Exérèses pulmonaires partielles

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Exrses pulmonaires partiellesL. Brouchet, B. Marcheix, C. Renaud, J. Berjaud, M. DahanLes exrses pulmonaires partielles reprsentent la principale activit du chirurgien thoracique. Leurs indications autrefois domines par la chirurgie des lsions infectieuses, sont actuellement remplaces par des indications dordre carcinologique. Les rsections partielles ont pour objectif lexrse complte dune lsion tout en conservant le maximum de parenchyme pulmonaire fonctionnel. Par rapport aux pneumonectomies, ces techniques ont considrablement simpli les suites opratoires. Dans une premire partie nous dcrivons les points communs de ces exrses : lanatomie, labord des pdicules, louverture des scissures et la technique du peeling. Dans la deuxime partie nous dtaillons successivement : les lobectomies, les bilobectomies, les lobectomies largies ou sleeve lobectomies, les segmentectomies, les nuclations et les rsections atypiques. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Chirurgie thoracique ; Lobectomie ; Segmentectomie ; Exrse partielle ; Rsection en coin ; Lobectomie largie ; nuclation

Plan Introduction Indications Rappel anatomique Pdicule pulmonaire droit Pdicule pulmonaire gauche Voies dabord Pneumolyse et libration des pdicules Ouverture des scissures Grande scissure Scissure gauche Clivage intersegmentaire : peeling Arostase Drainage Poumon droit Lobectomie suprieure Lobectomie infrieure Lobectomie moyenne Bilobectomies Segmentectomies droites Poumon gauche Lobectomie suprieure Lobectomie infrieure Lobectomies largies ou sleeve lobectomies Segmentectomies gauches Exrses non systmatises Exrse atypique, en coin ou wedge nuclation Conclusion 1 1 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 6 8 8 9 10 10 11 11 11 12 12 13 13

I IntroductionOn regroupe sous le terme dexrse partielle : les lobectomies, les bilobectomies, les lobectomies largies ou sleeve lobectomies, les segmentectomies, les exrses atypiques et les nuclations. Ces techniques ont un but commun : lpargne parenchymateuse. Initialement destines la pathologie bnigne ou infectieuse , elles ont vu leurs indications slargir la pathologie tumorale. stade gal, la lobectomie est aussi efficace en termes de survie que la pneumonectomie. [1-3] Elles permettent galement dlargir certaines indications chirurgicales des patients dont la fonction respiratoire interdit toute pneumonectomie. Aprs un bref rappel des indications, nous abordons les points communs lensemble de ces techniques (variations anatomiques, voies dabord, pneumolyse, dissection des pdicules, ouverture des scissures, arostase et drainage). Puis, nous envisageons plus en dtail les exrses partielles anatomiques du poumon droit, du poumon gauche, enfin les exrses partielles non anatomiques (rsections atypiques et nuclations). Les techniques dexrses partielles par vidothoracoscopie ou vidoassistes ne sont pas envisages ici car elles font lobjet dun autre article. [4]

I Indications La principale indication des lobectomies (80 %), bilobectomies et sleeve lobectomies est reprsente par le cancer bronchique localis non petites cellules. [1-3] Il sagit dun geste carcinologiquement satisfaisant lorsquil est associ un curage ganglionnaire mdiastinal, et ses suites opratoires sont incontestablement plus simples quune pneumonectomie. Les dilatations de bronches localises et/ou compliques reprsentent les indications principales des segmentectomies. [5]

Techniques chirurgicales - Thorax

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Parmi les tumeurs bnignes, il faut opposer lhamartochondrome extirpable par rsection atypique ou simple nuclation et la tumeur carcinode typique dont lvolution imprvisible fait que beaucoup doprateurs les traitent par lobectomie. [6] Dans le cas des mtastases pulmonaires, lexrse obit deux rgles : lablation totale de la lsion et lpargne parenchymateuse car le geste peut tre itratif. Le type de rsection est dict par la topographie de la lsion. [7, 8] Squelles ou foyers inaccessibles de tuberculose, et foyers infectieux chroniques type aspergillomes sont galement traits par des exrses limites. [9] Les lsions emphysmateuses et bulles parenchymateuses sont rsques le plus souvent par rsection atypique, leur traitement fait lobjet dun chapitre part dans cet ouvrage. Cette liste non exhaustive de lsions montre que la quasitotalit de la pathologie thoracique peut tre convenablement traite par exrse partielle. Lorsque les conditions locales le permettent, ce type de rsection, prservant du parenchyme fonctionnel, doit tre prfr la pneumonectomie dont la mortalit, surtout droite, est beaucoup plus importante. [10, 11]

I Rappel anatomiqueLe but de ce paragraphe est de faire un bref rappel de lanatomie des pdicules pulmonaires en dtaillant les variations anatomiques le plus souvent rencontres. Ces variations sont frquentes et doivent tre une proccupation constante du chirurgien thoracique, qui avant chaque ligature aura pris soin de vrifier lorigine ou la destination du vaisseau concern.

Pdicule pulmonaire droit

(Fig. 1)Figure 1. Artre pulmonaire droite. 1. Artre mdiastinale ; 2. artre dorsale scissurale ; 3. artre du segment de Fowler ou nelsonienne ; 4. artre ventrale scissurale ; 5. artre lobaire moyenne.

Lartre pulmonaire situe en avant du plan bronchique donne une volumineuse artre mdiastinale destine lobaire suprieure dont lorigine est intramdiastinale. Puis elle donne successivement une artre ventrale scissurale, une dorsale scissurale, une ou deux artres lobaires moyennes, une nelsonienne et enfin le tronc de la pyramide basale. Dans son trajet oblique en bas et en dehors, elle croise la face postrieure de la veine pulmonaire suprieure sa sortie du hile, elle passe en avant de la bronche lobaire suprieure dont elle est spare par une lame celluloganglionnaire qui est constante ; elle chemine enfin sur la face antrieure du tronc intermdiaire et de la bronche lobaire moyenne. Au fond de la grande scissure, la disposition artrielle rappelle les banches dun X [12] (Fig. 2) : une branche est reprsente par laxe artriel principal dont se dtache un rameau postrosuprieur (artre dorsale scissurale), une branche postroinfrieure (artre nelsonienne) et une branche antro-infrieure destine au lobe moyen. Cette disposition constante sert de rfrentiel la comprhension des variations anatomiques qui sexpliquent par le phnomne du glissement. Un tronc artriel peut tre divis en plusieurs troncs segmentaires et inversement plusieurs troncs artriels peuvent se runir en un tronc initial commun. Le niveau dimplantation des branches sur laxe principal peut galement varier, on insistera donc sur la ncessit de vrifier la destination des branches avant chaque ligature. Parmi les variations frquentes, on peut retenir un tronc commun entre lartre dorsale scissurale et lartre nelsonienne, une origine commune des artres lobaire moyenne et ventrale scissurale du lobe suprieur, lartre mdiastinale peut galement tre divise en deux ou trois troncs segmentaires (Fig. 3). Les veines constituent llment le plus antrieur et superficiel du pdicule pulmonaire. La veine pulmonaire suprieure est forme par la runion des veines pulmonaires du lobe moyen et celles du lobe suprieur, elle-mme constitue par la runion de trois troncs : tronc mdiastinal drainant constamment le lobe suprieur, le tronc scissural suprieur et le tronc interlobaire qui peuvent recevoir des affrences lobaire moyenne, lobaire infrieure et nelsonienne par une veine

