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Evolution depuis son origine du tableau n 57 des maladies professionnelles relatif aux affections priarticulaires

provoques par certains gestes et postures de travail

A l'origine de ce tableau figure le dcret n 72-1010 du 2 novembre 1972 (JO du 9 novembre 1972) qui complte par dix tableaux numrots de 49 58, les tableaux de maladies professionnelles annexs au dcret n 46-2959 du 31 dcembre 1946. Le tableau n 57 dans sa forme initiale est relatif l'hygromas du genou. La maladie est dsigne comme : "bursite superficielle pr ou infra patellaire en pousse aigu", le dlai de prise en charge est de sept jours et les travaux susceptibles de provoquer ces maladies sont "les travaux excuts habituellement en position agenouille, dans les professions du btiment et travaux publics et des mines". Dans une circulaire n 11 SS du 7 mars 1973 relative de nouveaux tableaux de maladies professionnelles (n 59 63), les services ministriels comptents ont t amens prciser la lumire de la jurisprudence, la notion d'exposition au risque. Ils ont indiqu que si "l'apprciation doit tre faite dans chaque cas et s'il doit tre tenu compte de la nature du risque" il n'en demeure pas moins que "d'une faon gnrale il est permis de considrer que les termes "exposs d'une faon habituelle" doivent tre interprts comme n'impliquant pas ncessairement la permanence du risque mais au moins sa rptition avec une frquence et une dure suffisante". Par ailleurs le tableau relve des dispositions du 3me alina de l'article L. 496 du Code de la scurit sociale (actuel article L. 461-2) lequel prcise que des "tableaux peuvent dterminer des affections prsumes rsulter d'une ambiance ou d'attitudes particulires ncessites par l'excution des travaux limitativement numrs". En consquence, la liste des travaux est limitative. Un nouveau tableau est publi par le dcret n 82-783 du 15 septembre 1982 au journal officiel du 17 septembre 1982. Outre le genou, sont dsormais concerns par les pathologies vises les membres infrieurs dans leur totalit ainsi que les membres suprieurs (coude, main, poignet). L'intitul du tableau devient "affections professionnelles priarticulaires", lequel comprend huit syndromes numrs aux points A H dont le dlai de prise en charge, quatre vingt dix jours, est identique.

JEANNE-07001 CNAMTS / DRP / 2005

CNAMTS / DRP / 2005 2

Au A figure toujours l'hygromas du genou, dsign comme "hygromas aigu ou chronique des bourses sreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutans des zones d'appui du genou". Comme indiqu ci-dessus le dlai de prise en charge est nettement allong puisqu'il passe de sept quatre vingt dix jours. Les travaux susceptibles de provoquer la maladie sont les travaux comportant habituellement une position agenouille, formulation beaucoup plus large que la formulation prcdente qui ne visait que les professions du btiment et travaux publics et des mines. Au B figure l'hygromas du coude, pathologie comportant la mme dsignation que l'hygromas du genou, les travaux en cause tant ceux qui comportent habituellement un appui prolong sur le coude. Au C est vis le syndrome du canal carpien (compression du nerf mdian) provoqu par les travaux manuels comportant de faon habituelle soit un appui carpien, soit la manipulation d'outils ou d'objets ncessitant un appui sur le talon de la main, soit l'hyperextension rpte ou prolonge du poignet. Le E concerne le syndrome de la gouttire pitrochlo-olcrnienne (compression du nerf cubital) d aux travaux entranant de manire habituelle un appui prolong sur le coude. Au F est dsign le syndrome de compression du nerf sciatique poplit externe du col du pron d aux travaux comportant de manire habituelle une position accroupie prolonge. Au G est mentionne l'picondylite, pour les personnes effectuant des travaux comportant de manire habituelle, soit : - des mouvements rpts de supination maximale, - le port d'objets lourds entranant l'extension complte de l'avant-bras en

supination. Enfin le H concerne la stylodite radiale entrane par des travaux comportant de faon habituelle l'utilisation d'outils manuels en hyperextension et supination. Le dcret n 85.630 du 19 juin 1985 (JO du 23 juin 1985) apporte une seule modification au tableau : l'intitul de la liste des travaux, de "travaux susceptibles de provoquer ces maladies" devient "liste limitative de travaux susceptibles de provoquer ces maladies". En 1991, un nouveau tableau 57 publi par dcret n 91-877 du 3 septembre 1991, au Journal officiel du 7 septembre 1991, intitul "affections priarticulaires provoques par certains geste et postures de travail remplace le prcdent intitul, soit, ainsi que prcis ci-dessus "affections professionnelles priarticulaires"


