Examen clinique Examen clinique d’un patient d’un patient vertigineuxvertigineux

Catherine CalaisCatherine Calais

Service O.R.L CHU NantesService O.R.L CHU Nantes

VertigesVertiges

- Définition:- Définition: Toute sensation erronée de déplacement de Toute sensation erronée de déplacement de

l’environnement ou du corpsl’environnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoireNe pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer :Distinguer : - vertige périphérique le plus fréquent, en - vertige périphérique le plus fréquent, en

rapport avec une atteinte de l’oreille interne et rapport avec une atteinte de l’oreille interne et ou du nerf vestibulaireou du nerf vestibulaire

- vertige central en rapport avec une atteinte - vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++

Pourquoi un vertige ?Pourquoi un vertige ?Conflit sensoriel entre les acteurs du Conflit sensoriel entre les acteurs du

système vestibulairesystème vestibulaire

VertigesVertiges

Eliminer ce qui n’est pas un vertigeEliminer ce qui n’est pas un vertige

Syncope ou lipothymieSyncope ou lipothymie Trouble de la marcheTrouble de la marche CinétoseCinétose Acrophobie, agoraphobieAcrophobie, agoraphobie

VertigesVertiges

Importance de l’interrogatoireImportance de l’interrogatoire

Patient examiné le plus souvent en Patient examiné le plus souvent en dehors de la dehors de la

crisecrise

L’examen vestibulaire est souvent L’examen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertigenormal entre les crises de vertige

VertigesVertiges

- Interrogatoire- Interrogatoire Antécédents et contexte de survenueAntécédents et contexte de survenue

Crises précédentesCrises précédentes TraumatismeTraumatisme Traitements ototoxiquesTraitements ototoxiques Otorrhée et otite chroniqueOtorrhée et otite chronique Chirurgie otologiqueChirurgie otologique

VertigesVertiges

Vertiges précédés ou non d’une Vertiges précédés ou non d’une auraaura : : instabilité, acouphènes , hypoacousieinstabilité, acouphènes , hypoacousie

Type du vertigeType du vertige : :

- rotatoire horaire , antihoraire , du - rotatoire horaire , antihoraire , du sujet par rapport aux objets ou sujet par rapport aux objets ou inversementinversement

- tangage , instabilité , ébriété- tangage , instabilité , ébriété

- oscillopsie- oscillopsie

VertigesVertiges

Apparition spontanée ou déclenchée par :Apparition spontanée ou déclenchée par :

- Changements de position de la tête , - Changements de position de la tête , debout , assis , en décubitusdebout , assis , en décubitus

- Effort , mouchage , éternuement , - Effort , mouchage , éternuement , hyperpression sur tragushyperpression sur tragus

- Exposition aux bruits- Exposition aux bruits

- Activités sportives : ski , jogging- Activités sportives : ski , jogging

VertigesVertiges

- Durée- Durée : en secondes, minutes, : en secondes, minutes, heures, jours heures, jours

en permanenceen permanence

- Invalidité Invalidité : nécessite ou non un : nécessite ou non un appui debout, appui debout,

assis ou un alitementassis ou un alitement

VertigesVertiges

Signes associés :Signes associés :

- Hypoacousie uni ou bilatérale- Hypoacousie uni ou bilatérale

vertige de Lermoyezvertige de Lermoyez

- Acouphènes uni ou bilatéraux- Acouphènes uni ou bilatéraux

- Plénitude auriculaire uni ou bilatérale- Plénitude auriculaire uni ou bilatérale

- Otalgie , Otorrhée- Otalgie , Otorrhée

- Hyperacousie douloureuse- Hyperacousie douloureuse

- Céphalée- Céphalée

VertigesVertiges

Signes associés :Signes associés :

- signes neurologiques : troubles sensitifs, - signes neurologiques : troubles sensitifs,

moteurs, de déglutition , de phonation …moteurs, de déglutition , de phonation …

- signes ophtalmologiques : diplopie, - signes ophtalmologiques : diplopie, altération altération

du champ visuel …du champ visuel …

VertigesVertiges

Enveloppe évolutiveEnveloppe évolutive

VertigesVertiges

Enveloppe évolutiveEnveloppe évolutive

VertigesVertiges

Enveloppe évolutiveEnveloppe évolutive

VertigesVertiges

- Examen clinique- Examen clinique OtoscopieOtoscopie AcoumétrieAcoumétrie Examen neurologiqueExamen neurologique Examen vestibulaireExamen vestibulaire

Recherche d’un nystagmus spontanéRecherche d’un nystagmus spontané Epreuves des index, de Romberg, tests de Epreuves des index, de Romberg, tests de

Fukuda, de marche aveugleFukuda, de marche aveugle Manœuvre de Dix et HallpikeManœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre du canal latéralManœuvre du canal latéral

Examen otoscopiqueExamen otoscopique

OtoscopieOtoscopie

..