Figure 2. X artriel de Le Brigand. Dans le fond de la grande scissure, les branches de lartre pulmonaire dessinent un X .

apicale traversant la scissure pour rejoindre la veine pulmonaire suprieure. Lindividualisation de ces diffrentes affrences sera une des proccupations principales de la lobectomie suprieure (Fig. 4). La veine pulmonaire infrieure est facilement isole au sommet du ligament triangulaire, sous la bronche, elle est de constitution plus simple que la suprieure avec un collecteur apical venant du Fowler et un collecteur basal plus volumineux. Une variation est rechercher : le drainage de la veine lobaire moyenne directement dans la veine pulmonaire infrieure.Techniques chirurgicales - Thorax

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Figure 5. Pdicule pulmonaire gauche. 1. Lobe suprieur ; 2. artre mdiastinale ; 3. bronche lobaire suprieure ; 4. artre lingulaire ; 5. veine pulmonaire suprieure ; 6. veine pulmonaire infrieure ; 7. lobe infrieur ; 8. artre dorsale scissurale ; 9. artre nelsonienne. Figure 3. Variations anatomiques de lartre pulmonaire droite : tronc commun. 1. Artre dorsale scissurale ; 2. artre nelsonienne ; 3. artre ventrale scissurale ; 4. artre lobaire moyenne. Figure 4. Constitution de la veine pulmonaire suprieure. 1. Tronc veineux mdiastinal ; 2. tronc veineux scissural suprieur ; 3. tronc veineux interlobaire ; 4. racine infrieure ; 5. racine suprieure ; 6. veine pulmonaire suprieure.

lobaire suprieure. Dans sa portion prbronchique, elle donne une artre mdiastinale qui donne les artres apicale et ventrale, dans sa portion suprabronchique une ou deux artres apicodorsales, et en rtrobronchique, sur son flanc antrieur, deux quatre rameaux, les artres dorsales scissurales et lingulaire, puis elle donne les artres pour le Fowler et la pyramide basale. Comme droite, le fond de la scissure est occup par le X artriel dont la disposition est identique des deux cts. Une variation mrite dtre note, cest lexistence dune artre lingulaire naissant de la mdiastinale et ayant un trajet prbronchique. Lartre mdiastinale a une base dimplantation large, souvent conique, et son origine est proche du tronc de lartre pulmonaire. Tous ces lments en font lartre la plus dangereuse dissquer. La veine pulmonaire suprieure gauche est galement llment le plus antrieur du pdicule, elle est constitue par la runion de trois troncs veineux, un suprieur, un moyen et un lingulaire. La constitution de la veine infrieure est identique au ct droit. Les variations notables sont le drainage de la lingula dans la veine pulmonaire infrieure et surtout la possibilit dun tronc veineux unique lentre de loreillette, anomalie beaucoup plus frquente gauche. Une variation bronchique est importante retenir, la bronche lobaire suprieure, au lieu de se diviser en bronche culminale et lingulaire, peut se diviser en tronc apicodorsal et ventrolingulaire.

Lanatomie bronchique est trs inconstante, une variation mrite dtre note ; dans 20 % des cas, il nexiste pas de bronche lobaire infrieure car la bronche de Nelson nat au mme niveau que la bronche lobaire moyenne.

I Voies dabordAprs une intubation slective systmatique, nous utilisons prfrentiellement la thoracotomie postrolatrale dans le 5e espace intercostal, avec conservation totale du grand dentel et partielle du grand dorsal. [13, 14] Cette voie permet un abord trs ais du pdicule pulmonaire et la ralisation de toutes les exrses partielles. Certaines quipes prfrent la thoracotomie latrale qui a lavantage dpargner les muscles thoraciques mais

Pdicule pulmonaire gauche

(Fig. 5)

Lartre pulmonaire gauche a un trajet diffrent de la droite car dans sa distribution, elle cravate par larrire la broncheTechniques chirurgicales - Thorax

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laccs au pdicule est plus restreint. Dautres voies dabord existent, avec ou sans assistance vido, elles seront dtailles dans un autre chapitre. [15]

I Pneumolyse et libration des pdiculesLa libration du pdicule est un temps essentiel et systmatique. Il associe : la libration pulmonaire complte, si possible en intrapleural. En cas de symphyse prononce, la libration extrapleurale sur la zone dadhrence est souvent le seul moyen de librer le poumon sans le blesser ; la section complte du ligament triangulaire, ce qui permet le reprage de la veine pulmonaire infrieure et la mobilisation du poumon facilitant ainsi sa rexpansion aprs exrse partielle ; enfin, lincision circonfrentielle de la plvre mdiastinale prihilaire, ce qui permet labord des pdicules. Le pdicule concern par lexrse est dissqu le plus loin possible dans le lobe ou le segment enlever, afin didentifier prcisment les vaisseaux qui en dpendent. Cette dissection est mene de faon centrifuge la pince coagulation au niveau de la plvre, aux ciseaux en sous-adventitiel au niveau des artres et au tampon mont en regard des veines. droite, cette incision de la plvre prend soin, au niveau antrieur, de conserver le nerf phrnique en vitant toute coagulation proximit. Lors dune chirurgie carcinologique, certaines quipes font prcder le temps pulmonaire par le curage ganglionnaire mdiastinal. Cette technique, facilite par lutilisation des ciseaux bipolaires, offre lavantage de disposer, la fin du curage, dun pdicule pulmonaire compltement dissqu.

Figure 6. Ouverture de la partie postrieure de la grande scissure droite.

I Ouverture des scissuresCest le temps capital des exrses partielles puisquil va donner laccs aux artres scissurales.

