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Université Joseph Fourier Année Universitaire 2013/2014
FACULTE DE MEDECINE 38700 LA TRONCHE
EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales
1ère SESSION
UE3 - Appareil Respiratoire
Mardi 22 octobre 2013 – 10h à 12h
Durée 120 minutes
INDIQUEZ UNIQUEMENT SUR CETTE PAGE DE GARDE :
NOM :………………………………… PRENOM :……………………… N° PLACE :
VOUS NE DEVEZ PAS REPORTER VOTRE NOM SUR LES AUTRES FEUILLES DU QUESTIONNAIRE
VERIFIEZ QUE LE PRESENT QUESTIONNAIRE COMPORTE 16 PAGES, PAGE DE GARDE COMPRISE
EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE
Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude seront passibles de sanction pouvant aller jusqu’au conseil de discipline
et à l’exclusion de l’Université.
2
CAS CLINIQUE 1
Prs Moro-Sibilot, Ferretti, Lantuejoul
Mr Pug…Dominique 47 ans est un gros fumeur depuis l’âge de 15 ans. En moyenne il a fumé 2
paquets par jour. Souffrant d’un peu d’embonpoint, il a commencé un régime il y a 6 mois et a perdu 25
Kg depuis. Très satisfait de cette perte de poids, il pèse encore 68 kg pour 1 m70, il se sent de plus en
plus fatigué ce qu’il attribue au régime. Il crache du sang depuis quelques jours (1 à 2 crachats
sanglants par jour) ce qui l’amène à vous consulter.
A l’examen clinique, palpation d’une adénopathie jugulocarotidienne inférieure droite de 20 mm de
diamètre de consistance dure, des adénopathies cervicales transverses droites et gauches de 15 mm
de diamètre, dures elle aussi, l’examen thoracique est normal ; en revanche la palpation hépatique
montre un foie dur irrégulier avec une flèche hépatique à 5 cm. Une radiographie thoracique est faite
ainsi qu’une tomodensitométrie thoracique.
3
I - RADIOLOGIE – IMAGERIE - Pr G. Ferretti 1/ Légendez les figures suivantes :
7
8
9
10
1
2
3 4 5
6
4
1- TVBCD
2- TVBCG
3- trachée
4- œsophage dilaté
5- masse tissulaire médiastinale
6- adénomégalie
7- aorte ascendante
8- aorte descendante
9- masse tissulaire de la fenêtre aorto-pulmonaire
10- veine azygos
5
II - PNEUMOLOGIE - Pr D. Moro-Sibilot 1/ Quantifier le tabagisme de ce patient ?
64 Paquets année
2/ Quels sont les 3 sites tumoraux potentiellement accessibles pour une biopsie ?
Adénopathies
Foie
Bronche
3/ Un syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH est diagnostiqué. Quelle est la valeur de la natrémie par rapport à la normale ? Quel est son mécanisme ?
Natrémie basse
Mécanisme de sécrétion peptidique à activité hormonale
4/ Compte tenu des données cliniques et avant tout d'imagerie, quelle est à votre avis l’extension de cette maladie ?
Extension métastatique
5/ Si un carcinome à petites cellules est diagnostiqué, est-il utile de prescrire une analyse de la biologie moléculaire de la tumeur ? Pourquoi ? Comment caractériserez-vous l’efficacité de la chimiothérapie dans ce type histologique ?
Pas de biologie moléculaire de la tumeur
Pas de mutation activatrice actuellement connue
Maladie chimiosensible
6
ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Pr S. Lantuejoul 1/ Décrire l’aspect histologique typique de cette tumeur ?
Plages de cellules carcinomateuses de petite taille
Haut rapport nucléo-cytoplasmique ou cytoplasme indistinct
Noyau poivre et sel
Nécrose
Mitoses
2/ Quelle est la différenciation de cette tumeur ?
Tumeur de différenciation neuroendocrine
3/ Quels marqueurs immunohistochimiques éventuels pourraient aider au diagnostic ?