La dnomination d'affections priarticulaires est donc maintenue, mme si certaines affections se situent distance des articulations, et la notion causale des gestes et postures de travail est ajoute. Par ailleurs, sont introduites les pathologies de l'paule, en particulier de la coiffe des rotateurs. Les maladies qui concernent les membres suprieurs et infrieurs, sont dsormais classes selon les parties du corps affectes, articulations et structures anatomiques concernes : - l'paule au A - le coude au B - le poignet, la main et le doigt au C - le genou au D - la cheville et le pied au E Suivant les pathologies, le dlai de prise en charge varie de 7 90 jours au sein de chaque classification, soit 7 et 90 jours au A, 7 et 90 jours au B, 7 et 30 jours au C, 7 et 90 jours au D et enfin 7 jours en E. Il convient donc de noter que ce dlai est souvent raccourci par rapport au tableau prcdent. Ainsi, par exemple, en ce qui concerne l'hygromas du genou dont le dlai de prise en charge repasse 7 jours comme en 1972, lorsqu'il prsente une forme aigu, mais demeure de 90 jours dans les cas de chronicit. Il y a lieu de souligner qu'aucune condition mdicale n'est mentionne et qu'aucun examen complmentaire n'est prvu, pas plus dans ce tableau que dans les prcdents. "L'objectivation des affections se fait le plus frquemment partir de donnes subjectives bases essentiellement sur la douleur, en labsence de signes radiologiques, chographiques ou tomodensitomtriques". Par ailleurs, "certains libells sont ambigus et mettent en vidence les difficults de diagnostic tiologique de ces affections" (cf. voir sur ce point l'tude de la CNAMTS en date du 18 fvrier 2004 Dr DL et Dr OR DSM DRMA MRM ci-annexe). Cette analyse est confirme par le mmoire de DES de mdecine du travail soutenu par Mme A. Broglin Stoltz la Facult de mdecine de Lille en octobre 2004 (non rfrenc). Dans le libell de la liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies demeurent l'numration de positions et mouvements assortis de qualificatifs tel que "rpts, prolongs, forcs" ainsi que la ncessit du caractre habituel de ces travaux apparue ds 1972 qui, en tout tat de cause, ne figure pas dans la rdaction du 3me alina de l'article L. 461-2 du Code de la scurit sociale. Or, comme par le pass, ces dfinitions de postes comportent un certain degr d'imprcision et ne sont assorties d'aucune dure d'exposition au risque, ce qui rend parfois difficile et alatoire l'apprciation de la ralit de cette exposition.


Ce tableau est le tableau pour lequel on observe actuellement le plus grand nombre de maladies indemnises, dont le nombre est pass de 1 342 en 1991 23 672 en 2003, cette augmentation tant due essentiellement aux pathologies des membres suprieurs, notamment au syndrome du canal carpien et de l'paule douloureuse. Aux difficults rencontres par les gestionnaires des dossiers de maladies professionnelles, difficults mentionnes ci-dessus l'occasion de l'application de ce tableau, s'ajoutent celles rsultant du dcompte et codage de ces pathologies localisations multiples. Pour pallier ces difficults, la CNAMTS avait t amene adresser aux services ministriels comptents la demande de la Commission spcialise en matire de maladies professionnelles du Conseil suprieur de prvention des risques professionnels des propositions de modifications de ce tableau, le 17 septembre 1997. Or, ce tableau na toujours pas t modifi. Il parat donc ncessaire de revoir sa rdaction dautant plus que plusieurs saisines sur ce point, d'origine diverses sont parvenues depuis lors cette mme commission.