Grande scissureDans 80 % des cas, la grande scissure est incomplte, obligeant ainsi loprateur exposer le X artriel dcrit par Le Brigand [12] et qui est constitu par le tronc pulmonaire pour une barre du X et les artres du lobe moyen et du Nelson pour lautre. Sur un poumon ventil, le lobe suprieur est rtract par laide et le lobe infrieur est cras vers le bas par la main de loprateur. On incise aux ciseaux la plvre viscrale lunion des trois lobes ou si le lobe moyen est trs long, en regard de lartre basale antrieure. Le but est datteindre le plus directement possible le plan artriel, ce qui permet, mme au fond dun puits, dexposer le X artriel . Au cours de cette dissection, des petites branches veineuses sont coagules, parfois une veine plus volumineuse traverse la scissure darrire en avant drainant les segments dorsal suprieur et Nelson ; elle est sacrifie en fonction de lexrse envisage. Une fois lartre du Nelson repre et dissque, loprateur expose la bifurcation entre la bronche lobaire suprieure et le tronc intermdiaire. Cette bifurcation est aisment repre en abordant le pdicule par voie postrieure et en suivant le tronc souche droit, qui est llment le plus postrieur du pdicule. Loprateur place alors le majeur dans cet angle et le pouce en dehors de lartre nelsonienne au fond de la scissure, puis la pointe des ciseaux est passe entre le pouce et lartre contre la pulpe du majeur. Une fois ce conduit prudemment agrandi, on peut complter la scissure postrieure, soit au bistouri lectrique si elle est presque complte, soit par lapplication dune pince automatique type endo-GIA [16, 17] (Fig. 6).

Figure 7. Ouverture de la partie postrieure de la scissure gauche.

Laide rtracte le lobe suprieur vers lui avec une pince de Duval, la gaine artrielle est ouverte et dissque le plus loin possible vers sa distalit en restant sur son versant antroexterne. Comme droite, loprateur expose alors le X artriel dans le fond de la scissure. Une fois la gaine artrielle ouverte, on glisse la pointe des ciseaux paralllement au tronc de lartre sur son versant externe vers larrire pour retrouver le plan de dissection postrieur (Fig. 7). Il faut prendre soin de rester sur le versant externe de lartre pour viter de blesser une branche scissurale. Comme prcdemment, le conduit est agrandi et la scissure postrieure peut tre ouverte laide dune pince automatique ou au bistouri lectrique.

I Clivage intersegmentaire : peeling Lorsque lutilisation des pinces automatiques est impossible ou non recommande, notamment si le poumon restant est trop petit ou fibreux, il convient dutiliser la technique du peeling. Son principe est simple, mais sa ralisation plus dlicate, surtout en prsence de lsions infectieuses ou squellaires. Le plan de clivage est marqu par lventail veineux intersegmentaire. Ce plan apparat lorsquon a sectionn lartre segmentaire, puis la bronche correspondante. La traction douceTechniques chirurgicales - Thorax

Scissure gaucheElle est plus souvent complte qu droite. Le premier temps est postrieur, louverture de la plvre mdiastinale postrosuprieure permet de dcouvrir le tronc de lartre pulmonaire.

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sur cette dernire permet de dcouvrir le plan veineux qui est conserv. La main libre de loprateur vient alors se positionner en pince, le pouce en avant, sur la scissure intersegmentaire et par une pression douce sur un poumon ventil, pdiculise cette scissure en laissant les veines sur le poumon restant. Au cours de la progression, quelques rameaux veineux traversants sont coaguls ou clipps. Le plan nest malheureusement pas toujours individualisable, soit pour de raisons anatomiques, certains lobules peuvent franchir la scissure, soit pour des raisons acquises de fibrose ou dinfection. Seule lexprience de loprateur permet de dire si le plan pourra tre retrouv facilement ou pas.

Pour parfaire cette arostase, on peut encore utiliser de la colle biologique (naturelle ou synthtique), [18] et dans certaines rsections tendues ou poumon particulirement fibreux, on peut avoir recours au pneumopritoine postopratoire. Un autre moyen est reprsent par la cration dune tente pleurale apicale comme ceci avait t propos pour la chirurgie de lemphysme. [19]

I DrainageSans entrer dans les dtails, puisque ce sujet fait partie dun article distinct de lEMC, [20] voici quelques principes que nous appliquons. Le double drainage : avec un drain positionn en antrosuprieur et un autre plac dans le cul-de-sac costodiaphragmatique postrieur. En ce qui concerne le type, notre prfrence va aux drains de Monaldi en caoutchouc et aux drains en silicone type Toty. Enfin, lors de lobectomie moyenne ou de segmentectomie lingulaire, nous utilisons volontiers un troisime drain plac dans la scissure, lieu dpanchements difficiles drainer secondairement.

I ArostaseCest un temps chirurgical important ; il conditionne la rexpansion pulmonaire et la dure du sjour postopratoire. Lutilisation des pinces automatiques au niveau des scissures a grandement facilit ce temps opratoire. Mais la suture bronchique, quelle que soit la technique employe (suture manuelle ou la pince automatique), [16] est teste systmatiquement, quelle soit protge par un lambeau pleural ou pas. On immerge la suture dans du srum tide, et on fait ventiler le poumon en maintenant une pression aux alentours de 40 cm deau. Lors dune suture bronchique manuelle, nous utilisons un fil rsorbable (PDS 3/0, Vicryl 2/0) ou non rsorbable (Ticron 2/0) Le moignon bronchique peut tre recouvert par un lambeau pdiculis (grand dorsal, intercostal) en cas de suture sur une bronche calcifie ou pralablement radiothrape. Il peut galement tre isol des structures adjacentes la suture bronchique par des lambeaux pleuraux ou la veine azygos droite. La veine azygos peut tre fixe sur la bronche en conservant ses connexions, ou bien aprs sa ligature au ras de la veine cave et son origine, elle est alors ouverte longitudinalement et fixe sur la suture bronchique comme un lambeau pleural. Nanmoins, quel que soit le lambeau utilis, il ne rendra jamais tanche une suture douteuse. Aprs une segmentectomie utilisant la technique du peeling, larostase est plus dlicate : au niveau des fuites bronchiolaires, un point en X plus ou moins arm sur du Tflon assure larostase ; au niveau du parenchyme, on utilise la technique de ladossement. Il peut se faire, soit sur la scissure elle-mme, soit sur la scissure voisine, ou encore par application dun lambeau pleural ou un filet de Vicryl (Fig. 8).

I Poumon droitLobectomie suprieureLa principale difficult est le temps veineux.

Exposition et ligature de lartre mdiastinaleAprs ouverture de la plvre mdiastinale, on libre lartre mdiastinale en refoulant lazygos, la veine cave, et en dgageant la partie latrale de la bronche souche droite ; ce niveau, on coagule une artre bronchique et on sectionne un rameau du pneumogastrique. Louverture de la gaine artrielle permet de dgager lartre mdiastinale. Il existe toujours un nud lymphatique entre cette dernire et le tronc de lartre pulmonaire. Si la dissection est malaise, on peut lier la racine suprieure de la veine suprieure car elle ne draine jamais le lobe moyen, ce qui donne un grand jour sur le tronc artriel principal. On lie alors lartre mdiastinale avec un fil de lin 2 ou 30 selon sa taille.

