UniversitédeBourgogneUFRdesSciencesdeSantéCirconscriptionMédecine

ANNEE 2016

N°

Exacerbationsd’asthmeauServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeet

dudevenirdespatients.

THESE

Présentée

À l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine

Et soutenue publiquement le

30 Septembre 2016

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par TOUIHAR Ayoub

Né le 15 Mai 1988

A Auxerre

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ANNEE 2016

N°

Exacerbationsd’asthmeauServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeet

dudevenirdespatients.

THESE

Présentée

À l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine

Et soutenue publiquement le

30 Septembre 2016

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par TOUIHAR Ayoub

Né le 15 Mai 1988

A Auxerre

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8

L’UFR des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à

leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation.

COMPOSITIONDUJURY

Président: MonsieurleProfesseurBONNIAUDPhilippeMembres: MonsieurleProfesseurBONINBernard MonsieurleProfesseurémériteFREYSZMarc MonsieurleProfesseurassociéMANGOLABrunoDirecteur: MadameleDocteurGLOAGUENAurélie

9

RemerciementsAuPrésidentduJury,MonsieurleProfesseurPhilippeBONNIAUD,Vousme faites l’honneurdeprésider ce juryde thèse.Mercid’avoir acceptéd’éclairer cetravail de votre expérience et de votre savoir.Merci également pour votre enseignementuniversitaire de la pneumologie lors de mes années d’externat. Veuillez trouver ici letémoignagedemasincèregratitudeetdemonprofondrespect.Auxmembresdujury,MonsieurleProfesseurMarcFREYSZ,Vousavezacceptédejugermontravailetjevousenremercie.Jevousremercieégalementdem’avoirdonnélachancederéaliserleDESCdeMédecined’Urgence.Veuilleztrouvericiletémoignagedemasincèregratitudeetdemonprofondrespect.MonsieurleProfesseurBONIN,Soyezassuréedemaprofondereconnaissanced’avoiracceptédejugermontravail.Etsoyezsincèrementremerciépourletempsquevousm’accordez.MonsieurleProfesseurMANGOLAVousmevoyezhonoréd’avoiracceptédejugercetravailetdevousmontrerintéresséparce sujet en participant à ce jury. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de monprofondrespectAmaDirectricedethèseMadameleDocteurAurélieGLOAGUENTum’asproposéetacceptédedirigercetravail.Mercidetesconseilsetsuggestions,mercide ton investissement. Tu as su me consacrer un temps précieux. Sois assurée de magratitudeetmonrespectéternels,c’étaitunvéritableplaisirdetravailleravectoi.

10

Amesmaîtresd’internatetàmesco-internes.Atoutesleséquipesmédicalesetsoignantesquej’aipucroiserdurantmoncursus.Atoutel’équipeduservicedePneumologiedeNevers,auDrHERMAN,DrLETERREetauDrDEFAVERGES,àmesdébutsantantqu’interne,mercidevotrepatienceetdevotresavoir.AuDrBRENNER,auDrENGELMANNetauDrDELAUNAY:pourm’avoirtousapprisdumétierdemédecingénéraliste.Pouravoirprisletempsdemeformer,pourvotresympathie,votredisponibilitéetvotrepédagogie.A toute l’équipe du service des Urgences d’Auxerre, et particulièrement à l’équipeparamédicaleexceptionnelle,c’étaittellementbienquejereviens!Atoutel’équipedesurgencespédiatriqueduCHUdeDijon,etmerciamesco-internesJulieetMelvin.Merciàvouspources6moispartagés,j’aibeaucoupapprisetreparsavecpleinsd’expériencesdansmabesace.Lesenfantssontchoyés…lesinternesaussi.Au service de soins intensifs de Beaune: à toute l’équipe médicale et paramédicale etparticulièrementauDrTROUBATpoursonsavoir,songrandsenscliniqueetsapédagogie.Soyezassurédemasincèrereconnaissanceetdemonprofondrespect.Atoutel’équipedesurgencesetduSMURdeDijon,dem’avoirperfectionnédansmonfuturtravaildemédecinurgentiste.AClaireZABAWA,matutrice,mercidetesconseils,detonaidetoutaulongdemoninternatetpourmonmémoiredeDESdemédecineGénérale.Soisassuréedetoutemagratitude.AmescollèguesduDESCd’Urgences,encoreunanavecvous,quedubonheur…

11

Si jenedevaisremercierquedeuxpersonnes,ceseraitvous,PapaetMama,pourtouslessacrificesquevousavez faitpourmoi,pouravoir faitdemoi l’hommeque je suisdevenumerci de m’avoir permis de devenir médecin, pour le soutien inconditionnel que vousm’avez donné, le chemin était long mais j’y suis arrivé. Je me rends comptequotidiennementdetoutcequej’aireçudevousetjamaisjenel’oublierai.AtoimaSœur,pourtonaidesurcetravail,pourmerappelertoujoursdegarder lespiedssurterre,sachesquejeseraistoujourslàpourtoi,peuimportelessituations.Ames grand parents, PapaAllal que j’aurais aimé plus connaître,MamaMeriempour saforce faceà lamaladie,PapaRajouaneetMamaFatnapour leur simplicitéet leur joiedevivre.Amesonclesetmestantes,mercidevotresoutienpendanttoutescesannées.Atousmespetitscousins,enespérantêtreunexemplepoureux.Auxamisd’enfancedeStFlo,«c’étaitlagalèremaisc’étaitbienquandmême».AuxamisdulycéedeTonnerre,jenegardequedesbonssouvenirs.Auxamisdelafacultédemédecine,lesannéesétaientlongues,maisons’estbienamusé.Avoustoutel’équipe,vousétiezmadeuxièmefamille,cesannéesàDijonresterontgravéesdansmamémoire,Atouslesamisd’icietd’ailleursAtoietànous,pourtoutcequinousresteàfaireEt enfin aux patients, vous êtes le cœur de notre pratique, merci pour ces instants quirendentnotremétierd’unerichesseexceptionnelle.

12

SERMENTD’HIPPOCRATE

Aumomentd’êtreadmisàexercerlamédecine,enprésencedesmaîtresdecetteécoleetdemes

condisciples,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobitéquilarégissent.

Monpremiersoucisera,derétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousleséléments

physiquesetmentaux,individuelscollectifsetsociaux.Jerespecteraitouteslespersonnes,leur

autonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.

J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégrité

oudignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaiusagedemesconnaissancescontrelesloisde

l’humanité.

J’informerailespatientsdedécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jene

tromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcer

leursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraiinfluencerni

parlarecherchedugainniparlarecherchedelagloire.

Admisdansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçuàl’intérieurdes

maisons,jerespecterailessecretsdesfoyers.Etmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances,sansacharnement.Jeneprovoqueraijamaislamort

délibérément.Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Queje

soismodéréentout,maisinsatiabledemonamourdelascience.Jen’entreprendrairienquine

dépassemescompétences;jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxles

servicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.Queleshommeset

mesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses,

Quejesoisdéshonoréetméprisésij’ymanque.

13

Tabledesmatières Tabledestableaux 14

TabledesFigures 15Abréviations 16

Introduction 17

Matérieletméthodes 19

a. Définitiondescasetcollectedesdonnées 19b. Analysestatistiques 20

Résultats 21i. Caractéristiquesgénéralesdel’étude 21ii. Profilépidémiologique 22

iii. CaractéristiquesdelapriseenchargeauSU 24

iv. DevenirdespatientsàleursortieduSU 26Discussion 29

Conclusion 35

Bibliographie 37

Annexes Annexe1:Réalisationduprotocoledelafilièreambulatoire 40

Annexe2:Fichederecueildedonnéespourl’étude 53

Annexe3:Protocolefilièreambulatoireexacerbationasthme 55 Annexe4:OngletasthmeRésUrgences® 63

Résumé 65

14

TabledestableauxTableau1:NombredepassagesauSUparpatient 22Tableau2:ProfilépidémiologiquedespatientsconsultantauSU 23Tableau3:Elémentsd’évaluationdel’exacerbationd’asthme 25Tableau4:CaractéristiquesdesexamenscomplémentairesetthérapeutiquesmisenplaceauSU 26Tableau5:DevenirdespatientsàleursortieduSU 26Tableau6:Caractéristiquesdelapriseenchargeenambulatoire 27

15

Tabledesfigures

Figure1:Diagrammedécisionneld’inclusion 21Figure2:Traitementsdefondautrequelescorticoïdesinhalés 24Figure3:Lieuxd’hospitalisationaprèspriseenchargeauSU 28

16

Abréviations

AAG AsthmeaigugraveASUR «Asthme-Urgences»B2LDA Bêta-2mimétiquedelongueduréed’actionBDCA BronchoDilatateurdeCourteduréed’ActionBPCO Broncho-pneumopathiechroniqueobstructiveCépiDC Centred'épidémiologiesurlescausesmédicalesdedécèsCHU CentreHospitalo-UniversitaireDEP DébitexpiratoiredepointeDESC Diplômed'EtudesSpécialiséesComplémentairesCSI CorticostéroïdesinhalésGINA theGlobalInitiativeforAsthmaOMS OrganisationMondialedelaSantéPA Paquets-AnnéesPMSI ProgrammedeMédicalisationdesSystèmesd'InformationSMUR Servicemobiled’urgenceetderéanimationSPLF SociétédePneumologiedelanguefrançaiseSpO2 SaturationpulséeenOxygèneSU ServicedesUrgencesUHCD Unitéd’hospitalisationdecourtedurée

17

INTRODUCTIONL’asthme est unemaladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérisepardessymptômesrespiratoiresparoxystiquesdebrèvedurée,etuneobstructiondesvoiesaériennes associées à des exacerbations potentiellement graves [1]. Ces symptômes sont

spécifiques à chaquepatient et réversibles spontanémentou sous l’effet d’un traitement.

