prpar par Prof. LIENG CHANRITHObjectf :

Conduire l'interrogatoire chez une patiente qui consulte pour un problme

gyncologique ,

-

I.- INTERROGATOIRE

L'interrogatoire est le premier temps de l'examen .

Son but est double :

rechercher le motif de la consultation ,

prciser les antcdents .II.- MOTIF DE CONSULTATION

La premire question est une prise de contact et de poser les questions pour

savoir le but de la visite de la patiente .

Ce motif est

parfois vident : mtrorragies , amnorrhe ... parfoi plus confus : douleurs abdominales dont il faudra prciser le type , pertes mal prcises .

parfois le but est intriqu : il s'agit de douleurs associes un saignement , un problme sexuel .

III.- RECHERCHE DES ANTECEDENTS

Les antcdents sont tudis systmatiques . La recherche des antcdents

est oriente en fonction du motif de la consultaition .1.- Antcdents familiaux

- Recherche la notion de cancer du sein , de cancer de l'ovaire dans la famille

( mre , soeur , tante ) . - Recherche de la pathologie gnrale , notion de diabte , d'obsit ,

d'hypertension .

2.- Histoire des rgles - Prciser l'ge des premires rgles , la dure des cycles , l'existence d'une dysmnorrhe , d'une priode prolonge de dysovulation , l'ge ventuelle de

la mnopause , les problmes qu'ils ont poss , la prise ventuelle de

mdicaments ( Oestrognes seuls ou associs la progestrone ) .

3.- Antcedents obsttricaux - prciser la date de naissance des enfants , le sexe , le poids , le terme , les

difficults ventuelles l'accouchement et surtout dans les suites de couches ,

temprature , leucorrhes , curetage , accidents thrombo emboliques . - Les fausses de couches spontanes , provoques ou mdicalises en prcisant la date , le terme , la qualit de l'oeuf , le mode de terminaison ( curetage 0 , les traitements associs .

3.- Antcedents mdicaux - Recherche :

- l'existence des maladies des grands appareils : coeur , poumons ,

systme nerveux , tube digestifs , glandes endocrines.

- les antcdents phlbitiques ou thrombo emboliques ,

- la notion d'ictre ,

- l'existence d'une hypertension artrielle ,

- les maladies infectieuses acquises ( rubole , toxoplasmose )

- les antcdents infectieuses : leucorrhes , salpingite ( germe et

traitements ) .

4.- Antcedents chirugicaux

- Recherche et prcision des interventions qui ont eu lieu sur l'abdomen ou

le prin .

- L'appendicectomie : prciser le caractre de sa gravit , l'existence

d'une pritonite ou d'un drainage . - Les interventions sur l'appareil gyncologiques .

5.- Modalits contraceptives

- A faire prciser :

la pilule ( le type , la date , la dure de la prise , les ennuis provoqus ) , le strilet ( la date de la pose , le type du strilet ) , les moyens mcaniques utiliss ( prservatifs ou diaphragme ) .6.- La prise de mdicaments actuelle

- Recherche de la prise des mdicaments tant donn la frquence

d'absorption de tranquillisants , des neuroleptiques et les problmes qu'ils

peuvent poser dans l'apparition d'une pathologie iatrogne ( galactorrhe ,

amnorrhe ) et les problmes anesthsiques si la malade a besoin d'une

intervention chirurgicale .IV.- ANLYSE DU SYMPTMEIl faut analyser le symptme dominant qui a amen la patiente consulter .Ces symptomes peuvent tre groups dans les rubriques suivants :

saignement anormal ,

absence de rgles ,

leucorrhe ,

douleurs ,

troubles urianires ou rectaux ,

troubles mammaires ,

troubles sexuels ,

un trouble de la fonction de reproduction : infertilit , fausses couches r[tition .

Il faut prciser chacun de ces symptmes par un interrogatoire minutieux .

A.- SAIGNEMENT ANORMAL

- Mtrorragies :

- Elles sont des saignements qui surviennent entre les rgles .

- Elles peuvent tre spontanes ou provoques .

- Elles doivent faire voquer un cancer du col , de l'endomtre , du

vagin .

- Mnorragies :

- C'est une cause frquente de consultation . Une femme sur 20

consulte pour des rgles abondantes >

- Il peut s'agir :

- d'un saignement minime qui prcde ou suit le flot menstruel .