Marqueurs NE (synatophysine, chromogranine A, CD 56)
TTF1
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CAS CLINIQUE 2 - PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE
Pr C. Brambilla – Dr B. Wuyam – Dr S. Launois – Pr R. Tamisier
Monsieur W, 57 ans vous est adressé en consultation pour évaluation respiratoire avant reprise de
l’exercice physique. Il décrit une sensation de difficulté respiratoire à l’effort (plus de deux étages). Ce
patient présente pour principaux antécédents médicaux un tabagisme évalué à 30 PA sevré depuis 12
ans, une hypertension artérielle traitée par antagoniste des récepteurs à l’angiotensine. II a eu un
traumatisme cervical bénin il y a un an lors d’un accident de la voie publique (endormissement au
volant), et présente un problème de prostate probable non exploré (se lève plusieurs fois la nuit pour
uriner). A l’examen, il accuse un poids de 125 kg pour 1,78 m.
1/ Comment nommez-vous la plainte fonctionnelle respiratoire pour laquelle il vous consulte? Précisez comment vous allez la mesurer ? Sur chaque échelle, donnez sa valeur (sa valeur sur ces mesures). Vous complétez par un examen clinique du thorax ; comment conduisez-vous cet examen (en quelques mots clefs) ?
Dyspnée
Echelle Visuelle Analogique
Echelle du MRC stade I
Echelle de Sadoul stade I
Echelle de NYHA Classe I
Qualification de la respiration/Fréquence respiratoire
Aspect du thorax
Auscultation
Percussion
Palpation
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2/ Son examen clinique est normal, en dehors de la surcharge pondérale et d’un thorax
augmenté de volume. Par quels examens poursuivez-vous votre exploration ? Justifiez vos
choix par rapport au contexte du patient et des diagnostics évoqués ?
Spirométrie/Courbe débit volume avec/ou rapport VEMS/CV (ou Tiffeneau)
test de réversibilité béta2 mimétique
éliminer un trouble ventilatoire obstructif et une BPCO
Pléthysmographie Evaluer la distension thoraco pulmonaire
Test de diffusion du CO pour éliminer un emphysème post tabagique
Gaz du sang éliminer une Anomalie des échanges gazeux (ou hypoxie)
une hypercapnie
Discuter une étiologie cardiologique à la dyspnée (ECG, cs cardio)
Hémoglobine
Radio thoracique TDM thoracique
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Parmi les examens que vous avez demandés, vous disposez des résultats suivant :
PaO2 = 12.07 kPa ; PaCO2 = 5.19 kPa ; pH = 7.41 ; HCO3-=26,4 mmol/l
3/ Quels examens avez-vous demandé et comment les interprétez-vous ?
Spirographie
Plethysmographie
Gaz du sang artériel en air
Diminution isolée du VRE Effet de l’Obésité
Test réalisé dans de bonnes conditions (courbe débit volume normale)
Absence de trouble ventilatoire obstructif
Absence de trouble ventilatoire restrictif
Normoxie
Normocapnie
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4/ Vous lui faites réaliser une épreuve d’effort. Quelles contre-indications éliminez-vous avant de l’envoyer vers votre correspondant ? Quels sont chez ce patient les deux intérêts principaux de cette épreuve d’effort ?
Anomalie de l’ECG (Trouble de rythme non connu)
IDM < 1mois
Angor Instable
HTA mal contrôlée
RA serré (surface < 1cm²)
Trouble neuropsychique / Mauvaise coopération
Epilepsie non contrôlée
5/ Le patient termine trois mois de réhabilitation à l’effort, il poursuit l’exercice trois fois par semaine et pourtant il reste asthénique et dort beaucoup. Il vous demande s’il peut souffrir d'apnées du sommeil et si cela peut nuire à sa santé. Quels symptômes recherchez-vous ? Quels mécanismes sont en cause dans la physiopathologie ? Et que lui répondez-vous sur le risque par rapport à sa santé et en général ?