Ces exacerbations d’asthme représentent un motif fréquent de consultation en urgence,voired’hospitalisationetsoulignent, leplussouvent,unepriseenchargeetuntraitementdefondinsuffisant[2].Ellessontassociéesàundéclinaccélérédelafonctionrespiratoire,àdesdépensesdesanté importantesetsont laprincipalecausedemortalité liéeà l’asthme

[3].Cettenotiond’exacerbationrecouvredessituationsdegravitétrèsdifférentes.Ellesontencommunl’urgencedelapriseenchargethérapeutiquedontlalourdeurvadelasimpleadaptation du traitement habituel par le médecin traitant à l’hospitalisation en unité deréanimation.Lapriseenchargedoitêtreadaptéeàlasévéritédesmanifestationscliniques.

En2013,selonl’OMS, l’asthmetouchait235millionsdepersonnesdanslemondedont30

millionsenEuropeet3,5millionsenFrance.Parmi les français,5%desadultes,12%desadolescentset8%desenfantssontasthmatiques[4].Saprévalenceactuelle,enFrance,est

passéede5,8%en1998à6,7%en2006etsembleenconstanteaugmentation[5],cequienfaitplusquejamaisunenjeudesantépublique.Lespatientsasthmatiquesontsouventplus

de comorbidités, ce qui augmente leur risque vital. Les exacerbations sont toutes

potentiellementgraves,quelquesoitlestadedesévéritédelamaladie[6].Lamortalitéen

Franceenrapportavecl’asthmeadiminuéde2500décèsen1990à863décèsen2011[7].Ceux-ciseraientleplussouventévitables[8].Onobservedoncunediminutionglobaledela

mortalité depuis les années 90 pouvant être liée à l’impact des recommandationsinternationales,desprogrammesnationauxdepréventionetl’améliorationdestraitements

[9].

Uneaffectionchroniquecommel’asthmeentraîneunechargepourlesindividusetlasociété

quipeutêtremesuréeentermedehandicap(réductiondelaqualitédevie),d’incapacité,demortprématuréeainsiquederéductiondelaproductivitéetd’augmentationdescoûtspour

lasanté[10].

Cette pathologie est l’une desmaladies les plus coûteuses dans les pays développés.�En

2001, l’asthme représentait 1,5 milliards d’euros en France, en termes de dépensesmédicales et sociétales. Le remboursement des traitements à eux seuls représentait 970

millions d’euros en 2007 (contre 608millions d’euros en 2000), lamoitié concernant desassociationsfixes[11].Lecoûtpourlasociétépeutsediviserencoûtsdirects,indirectsetintangibles,associésauxaspectspsychosociauxde l’asthme. Les coûtsdirects comprennent leshospitalisations, lestraitements en salle d’urgence, les consultations médicales, les frais de laboratoires, les

18

médicamentset lesautresthérapeutiques,soit35à60%desdépenses.Lescoûts indirectsrésultentdespertes financièresnonmédicalesduesà lamaladie :absentéismescolaireet

professionnel, perte de productivité au travail, invalidité et décès, soit 40 à 65% des

dépenses [1]. Les coûts intangibles nonmesurables et auxquels on on peut difficilementdonner une valeur monétaire comprennent principalement les gênes respiratoires, et lasouffrancecauséeparl’asthme.Deplus,lecoûtdelapriseenchargedel’asthmeaugmenteavecleniveaudesévéritédela

maladie,lesconsommationsmédicalesliéesàunasthmesévèrereprésentantunmontant5à10foissupérieuràceluid’unasthmeintermittent[13].Ainsi,parsaprévalenceélevée,lapréventionpossibledesexacerbations,etlescoûtsélevésengendrésparcettemaladie,l’asthmeconstituetoujoursuneprioritédesantépublique.Par

l’améliorationdesconnaissancessurlaphysiopathologie,desprogrèsthérapeutiquesontpu

contribueràuneaméliorationdelapriseencharge,maislerecoursauServicedesUrgences(SU)concerneencoreunepartnonnégligeabledepatientsavecunepriseenchargeencore

tropsouventinadéquate.

Notretravailapourbutd’apporterdenouvellesdonnéesconcernantlapriseenchargede

l’asthmeàDijon.L’objectifprincipaldecetteétudeétaitdedécrirelescaractéristiquesdes

patientsadmisauSUadulteduCHUdeDijonpouruneexacerbationd’asthmesur l’année2015. Lesobjectifs secondairesétaientuneévaluationde lapriseenchargeetdudevenirdespatientsaprèsleuradmissionauSU.

19

Matérieletméthodes

Dans cette étude rétrospective observationnelle, nous rapportons tous les cas

d’exacerbationd’asthmes’étantprésentésauSUadulteduCentreHospitalierUniversitaire(CHU)deDijondu1erJanvierau31Décembre2015.

i.Définitiondescasetcollectedesdonnées��Nousavonsinclustouslescasd’exacerbationd’asthmechezdespatientsâgésdeplusde18ans et ayant été pris en charge dans le SU adulte du CHU de Dijon, sur l’année 2015.L’inclusion des patients a été faite suite à une recherche effectuée sur le logiciel

RésUrgences®àpartirdesdiagnosticsétablis.RésUrgences®estlelogicielmétierdegestion

desurgencesutilisédansleSUduCHUdeDijon.Dansunsoucisd’exhaustivité,nousavonsinitialementinclusl’ensembledesdossiersdespatientsprésentantlemot«asthme»dans

le diagnostic principal ou associé. Ces diagnostics retenus sont issus de la classificationCIM10 : J45.0: Asthme à prédominance allergique, J45.1: Asthme non allergique, J45.8:

Asthme associé, J45.9: Asthme, sans précision et J46: état de mal asthmatique. Une

relecturecomplètedechaquedossiersélectionnéaétéeffectuéeafind’inclureuniquement

les patients présentant un état clinique qualifiable «d’exacerbation d’asthme» selon ladéfinitionduGINA(theGlobalInitiativeforAsthma)[15].Lesexacerbationssontdéfiniespar

uneaugmentationprogressivedessymptômesd’asthmeetdel’obstructionbronchiquequisont:

- deplusenplusrapprochéssansretouràlanormale,��

- deplusenplusintenses,��

- deplusenplusrésistantsauxbronchodilatateurs.

L’exacerbationreprésenteunesituationinhabituellepourlepatient.�

Afin de décrire les caractéristiques de la population admise pour exacerbation d’asthme,nousavonsextraitlesrenseignementssuivantsdulogicielRésUrgences®:

- lesdonnéesdémographiquespourchaquepatient:l’âgeetlesexe.- lesantécédents:d’allergie,de tabagismeactifetpassif,d’exacerbationnécessitant

unecorticothérapieouunehospitalisationdansl’année,d’autresfacteursderisque

d’asthme aigu grave (AAG) (Annexe 1) (maladie psychiatrique /problèmes psycho-sociaux, épisode nécessitant une intubation, mauvaise observance, utilisationexcessivedeplusd’unflaconparmoisdebroncho-dilatateursàcourteduréed’action(BDCA)).

- letraitementdefond.

- l’automédicationavantl’arrivéeauSU.- lemodedetransport:médicaliséounon.

20

Lescaractéristiquesdelapriseenchargedel’exacerbationétaientrelevées:- lastratificationde l’exacerbationnotéedans ledossier: légère,modérée,sévèreet

AAG[15](Annexe1).

- laprésencedefacteursdegravitédel’exacerbation[15]:fréquencecardiaque>110bpm, fréquence respiratoire > 25 cycles/minute, hypotension, trouble del’élocution,silenceauscultatoire,débitexpiratoiredepointe (DEP)<50%,présenced’unecyanose,troubledelavigilance,épuisementrespiratoire.

- laréalisationd’unDEPàl’arrivée,avecsasurveillancependantlapriseencharge.- unfacteurdéclenchantretrouvé.- lesthérapeutiquesentreprises:lenombred’aérosolsdeBDCA,l’associationavecun

aérosold’anticholinergique,lacorticothérapiesystémique.- laréalisationd’examenscomplémentaires:radiographiepulmonaire,gazdusang.

- l’indicationd’unesurveillance:patientstableavecDEP<75%delavaleurthéorique

après 15 min ou l’absence de signe d’asthme sévère avec une DEP à 50-75%,persistancedesigned’asthmesévèremalgrélespremièresthérapeutiques.

- la présence de critères d’hospitalisationaprès la prise en charge initiale au SU : lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥

25/min,SpO2≤92%enairambiant,pouls≥110bpm.

Lescaractéristiquesdudevenirdupatientétaientrelevéesetcomprenaient:- l’hospitalisationoulapriseenchargeenambulatoire.- pourlepatienthospitalisé

o le service d’hospitalisation: Service de soins continus/réanimation ou un

servicedemédecine/Unitéd’hospitalisationdecourtedurée(UHCD).o laduréed’hospitalisation.

- pourlepatientprisenchargeenambulatoire:

o laprésenced’uneordonnancedesortie.o laprescriptiondeBDCA.

o laprescriptiond’unecorticothérapieoraleaveclaposologieetladurée.o laprescriptiond’untraitementdefond.

o unrendez-vousdesuiviprévuouproposé.- laréadmissionauSUdanslemoisetdansles6mois.- letempsdepassageauSU.

ii.Analysesstatistiques

Lesdonnéesontétécollectéesetanalyséesàl’aidedulogicielWEPI,aprèslaréalisationd’unquestionnairereprenantlesélémentscitésci-dessus(Annexe2).Lesdonnéesquantitatives

sont présentées avec leur moyenne et écart type, ou leur médiane et intervalle inter

quartile. Les données qualitatives sont présentées avec leur effectif et leur pourcentageassocié.

21

Résultats

i. Caractéristiquesgénéralesdel’étudeDu1erjanvierau31décembre2015,193dossiersdanslelogicielRésUrgences®présentaient

lemot«asthme»codéendiagnosticprincipalouassocié.Parmitouscesdossiers,nousenavons retenus 163 pour exacerbations d’asthme,mais certains patients ont fait plusieurspassages au SU pour le même motif dans l’année 2015, soit un total de 134 patientsdifférents.LedétaildesinclusionsetexclusionsdedossiersestdécritdanslaFigure1.

