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Examen clinique de la femme enceinte Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

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Examen clinique de la femme enceinte

Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

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Références

Brûlé, M.; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc.

Guimond, P.; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal

Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.

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Objectifs

Décrire les changements anatomiques et physiologiques

Reconnaître les changements reliés à la grossesse

Expliquer les motifs courants de consultation

Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique

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L’examen clinique

But:– permettre l’appréciation de l’état de santé de la

femme enceinte et de l’enfant à naître– permettre d’évaluer la croissance de l’enfant – permettre d’identifier des situations à risque et

des complications

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Anatomie et physiologie

Hormonaux:– progestérone

• au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses des différentes fonctions

– relaxine• diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie

le collagène

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Anatomie et physiologie

Hormonaux: suite– gonadotrophines chorioniques

• stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève

– lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline)

• diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale

– prostaglandines• induction et évolution de l’accouchement

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Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins– changements importants– le développement est graduel et progresse

pendant les 40 semaines de grossesse– premier trimestre:

• croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne

• diamètre à la fin : 2,5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm

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Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins (suite)– Col de l’utérus:

• plus mou et violacé (signe de Chadwick)

– Glaire cervicale :• s’épaissit et forme un bouchon muqueux

– Vagin:• muqueuse plus violacée

• épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses

• sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6

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Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins (suite)– Ovaires:

• impalpables

– Seins• trois hormones en cause

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Anatomie et physiologie

Fonction respiratoire– modifiée – voies respiratoires sont plus souple– volume d’air expiré / minute augmente de 40 à

60 % à partir de la 16e semaine– œdème de la muqueuse nasale est provoqué

par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis

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Anatomie et physiologie

Fonction cardiovasculaire– rotation vers la gauche et plus horizontal du DC (volume X FC)– rétention hydrique de 6 à 8 L de plus

• extracellulaire volume sanguin de 45 - 50 % résistance vasculaire

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Anatomie et physiologie

Fonction gastro-intestinale– ralentie suite au relâchement des muscles

lisses– compression de l’estomac– ralentissement de la vidange– distension du cardia

• passage des sécrétions gastriques (pyrosis)

• nausées du matin pendant le premier trimestre

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Anatomie et physiologie

Fonction urinaire

– dilatation plus importante des reins et uretères

– vidange urinaire incomplète

– utérus appuie sur la vessie• la vessie est un site plus propice aux infections

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Anatomie et physiologie

Structures musculosquelettiques

– plus relâchées

– courbures vertébrales

– diastase des grands droits

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Anatomie et physiologie

Fonction tégumentaire croissance capillaire– hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au

périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale

activité des glandes sébacées et sudoripores des stéroïdes qui causent l’apparition de

vergetures ou stries

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Anatomie et physiologie

Fonction endocrinienne– se modifie tout au long du volume de l’hypophyse de 135 %

– compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel

– prolactine

– ocytocine

– vasopressine

– îlots de Languerhans

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Anatomie et physiologie

Fonction immunitaire– différente, plus sujette aux infections

Gain de poids

Gain de poids selon l'indice de masse corporelle

IMC Gain de poids20-27 11.5 à 16 kg (25-35 lb)< 2012.5 à 18 kg (28-40 lb)> 277.0 à 11.5 kg (15-25 lb)

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Anatomie et physiologie

Gain de poids (autre)

Trimestre Gain de poids

Premier entre 1 et 3.5 kg total

Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine

Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine

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Déterminants de la santé

Environnement

Habitudes de vie

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Examen clinique

ParticularitésParamètres fondamentaux

– observations courantes– masse– tête et cou– thorax et poumons– cœur– seins– dos

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Examen clinique

Paramètres fondamentaux (suite)– abdomen– cœur fœtal– organes génitaux– membres supérieurs et inférieurs– manœuvres de Léopold modifiées

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Fréquence des visites anténatales (grossesse normale)

0-28 semaines q 4-5 semaines

28-36 semaines q 2-3 semaines

34-40 semaines q 1-2 semaines

40-42 semaines q 1 semaine

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Première visite

Histoire menstruelleHistoire obstétricale

– GTPAV• G : nombre de grossesse

• T : enfant né à terme (37 et plus)

