduites à tenir en cas de chute d’un usager. Une procédure est formalisée et diffusée le 18 octobre 2013. Lors de la visite de préadmission les capacités de la personne sont évaluées (habillage, chaussage, lunettes). L’environnement de la personne fait aussi l’objet d’une étude. Des conseils sont alors prodigués. Par contre, un bilan n’est pas produit à la date de l’évaluation externe et 3 patients chutent en 2013 et 2 en 2014. Concernant la contention, il n’y a pas de réflexion sur le sujet par l’équipe. À la date de l’évaluation externe, 11 patients ont des barrières avec 2 prescrites soit 18% des contentions en place.

Les personnes présentant un risque de dénutrition font l’objet d’un suivi personnalisé (pesée régulière, surveillance alimentaire…). Les nouveaux entrants sont pesés à l’admission puis tous les mois ou hebdomadairement s’il y a une surveillance particulière. L’IMC n’est pas évaluée. A la date de l’évaluation externe, 5 patients sont dénutris en 2013 et 3 en 2014.

Le personnel du SSIAD est formé à la prévention des escarres dans le cadre de la formation de base. L’évaluation des personnes à risques se fait par l’IDEC ou l’AS dès l’entrée et par une surveillance de l’état cutané-trophique du bénéficiaire. La surveillance cutanée est la priorité des AS ainsi qu’une bonne gestion de l’incontinence afin d’éviter les macérations. En effet, dans la mesure du possible, l’accompagnement aux toilettes est conservé. Du matériel est proposé (chaise garde-robe). La prévention des escarres fait l’objet de l’élaboration d’un protocole qui est remis à toute personne présentant des risques d’escarres, ou à son aidant, et si l’évaluation de l’échelle de Norton est inférieure à 15. A la date de l’évaluation externe, 11% des patients présentent une escarre dont 6% d’entre eux l’ont à l’entrée.

Le personnel du SSIAD est sensibilisé et formé au dépistage et à l’évaluation de la douleur.



Un agent suit une formation en avril 2013 sur le sujet. L’action de formation est reconduite en 2014. Ainsi, le personnel du SSIAD est capable de prévenir, de reconnaître et de participer au soulagement d’une douleur en utilisant les échelles d’évaluation de la douleur, afin d’être dans une démarche de bientraitance et de qualité de soins. Des conseils sont donnés à l’entourage concernant les gestes préventifs et les solutions médicamenteuses si besoin. Un partenariat avec une structure de prise en charge et de soulagement de la douleur existe avec notamment l’HAD et le Centre hospitalier de Mont de Marsan dans le cadre des soins palliatifs. La satisfaction des patients est totale concernant cet item dans l’enquête de satisfaction de 2013. A la date de l’évaluation externe, 21 patients présentent une douleur évaluée en 2013.

Les modalités d’accompagnement de la fin de vie ne font pas l’objet d’une réflexion en équipe pour l’instant. Le projet de soin y consacre un paragraphe en page 12.

Le personnel du SSIAD est formé à l’accompagnement de fin de vie.



Appréciation générale

Le SSIAD de l’EHPAD de Villeneuve de Marsan remplit entièrement son rôle de réponses aux besoins exprimés par la population du territoire sur lequel il évolue. Il existe encore une adéquation entre les objectifs et les besoins, les priorités des acteurs concernés et les missions imparties. Le SSIAD est structuré avec des gestionnaires, une IDEC et une équipe très engagés dans une démarche éthique avec le respect des valeurs, confortée par une démarche qualité en place depuis 2013. L’évaluation externe a permis de constater :

- une volonté de répondre aux besoins du territoire dans une démarche de service public,

- une démarche de soins qui devra tendre vers la personnalisation des besoins sociaux (communiquer, se récréer, se réaliser…),

- l’ouverture du service développée et contractualisée par des conventions, - l’adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers mis en place

(mutualisation de compétences en interne, partage de charges fixes…) mais avec des clés de répartition à identifier, en dehors du poste de la directrice pris en charge par l’EHPAD,

- la présence et la pertinence de dispositifs de gestion et de suivi (mais l’absence de comptabilité analytique), avec une situation financière saine et bien gérée,

- l’existence d’une gestion des ressources humaines structurée, - l’appréciation sur la difficulté à évaluer l’atteinte des objectifs par manque d’indicateur

notamment ceux conseillés par l’ANESM, et la nécessité d’élaborer un système de surveillance de la démarche qualité (audits internes, revue de dossiers, …),

- l’appréciation de l’impact des pratiques des intervenants sur les effets observés (recherche de compétences différentes par la formation, ASG par exemple, …) qui est à développer avec le déploiement de l’analyse des pratiques professionnelles, le DPC par exemple, …

- le développement d’une gestion documentaire « papier » qui à terme devrait s’informatiser,

- une démarche de gestion des risques qu’il faudra formaliser et conforter autour des risques liés à la vulnérabilité des patients notamment la contention,

- la reconnaissance de la qualité du service par tous les acteurs entendus, et notamment mis en exergue par les dernières enquêtes de satisfaction des patients.

L’évaluation externe permet également d’apprécier une motivation et une dynamique de la part d’une équipe volontaire et engagée dans une démarche qualité qui ne demande qu’à se développer. Le management largement participatif concourt à une qualité de service rendu indéniable dans ce service.

Documents

ÉVALUATION EXTERNE SSIAD Villeneuve de Marsan … · CAFOC Conseil Bordeaux N° habilitation : numéro H2012-03-916 2014 Rapport définitif SSIAD Villeneuve de Marsan évaluation