Concernant les doublons de dossiers, le service d’UHCD étant indépendant de celui desUrgences, avec l’utilisation dumême logiciel, lorsqu’un patient est admis au SU et passedans le service d’UHCD, un second dossier est créé reprenant toutes les informations dupassageauSU.

22

Parmiles163dossiersinclus,unegrandemajoritédespatients(88%)ontconsultéuneseulefois au SU pour exacerbation d’asthme dans l’année 2015, 8% des patients ont consulté

deuxfois.Onnotequetroispatientsontconsultétroisfois,unpatientcinqfoisetunpatient

sixfoisaucoursdel’année(Tableau1).Nombredepassagesdansl’année

1 2 3 4 5 6

Nombredepatients(%)

118(88%) 11(8,2%) 3(2,2%) 0(0%) 1(0,7%) 1(0,7%)

Tableau1:NombredepassagesauSUparpatient

ii. ProfilépidémiologiqueL’âge moyen des patients était de 38 +/- 20 ans, avec un âge minimum à 18 ans et lemaximumà93ans.Lamédianeconcernantl’âgeétaitde30ans[21-53].

Letableau2reprendlesdifférentescaractéristiquesdespatients.Concernantlesexe,64%despatientsétaientdesfemmes.

Oncompte54%despatientsavecunterrainallergique.Chez6%despatients,l’informationsurlesantécédentsd’atopien’étaitpasdisponibledansledossier.

Vingt-deuxpourcentsdespatientsprésentaientuntabagismeavecunenetteprédominancesur le tabagisme actif (86 %). Dans 10 % des cas l’information n’était pas notée dans le

dossier.Letabagismeestestiméparlenombredepaquets-année(PA),avecunemoyenneà12,4+/-11.7PA.Parmi l’ensembledespatients,37%étaientsuivisparunpneumologuepour leurasthme.

Cettedonnéeétaitmanquantedans7%desdossiers.Trentepourcents(n=49)despatientsprésentaientunantécédentd’exacerbationd’asthme

dans l’année ayant nécessité une hospitalisation ou une corticothérapie. Pour 16% despatients, l’information n’était pas précisée dans l’observation. Concernant les autresfacteurs de risques d’AAG, 14% des patients présentaient au moins un signe. Cette

informationétaitabsentepour14%despatients.Sur le plan de la thérapeutique, un peu plus de la moitié des patients (52%) avaient untraitement de fond, constituépour 98%d’entre eux, par des corticoïdes inhalés. Soixanteneuf patients, soit 84 %, avaient un autre traitement de fond dont 62% par bêta-2mimétiques de longue durée d’action (B2LDA), 23% par anti-leucotriène et 9% par

anticholinergiques(Figure2).Deuxpatientsavaientunecorticothérapieoraleaulongcourset4patientsétaientsousXolair(omalizumab,unanticorpsmonoclonalhumanisé).Onnoteque13%despatientsontnécessitéuntransportmédicalisévialeServiceMobiled’UrgenceetdeRéanimation(SMUR).

23

Caractéristiquesdespatients N(%)SexeHommesFemmes

58(36%)105(64%)

Antécédentd’atopieOuiNonNonprécisé

62(54%)88(40%)10(6%)

TabagismeOuiActifPassifNonNonprécisé

36(22%)31(19%)5(3%)111(68%)16(10%)

AsthmesuiviparunpneumologueOuiNonNonprécisé

60(37%)92(56%)11(7%)

TransportmédicaliséOuiNon

22(13%)141(87%)

Antécédentd’exacerbationd’asthmeayantnécessitéeunehospitalisationouunecorticothérapiedansl’annéeOuiNonNonrenseigné

49(30%)88(54%)26(16%)

Autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave*OuiNonNonrenseigné

23(14%)117(72%)23(14%)

PatientsavecununtraitementdefondOuiNon

84(52%)79(48%)

TraitementdefondparcorticoïdesinhaléschezlespatientsayantuntraitementdefondOuiNon

81(98%)2(2%)

AutrestraitementsdefondquedescorticoïdesinhalésOuiNon

69(84%)13(16%)

Automédicationavantl’arrivéeauSUOuiNon

97(60%)66(40%)

*Autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,épisodenécessitantuneintubation,mauvaiseobservance,utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)deBDCA.

Tableau2:ProfilépidémiologiquedespatientsconsultantauSU

24

Figure2:Traitementsdefondautrequelescorticoïdesinhalés

iii. CaractéristiquesdelapriseenchargeauServicedesUrgencesPour 47% des patients, l’évaluation de la crise d’asthme n’était pasmentionnée dans le

dossier(Tableau3).Cinquante-deuxpourcentdespatientsprésentaientàleuradmissionaumoinsuncritèredegravité.

Pour67%despatients,unfacteurdéclenchantaétéretrouvélorsdel’interrogatoireoudel’examenclinique.

LamesureduDEPàl’arrivéeauSUn’étaitpasmentionnéedans72%desdossiers.Trente

huit pour cent des patients ont bénéficié d’une surveillance du DEP lors de leur prise enchargedont10patients(16%)quin’avaientpaseulamesureàleurarrivée.

65;62%

24;23%

10;9%

2;2%4;4%

NOMBREDEPATIENTS:69

B2LDA Antileucotriène Anticholinergique Corticothérapieorale Xolair

25

N(%)

Stratificationdelacrised’asthmeOuiNon

86(53%)77(47%)

Présenced’aumoinsuncritèredegravitéàl’admissionOuiNon

84(52%)79(48%)

FacteurdéclenchantretrouvéOuiNon

109(67%)54(33%)

Réalisationd’unDEPàl‘arrivéeOuiNon

45(28%)118(72%)

SurveillanceduDEPOuiNon

62(38%)101(62%)

Tableau3:Elémentsd’évaluationdel’exacerbationd’asthmeAproposdesthérapeutiques,14patients(8,6%)n’ontpasbénéficiédetraitementparBDCA(Tableau 4). Le nombre médian d‘aérosol de BDCA était de 2 aérosols [1-3], avec un

minimum de 0 et un maximum à 10 aérosols. Des aérosols d’anticholinergiques étaientsystématiquementassociésauxaérosolsdeBDCA.Soixante-sixpourcentsdespatientsontbénéficiéd’unecorticothérapiesystémique lorsde

leurpassageauSU.

En ce qui concerne les principaux examens complémentaires nécessaires dans la prise en

charge de l’exacerbation l’asthme, 77% (N=125) des patients ont bénéficié d’uneradiographiepulmonaire,et42%degazdusang.

Soixante-dix pourcents des patients pris en charge au SU nécessitaient une surveillanceinitiale dans le service, puisqu’ils présentaient au moins un critère parmi les suivants:patient stable avecDEP<75%de la valeur théoriqueaprès15minou l’absencede signed’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%,persistancedesigned’asthmesévèremalgré les

premièresthérapeutiques.

Trenteetunpourcents(N=51)despatientsprésentaientàlafindeleurpriseenchargeauSUdescritèresd’hospitalisation(lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleur théorique, dyspnée ≥ 25 cycles/min, SpO2 ≥ 92%, pouls ≥ 110 bpm). Parmi cespatients,4ontétéprisenchargedemanièreambulatoireetaucunn’aétéréadmisdansle

moisoudansles6mois.

26

Examenscomplémentairesetthérapeutiquesréalisésauxurgences N(%)Miseenplaced’unecorticothérapiesystémiqueOuiNon

107(66%)56(34%)

Réalisationd’uneradiographiepulmonaireOuiNon

125(77%)38(23%)

Réalisationd’ungazdusangOuiNon

68(42%)95(58%)

Indicationd’unesurveillanceinitialeauxurgencesOuinon

114(70%)49(30%)

Critèred’hospitalisationOuiNon

51(31%)112(69%)

Tableau4:CaractéristiquesdesexamenscomplémentairesetthérapeutiquesmisenplaceauSU

iv. Devenirdespatientsàleursortie

Soixante et onze pourcents des patients ont pu regagner leur domicile avec une prise en

chargeenambulatoire(Tableau5).Quatre-vingtdix-neufpatients(82%)ontbénéficiéd’uneordonnancedesortiedont98%(n=97)ontbénéficiéd’untraitementparBCDA(Tableau6).

Cinquante-sept pourcents des patients ont bénéficié d’une corticothérapie orale dont la

posologiemoyenneétaitde60+/-15,4mgparjour.Laposologieminimumdélivréeétaitde20mg/jetlemaximumde100mg/j.Laduréemoyennedelacorticothérapieétaitde4+/-

1,42jours.Laduréeminimumdeprescriptionétaitde1jouretladuréemaximumretrouvée

étaitde10jours.Parmi lespatientsquiontbénéficiéd’uneprescription,47%d’entreeuxn’avaientpasde

traitementdefondparcorticoïdesinhaléssurleurordonnance.Pour57%despatientsprisenchargeenambulatoire,unrendez-vousdesuiviaétéprévu

ouproposépouruneréévaluationetunsuivi(médecintraitantoupneumologue).

Evolution N(%)Hospitalisation 47(29%)Ambulatoire 116(71%)

Tableau5:DevenirdespatientsàleursortieduSAU

27

Priseenchargeambulatoire N(%)Prescriptiond’uneordonnancedesortieOuiNon

99(82%)21(18%)

Bêta-2mimétiquedecourteduréed’actionOuiNon

97(98%)2(2%)

CorticothérapieoraleOuiNon

56(57%)43(43%)

TraitementdefondparcorticoïdesinhalésOuiNon

51(53%)46(47%)

Rendez-vousdesuiviprévuouproposéOuiNon

69(57%)51(43%)

Tableau6:CaractéristiquesdelapriseenchargeenambulatoireQuarante-sept patients (29%) pris en charge au SU pour exacerbation d’asthme ont été

hospitalisés (Figure 3). Deux d’entre eux l’ont été dans le service de soins intensifs dePneumologie,24dansleservicedePneumologie,et2dansunservicedemédecinepourunhébergement pour le service de Pneumologie. Douze patients soient 26 % des patients

hospitalisé l’étaientdans le serviced’UHCD.Parmices12patients,9ontpu regagner leurdomicileaudécourset3ontététransférésparlasuiteversunautreservice.