ANNEXE Point sur les troubles musculo-squelettiques

d'origine professionnelle I. Introduction

1.1. Le champ des troubles musculo-squelettiques Les troubles musculo-squelettiques (TMS) regroupent l'ensemble des pathologies qui affectent les tendons, les nerfs ou encore les gaines synoviales qui se trouvent la priphrie des articulations. Ce terme a l'inconvnient de ne donner aucune ide du mcanisme causal. Ce sont plus prcisment des affections dues aux hypersollicitations1 musculaires, articulaires et priarticulaires. Mais, aucune des dnominations utilises pour dfinir les troubles musculo-squelettiques n'est satisfaisante car aucune ne couvre l'ensemble des atteintes, facteurs de risque et agents causaux. Ces pathologies sont le reflet de la mutation de l'industrie avec l'apparition d'une mcanisation et une automatisation de la production. Les contraintes de travail actuel et la monotonie des tches soumettent les travailleurs des sollicitations importantes. Ces affections ont t longtemps mconnues. Or, plusieurs enqutes rcentes tablissent qu'un salari sur quatre subirait des contraintes articulaires potentiellement gnratrices de TMS2. Actuellement, le nombre de demande de reconnaissance s'accrot d'anne en anne (cf. paragraphe 2.1). Les TMS sont avec les cancers l'exemple "des pathologies causalit partage, dont les facteurs de risques sont nombreux, professionnels ou non, et controverss en ce qui concerne leur influence respective3". 1.2. Les contraintes du systme de reconnaissance des pathologies

professionnelles Le dveloppement du systme des tableaux de reconnaissance des maladies professionnelles a t une avance, la victime n'est plus oblige d'tablir la relation de cause effet entre le travail et la maladie contracte en vertu de la "prsomption d'origine", si la pathologie correspond strictement aux conditions mdicales et administratives du tableau. En contrepartie, le systme prsente une certaine rigidit. L'absence d'une des conditions ne permettait pas la victime, jusqu'en 1993, de bnficier de la protection lie la lgislation en matire d'AT/MP. La mise en place du systme complmentaire, bas sur l'expertise

1 "pathologie professionnelle d'hypersollicitation" M. Pujol, Monographie de la mdecine du travail, Masson 1993. 2 Enqute SUMER 94 (ministre du travail) 3 S. FANTONI-QUINTON, J. RUYFFELAERE, P. FRIMAT, D. FURON, Proposition pour l'amlioration de la dfinition

des affections priarticulaires d'origine professionnelles, Arch. Mal. Prof., 2000, 61, n 7, 511-520


individuelle dans le cadre de la commission rgionale de reconnaissance des MP (CRRMP), permet un largissement des reconnaissances des maladies caractre professionnel mme en l'absence de certaines conditions administratives ou pour des affections hors tableaux. a) La prsomption d'origine Ce principe a t labor initialement pour des pathologies monofactorielles o une cause entrane un effet. Or les lsions priarticulaires se prtent mal une rparation base sur la prsomption d'origine, par essence ce sont des pathologies d'origine multifactorielle. Selon un modle probabiliste, le rle respectif des facteurs professionnels et non professionnels varie d'un sujet l'autre en fonction de nombreux facteurs dont l'incidence est parfois controverse. (cf. tableau ci-aprs).

Facteurs de risque des TMS 4

Facteurs professionnels Facteurs extra-professionnels

indiscutables controverss indiscutables Controverss

- rptitivit - force - amplitude - appuis localiss

prolongs - travail statique - stress au travail

et facteurs organisationnels conomiques et sociaux

- vibrations - froid - port de gants - anciennet

- facteurs gntiques

- facteurs pathologiques

- loisirs - facteurs

psychologiques

- ge - sexe

Le principe de la prsomption d'origine correspond une prsomption simple qui peut tre renverse par l'employeur ou l'organisme social s'il apporte la preuve contraire. Nanmoins, cette preuve d'une origine extra-professionnelle, notamment pour les affections du tableau n 575, est extrmement difficile, sinon impossible apporter. b) Les conditions administratives La loi n93/121 du 27 janvier 1993 a apport un amnagement la rigidit du systme des tableaux de reconnaissance des maladies professionnelles en offrant aux victimes une nouvelle possibilit de reconnaissance du caractre professionnel de leur affection base sur l'expertise individuelle. La "prsomption d'origine" n'est plus de droit dans ce cadre et l'origine professionnelle doit tre dmontre. Lorsqu'une ou plusieurs des conditions administratives ne sont pas remplies, l'affection inscrite au tableau peut tre reconnue dans le cadre du 3e