Exposition du X artriel La scissure postrieure est ouverte selon la technique prcdemment dcrite ; si lartre dorsale scissurale est facilement accessible, elle est lie.

Figure 8. Arostase. A. Par adossement de la scissure voisine. B. Par application dun lambeau pleural. C. Par application dun let de Vicryl.Techniques chirurgicales - Thorax

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Figure 9. Dissection de la bronche lobaire suprieure droite.

Temps bronchiqueLa dissection initialise sur la partie suprieure de la souche droite est poursuivie sur la face postrieure de la bronche lobaire au tampon mont et sa partie infrieure jusqu voir langle form par la bronche lobaire suprieure et le tronc intermdiaire. Par cet angle, on dissque aux ciseaux la face antrieure de la bronche en restant au ras de celle-ci. Une lame celluloganglionnaire isole toujours la bronche de lartre pulmonaire. Cette manuvre est facilite par le positionnement de lindex en cravate au-dessus de la bronche lobaire suprieure et lutilisation des ciseaux recourbs de Klikemberg (Fig. 9). On peut alors sectionner la bronche aprs mise en place dun clamp bronchique distal ou bien appliquer directement une pince automatique type TA ou TX. Nous badigeonnons habituellement un antiseptique type Btadine jaune sur cette section. Le clamp bronchique est maintenu en lgre traction par laide, ce qui permet de pdiculiser les nuds lymphatiques prbronchiques. Ils sont dgags de lartre pulmonaire en passant aux ciseaux dans le plan artriel et en restant sur le versant postrieur de cette artre. En avant de la bronche, louverture du plan de lartre intermdiaire permet de lier une ventuelle artre ventrale accessoire antrieure ou lartre dorsale scissurale si elle na pas encore t lie. On repre galement lartre du lobe moyen.

Figure 10.

Contrle du pied de la bronche lobaire suprieure droite.

tour aprs le reprage de ses paulements suprieur et infrieur. Cette manuvre permet de reprer le plan ganglionnaire en arrire de laxe artriel et dviter toute blessure artrielle par une dissection laveugle. La mise sur lacs du tronc de lartre pulmonaire et du X artriel apporte une scurit supplmentaire. La mise sur lacs du tronc de lartre pulmonaire ncessite souvent la ligature du tronc veineux mdiastinal et le dgagement de la veine cave suprieure. Si la pdiculite est trs intense, le reprage des artres lobaires se fera distance dans le parenchyme pulmonaire. Chirurgie carcinologique Certains auteurs prconisent la section premire des veines en cas de chirurgie carcinologique. La dissection veineuse dbute au contact du pricarde est prolonge de faon centrifuge afin de ne lier que les rameaux veineux destine lobaire suprieure. Leur section donne le jour sur le tronc artriel et facilite la ligature de lartre mdiastinale. Technique dite de la bronche premire Labord premier de la bronche lobaire suprieure est une technique lgante et rapide pouvant rendre de nombreux services et notamment en cas dabord difficile de la partie antrieure du pdicule (Fig. 10). Le hile est dabord ouvert par derrire afin de dcouvrir la bronche souche puis la lobaire suprieure le plus haut possible. Langle entre bronche suprieure et tronc intermdiaire est abord avec un dissecteur dirig vers le haut afin de faire le tour de laxe bronchique suprieur. Cette manuvre est facilite par la lame ganglionnaire situe entre la face antrieure de la bronche et lartre pulmonaire. Une pince mcanique type TA ou TX est passe permettant la suture puis la section de la bronche au ras de son origine (Fig. 11). Le bout distal de la bronche est alors saisi par lintrieur en sappuyant sur la bifurcation segmentaire (Fig. 12). Toute la lame celluloganglionnaire est alors rsque, mettant nu lartre pulmonaire et toutes ses branches destine suprieure, que lon peut tre amen lier sparment. Quatre cinq coups dendo-GIA bleues et vertes permettent alors de sectionner la scissure darrire en avant (Fig. 13). En mme temps que les ponts scissuraux, les artres et parfois la branche veineuse suprieure sont ainsi sectionnes. Cette technique pargne une dissection veineuse en toute scurit. Il convient toutefois de bien viter le nerf phrnique lors de la section antrieure, surtout si la partie antrieure du hile na pu tre libre.

Temps veineux ce stade, le lobe ne tient plus que par la petite scissure et la veine qui se positionne immdiatement en avant de lartre. Dans le rare cas dune scissure complte, il ne reste plus qu lier le tronc veineux commun lobaire suprieur aprs reprage de la veine lobaire moyenne. Cette ligature peut tre ralise au fil de lin ou la pince automatique type endo-GIA vasculaire. Lorsque la scissure est incomplte, le reprage des veines est capital, et ncessite sa vrification en avant du pdicule. Il faut localiser le tronc veineux interlobaire antrieur qui marque la limite entre les deux lobes. On lie sparment le tronc mdiastinal et le tronc scissural suprieur, puis on complte la scissure par un peeling en suivant le plan veineux interlobaire ou bien par section du plan interlobaire laide de pince automatique type endo-GIA.

Suture bronchiqueElle est teste, puis elle est enfouie sous un lambeau de plvre ou de veine azygos. Si la grande scissure est complte, il est impratif de fixer le lobe moyen au lobe infrieur en position anatomique pour prvenir une ventuelle torsion de ce dernier. Nous utilisons un ou deux points en U arms par des carrs de Tflon (plet-jet).

Variantes de la lobectomie suprieure droiteEn cas de pdiculite intense Il peut tre utile de faire une section premire de la bronche. Cette section par voie postrieure est ralise sans en faire le

Lobectomie infrieureDans ce cas, la difficult est le temps bronchique et la cl reste encore lexposition du X artriel .Techniques chirurgicales - Thorax

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Comme prcdemment, la ligature est ralise au fil de lin 2 ou 30. Avant la ligature du tronc des basales, on prend soin de reprer une ventuelle artre lobaire moyenne accessoire, dont lorigine peut tre au niveau du tronc des basales ou sur lartre basale antrieure. Les ligatures sont alors individuelles et plus distales. Lorsque les conditions locales sont favorables, origine basse de lartre nelsonienne, lensemble du pdicule artriel peut tre li laide dune pince automatique type endo-GIA vasculaire.

Temps veineuxLa section du ligament triangulaire, aide par une pince de Duval tractant le lobe infrieur vers le haut, fait apparatre la veine infrieure, elle est alors dissque au tampon mont, puis un dissecteur type pince de Steel en fait le tour. La veine est alors lie au fil de lin serti ou la pince automatique vasculaire au ras du pricarde.

Temps bronchiqueFigure 11. Suture-section de la bronche lobaire suprieure droite.