• P : nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines)

• A : avortement ou mort-né

• V : vivant

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Première visite

Histoire obstétricale (suite)– GPA

• G: nombre de grossesse• P : enfant• A : avortement

Histoire médicale-chirurgicaleHistoire familialeHistoire contraceptiveExamen physique complet

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Première visite (suite)

Examen gynécologique complet– évaluation du bassin– examen du col et des annexes– cytologie– dépistage MTS

HU et CF

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Première visite (suite)

Analyses sanguines de routine– FSC– glycémie– créatinine, BUN– acide urique– analyse et culture d’urine– dosage anti-rubéole– VDRL (syphilis)

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Première visite (suite)

Analyses sanguines de routine (suite)– groupe sanguin et Rh– HIV– échographie si HU ne correspond pas ou si

DDM est incertaine

Questionnaire– Situation psychosociale– Travail– Environnement

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Première visite (suite)

Questionnaire (suite)– Tabac– Alcool– Drogues, médicaments– Caféine

Nutrition– Acide folique– Produits laitiers– Alimentation

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Visites subséquentes

Questionnaire– saignement– contractions– mouvements fœtaux– perte de liquide– nausée-vomissement– œdème-céphalée– psychologique ou abus

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Visites subséquentes

Examen physique– PA et fréquence cardiaque– Urine (recherche de glucose et de protéine)– Gain de poids, œdème– HU et CF

Tests– Échographie (entre 16-22 semaines)– 24 semaines: Hb, Ht– Dosage anticorps

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Visites subséquentes

Tests (suite)– Glycémie 1 heure 50 g– 28-32 vaccin PRN– 32 semaines: échographie

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Malaises associés à la grossesse

Brûlure d’estomacCéphaléesConstipationCrampes musculaires dans les jambesÉtourdissementFatigueFréquence urinaire

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Malaises associés à la grossesse

(suite)HémorroïdesLombalgie physiologiqueNausées-vomissementsOedème physiologiqueVarices et vergetures

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Complications

Bactériurie asymptomatique

Contacts infectieux

Dépression

Diabète gestationnel

Hypertension gravidique

Infection urinaire

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Complications

(suite)

Protéinurie

Saignement

Toxicomanie

Violence familiale

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Motifs de consultation à l’urgence

En bas de 20 semaines – se présente à l’urgence

Après 20 semaines de gestation– service de gynécologie - obstétrique

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Motifs de consultation

Problèmes divers (autres obstétricaux)

Vomissements incoercibles

Saignement vaginal

Douleur abdominale

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Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique– facteurs de risque:

• infection pelvienne

• endométriose

• ectopie antérieure

• stérilet

• chirurgie pelvienne ou tubaire

• infertilité

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Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique– Symptômes

• Triade – retard menstruel

– douleur pelvienne ou abdominale

– aménorrhée ou saignement anormal

• symptômes reliés à la grossesse

– Signes • abdomen normal ou sensible, utérus plus

volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible

• sensibilité à la mobilisation du col

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Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique (suite)– rompue:

• 6-12 semaines

• subfébrilité FC, PA

• douleur à l’épaule

• syncope

• défense abdominale-ressaut positif

• diagnostic :FSC, hCG urinaire ou ß-hCG plasmatique, écho, laparoscopie

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Motifs de consultation (suite)

Traumatismes en grossesse– Causes

• accident d’auto 60 %

• chute 26 %

• coup sur l’abdomen 14 %

– Conséquences• hémorragie rétro-péritonéale

• rupture de la rate, atteinte du foie-reins

• décollement placentaire 9 %

• rupture utérine 0.6 %

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Motifs de consultation (suite)

Travail prématuré– selon le # de semaines de grossesse– avec ou sans dilatation

Convulsions– causes

• éclampsie

• épilepsie

• intoxication

• hypoglycémie sévère

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Motifs de consultation (suite)

Convulsions (suite)– traitement

• comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire

Éclampsie– PAD > 90 mm Hg – céphalée– scotomes– douleurs épigastriques

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Motifs de consultation (suite)

Éclampsie– irritabilité– oligurie– CID– protéinurie– œdème généralisé

Diabète