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samir-houalef
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Examen VestibulaireEpreuves cliniques et instrumentales
Plan
Définition Rappel Examen clinique Epreuves instrumentales Conclusion Bibliographie
Définition
Recherche de : Signes vestibulaires spontanés Signes vestibulaires provoqués
RappelOrgane de l’quilibre
Macules otolithiques Crêtes ampullaires Nerf vestibulaire Connexions centrales
RappelOrgane de l’quilibre
RappelSystème vestibulaire
Examen cliniqueInterrogatoire
Nature : rotatoire, bascule, oscillopsies
Mode d’apparition : paroxystique, brutal
Durée et fréquence Facteurs déclenchants : mouvement, effort
ATCDs : infection, trauma, médicament, chirurgie
Signes associés : végétatifs, céphalée, cervicaux
Vertige : Préciser
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire
Nystagmus
Définition : Mouvement conjugué rythmé involontaire des yeux, composé de 02 phases
Origine vestibulaire (éliminer : physiologique, regard extrème, congénital, oculaire)
Direction : horizontale, verticale, tortionnelle, mixte
Sens : celui de la phase rapide
Intensité : Fréquence (Nombre/30’’), Degré (1°= phase rapide,2°=face, 3°=phase lente)
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire
Nystagmus Spontané
Regard : droit, latéral, haut et bas (<40°)
Lunettes de Frentzel : éliminer la fixation
Périphérique : unidirectionnel, jamais vertical, indifférent avec le regard, diminue avec fixation
Central : multidirectionnel ou vertical, s’accentue avec fixation, parfois gaze nystagmus (20° d’excentration)
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire
Nystagmus Provoqué
Dix Hallpike : sujet assis, regard de face, tête tournée de 45° par l’examinateur, puis bascule en décubitus latéral >> Nystagmus durant moins de 20’’
Torsion du tronc: 60°, tête immobile, pendant 20’’ >> Nystagmus persistant à l’arrêt du mouvement
Signe de la fistule : Speculum de Seigle, ou pression sur le tragus >> Nystagmus (fistule du CSC)
Head Shaking Test : secouement de la tête dans le plan horizontal pendant 20``
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire
Nystagmus Provoqué
Test de la fistule
Manœuvre de Dix et Hallpike
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale
Manoeuvre de Romberg
Technique : sujet debout, regard de face, talons joints, pointes écartées, yeux ouverts puis fermés >> stabilit/instabilité posturale
Sensiblisée: pied devant l’autre, aggrippement des mains
Atteinte périphérique : inclinaison du côté atteint, corrigée par l’ouverture des yeux
Atteinte cérebelleuse : instabilité non corrigée par l’ouverture des yeux
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale
Manoeuvre de Piétinement aveugle
Technique : bras tendu, yeux fermés, piétinement sur place >> angle de rotation
Asymétrie vestibulaire : rotation >30°, côté de la rotation non significatif
Ataxie centrale : après 5-6 piétinements >> incapacité et bascule vers l’avant/l’arrière
Simulation : instabilité exagérée dès les 1ers pas
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale
Manoeuvre de Marche aveugle
Technique : yeux fermés, quelques pas en avant puis en arrière >> déviation posturale
Asymétrie vestibulaire : démarche en étoile
Atteinte cérebelleuse : démarche ébrieuse
Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale
Manoeuvre des index
Technique : yeux fermés, index tendus, pointés vers ceux de l’examinateur
Asymétrie vestibulaire : déviation dans le sens de la secousse lente (1ère loi d’Ewald)
Lésion périphérique ancienne : disparition des troubles de l’équilibre
Examen cliniqueAutres
Otologique : acoumétrie, otoscopie, oto-endoscopie
Neuro-ophtalmologique : paires crâniennes
Examen général :
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Electronystagmographie Technique : enregistrement graphique des
mouvements oculaires (horizontal et vertical) par des électrodes
Principe électrophysiologique: dipole cornéo-rétinien parallele à l’axe de l’oeil
Paramètres étudiés : Nystagmus (spontané ou provoqué), étude fine de l’oculomotricité
Inconvénients : artéfacts (clignement de l’oeil), activité électromyographique de base instable, impossibilité d’enregistrer les mouvements torsionnels
