1. 1. EVIDEMENTEVIDEMENT GANGLIONNAIREGANGLIONNAIRE CERVICAL RADICALCERVICAL RADICAL
2. 2. plan Def/gtes Rappel anatomique Principes Limites dexerese Indications Technique chirurgicale Prparation du malade Instrumentation Position Anesthsie Tech ppt dite: TDD: videment gg radical traditionnel unilatral avec procd de haut en bas Incision Exposition du champ Exrse Fermeture Incidents et accidents Squelles Variantes conclusion
3. 3. DEFINITION / GENERALITES L exrse de la totalit des chaines gg et des lymphatiques cervicaux indissociables du tissus cellulo-adipeux adjacent et des aponvroses qui en forment les limites, tout en sacrifiant dautres lments anatomiques musculaires ,NX,VX Ralis isolment ou combine avec lablation de la tumeur primitive (en monobloc)
4. 4. RAPPEL ANATOMIQUE LES APONEVROSES CERVICALES REPARTITION DES LYMPHATIQUES DU COU LES TRIANGLES DU COU POINTS DES REPERES CHIRURGICAUX
5. 5. APONEVROSES CERVICALES ACS se dirige en dh se divise en deux feuillets ant et post par rapport au SCM ACM entre les deux Omohyoidiens possde 2 flt suprf (sch-oh) adhre sur la ligne mdiane Flt prof ( s/HYOIDIEN) possde rapport avec les vx du cou Gaine vasculaire se fixe sur les apophyses pineuses des vertbres
6. 6. Lymphatiques cervicaux
7. 7. Groupe I : aires sous-mentonnires et sous-maxillaires, spares par le ventre antrieur du muscle digastrique. Groupe II : le groupe jugulaire suprieur comporte les ganglions sous-digastriques et les ganglions spinaux suprieurs. Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chane jugulaire interne. Groupe IV : le groupe jugulaire infrieur correspond au tiers infrieur de la chane jugulaire interne. Groupe V : il correspond la chane spinale dans le triangle postrieur. Groupe VI : le groupe cervical antrieur comporte les ganglions compris entre l'os hyode en haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latrales le bord latral des muscles prlaryngs (m. sterno-hyodien).
8. 8. POINTS DU REPERE DU COU Apophyse transverse de l atlas (VJI,CI, XII, XI ,X ) L extrmit libre de la gd corne de los hyode(CE VJI ,ARTERE LINGUALE, XII,NERF LARYNGE SUP ) Tubercule carotidien de CHASSAIGNAC(ATS ARTERE VERTIBRALE, VEINE THYROIDIENNE SUP ,CANAL THORACIQUE )
9. 9. PRINCIPES ACS ACM VJI LOGE S MANDIBULAIRE BRANCHE EXTERNE DU SPINAL MUSCLE DIGASTRIQUE OU SON VENTRE POST
10. 10. IL RESPECTE Laxe carotidien Le X Sympathique cervical Nerf phrnique Le XII et le rameau mentonnier du VII
11. 11. LIMITES D EXERESE EN AVANT: ligne blanche cervicale ant EN BAS : le bord sup de la clavicule En HAUT: le bord inf. de la mandibule en avant et la base du crane en arr EN ARR; ligne tendue de la pointe mastodienne a lemergence de la jugulaire externe
12. 12. INDICATIONS _CONTRE INDICATINS Mtastase GG dun cancer de la tte et du cou dpassant 3CM et a un nb plus de 3 ADP mtastatique cervicale primitive du cou o la tumeur primitive na pas t dtecte Continuit entre la lsion primitive et la mtastase
13. 13. Contre indications Lymphome malin Adhrence au plan superficiel Adhrence au plan musculaire prevertebral Adh a la base du crane et a la colonne cervicale Association a une mtastase a distance
14. 14. Technique chirurgicale PREPARATION DU MALADE : Bilan pre op Rasage du cou et la partie sup du thorax INSTRUMENTATION: Boite de chirurgie cervicale avec 2 bistouris 2 paires de ciseaux de metzenbaum 1paire de ciseau ordinaire 2porte aiguilles
15. 15. Dcolleur de cloison Pinces hmostatiques de Kelly Pinces de Kocher Pinces a dissqu avec et son griffe Passe fil , bistouri lectrique Crochets a peau , pinces DALLiS 4 carteurs de farabouf Canule d aspiration Trocart ,drain de REDON Coagulation fils non rsorbable Cupules ,compresses
16. 16. ANESTHESIE/ POSITION DU MALADE /CHAMPS OPERATOIRS Gnrale avec intubation orotrachale Dcubitus dorsal ,tte en hyper extension ,et en rotation du cote oppos a levidement Billot sous les paules Tte fixe Le champ sup affleure la mandibule faisant apparaitre la commissure labiale Le champ inf. sur le bord inf. de la mandibule Lant sur la symphyse mentonnier