Exostoses du CAE ou oreille du surfeur

otomycose

OtoscopieOtoscopie

otites et séquelles d’otitesotites et séquelles d’otites

CholestéatomeCholestéatome

AcoumétrieAcoumétrie Examen non spécialiséExamen non spécialisé

examen à la montreexamen à la montre examen à la voix chuchotée ou hauteexamen à la voix chuchotée ou haute AcoumétrieAcoumétrie

épreuve de Weberépreuve de Weber épreuve de Bingépreuve de Bing épreuve de Rinneépreuve de Rinne

VertigesVertiges

- Nystagmus- Nystagmus Spontané Spontané ProvoquéProvoqué

Manœuvre de Dix et Manœuvre de Dix et HallpikeHallpike

« head shaking test»« head shaking test» Intérêt de la Intérêt de la

vidéonystagmoscovidéonystagmoscopiepie

VertigesVertiges

LeLe nystagmusnystagmus est constitué d’une est constitué d’une succession de mouvements oculaires succession de mouvements oculaires ::

- une phase lente d’origine - une phase lente d’origine labyrinthiquelabyrinthique

- une phase rapide = saccade sous - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticuléecontrôle de la formation réticulée

VertigesVertiges

- Recherche d’un nystagmus spontanéRecherche d’un nystagmus spontané : sujet : sujet assis,assis,

immobile, tête droite, immobile, tête droite, sans fixationsans fixation, dans 9 , dans 9 positions du regardpositions du regard

- Type du nystagmus :Type du nystagmus :

. le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire. le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire

. horizontal. horizontal

. rotatoire. rotatoire

. vertical supérieur , inférieur = origine centrale . vertical supérieur , inférieur = origine centrale

. nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine . nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine

centralecentrale

VertigesVertiges

- Sens du nystagmusSens du nystagmus = sens de la = sens de la secousse rapide secousse rapide

à droite, à gauche, supérieur, inférieurà droite, à gauche, supérieur, inférieur

Vérifier si le sens du nystagmus est le Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du même dans les différentes positions du regardregard

Si variations = origine centraleSi variations = origine centrale

VertigesVertiges

- Degré du nystagmusDegré du nystagmus : :

Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latérallatéral

droitdroit

Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral latéral

droit et le regard directdroit et le regard direct

Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral latéral

droit, regard direct, et gauchedroit, regard direct, et gauche

VertigesVertiges

- Influence de la fixation :Influence de la fixation :

Nystagmus spontané ( sans fixation ) Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine diminué par la fixation = origine périphériquepériphérique

Nystagmus spontané ( sans fixation ) Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale= origine centrale

VertigesVertiges

- Gaze nystagmus- Gaze nystagmus = nystagmus de = nystagmus de fixation du regard excentréfixation du regard excentré

droit dans le regard latéral droitdroit dans le regard latéral droit

gauche dans le regard latéral gauche dans le regard latéral gauchegauche

= atteinte centrale= atteinte centrale

VertigesVertiges

Manœuvre de Dix et HallpikeManœuvre de Dix et Hallpike

VertigesVertiges

Vertige paroxystique bénin de Vertige paroxystique bénin de position: VPPBposition: VPPB

VertigesVertiges

- Manœuvre du canal latéral :- Manœuvre du canal latéral :

Sujet en décubitus dorsalSujet en décubitus dorsal

réaliser une rotation cervicale droite réaliser une rotation cervicale droite et gaucheet gauche

apparition d’un nystagmus apparition d’un nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertigeminutes + vertige

VertigesVertiges

Nystagmus Nystagmus provoqué provoqué

- Signe de la fistule- Signe de la fistule

- Phénomène de - Phénomène de TullioTullio

VertigesVertiges

Manœuvre des indexManœuvre des index Epreuve de RombergEpreuve de Romberg Test de FukudaTest de Fukuda Test de marche aveugleTest de marche aveugle

VertigesVertiges

Examen neurologique :Examen neurologique :

Examen des nerfs craniens Examen des nerfs craniens

MotricitéMotricité

SensibilitéSensibilité

Vertiges Vertiges

Au total :Au total :

- syndrome vestibulaire complet et - syndrome vestibulaire complet et harmonieux harmonieux

destructif ou irritatif = périphériquedestructif ou irritatif = périphérique

- syndrome vestibulaire incomplet et - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = centraldysharmonieux = central

VertigesVertiges

Les explorations fonctionnellesLes explorations fonctionnelles AudiométrieAudiométrie Tympanométrie avec étude du réflexe Tympanométrie avec étude du réflexe

stapédienstapédien Potentiels évoqués auditifsPotentiels évoqués auditifs VidéonystagmographieVidéonystagmographie Equitest et autres plateformes de Equitest et autres plateformes de

posturographieposturographie Potentiels évoqués sacculocoliquesPotentiels évoqués sacculocoliques Imagerie: TDM et IRMImagerie: TDM et IRM

AudiométrieAudiométrie tonaletonale

surdité de transmissionsurdité de transmission surdité de perceptionsurdité de perception surdité mixtesurdité mixte

vocalevocale seuil d’intelligibilitéseuil d’intelligibilité maximum d’intelligibilitémaximum d’intelligibilité

AudiométrieAudiométrie

Surdité de perception

Surdité de perception Surdité de transmission

Tympanométrie Tympanométrie

Potentiels évoqués Potentiels évoqués auditifsauditifs

..

