Expérimentation de la carte « CONTACTS’ A DOMsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Presentation_bilan_de_l... · Expérimentation de la carte « CONTACTS’ A DOM » & perspectives

Expérimentation de

la carte « CONTACTS’ A DOM »

Présentation bilan de l’expérimentation 2014-2015 & perspectives 2016-2017-2018

Destinataires :

Agence Régionale de Santé des Pays-de-la-Loire,

Département du Maine-et-Loire,

Membres du Comité Départemental Stratégique MAIA 49,

Membres des Comités d’Intégration des Acteurs et Projets locaux,

Pilotes MAIA des territoires régional et national,

Partenaires de la dynamique MAIA.

Rédacteurs :

Pilotes MAIA 49 : Lucie CHERON, Sophie GIRAUDEAU et Cécile LE FUSTEC.

Présentation bilan de l’expérimentation 2014-2015

& perspectives 2016-2017-2018

Janvier 2016

Sommaire

I. Historique du projet, contexte 1

a) Dynamique d’intégration MAIA 1

b) Axe thématique « organisation du parcours & transmission » 1

II. Le public cible et les acteurs de l’expérimentation 2

a) Le public cible de la carte CONTACTS’A DOM 2

b) Les professionnels impliqués dans l’expérimentation 2

III. Le coût de l’expérimentation 3

IV. Le déroulé de l’expérimentation/méthode 3

a) La carte et ses supports 3

b) Les modalités de diffusion de la carte 4

c) La communication autour de l’expérimentation auprès des établissements et acteurs cibles 5

V. Evaluation & résultats 6

a) Suivi du nombre de cartes réalisées 6

b) Observation de la plus-value 7

c) Analyse des résultats 8

VI. Conclusion/ perspectives 10

VII. Annexes 12

Contacts et renseignements

MAIA Angers-Segré

Sophie GIRAUDEAU, Pilote

[email protected]

06 48 73 03 66 / 09 67 23 08 59

MAIA Est 49

Lucie CHERON, Pilote

[email protected]

07 51 68 57 04

MAIA Sud 49

Cécile LE FUSTEC, Pilote

[email protected]

06 59 05 04 33

Présentation bilan de l’expérimentation 2014-2015 & perspectives 2016-2017-2018 Page 1 sur 32

I. Historique du projet, contexte

a) Dynamique d’intégration MAIA

Grâce à la concertation instaurée dans le cadre du parcours de santé des aînés sur les territoires, en lien avec la

Méthode MAIA1, les acteurs se réunissent 3 fois par an en Comité d’Intégration (CIAP)2 depuis 2011 (MAIA Sud 49) et

2012 (MAIA Angers-Segré, MAIA Est 49).

Les objectifs communs sont les suivants :

Améliorer la fluidité du parcours de la personne âgée,

Décloisonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux,

Favoriser l’anticipation et la coresponsabilité entre les acteurs,

Eviter les manques et les doublons.

b) Axe thématique « organisation du parcours & transmission »

En élaborant un état des lieux partagé, les acteurs ont identifié des axes thématiques qui ont fait l’objet de groupes de

travail sur les territoires :

Groupe « coordination » - MAIA Sud 49 (5 rencontres en 2013),

Groupe « logiques de transmission » - MAIA Angers-Segré (5 rencontres en 2013),

Groupe « parcours » avec la mise en place du PAERPA3 - MAIA Est 49 (3 rencontres en 2013).

→ Ils ont ainsi par le biais du soutien des pilotes MAIA relevé des freins majeurs :

Difficultés de coordination/transmission entre les intervenants :

Domicile ↔ Hôpital

Domicile ↔ Domicile

Domicile (coordination, effecteurs aides et soins) ↔ EHPAD

Ruptures dans le parcours domicile/hôpital pour les séjours d’urgences et de court séjour non programmé :

retour à domicile de personnes âgées en risque ou en perte d’autonomie avec défaut d’organisation et

d’articulation entre les professionnels.

Absence de Système d’Information Partagé et de cadre juridique, difficulté des transmissions écrites

(documents de transmissions perdus, cultures professionnelles orales, secret professionnel)

Absence d’outil commun (non actualisés, outils partagés sur des parties du territoire).

Mise en difficulté des personnes et des aidants/proches.

Ils ont alors ensemble, envisagé des pistes et un levier d’action pratique commun pour y répondre :

Faciliter la prise de contact et le partage d’informations actualisées entre les intervenants du domicile, le premier

recours et les services hospitaliers par le biais d’un outil de liaison : carte adossée à la carte vitale informant des

coordonnées des intervenants et des aidants auprès de la personne.

→ ELABORATION DE LA CARTE CONTACTS’ A DOM

1 MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins en faveur de l’Autonomie 2 CIAP : Comité d’Intégration des Acteurs et Projets locaux 3 PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie


30 services ou établissements

Territoire Sud 49

3 CLIC, 8 SSIAD, 1 ESA, 1 CSI, 4 SAD, 1 Résidence Services, 1 Médecin Généraliste, CH de Cholet (AS), Polyclinique de Cholet (AS), 6 Services sociaux des

hôpitaux de proximité, 1 service gestion de cas,

2 Travailleurs sociaux MSA.


Territoire Est 49

3 CLIC, 4 SSIAD, Etb de santé Baugeois Vallée, CH Saumur, CH Doué, SAD (ADMR, UNA, ASSADOM,

domifacile), Réseaux de santé,

1 service gestion de cas.


Territoire Angers-Segré

4 CLIC, 1 Réseau de santé

Gérontologique, 1 service gestion de cas, CHU Angers (SSH), CH Segré (cadre de santé &

Médecin), CH Candé (AS), 1 CSSR privé (AS), 3 SAD , SSIAD dont 1 SPASAD, 1 CSI, 1

ESA, 8 EHPAA, 3 MSP, 1 IDE Libérale (rural), 2 Pharmaciens,

Pôle 6 CESAME.

D’emblée, la méthode retenue a été de tester cet outil auprès des personnes (sa forme, son contenu, ses modalités de

diffusion) afin de :

S’assurer de la pertinence en termes de faisabilité et de plus-value dans le parcours,

Identifier les leviers incontournables pour une utilisation et circulation optimales,

Définir un outil de terrain co-construit et partant de la pratique.

Ceci a donc consisté à mettre en circulation la carte « test », à créer un groupe d’initiateurs de cartes sur les trois

territoires MAIA et à sensibiliser en parallèle les acteurs cibles.

II. Le public cible et les acteurs de l’expérimentation

a) Le public cible de la carte CONTACTS’A DOM

Personnes âgées de plus de 60 ans, vivant à domicile ou en foyer logement et ayant un risque de parcours de soins compliqué. Une attention particulière a été portée envers les personnes désorientées isolées qui nécessitent une coordination renforcée des professionnels.

b) Les professionnels impliqués dans l’expérimentation

Les groupes initiateurs de cartes : professionnels du parcours participant aux groupes de travail et à la dynamique

d’intégration des services sur les territoires. A mi-chemin de l’expérimentation, quelques nouveaux acteurs volontaires

ont rejoint le groupe.

→ Au total 79 services ou établissements mobilisés.