4 Op. cit (3) 5 tableau n 57 "affections articulaires provoques par certains gestes et postures de travail"


alina de l'article L. 461-1 du css. Le caractre plurifactoriel de l'affection n'est pas une cause de refus s'il est montr que la maladie est directement cause par le travail habituel de la victime (Cass., soc., 19/12/2003, Bonduel). c) Les conditions mdicales Les conditions mdicales ne sont pas toujours clairement dfinies : Les libells des affections sont parfois ambigus (ex. : "paule douloureuse" du

tableau n 57) ; Aucun examen complmentaire n'est exig pour confirmer le diagnostic (ex. :

pas d'IRM ou de scanner pour caractriser la hernie discale des tableaux n 97 et 98).

1.3. Les statistiques en 20016 Les TMS reprsentent 75 % des 34 356 maladies professionnelles reconnues en 2001. Cinq tableaux sont concerns :

Tableau n 577 Tableau n 698

Tableau n 799

Tableau n9710

Tableau n9811

Au titre du 2 alina 22 479 173 225 456 2048

Au titre du 3 alina 496 11 11 11 150

Total de MP reconnues 22 975 184 236 467 2198

6 Statistiques trimestrielles des accidents du travail - CNAMTS-DRP mars 2003 7 Tableau n 57 "Affections articulaires provoques par certains gestes et postures de travail" 8 Tableau n 69 "Affections provoques par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-

outils, outils et objets et par les chocs itratifs du talon de la main sur des lments fixes" 9 Tableau n 79 "Lsions chroniques du mnisque" 10 Tableau n 97 "Affections chroniques du rachis lombaire provoques par des vibrations de basses

et moyennes frquences transmises au corps entier" 11 Tableau n 98 "Affections chroniques du rachis lombaire provoques par la manutention manuelle

de charges lourdes"


II. Les tableaux de maladies professionnelles concernant les TMS

2.1. Le tableau n 57 : "affections articulaires provoques par certains gestes et postures de travail" (annexe n 1)

Cr en 1972, le tableau n 57 a subi de nombreuses modifications, la dernire date de 1991. Il permet d'indemniser au titre des maladies professionnelles (MP) un certain nombre de lsions d'hypersollicitation. Ce tableau est le premier en nombre de maladies professionnelles reconnues. L'volution du nombre de dclarations des maladies professionnelles du tableau n 57 est en augmentation constante depuis plusieurs annes 12.

Evolution des maladies professionnelles indemnises au titre du tableau n 57

2.1.1. Le titre du tableau

Ce libell ne couvre pas l'ensemble des pathologies d'hypersollicitations notamment : l'arthrose (cervicale, lombaire ou rhizarthrose du pouce) ; les neuropathies canalaires de l'paule ; la maladie de Dupuytren

De nombreuses publications ont pourtant montr leur possible caractre professionnel. Cette liste illustre les difficults insrer dans un tableau un grand nombre d'affections concernes par ces gestes et postures de travail du