- de rgles abondantes de fait de leur volume , de leur dure ou

des deux .

- Les mnorragies sont dfinies comme des rgles dont le volume est

suprieur 80 ml par cycle .

- Les polymnorrhes correspondent des cycles courts de moins de

25 jours .

B.- ABSENCE DES REGLES OU AMENORRHEE- Elle est dite

primaire si la femme n'a jamais eu ses rgles et

secondaire si elle les a eues mais ne les a plus .

- S'il s'agit d'amnorrhes secondaires , on recherchera le mode d'apparition :

- arrt brutal chez une femme jusque - l bien rgle ou

- secondaire au contraire une priode de spaniomnorrhe .

- Les spaniomnorrhes sont les rgles de volume normal mais trs espaces ,

tous les 45 jours ou plus .C.- HYPOMENORRHEES OU OLIGOMNORRHES

- Ce sont les rgles trs pauvres pouvant tre rduites quelques taches

sanglantes .

D.- LEUCORRHEES

- L'interrogatoire consite pouvoir distinguer entre la leucorrhe physiologique

et la leucorrhe pathologique .

- La desquamation vaginale physiologique associe la glaire cervicale

abondante

n'entraine jamais de troubles fonctionnels ,

n'irrite pas ,

ne sent pas .

Ces leucorrhes peuvent gner la femme et tre un motif de consultation .

Les leucorrhes pathologiques

entrainent des troubles fonctionnels : brlure , prurit , ont une odeur ,

tachent le linge .

On prcise :

les caractres de ces leucorrhes ,

la date de leur survenue par rapport la vie sexuelle ,

les traitements dj prescrits .

E.- DOULEURS

Elles sont un des motifs de consultation .

On demande la patiente :

la date d'apparition : aprs un vnement gnital ou un choc affectif ,

leurs modalits : intermittentes ou continues , avec ou sans paroxysme ,

leur rythme par rapport au cycle :

ds le dbut du flux menstruel ,

prmenstruelles,

la fin des cycles .

leur type pesanteur , tiraillements , torsion .

leur sige : hypogastrique ,

mdian ,

uni ou bilatral ,

leur irradiation :

prinale ,

crurale ,

lombaire ,

leur intensit :

obligeant ou non un arrt de travail ,

la prise d'un traitement .

les signes d'accompagnement :

troubles urinaires ,

prurit ,

tension mammaire .

Le but est d'essayer de distinguer des douleurs organiques des douleurs

fonctionnelles .

F.- TROUBLES URINAIRES

On distingue :

une incontinence urinaire d'effort survenant la toux d'une miction imprieuse .

La miction imprieuse : le besoin est ici impratif. L'urine s'coule avant que la femme ait pu satisfaire son besoin .

Une miction par regorgement : la malade a l'impression d'avoir toujours la vessie pleine et d'une fuite permanente des urines voquant une fistule .

La pollarkiurie peut tre nocturne ou diurne dont il faut prciser le rythme , l'existence de brlures la miction .G.- TROUBLES RECTAUX

Il s'agit de constipation , d'preintes , de tnesme , de difficults aller la selle .

Ces dernires peuvent tre lies un rectocle .

H.- TROUBLES MAMMAIRES

Il peut s'agir d'une tension mammaire prmenstruelle , d'un coulement sreux , sanglant , purulent , lact , uni ou bilatral , sortant par un ou plusieurs galactophores .

On demande la femme la notion de prise de mdicaments , en particulier les neuroleptiques .

I.- TROUBLES SEXUELS

Il faut distinguer : la baisse de libido ,

la douleur d'intromission ou profonde , de l'impossibilit de pntration ou une anorgasmie .

L'interrogatoire est le temps fondamental de l'examen gyncologique .

V.- EXAMEN GYNECOLOGIQUE PROPREMENT DIT

Il suit donc l'interrogatoire .1.- Etude du morphotype la taille , le poids , l'aspect gnral , du sujet .

2.- Etude de la pilosit examen du creux axillaire examen de la pilosit pubienne ( normalement de type triangulaire , base suprieure ne remontant pas sur l'abdomen .

examen de la ligne mdiane sous ombilicale , l'arole des seins , le sillon intermammelonnaire , la lvre suprieure , le menton , la base du cou , la face interne des cuisses .