Il consiste reprer lorigine de la lobaire moyenne. Le lobe nest plus maintenu que par la bronche et la scissure. Aprs avoir dissqu au tampon mont la bronche de Nelson, elle est sectionne au ras. Par cette ouverture bronchique on visualise le dpart de la lobaire moyenne permettant une section de la lobaire infrieure 2 3 mm sous cet peron. Cette section est perpendiculaire laxe bronchique ou oblique en haut et en dehors, prenant lorigine de la nelsonienne. La suture manuelle est souvent prfrable lutilisation de la pince automatique, car elle est susceptible deffacer plus facilement le cul-de-sac situ sous le dpart de la lobaire moyenne, source de fistule. Dans ce but, on a parfois recours la section en V de lorigine de cette bronche. Enfin, lorsque lorigine de la nelsonienne est trs haut situe, on peut raliser une double suture bronchique (Fig. 14).

Temps scissural antrieurLorsquil existe des ponts parenchymateux entre le lobe moyen et le lobe infrieur, la scissure est le plus souvent facilement rouverte au bistouri lectrique ou par lapplication dune pince automatique. La position de la veine lobaire moyenne est vrifie avant lagrafage. La couverture du moignon bronchique est ralise par un lambeau de plvre paritale et, si la petite scissure est complte, on fixe le lobe moyen au lobe suprieur.

Figure 12. Exposition de lartre pulmonaire par section de la lame celluloganglionnaire prbronchique.

Variantes Lordre des ligatures importe peu quand la scissure est facilement ralisable, mais lattaque de la bronche premire, de par sa situation anatomique, rend cette manuvre dangereuse. En cas de scissure incomplte, louverture de la scissure postrieure peut tre facilite par la manuvre suivante : la face postrieure du hile on repre langle entre la lobaire suprieure et le tronc intermdiaire, puis on ouvre la gaine artrielle par sa partie postroexterne au niveau de lartre nelsonienne. On passe alors des ciseaux au-dessus de cette artre, dirige vers lindex de loprateur qui est plac au fond de la scissure. On cre ainsi un tunnel parenchymateux permettant damorcer le clivage interlobaire. En cas de pribronchiolite intense, on sectionne la veine en premier, puis la partie antrieure de la grande scissure, de faon pdiculiser le lobe infrieur. Aprs le reprage de lartre et de la bronche lobaire moyenne, si le plan de clivage entre la bronche et lartre lobaire infrieure est indissociable, il faut se rsoudre un clampage en masse, la section du pdicule et lablation de la pice, permettront alors de reprer ses diffrents lments constitutifs puis, de les lier sparment.

Figure 13. Section de la scissure darrire en avant, laide dune pince GIA.

Temps artrielAprs ouverture de la scissure et exposition du X artriel , on lie sparment lartre nelsonienne et le tronc des basales.Techniques chirurgicales - Thorax

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Figure 14. Variation de lorigine de la bronche de Nelson. A. Suture simple oblique. B. Suture double. 1. Bronche de Nelson ; 2. lobaire moyenne.

Lobectomie moyenneIci, le danger vient des veines du lobe suprieur.

en saidant de la ventilation pulmonaire et des pinces automatiques. Le lobe est progressivement pdiculis sur lartre suprieure, jusqu ce que sa ligature soit ralisable.

Forme simpleOn expose le X artriel au fond de la scissure, puis on sectionne lartre lobaire moyenne infrieure et la suprieure si son origine est visible dans la scissure. On complte la scissure antrieure comme dans une lobectomie infrieure. Puis on sectionne la veine lobaire moyenne aprs lavoir dissque la face antrieure du hile. La bronche peut alors tre dissque et sectionne, ceci donne alors le jour sur lartre lobaire moyenne suprieure qui est lie. Le lobe nest plus fix que par la petite scissure, qui peut tre clive laide dun peeling ou dune application de pince automatique. Durant ce clivage, le tronc veineux interlobaire antrieur est repr et laiss sur le lobe suprieur. En fin dintervention, aprs avoir sutur la bronche par trois ou quatre points spars, on peut fixer le lobe suprieur au lobe infrieur. Nous avons pour habitude de fermer sur un drainage de la rgion scissurale afin dviter les poches difficiles traiter ce niveau.

BilobectomiesCes interventions ne posent pas plus de problmes techniques que les lobectomies. En revanche, la rexpansion postopratoire tant plus difficile, larostase se devra dtre particulirement soigne.

Bilobectomie suprieure et moyenneLe dbut est identique la lobectomie suprieure jusqu la libration de laxe artriel, avec une facilit supplmentaire qui est la ligature premire de la veine suprieure. Cette manuvre donne le jour sur la partie antrieure de lartre et sur la bronche lobaire moyenne. Celle-ci est sectionne et les artres lobaires moyennes sont lies. La fin de lintervention est identique la lobectomie suprieure droite.

Bilobectomie infrieure et moyenneElle dmarre comme une lobectomie infrieure, par lexposition du X artriel ; lartre pulmonaire est lie au ras de la dorsale scissurale prenant lartre lobaire moyenne. Lorigine variable de ces artres peut conduire raliser deux ligatures. La veine moyenne est lie lavant du hile, et dans la scissure on peut alors faire le tour du tronc intermdiaire et le sectionner 2 3 mm sous le pied de la lobaire suprieure. La section du ligament triangulaire permet de librer la veine infrieure qui est sectionne au ras du pricarde. Il ne reste plus qu sparer le lobe moyen du lobe suprieur (cf. supra Lobectomie moyenne ). La suture bronchique est ralise immdiatement sous la lobaire suprieure et elle est transversale (Fig. 15) vitant ainsi tout cul-de-sac. Une variante consiste sectionner la bronche en premier. Elle est aborde au niveau de langle form par la lobaire suprieure et le tronc intermdiaire ; elle est contourne trs prudemment au ras de celle-ci de dehors en dedans.Techniques chirurgicales - Thorax

Formes complexes (frquentes)Dans ce cas, il convient de reprer le pied de la bronche lobaire moyenne. On ouvre donc la partie antrieure de la grande scissure, ce qui permet de palper le pied de la bronche, il existe toujours un nud lymphatique ce niveau. Cet accs permet de reprer lartre basale antrieure et ventuellement lartre lobaire moyenne infrieure qui est lie ; le X artriel peut alors tre expos. Si la symphyse est trop intense, il faut lier la veine moyenne. Le lobe moyen ntant plus fix que par la bronche et lartre suprieure, la dissection est mene alternativement en avant et en arrire, la section de la bronche donne le jour sur lartre suprieure. Si elle est visible, elle est lie et il ne reste qu complter la petite scissure. Si lartre lobaire moyenne suprieure nest toujours pas visible, on commence la sparation de la petite scissure par son bord libre,

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Figure 15. Suture bronchique transversale aprs bilobectomie infrieure et moyenne (A, B).