Les pilotes MAIA se sont également rapprochées des professionnels cités ci-dessous afin de présenter l’expérimentation,

les sensibiliser sur l’existence de l’outil et les solliciter pour l’évaluation de l’outil :

Etablissements de santé (CHU d’Angers, Centres hospitaliers de proximité, Cliniques…),

Professionnels de santé libéraux (CDOM4, URPS5),

Transporteurs sanitaires (Ambulanciers, SDIS 496),

Plus largement : acteurs des MAIA Angers-Segré, Est 49 et Sud 49.

4 CDOM : Conseil De l’Ordre des Médecins 5 URPS : Union Régional des Professionnels de Santé 6 SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours


III. Le coût de l’expérimentation

Au-delà de la dotation globale MAIA, l’expérimentation a nécessité un soutien financier pour l’impression des cartes et

supports de communication.

Les financeurs :

ARS Pays-de-la-Loire sur fond CNSA (dotation globale),

Département du Maine-et-Loire,

Humanis Mutuelle.

Budget réalisé (cf annexe n°1) :

Montant dépense

Nature dépense & quantité Montant recette

Nature recette

1 131,60 € 8 800 cartes (0,12 € TTC/unité) 850 € Subvention Humanis

2 156,28 € 7 500 pochettes (0,28 € TTC/unité) 1 700 € Subvention Département Maine-et-Loire

288 € 3 000 courriers médecins traitants (0,09 € TTC/unité) 2 550 € TOTAL SUBVENTION

714 € 250 affiches (0,71 € TTC/unité)

650 guides de communication (0,82 € TTC/unité)

→ NB : Anticipation 2016 (MAIA Sud 49) 2 000 € Mutuelle La Choletaise

4 289 € TOTAL COUT DEPARTEMENTAL

1 739 € TOTAL DEPENSES MAIA 49*

*Moyenne dépenses par MAIA = 580 €

IV. Le déroulé de l’expérimentation/méthode

a) La carte et ses supports

Cartes CONTACTS’ A DOM (cf annexe n°2),

Pochettes plastifiées transparentes,

Un « kit » d’accompagnement a également été réalisé au sein des groupes.

Il comprenait (cf annexes n° 3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9) :

Guide de remplissage,

Lettre de communication et de diffusion de bonnes pratiques,

Support papier pour accompagner la carte à destination des personnes âgées,

Affiches à installer dans les salles d’attente, les bureaux, etc.,

Informations sur la personne de confiance et les directives anticipées,

Tableau de bord de suivi quantitatif à retourner aux pilotes chaque trimestre.


b) Les modalités de diffusion de la carte

Au lancement, sur chaque territoire, des réunions de cadrage ont été proposées par les pilotes. Pour les nouveaux acteurs des rencontres individuelles ou en groupes restreints ont été organisés. L’objectif était de garantir une démarche commune et une bonne appropriation de la carte CONTACTS’A DOM. Pour le suivi de l’expérimentation, des points étapes ont permis de mettre en avant les points forts et faiblesses de l’outil et ainsi d’ajuster de nouveaux supports (par exemple, le document explicatif à destination des personnes âgées). Ces temps ont activement contribué à l’évaluation de l’outil.

Expérimentation carte CONTACTS’ A DOM Réalisé

de juillet 2014 à décembre 2015

2014 2015

DESCRIPTION

Juil

Aout

Sept

Oct

Nov

Déc

Janv

Fév

Mars

Avri

l

Mai

Juin

Juil

Août

Sept

Oct

Nov

Déc

Réunion de lancement (auprès des acteurs qui distribuent des cartes)

sur le territoire Angers-Segré

sur le territoire Sud 49

sur le territoire Est 49

Point d'étape et bilan inter-MAIA 49

sur le territoire Angers-Segré

sur le territoire Sud 49

sur le territoire Est 49

Bilan inter-MAIA 49

Présentation avancement projet en Comité stratégique et CIAP

Comité Départemental Stratégique

CIAP sur le territoire Angers-Segré

CIAP sur le territoire Sud 49

CIAP sur le territoire Est 49


c) La communication autour de l’expérimentation auprès des établissements et acteurs cibles

Volet incontournable au bon déploiement expérimental de la carte CONTACTS’ A DOM, la sensibilisation autour de

l’outil a été menée en parallèle de sa diffusion sur l’ensemble du territoire. Il a nécessité de multiples sollicitations et

temps de rencontre qui ont permis de recueillir les avis de chacun et aussi de poursuivre la co-construction.

Acteur Date Action

CHU

Mai 2014 Janvier 2015

Mai 2015 Mars 2015

Novembre 2015 Janvier 2016

Présentation au secrétaire général, chef de service gériatrie et cadre du Service

Social Hospitalier. Points réguliers avec la cadre de la cellule coordination des lits – Parcours Patients

Présentation à la Direction des Soins & à l’ensemble des cadres. Présentation aux équipes des services Urgences et de médecine polyvalente

(hôtesses d’accueil, médecin, Cadres, IDE, Aide-Soignant). Bilan auprès du secrétaire général avec la cellule coordination des lits.

Centre Hospitalier de Cholet

Novembre 2013 Février 2014 Octobre 2014

Décembre 2014 + suivis réguliers

en 2015

Echanges sur les travaux en cours entre le CH et les SSIAD du territoire Présentation

direction des soins, cadres de médecine post urgence, médecine polyvalente, gastrologie, urgences, court séjour gériatrique

Présentation au service social Points réguliers avec cadres de santé des services médecine post urgence et court

séjour gériatrique Présentation aux équipes de soins

Copil DCA Juin 2014 Présentation.

USSIAD Juin 2014 Présentation.

URPS Septembre 2014 Nov à déc 2014

Présentation chargés de mission médecins, Infirmiers, Pharmaciens et Président Masseur-Kinésithérapeute, courriels.

CDOM Septembre 2014 Présentation Président, envoi 3 000 courriers postaux à l’ensemble des médecins du

M&L.

SSR Clinique de l’Anjou Septembre 2014 Présentation Direction, Cadre de santé et Assistante sociale.

Pôle Accueil Patient Village Santé Septembre 2014 Présentation Cadre de santé.

Professionnels de santé libéraux Envoi d’un courrier à 3 000 médecins déclarés au CDOM 49.

Ambulanciers Septembre 2014

Contact avec le Président ATSU 49. Rencontres Ambulance Hervé, Ambulance Angers, Harmonie Ambulance. Contact téléphonique avec les ambulances du

Louroux-Béconnais et envoi de courriers. Contacts téléphoniques avec l’ATSU à chaque point étape.

SDIS 49 Septembre 2014 Présentation Commandant, chefs de regroupement courriel à l’ensemble des

pompiers salariés et volontaires.

ADMR 49 Octobre 2014

Avril 2015 Présentation carte, distribution cartes + pochettes + affiches.

Equipe Mobile de Gériatrie Des Pays-de-la-Loire

5 décembre 2014

Présentation MAIA.

CATS7 Janvier 2015 Présentation.

Contrat Local de Santé Baugé Février à juin

2015 Présentation.

L’ensemble des professionnels du secteur social, médico-social et sanitaire sur les trois territoires

CLIC de la MAIA Sud 49

Mars – avril 2015 Présentation.