Enfin, 15 % des patients hospitalisés l’étaient dans un service de médecine: 4 % enmédecine1et11%enmédecine2.Laduréemoyenned’hospitalisationétaitde4+/-2,7jours,avecunminimumde1jouretun

maximumde12jours.

28

Figure3:Lieuxd’hospitalisationaprèspriseenchargeauSU

Dixpourcents(N=17)despatientsontétéréadmisdanslemoispourexacerbationd’asthme

et18%dansles6mois.LetempsmédiandepassagedansleSUétaitde04h43min[02h55min-06h36min]avecun

minimumde47min,etunmaximumde18h22min.

24;51%

12;26%

2;4%

5;11%2;4%

2;4%

Nombredepatients=47

Pneumologie

UHCD

Médecine1

Médecine2

Hébergementpourlapneumologie

Soinsintensifpneumologie

29

Discussion

Nous avons cherché par cette étude à décrire les caractéristiques des asthmatiques

consultantauSUadulteduCHUdeDijon,leurpriseenchargeetévaluerleurdevenir.

Lesdonnéesdenotreétudecomprennentdeslimites,eneffet, ilexisteuncertainnombrede biais. Dans un premier temps, il s’agit d’une étude rétrospective avec la présence dedonnées manquantes rendant les dossiers incomplets pouvant entrainer des biaisd’informations.Notamment leDEPà l’arrivéeauSUquiétaitmesurépourseulement28%

despatients.Lenombred’aérosolsréaliséspouvaitdifférerentrel’observationdumédecinet les actes réalisés par l’équipe infirmière. Dans notre étude, nous avons tenu compteuniquement des prescriptions validées par l’infirmière. Les informations concernant lesantécédents n’étaient pas systématiquement notées, notamment les facteurs de risqued’AAGouencoreletabagisme.

Certainesadmissionspourexacerbationsd’asthmeauSUontpunepasêtrereconnuesoucodées comme telles. Le codage retenu peut être celui d’une autremaladie respiratoire,

notamment la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), principal diagnosticdifférentielchezl’adulte,ouencorelapneumopathie[1].

En effet, le diagnostic différentiel entre asthme et BPCO peut être difficile à établir, enparticulier pour la personne âgée. Il est aussi possible que des codages d’asthme

correspondentàdesBPCOnondiagnostiquées.Cependantcebiaisestprobablementfaiblecar seulement 22% des patients admis pour crise d’asthme au SU sont tabagiques ; le

tabagisme représentant un risque de 70% de développer une BPCO [16]. De plus, l’âge

moyen des patients admis pour asthme est relativement jeune (38 ans) avec 75 % de lapopulationdemoinsde53ans.

Six patients ont été exclus de notre étude pour dossiers non exploitables car partis sans

attendre.Cependant,onnotaitdans l’observationde l’infirmièred’accueiletd’orientationduSUquecespatientsvenaientpourunegênerespiratoirechezdespatientsasthmatiques

connus.Decefait,cespatientsontpuêtrecodésavecundiagnosticd’asthmepourclôturer

le dossier mais sans réel diagnostic médical établi. Ces patients n’ayant pas attendu laconsultationmédicale,nouspouvonspenserqu’ilsnenécessitaientpasunepriseenchargeauSUetqueleurexacerbationdevaitêtrelégère.

Concernant le profil épidémiologique, on notait une prédominance de femme dans cetteétude (64%), avec un âge moyen de 38 ans. Cette prédominance du sexe féminin aégalementété retrouvéedans l’étudeASUR«Asthme-Urgences»avecunpourcentagedepatientede57%[17].L’enquêteASUR,conduiteen1997enFrancedans37SUvolontaires(CHU et Centre Hospitalier Général) reste l’une des principales études rétrospectives

30

françaises sur l’asthme,permettantdedonnerunétatdes lieuxde l’asthmeauSU. Elle amontréquelescrisesd’asthmevuesauSUétaientleplussouventgravesavecunepriseen

charge non optimale puisque près d’un tiers des crises légères ou modérées étaient

hospitaliséesalorsqueprèsd’unquartdescrises lesplusgravesne l’étaientpas.Deplus,seulement un peu plus de la moitié des patients qui présentaient des critères d’asthmesévèreétaienthospitalisés.

S’assurer de l’existence d’un suivimédical est nécessaire pour évaluer la prise en charge

ambulatoire de l’asthmatique [18].�Ce suivi médical permet d’évaluer régulièrement la

sévérité d’un asthme afin d’instaurer ou de modifier un traitement de fond, si cela estnécessaire, de vérifier sonefficacitéetde contrôler lamaladie asthmatique. L’absencede

suivimédicalretrouvéàl’interrogatoiredoitêtreunsignald’alarmecarsigned’unprobablemauvaiscontrôledelamaladieetd’absenced’éducationthérapeutique.Dansnotreétude,

37%despatientsdéclaraient avoirun suivi parunpneumologuemais le« suivi »estunedonnéedel’interrogatoirequipeutêtrefaussementrassurante.L’absencedeprécisionsur

la fréquence de ce suivi le rend incertain.�Il aurait fallu dans ce sens s’enquérir de la

fréquencedecelui-ci.

Concernantlesantécédents,54%despatientsprésentaientunterrainatopique.L’atopieet

l’asthmesonttrèsliés.Documenteruncontexteallergiquechezunpatientasthmatiqueestextrêmement fréquentetpertinent.Pourtantcelachangerarement lasituationet lapriseencharge thérapeutique, sauf lorsqu’un lien trèsétroit,decauseàeffet,peutêtreétabli.

Seule l’histoire clinique peut aider à évaluer la part jouée par l’allergie dans la maladieasthmatiqued’unpatient[19].

Prèsdelamoitiédespatientsadmis(52%)avaientuntraitementdefond.Onnotaitquelaquasi totalité de ces patients (98%) avaient une prescription de corticoïdes inhalés,

traitement de fond de référence [15,20]. Une association avec une autre molécule étaitfréquemment retrouvée, principalement avec les B2LDA. Parmi les autres traitements de

fond,onretrouvaitsurtoutlesanticholinergiquesetlesantileucotriènes.Ilestànoterque

parmiles5patientsayantuntraitementdefondparcorticothérapieoraleaulongcoursouparXolair(anticorpsmonoclonal),4d’entreeuxontétéhospitaliséàlasuitedeleurpriseen

charge.Ces informationsnousmontrentqueplus lespatientsontdestraitementsdefondimportants,pluslasurveillanceetlesuividoiventêtresensibles.

Dans notre étude, bien qu’il existait des biais d’information, la réalisation du DEP et sasurveillance n’étaient pas suffisamment effectuées alors qu’elles sont un élémentparacliniquesimpleetessentieldans lapriseenchargedel’exacerbationdel’asthme[21].Seulement28%despatientsadmisbénéficiaientd’unDEPàleurarrivéeet38%avaientunesurveillancedecelui-ci.

31

L’évaluation de l’exacerbation n’était retrouvée que dans 53% des cas, probablementsecondaire en partie à la non réalisation du DEP, rendant la stratification de la crise en

légère,modéréeousévèredifficilementréalisable.L’identificationduniveaudegravitéest

un préalable indispensable au choix de la stratégie thérapeutique à adopter devant uneexacerbation[15,21].Concernant la prise en charge au SU, seulement 66% des patients admis ont reçu une

corticothérapie systémique, alors que cette corticothérapie doit être systématique et depréférence débuter le plutôt possible surtout si le patient se détériore [22,23,24]. Dansnotreétude,91.4%despatientsavaientreçuenmoyennetroisaérosolsdeBCDAassociésàduBromured’ipatropium.

Pour67%despatients,unfacteurdéclenchantaétéretrouvé.Nousn’avonspasdétailléces

différents facteurs. Dans la littérature, les principaux facteurs mis en évidence sont: lesinfections (notamment virales), la mauvaise observance thérapeutique, la mauvaise

utilisation des dispositifs d’inhalation, l’exposition aux allergènes, l’environnementprofessionnelouencorelacauseiatrogèneprincipalementlesbétabloquants[1,25].

Selon les recommandations, la radiographiepulmonairenedoitêtre réaliséequedans les

formes sévères [15]. Bien que n’ayant pas d’information concernant le pourcentage de

patientss’étantprésentésavecunasthmeaigusévère,77%despatientsontbénéficiéd’uneradiographie.Cetteprescriptiondansnotreétudenesemblepasêtreencorrélationaveclasévérité de la crise d’asthme, et réalisée probablement de «manière abusive » à la

différencedesgazdusang.Eneffet,42%despatientsontbénéficiédegazdusang,cette

prescriptionsembledoncêtreencorrélationaveclasévéritédelacrise.Soixante-dix pourcents des patients pris en charge au SU nécessitaient une surveillance

initiale dans le SU et 31% (N=51) présentaient des critères d’hospitalisation aprèsadministrationdestraitements.Nousnotonsicil’importancedelasurveillanceinitialeauSU

et surtout la réévaluationdans le tempsaprès lamiseenplacedes thérapeutiques.Nousremarquonsque4patientsprésentantdescritèresd’hospitalisationontétéprisencharge

demanièreambulatoire,maisaucunn’aétéréadmisdanslemoisoudansles6mois.Dans notre étude nous avons voulu décrire les caractéristiques du devenir des patients.

