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Faculté de Médecine Henri Warembourg – Année Universitaire 2009-2010 Enseignements Dirigés de Biochimie et Biologie Moléculaire - PCEM2 - EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE 1 Les fonctions du rein 1. Les fonctions du rein 2. Exploration biochimique globale ) examens sanguins ) examens urinaires ) clairance de la créatinine 3. Insuffisance rénale ) IR aiguë ) IR chronique 4. Cas clinique 4. Cas clinique D. Allorge C. Cauffiez N. Houdret

exploration biochimique rénale

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Page 1: exploration biochimique rénale

Faculté de Médecine Henri Warembourg – Année Universitaire 2009-2010

Enseignements Dirigés de Biochimie et Biologie Moléculaire- PCEM2 -

EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE

1 Les fonctions du rein1. Les fonctions du rein2. Exploration biochimique globale

examens sanguinsexamens urinairesclairance de la créatinine

3. Insuffisance rénaleIR aiguëIR chronique

4. Cas clinique4. Cas clinique

D. AllorgeC. CauffiezN. Houdret

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LES FONCTIONS DU REINFORMATION DE L’URINE

Détails d’un glomérule

3 phénomènes clé au niveau du néphron:3 phénomènes-clé au niveau du néphron:• filtration glomérulaire• réabsorption• sécrétion tubulaire

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LES FONCTIONS DU REIN

1- FONCTION EXCRETOIREa- Elimination de déchetsa at o de déc ets

urée (1)créatinine (2)acide urique (3)acide urique (3)médicaments

1 2 3

b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu intérieur)eau (intra- et extra -cellulaire, liquide interstitiel)électrolytes (Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca, P)y ( )

2- FONCTION ENDOCRINErénine (régulation de l’hémodynamique vasculaire et rénale)rénine (régulation de l hémodynamique vasculaire et rénale)érythropoïétine ou EPO (production des hématies)forme active de la vitamine D = calcitriol ou 1,25 diOH cholecalciférol

grâce à la 1α-hydroxylase (homéostasie phosphocalcique)

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EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALESANGSANG

créatininémie(méthodes colorimétriques+++ ou enzymatiques, automatisées)( q y q , )(prélèvement à jeun à distance d’un effort physique violent)Ne dépend que de la masse musculaire et de son élimination rénale.Valeurs physiologiques:y g

Chez l’homme : 7 à 13 mg/L soit 60 à 120 µmol/L Chez la femme : 5 à 12 mg/L soit 50 à 110 µmol/L

[important: à compléter par la clairance de la créatinine][ p p p ]

urée plasmatique ou urémieVarie en fonction des apports alimentaires, du catabolisme protidiquepp , p qendogène et de la diurèse moins bon marqueur que créatinineValeurs physiologiques:

0,15 à 0,45 g/L soit 2,5 à 7,5 mmol/L

Autres marqueurs:cystatine C plasmatique : marqueur de choix (élimination exclusivement rénale par filtration glomérulaire, production constante, précoce)pas utilisé en routine, mais par ex dans le suivi de greffes

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URINEEXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

diurèseChez un adulte normal 0,75 L à 2 L/ 24h

protéinurieProtéinurie physiologique : 20 à 100 mg/24h

l d l di é l ê à l’ i i d’ éi i iLa plupart des maladies rénales peuvent être à l’origine d’une protéinurie, mais son intensité est peu corrélée à la gravité de l’affection!

Typage des protéines urinaires (voir poly TP)-protéinurie d’origine glomérulaire-protéinurie d’origine tubulaireprotéinurie d origine tubulaire-protéinurie d’origine mixte-protéinurie monoclonale (protéine de Bence Jones : gammapathie)microalbuminurie : marqueur prédictif de certaines néphropathies-microalbuminurie : marqueur prédictif de certaines néphropathies.

microalbuminurieexcrétion d’albumine isolée : N < 30 mg/24h pas utilisée systématiquement ; suivi diabète, HTA, traitements néphrotoxiques

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EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALEComment reconnaître une élévation significative d’un dosage isolé de lacréatininémie? La fonction rénale est en fait appréciée par le Débit decréatininémie? La fonction rénale est en fait appréciée par le Débit deFiltration Glomérulaire (DFG), dont la mesure repose sur le concept deClairance.F l d l l i b t d’éli i ti é lFormule de la clairance pour une substance d’élimination rénale:

P = concentration plasmatique (mg/L)U = concentration urinaire (mg/L) V = débit urinaire en (ml/min)

Clairance = U X V / P

créatininurie X débit urinaireClairance de la créatinine (ml/min) =

créatininémie

A ramener à une surface corporelle standard de 1,73 m2 connaître poids et taille du sujet et utiliser un nomogramme:

