16
1 Université Joseph Fourier Année Universitaire 2013/2014 FACULTE DE MEDECINE 38700 LA TRONCHE EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales 1ère S ESSION UE3 - Appareil Respiratoire Mardi 22 octobre 2013 – 10h à 12h Durée 120 minutes INDIQUEZ UNIQUEMENT SUR CETTE PAGE DE GARDE : NOM :………………………………… PRENOM :……………………… N° PLACE : VOUS NE DEVEZ PAS REPORTER VOTRE NOM SUR LES AUTRES FEUILLES DU QUESTIONNAIRE VERIFIEZ QUE LE PRESENT QUESTIONNAIRE COMPORTE 16 PAGES, PAGE DE GARDE COMPRISE EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude seront passibles de sanction pouvant aller jusqu’au conseil de discipline et à l’exclusion de l’Université.

EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales · Absence de trouble ventilatoire restrictif Normoxie Normocapnie . 10 4/ Vous lui faites réaliser une épreuve d’effort. Quelles

Embed Size (px)

Citation preview

1

Université Joseph Fourier Année Universitaire 2013/2014

FACULTE DE MEDECINE 38700 LA TRONCHE

EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales

1ère SESSION

UE3 - Appareil Respiratoire

Mardi 22 octobre 2013 – 10h à 12h

Durée 120 minutes

INDIQUEZ UNIQUEMENT SUR CETTE PAGE DE GARDE :

NOM :………………………………… PRENOM :……………………… N° PLACE :

VOUS NE DEVEZ PAS REPORTER VOTRE NOM SUR LES AUTRES FEUILLES DU QUESTIONNAIRE

VERIFIEZ QUE LE PRESENT QUESTIONNAIRE COMPORTE 16 PAGES, PAGE DE GARDE COMPRISE

EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE

Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude seront passibles de sanction pouvant aller jusqu’au conseil de discipline

et à l’exclusion de l’Université.

2

CAS CLINIQUE 1

Prs Moro-Sibilot, Ferretti, Lantuejoul

Mr Pug…Dominique 47 ans est un gros fumeur depuis l’âge de 15 ans. En moyenne il a fumé 2

paquets par jour. Souffrant d’un peu d’embonpoint, il a commencé un régime il y a 6 mois et a perdu 25

Kg depuis. Très satisfait de cette perte de poids, il pèse encore 68 kg pour 1 m70, il se sent de plus en

plus fatigué ce qu’il attribue au régime. Il crache du sang depuis quelques jours (1 à 2 crachats

sanglants par jour) ce qui l’amène à vous consulter.

A l’examen clinique, palpation d’une adénopathie jugulocarotidienne inférieure droite de 20 mm de

diamètre de consistance dure, des adénopathies cervicales transverses droites et gauches de 15 mm

de diamètre, dures elle aussi, l’examen thoracique est normal ; en revanche la palpation hépatique

montre un foie dur irrégulier avec une flèche hépatique à 5 cm. Une radiographie thoracique est faite

ainsi qu’une tomodensitométrie thoracique.

3

I - RADIOLOGIE – IMAGERIE - Pr G. Ferretti 1/ Légendez les figures suivantes :

7

8

9

10

1

2

3 4 5

6

4

1- TVBCD

2- TVBCG

3- trachée

4- œsophage dilaté

5- masse tissulaire médiastinale

6- adénomégalie

7- aorte ascendante

8- aorte descendante

9- masse tissulaire de la fenêtre aorto-pulmonaire

10- veine azygos

5

II - PNEUMOLOGIE - Pr D. Moro-Sibilot 1/ Quantifier le tabagisme de ce patient ?

64 Paquets année

2/ Quels sont les 3 sites tumoraux potentiellement accessibles pour une biopsie ?

Adénopathies

Foie

Bronche

3/ Un syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH est diagnostiqué. Quelle est la valeur de la natrémie par rapport à la normale ? Quel est son mécanisme ?

Natrémie basse

Mécanisme de sécrétion peptidique à activité hormonale

4/ Compte tenu des données cliniques et avant tout d'imagerie, quelle est à votre avis l’extension de cette maladie ?

Extension métastatique

5/ Si un carcinome à petites cellules est diagnostiqué, est-il utile de prescrire une analyse de la biologie moléculaire de la tumeur ? Pourquoi ? Comment caractériserez-vous l’efficacité de la chimiothérapie dans ce type histologique ?