3.- Examen des seins Il fait partie de l'examen gyncologique . Il se fera debout puis couch

Examen des creux axillaires et sus claviculaires en recherchant aussi d'une galactorhhe .

4.- Examen de l'abdomen commencer par observer l'abdomen en tudiant l'aspect de la pilosit ,

Rechercher les cicatrices de coelioscopie , d'appendicectomie , de laparotomie .

prciser la topographie de la douleur .

palper l'abdomen , en tudiant les fosses lombaires , les flancs , l'hypogastre , l'hypochondre .

palper les aires inguinales la recherche d'une adnopathie , d'une hernie .

5.- Examen vulvo prinal Cet examen ne doit tre fait qu'aprs avoir examin le thorax et l'abdomen de la patiente .

L'inspection permet d'apprcier "

la pilosit ,

l'tat des grandes lvres et du clitoris qui sont des rcepteurs des andrognes .

les petites lvres qui sont sensibles aux oetrognes .

l'tat de l'hymen qui peut tre complet ou dchir , imperfor .

Examen des glandes annexes de la vulve en particulier les glandes de Skne , les glandes de BArtholin .

Examen du prine permettant de mesurer la distance ano vulvaire ,

recherche d'une cicatrice ,

recherche d'une lsion dystrophique du tgument .

Examen de l'anus la recherche d'une hmorrode , d'une fistule , d'un coulement .

L'examen gyncologique se faisant vessie et rectum vides .

L'examen vessie pleine si on veut rechercher une incontinence .

6.- Examen au spculum choisir la taille du spculum adapte selon la morphologie de la patiente . La mise en place du spculum doit tre indolore .

Ne pas mettre de lubrifiant surtout si on veut faire un prlvement cytologique .

Il faut viter la zone eous urtrale et le clitoris quis sontt trs sensibles .

Chez la femme ge , aux muqueuses atrophiques , humecter le spculum avec un peu de srum physiologique sans gner la pratique du frottis vaginal .

A.- Examen du col Il peut se faire qu'aprs bien explor et clair le col et l'avoir dbarrass des scrtions . On examine la glaire , limpide ou non , abondante ou non .

On repra la zone de jonction squamocylindrique .

On pratique les prlvements bactriologques , surtout le frottis cervical .

B.- Examen du vagin au spculum Regarder bien le vagin entre les 2 valves , surtout le regarder lorsque l'on retire le spculum . Ne pas laisser passer une ulcration , un kyste , un cancer .

Au cours de du retrait du spculum , il faut pincer lgrement le col entre les deux lames du spculum de faon voir un coulement de pus ou du sang par l'orifice cervical .

C.- Toucher vaginal Le toucher vaginal doit tre classiquement fait aprs l'examen au spculum . En cas d'exploration endoutrine , il faut faire le TV avant de faire ces explorations , de faon bien prciser le volume utrin et la position de l'utrus .a.- But du toucher vaginal Le toucher vaginal se propose d'explorer la cavit pelvienne au moyen d'un ou deux doigts .

Le TV ne prend de valeur qu'associ au palper abdominal . b.- Conditions du toucher vaginal

Le TV est associ au palper abdominal . La vessie doit tre vide sauf en cas de prolapsus ( l'examen comprend une pousse vessie pleine ) .

La malade est installe sur une table gyncologique stable .

L'cartement et la hauteur des triers sont ventuellement modifis .

c.- Technique du toucher vaginal Il se fait avec un doigt ou deux doigts protg ( s ) par un doigtier jetable en plastique mince lubrifi ( s ) ou simplement humidifi ( s ) Les doigts se dirigent suivant la paroi postrieure du vagin en bas et en arrire , vers le cul de sac vaginal postrieur . On peut donc explorer : En avant : la face postrieure de la vessie , avec uretre terminal , la face antrieure de l'utrus , s'il est bien antvers et antflchi . Latralement En bas :

le releveur ,

'la paroi osseuse ,

le tissu cellulaire du paravagin ,

En haut

la partie basse du paramtre .

En arrire

le cul de sac postrieur , profond , correspond au cul de pritonal rtroutrin ( Douglas ) .

d.- Limites de l'examen Dans de bonnes conditions , le doigt vaginal explore le contenu d'une portion de sphre .