17. 17. INTERVENTION CHIRURGICALE EVIDEMENT GG UNILATERAL ISOLE AVEC PROCEDE DE HAUT EN BAS INCISION: de HAYES_MARTIN jusqu au peaucier EXPOSITION DU CHAMP OPERATOIR: dissection de lambeau poster infdissection de lambeau poster inf : permet dexposer la VJE, le plexus cervical superficiel, bord sup de la clavicule et les insertions du SCM
18. 18. Dessection du lambeau antero supDessection du lambeau antero sup : permet dexposer le rameau mentonnier du VII veine faciale le losange de la tracheotomie isthme thyroidien Balisage du champ operatoire :doit strictement Respecter angle post sup (apexe mastoidien) angle post-inf (bord sup de la clavicule)
19. 19. angle ant- sup(symphyse mentonnier) bord sup :rebord inf du corps de la mandibule Bord inf : ligne blanche Bord post :le bord ant du trapze EXERESE : PROCEDEE DE HAUT EN BAS ATTAQUE ANT : Reprage et ouverture de la ligne blanche Ligature de la VJA Sparation de laponevrose superficielle des muscles sous hyodiens ,hmostase de la veine de KOCHER
20. 20. Poursuite de lincision au dessus de los hyode pour atteindre la symphyse mentonnire La lacune cellulo gg s/ mentale est prise dans un pince dALLIS et dtache de la face ant du corps de los hyode DECROCHAGE SUP :DECROCHAGE SUP : Le 2em temps de dissection , sur deux plans superficiel : base sur la section davant en arr. Le pdicule s/mentonnier (VX, nerf du mylo hyodien , du digastrique ,gg pre glandulaire) Le pdicule facial La veine communicante intra parotidienne Le pole inf de la parotide sera resque
21. 21. Plan profond La glande s/maxillaire est releve et spare du plan musculaire mylo hyodien a. Dcrochage profond se poursuit par la section entre deux ligatures du Wharton ,le nerf lingual est libr b.Le tendon intermdiaire du digastrique est dgag c. Dissection de l artre faciale et sa section d.Section haute du SCM jusqu' au trapze e. Reprage au doigt de lapophyse de latlas sur son versant ant on retrouve la VJI qui sera sectionne
22. 22. Hmostase ,reprage et libration du XII Libration du pdicule conjonctif en arr. de la CI LIBERATION INF: superficiel: o La section inf. du SCM o Ligature de la VJ A ET LA COMMUNICANTE , VJE Dans langle postro-inf :section du VP DE lomo hyoidien Profond o Une traction et exrse sur le bord sup de lomo- hyoidien o Dcouverte du plan du plexus brachial et le nerf sus scapulaire o Hmostase de pdicule cervicale transverse
23. 23. o Dissection de la VJI o MEP des 3 pinces sur la VJI qui sera sectionne A gauche il faut reprer le canal thoracique EXERESE : o La CI et le X sont libres ainsi que le nerf sus scapulaire o Dissection du nappe cellulo- gg a partir du X Les nerfs C2,C3,C4 peuvent etre conserves sur 2CM o La limite en profondeur est le nerf phrnique en bas Et leC2 en haut o hmostase
24. 24. OBJECTIFS En bas et en avant: la trache En bas et en arr. :le plexus brachial En haut et en avant: attache symphysaire du muscle digastrique controlatral En haut et en arr:apophyse de latlas
25. 25. FERMETURE HEMOSTASE DRAIN ASPIRATIF SUTURE EN DEUX PLANS PENSSEMENT COMPRESSIF
26. 26. INCIDENTS ACCIDENTS Dperdition sanguine Accident hmorragique srieux Troubles respiratoires(OAP,pneumothorax) Atteinte nerveuse(rameau mentonnier du VII,XII,X,SYMPATHIQUE CERVICAL, PHRENIQUE
27. 27. VARIANTES DANS LINCISION
28. 28. DANS LA TECHNIQUE
29. 29. EVIDEMENT RADICAL ELARGI: Elargi a dautre structures telle que les nerfs crniens , la peau . EVIDEMENTS RADICAUX MODIFIES TYPES I ,II ET III Correspondent a des videments radicaux traditionnels avec prservation des certains structures Type I : prservation du spinal Type II : prservation de SCM Type III: prservation du spinal , SCM, VJI
30. 30. COMPLICATIONS Hmatome cervical prcoce Lymphorragie (surtout a gauche) Infection cutanee,desunion grave de la plaie Hmorragie cataclysmique (rupture carotidienne) Infections pulmonaire dcs
31. 31. SEQUELLES Sont neuromusculaires: douleurs cervicales frquentes Epaule douloureuse Blessure des nerfs sus scapulaire Cicatrice rtractile Rarement, fracture de la clavicule avec hypertrophie de larticulation sterno claviculaire
32. 32. conclusion