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Vidéonystagmographie
Technique : capture grâce à une caméra infrarouge reliée à un ordinateur des mouvements oculaires en 3D (horizontaux, verticaux et torsionnels)
Gaze Nystagmus
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Manoeuvres positionnelles
Dignostiquer un VPPB Préciser le siège de la lithiase
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Test de secouement de la tête
Nystagmus avec 02 phases (test qualitatif) Phase primaire : courte durée (<10 ``), battant du
côté intact (tracé en A)
Phase secondaire : durée prolongée (>60 ``), battant du côté atteint (tracé en B)
Déficit vestibulaire périphérique gauche
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Test vibratoire Technique : sur la mastoïde du côté atteint (figure A),
et du côté sain (figure B) de 0.5 mm d’amplitude, 100 Hz de fréquence
Origine : Voie cervico-vestibulaire
Nystagmus : vers le côté sain (test qualitatif)
Intérêt : complément du HST, lésion vestibulaire ancienne
Hyporéflexie vestibulaire droite
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Test d’Hamalgyi Technique : regard fixé sur cible (à moins de 1 m), tête
tournée de façon aléatoire dans le plan horizontal (CSC horizontal), ou vertical (CSC verticaux)
Saccades de refixation : diminution du gain du RVO à hautes fréquence
Inconvénient : difficile chez le sujet âgé
Intérêt : complément du test calorique
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Test calorique : Epreuves unilatérales Technique : irriguation par de l’eau pendant 30``(44°,
30°), réponse enregistrée par VNG (60ème-90ème min), valeurs reportées du le diagramme de Freyss
Intérêt : quantifier fonction du RVO à basses fréquences
Hypovalence vestibulaire : rapport de la différence sur la somme des réflectivités multiplié par 100 (<15%)
Prépondérance directionnelle : sens prédominant de la phase rapide (aucune valeur localisatrice, côté sain moins excitable ) =
[N.D(D44+G30)-N.G(G44+D30)] / [D44+G30+G44+D30]
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Test calorique : Epreuves bilatérales Technique : irriguations simultanée par de l’eau
pendant 30``(44°, 30°), réponse enregistrée par VNG (60``-90``), valeurs reportées du le diagramme de Freyss
Intérêt : plus sensibles que les épreuves unilatérales
Inconvénient : techniquement plus difficile (irriguations devant être symétriques)
Limites : perforation tympanique (intérêt:air), médications rendant les épreuves ininterprétables (intervalle de 2 jours)
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Tests rotatoires Définition : enregistrement par VNG des mouvements
oculaires induits par des mouvements horizontaux de la tête et du corps
Technique : sujet assis sur une chaise, tête penchée vers l’avant (30°), différentes stimulations rotatoires sinusoïdales
Intérêt : analyse des propriétés dynamiques du RVOH
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Epreuve pendulaire giratoire amortie Rotations : accélération initiale 18°/s2, période de
20``(0.05 Hz), amplitude 180°, amortissement en 15 périodes
Analyse : phase lente et gain du RVOH
Avantage : test rapide
Limites : réponses à basses fréquences
Atteinte aiguë unilatérale (récente) : gain < 0.6, surtout à la rotation du côté lésé
Atteinte ancienne : compensation centrale
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Epreuve pendulaire à balayage de fréquences Rotations : balayage de fréquences (0.05-0.5 Hz) en 2`
avec accélération sensiblement constante
Analyse : phase lente et gain du RVOH
Avantage : plus large étendue de fréquences
Intérêt : fonction du CSC horizontal résiduelle (cellules phasiques de l’épithélium sensoriel stimulées à + de 0.1 Hz)
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire
Epreuve impulsionnelle Technique : accélération (0°/``à 100°/``), vitesse
constante pendant 01 minute, décélération symétrique
Constante de temps : de disparition du nystagmus per-rotatoire = temps au bout duquel le nystagmus a diminué de 63%. Valeur normale : 20``
Lésion ampullaire/canalaire CSC horizontal : diminution de la constante de temps plus marquée du côté lésé
Intérêt : expertise car cette diminution persiste