Les conditions peuvent tre moins bonnes , on peut tre gn par :

une femme pulsillanime ,

une petite lvre trique , snile , ou atrsique ,

un perine muscl ,ou trop bien reconstruit ,

des grosses fesses ,

un abdomen gras ou muscl .

L'examen peut tyre facilit par :

la maigreur ,

le post abortum ,

un diastasis des droits .

ATTENTION

A ne pas confondre un sigmode plein de matires avec une tumeur annexielle gauche . A ne pas exagrer le volume d'un corps utrin trs antflchi .

D.- Toucher rectal

Le TR est au cours de l'examen gyncologique est un examen complmentaire le plus souvent indispansable .

Il permet :

de dplisser la fourchette vulvaire et de bien examiner le vestibule et en particulier l'hymen .

permet de palper la face postrieure du col , les doigts n'tant pas arrts par la longueur du vagin, remontent plus haut et permettent de sentir le plus souvent la face postrieure de l'utrus .

On explore trs bien par le TR , le Douglas et son contenu , qu'il s'agisse d'un panchement liquidien , d'une masse dans le Douglas . On explore les paramtres de chaque ct du col ( indispansable dans les cancers , dans l'endomtriose et certaines affections ) .

Oen explore l'ampoule rectale sur toutes la face .

Le toucher bidigital associant le toucher rectal et toucher vaginal , permet d'apprcier le Douglas en cas d'lytrocle , la clioson recto vaginale en cas d'endomtriose .

E.- Synthse Les examens finis , une synthse est indispansable . Le gyncologue doit schmatiser les donnes de l'examen des seins et de l'appareil gnital sur sa fiche d'observation , un shma est souvent plus explicite .

prpar par Prof. LIENG CHANRITHEXAMEN DES SEINS

L'examen des seins fait partie de l'examen gyncologique .Il doit tre systmatique 1.- Quand examiner les seins ?- L'examen des seins doit tre systmatique au cours de toure consultation ,

surtout s'il s'agit d'une femme risque et si la femme consulte pour :

- une tumeur ,

- une douleur,

- une anomalies du mammelon ,

- une manifestation inflammatoire .

L'examen du sein sera fait si possible 10 jours aprs le dbut des rgles .

2.- Quand consulter?Bien que 80% des masses aux seins soient bnignes, il est important de consulter un mdecin pour toute masse ou changement dtect durant un auto-examen des seins. Consultez rapidement si une masse:

est nouvelle ou inhabituelle; nest pas relie au cycle menstruel ou ne disparat pas au cycle suivant; est dure, ferme ou solide; prsente un contour irrgulier; semble fermement attache lintrieur de la poitrine; est associe des fossettes ou des plissements de la peau prs du mamelon; saccompagne dune peau rouge et irrite.

\3.- Comment examiner les seins ?

L'interrogatoire est essentiel . On prcisera :

l'ge de la femme ,

ses antcdents familiaux de cancer du sein ,

ses antcdents personnels gynco obsttricaux ,

ses antcdents de pathologie mammaire ,

les traitements mdicaux ou chirurgicaux .

- L'examen physique comprend :

- L'inspection de la femme nus jusqu' la ceinture en comparant les 2 seins .

- La femme est examine de face et de profil :

- assise bras pendants ,

- assise bras levs ,

- assise ou debout bras levs , penche en avant ou en dcubitus

dorsal .

On apprciera

le volume du sein ,

sa forme ,

sa symtrie par rapport l'autre .

On reprera

le mammelon ,

sa situation ,

sa symtrie

son relief .

Le mammelon peut tre normal , rtract , invagin , ombiliqu .

On notera la couleur du tgument , l'existence d'un rseau veineux , d'un

oedme , d'une tumeur , d'une cicatrice .

- Les connexions cutanes seront recherches attentivement l'inspection .

4.- Palpation /La palpation est l'examen indispensable et important, il permet de dtecter les tumeurs visibles et palpables. Un cancer du sein peut voluer de nombreuses annes sans entraner la moindre manifestation, ni douleur et ni grosseur.

\a.- TECNNIQUE

Elle sera faite sur une malade assise , puis en position couche et , dans

chacune de ces positions , bras levs puis bras pendants .