CH Candé Avril 2015 Rencontre avec l’Assistante sociale.

MAIA 37 13 mai 2015 Présentation expérimentation.

MSA Doué-la-Fontaine 19 mai 2015 Présentation expérimentation.

Conférence de territoire 4 juin 2015 Présentation 3R Santé et projet carte CONTACTS’ A DOM.

CODIR Hôpital St-Joseph – Chaudron-en-Mauges

4 juin 2015 Présentation MAIA, 3R Santé et projet carte CONTACTS’ A DOM.

CHHA Site de Segré Septembre 2014 Rencontre Gériatre et cadre de santé (contacts réguliers, initiateur de cartes).

Septembre 2015 Rencontre avec l’Assistante sociale.

UDCCAS 49 Septembre 2015 Présentation.

7 CATS : Comité d’Accompagnement Territorial des Soins du premier recours


V. Evaluation & résultats

Afin de mesurer de façon objective la plus-value de la carte CONTACTS’ A DOM dans le parcours, dès le lancement du

projet, des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de suivi de la diffusion, de la circulation et de l’utilisation des cartes

ont été construits avec les acteurs.

Aussi, les pilotes ont sollicité le département évaluation de l’ARS Pays-de-la-Loire afin de bénéficier de son expertise.

a) Suivi du nombre de cartes réalisées

Les acteurs ont activement renseignés le tableau de bord

trimestriel suivant :

Toutefois, certains n’ont pas retourné ou ont remplis de

façon incomplète leur tableau. Ainsi, le chiffre réel est

à estimer à la hausse.

Selon les retours obtenus, sur 5000 cartes distribuées aux acteurs, 2939 cartes ont été réalisées auprès des personnes

âgées.

Total cartes réalisées sur le M&L - 60 ans ≥ 60 ans TOTAL

MAIA Angers-Segré 53 1723 1776 soit 44% de cartes distribuées

MAIA Est 4 264 268 soit 14% de cartes distribuées

MAIA Sud 34 854 895 soit 32% de cartes distribuées

TOTAL MAIA 49 91 2791 2939 soit 33% de cartes distribuées

Tableau de bord (cf annexe n°10).


b) Observation de la plus-value

Les établissements identifiés comme services cibles du parcours d’urgence et séjour non programmé ayant participé à l’évaluation sont les suivants :

CHU d’Angers : Service d’Accueil des Urgences, Service de

Médecine Polyvalente Post-Urgence A et B, Service Gériatrique, Unité de neurologie,

Hôpital Saint Joseph - Chaudron-en-Mauges, Centre Hospitalier du Haut Anjou - site de Segré (Médecine-SSR) Village santé - Pôle Accueil Patients, Clinique de l’Anjou, Ambulanciers.

→ Le nombre de cartes vues en circulation sur une période donnée de 15 jours à 1 mois entre octobre et

novembre 2015.

→ Les retours du sondage flash :

91% des répondants ont déclaré avoir vu moins de 5 cartes au

cours du dernier mois.

5 répondants ont utilisé les données inscrites sur la carte et ont déclaré : 4 fois pour contacter le médecin traitant,

3 fois pour contacter un professionnel de santé,

2 fois pour contacter l’aidant, 1 fois pour contacter un service d’aides et/ou de soins, 1 fois pour contacter la personne de confiance.

17 répondants, sur 22 questionnaires retournés, expriment

ne pas avoir utilisé les données inscrites sur la carte car soit elle n’a jamais été donnée/vue ou soit l’expérimentation n’a jamais été présentée au sein du service.

8 déclarent ne pas l’avoir utilisé pour prévenir de la sortie.

14 expriment que la carte est pratique contre 1 non.

13 expriment que la carte est un gain de temps contre 1 non.

9 expriment que la carte est fiable contre 1 non.

4,07%

95,93%

Total personnes âgées vues avec carte

Total personnes âgées vues sans carte

Personnes âgées ≤ 74 ans

Personnes âgées > 75 ans

Avec carte Sans carte Avec carte Sans carte

1 82 10 177

Enquête flash (cf annexe n°12).

Tableau de bord (cf annexe n°11).


c) Analyse des résultats

Public cible

Les cartes ont été réalisées le plus souvent pour des personnes âgées de plus de 75 ans.

Mobilisation des acteurs initiateurs

Les groupes d’acteurs initiateurs de cartes se sont fortement mobilisés et le chiffre réel de cartes distribuées est bien

plus élevé étant donné du retour non exhaustif des tableaux de suivi.

Le taux de réalisation de cartes, s’il peut paraitre faible en prime abord, reflète bien le contexte expérimental et le

temps nécessaire à l’appropriation d’un tel outil, à son intégration au sein des pratiques et missions déjà en place.

Les professionnels initiateurs s’entendent sur le fait que la réussite d’un tel outil dépend de leur implication et du

réflexe « carte CONTACTS’ A DOM » à acquérir.

Plus-value de la carte

Les retours sur la plus-value de la carte CONTACTS’ A DOM indiquent qu’elle permet de gagner du temps, qu’elle est

pratique et fiable lorsque celle-ci a pu être utilisée. Le format apparait être adapté et les informations renseignées

sont cohérentes. Lorsque la carte est consultée, les professionnels contactés sont variés.

Le faible taux de cartes vues en circulation s’explique par un taux encore moindre de cartes en circulation et surtout

par une méconnaissance de la carte par l’ensemble des professionnels des services cibles.

Points de vigilance

Des retours d’expérience montrent là où l’accent pourra être porté pour accompagner au mieux la diffusion de l’outil :

Préserver les habitudes de vie (maintien de la pochette du pharmacien pour adosser la carte vitale et carte

CONTACTS’ A DOM),

Encourager le principe de réciprocité transmission domicile/hôpital pour que les professionnels du domicile

soient bien prévenus de l’éventuel retour post-hospitalisation,

Eviter d’initier plusieurs cartes auprès d’une même personne en s’assurant qu’aucune carte n’a déjà été

réalisée ou ajuster/compléter celle-ci.

Le temps : facteur de réussite

Les actions de communication ont connu leurs limites pendant cette phase expérimentale (temps pour développer les

partenariats, mobiliser les acteurs, organiser les rencontres). Cela nous montre la nécessité d’inscrire cette démarche

dans la durée afin de respecter la temporalité des structures et de bien accompagner l’appropriation de la carte

CONTACTS’ ADOM afin qu’elle fasse partie intégrante des pratiques.

3% 14%

40%

43%

Total cartes réalisées de septembre 2014 à juin 2015 sur le Maine-et-Loire

Moins de 60 ans

de 60 à 74 ans

de 75 à 84 ans

Plus de 85 ans


Harmonisation avec les outils existants

Au cours de l’expérimentation, les URPS Médecins, Infirmiers et Pharmaciens, ont produit un autre outil similaire,

diffusé sur le territoire : la carte « coordination des soins » (cf annexe n°13). Elle répertorie les coordonnées des

professionnels de santé et informations utiles pour le parcours de santé. Les URPS et les acteurs du territoire,

partagent leur souhait d’éviter tout doublon ou difficulté d’utilisation. Lors du bilan inter-MAIA 49 du 4 décembre 2015

(cf annexe n°14), le travail sur la finalisation de la carte a tenu compte de ce besoin.

