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Examen clinique de la femme enceinte
Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire
Références
Brûlé, M.; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc.
Guimond, P.; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal
Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.
Objectifs
Décrire les changements anatomiques et physiologiques
Reconnaître les changements reliés à la grossesse
Expliquer les motifs courants de consultation
Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique
L’examen clinique
But:– permettre l’appréciation de l’état de santé de la
femme enceinte et de l’enfant à naître– permettre d’évaluer la croissance de l’enfant – permettre d’identifier des situations à risque et
des complications
Anatomie et physiologie
Hormonaux:– progestérone
• au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses des différentes fonctions
– relaxine• diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie
le collagène
Anatomie et physiologie
Hormonaux: suite– gonadotrophines chorioniques
• stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève
– lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline)
• diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale
– prostaglandines• induction et évolution de l’accouchement
Anatomie et physiologie
Fonction de reproduction et seins– changements importants– le développement est graduel et progresse
pendant les 40 semaines de grossesse– premier trimestre:
• croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne
• diamètre à la fin : 2,5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm
Anatomie et physiologie
Fonction de reproduction et seins (suite)– Col de l’utérus:
• plus mou et violacé (signe de Chadwick)
– Glaire cervicale :• s’épaissit et forme un bouchon muqueux
– Vagin:• muqueuse plus violacée
• épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses
• sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6
Anatomie et physiologie
Fonction de reproduction et seins (suite)– Ovaires:
• impalpables
– Seins• trois hormones en cause
Anatomie et physiologie
Fonction respiratoire– modifiée – voies respiratoires sont plus souple– volume d’air expiré / minute augmente de 40 à
60 % à partir de la 16e semaine– œdème de la muqueuse nasale est provoqué
par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis
Anatomie et physiologie
Fonction cardiovasculaire– rotation vers la gauche et plus horizontal du DC (volume X FC)– rétention hydrique de 6 à 8 L de plus
• extracellulaire volume sanguin de 45 - 50 % résistance vasculaire
Anatomie et physiologie
Fonction gastro-intestinale– ralentie suite au relâchement des muscles
lisses– compression de l’estomac– ralentissement de la vidange– distension du cardia
• passage des sécrétions gastriques (pyrosis)
• nausées du matin pendant le premier trimestre
Anatomie et physiologie
Fonction urinaire
– dilatation plus importante des reins et uretères
– vidange urinaire incomplète
– utérus appuie sur la vessie• la vessie est un site plus propice aux infections
Anatomie et physiologie
Structures musculosquelettiques
– plus relâchées
– courbures vertébrales
– diastase des grands droits
Anatomie et physiologie
Fonction tégumentaire croissance capillaire– hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au
périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale
activité des glandes sébacées et sudoripores des stéroïdes qui causent l’apparition de
vergetures ou stries
Anatomie et physiologie
Fonction endocrinienne– se modifie tout au long du volume de l’hypophyse de 135 %
– compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel
– prolactine
– ocytocine
– vasopressine
– îlots de Languerhans
Anatomie et physiologie
Fonction immunitaire– différente, plus sujette aux infections
Gain de poids
Gain de poids selon l'indice de masse corporelle
IMC Gain de poids20-27 11.5 à 16 kg (25-35 lb)< 2012.5 à 18 kg (28-40 lb)> 277.0 à 11.5 kg (15-25 lb)
Anatomie et physiologie
Gain de poids (autre)
Trimestre Gain de poids
Premier entre 1 et 3.5 kg total
Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine
Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine
Déterminants de la santé
Environnement
Habitudes de vie
Examen clinique
ParticularitésParamètres fondamentaux