Pas de biologie moléculaire de la tumeur

Pas de mutation activatrice actuellement connue

Maladie chimiosensible

6

ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Pr S. Lantuejoul 1/ Décrire l’aspect histologique typique de cette tumeur ?

Plages de cellules carcinomateuses de petite taille

Haut rapport nucléo-cytoplasmique ou cytoplasme indistinct

Noyau poivre et sel

Nécrose

Mitoses

2/ Quelle est la différenciation de cette tumeur ?

Tumeur de différenciation neuroendocrine

3/ Quels marqueurs immunohistochimiques éventuels pourraient aider au diagnostic ?

Marqueurs NE (synatophysine, chromogranine A, CD 56)

TTF1

7

CAS CLINIQUE 2 - PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

Pr C. Brambilla – Dr B. Wuyam – Dr S. Launois – Pr R. Tamisier

Monsieur W, 57 ans vous est adressé en consultation pour évaluation respiratoire avant reprise de

l’exercice physique. Il décrit une sensation de difficulté respiratoire à l’effort (plus de deux étages). Ce

patient présente pour principaux antécédents médicaux un tabagisme évalué à 30 PA sevré depuis 12

ans, une hypertension artérielle traitée par antagoniste des récepteurs à l’angiotensine. II a eu un

traumatisme cervical bénin il y a un an lors d’un accident de la voie publique (endormissement au

volant), et présente un problème de prostate probable non exploré (se lève plusieurs fois la nuit pour

uriner). A l’examen, il accuse un poids de 125 kg pour 1,78 m.

1/ Comment nommez-vous la plainte fonctionnelle respiratoire pour laquelle il vous consulte? Précisez comment vous allez la mesurer ? Sur chaque échelle, donnez sa valeur (sa valeur sur ces mesures). Vous complétez par un examen clinique du thorax ; comment conduisez-vous cet examen (en quelques mots clefs) ?

Dyspnée

Echelle Visuelle Analogique

Echelle du MRC stade I

Echelle de Sadoul stade I

Echelle de NYHA Classe I

Qualification de la respiration/Fréquence respiratoire

Aspect du thorax

Auscultation

Percussion

Palpation

8

2/ Son examen clinique est normal, en dehors de la surcharge pondérale et d’un thorax

augmenté de volume. Par quels examens poursuivez-vous votre exploration ? Justifiez vos

choix par rapport au contexte du patient et des diagnostics évoqués ?

Spirométrie/Courbe débit volume avec/ou rapport VEMS/CV (ou Tiffeneau)

test de réversibilité béta2 mimétique

éliminer un trouble ventilatoire obstructif et une BPCO

Pléthysmographie Evaluer la distension thoraco pulmonaire

Test de diffusion du CO pour éliminer un emphysème post tabagique

Gaz du sang éliminer une Anomalie des échanges gazeux (ou hypoxie)

une hypercapnie

Discuter une étiologie cardiologique à la dyspnée (ECG, cs cardio)

Hémoglobine

Radio thoracique TDM thoracique

9

Parmi les examens que vous avez demandés, vous disposez des résultats suivant :

PaO2 = 12.07 kPa ; PaCO2 = 5.19 kPa ; pH = 7.41 ; HCO3-=26,4 mmol/l

3/ Quels examens avez-vous demandé et comment les interprétez-vous ?

Spirographie

Plethysmographie

Gaz du sang artériel en air

Diminution isolée du VRE Effet de l’Obésité

Test réalisé dans de bonnes conditions (courbe débit volume normale)

Absence de trouble ventilatoire obstructif

Absence de trouble ventilatoire restrictif

Normoxie

Normocapnie

10

4/ Vous lui faites réaliser une épreuve d’effort. Quelles contre-indications éliminez-vous avant de l’envoyer vers votre correspondant ? Quels sont chez ce patient les deux intérêts principaux de cette épreuve d’effort ?