Bonnes pratiques naissantes

Des astuces et bonnes pratiques ont été partagées et relevées tout au long de cette phase expérimentale, ainsi qu’au

bilan inter-MAIA 49.

Exemples du côté des initiateurs de cartes :

Mise en place d’un kit en cas d’hospitalisation d’urgence avec photocopie de la carte vitale + carte

CONTACTS’ A DOM (EHPAA),

Cartes mises à disposition au sein des dossiers usagers/patients ou des véhicules (intervenants à domicile)

ou des blouses de services (assistants sociaux hospitaliers),

Partage des bonnes pratiques au sein de l’USSIAD.

Un des points régulièrement soulevé est le temps d’accompagnement nécessaire pour compléter une carte avec la

personne âgée ou son entourage. Les acteurs présentent déjà beaucoup de documents à remettre aux personnes. Le

remplissage de la carte se ferait donc le plus souvent lors d’une seconde visite.

Il s’agit de trouver la bonne visite, le bon espace et le bon moment tout en sachant qu’aucun modèle type ne peut se

dégager, chaque service ayant son propre fonctionnement et spécificités.

Exemples du côté des services cibles hospitaliers :

Photocopie de la carte CONTACTS’ A DOM dès l’entrée administrative (CHU d’Angers),

Information de l’ensemble du personnel, affichage,

Intégration de la carte CONTACTS’ A DOM dans la boite à outil ViaTrajectoire.

Spécificité par territoire

La réalisation de cartes a été plus effective sur certains territoires du fait de leurs spécificités (structures

expérimentatrices plus nombreuses sur Angers-Segré, travaux déjà engagés en parallèle de la carte CONTACTS’ A DOM

sur la MAIA Est 49 et absence temporaire de pilote MAIA sur ce territoire).


VI. Conclusion/ perspectives

L’expérimentation de la carte CONTACTS’A DOM menée entre septembre 2014 et décembre 2015 se révèle positive. En

effet, les acteurs des différents champs d’intervention expriment le souhait d’un déploiement général et pérenne de

l’outil sur le territoire. Ce positionnement a été affirmé lors des CIAP et lors du bilan inter-MAIA 49 du 04 décembre

2015, avec toutefois un avis de précaution quant à l’impact réel de la carte.

S’il est difficile de s’appuyer sur des indicateurs quantitatifs démontrant la plus-value à ce stade, la forte mobilisation

de tous ainsi que les recueils de témoignages amènent au constat que la carte CONTACTS’A DOM peut impacter

positivement le parcours et l’articulation entre les professionnels.

Afin de permettre une diffusion optimum, les acteurs proposent les ajustements et modalités suivants (cf annexe

n°14) :

Nouvelle maquette de la carte CONTACTS’ A DOM (cf annexe n°15),

Arrêt de l’utilisation de la pochette plastique transparente,

Renforcement de l’articulation avec la carte « coordination des soins » des URPS,

Poursuite de l’initiation des cartes par tous les acteurs du parcours de la personne âgée, afin de maintenir le

principe d’intégration et de coresponsabilité,

Promotion de l’intégration des nouveaux acteurs,

Coordination de la diffusion des cartes par le biais des pilotes,

Mise en œuvre d’un plan de communication avec proposition d’un calendrier prévisionnel,

Poursuite du groupe inter MAIA 49 pour le suivi de déploiement.

Aussi, l’intégration de la carte CONTACTS’ A DOM au sein des pratiques sur les territoires, auprès des personnes, ne

s’envisage pas sans un travail à mener autour de l’élaboration et de la diffusion de bonnes pratiques associées tel que

le partage de données, l’articulation et la coresponsabilité entre les acteurs. S’il est encore tôt pour les définir, la

dynamique est déjà bien enclenchée et la carte sera un véritable atout/levier.

Ainsi, l’ensemble des rencontres et démarches doit se poursuivre en ce sens afin de consolider les multiples

coopérations existantes et l’enthousiasme collectif observé.

Enfin, les Pilotes remercient les professionnels, pour leur implication active tout au long de l’expérimentation, ainsi

que les tutelles et les financeurs qui ont contribué à la réussite du projet.


Territoire Sud 49

CLIC IGEAC, CLIC du Pays des Mauges, CLIC Loire en Layon, Gestionnaires de cas, SAD ADMR du Vihiersois, Adomifacil, O2, ADAPH Services, SSIAD Entre Loire et Coteaux, SSIAD EHPAD Le Jardin des

Magnolias – Maulévrier, SSIAD EHPAD La Tessoualle, SSIAD Santé Services Choletais, SSIAD Soins et Maintien à Domicile, SSIAD Val de Moine, SSIAD Centre Mauges, SSIAD Loire et Mauges, ESA Santé Services Choletais, CSI Santé Services Choletais, MSA antenne Saumurois-Layon Résidence services de La Varenne, Dr BROCHARD – St-Laurent-de-la-

Plaine, Service social CH de Cholet, Service social CHI Lys Hyrôme –

Chemillé/Vihiers, Service social Hôpital privé St-

Martin – Beaupréau, Service social Hôpital de La

Corniche Angevine – Chalonnes-sur-Loire,

Service social CH Layon-Aubance – Martigné-Briand,

Service social Hôpital St-Joseph – Chaudron-en-Mauges,

Service social Polyclinique du Parc – Cholet.

Territoire Est 49

CLIC Nord Est Anjou,

CLIC Loire Authion,

Coordination Autonomie (CLIC,

réseaux),

Gestionnaires de cas,

SSIAD Vallée de l’Authion,

SSIAD Hôpital de Doué,

SSIAD ESBV,

SSIAD Saumur MFAM

Etablissement de Santé Baugeois

Vallée,

Centre Hospitalier de Saumur,

Centre Hospitalier de Doué-La-

Fontaine,

SSR Récollets,

PFR Accord’ages,

PFS Est Anjou,

ADMR,

UNA,

ASSADOM,

Bien à la Maison / DOMIFACILE.

Territoire Angers-Segré

CLIC d’Angers, CLIC Aînés Outre Maine, CLIC Loir à Loire, CLIC Anjou Bleu, Réseau de Santé Gérontologique

PASS’AGE, Gestionnaires de cas, SAD ASSADOM, SAD CCAS d’Angers, SAD Vitalliance, Infirmière libérale de Segré, SSIAD Anjou Soins Services, SSIAD Entre Loir et Mayenne, SSIAD Nord Segréen, SSIAD MFAM, SSIAD Vie à Domicile, SSIAD du Bocage, SSIAD/CSI/ESA Soins Santé, Pôle Santé Ouest Anjou (PSOA), Pharmacie Louroux (PSOA) Pharmacie Bécon (PSOA), Pôle santé Haut Anjou, Maison de santé Les Hauts de St-

Aubin, EHPAA Les Champs Fleuris – Les

Ponts-de-Cé, EHPAA Roger Salmon – Angers, EHPPA Village du Parc – Andard, EHPAA CCAS d’Angers, EHPAA Les Grillons – Louroux-

Béconnais, Service Gériatrie CHU d’Angers, SSH 49, Assistante sociale hôpital local de

Candé, CHHA - site de Segré, CESAME Pôle 6,

CSSR Orgemont.