– observations courantes– masse– tête et cou– thorax et poumons– cœur– seins– dos
Examen clinique
Paramètres fondamentaux (suite)– abdomen– cœur fœtal– organes génitaux– membres supérieurs et inférieurs– manœuvres de Léopold modifiées
Fréquence des visites anténatales (grossesse normale)
0-28 semaines q 4-5 semaines
28-36 semaines q 2-3 semaines
34-40 semaines q 1-2 semaines
40-42 semaines q 1 semaine
Première visite
Histoire menstruelleHistoire obstétricale
– GTPAV• G : nombre de grossesse
• T : enfant né à terme (37 et plus)
• P : nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines)
• A : avortement ou mort-né
• V : vivant
Première visite
Histoire obstétricale (suite)– GPA
• G: nombre de grossesse• P : enfant• A : avortement
Histoire médicale-chirurgicaleHistoire familialeHistoire contraceptiveExamen physique complet
Première visite (suite)
Examen gynécologique complet– évaluation du bassin– examen du col et des annexes– cytologie– dépistage MTS
HU et CF
Première visite (suite)
Analyses sanguines de routine– FSC– glycémie– créatinine, BUN– acide urique– analyse et culture d’urine– dosage anti-rubéole– VDRL (syphilis)
Première visite (suite)
Analyses sanguines de routine (suite)– groupe sanguin et Rh– HIV– échographie si HU ne correspond pas ou si
DDM est incertaine
Questionnaire– Situation psychosociale– Travail– Environnement
Première visite (suite)
Questionnaire (suite)– Tabac– Alcool– Drogues, médicaments– Caféine
Nutrition– Acide folique– Produits laitiers– Alimentation
Visites subséquentes
Questionnaire– saignement– contractions– mouvements fœtaux– perte de liquide– nausée-vomissement– œdème-céphalée– psychologique ou abus
Visites subséquentes
Examen physique– PA et fréquence cardiaque– Urine (recherche de glucose et de protéine)– Gain de poids, œdème– HU et CF
Tests– Échographie (entre 16-22 semaines)– 24 semaines: Hb, Ht– Dosage anticorps
Visites subséquentes
Tests (suite)– Glycémie 1 heure 50 g– 28-32 vaccin PRN– 32 semaines: échographie
Malaises associés à la grossesse
Brûlure d’estomacCéphaléesConstipationCrampes musculaires dans les jambesÉtourdissementFatigueFréquence urinaire
Malaises associés à la grossesse
(suite)HémorroïdesLombalgie physiologiqueNausées-vomissementsOedème physiologiqueVarices et vergetures
Complications
Bactériurie asymptomatique
Contacts infectieux
Dépression
Diabète gestationnel
Hypertension gravidique
Infection urinaire
Complications
(suite)
Protéinurie
Saignement
Toxicomanie
Violence familiale
Motifs de consultation à l’urgence
En bas de 20 semaines – se présente à l’urgence
Après 20 semaines de gestation– service de gynécologie - obstétrique
Motifs de consultation
Problèmes divers (autres obstétricaux)
Vomissements incoercibles
Saignement vaginal
Douleur abdominale
Motifs de consultation (suite)
Grossesse ectopique– facteurs de risque:
• infection pelvienne
• endométriose
• ectopie antérieure
• stérilet
• chirurgie pelvienne ou tubaire
• infertilité
Motifs de consultation (suite)
Grossesse ectopique– Symptômes
• Triade – retard menstruel
– douleur pelvienne ou abdominale
– aménorrhée ou saignement anormal
• symptômes reliés à la grossesse
– Signes • abdomen normal ou sensible, utérus plus
volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible
• sensibilité à la mobilisation du col
Motifs de consultation (suite)
Grossesse ectopique (suite)– rompue:
• 6-12 semaines
• subfébrilité FC, PA
• douleur à l’épaule
• syncope
• défense abdominale-ressaut positif
• diagnostic :FSC, hCG urinaire ou ß-hCG plasmatique, écho, laparoscopie
Motifs de consultation (suite)
Traumatismes en grossesse– Causes
• accident d’auto 60 %
• chute 26 %
• coup sur l’abdomen 14 %
– Conséquences• hémorragie rétro-péritonéale
• rupture de la rate, atteinte du foie-reins
• décollement placentaire 9 %
• rupture utérine 0.6 %
Motifs de consultation (suite)
Travail prématuré– selon le # de semaines de grossesse– avec ou sans dilatation
Convulsions– causes
• éclampsie
• épilepsie
• intoxication
• hypoglycémie sévère
Motifs de consultation (suite)
Convulsions (suite)– traitement
• comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire
Éclampsie– PAD > 90 mm Hg – céphalée– scotomes– douleurs épigastriques
Motifs de consultation (suite)
Éclampsie– irritabilité– oligurie– CID– protéinurie– œdème généralisé
Diabète