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Evaluation nutritionnelle ie-Astrid PIQUET e digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN

Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN

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Evaluation nutritionnelle

Marie-Astrid PIQUETPôle digestif - nutrition, CHU de Caen

CliniqueNutrition

CHU de CAEN

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Pourquoi évaluer ?

1) la malnutrition est fréquente

2) la malnutrition se complique

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Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997.Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9.Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.

Prévalence

0

10

20

30

40

50

60

ambulatoire hospitalisé réanimation

% m

aln

utr

itio

n

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Conséquences

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

% d

u po

ids

de fo

rme

tempsadapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63

diminution immunité cellulaire

Mort

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Conséquences

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

% d

u po

ids

de fo

rme

temps

diminution immunité cellulaire

Mort

dénutrition rapide

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Conséquences

dénutrition

diminution de l'immunitéanorexie

secondaire

pathologieinitiale infection

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Impact de la malnutrition

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% d

e m

ala

des a

vec

com

plicati

on

s

Non Légère Sévère

Complications infectieuses

Non Légère Sévère

Complications non-infectieuses

Dénutrition

Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525

n=395

chirurgie abdominale ou thoracique

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Conséquences sur la survie

En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité

Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491

Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

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Conséquences sur le coût

complications post-opératoiresinfections nosocomiales

augmentation de la durée de séjour

surcoût

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Méthodes d'évaluation

évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche)

dépistage de la malnutrition= toujours utile

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???

10% évidentaspect clinique global

90% nécessitentstratégie de dépistage

méthode simple

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jugement clinique global

Comment dépister ?

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jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 kg/m2

Comment dépister ?

retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire

ANAES 1994

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renutrition pré-opératoire

amaigrissement post-opératoire

Classification OMS

Classification

Dénutrition

Valeurs de référence

Surpoids

Obésité Type I (modérée)

Type II (sévère)

Type III (morbide)

IMC (kg/m2)

< 18,5

18,5 à 24,9

25,0 à 29,9

30,0 à 34,9

35,0 à 39,9

> 40

Risque de comorbidités

Augmenté

Légèrement augmenté

Modérément augmenté

Fortement augmenté

Très fortement augmenté

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Cas du sujet âgé

0

1

2

3

20 25 30 35

IMC (kg/m2)

risque relatifmortalité

sujet âgé

sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21

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IMC population française (hommes)

IMC

Age

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Leonardo da Vinci

Evaluation de la taillepar l'envergure

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jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 ingesta alimentaires (1/3…) circonférence du bras

Comment dépister ?

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circonférence musculaire

d2

d1

c2

graissemuscle

c1PCT = d2 - d1

CMB = CB - 3,14 PCT

masse grasse

masse maigre

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≤ 25 cm

malnutrition

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100

courbe ROC0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 50 100

sen

sib

ilité

(vra

is p

osi

tifs

)

Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition

100 – spécificité (faux positifs)

Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

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jugement clinique global ingesta alimentaires (1/3…) perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 circonférence du bras < 26 cm critères biologiques

Comment dépister ?

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Biologie Albumine < 30 g/l Préalbumine < 0,11 g/l

protéine de transport sécrétée par le foie demi-vie :

albumine 21 jours préalbumine 2 jours

limites variation du volume circulant insuffisance hépatiquesyndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP)

bonne valeur pronostiqueseuils proposés par l'ANAES

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Valeur pronostique

0

10

20

30

40

50

60

70

>35 30-35 25-30 20-25 <20

Mortalité à 30 jours (%)

Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation

Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9

n = 2060

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reflète la masse musculaire totale limites

insuffisance rénale, hépatique recueil des 24h

créatine

créatinine

élimination urinaire

créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

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Index multivariés

Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA

• perte de poids récente ?• diminution des apports oraux ?• symptômes gastro-intestinaux ?• diminution des capacités fonctionnelles ?• état de stress ?

Nutritional Risk Index

NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5

Mini Nutritional Assessment (MNA)

non validés en populationfaisabilité?

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Méthodes moins accessibles

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Impédancemétrie

I (connu) U (mesuré)

résistance (eau)

réactance (graisse)

impédance calculée (Z) = résistance + réactance

U = Z I

Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles

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Limites

l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en

réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses

pas de gold standard simple pour valider cette méthode

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DEXA

Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la

composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la

masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime

Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau

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Résuméconsultation pré-anesthésique

% perte de poids > 10%ou IMC < 18,5 ou < 21

+ circonférence bras ≤ 25 cm+ albumine < 30 g/l+ pré-albumine < 0,11 g/l+ créatininémie basse

dépistage de la dénutrition

renutritionpré-opératoire

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Renutrition pré-opératoire

oral si possible (le plus souvent)

entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère

parentéral si tube digestif non fonctionnel

voie d'abord

7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique)

durée optimale

suppléments nutritifs orauxClinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml3 à 5 par jour selon les apports spontanés

méthode la plus fréquente

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Efficacité du pré-opératoire oral

Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70

0

10

20

30

40

50

60 contrôles

pré-op (impact)

% complications post-opératoires

*

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Cas du patient de réanimation

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Limites des méthodes classiques

rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,

… catabolisme

hypoalbuminémie,…

"aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997

mesure de l'adéquation apports / besoins

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Bilan azotéBilan [entrée - sortie] pour les protéines

Entrée d ’azote= protéines ingérées (g/24h) / 6,25

Sortie d ’azote= azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4

Positif = synthèse protéiqueNul = masse maigre stableNégatif = perte protéique

1 g azote = 6,25 g protéine

transformation de l'urée (mmol) en azote (g)limite = insuffisance rénale

azote dans les selles (2 g)azote urinaire non uréique (2 g)

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Dépense énergétique

Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique

de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats

Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie

peu disponible

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y penser !