Remerciements aux acteurs des groupes « initiateurs de cartes »

Les établissements ayant contribué à la communication et l’évaluation

CHU d’Angers : Service d’Accueil des Urgences, Service de Médecin Polyvalente Post-Urgence A et B, Service Gériatrique, Unité de neurologie,

Hôpital Saint Joseph - Chaudron-en-Mauges,

Centre Hospitalier du Haut Anjou - site de Segré (Médecine-SSR), Village santé - Pôle Accueil Patients, Clinique de l’Anjou, Ambulanciers, Conseil de l’Ordre des Médecins du Maine et Loire (CDOM), Service Départemental d’Incendie et de Secours.

Les tutelles et financeurs

ARS Pays-de-la-Loire Département de l’Efficience et de l’Offre et Département Évaluation Délégation Territoriale ARS 49 Département Maine-et-Loire - Direction de l’Autonomie - DGA DSS - Pôle médical et social, animation, coordination, intégration

Humanis Mutuelle

Autres contributeurs

Marie TROTEAU, bénévole graphisme carte CONTACTS’ A DOM,

Imprimerie Paquereau, imprimerie Adim49, société Form’ O Plast.


VII. Annexes

Page

1. Budget 13

2. Carte CONTACTS’ A DOM 14

3. Guide de remplissage 15 & 16

4. Guide de communication et de diffusion de bonnes pratiques 17 & 18

5. Support papier pour accompagner la carte à destination des personnes âgées 19

6. Affiche dédiée aux personnes âgées 20

7. Affiche dédiée aux services 21

8. Courrier envoyé aux Médecins du Maine-et-Loire 22

9. Courrier envoyé aux Pharmaciens du Maine-et-Loire 23

10. Tableau de bord trimestriel de suivi quantitatif 24

11. Tableau de bord sur 15 jours donnés 25

12. Enquête Flash 26

13. Carte URPS 27

14. Compte rendu du bilan inter-MAIA 49 du 4 décembre 2015 28 & 29

15. Maquette carte CONTACTS’ A DOM 30

Annexe n°1 : Budget


Budget carte CONTACTS’ A DOM

TYPES DEPENSES DATES Quantité

Dépenses TTC

Quantité Dépenses

TTC Quantité

Dépenses TTC

Quantité totale

Dépenses départementales

TTC MAIA A-S MAIA Est MAIA Sud

Impressions cartes

Juillet 2014 2750 0,00 € 1000 0,00 € 1750 516,00 € 5500 516,00 €

Octobre 2014 800 141,60 € 600 108,00 € 600 108,00 € 2000 357,60 €

juin 2015 500 99,00 € 300 60,00 € 500 99,00 € 1300 268,00 €

TOTAL 4050 240,60 € 1900 168,00 € 2850 723,00 € 8800 1 131,60 €

Pochettes plastiques

Juillet 2014 2500 0,00 € 900 0,00 € 1600 1 313,52 € 5000 1 313,52 €

Octobre 2014 227,88 € 600 159,84 € 600 159,84 € 1200 547,56 €

juin 2015 500 181 ,80 300 113,40 € 500 181,80 € 1300 477,00 €

TOTAL 3000 227,88 € 1800 273,24 € 2700 1 655,16 € 7500 2 156,28 €

Guide de communication = lettre explicative

Juillet 2014 150 0,00 € 100 0,00 € 100 278,40 € 350 278,40 €

Octobre 2014 150 128,40 € 75 64,8 75 64,80 € 300 258,00 €

TOTAL 300 128,40 € 175 64,80 € 175 343,20 € 650 536,40 €

Communication

Lettre de communication pour MT 30/01/15 1035 96,00 € 1035 96,00 € 1035 96,00 € 3105 288,00 €

Affiches A4 "Vous accueillez une pers" 50 0,00 € 50 0,00 € 50 82,80 € 150 82,80 €

Affiches A3 "Vous possédez une carte" 50 0,00 € 25 0,00 € 25 94,80 € 100 94,80 €

TOTAL 1135 96,00 € 1110 96,00 € 1110 273,60 € 3355 465,60 €

Divers Déplacements

Dotation globale de fonctionnement de l'ARS Téléphonie, internet et frais postaux

TOTAL DES DEPENSES 1 739,88 €

TOTAL DES RECETTES 2 550,00 €

TOTAL DES DEPENSES PAR MAIA : 692,88 602,04 444,96

Détail des recettes

Humanis 850,00 €

Département 1 700,00 €

TOTAL GENERAL DES RECETTES : 2 550,00 €

Annexe n°2 : Carte CONTACTS’ A DOM


Annexe n°3 : Guide de remplissage


GUIDE DE REMPLISSAGE A destination des acteurs expérimentant la carte « CONTACTS’ A DOM »

Améliorer le parcours de santé des ainés nécessite une coordination réussie entre les acteurs

intervenant auprès de la personne âgée. Il faut pour cela une communication rapide et efficace

entre les différents professionnels. C’est pour optimiser cette communication, que les acteurs du

parcours des territoires d’intégration du Maine et Loire ont construit la carte CONTACTS’ A DOM.

Un outil simple et pratique :

- un format qui se range facilement dans un portefeuille, adossé à la Carte Vitale via l’étui plastique fournit,

-à l’intérieur, les coordonnées des aidants et des principaux professionnels intervenant dans le

parcours de santé de la personne âgée,

- rempli et actualisé de manière co-responsable. AVEC la personne

A qui s’adresse la carte CONTACTS’ A DOM ? Les personnes suivies volontaires, profil défini par le service, au sein du public cible :

Personnes âgées en risque de perte d’autonomie, à domicile ou en foyer logement En risque de parcours de soins compliqué nécessitant une coordination renforcée.

Qui remplit la carte CONTACTS’ A DOM ?

Tout professionnel, préalablement désigné au sen de la structure, peut initier la carte Contacts’A

Dom et remplir les rubriques avec les éléments qu’il a en sa possession. Les intervenants suivants vérifient

l’initiation de la carte et, le cas échéant, la propose à leur tour. Cette carte est ensuite rangée avec la Carte

Vitale.

Les directions des services participant à l’expérimentation de la Carte CONTACT A DOM s’engagent à

nommer un ou des référents au sein de chaque service. La démarche reste souple et interne aux services.

Le référent a pour missions : - Communiquer auprès des équipes sur la carte contact a dom

- Distribuer les cartes avec rappel des profils validés avec la direction

- Remplir les tableaux de suivi des données

- Etre l’interlocuteur auprès du pilote MAIA

! La carte CONTACT A DOM n’est pas une carte d’orientation. Seuls les acteurs intervenant déjà au

domicile sont inscrits. Par exemple : si un acteur oriente la personne âgée vers le CLIC, ne pas indiquer

les références du CLIC sur la carte. Par la suite, le CLIC pourra y inscrire son nom et les coordonnées des

professionnels qu’il aura mis en place.