Soixante et onze pourcents des patients qui consultaient ont été pris en charge en

ambulatoire. Nous avons étudié les propositions qui leur ont été faites à la sortie du SU(prescriptionsréaliséesetsuiviproposé).Le rôle principal dumédecin urgentiste est de traiter le phénomène aigu: l’exacerbationd’asthme.Maisildoitaussiproposerdesconseils,orienterlepatientunefoisquecelui-ciest

autorisé à rentrer chez lui, ainsi que tenter de diminuer les éventuelles carences du suivi

médical[26].�Unrendez-vousdesuivin’aétéproposéqu’à57%dessortants.�Ilestpossible

32

quel’informationaitétédonnéeàcertainspatientsdefaçonoralesansêtreconsignéedansledossier.

L’absence de prescription d’uneordonnance à la sortie dans 18%des cas (N=17) pourraits’expliquerparuneinformationtransmisesurlemodeoral.Eneffet,parmi,lespatientsquin’ontpasreçud’ordonnancedesortie,11avaientuntraitementdefondpourleurasthmeet11 patients s’étaient automédiqués avant leur arrivée au SU. Toutefois une information

écrite reste plus adaptée en précisant la fréquence des administrations et les doses àrespecter.Lacorticothérapieoraleaétéutiliséedansletraitementdesortiede57%despatients.Cetteutilisation des corticoïdes oraux en ambulatoire reste insuffisante. Dans notre étude, la

durée moyenne du traitement était à 4 +/- 1,42 jours alors que les recommandations

préconisentuneduréede5à7jours,àdoseconstante(Annexe1).Dansnotreétude,bienquel’informationn’étaitpasrecherché,onretrouvaitprincipalementdesdosesconstantes

decorticothérapiesystémique.Laposologiemoyennedansnotreétudeétaitde60mg/jour,alorsqueledosagerecommandéestde1mg/kgavecunmaximumà50mg[22,23,24].Icion

pourrait s’interroger sur le côtépratiquede ces recommandations. Il serait probablement

plussimpledeprescrire3comprimésde20mg,sachantquelescompriméssontfabriquésà

ladosede5ou20mg.Lacorticothérapieinhaléeaétéretrouvéedans53%desprescriptionsdesortie,alorsquelesrecommandationsactuellespréconisentquetouslespatientsn’ayantpasdetraitementde

fond puisse en bénéficier au décours d’un épisode d’exacerbation et jusqu'à réévaluation

[1,15,21].On remarque ici la sous-utilisation de la corticothérapie quelque soit le moded’administrationutilisé.

Les données sur les hospitalisations en France proviennent de la base nationale du

programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) qui consiste en unenregistrement de données médico-administratives sur les séjours effectués dans les

établissements hospitaliers publics et privés [27]. En 2007, 54 130 hospitalisations pourasthme ont été répertoriées chez des personnes résidant en France. La majorité de ceshospitalisations peuvent être considérées comme évitables grâce à une prise en charge

appropriée de la maladie [15]. Cependant, l’asthme reste aujourd’hui une maladie

potentiellement mortelle. Les données sur les décès sont fournies par le Centred'épidémiologiesurlescausesmédicalesdedécès(CépiDc)quiexploitelescausesmédicalesrenseignéessurlescertificatsdedécès.Letauxdemortalitéliéàl’asthmeestaussiunrefletde la prévalence et de la prise en charge de cette maladie. En 2013, en France

métropolitaine, 849 décès secondaire à l’asthme sont survenus, donnant un taux brut

annuel demortalité de 1,3/100 000 habitants. En bourgogne, 33 décès sont survenus en2013 [7]. Sur la durée de notre étude, aucun décès n’a été constaté. Seulement deux

33

patients ont étéhospitalisésdans le servicede soins intensif depneumologie via le SU. Ilexistecependantunbiaisdesélectiondansnotreétude,puisquelespatientsprisencharge

parleSMURettransférésdirectementdansunservicedesoinsintensifsouderéanimation

n’ontpasétéprisencompte.Concernantlesautreshospitalisations,onnotaitque29%despatientsprisenchargeauSUont été hospitalisés, dont la majorité dans le service Pneumologie ou dans un serviced’hébergementpour la pneumologie.Douzepatients (26%)ont étéhospitalisés enUHCD,

dont9sontrentrésaudomiciledanslessuiteset3ontététransférésversunautreservice.On peut en conclure qu’il existe une bonne orientation des patients après leur prise enchargeauSU.Nousavonsaussipuobserverque8%despatientsontconsulté2foisauSAUet4%plusde

2 fois.Dixpourcentsdespatients (N=17)ontété réadmisdans lemoiset18%dans les6

mois. Parmi les 17 dossiers avec une réadmission dans lemois, 10 patients présentaientdans leurs antécédents un ou plusieurs facteurs de risque d’AAG, mais pour 3 patients,

l’informationn’étaitpasmentionnéedans ledossier.Touscesélémentsmontrentquecespatients n’ont probablement pas eu une prise en charge optimale après leur 1ère

consultation au SU, qui auraient peut-être nécessité une hospitalisation et/ou une

adaptationdutraitementainsiqu’uneéducationthérapeutique.

Enanalysantunpeuplusendétails lesdossiersdespatientsayantconsulté5et6fois,onnotequ’ils’agissaitdepatients jeunesavecuntraitementdefondmaissansréelsuivi.Onremarquait qu’à plusieurs reprises des rendez-vous de suivi avaient été pris ou proposés

maismalheureusementlesdélaisdeconsultationsétaienttroplongs,d’oùlanécessitéd’une

réévaluationprécoceaprèslepassageauSU.Une seconde étude ASUR2 conduite cinq ans après la première, a montré que le taux

d’admissionauSUétaitréduitde40%aprèsstandardisationdelapriseenchargeauSUetévaluationdes critèresd’hospitalisation [29]. Cesdonnéesontdémontréque l’application

deprotocolethérapeutiqueprécisetl’évaluationdescritèresd’hospitalisationpermettaientderéduire lenombred’hospitalisation.Elleaaussidémontré l’importancedesmesuresde

préventionetd’éducationquidoiventêtreprisesdèsleSUafindediminuerlesrechutes.Au SUduCHUdeDijon, à ce jour, il n’existepasdeprotocole standardisé sur la prise en

chargedesexacerbationsd’asthme.C’estpourquoinousallonsmettreenplaceunefilière

ambulatoirepour lapriseenchargede l’exacerbationde l’asthmeencollaborationavec leservice de Pneumologie du CHU de Dijon. L’ensemble des documents constituant cettefilière sont présentés dans l’Annexe 3. Cette filière comprend un protocole de prise encharge de l’exacerbation de l’asthme au SU. La réalisation de ce protocole repose sur

plusieurs recommandations [12,15,21,28]. La réalisation de ce protocole est détaillé dans

l’annexe1.Danscettefilière,onretrouveégalementunefiched’informationsurlescritères

34

d’inclusion et le déroulement de la filière. Les principaux documents de cette filière quiserontdisponiblesurlelogicielRésUrgences®sont:

- uneordonnancetypequiseraàadapteraupatient.

- un document de demande de consultation Post-Urgence dans le service dePneumologie à remplir et à faxer par le médecin. Le patient sera convoqué enconsultationdansundélaicourt(2à7jours).

- unefichedeconseilsàdonneraupatientavecdesexplicationssursapathologie.

- unongletà remplirpar lemédecinurgentisteavec les informations sur lapriseencharge.(Annexe4)

35

ConclusionCetteétudeétablitunecartographiedespatientsasthmatiquesadultesayantconsultéauSUduCHUdeDijonaucoursdel’année2015etleurpriseencharge.Unemajorité de ces admissions a été effectuée par des femmes (64%). L’âgemoyen despatients était de 38 ans. En termes de traitement, près de la moitié bénéficiaient avant

l’admission d’un traitement de fond qui était dans 98% des cas des corticoïdes inhalés,traitementderéférence.Leplussouvent,cetraitementétaitenassociationavecdesbêta-2mimétiquedelongueduréed’action(62%).Peudepatientsdecetteétudeétaientsuivisparunpneumologue(37%).

A l’analyse du dossier du SU, les informations concernant les antécédents n’étaient pas

systématiquementnotées,notammentlesfacteursderisqued’AAGouencoreletabagisme.Concernant les facteurs de risque d’AAG, 30 % des patients avaient une exacerbation

d’asthme ayant nécessité une hospitalisation ou une corticothérapie orale dans l’année.Quatorze pour cent des patients présentaient aumoins un des autres facteurs de risque

d’AAG, 54% des patients présentaient un terrain atopique et seuls 19% des patients

présentaientuntabagismeactif,estiméenmoyenneà12,4PA.

L’évaluationdel’exacerbationn’étaitpassystématiquementretrouvéedanslesdossiers, laréalisationetlasurveillanceduDEPn’étaientpassuffisammentréalisées.Cesélémentsfont

cependantpartiedupréalableindispensableauchoixdelastratégiethérapeutiqueetdelasurveillance.Le traitement de référence de l’exacerbation de l’asthme reste les BDCA et la

corticothérapiesystémique.Lorsde lapriseenchargeauSU,unnombreimportantdecespatientsn’avaientpasbénéficiéd’unde ces traitements. Eneffet, 34%despatientsn’ont

pasreçuunecorticothérapiesystémiqueetunpeumoinsde9%despatientsn’avaientpasreçudeBDCA.Laplacede la surveillance initialeest importantedans lapriseenchargeauSU.Parmi les

patientsadmis,seuls70%avaientdescritèresdesurveillanceinitialecolligésdansledossierselonlesrecommandations.Vingt-neufpourcentdespatientsadmisdansleSUétaienthospitalisésdanslamajoritédescasdansleservicedePneumologieouauserviced’UHCD,avecuneduréed’hospitalisationmoyenne de 4 +/- 2,7 jours. L’exacerbation de l’asthme bénéficiait donc le plus souvent

d’une prise en charge ambulatoire (71 % des patients). Cette prise en charge présentaitcependantdescarencesimportantes.Lapremièreétaitlaprescriptiond’uneordonnancedesortie,puisque18%despatientsen

ambulatoire n’avait aucune prescription. La deuxième, la corticothérapie orale qui étaitprescriteà57%d’entreeux.Latroisième,lacorticothérapieinhaléeprescriteà53%.Enfin,le

suividupatient,carseulement57%despatientsavaientbénéficiéd’unepropositiondesuivinotéedansledossier.Letauxélevéderéadmissiondanslemois(10%)etdanslessixmois

36

(18%) suggère que les patients n’ont probablement pas bénéficié d’une prise en chargeoptimaleaprèsleurpremièreconsultation.