HYPERLINK "http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/gyneco/cat_nod_sein/autopalpdef.htm"

La main bien plat , examine tout le sein quadrant par quadrant , sans oublier le prolongement axillaire , le sillon mammaire et le mammelon .- On apprciera la mobilit du mamelon sur le plan profond .

- On recherchera un coulement en exprimant le mamelon entre deux doigts .- On rechechera , par pression sucessive de chaque quadrant , la zone dont

la palpation fait sourdre le liquide .

b.- RESULTATS DE LA PALPATION

- Souvent , l'examen est normal .

- Le revtement cutan de la glande est normal , mobile .

- Le parenchyme glandulaire est ga;ement normal , rgulier , et identique des

deux cts .

Si on sent une tumfaction , on en prcisera les caractres : tumeur unique ou multiple , unilatrale ou bilatrale .,

topographie par rapport aux quadrants du sein , mais aussi en profondeur ou en superficie ,

formes , limites : prcises , rgulieres , ou imprcises et diffuses .

consistance molle ou lastique , dure , ligneuse , fluctuante .

dimensions : on mesura avec un centimtre les dimensions principales de la lsion .

c.- L'AUTO-EXAMEN DES SEINSLa femme npeut surveiller leurs seins en pratiquant l'auto palpation permet un dpistage prcoce de la maladie. L'autopalpation est un geste qu'il est conseill d'effectuer tous les mois, une semaine aprs le dbut des rgles (les seins sont alors dcongestionns) ou le jour de la reprise de la pilule afin de reprer une ventuelle grosseur du sein. Comment se pratique l'auto-examen des seins?

Se mettre debout devant un miroir, inspecter les 2 seins et vrifier l'absence d'coulement d'un mamelon, de crevasses, de plis anormaux ou d'une peau qui ple.

Lever un des 2 bras, puis avec les 3 doigts de l'autre main, palper le sein du ct du bras lev : dbuter par la partie externe, les doigts plat, en effectuant de petits cercles.

Rechercher toute sensation de boule, de fossette sur la peau, ou de grosseur.

Palper galement le mamelon et la zone entre le sein et l'aisselle. Presser le mamelon et vrifier qu'aucun coulement ne se produise.5.- MANOEUVRES ASSOCIANT PALPATION ET INSPECTION

Elles ont pour but de rechercher des connexions entre la tumeur et le revtement

cutan ou le plan musculaire du grand pectoral .

a.- RECHERCHE D'UNE CONNEXION CUTANEE Elle se ralisant en mobilisant la peau ou la tumeur .

Le but est d'essayer de faire apparaitre une dpresssion , un pli cutan .

.- Mobilisation de la peau sur la glandeOn essaie d'loigner la peau de la tumeur avec un doigt , ou bien on mobilise la peau de part et d'autre de la lsion avec 2 ou 4 doigts ou on soulve la peau de la rgion sous claviculaire .

.- Mobilisation de la tumeur

Par rapport la peau , elle peut se faire : en poussant la tumeur avec un doigt ,

en exprimant la tumeur entre deux doigt ,

en poussant la tumeur , les doigts tant introduits sous la glande .b.- RECHERCHE DES CONNEXIONS AU GRAND PECTORAL

- La contraction du grand pectoral , soit par manoeuvre de l'adduction

contrarie , soit en demandant la malde de porter ses mains la taille et

de serrer , peut faire apparaitre des connexions cutanes .

- La palpation conjointe de la tumeur ( mobilel en l; absence de contractions

musculaire , puis fixe lors de la contraction ) permet d'affirmer l'atteinte du

grand pectoral ( manoeuvre de Tillaux ) .6.- EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES

La recherche d'une adnopathie suspecte est essentielle .

En cas de dcouverte d'une adnopathie , on notera :

le nombre de ganglions perus ,

leur volume ,

leur consistance,

leur sensibilit ,

leur mobilsation .a.- Recherche des ganglions axillaires - Elle se fait sur la malade assise en laissant tomber l'paule de faon relacher l'aponvrose du creux de l'aisselle .

b.- Examen du creux sus claviculaire

Il se fait sur la malde assise , le mdecin se mettant derrire elle , les doigts poss dans le creux sus claviculaire , en demandant la malade de tousser .