12 Donnes CNAMTS-DRP statistiques financires 1999 MP rgles

2602 31653963

47046041

73128815

10874

13104

15912

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


fait du peu d'arguments scientifiques fiables disponibles et/ou du cot engendr par leur reconnaissance. Certaines affections peuvent tre prises en charge au titre de l'accident du travail (AT) si un fait accidentel est identifi et dclar (ex: lumbago aigu) ou au titre du 4me alina (art. L. 461-1 du css) si elles entranent une incapacit permanente d'un taux suprieur ou gal 25 %. Dans ce cadre, la maladie peut tre reconnue d'origine professionnelle s'il est tabli que l'affection est essentiellement et directement cause par le travail habituel de la victime. 2.1.2. La dsignation des maladies Quelle que soit la pathologie cite dans le tableau n 57, aucune condition mdicale n'est mentionne, aucun examen complmentaire nest prvu (ex : lectromyographie de stimulation et de dtection pour tayer le diagnostic de syndrome du canal carpien, recommandations de L'ANAES13). Certains libells sont ambigus comme "paule douloureuse simple" et mettent en vidence les difficults de diagnostic tiologique de ces affections : la dcouverte d'une autre pathologie sous-jacente de l'paule ne doit pas amener systmatiquement carter le diagnostic d'paule douloureuse simple et, a contrario, une paule douloureuse peut tre le signe d'une atteinte dgnrative n'entrant pas dans le champ des maladies professionnelles. L'objectivation des affections se fait le plus frquemment partir de donnes subjectives bases essentiellement sur la douleur, en l'absence de signes radiologiques, chographiques ou tomodensitomtriques. 2.1.3. La liste limitative des travaux L'ensemble de ces affections est induit par l'existence de contraintes biodynamiques s'exerant de faon anormale sur certaines structures musculo-tendino-nerveuses et articulaires de l'organisme. Dans cette liste de travaux, trois ou quatre facteurs se conjuguent pour crer les contraintes. Le facteur privilgi semble dynamique. Le facteur statique qui reprsente une composante importante de la pathognie est totalement nglig. L'utilisation d'adjectifs qualificatifs comme "rpts, forcs, prolongs" entrane obligatoirement un certain degr d'imprcision. D'o l'mergence de difficults d'apprciation de l'exposition au risque. En terme de rparation, il est plus simple de tenir compte de facteurs communs un grand nombre d'activits que d'exiger l'intrication de plusieurs contraintes spcifiques combinant un facteur essentiel dans la constitution de la pathologie et des facteurs secondaires.

13 Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant, Stratgie des examens cliniques et

modalits thrapeutiques du syndrome du canal carpien, Recommandations et rfrences mdicales 1997.


Le qualificatif "habituellement" apparat ds la cration du tableau. Il est souvent associ aux qualificatifs prsents ci-dessus : "rpts, forcs, prolongs". Ces associations n'apportent pas plus de prcision l'exposition recherche. Par lettre ministrielle du 10/02/1960, le ministre avait prcis que cette notion devait tre interprte comme dsignant ce qui n'est pas exceptionnel, occasionnel ou accidentel sans toutefois impliquer ncessairement la permanence du risque, mais au moins sa rptition avec une frquence et une dure suffisantes (circ. n 11 SS du 7 mars 1973). Ce terme "rptition" est utilis quand on ne peut pas ou ne veut pas fixer une dure minimum d'exposition. Or, en dehors des tendinites qui peuvent apparatre trs prcocement, pour les autres affections il serait possible de dfinir un dlai minimum d'exposition comme cela existe dans certains tableaux (ex. tableau n 98 "sous rserve d'une dure d'exposition de 5 ans").

2.2. Les autres tableaux Tableau n 69 : Affections provoques par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itratifs du talon de la main sur des lments fixes Tableau n 79 : Lsions chroniques du mnisque Tableau n 97 : Affections chroniques du rachis lombaire provoques par des vibrations de basses et moyennes frquences transmises par le corps entier Tableau n 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoques par la manutention manuelle de charges lourdes Ces tableaux sont moins sujets controverse. Seuls les tableaux n 97 et 98, en raison du libell de la dsignation des maladies qui n'exigent pas d'examen complmentaire pour mettre en vidence la hernie discale, peuvent faire l'objet de dbats et de dsaccord ; mais tant de cration rcente (16 fvrier 1999) et surtout issus d'une laboration laborieuse (prs de 10 ans), leur mise jour n'est pas d'actualit.

III. Les actions axes sur la connaissance du tableau n 57 Compte tenu des difficults d'application des dispositions du tableau n 57, la CNAMTS (DSM et DRP) a mis en place, en 1996, un groupe de travail charg de faire des propositions au ministre visant amliorer son utilisation. La DSS a t saisie de ce projet en 1997. Aucune suite n'a t donne cette action. Par ailleurs, l'occasion de la prsentation de l'activit des comits rgionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) la commission des maladies professionnelles du Conseil suprieur de prvention des risques professionnels, le reprsentant de la DSM fait tat chaque anne de ces difficults et de l'encombrement des CRRMP d leur saisine au titre du 3 alina de l'art. L. 461-1 du css (56,49 % tous rgimes confondus en 2001 pour le tableau n 57).