Uneréflexionpourl’améliorationdelapriseenchargedecespatientsestdoncnécessaire.Il

aétémontréquel’applicationd’unprotocolethérapeutiqueprécisainsiquel’évaluationdescritères d’hospitalisation permettaient de réduire le nombre d’hospitalisations etl’améliorationde lapriseencharge.C’estpourquoinousallonsmettreenplaceunefilièreambulatoirepour lapriseenchargede l’exacerbationde l’asthmeencollaborationavec le

servicedePneumologieduCHUdeDijonquicomprendunprotocoledepriseenchargedel’exacerbation de l’asthme au service d’urgence, unmodèle d’ordonnance de sortie type,uneconsultationposturgenceauprèsduservicedepneumologieafind’améliorerlapriseencharge et le suivi des patients consultants au SU. Après lamise enplacede cette filière,nousréaliseronsuneétudedel’impactdesamiseenplace.

37

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40

ANNEXE

Annexe1:RéalisationduprotocoledelafilièreambulatoireLa réalisation du protocole ainsi que la filière ambulatoire de prise en charge del’exacerbationaigued’asthmereposentsurplusieursrecommandations:

- LeGINA2016- lesrecommandationsdelasociétéfrançaisedepneumologiede2015

- leBritishguidelineonthemanagementofasthma(2014)- laconférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgence:Priseencharge

descrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfant(2002)Nous reprenons ici les éléments importants qui ont permis d’établir notre filière et le

protocoledepriseenchargedel’exacerbationd’asthme.L’exacerbation d’asthme se manifeste le plus souvent, chez l’adulte, par l’apparition et

l’aggravationplusoumoinsrapidementprogressivedesymptômesrespiratoirestelsqu’unedyspnée,uneoppression thoracique,dessifflements respiratoiresouencoreunetoux. La

notion d’exacerbation recouvre des situations de gravité très différentes. Elles ont encommunl’urgencedelapriseenchargethérapeutiquedontlalourdeurdoitêtreadaptéeà

lasévéritédesmanifestationscliniques.Évaluationdelagravitéetdumodedepriseenchargedel’exacerbation

L’évaluation de la gravité d’un épisode d’exacerbation d’asthme repose sur des critèresessentiellement cliniques associés à quelques paramètres paracliniques simples.

L’identificationduniveaudegravitéestunpréalableindispensableauchoixdelastratégiethérapeutiqueàadopterdevantuneexacerbation.Différentes sociétés savantes ont publié des classifications, souvent proches les unes des

autres,regroupantdesniveauxdegravitépermettantd’orienterlemodedepriseenchargedu patient: ambulatoire, hospitalisation dans un service de pneumologie, hospitalisationdansunservicedesoinsintensifsouenréanimation.Lapriseenchargetientessentiellementcompted’élémentsrecueillislorsdel’interrogatoire

(essentiellementleterrain)etdel’examenclinique.LeterrainLesterrainsàrisquessontlejeuneenfant, l’adolescentetlesujetâgé.Certainessituations

peuvent favoriser la survenue d’un asthme aigu grave, comme l’anesthésie générale ou

41

l’anaphylaxie.Unpatientasthmatiqueseraplusàrisqued’asthmeaigugraves’iladéjà,enlienavecsonasthme,effectuéunséjourenréanimationousoins intensif,eurecoursàun

serviced’urgenceouétéhospitalisédansl’annéeprécédente.Ilseraégalementplusàrisque

s’il est sous corticothérapieoraleau longou si celle-ci aété récemment interrompue. Lespatients qui n’utilisent pas de façon habituelle une corticothérapie inhalée, et/ou quiutilisent de façon quasi quotidienne un bêta-2 agoniste de courte durée d’action sont àrisquededécèsparasthme.Demêmelesasthmatiquesnonobservant,quiprésententdes

désordrespsychologiquesouutilisentdespsychotropessontaussiàrisquedemort.

TableauA:Facteursderisqued’asthmeaigugrave

L’examenclinique

L’évaluation de la sévérité de l’exacerbation est basée sur l’intensité de la dyspnée

déterminéeparlafréquencerespiratoire,latoléranceàl’effort,lagênepourparler,lamiseenactiondesmuscles respiratoires accessoires et l’existencede signesd’épuisement. Elleprendaussiencomptelesdonnéesdel’auscultationpulmonaire,lafréquencecardiaqueet

l’existence de troubles de la conscience.Des paramètres paracliniques simples à savoir lasaturation en oxygène et le débit expiratoire de pointe (DEP) sont systématiquement

intégrésaudiagnosticdesévéritéetausuivi.Chezl’adulte lorsquelasaturationd’oxygèneestinférieureà92%enairambiant,ungazdusangdoitêtreréalisé.Ilpermetdepréciserl’importancede l’insuffisance respiratoire. La radiographiede thoraxn’estpasunexamen

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systématique,elleestréservéeauxexacerbationssévèresàlarecherched’unecomplicationetnedoitenaucuncasretarder lapriseenchargethérapeutique.Cesélémentssimplesà

recueillirsuffisentàclasserl’exacerbationenlégère,modéréeousévèreetàunrisquevital

imminent.

ATableauB:Critèresdegravitédel’exacerbationasthmatiquechezl’adulteetl’enfantselon

GINA2016Lieudepriseenchargedespatientsenfonctiondelagravité

Les exacerbations avec risque vital doivent d’emblée être orientées en unité de soins

intensifs.Lesexacerbationssévèresoulespatientsayantunterrainàrisquedoiventêtreprisen charge dans des secteurs de soins adaptés, à savoir des urgences hospitalières. Unmonitoragecontinudel’oxymétrieetdelafréquencecardiaquepermettraaussid’évaluerla

43

nécessitéd’unepriseenchargeensoinsintensifs.Lesexacerbationsmodéréesdoiventêtrerapprochéesdeservicesd’urgence,saufs’ilexisteuneréponsethérapeutiquecomplèteet

durabledans lesdeuxheures suivant lespremièresdosesdebêta-2mimétiquede courte

duréd’action.Endehorsdesterrainsàrisque,lediagnosticd’exacerbationlégèrepermetdetraiterlepatientenambulatoire.

LestraitementsL’administration répétée de bronchodilatateurs d’action rapide, la prescription précoced’unecorticothérapiesystémiqueetl’oxygénothérapieconstituentlefondementdelapriseencharge thérapeutique.La réponseau traitementdoitêtre régulièrementévaluéepar la

clinique, ainsi que l’évolution de la saturation en oxygène et du DEP. Le traitement

bronchodilatateur doit être intensifié jusqu’à obtention d’un DEP proche de la valeurhabituelledupatientoustabilisée.

Bronchodilatateur

Bêta-2mimétiquesdecourteduréed’action(BDCA)Chezl’adulte,lavoieinhalée,avecadministrationàintervallesréguliers,doitêtreprivilégiée.

Ellereposesur l’utilisationd’unspraydesalbutamolaurythmededeuxàquatrebouffées

fait toutes les20minutespendant lapremièreheure.Dans les structureshospitalières, lanébulisation sous haut débit d’oxygène est proposée en première intention souvent defaçon intermittente, même si elle n’est pas supérieure à l’utilisation du spray ou à la

nébulisationcontinue.Plusrécemment, leformotérolaétéproposé.Sanseffet indésirablesupplémentaire, il a uneduréed’actionplus longueque le salbutamolmais est aussi plus

coûteux.L’administrationparvoie intraveineusedesBDCAn’estpas indiquéeenpremièreintention, elle n’est proposée que dans les formes les plus sévères. La survenue

d’hypokaliémie et demodifications de la glycémie sont possibles lors des traitements parnébulisationcontinueetvoieintraveineuse:lasurveillancedoitêtreadaptéeencasdeprisemédicamenteuseshypokaliémiantesouantidiabétiquesassociées,etencasd’administration

dedosesélevées.

Anticholinergique

L’ipratropiumesttoujoursassociéauxBDCA.Chezl’adulte,ensecondeintention,lebénéfice

de cette association est démontré sur le taux de récidive et l’amélioration du DEP. Lesnébulisations d’ipratropium potentialisent le degré et la durée de la bronchodilatation

44

entretenueavec lesBDCA.Ce traitementpeutêtre instaurédans lespremièresheuresdepriseenchargeencasd’exacerbationsévère.

CorticothérapiesystémiqueElledoitêtredébutéeleplutôtpossiblesurtoutsilepatientsedétériore,àladosede1mgparkilogrammesparjouravecunmaximumà50mgparjour.L’administrationintraveineuse

ou intramusculaire n’est pas supérieure à la voie orale. L’efficacité clinique n’apparaîtqu’après trois à quatre heures. La durée du traitement et de cinq à sept jours à doseconstante.Lacorticothérapieinhaléeneremplacepasàcejourlaprescriptionsystémique.Certainesétudesmontrentqu’unecorticothérapieinhaléeàfortedoseseraitaussiefficacequ’unecorticothérapiegénérale.

Oxygénothérapie

Elledoitêtreadministréesystématiquementpourobtenirunesaturationsupérieureà90%

chezl’adulte(>94%chezl’enfant).

Autresthérapeutiques

Hydratation:elleest indiquéedans lebutdeprévenir laformationdebouchonsmuqueux

bronchiquesobstructifs.L’hydratationintraveineuseestjustifiéeencasd’asthmeaigugraveoud’intolérancealimentairenotammentchezlespatientsjeunesouchezlessujetsâgés.