Comment remplir toutes les rubriques ?

RECTO:

Carte initiée par : Indiquez le nom du service qui a rempli la carte

Date de réalisation/ date d’actualisation : ! donnée importante pour la pertinence de la carte.

② VERSO

Signature : Il s’agit de celle de la personne concernée. Elle permet de valoriser le fait que celle-ci a été informée de la démarche, qu’elle y

adhère et qu’elle est actrice de son parcours de santé. La signature

n’est cependant pas une obligation.

Annexe n°3 : Guide de remplissage (suite)


INTERIEUR :

Nom Prénom : les inscrire en MAJUSCULES + Date de naissance

Recueillir les noms et coordonnées des professionnels et aidant intervenant auprès de la personne

au moment du remplissage de la carte.

Quelques précisions :

- Aidant/proche : est la personne à

contacter (+Lien avec la personne

: enfant, conjoint, voisin, autre) Peut être différent de la Personne de

confiance. ! Ne remplir que si celle-ci

a été désignée officiellement. Ceci est

l’occasion d’aborder cette notion avec

la personne. Voir ci-dessous.

- Acteur de coordination : CLIC/Réseau de santé/HAD/Gestion de cas. Préciser la structure et le nom du référent.

- Mandataire : le nom et les coordonnées du représentant légal s’il y a, et préciser le service tutélaire si besoin. Ex : Mme X, UDAF ou Mr Y association CJC, etc.

- SAD (service d’aide à domicile) et SSIAD : indiquez le nom du service ou aide à domicile en CESU

- Pour Médecin traitant, Infirmier, Pharmacien : Indiquez son nom et/ou cabinet-officine.

- Autres : Indiquez les coordonnées des autres services ou professionnels intervenant dans le parcours de santé du

titulaire de la carte (portage de repas, kinésithérapeute, spécialiste…)

Contact & renseignement: Pilote MAIA

! La « personne de confiance ». La loi du 4 mars 2002 donne la possibilité de désigner une personne de confiance

(Article L.1111-6 du Code de la santé publique)

Quel est son rôle ?

Vous accompagner, à votre demande, lors des entretiens avec les médecins afin de vous aider à prendre vos décisions. Exprimer votre volonté au cas où vous ne seriez plus en état de le faire vous -même, Vous pouvez en outre confier vos directives anticipées à votre personne de confiance. Quelles sont les limites d’intervention de ma personne de confiance ?

La personne de confiance ne pourra pas obtenir communication de votre dossier médical (à moins que vous lui fassiez une procu ration exprès en ce sens). Si vous souhaitez que certaines informations ne lui soient pas communiquées, elles demeureront confidentielles, quelles que soient

les circonstances. En revanche, si votre personne de confiance doit être consultée parce que vous n’êtes pas en mesure de vous exprimer, les

informations jugées suffisantes pour pouvoir exprimer ce que vous auriez souhaité lui seront communiquées. Si vous êtes hospitalisé, l’avis de la

personne de confiance sera pris en compte par l’équipe médicale mais, en dernier lieu, c’est au méd ecin qu’il reviendra de prendre la décision.

Qui puis-je désigner ?

Toute personne de votre entourage en qui vous avez confiance et qui est d’accord pour assumer cette mission.

Comment désigner ma personne de confiance ?

La désignation doit se faire par écrit. Vous pouvez changer d’avis à tout moment et, soit annuler votre désignation, soit remplacer la désignation d’une personne par une autre. Quand désigner ma personne de confiance ?

Vous pouvez désigner une personne de confiance à tout moment.

Dans le cas d’une hospitalisation, vous pouvez désigner votre personne de confiance au moment de votre admission. Mais vous pouvez également le faire avant votre hospitalisation ou au cours de votre hospitalisation.

Annexe n°4 : Guide de communication et de diffusion de bonnes pratiques


EN EXPERIMENTATION depuis septembre 2014

Dans l’objectif de répondre aux difficultés de transmissions rencontrées lors des

hospitalisations d'urgence et de court séjour non programmé :

Perte de temps pour la recherche d’informations

Perte, multiplicité ou absence d’outils de liaison Des difficultés d’organisation de retour à

domicile

OPTIMISER l'ARTICULATION des acteurs pour une meilleure CONTINUITE de parcours DOMICILE/HOPITAL

Auprès des personnes âgées :

A domicile ou en foyer logement Et en risque de parcours de soins compliqué

Modalités pratiques

La carte Contacts’ A Dom est à présenter lors de chaque hospitalisation,

Elle répertorie les interlocuteurs ressources auprès de la personne

Elle est adossée à la carte vitale

Elle est initiée par des acteurs avec la personne et/ou son aidant

Actualisée de façon co-responsable par les acteurs de l’expérimentation, elle sera déployée de

façon expérimentale sur le Maine et Loire, avec un suivi-évaluation-bilan partagé.

Personne isolée,

Désorientée,

Ou ayant un besoin de

coordination renforcée à

domicile

Qui intervient au

domicile ? Qui contacter ?

Qui prévenir du retour à

domicile ?

Annexe n°4 : Guide de communication et de diffusion de bonnes pratiques (suite)


La carte Contacts’A Dom…vers des recommandations de bonnes pratiques en cas d’hospitalisation

Dès l'entrée, le service hospitalier peut contacter directement le(s) bon(s) interlocuteur(s) afin d’obtenir les informations essentielles et précises utiles à la prise en charge, tels que :

- Eléments marquants antérieurs à l'hospitalisation (décès, conflit,

chute, confusion, etc.)

- Antécédents (troubles neurologiques, maladies chroniques, etc.)

- Entourage social (la personne a-t-elle un/des aidant(s), est-elle isolée ?,

etc.)

- Plan d'aide et de soins (services à domicile, soins : fréquence, adaptation, activités de la vie quotidienne, etc.)

- Cadre de vie (habitat, ressources financières, etc.)

Le plus en amont possible, le service hospitalier peut prévenir les acteurs du domicile de la sortie. Contacter un coordinateur ou acteur du domicile : CLIC,

réseau de santé gérontologique, Gestionnaire de cas, SSIAD ou

SAD pour : - la mise en place d’aides et services en lien avec le Service

Social Hospitalier,

- la reprise des aides.

Transmettre les documents essentiels à la reprise des soins auprès des services Faciliter le repérage d’un interlocuteur au sein de l’hôpital pour les acteurs du domicile

Avec le soutien des membres du Comité stratégique Départemental MAIA49, la participation financière du Département, de

l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire et du groupe Humanis.

Travail réalisé par les acteurs des territoires d’intégration Contact et renseignement :

Territoire Angers-Segré : [email protected]– 06 48 73 03 66

Territoire Est 49 : [email protected] - 02 41 83 22 20

Territoire Sud 49 : [email protected] – 06 59 05 04 33

Territoire d’intégration

MAIA ANGERS-SEGRE

mailto:[email protected]


Annexe n°5 : Support papier pour accompagner la carte à destination des personnes âgées


Madame, Monsieur, Vous possédez désormais votre carte « Contacts’ A Dom. Votre carte a été complétée par un professionnel, à vos côtés ou avec votre entourage, et vous a été confiée. Rangée au sein d’une pochette plastique adaptée elle permet d’y insérer votre carte vitale et carte mutuelle (glissées sur le devant). Votre carte servira, en cas d’hospitalisation, à faciliter la prise de contact entre l’hôpital et les professionnels du domicile pour garantir une prise en charge au plus près de vos besoins. Elle participe aussi à faciliter la coordination à votre domicile. Cette carte vous appartient, n’hésitez pas à la présenter, à informer tous nouveaux professionnels, ou à prévenir votre interlocuteur principal en cas de changement de coordonnées.