Figure 16. Pdicule lobaire suprieur droit. 1. Crosse de la veine azygos ; 2. bronche lobaire suprieure ; 3. artre dorsale scissurale ; 4. veine cave ; 5. artre dorsale ; 6. artre apicale ; 7. artre mdiastinale ; 8. artre ventrale ; 9. veine pulmonaire suprieure.

Figure 17.

Reprage de la bronche ventrale du lobe suprieur droit.

Segmentectomies droitesSegmentectomie apicale et dorsaleLexrse de ces segments peut tre isole ou associe. Rappel anatomique (Fig. 16) Lartre mdiastinale se bifurque en une artre ventrale et un tronc apicodorsal dont la branche dorsale vient cravater par le haut et larrire la bronche apicale. La bronche lobaire suprieure se bifurque en un tronc apicodorsal postrieur et une bronche ventrale antrieure rpondant lartre pulmonaire en avant. Les veines ont t dcrites prcdemment. Technique Exposition de lartre mdiastinale : on prolonge la dissection le plus loin possible afin de vrifier la destination des diffrentes branches. Si un doute subsiste, la ligature peut se faire secondairement. Si une exrse combine est prvue, on peut lier sans risque le tronc suprieur. Temps bronchique postrieur : comme dans une lobectomie suprieure, on commence par dcouvrir la face postrieure de la bronche lobaire, puis on poursuit en retroussant au tampon mont le parenchyme sur les bronches segmentaires apicales et dorsales. Louverture de la grande scissure postrieure, dcrite prcdemment, facilite le contrle des bronches segmentaires, et permet de localiser et de lier lartre dorsale scissurale. La section bronchique est ralise aprs le reprage de la bronche ventrale dont lorigine antrieure la rend invisible. Il faut la deviner en passant prudemment un dissecteur au-dessus de son origine, en regard de la bifurcation de laTechniques chirurgicales - Thorax

bronche apicodorsale (Fig. 17). Il faut rester au ras de ces bronches car en avant se trouvent les veines intersegmentaires. Lors dune segmentectomie apicale, il ne faut pas blesser lartre dorsale. Le contrle de la bronche se fait par la face interne de lartre et la section de la bronche apicale permet de dcroiser lartre dorsale. La traction sur le moignon bronchique permet dinitialiser le peeling permettant lexrse du segment choisi. La bronche est ferme, teste et recouverte par un lambeau pleural ou de veine azygos. Comme dans toute exrse, le ligament triangulaire est sectionn.

Segmentectomie du NelsonRappel anatomique Lartre nelsonienne est la premire branche postrieure de lartre lobaire infrieure ; elle participe au X artriel et son origine peut tre en regard de lartre lobaire moyenne. La bronche est galement postrieure et comme lartre, elle peut avoir une origine haute en regard de la bronche lobaire moyenne. Technique Louverture de la grande scissure permet dexposer le X artriel et de lier lartre nelsonienne. On poursuit la dissection bronchique initialise pour louverture de la scissure, ceci permet de dcouvrir la bronche de Nelson qui est sectionne et ferme par des points spars. La traction sur le moignon bronchique dcouvre la racine suprieure de la veine pulmonaire infrieure, et le segment est alors libr par peeling, en prenant soin de laisser cette veine sur la pyramide basale. Larostase est ralise par fermeture de la tranche de peeling par un surjet, ou son application la face postrieure du lobe suprieur.

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Figure 19. Dissection de la gaine artrielle du pdicule pulmonaire gauche. 1. Artre mdiastinale ; 2. bronche lobaire suprieure ; 3. artres dorsales ; 4. artre lingulaire.

Figure 18. Exrse de la pyramide basale. 1. Bronche et artre du segment de Fowler ; 2. artres de la pyramide basale sectionnes ; 3. traction sur le moignon bronchique distal ; 4. veine basale.

Variante Une variante consiste sectionner la bronche en premier, ceci permet de dcouvrir lartre et de la lier par voie postrieure. Cette technique est utile quand la grande scissure est difficilement disscable.

Segmentectomie de la pyramide basale Aprs section du ligament triangulaire et contrle de la veine infrieure, on ouvre la grande scissure et on expose le X artriel . On lie lartre de la pyramide basale aprs vrification de labsence dune artre lobaire moyenne infrieure. La bronche est maintenant visible (Fig. 18). On ouvre la partie antrieure de la grande scissure. Loprateur passe la pointe de ses ciseaux au ras du bord antrieur de la bronche pour venir la rencontre de son index plac au bord suprieur de la veine infrieure. La scissure peut alors tre clive au bistouri lectrique ou la pince automatique. La bronche, qui est maintenant contrle sur le dessus et lavant, est facilement dissque et sectionne sous la bronche de Nelson. La traction sur le moignon distal permet de sparer les veines du Nelson de celles de la pyramide basale qui sont lies. Le peeling, conservant les veines du Nelson, permet lexrse de la pyramide. Comme pour le Nelson, en cas de scissure impraticable, on peut raliser la section de la bronche en premier par voie postrieure. La ligature prudente de lartre permet de reprer le fond de la scissure que lon aborde alors par lextrieur.

I Poumon gaucheLobectomie suprieureLe risque principal est la fragilit de lartre mdiastinale.

Figure 20. Lambeau pleural en drapeau recouvrant le moignon bronchique lobaire suprieur gauche.

Lobectomie classique Le premier temps est artriel, louverture de la plvre mdiastinale la partie haute du hile permet douvrir la gaine de lartre pulmonaire et de lier et sectionner lartre mdiastinale. Sa dissection doit tre prudente car il peut exister une artre lingulaire prbronchique. En cas de doute, il ne faut pas hsiter laquer le tronc de lartre pulmonaire gauche. On libre lespace cellulograisseux antrieur entre la veine et lartre, on peut saider, comme droite, de la ligature de la premire veine sous-sreuse. Puis on poursuit louverture de la gaine artrielle vers larrire jusqu la bronche, une pince de Steel passe entre la bronche et lartre permet alors de contrler le tronc de lartre pulmonaire gauche. La dissection

de la gaine artrielle sur son bord postrieur est poursuivie le plus loin possible. On lie au fur et mesure la ou les artres dorsales rencontres (Fig. 19). La scissure est ouverte, le X artriel est expos. On lie lartre lingulaire. Le deuxime temps est veineux ; aprs vrification de la prsence de deux veines pulmonaires gauches, la veine suprieure est dissque et lie au ras du pricarde. Le troisime temps est bronchique. La bronche est sectionne la pince automatique ou manuellement et suture paralllement laxe bronchique. Le moignon bronchique test peut tre recouvert par un lambeau de graisse pricardique, ou de pricarde, ou encore de plvre paritale selon la technique du drapeau (Fig. 20). Comme droite, le ligament triangulaire est sectionn.