Sulfatedemagnésium:l’administrationparvoieintraveineuselented’unedoseuniquede2g sur 20minutes est proposée aux patients les plus sévères: VEMS< 30% à l’arrivée ou

absence de réponse au traitement initial. L’utilisation par nébulisation comme vecteur dusalbutamolpourraitpotentialiserl’effetbronchodilatateur.

Hélium–oxygène (Héliox): pour bénéficier des propriétés de l’hélium, la concentrationmaximaled’oxygènedanslesmélangesnedoitpasdépasser50%.Dénuéd’effetsecondaire,

iln’apasfaitpreuvedesonefficaciténienventilationspontanéenienventilationassistée.

De plus il nécessite un matériel spécifique et ne peut être utilisé lorsque l’hypoxémierequiertunFi02>50%.Antibiotiques: la majorité des exacerbations sont d’origine virale. Lorsqu’une infection

bactérienne est suspectée, un traitement antibiotique doit être instauré. La place

préférentielledesmacrolidesestdiscutéesansniveaudepreuvesuffisant.

45

Techniquesderéanimation

VentilationassistéeettraitementsassociésVentilationmécaniquenoninvasifs(VNI)La place de la VNI dans le traitement des exacerbations d’asthme reste mal définie.

Quelques études ontmontré un bénéfice dans les formesmoyennement sévèresmais lenombredepatientsinclusétaitinsuffisantpourétablirunerecommandationdéfinitive.VentilationmécaniqueinvasiveC’est une ventilation particulièrement à risque de complications, notamment par

barotraumatisme,dontladécisionnedoitpasêtrepriseàlalégère.Elleestindiquéelorsque

lepatientprésentedestroublesdeconscience,dessignesd’épuisementrespiratoiresévèreet en cas d’arrêt cardio-respiratoire. L’intubation, oro ou naso trachéale, doit idéalement

êtrepratiquéeparunmédecinexpérimenté.Elleestprécédéed’uneexcellenteoxygénationet d’une sédation en séquence rapide prudente pour limiter les effets hémodynamiques

délétères.L’utilisationdelakétaminecommeagenthypnotiqueassociéàuncurared’action

rapide pourrait être intéressante compte tenu de ses éventuelles propriétés

bronchodilatatrices. Les paramètres de ventilation sont choisis pour permettre uneoxygénation satisfaisante tout en limitant le risque d’hyperinflation dynamique et debarotraumatismes.Celasupposed’accepterlapersistanced’uncertainniveaud’hypercapnie

etlerecoursàlasédationprofonde.L’utilisationdecurareestsouventnécessaireaudébut

mais doit être limité au minimum en raison de la fréquence des Neuro-myopathies deréanimationchezcespatients.

Réévaluationaprèsuneexacerbation

Réévaluationmédicale

Laréévaluationmédicaledoitsefairedeuxàseptjoursaprèslavisiteinitialeenfonctionducontextemédical.Lorsdelavisitedesuivi, lemédecindoitévaluerlescritèresdecontrôle

de l’asthme (tableau C) et des facteurs de risque, réévaluer les facteurs déclenchant

potentiels et réaliser le plan d’action individualisé du patient. Une appréciation de lafonctionpulmonaireestrecommandéeàdistancede l’exacerbationdansundélaide4à6semaines.

46

TableauC:Niveauxdecontrôledel’asthmeselonGINA

AdaptationdutraitementdefondLaFigure1présenteunschémad’adaptationdutraitementdefond.

Pour les patients n’ayant pas de traitement de fond, une dose faible de corticostéroidesinhalés(CSI)estadéquatedanslaplupartdescas.

Pour les patients sous CSI à dose faible ou moyenne, il est recommandé d’ajouter untraitement additionnel. Le traitement additionnel de première intention est l’ajout d’un

bêta-2mimétiquedelongueduréed’action(B2LDA).Laprescriptiond’uneassociationfixequotidienneavecdesprisessupplémentairesaubesoin

faceauxsymptômesestuneoptionévaluéeetvalidée.

Chezlespatientsayantunecorticothérapieinhaléeetaumoinsuntraitementadditionnel,ilestrecommandéd’augmenterladosedeCSI(TableauD).PourceuxsousCSIàfortedoseet

traitement additionnel, il est recommandé d’ajouter un deuxième traitement additionnelcommelesthéophyllinesàlibérationprolongéeouencorelesantagonistesdurécepteurdesleucotriènes.

TableauD:Equivalencededosedescorticoïdesinhalés

47

FigureA:Adaptationdutraitementdefond

48

Traitementsnonrecommandésdanslapriseencharged’uneexacerbationd’asthme:

- Méthylxanthines (théophylline): Cette classe thérapeutique n’apporte pas de

bénéficeadditionnelauxBDCAetaugmente lafréquencedeseffets indésirablesdecesderniers.

- Kinésithérapie bronchique: elle peut s’avérer inefficace et angoissante pour le

patientdans laplupartdesexacerbationsd’asthme.Ellepeuttoutefoisapporterunbénéficelorsquelebronchospasmeestlevé,encasd’encombrementbronchique.

- Mucolytiques:ilsn’ontjamaisfaitpreuvedeleurefficacitédanscetteindication,ils

peuventmêmeaggraverlatouxetl’obstructionbronchique.

- Antitussifs: ils n’ont jamais fait preuve de leur efficacité dans cette indication, ilspeuventretarderlapriseenchargespécifiqueetadaptée.

- Benzodiazépines: l’utilisation de cette classe médicamenteuse est à bannir, en

particulierdevantuneexacerbationavecsignedegravité.

C’estàpartirdesFiguresB,C,D,queleprotocoledepriseenchargeaétéréalisé.Ceprotocoleestbiensûrsusceptibled’êtremodifiéetdes’accorderauxbesoinsduservice

ou ilseraappliqué,ainsiquepar lesdifférentessuggestionsdespraticiensqui l’utiliseront.Aprèslamiseenplacedeceprotocole,nousréaliseronsuneétudedel’impactdesamiseen

place.

49

FigureB:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeauxUrgencesselonGINA(2016)

50

FigureC:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeensoinsprimairesselonGINA

51

FigureD:Priseenchargedel’exacerbationdel’asthmeauxUrgencesselonleBritishguidelineonthemanagementofasthma(2014)

52

Références:

-BatemanE,HurdS,BarnesP,DrazenJ.Globalstrategyforasthmamanagementand

prevention:GINA.2016-BritishthoracicSociety,ScottishintercollegiateGuidelinesNetwork.Britishguidelineonthemanagementofasthma.Thorax.2014;69(Suppl1):i1‑192.-RaherisonC,BourdinA,BonniaudP,DesléeG,GarciaG,LeroyerC,etal.Guidelines(2015)

formanagementandmonitoringofadultandadolescentasthmaticpatients(from12yearsandolder)oftheSociétédePneumologiedeLangueFrançaise(SPLF).RevuedesMaladiesRespiratoires.2016Avr;33(4):279‑325.-L’herE.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetde

l’enfant(àl’exclusiondunourrisson).Réanimation.2002.

53

Annexe2:Fichederecueildedonnéespourl’étuderétrospective

Profildupatient:Sexe:Masculin Féminin Age: OuiNonAntécédents:

- Terrainatopique - Tabac

o Sioui,tabagismeactif o Sioui,nombredepaquet-année

- Asthmesuiviparunpneumologue- Exacerbationnécessitantunecorticothérapieoraleouunehospitalisation

(conventionnelleousoinsintensifs/réa)

- Recherched’autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave

(Antécédentde:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,asthmeaigugravenécessitantintubation,Mauvaiseobservance,priseouarrêtrécentd’unecorticothérapieorale,Absenced’utilisationdecorticoïdesinhalés,Utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)debroncho-dilatateuràcourteduréed’action(BDCA)

- Traitementdefonds: o Corticoïdesinhalés

Automédicationavantl’arrivéeauSU Modedetransport:médicalisé PriseenchargeauSU

- Evaluation/Stratificationdelacrised’asthme - Présenced’aumoinsundescritèresdegravitéàl’admission

(DEP<50%delavaleurthéorique,SpO2<ouégalà92%,fréquencerespiratoire>25/min,pouls>110bpm,nepeutfaireunephraseenuncyclerespiratoire)

- Facteurdéclenchantretrouvé (Atopie,infection,mauvaiseobservance…)

- Réalisationd’unDEPàl’arrivée - SurveillanceduDEP - Nombred’aérosolsdeBDCA - Associationavecunaérosold’anticholinergique - Miseenplaced’unecorticothérapieparvoiegénérale - Réalisationd’uneradiographiepulmonaire - Réalisationd’ungazdusang - Indicationd’unesurveillance

(PatientstableavecDEP<75%delavaleurthéoriqueaprès15minoul’absencedesigned’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%)

- Critèred’hospitalisation (Lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥25/min,SpO2≥92%,pouls≥110BPM)

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Evolution

- Hospitalisation

o Réanimation/soinsintensifs o Sinon,hospitalisationdansquelservice

- Duréed’hospitalisation

- Ordonnancedesortie:

o BDCA o Corticothérapieorale

§ Posologie (mg/j)§ Durée

o Traitementdefondparcorticoïdesinhalés - Rendez-vousdesuiviprévuouproposé - RéadmissionauSU

o danslemois o dansles6mois

- TempsdepassageauSU

55

Annexe3:Protocolefilièreambulatoireexacerbationasthme

FilièreExacerbationAsthme

Protocole…………………………………………………………..p2DébitExpiratoiredePointe.………………………………..p3Filièreambulatoire……………………………………………p4FichePatientRésurgences………………………………p5Ordonnancetype……………………………………………….p6DemandedeconsultationPostUrgences…………p7

56

57

58

Critèresd’inclusion- Patientmajeur- Exacerbationd’asthmelégeroumodéré,sansindicationd’hospitalisation- Stable(DEP,SpO2,clinique)- Ayantunecouverturesociale- Accessibleausuiviambulatoire

Objectif- AméliorationdelapriseenchargeauSU- Prévoiruneconsultationdesuivietunsuivirégulier- Améliorationdelapriseenchargeglobale

Déroulementdelafilière- Priseenchargedel’exacerbationenfonctionduprotocole- Sipatientinclusdanslafilière:

o Prescriptiondel’ordonnancedetraitementdesortieo Pland’actionpersonnalisédel’exacerbation?o Demandedeconsultationposturgence

DocumentsspécifiquesdisponiblesdansRésurgences- FichePatientRésurgences- Demandedeconsultationposturgence- Ordonnancetypeàadapteraupatient

FILIEREAMBULATOIRE

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Quelquesexplicationssurvotremaladie:VousavezconsultéauCentreRégionalUniversitairedesUrgences(CRUU)duCHUdeDijon

et nous vous avons diagnostiqué uneexacerbation d’asthmepour laquelle votre examen

clinique et l’évolution dans le service sont rassurants, permettant un retour au domicile.