Pour toutes informations :

Coordonnées Pilotes MAIA – Tél – Courriel

Annexe n°6 : Affiche dédiée aux personnes âgées


Annexe n°7 : Affiche dédiée aux services


[email protected] – 07 51 68 57 04


Annexe n°8 : Courrier envoyé aux Médecins du Maine-et-Loire


MAIA Angers-Segré Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et de soins pour l’Autonomie

Espace du Bien Vieillir Robert Robin

16 bis, avenue Jean XXIII

49000 Angers

Mobile : 06 48 73 03 66

[email protected]

Angers, le 12/ 01/ 2015

Destinataires : Médecins du Maine et Loire

Référent du dossier : S. Giraudeau

Objet : Lettre d’information - Déploiement expérimental de la carte «CONTACTS’A DOM»

Madame, Monsieur, Chers Confrères,

En tant que médecin, vous avez une place essentielle dans le parcours de la personne âgée. C’est

pourquoi, nous vous informons de l’existence de la carte « CONTACTS’ A DOM ». 5 000 cartes sont

déployées de façon expérimentale sur l’ensemble du département.

Cet outil de liaison, adossé à la Carte Vitale, a pour vocation de faciliter une communication rapide et

efficace entre les différents professionnels. Vous pouvez recueillir des informations utiles comme par

exemple connaitre les intervenants du domicile, quel est l’acteur de coordination, etc. Les établissements

sanitaires peuvent aussi solliciter plus facilement les interlocuteurs du domicile pour la préparation de la

sortie d’hospitalisation et l’organisation des services d’aides et de soins.

Si vous êtes médecin traitant, nous vous invitons à compléter vos coordonnées sur les cartes existantes

et à vous saisir des cartes pour contacter les autres intervenants, dans un souci permanent de la qualité

du maintien à domicile des personnes âgées.

Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et nous vous prions d’agréer,

Madame, Monsieur, Chers confrères, l’expression de notre considération distinguée.

Pr. Jacques DUBIN Sophie Giraudeau

Président du Conseil de l’Ordre des Médecins 49 Pilote MAIA Angers-Segré

Pour les pilotes des territoires

MAIA Angers-Segré, MAIA Est 49,

MAIA Sud 49.

Verso: Présentation carte Contacts’A Dom


Annexe n°9 : Courrier envoyé aux Pharmaciens du Maine-et-Loire


MAIA Sud 49 Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et de soins pour l’Autonomie

Pôle Social

24 Avenue Maudet

49 300 Cholet

Mobile : 06.59.05.04.33

[email protected]

Cholet, le 28 novembre 2014

Destinataires : Pharmaciens du Maine et Loire

Objet : Lettre d’information - Déploiement expérimental de la carte «CONTACTS’A DOM»

Madame, Monsieur,

En tant que pharmacien, vous avez une place essentielle dans le parcours de la personne âgée. C’est

pourquoi, nous vous informons de l’existence de la carte « CONTACTS’ A DOM ». 5 000 cartes sont

déployées de façon expérimentale sur l’ensemble du département.

Cet outil de liaison, adossé à la Carte Vitale, a pour vocation de faciliter une communication rapide et efficace

entre les différents professionnels. Vous pouvez recueillir des informations utiles comme par exemple savoir

qui intervient à domicile, quel est le médecin traitant, etc. Les établissements sanitaires peuvent aussi

solliciter plus facilement les interlocuteurs du domicile pour la préparation de la sortie d’hospitalisation et

l’organisation des services d’aides et de soins.

De fait, nous vous invitons à compléter vos coordonnées sur les cartes existantes et à vous saisir des cartes

pour contacter les autres intervenants, dans un souci permanent de la qualité du maintien à domicile des

personnes âgées.

Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et je vous prie d’agréer, Madame,

Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.

Cécile Le Fustec

Pilote MAIA Sud 49

Pour les pilotes des territoires

MAIA Angers-Segré, MAIA Est 49 et MAIA

Sud 49.

PJ : Lettre explicative et recommandations des bonnes pratiques domicile/hôpital

Maquette carte Contacts’ A Dom


Annexe n°10 : Tableau de bord trimestriel de suivi quantitatif


TABLEAU DE BORD INITIATION CARTES CONTACTS A DOM

→ A compléter et à remettre au pilote MAIA en fin de période (novembre 2015)

Structure:

Référent:

Nbre cartes réalisées/mois Public cible - 60 ans

+ 60 ans à 74 ans

+ 75 ans à 84 ans

+ 85 ans TOTAL

juil-15 cartes initiées 0 modifiées/complétées 0 vues en circulation 0

août-15 cartes initiées 0 modifiées/complétées 0 vues en circulation 0

sept-15 cartes initiées 0 modifiées/complétées 0

vue en circulation 0

oct-15 cartes initiées 0 modifiées/complétées 0 vues en circulation 0

nov-15 cartes initiées 0 modifiées/complétées 0 vues en circulation 0

Total cartes vues en circulation 0

Total cartes réalisées 0 0 0 0 0

Remarques/observations:

Annexe n°11 : Tableau de bord sur 15 jours donnés


LOGO de l'établissement si besoin

Nom établissement:

A compléter

Nom Service: A compléter

Remplissage jour par: A compléter

Remplissage nuit par: A compléter

A remettre complété en fin de période à: A compléter

En renseignant ce tableau quotidiennement sur la période donnée, vous contribuez à l'évaluation de la plus-value de la carte Contacts' A Dom, en expérimentation sur le Maine et Loire. La carte Contacts' A Dom vise à améliorer la transmission d'informations domicile ↔ hôpital, pour un accompagnement au plus près des besoins de la personne âgée en risque ou en perte d'autonomie.

Période: Sur 15 jours (à retourner pour le 16 novembre 2015)

nov-15 Personnées Agées ≤ 75 ans Personnes Agées > 75 ans

Carte remise

Par qui ? Carte non remise

Carte remise

Par qui ? Carte non remise

Lundi 02

Mardi 03

Merc 04

Jeudi 05

Vend 06

Sam 07

Dim 08

Lundi 09

Mardi 10

Merc 11

Jeudi 12

Vend 13

Sam 14

Dim 15

TOTAL 0 0 0 0

Vos commentaires peuvent nous

être utiles! précisez sur la zone ci-dessous remarques, constats, pistes d'amélioration…

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION!

MAIA Sud 49 Méthode d’Action pour l’Intégration des Services d’aides et de soins pour

l’Autonomie

Annexe n°12 : Enquête Flash


«Enquête flash» Pour la coordination intra/extra des parcours des patients âgés :

Evaluation de la plus-value de la carte CONTACTS’A Dom

Diffusion : Le : …../…../2015 (Un jour donné)

Destinataire(s) : Equipes de soins du service : ……………………. Etablissement : ……………………. A remettre à : ……………………………..