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique
Horizontale et Verticale Subjective Technique : sujet assis dans l’obscurité, positionne une
barre luminescente placée à 1 m en avant de lui, et inclinée de 45°
Dysfonction otolithique : position déviée par rapport à l’horizontale/verticale du côté lésé(3°-10°)
Réaction de bascule oculaire : Head Tilt Reaction
Déviation de la verticale subjective
Bascule de la tête dans le plan frontal
Cyclotorsion oculaire
Diplopie verticale
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique
Potentiels myogéniques d’origine sacculaire Technique : sujet en décubitus dorsal, tête relevée,
émission par casque de click/short tone bursts de sons forts (100dB) à 5 Hz ; Les PEM sont enregistrés par des éléctrodes de surface (1/3 > des muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens), et moyennés sur 200 évènements
Origine : macules sacculaires, voies sacculospinale et cochléospinale
Atteinte sacculaire : absence d’ondes précoces (P13, N23), rapport des amplitudes des pics (P13,N23) > 50%
Variantes : Lésions quasi-complètes, Surdité de Transmission (Short Tone Bursts), début de dysfonction sacculaire (Clicks)
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique
Potentiels myogéniques d’origine sacculaire Intérêt :
Diagnostic : atteinte sacculaire dans la maladie de Meniere, nerf sacculaire dans le neurinome du VIII
Pronostic : névrite vestibulaire limitée au nerf vestibulaire supérieur
Thérapeutique : indication de rééducation vestibulaire
Expertise : absence de compensation à la différence du test de RAIG
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique
Test de Rotation autour d’un Axe Incliné par rapport à la Gravité (RAIG)
Principe : rotation à vitesse constante autour d’un axe incliné par rapport à la gravité, la composante du vecteur de gravité variant de façon sinusoïdale > stimulation alternative des macules otolithiques (rotation horaire/anti-horaire)
Technique : obscurité, rotation à 60°/``, axe incliné de 9-13° >ENG
Biais : vitesse moyenne de la phase lente horizontale, en sens opposé à la rotation
Atteinte vestibulaire : unilatérale récente (asymétrie de réponse), bilatérale (fonction otolithique résiduelle)
Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique
Test de Rotation autour d’un Axe Incliné par rapport à la Gravité (RAIG)
Intérêt : Diagnostic : retard d’acquisition de la marche chez l’enfant
Pronostic : atteinte globale ou partielle du nerf vestibulaire dans la névrite vestibulaire
Epreuves instrumentalesExploration du Nerf Vestibulaire
Potentiels myogéniques évoqués par des courants galvaniques
Intérêt : Diagnostic : névrite vestibulaire
Pronostic : névrite vestibulaire, labyrinthectomies chimiques (dégenerescence rétrograde)>risque de récidive de la maladie vertigineuse, neurinome du VIII (fonction résiduelle du nerf vestibulaire)
Epreuves instrumentalesAutres tests
Tests oculomoteurs
Mouvements de poursuite : gain vitesse oculaire/vitesse de la cible à la VNG (V. Centrales)
Mouvements saccadiques : vitesse moyenne et max. Latence, et précision des saccades à la VNG (V. Centrales)
Nystagmus Optocinétique : gain, asymétrie (horizontale, verticale), passif (V.sous-corticales), actif (poursuites)
Epreuves instrumentalesAutres tests
Exploration des troubles de l’équilibre :
ébriété, instabilité, bascule
Posturographie statique: yeux ouverts puis fermés> Quotient de Romberg >1
Posturographie dynamique : réponses posturales à des mouvements de la base de sustentation
Plateformes mobliles non motorisées : ++médiolatérale
Plateformes mobiles motorisées : contrôle postural
Equitest (test moteur, test d’organisation sensorielle) : utilisé dans la rééducation vestibulaire
Conclusion
Tout vertigineux : Interrogatoire
Tests d’exploration de la fonction vestibulaire
Tests audiométriques (ATL, impédancemétrie, PEA)
Intérêt : Préciser l’origine centrale/périphérique ;
Guider les indications de l’imagerie ;
Orienter le diagnostic, et déterminer le traitement adapté.
Avenir : nouveaux tests dans le bilan otoneurologique
Bibliographie
C. De Waele, P. Tran ba Huy. Exploration du système vestibulaire. EMC ORL et Chirurgie Cervico-Faciale 20-199-M-10.