Cependantcettemaladiechroniquepeutavoirdescomplications importantesetnécessite

absolument un contrôle et un suivi régulierafin de contrôler l’asthmeet de prévenir les

exacerbations.

Vous allez ainsi sortir de notre service avec une ordonnance qu’il faudra suivre

correctementetuneconsultationdepneumologiequiaétéprogramméedansles7joursà

venir.Cerendez-vousvousseradonnésoitparlemédecinlejourdevotrepassageauCRUU,

soitenvoyéàvotredomicileparlasecrétaireduservicedepneumologie.Sivousn’avezpas

reçu de rendez-vous dans les 48h après votre passage au CRUU, nous vous invitons à

contacterlesecrétariatdepneumologieauXXXXXXXXX

FICHEPATIENTRESURGENCES

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Ordonnanceexacerbationasthmeàadapteraupatient

-Traitementdelacrise

- Solupred(1mg/kg,avecmaximumà50mg/j)soit…….mgàprendrelematinpendant5jours

- Bêta-2-mimétiquedecourteduréed’action:(Auchoix)

o SalbutamoltypeVentolineSprayo TerbutalinetypeBricanylSpray

Dès les premiers symptômes, inhaler 1 à 2 bouffées. En cas de persistance dessymptômes,laprisepeutêtrerenouveléequelquesminutesplustard.Ladosequotidiennenedoitpasdépasser15boufféesparjours.Audelàdecettedose, ilconvientdeconsulterrapidementunmédecin.Encasd’exacerbationsévèreougrave,ilconvientd’appelerle15etd’administrer2à6boufféesàrenouvelertousles5à10minjusqu'àlapriseenchargeparunmédecin.-Traitementdefond:enfonctiondutraitementhabitueldupatient -Sipasdetraitementdefond:miseenplaced’untraitementparCorticoïdesinhalésfaibledose(Auchoix):

Bécotide250µgspray:1boufféematinetsoirPulmicort100µgspray:1boufféematinetsoirFlixotide100µgspray:1boufféematinetsoir

-Silepatientadéjàuntraitementdefond: -ParCorticoïdesinhalésseul:ajoutd’untraitementadditionnel(Auchoix): Sérétide125µg/12µg:1boufféematinetsoir Symbicort100µg/6µg:1à2inhalationsmatinetsoir -ParassociationCorticoïdesinhalés+B2LDA:majorationdesCorticoïdesinhalésàladosesupérieureQSP30jours

61

Danslecadredelafilièreambulatoired’exacerbationd’asthme,pourriez-vousdonnerunrendez-vousavecunpneumologuedanslesprochainsjours(de2à7jours)Mr/Mme…… EtiquettedupatientNé(e)le:….. Domicilié(e):…..Numérodetéléphone:….QuiaconsultéauxurgencesduCHUdeDijonle../../….ATCD:Traitements:Constantesinitiales:Symptômes/Examenclinique:Facteurdéclenchant:Biologie/TraitementseffectuésauSAU:Traitementdesortie:Orientation:RADFAX:……TELEPHONE:

DemandedeconsultationdePneumologiepourexacerbationd’asthme

62

Références:-BatemanE,HurdS,BarnesP,DrazenJ.Globalstrategyforasthmamanagementand

prevention:GINA.2016

-BritishthoracicSociety,ScottishintercollegiateGuidelinesNetwork.Britishguidelineonthemanagementofasthma.Thorax.2014;69(Suppl1):i1‑192.-RaherisonC,BourdinA,BonniaudP,DesléeG,GarciaG,LeroyerC,etal.Guidelines(2015)formanagementandmonitoringofadultandadolescentasthmaticpatients(from12years

andolder)oftheSociétédePneumologiedeLangueFrançaise(SPLF).RevuedesMaladiesRespiratoires.2016Avr;33(4):279‑325.-L’herE.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfant(àl’exclusiondunourrisson).Réanimation.2002.

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Annexe4:OngletASTHMERESURGENCES

Profildupatient: OuiNonAntécédents:

- Terrainatopique - Tabac

o Sioui,tabagismeactif o Sioui,nombredepaquet-année

- Asthmesuiviparunpneumologue o Siouidatedeladernièreconsultation……………………………

- Exacerbationnécessitantunecorticothérapieoraleouunehospitalisationdansl’annéeprécédent(conventionnelleousoinsintensifs/réa)

- Recherched’autresfacteursderisqued’asthmeaigugrave

(Antécédentde:maladiepsychiatrique/problèmespsycho-sociaux,asthmeaigugravenécessitantintubation,Mauvaiseobservance,priseouarrêtrécentd’unecorticothérapieorale,Absenced’utilisationdecorticoïdesinhalés,Utilisationexcessive(plusd’unflaconparmois)debroncho-dilatateuràcourteduréed’action(BDCA)

- Traitementdefond: o Corticoïdesinhalés o Autretraitementdefond o Sioui,lequel:……….

Automédicationavantl’arrivéeauSU Modedetransport:médicalisé PriseenchargeauSU

- Stratificationdelacrised’asthme(légère,modérée,sévère,AAG)

(Cf.protocole)- Présenced’aumoinsundescritèresdegravitéàl’admission

(DEP<50%delavaleurthéorique,SpO2<ouégalà92%,fréquencerespiratoire>25/min,pouls>110bpm,nepeutfaireunephraseenuncyclerespiratoire)

- Facteurdéclenchantretrouvé Siouiqueltype(Atopie,infection,mauvaiseobservance…):…………………………

- DEPàl’arrivée Valeur:- SurveillanceduDEP Valeur:- Nombred’aérosolsdeBDCAréalisés - Associationavecunaérosold’anticholinergique - Miseenplaced’unecorticothérapieparvoiegénérale

o Dosage:…………………- Réalisationd’uneradiographiepulmonaire - Réalisationd’ungazdusang - Indicationd’unesurveillance

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(PatientstableavecDEP<75%delavaleurthéoriqueaprès15minoul’absencedesigned’asthmesévèreavecuneDEPà50-75%)

- Critèred’hospitalisation (Lapersistancedesigned’asthmesévère:DEP<50%delavaleurthéorique,dyspnée≥25/min,SpO2≥92%,pouls≥110BPM)

Traitementdesortie:

o BDCA o Corticothérapieorale

§ Posologie (mg/j)§ Durée § Adaptationouinstaurationd’untraitementdefondpar

corticoïdesinhalé

- Inclusiondanslafilièreambulatoire

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RésuméTitredelathèse:Exacerbationsd’asthmeauxServicedesUrgencesadulteduCHUdeDijon:Etuderétrospectivedelapriseenchargeetdudevenirdespatients.Auteur:TOUIHARAyoubIntroduction:Lesexacerbationsd’asthme,avecunepriseenchargecodifiée,demeurentunmotiffréquentauxurgences.L’objectifdecetteétudeestdedécrirelescaractéristiquesdespatients se présentant au Service des Urgences(SU) adultes du CHU de Dijon pourexacerbationd’asthme,d’évaluerlapriseenchargeetleurdevenir.Méthodes : étude rétrospective observationnelle, dans laquelle nous avons analysé lesdossiersdepatientsadmispourasthmeauSUadulteduCHUdeDijondu1er janvierau31décembre2015.Résultats :nousavons recensé163passagesde134patientsdifférents. L’âgemoyendespatientsétaitde38ansavecunemajoritédefemme(63%).Parmicespatients,52%avaientun traitement de fond, avec principalement des corticoïdes inhalés (98%). Le suivi par unpneumologue était retrouvé chez 37% des patients. A l’arrivée au SU, 28% des patientsavaientbénéficiéd’uneévaluationduDEPetchez53%despatients,onretrouvaitdans ledossier une stratification de la crise. La majorité des patients ont pu retourner à leurdomicileaprèslapriseenchargeauSU(71%).Vingt-neufpourcentontétéhospitalisésdansunservicedemédecineprincipalementenPneumologieetà l’UHCDet2patientsenunitéde soins intensifs de Pneumologie. Parmi les patients sortants, 18 % n’ont pas eu deprescription de sortie, 57 % avait un traitement par corticoïdes oraux et seuls 57% ontbénéficiéd’unepropositiondesuivi.Dixpourcentdespatientsontétéréadmisàunmoiset18%dansles6mois.Conclusion:Cetteétudereflèteunepriseenchargeadéquate,maisencoreperfectible,desasthmatiques au sein du service du SU du CHU de Dijon. Elle souligne la nécessité derenforcer l’évaluation à l’arrivée des urgences et la prise en charge en ambulatoire. Unefilièreambulatoiredel’exacerbationd’asthmevaêtrecrée,encollaborationavecleservicedePneumologie avecunprotocoledeprise en charge au SU, uneordonnance typeet unrendez-vousdeconsultationpost-urgencepourréévaluation.Motsclés:Asthme,Exacerbation,Urgences,Filièreambulatoire