Anomalie de l’ECG (Trouble de rythme non connu)

IDM < 1mois

Angor Instable

HTA mal contrôlée

RA serré (surface < 1cm²)

Trouble neuropsychique / Mauvaise coopération

Epilepsie non contrôlée

5/ Le patient termine trois mois de réhabilitation à l’effort, il poursuit l’exercice trois fois par semaine et pourtant il reste asthénique et dort beaucoup. Il vous demande s’il peut souffrir d'apnées du sommeil et si cela peut nuire à sa santé. Quels symptômes recherchez-vous ? Quels mécanismes sont en cause dans la physiopathologie ? Et que lui répondez-vous sur le risque par rapport à sa santé et en général ?

Somnolence, Ronchopathie, nycturie, asthénie, céphalée matinale,

Volume des VAS

Collapsibilité Pharyngé

Activité des VAS

Perte du reflexe protecteur du pharynx

Morbidité cardiovasculaire

Accident de la route

Trouble métabolique

11

CAS CLINIQUE 3 - PNEUMOLOGIE - Pr C. Pison

Mr. Is.. Ga.., né le 31-07-1931 vient vous voir en consultation programmée pour renouveler son

ordonnance. Cet homme a des antécédents de tabagisme depuis l’âge de 15 ans à 1 paquet par jour,

beaucoup diminué depuis 1 ans à 3 cigarettes par jour. Il est traité pour une fibrillation auriculaire par

Anti-Vitamine K et Amiodarone. Il est sous oxygénothérapie au long cours à 2 litres/minute qu’il met

essentiellement la nuit.

Il a présenté à l’âge de 45 ans un accident vasculaire cérébral dont il garde une séquelle motrice au

niveau de la jambe gauche. Ce jour, il se dit stable. Poids : 93 kg, taille 1,76 m.

Votre correspondant pneumologue vous a fait parvenir son exploration fonctionnelle respiratoire et ses

gaz du sang à l’air ambiant :

Pré-bronchodilatateur Post-bronchodilatateur

Mesuré Théorique % Théorique Mesuré Théorique % Ecart

CVF, l 3,02 3,93 77 3,32 82 10

VEMS, l 0,93 2,99 31 1,13 38 19

VEMS/CVF 31 76 34 76

DEM 75, l/s 0,57 7,05 9 0,15 11 25

DEM 25, l/s 0,12 1,38 9 0,15 11 25

CRF, l 7,97 3,55 225

VR, l 6,90 2,66 260

CPT, l 9,98 7,29 137

Gaz du sang à l’air ambiant

PaO2 : 8,09 kPa

PaCO2 : 5,82 kPa

pH : 7,48

SaO2 : 0,908

Carboxy-Hb : 0,03 %

HCO3- : 28,2 mMol

Hb : 152 g/L

12

Question n°1 (English questions)

The following questions have to be answered in English 1a - Which pulmonary affection (condition) your patient is suffering from? You will appreciate its severity, and justify your diagnosis.

BPCO (COPD) at a the state of severe Chronic Respiratory Failure

COPD (BPCO) define by a FEV1/FVC (VEMS/CVF) < 70% and a FEV1 (VEMS) < 100%

Chronic Respiratory Failure since PaO2 is decreased

1b - GOLD is an acronym; please state its signification:

Global initiative on Obstructive Lung Disease

1c - Please score this patient using GOLD classification:

GOLD III since PaO2 is decreased

will accept GOLD IIb since VEMS(FEV1) between 30 and 50%

1d - Would you state that bronchial obstruction is reversible? Justify.

no

because response post beta2 mimetic is positive increase significantly (more than 200 ml of VEMS and more than 15%

compare to pre

1e - Is this patient exhibiting pulmonary distension? Which parameters let you state or exclude this assumption? Explain the pathophysiology of pulmonary distension in this condition?

yes

Increase in CPT (TLC)

Because of the lost of elastic recoil from lung destruction due to leukocyte proteases

13

Question N°2 (répondre en Français)

2a - Comment interprétez-vous l’équilibre acido-basique de ce patient ?

alcalose métabolique décompensée secondaire à une acidose respiratoire

2b - Que s’est-il passé pour expliquer ce pH élevé ?

compensation métabolique avec absorption accrue de bicarbonates par le rein

2c - Quels sont les mécanismes que l'on peut invoquer pour expliquer cette hypoxémie ?

Il existe des zones du poumon à bas rapports Va/Q, du fait de l’obstruction bronchique et du

bronchospasme.

Egalement accepté le terme « effets shunts ».