Variante techniqueLe but est labord de lartre mdiastinale avec le maximum de scurit.Techniques chirurgicales - Thorax

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Le premier temps est scissural, avec exposition du X artriel et ouverture complte de la scissure. Les artres lingulaire et dorsales sont lies, puis la veine suprieure est sectionne. Le lobe est alors retenu par la bronche et lartre mdiastinale. En cas de symphyse bronchoartrielle intense, il est prudent de laquer le tronc de lartre pulmonaire gauche, ainsi que le tronc de la pyramide basale. En cas de plaie artrielle, le segment vasculaire peut tre isol. Si la symphyse interdit toute dissection de limplantation de la mdiastinale, on sectionne alors la bronche de bas en haut et on pose un clamp vasculaire sur lorigine de la mdiastinale. Si le clampage latral est encore prilleux, le segment artriel est isol entre les deux lacs et la section artrielle se fait au ras des lsions. Si le defect vasculaire est important, un patch vasculaire peut tre utilis pour fermer lartre sans stnose. Au maximum, on peut tre amen rsquer entre deux clamps le segment dartre concern.

Lobectomie infrieureLa technique est en tout point comparable la lobectomie infrieure droite.

Figure 21. Ligature intrapricardique de la veine pulmonaire infrieure gauche. 1. Diaphragme ; 2. nerf phrnique ; 3. ouverture pricardique ; 4. veine suprieure ; 5. lobe suprieur ; 6. aorte.

Sleeve bronchiqueLe dbut est une lobectomie suprieure droite classique, les temps artriels et veineux sont raliss, les vaisseaux (artre pulmonaire et tronc principal) sont laqus. La dissection bronchique est pousse mais en vitant soigneusement toute dvascularisation importante. La bifurcation entre la lobaire suprieure et le tronc intermdiaire est isole. La rsection de la bronche peut tre, soit cuniforme laissant un pont bronchique interne, soit segmentaire enlevant un segment plus ou moins important de la bronche souche et du tronc intermdiaire (Fig. 22). Cette dernire technique donne de meilleurs rsultats postopratoires en termes de permabilit bronchique. Lanastomose bronchique est ralise points spars avec du fil rsorbable (PDS 3/0, Vicryl 2/0) nous lextrieur de la lumire. Une variante consiste invaginer le moignon bronchique distal dans la partie proximale (Fig. 23). Afin de limiter au maximum la traction sur la suture, le ligament triangulaire est sectionn et si cela ne suffit pas, on peut galement ouvrir le pricarde autour de la veine infrieure. Pour les rsections remontant haut sur la souche, vritable rimplantation bronchique, la veine azygos est sectionne. Lanastomose bronchique est recouverte par un lambeau pleural ou intercostal prlev en dbut dintervention.

Lobectomie classique Lintervention commence par louverture de la scissure et lexposition du X artriel . Aprs reprage de lartre lingulaire, dont lorigine peut tre plus basse que la nelsonienne, et vrification de labsence dartre lingulaire accessoire ayant son origine sur une artre basale, on ralise la ligature et la section des branches destines au lobe infrieur. Le deuxime temps est veineux : le ligament triangulaire est sectionn puis la veine est dissque et lie au ras du pricarde. On vrifie labsence de tronc veineux commun avant toute ligature veineuse. Le troisime temps est bronchique, aprs reprage de la bronche lobaire suprieure ; elle est sectionne ou agrafe 2 3 mm plus bas. Quel que soit le type de suture choisi, il faut soigneusement viter toute formation de cul-de-sac bronchique. Aprs vrification de ltanchit du moignon bronchique, on peut lenfouir sous un lambeau de plvre mdiastinale.

Variantes En cas de symphyse bronchoartrielle gnant la dissection au fond de la scissure, on dbute par le temps veineux. Une fois le triangulaire sectionn et la veine lie, la scissure est prudemment ouverte de faon pdiculiser au maximum laxe bronchoartriel. Comme droite, on peut alors sectionner la bronche afin de dcouvrir lartre, ou bien, au maximum, raliser un clampage en masse puis lier les diffrents lments aprs ablation de la pice opratoire. En cas de tumeur proximale, on peut ouvrir le pricarde et sectionner la veine au contact du myocarde auriculaire. Cette section se fait sur un clamp vasculaire, lorifice est ferm par un surjet de Blalock au fil monobrin (Fig. 21). En cas de symphyse entre le Nelson et le lobe suprieur, louverture de la scissure postrieure doit tre prudente. En effet, lartre nelsonienne peut avoir un trajet trs ascendant et elle peut venir senchsser dans la scissure.

Sleeve vasculaireElle obit aux mmes principes ; seul lordre des temps opratoires change. Comme nous lavons dcrit prcdemment, il sagit dune lobectomie suprieure gauche qui finit par lartre mdiastinale. La rsection segmentaire entre deux clamps vasculaires est prfrable une rsection partielle dont la suture est stnosante. Lanastomose est ralise par deux hmisurjets de Prolne. La double sleeve est exceptionnellement ralise en raison de sa forte mortalit postopratoire. [23] La complication redoute dans la sleeve bronchique est la stnose de la suture bronchique qui peut tre prcoce par dme bronchique ou tardive par fibrose cicatricielle. Les contrles endoscopiques sont donc rguliers et prcoces.

Lobectomies largies ou sleeve lobectomies Le but de ces techniques est encore une fois lpargne parenchymateuse car elles doivent permettre dviter une pneumonectomie. Dun point de vue carcinologique, les rsultats long terme sont identiques aux lobectomies rgulires. [21, 22] En revanche, la morbimortalit postopratoire est suprieure la lobectomie classique, mais infrieure la pneumonectomie. De nombreux montages plus ou moins complexes ont t dcrits, [23] mais les deux interventions les plus souvent ralises sont la lobectomie suprieure droite largie la bronche et la lobectomie suprieure gauche largie lartre.Techniques chirurgicales - Thorax

Segmentectomies gauchesNous ne dtaillons que celles du lobe suprieur, les segmentectomies du Nelson et de la pyramide basale sont identiques au ct droit. Contrairement droite lexrse combine (culmen) est beaucoup plus frquente que la rsection des segments apical et dorsal. En effet, la division bronchique est plus distale.

Segmentectomie du culmenTemps artriel (Fig. 24) Lintervention dbute comme pour une lobectomie suprieure ; lartre mdiastinale est dissque et lie aprs vrification de labsence dartre lingulaire ectopique. Cette dissection

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Figure 22. Sleeve bronchique. A. Rsection segmentaire ; B. Rsection cuniforme.

au ras de celle-ci. La section bronchique et la traction sur le moignon distal permettent de visualiser le tronc veineux apicodorsal. Ce tronc est sectionn ; le clivage intersegmentaire est ralis par peeling. Larostase de la tranche est ralise par un surjet prenant les berges ou son application sur le Nelson.

