Examen orthoptique d’une POM - strabisme.netExamen orthoptique d’une POM •L'utilisation d'un écran carré ♦Implique que l'on teste les positions diagonales à une distance

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Service d’Ophtalmologie C.H.U. Nantes

Examen orthoptique d’une POM

D. Lassalle


• Etude de la diplopie

• Test au verre rouge

• Déviométrie

• Lancaster

• Paroi tangentielle de Harms

• Electrooculographie


Etude de la diplopie

• Conséquence perceptive de la POM

• Intensité varie avec le déplacement du regard(maximum dans le champ d’action du muscle paralysé)

• Elle est parfois mal perçu par le patient (décrit sousforme de flou visuel)

• => Utiliser plusieurs tests pour l’analyser précisément


Test au verre rouge• Permet de répondre à trois questions :

♦ La diplopie est elle horizontale, verticale ou oblique ?♦ La diplopie est elle homonyme ou croisée ?♦Dans quelle direction la diplopie est elle maximum ?

Déviométrie

• Permet l’appréciation de la déviation dans les neufdirections du regard de loin et complète ainsi l’étudede la diplopie


Le Lancaster• Méthode de « projection » haploscopique• Plusieurs déclinaisons :

♦Hess-Lancaster♦Hess-Lees♦Hees-Weiss♦ => Suppriment + ou - la fusion

• Résultat recherché identique♦Obtenir la superposition de points, vus de manière dissociée

par les 2 yeux dans les positions diagnostiques du regard


Principe du Lancaster• Dissociation oculaire : lunettes rouges-vertes

♦VR devant l'œil droit

♦ Fentes lumineuses (1R et 1V) projetées sur l'écran

♦OD voit fente rouge

♦OG voit la fente verte

♦On demande au sujet de superposer les fentes

♦ L'écart entre les fentes mesure la déviation oculaire

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• Supposons une déviation del'œil gauche en adduction

• L'opérateur projette lalumière rouge en O

• La fente projetée par lesujet se trouve :♦ En M (angle objectif) si la CR

est normale♦ En A si la CR est anormale

dysharmonieuse♦ En B superposée à O si la CR

est anormale harmonieuse


Interprétations des résultats du Lancaster

• Permet de mettre en évidence :

♦ L'œil atteint

♦ Le (ou les) muscle (s) parétique (s)

♦ La déviation secondaire (œil paralysé fixant)


L'œil atteint• Schéma de déviation le plus

petit• Déviation primaire est plus

petite que la déviationsecondaire (paralysiesrécentes)

• Mise en évidence de ladéviation primaire d'un côtéet de la déviationsecondaire de l'autre


Le ou les muscle(s) parétique(s)• Mise en évidence d'une

déficience des mouvementsoculaires dans le champd'action du muscle paralysé

• Dans le champ d'action dumuscle déficient le sujetpositionne la torche enavant du point exploré


La déviation secondaire

• Provoquée par l'hyperactiondu synergique controlatéraldu muscle paralysé

• ex. : hyperaction secondairede droit médial droit pourune paralysie du droitlatéral gauche


Avantages du test de Lancaster• Appareillage simple• Grande simplicité de compréhension de la part du

malade• Simplicité et rapidité d'exécution• Tracé reproductible• Interprétation le plus souvent aisée

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Limites du Lancaster• Daltonisme

♦En principe : irréalisable♦Anomalie très marquée : le sujet ne voit pas la fente rouge♦Anomalie légère : une fente fixe et une fente mobile

• Neutralisation♦Rend l'examen difficile ou impossible

• Mauvaise vision♦Mal voyant♦Borgne ou amblyope fort qui ne se serve que d'un œil


• Paralysies bilatérales♦Données sont insuffisantes puisque les mouvements de l'œil

qui sert de référence sont anormaux et ce quel que soit l'œilfixateur

• Correspondance rétinienne anormale♦ L'angle mis en évidence est subjectif

♦Ne donne aucune indication sur la déviation objective en casde CRA


Défauts techniques du Lancaster• L'utilisation de tests non maculaires

♦ Pouvant être vus par la rétine périphérique qui a une bonnevaleur localisatrice

♦Dépourvus de moyen de contrôle de la fixation ( macula ?)

♦ Il est donc possible de réaliser un test de Lancaster normaltout en fixant le point central

♦ Csq. : minoration de certains tracés

Les pièges des examens coordimétriques

HD25X8

HD18HD18

HD20X6 HD10HD12

X8HD8X4 HD5HD10

VGVD


• L'utilisation d'un écrancarré♦ Implique que l'on teste les

positions diagonales à unedistance nettement plusgrande que les positionsverticales ou latérales

♦ Ecran de 1,20 m ayant un écartde 5 cm entre chaque carré

* Point central au pointlatéral = 40 dioptries

* Point central au pointdiagonal = 56 dioptries


• L'utilisation d'un écran troppetit ou ne réaliser que lecarré central♦ Fait méconnaître les paralysies

légères

♦ La déviation n'est pas étudiéedans les regards extrêmes au-delà de 20°

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• L'utilisation d'un quadrillagerégulier♦ Valeur déviationnelle d'un carré

est plus petite en périphériequ'au centre

♦ Induit une erreur tangentielle* Négligeable

• L'utilisation d'une projectionplane♦ Provoque des phénomènes de

fausses torsions


Erreurs d’interprétation du Lancaster

• Confusion entre déviation oblique et torsion

♦Déviation oblique = déviation mixte à la fois verticale et

horizontale

♦Torsion : inclinaison du test linéaire projeté par le sujet

♦Schéma en éventail de la paralysie de l'oblique supérieur


• Cas des paralysies anciennes♦ Le tableau peut présenter un

aspect de concomitance

♦ Pas d'indication sur le siège dela paralysie

♦ ex. : oblique supérieur gaucheou droit supérieur droit ???

♦ Etude clinique : permet le plussouvent aisément de faire lediagnostic de la paralysie


• Plusieurs hypothèses devantun tracé de déficit del'élévation de l'œil droit :♦ Paralysie des deux élévateurs♦ Déficience mécanique♦ Paralysie de l'oblique

supérieur passée à laconcomitance

♦ Fracture du planché del'orbite...


Paroi tangentielle de Harms• Examen basé sur le principe de la dissociation• Ecran carré de 2,70 m de côté• Point lumineux central / Inclinaison réglable de la fente• Point lumineux à 1 m 35 du sol = Hauteur des yeux• Distance écran - oeil : 2 m 33• Matériel :

♦Verre rouge♦ Casque projetant une croix lumineuse♦Torche projetant une lumière verte♦ Projecteur de test

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Versions

• Avantages♦Simple & rapide♦Quadrillage irrégulier => pas d'erreur tangentielle ≠

Lancaster♦Déviométrie, examen torsionnel, champ de fusion, excursion

monoculaire (20 min !!!)

• Inconvénients♦ CRN obligatoire♦Nécessité de contrôler l'immobilité du casque♦ Coopération du patient

Mesure de la déviation et de la torsion Etude du champ de fusion

Excursion monoculaire

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Electrooculographie• Permet une approche pronostique dans les POM

débutantes• Permet de confirmer une POM dans les formes frustes• Permet de le diagnostic différentiel entre une POM

concomitante ancienne et un strabisme (tracé de l’œilatteint à une amplitude toujours inférieure à celle del’œil sain quel que soit l’œil fixateur)

Paralysie du VI Droit

Strabisme

Documents

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