Somnolence, Ronchopathie, nycturie, asthénie, céphalée matinale,
Volume des VAS
Collapsibilité Pharyngé
Activité des VAS
Perte du reflexe protecteur du pharynx
Morbidité cardiovasculaire
Accident de la route
Trouble métabolique
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CAS CLINIQUE 3 - PNEUMOLOGIE - Pr C. Pison
Mr. Is.. Ga.., né le 31-07-1931 vient vous voir en consultation programmée pour renouveler son
ordonnance. Cet homme a des antécédents de tabagisme depuis l’âge de 15 ans à 1 paquet par jour,
beaucoup diminué depuis 1 ans à 3 cigarettes par jour. Il est traité pour une fibrillation auriculaire par
Anti-Vitamine K et Amiodarone. Il est sous oxygénothérapie au long cours à 2 litres/minute qu’il met
essentiellement la nuit.
Il a présenté à l’âge de 45 ans un accident vasculaire cérébral dont il garde une séquelle motrice au
niveau de la jambe gauche. Ce jour, il se dit stable. Poids : 93 kg, taille 1,76 m.
Votre correspondant pneumologue vous a fait parvenir son exploration fonctionnelle respiratoire et ses
gaz du sang à l’air ambiant :
Pré-bronchodilatateur Post-bronchodilatateur
Mesuré Théorique % Théorique Mesuré Théorique % Ecart
CVF, l 3,02 3,93 77 3,32 82 10
VEMS, l 0,93 2,99 31 1,13 38 19
VEMS/CVF 31 76 34 76
DEM 75, l/s 0,57 7,05 9 0,15 11 25
DEM 25, l/s 0,12 1,38 9 0,15 11 25
CRF, l 7,97 3,55 225
VR, l 6,90 2,66 260
CPT, l 9,98 7,29 137
Gaz du sang à l’air ambiant
PaO2 : 8,09 kPa
PaCO2 : 5,82 kPa
pH : 7,48
SaO2 : 0,908
Carboxy-Hb : 0,03 %
HCO3- : 28,2 mMol
Hb : 152 g/L
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Question n°1 (English questions)
The following questions have to be answered in English 1a - Which pulmonary affection (condition) your patient is suffering from? You will appreciate its severity, and justify your diagnosis.
BPCO (COPD) at a the state of severe Chronic Respiratory Failure
COPD (BPCO) define by a FEV1/FVC (VEMS/CVF) < 70% and a FEV1 (VEMS) < 100%
Chronic Respiratory Failure since PaO2 is decreased
1b - GOLD is an acronym; please state its signification:
Global initiative on Obstructive Lung Disease
1c - Please score this patient using GOLD classification:
GOLD III since PaO2 is decreased
will accept GOLD IIb since VEMS(FEV1) between 30 and 50%
1d - Would you state that bronchial obstruction is reversible? Justify.
no
because response post beta2 mimetic is positive increase significantly (more than 200 ml of VEMS and more than 15%
compare to pre
1e - Is this patient exhibiting pulmonary distension? Which parameters let you state or exclude this assumption? Explain the pathophysiology of pulmonary distension in this condition?
yes
Increase in CPT (TLC)
Because of the lost of elastic recoil from lung destruction due to leukocyte proteases
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Question N°2 (répondre en Français)
2a - Comment interprétez-vous l’équilibre acido-basique de ce patient ?
alcalose métabolique décompensée secondaire à une acidose respiratoire
2b - Que s’est-il passé pour expliquer ce pH élevé ?
compensation métabolique avec absorption accrue de bicarbonates par le rein
2c - Quels sont les mécanismes que l'on peut invoquer pour expliquer cette hypoxémie ?
Il existe des zones du poumon à bas rapports Va/Q, du fait de l’obstruction bronchique et du
bronchospasme.
Egalement accepté le terme « effets shunts ».
2d - Quels sont les mécanismes que l'on peut mettre en avant pour rendre compte de
l’hypercapnie ?
Il existe une hypercapnie modérée liée à l’alcalose métabolique.