LingulectomieLintervention se droule dans la scissure. Cette dernire est ouverte et le X artriel est expos. Lartre lingulaire est expose et sectionne. Puis on se porte en avant pour isoler et lier la racine infrieure de la veine suprieure. Le pied de la bronche lobaire suprieure peut tre dgag et par retroussement, on isole la bronche lingulaire. Cette dernire est sectionne et, comme prcdemment, la traction sur le moignon distal permet damorcer le clivage intersegmentaire. Ce clivage conserve le tronc veineux culminolingulaire. Larostase est assure par un surjet sur la tranche de peeling et la suture bronchique est teste. Comme aprs une lobectomie moyenne, un troisime drain peut tre positionn dans la scissure.

Figure 23. Anastomose bronchique tlescopique .

peut tre facilite par la ligature de la premire veine soussreuse apicale. La dissection de lartre est poursuivie en arrire et une ventuelle artre dorsale peut tre lie. Temps bronchique (Fig. 25) la fin du temps artriel, laxe bronchique est visible. Il faut poursuivre sa dissection en retroussant le parenchyme son contact. Ce geste peut tre facilit par louverture de la scissure. Une fois la division des bronches ventrale et apicodorsale expose, elle est sectionne ou agrafe la pince automatique. Temps veineux La traction sur le moignon bronchique distal laisse apparatre un ventail veineux. Aprs reprage, on lie le tronc veineux form par la runion des veines culminales, apicales et dorsales sous-sreuses en prenant soin de respecter le tronc veineux interculminolingulaire. Le clivage intersegmentaire ralis par la technique du peeling laisse ce tronc veineux sur la lingula. Larostase de la tranche de peeling est complte par un surjet rapprochant les berges de la lingula. La suture bronchique est teste, elle peut tre recouverte par un lambeau pleural comme dans une lobectomie suprieure. Comme dans toutes les exrses partielles, on sectionne le ligament triangulaire.

Segmentectomie du Nelson et de la pyramide basaleElles sont identiques celles du ct droit.

I Exrses non systmatisesExrse atypique, en coin ou wedge Lorsque la tumeur est proche dune languette pulmonaire ou sous-pleurale, lexrse diagnostique peut tre ralise selon la technique de lexrse en coin (Fig. 26). Le fragment de parenchyme contenant la tumeur est enlev par une ou plusieurs applications de pinces automatiques type GIA, sur un poumon moiti ventil. Ces pinces permettent la section du parenchyme ainsi que lhmostase et larostase de la tranche de section. Lorsque le poumon est emphysmateux, il est possible de renforcer la range dagrafes par des bandelettes rsorbables ou pas type GoreTex. Ce type de rsection est parfaitement ralisable en vidothoracoscopie ; la seule limite tant le reprage de la tumeur sans laide de la palpation.Techniques chirurgicales - Thorax

Segmentectomie apicodorsaleLe dbut est identique ; lartre mdiastinale est sectionne au niveau de sa branche apicale, les artres dorsales sont lies de la mme faon. Labord de la bronche se fait par le haut ; durant sa dissection, on protge lartre mdiastinale en restant

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Figure 24. A, B. Pdicule lobaire suprieur gauche. 1. Artre mdiastinale ; 2. artre apicale ; 3. artre lingulaire prbronchique (inconstante) ; 4. artre lingulaire.

Figure 26. Exrse coin, wedge resection.

en

nuclationDevant une forte suspicion dhamartochondrome, une nuclation peut tre tente. Sur un poumon non ventil, une main fait saillir la tumeur sous la plvre viscrale (Fig. 29. Le parenchyme est incis en regard de la tumeur. Sil sagit vraiment dun hamartochondrome, il va snucler comme un noyau dolive . Dans tous les autres cas, vacuation dun abcs froid type tuberculome ou tumeur adhrente ne snuclant pas facilement, le geste doit tre complt au minimum par une rsection atypique. Le fond de la cavit dnuclation est coagul, le capitonnage est assur par des points prenant les berges et le fond de la cavit. On peut galement renforcer ce capitonnage par lapplication de colle biologique au fond de la cavit. Cette technique est applicable au traitement conservateur des kystes hydatiques. Lincision prudente du prikyste, qui est en communication avec larbre bronchique, permet dnucler le kyste sur un poumon hyperventil. Le champ opratoire est protg, en cas de rupture accidentelle, par des compresses imbibes de srum sal hypertonique. Le capitonnage de la cavit est trs soigneux car il existe toujours une fistule bronchique au fond de la cavit (Fig. 30).

Figure 25. Exrse du culmen.

Cette technique est galement ralisable sans pince automatique ; une ou deux pinces de Moynihan sont places sous la tumeur. Le fragment de parenchyme est enlev par section au bistouri froid au-dessus des pinces. Lhmostase et larostase sont assures par un surjet type Blalock pass autour des pinces et serr aprs leur ablation (Fig. 27). On peut associer cette technique la rsection par dissection. Il sagit dune wedge a minima. La petite tumeur juxtapleurale est saisie par une pince type Ombrdanne, et au bistouri lectrique, on creuse un cratre emportant la tumeur (Fig. 28). Le capitonnage de la cavit, lorsquil est ncessaire, est ralis par des points prenant les berges et le fond de la cavit.Techniques chirurgicales - Thorax

I ConclusionLes exrses partielles reprsentent la principale activit du chirurgien thoracique. Les suites opratoires se sont amliores grce certains progrs techniques tels que les agrafes automatiques, mais surtout par la matrise rigoureuse des techniques

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Figure 27. A, B. Exrse atypique sur pince. Figure 28. A. Rsection dune tumeur sous-pleurale par dissection au bistouri lectrique. B. Fermeture parenchymateuse au l avec capitonnage.

larostase scissurale ou bronchique conditionne en grande partie les suites opratoires, ce temps doit donc tre particulirement soigneux ; le drainage pleural est galement un temps capital de lintervention.

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Figure 29.

Exrse dune tumeur par nuclation. Figure 30. hydatique. Exrse dun kyste

chirurgicales. Certains points mritent dtre constamment prsents lesprit lors dune exrse partielle : lanatomie des pdicules pulmonaires est minemment variable, il est donc capital de systmatiquement vrifier lorigine ou la destination dun vaisseau avant de le lier ;

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L. Brouchet, Praticien hospitalier. B. Marcheix, Interne des Hpitaux. C. Renaud, Chef de clinique-assistant. J. Berjaud, Praticien hospitalier. M. Dahan, Professeur des Universits, chef de service ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire Larrey TSA 300 30, 24, Chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Brouchet L., Marcheix B., Renaud C., Berjaud J., Dahan M. Exrses pulmonaires partielles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-350, 2005.

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