7.- EXAMEN COMPLET

Il sera ralis : un examen clinique pulmonaire ,

un examen clinique du foie ,

un examen gyncologique .

8.- SYNTHESE

A la fin de l'examen , un schma simple des lments observs sera ralis .

Il permet de rsumer les donnes objectives et de comparer d'un examen l'autre

On peut se trouver dans 2 situations :

Ou bien la tumeur est manifestaement maligne Ou bien la lsion parait bnigne . DOULEURS DU SEIN( mastodynie )

1.- LES SIGNES DE LA MALADIE Les symptmes peuvent tre :

des lancements,

des brlures,

des crampes,

des boules douloureuses,

une impression de tension mammaire,

des sensations douloureuses du mamelon.

Parfois la femme ne tolre pas le moindre attouchement, le poids du drap ou le soutien-gorge.

Les veines superficielles peuvent tre particulirement visibles.

Les douleurs du sein sont en gnral rythmes par le cycle, augmentent en deuxime partie du cycle (phase lutale) et diminuent ou disparaissent dans les jours qui suivent la survenue des rgles.

2.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Un certain nombre de douleurs ont en ralit leur origine l'extrieur du sein : nvralgies intercostales, douleurs vertbrales, douleurs sternales, syndrome de Cyriax (subluxation post traumatique des 8, 9 et 10 ctes, avec point douloureux prcis), etc.

3.-CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE - Les mastodynies hormonales sont de loin les causes les plus frquentes et font partie du syndrome prmenstruel qui est tout fait banal. - En effet, partir de l'ovulation, les seins augmentent de volume .

-La tension prmenstruelle n'est pas un signe de drglement hormonal mais un indicateur du fonctionnement cyclique de la femme et des modifications simultanes de la structure interne du sein.

- Les mastodynies ne sont pas alors isoles mais incluses dans un tableau de

dysfonctionnement ovarien avec hyperoestrognie : cycles perturbs (trop longs ou trop courts), mnorragies (pertes de sang en dehors de la priode des rgles), prise de poids rapide, troubles de lhumeur, douleurs pelviennes...

Dans ce contexte de mastose hormonodpendante, l'examen gyncologique montre une glaire cervicale abondante et parfois un kyste fonctionnel de l'ovaire confirm par l'chographie .

La mammographie ne montre aucune opacit anormale et rvle des glandes mammaires denses, confirmant le diagnostic.

L'chographie du sein peut trouver un kyste mammaire.

Certains mdicaments peuvent galement provoquer ces mastodynies hormonales.

Parfois la mastodynie est lie des lsions organiques, ce qui explique la ncessit d'examens clinique et paracliniques soigneux.

Certains troubles psychologiques (stress, facteurs motionnels) peuvent galement provoquer des mastodynies.

. I - LA DOULEUR (mastodynie). Elle est souvent variable.

Elle peut provenir de:

La paroi thoracique.

La projection rachidienne.

La glande elle mme.

Douleur typique. Avant les rgles.

Bilatrale.

Accompagne d'une sensation de gonflement.

Reproduite la palpation.

Concerne quelque fois le mamelon (irritation).

Disparat aprs les rgles.

Rechercher la gne occasionne sur la vie de tous les jours.

Deux trois jours avant les rgles = normal.

Aucune gne dans la vie = normal.

Trs frquent la pubert.

Frquent avant la mnopause.

La douleur est un moyen de reprer l'hyper oestrognie spontane ou provoque par les mdicaments (contraceptifs ou traitement hormonal substitutif de la mnopause).

Les douleurs lies l'hypermastie (gros seins). L'hypermastie donne des douleurs dans le dos.

L'examen du sein (thorax nu en position assise ou allonge).

Inspection.

Palpation.

Examen du mamelon.

Asymtrie mammaire.

Le volume du sein.

La palpation se termine par les ganglions axillaires.

ECOULEMENTS

Ils sont un motif frquent de consulation :

8 % de la pathologie opratoire du sein ,

88 % de ces coulements sont bnins ,

12 % des cas sont lis un cancer .

1.- EXAMEN CLINIQUE a.- Eliminer une galactorrhe

Il s'agit d'un coulement laiteux bilatral , spontan , pluricanalaire .