Potentiels évoqués Potentiels évoqués auditifsauditifs

A: Réponse de type endo-cochléaireA: Réponse de type endo-cochléaire B: Réponse de type rétro-cochléaireB: Réponse de type rétro-cochléaire

A B

VidéonystagmographieVidéonystagmographie

..

VidéonystagmographieVidéonystagmographie

Epreuve rotatoireEpreuve rotatoire

VidéonystagmographieVidéonystagmographie

Epreuve caloriqueEpreuve calorique

Verticale subjectiveVerticale subjective

Détermination de Détermination de la verticale la verticale subjectivesubjective: le seul : le seul test clinique de la test clinique de la fonction fonction otolithiqueotolithique

Potentiels évoqués Potentiels évoqués vestibulaires myogènesvestibulaires myogènes

Potentiels évoqués sacculocoliquesPotentiels évoqués sacculocoliques SCM G SCM D

Stim OG

Stim OD

EquitestEquitest

Equitest et autres plateformes de Equitest et autres plateformes de posturographieposturographie

ImagerieImagerie

TOMODENSITOMETRIE IRM

vertigesInterrogatoire

Examen clinique

Examen otoscopique

Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de type central

Contexte traumatique, pathologie de l’oreille moyenne, anomalie otoscopique

Signes cochléaires: surdité, acouphènes, plénitude d’oreille

Examen cochléo-vestibulaire

Atteinte rétro-cochléaire

Atteinte endo-cochléaire

IRMVPPB Neuronite Vertiges

récurrentsVertige inclassable

Maladie de Menière

Examen cochléo-vestibulaire

non

non

non

oui

oui

Bilan neurologique

Bilan ORL

oui

VertigesVertiges

Tout vertige positionnel n’est pas un VPPB

Cas cliniqueCas clinique

Mr Thierry C... 40 ansMr Thierry C... 40 ans

Histoire cliniqueHistoire clinique

Vertiges positionnelsVertiges positionnels à type de tangage à type de tangage de quelques secondes , depuis 2 à 3moisde quelques secondes , depuis 2 à 3mois

Une crise de vertigeUne crise de vertige il y a 1 mois il y a 1 mois d’apparition brutale, au lever , à type de d’apparition brutale, au lever , à type de grand tangage ayant duré 36 heuresgrand tangage ayant duré 36 heures

suivie d’une aggravation des vertiges suivie d’une aggravation des vertiges positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour )par jour )

Absence de signes cochléairesAbsence de signes cochléaires

Examen vestibulaire Examen vestibulaire cliniqueclinique

Sous Sous vidéonystagmographievidéonystagmographie : absence : absence de nystagmus spontanéde nystagmus spontané

Test de RombergTest de Romberg : normal : normal Test des indexTest des index : déviation droite de 30° : déviation droite de 30° Test de Fukuda et marche aveugleTest de Fukuda et marche aveugle : :

déviation droite de 30°déviation droite de 30° Manœuvre de HallpikeManœuvre de Hallpike négative à négative à

droite et à gauchedroite et à gauche Examen neurologiqueExamen neurologique normal normal

Examens Examens complémentairescomplémentaires

AudiométrieAudiométrie : normale droite et gauche : normale droite et gauche Potentiels évoqués auditifsPotentiels évoqués auditifs : normaux : normaux VidéonystagmographieVidéonystagmographie : :

- Saccades oculaires hypométriques- Saccades oculaires hypométriques

- Poursuite oculaire lente normale- Poursuite oculaire lente normale

- Epreuves caloriques vestibulaires - Epreuves caloriques vestibulaires normalesnormales

VidéonystagmographieVidéonystagmographieSaccades oculairesSaccades oculaires

2ème examen vestibulaire 2ème examen vestibulaire cliniqueclinique

Lors du passage de la position assise Lors du passage de la position assise au décubitus dorsal, apparition d’un au décubitus dorsal, apparition d’un nystagmus vertical inférieur de nystagmus vertical inférieur de quelques secondes et d’un grand quelques secondes et d’un grand vertige rotatoirevertige rotatoire

IRM avec GadoliniumIRM avec Gadolinium

Hémangioblastome Hémangioblastome kystique de kystique de l’hémisphèrel’hémisphère cérébelleux gauchecérébelleux gauche

( 40x45x35 mm)( 40x45x35 mm)

Effet de masse sur Effet de masse sur le 4ème ventriculele 4ème ventricule