Egalement acceptable, la contribution de « l’augmentation de l’espace mort alvéolaire », car vient de
présenter une acidose respiratoire
2e - Que vous disent ces gaz du sang sur les habitudes du patient ?
tabagisme non persistant car HbCo basse à 0.03%
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Question N°3 (répondre en Français)
A l’occasion de cette consultation, vous renouvelez son ordonnance et des conseils d’hygiène de vie.
3a - Quelles sont les grandes classes thérapeutiques que vous prescrivez, et quels conseils
vous redonnez à votre patient comme vous le faites à chaque consultation ?
Oxygène au long cours
Bronchodilatateurs
type β-2 mimétique
et atropiniques
inhalés
Corticoïdes inhalés
Conseils : arrêt tabac
Activité physique type marche quotidienne
3b - Le patient vous demande de justifier ces prescriptions et ses conseils.
oxygénothérapie, réduit la mortalité et améliore la qualité de vie
broncho-dilatateurs, améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie
corticoïdes inhalés car réversibilité et espace les exacerbations
arrêt tabac : seule mesure qui ralentit le déclin du VEMS
activité physique : améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie
Question N°4 (répondre en Français)
Votre patient vient vous revoir 3 mois plus tard, en urgence, pour une fièvre avec toux, un point de côté
droit et une hémoptysie. Vous l’examinez et le revoyez le lendemain avec une radiographie pulmonaire
de face et profil droit. Le radiologue parle de syndrome bronchique dans la base gauche et de
condensation du lobe moyen et inférieur droit avec une tendance rétractile.
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4a - Enumérez sans les commenter les différentes expressions radiologiques du syndrome bronchique
Epaississement des parois et dilatations des lumières bronchiques
4b - Décrivez à l’aide d’un schéma sur les 2 incidences de face et profil droit la forme du lobe moyen et du lobe inférieur droit.
2 Schémas corrects
lobe moyen : opacité effaçant le bord droit du cœur (flèche), limitée en haut
par la petite scissure et d'aspect triangulaire à base antérieure
sur l'incidence de profil.
lobe inférieur droit : opacité n'effaçant pas le bord droit du cœur mais effaçant
la coupole diaphragmatique droite (flèche) ; sur l'incidence de profil l'opacité
occupe la moitié inférieure et postérieure du thorax, en effaçant complètement
la coupole droite.
4c - Quels sont les signes radiologiques d’une opacité systématisée dans ces 2 lobes ?
Les signes sont forcément une combinaison des deux précédents :
opacité avec ou non bronchogramme aérien, effaçant le bord droit du
cœur et la coupole droite sur l'incidence de face, et occupant la moitié
inférieure et postérieure de l'hémithorax droit sur le profil.
4d - Quelles sont les principales étiologies des condensations lobaires ?
Condensation sans perte de volume du lobe : pneumonie et broncho-pneumopathie infectieuse.
Condensation avec perte de volume du lobe (atelectasie) :
obstruction bronchique quelle qu'en soit la cause
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4e - Dans l’hypothèse d’une lésion bronchique maligne primitive, quel serait son siège dans cette observation ?
Tronc intermédiaire
Question N°5 (répondre en Français)
Vous avez débuté un traitement antibiotique et renforcé le traitement broncho-dilatateur. Ce patient a craché du sang.
5a - Comment faire la différence entre hémoptysie et saignements d’autres régions ?
toux puis sang,
faire différence avec vomissement de sang puis toux,
saignement postérieur d’une épistaxis
5b - Comment évaluer la gravité d’une hémoptysie ?
quantité minime filet, modéré moins de 10 cc, importante plus de 10cc
retentissement pouls tension pâleur
anémie à l’hémogramme
Le patient se dit plus essoufflé.
5c - Quel est le type de dyspnée au cours de cette maladie chronique ?
bradypnee expiratoire
5d - Comment estimer l’importance d’une dyspnée ?
classification Sadoul ou autre, montée d’escalier
échelle analogique
5e - Quels mécanismes peut-on mettre en avant ?
Auto PEEP, inspiration plus brève, respiration à haut volume pulmonaire