Il faut alors :

liminer la notion de grossesse actuelle ou rcente , une galactorrhe physiologique peut persister 6 8 mois aprs la fin de la lactation .

liminer une prise mdicamenteuse :

neuloleptiques

Mthyl Dopa

phnothiazines

amphtamines

anti ulcreux ( Tagamet )

doser la prolactine plasmatique , en dbut du cycle .

b.- Reprer par la palpation la zone pathologique La pression de cette zone qui fait sourdre le liquide est un temps essentiel . On palpera , la main plat , quadrant par quadrant pour bien reprer cette zone et la noter sur le schma .c.- Recherche de signes de Budin L'coulement , qu'il soit uni mou pluricanalaire sera recueilli par une

compresse et , en fonction de la coloration observe , class en 3

catgories : sreux : scrtion liquide acqeuse , ou jaune paille translucide .

grumeleux , pais , orang ,

so sanguinolent ou sanglant .

d.- Faire le prlvement cytologique

- Il sera fait directement par apposition d'une lame que l'on frotte sur la

goutte issue du mamelon en vitant de toucher la peau .

- Il faut exprimer la glande et prlever les dernires gouttes plus riches en

celulles .

La fixation sera immdiate .

2.- ETIOLOGIES a.- Ecoulements acqueux Ils sont assez rares . Ils peuvent dus une dystrophie kystique bnignes des galactophores , un papillome intragalophorique , un cancer . L'exrse chirurgicale est indispansable .b.- Ecoulements purulents

Ils tmoignent une infection de l'arbre galactophorique aigu ou chronique.

Cette galactorrhe peut ne concerner qu'un seul sein :

le responsable de cette scrtion pourra tre un papillome simple, un adnofibrome, une ectasie galactophorique ou une hyperplasie galactophorique diffuse, une mastose mais aussi un processus malin (Epithlioma papillaire intra-galactophorique, etc..)

Beaucoup plus souvent la galactorrhe touchera les 2 seins :

Juste avant et pendant les rgles, elle tmoigne d'une insuffisance en progestrone et est souvent associe une mastose et des rgles plus abondantes et/ou plus longues.

La cause peut-tre locale :

aprs un zona dans le territoire du sein, suite une mastose, suite une stimulation des mamelons rgulire d'origine obsessionnelle ou sexuelle.

La galactorrhe peut tre la consquence d'une maladie gnrale et rsulte de dsquilibres hormonaux :

-maladie d'Addison-Alcoolisme-Cirrhose-Maladie de Cushing-Hypothyrodie-Insuffisance rnale chronique

Ecoulement mammaire.

Ecoulement plus ou moins abondant au niveau des mamelons, essentiellement chez la femme.Rarement, Il s'agit de sang, ce qui est hautement suspect et ncessitera des examens la recherche d'un cancer.Le plus souvent, c'est un coulement de lait qu'on appelle galactorrhe.

Cette galactorrhe peut ne concerner qu'un seul sein :

le responsable de cette scrtion pourra tre un papillome simple, un adnofibrome, une ectasie galactophorique ou une hyperplasie galactophorique diffuse, une mastose mais aussi un processus malin (Epithlioma papillaire intra-galactophorique, etc..)

Beaucoup plus souvent la galactorrhe touchera les 2 seins :

Juste avant et pendant les rgles, elle tmoigne d'une insuffisance en progestrone et est souvent associe une mastose et des rgles plus abondantes et/ou plus longues.

La cause peut-tre locale :

aprs un zona dans le territoire du sein, suite une mastose, suite une stimulation des mamelons rgulire d'origine obsessionnelle ou sexuelle.

La galactorrhe peut tre la consquence d'une maladie gnrale et rsulte de dsquilibres hormonaux :

-maladie d'Addison-Alcoolisme-Cirrhose-Maladie de Cushing-Hypothyrodie-Insuffisance rnale chronique

Enfin il peut s'agir d'une hyperprolactinmie :