Clairance corrigée (ml/min) = clairance mesurée X 1,73 / surface calculée

Inconvénients de cette formule:Inconvénients de cette formule:dépendante de la qualité du recueil des urines sur 24hsouvent, surestimation du DFG (problème de la sécrétion tubulaire de

créatinine)

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EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Utilisation de diverses formules mathématiques pour ESTIMER laclairance de la créatinine, en particulier formule de Cockcroft:

a X (140 – âge) X Poids en KgClairance estimée (ml/min) =

créatininémie (µmol/L)(µ )

a = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme pour tenir compte de la ≠ de masse musculaire

Les résultats s’expriment en ml/min/1,73m2

Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1 73m2Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73m2

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EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Exemples d’application: calculer la clairance estimée selon Cockcroftpour deux individus présentant une créatininémie identique à 11,3 mg/L(masse molaire de la créatinine = 113 g/mole):(masse molaire de la créatinine = 113 g/mole):

• un homme de 30 ans, pesant 80 Kg• une femme de 79 ans, pesant 45 Kg

30 ans80 Kg

79 ans45 Kgg g

créatininémie (µmol/L) =

Cl estimée = Cl estimée =

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Comparaison de l’estimationd l l i d l é ti i ≠ f lde la clairance de la créatinine par ≠ formules

Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X

Urée (g/l) 0,15 X X

Albumine (g/l) 45 X

Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X

Urée (g/l) 0,4 X X

Albumine (g/l) 35 XAlbumine (g/l) 45 X

Age (ans) 30 X X X

Poids (kg) 80 X X

Albumine (g/l) 35 X

Age (ans) 79 X X X

Poids (kg) 45 X X

Sexe (1=H, 2=F) 1 X X X X

Race (1=B, 2=N) 2 X X

Taille (m) 1,8 X

Sexe (1=H, 2=F) 2 X X X X

Race (1=B, 2=N) 1 X X

Taille (m) 1,55 X,

Cockroft-Gault 108,2

( ) ,

Cockroft-Gault 28,6MDRD 99,3

MDRD simplifiée 98,0Nankivell 89,7

MDRD 42,3MDRD simplifiée 49,4

Nankivell 58,1, Nankivell 58,1

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La définition de l’insuffisance rénale est biologique :

INSUFFISANCE RENALEg

créatinine plasmatique > 120 µmole/l clairance de la créatinine < 80 ml/min

(1) I ffi é l i ë(1) Insuffisance rénale aiguë- Détérioration brutale des fonctions du rein- Evolue en quelques heures à quelques jours- Rétention urée, créatinine, H+

- parfois Oligurie < 400 ml/24h- parfois Oligurie < 400 ml/24h

Etiologies: IRA fonctionnelle (pré-rénale) : du flux sanguin rénalIRA organique : médicaments néphrotoxiquesIRA obstructive (post-rénale) : calculs urinaires

TRAITER LA CAUSE

SURVEILLANCE DE L’IRA: Combattre en priorité les complications majeures hyperkaliémie++ K+ > 6,5 mmol/Lacidose HCO3- < 12 mmol/l

DECISION EPURATION PAR DIALYSE OU HEMOFILTRATION

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(2) Insuffisance Rénale Chronique

EVOLUTION CLINIQUEMENT SILENCIEUSEQuelques mois à quelques années : Destruction progressive et irréversibled i i t i é ibl d DFGdes reins progressive et irréversible du DFG

Etiologies (ex): DiabèteHypertension artérielleGlomérulonéphrites (infections rénales, pulmonaires,

gastro-intestinales; maladies auto-immunes)gast o test a es; a ad es auto u es)Polykystoses rénales (maladies héréditaires)

Aggravation ⇒ apparition de signes cliniques et biologiques (rein détruit > 50%)Aggravation ⇒ apparition de signes cliniques et biologiques (rein détruit > 50%)• Noctiurie ou nycturie• Découverte d’une protéinurie • Hypertension artérielle• Oedèmes (accumulation de sels)• Anémie ( EPO)• Anémie ( EPO)• Troubles de la minéralisation osseuse (hypocalcémie)

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Stades de la maladie rénale chroniqueCl de la créatinine estimée

Stades Définitions (Cockcroft)(mL/min/1.73 m3)

1 Maladie rénale chronique avec DGF > 90qnormal ou augmenté

2 Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué

60-89g

3 Insuffisance rénale chronique modérée 30-59

4 Insuffisance rénale chronique sévère 15-29

5 Insuffisance rénale chronique terminale < 15

Société de Néphrologie (janv 2009)

Autres paramètres biologiques de surveillance de l’IRCValeurs physiologiques

Calcium 90-105 mg/l soit 2,2-2,6 mmol/lPhosphore 25-45 mg/l soit 0,80-1,45 mmol/lIonogramme plasmatique :Sodium 136-145 mmol/lPotassium 3,5-5,0 mmol/lChlore 100-110 mmol/lBicarbonates 22-30 mmol/l