2d - Quels sont les mécanismes que l'on peut mettre en avant pour rendre compte de

l’hypercapnie ?

Il existe une hypercapnie modérée liée à l’alcalose métabolique.

Egalement acceptable, la contribution de « l’augmentation de l’espace mort alvéolaire », car vient de

présenter une acidose respiratoire

2e - Que vous disent ces gaz du sang sur les habitudes du patient ?

tabagisme non persistant car HbCo basse à 0.03%

14

Question N°3 (répondre en Français)

A l’occasion de cette consultation, vous renouvelez son ordonnance et des conseils d’hygiène de vie.

3a - Quelles sont les grandes classes thérapeutiques que vous prescrivez, et quels conseils

vous redonnez à votre patient comme vous le faites à chaque consultation ?

Oxygène au long cours

Bronchodilatateurs

type β-2 mimétique

et atropiniques

inhalés

Corticoïdes inhalés

Conseils : arrêt tabac

Activité physique type marche quotidienne

3b - Le patient vous demande de justifier ces prescriptions et ses conseils.

oxygénothérapie, réduit la mortalité et améliore la qualité de vie

broncho-dilatateurs, améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie

corticoïdes inhalés car réversibilité et espace les exacerbations

arrêt tabac : seule mesure qui ralentit le déclin du VEMS

activité physique : améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie

Question N°4 (répondre en Français)

Votre patient vient vous revoir 3 mois plus tard, en urgence, pour une fièvre avec toux, un point de côté

droit et une hémoptysie. Vous l’examinez et le revoyez le lendemain avec une radiographie pulmonaire

de face et profil droit. Le radiologue parle de syndrome bronchique dans la base gauche et de

condensation du lobe moyen et inférieur droit avec une tendance rétractile.

15

4a - Enumérez sans les commenter les différentes expressions radiologiques du syndrome bronchique

Epaississement des parois et dilatations des lumières bronchiques

4b - Décrivez à l’aide d’un schéma sur les 2 incidences de face et profil droit la forme du lobe moyen et du lobe inférieur droit.

2 Schémas corrects

lobe moyen : opacité effaçant le bord droit du cœur (flèche), limitée en haut

par la petite scissure et d'aspect triangulaire à base antérieure

sur l'incidence de profil.

lobe inférieur droit : opacité n'effaçant pas le bord droit du cœur mais effaçant

la coupole diaphragmatique droite (flèche) ; sur l'incidence de profil l'opacité

occupe la moitié inférieure et postérieure du thorax, en effaçant complètement

la coupole droite.

4c - Quels sont les signes radiologiques d’une opacité systématisée dans ces 2 lobes ?

Les signes sont forcément une combinaison des deux précédents :

opacité avec ou non bronchogramme aérien, effaçant le bord droit du

cœur et la coupole droite sur l'incidence de face, et occupant la moitié

inférieure et postérieure de l'hémithorax droit sur le profil.

4d - Quelles sont les principales étiologies des condensations lobaires ?

Condensation sans perte de volume du lobe : pneumonie et broncho-pneumopathie infectieuse.

Condensation avec perte de volume du lobe (atelectasie) :

obstruction bronchique quelle qu'en soit la cause

16

4e - Dans l’hypothèse d’une lésion bronchique maligne primitive, quel serait son siège dans cette observation ?

Tronc intermédiaire

Question N°5 (répondre en Français)

Vous avez débuté un traitement antibiotique et renforcé le traitement broncho-dilatateur. Ce patient a craché du sang.

5a - Comment faire la différence entre hémoptysie et saignements d’autres régions ?

toux puis sang,

faire différence avec vomissement de sang puis toux,

saignement postérieur d’une épistaxis

5b - Comment évaluer la gravité d’une hémoptysie ?

quantité minime filet, modéré moins de 10 cc, importante plus de 10cc

retentissement pouls tension pâleur

anémie à l’hémogramme

Le patient se dit plus essoufflé.

5c - Quel est le type de dyspnée au cours de cette maladie chronique ?

bradypnee expiratoire

5d - Comment estimer l’importance d’une dyspnée ?

classification Sadoul ou autre, montée d’escalier

échelle analogique

5e - Quels mécanismes peut-on mettre en avant ?

Auto PEEP, inspiration plus brève, respiration à haut volume pulmonaire