C'est une augmentation de la prolactine qui est l'hormone de la lactation et est scrte par l'hypophyse, elle-mme sous dpendance hypothalamique.La prolactine augmente pendant la grossesse et dans ses suites, pendant l'allaitement. L'hypoglycmie, le stress, l'exercice, le sommeil, et les repas augmentent la prolactine.De ces faits, il rsulte que le dosage de la prolactine doit tre effectu le matin jeun entre 8 et 12 heures, distance de toute palpation du sein, en dehors de tout stress, aprs 15 minutes de repos.Le taux normal de prolactine chez la femme et chez l'homme est de 2 20 ng/ml. un taux suprieur 50 ng/ml est vocateur d'hyperprolactinmie.L'hyperprolactinmie, outre la galactorrhe, va s'accompagner d'une amnorrhe (absence ou disparition des rgles), ventuellement de frigidit et de strilit.Chez l'homme elle s'accompagne d'une impuissance et ventuellement d'un dveloppement des seins (gyncomastie, voir cet article)

La cause la plus frquente d'hyperprolactinmie reste la prise de certains mdicaments :

-Oestrognes (ethinyloestradiol), donc la pilule et les traitements substitutifs de la mnopause-Neuroleptiques -Antidpresseurs tricycliques-Antihypertenseurs (alphamthyldopa, rserpine)-Antimtiques (mtoclopramide, dompridone, mtopimazine)-AntiH2 (cimtidine)-Morphiniques-Amphtamines-hrone, haschich

La cause peut tre une scrtion anormale de prolactine dans les adnomes prolactine ou mixtes de l'hypophyse,

ce sont des tumeurs bnignes qui se traitent facilement, soit mdicalement (bromocriptine) soit chirurgicalement. Ces adnomes peuvent donner des maux de tte et des amputations du champ visuel.Une hyperprolactinmie, en l'absence de prise mdicamenteuse, doit faire pratiquer un scanner ou une IRM de la selle turcique (partie du crne o se trouve l'hypophyse).Plus rarement l'origine sera un mningiome, un craniopharyngiome, une mtastase hypothalamique, une sarcoidose, certaines tumeurs rnales ou bronchique, etc...

III - ECOULEMENTS. Ils doivent tre spontans ou provoqus par un examen clinique.

Galactorrhes. Ecoulement clair, transparent ou laiteux.

Bilatrale et multipore.

Peuvent persister 6 8 mois aprs une grossesse.

Rechercher l'augmentation de la prolactine (hormone).

Le dosage de prolactine se fait jeun et sans stress.

L'hyper prolactinmie est due des adnomes hypophysaires et aux mdicaments (neuroleptiques).

Les coulements peuvent tre verdtres. C'est le signe d'une maladie bnigne.

Ecoulement unique unilatral.

Les coulements purulents. Dans un contexte inflammatoire (sein chaud, douloureux et rouge).

Les coulements sanglants. Ils peuvent tre le tmoin d'un cancer du sein.

Il existe trois catgories.

Dilatation des canaux (ectasie galactophoriques).

Papillome: c'est une tumfaction dveloppe sur une paroi d'un canal galactophore. Il peut tre bnin ou malin.

Cancer du sein.

Conduite tenir devant tout coulement unipore. Faire analyser le recueil d'une goutte de scrtion en cytologie.

Mammographie avec l'injection de produit opaque dans le canal o il y a un coulement (galactographie).

C'est dsagrable.

Ne pas appuyer dessus avent la mammographie.

Permet de voir les lsions principales (ectasie, papillome).

Voir les signes du cancer du sein.

On retire toujours l'arbre galatophorique originaire de l'coulement (pyradimectomie).

D.- NODULES

PUBERTEDfinition de la pubert

la pubert peut se dfinir comme :

- la priode du passage de l'tat d'enfant celui d'adulte- l'adaptation du corps la fonction de reproduction- l'acquisition de capacits permettant de rejoindre le monde des adultes

Cette priode comporte plusieurs types de modifications :

- gnitales : acquisition de la maturation sexuelle- corporelles : pousse de croissance, modification de la silhouette et des proportions du corps- psychiques : modifications de la personnalit et du comportement

Le dbut de la pubert se situe en moyenne vers l'ge de 9-10 ans pour les filles et de 12 ans pour les garons. Le processus dure environ 6 ans et est achev, en moyenne vers 16 ans chez la fille , vers 18 ans chez le garon.

.Les diffrents stades du dveloppement pubertaires sont cot de 1 ( stade prpubre ) 5 (stade adulte ) selon la classification de Tanner (tableaux 1 3 )

EXAMEN GYNECOLOGIQUE

SEMIOLOGIE DU SEIN

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