Avant le : 16 novembre 2015 (Impérativement)

Dépouillement : Assistant Pilotes MAIA 49.

Document à remplir de façon individuelle et anonyme

Au cours du dernier mois :

1. Combien de patients avez-vous vu avec une carte CONTACTS’A Dom ?

□ Moins de 5 □ Entre 5 et 10 □ Entre 10 et 20 □ Plus de 20

2. Avez-vous utilisé des données mentionnées sur la carte ? □ OUI, pour contacter: □ Aidants

(Choix multiples) □ Acteur de coordination (CLIC, réseau)

□ Service aides et/ou soins (SAD, SSIAD, SPASAD…)

□ Médecin traitant

□ Professionnels de santé

□ Autres (précisez………………………………………………………………………………)

□ NON, pourquoi ? ..............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Avez-vous utilisé la carte pour prévenir de la sortie ?

□ OUI, pour contacter : □ Aidants

(Choix multiples) □ Acteur de coordination (CLIC, réseau)

□ Service aides et/ou soins (SAD, SSIAD, SPASAD…)

□ Médecin traitant

□ Professionnels de santé

□ Autres (précisez…………………………………………………………………………………………)

□ NON, pourquoi ? ..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Selon vous, cette carte est:

Fiable □ oui □ non

Pratique □ oui □ non

Source de gain de temps □ oui □ non

Autre :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Piste(s) d’amélioration(s)/commentaire(s)

Nous vous remercions chaleureusement de votre participation

Annexe n°13 : Carte URPS


Annexe n°14 : Compte rendu du bilan inter-MAIA 49 du 4 décembre 2015


Relevé des décisions – Bilan Expérimentation CARTE CONTACTS’A DOM

MAIA 49 Vendredi 4 décembre 2015, Centre Social de Chemillé

Présents : - Marina JOURDON, coordinatrice CLIC du Pays des Mauges, - Karima VEILLHAN BADEK, assistante sociale CHU Angers, - Pierre CHAMPAIN, assistant social CH Cholet, - Cécile LANDREAU, cadre de santé du CH de Cholet, - Catherine LAGUERIE, cellule coordination des lits CHU Angers, - Claire SAENE, coordinateur, DCA 49 - Romain MAUDET, directeur EHPAA Roger Salmon Angers - Laetitia SABADEL, IDE Co des EHPAA CCAS Angers, - Aurélie CHUZEVILLE, gestionnaire de cas, MAIA EST 49 - Docteur BROCHARD, Médecin libéral, St Laurent de la Plaine, - Chantal APPARAILLY, Responsable, Réseau gérontologique - Armelle DE BARROS, Directrice, ASSADOM - Dominique CLOCHARD, coordinatrice SSAD Centre Mauges, USSIAD 49, Invité : - Béatrice DA SILVA, Acteur MAIA Pays du Mans Excusés : - Philippe Lambert URPS Pharmacien

Documents joints : Modèle de la carte CONTACTS’ A DOM

Feuille d’émargement

Diaporama présenté lors du bilan

OBJET ECHANGES ET DECISIONS DU GROUPE

Introduction

Voir diaporama joint.

Bilan chiffré et retour évaluation plus-value

Constat d’un écart entre le nombre de cartes distribuées aux initiateurs et les cartes réalisées auprès des personnes. Sur la MAIA Est, quantité faible de cartes diffusées dû à la vacation du poste de Pilote et à l’expérimentation de la fiche parcours. Forte mobilisation des établissements sanitaires sur l’évaluation sur le territoire Angers-Segré. Constat d’un faible taux de cartes vues en circulation à l’hôpital, s’expliquant par la nécessaire communication à poursuivre auprès de l’ensemble des professionnels (personnel d’accueil incontournable).

Perspectives

- Fond de la carte

- Forme de la carte

Forme et fond de la carte : Voir modèle construit par le groupe (doc PDF). Format dématérialisé : Selon les acteurs, il est trop tôt. Il vaut mieux faire connaître la carte sous format papier puis sur une version dématérialisée. Il faut que la carte devienne une habitude chez les professionnels.

Annexe n°14 : Compte rendu du bilan inter-MAIA 49 du 4 décembre 2015


- Modalité de

déploiement

Modalités de déploiement :

QUI initie des cartes?

Tous les acteurs du parcours : Principe d’intégration/coresponsabilité Ont été cités : Pharmacien, Psychiatrie, Mandataires, Accueil Hébergement temporaire, Autres…

QUI coordonne ? (suivi, stocks…) Les pilotes MAIA NB : Arrêt des tableaux de bords mais suivi du décompte des cartes.

Communication & diffusion carte ? Voir calendrier prévisionnel (diaporama)

Renforcer l’articulation avec les URPS, avec cette nouvelle version prenant en compte le contenu et la forme de la carte « coordination des soins ». Rappel de l’atout « gain de temps » pour le médecin traitant Financement :

Présentation du budget réalisé. Souhait arrêt des pochettes (trop onéreux, manipulation difficile, peu utilisée) Souhait présentation du budget prévisionnel au Comité Stratégique

Départemental du 22/01/2016, où devront être décidé les sources de financements.

Réaffirmation de la pertinence des outils de com (Affiches, guide, privilégier envoi par mail)

Travail sur les bonnes

pratiques

Trop tôt pour créer un modèle de bonnes pratiques, pas de création de groupe de travail. A envisager suite au déploiement (3 ans). A considérer avec les spécificités de chaque territoire. La poursuite du travail de coopération avec les établissements sanitaires, réalisé par les pilotes est encouragée. Souhait maintien du groupe de suivi inter-MAIA49.

Rappel prochaines étapes

Présentation aux acteurs initiateurs Présentation en CDS Présentation en CIAP

Annexe n°15 : Maquette carte CONTACTS’ A DOM


Intérieur de la carte :

Carte appartenant à : ________________________________ Né(e) le : ____________

Extérieur de la carte :

« Pour un parcours coordonné »

A présenter à tous les intervenants et en cas

d’hospitalisation

Année de réalisation

Année d’actualisation

Directives anticipées rédigées*

Personne(s) à prévenir (lien) :

Personne de confiance (lien) :

CLIC /Réseau/ Gestionnaire de cas :

Mandataire (curatelle, tutelle) :

SAD (Service d’Aides à Domicile) :

Portage de repas : Infirmier :

Pharmacien :

Ambulance :

Médecin traitant :

Kinésithérapeute :

SSIAD (Service de Soins Infirmiers à domicile) :

Autre : Autre :

Numéros d’urgence :

Informations complémentaires (notions médicales importantes) :

A remplir par la personne ou le médecin traitant

MEDECIN GENERALISTE DE GARDE (urgences non vitales): La nuit (à partir de 20h), le week-end (à partir du samedi midi) et les jours fériés 02.41.33.16.33

SAMU (urgences vitales) : 15

POMPIERS : 18

Outil réalisé par les professionnels des territoires MAIA 49 *Se rapprocher du médecin traitant.