A ce jour, cette commission n'a pas retenu comme prioritaire la rvision de ce tableau. Cependant, le rapport d'objectifs de sant publique annex au projet de loi sur la politique de sant publique transmis rcemment au Snat a mentionn comme l'un des cent objectifs les troubles musculo-squelettiques. Dans l'attente, la CNAMTS n'est pas reste inactive et a mis en place ou participe un certain nombre de mesures.

3.1 Sur la formation des mdecins conseils rfrents en MP Depuis 1998, une formation spcifique de mdecins conseils rfrents en MP comporte un module sur la problmatique des TMS avec de nombreux cas pratiques. Cette formation nationale est confie l'Institut de sant au travail du Nord de la France avec la participation active de mdecins conseils de la rgion Nord-Picardie. 3.2. Sur la formation des enquteurs AT/MP Le pralable indispensable a toute dcision concernant une maladie professionnelle, tout particulirement pour les TMS, est la ralisation d'une enqute administrative rigoureuse. Dans ce cadre, a t mis en place en 2003 un nouveau dispositif de formation destin professionnaliser les agents chargs de raliser lenqute administrative ncessaire la reconnaissance du caractre professionnel des maladies professionnelles et des accidents du travail dont linstruction savre dlicate afin doffrir aux assurs et aux employeurs une qualit de service optimise, la juste application de la rglementation et une impartialit dans la gestion des dossiers (circulaire du DRP n 23/2000 du 4 juillet 2000 et recommandations de la Charte des AT MP, Edition 2001). 3.3. Sur les connaissances pidmiologiques et statistiques a) Amlioration des connaissances pidmiologiques Des tudes locales ont t ralises sur l'analyse des donnes issues du service mdical portant sur la reconnaissance des maladies professionnelles dans le cadre des alinas 2 et 3 du tableau n 57. Elles sont principalement descriptives et permettent une typologie locale de ces affections. Une tude est en cours sur le plan national sur l'htrognit des taux de reconnaissance AT/MP entre caisses. Son objectif est d'analyser les facteurs de dispersion et d'laborer une typologie des motifs de rejet notamment sur le tableau n 57 b) Amlioration des connaissances statistiques La COG-AT/MP prvoit un engagement fort de la DRP sur l'amlioration des statistiques de la branche, ainsi que des tudes ralises par la branche.


3.4. Le guide destin aux comits rgionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP)

Ce guide diffus en fvrier 1994 par les ministres du travail et des affaires sociales a pour but d'aider les experts des CRRMP dans le traitement des dossiers et d'obtenir une certaine harmonisation, sur le plan national, des avis. Un groupe de travail a t mis en place par le ministre du travail sous la direction d'un mdecin inspecteur rgional (MIRTMO), constitu d'experts et d'un reprsentant de la DSM et de MIRTMO, afin de soumettre la commission des maladies professionnelles du conseil suprieur de la prvention des risques professionnels des propositions permettant une harmonisation des avis sur des tableaux et des affections non concernes par le premier guide. Les tableaux n 57 et 98 sont concerns par ce travail. 3.5. La mise en ligne des tableaux avec commentaires par l'INRS Pour rendre plus accessible le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles, l'INRS a entrepris une srie d'actions d'information et, en particulier, la rdaction d'un guide disponible sous format papier et lectronique (accessible sur http://www.inrs.fr) Dans ce guide, les tableaux de maladies professionnelles ont t complts de diffrentes listes, multipliant les possibilits de retrouver le ou les tableaux pertinents pour une situation donne (pathologies, agents en cause, activits professionnelles). Mme si ces listes rsultent d'un travail d'interprtation de la part des auteurs et qu'elles ne sont pas opposables (seules les dispositions des tableaux simposent), elles permettent de mieux apprhender la prise en charge des maladies professionnelles, notamment des TMS. La CNAMTS (DSM et CRAM) et la MSA sont parties prenantes de ce travail pour la partie rglementaire.

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