Prsentation PowerPoint

EXPLORATION DE LEPAULE

Vincent MougenotCH Saint Joseph - Saint Luc15 Juin 2012LRadiographieschographieArthro-scannerIRMArthro-IRMLsions de coiffe++++++++++++Instabilits, labrum++0++++++Arthropathies -pathologie synoviale+++++++++++Pathologie osseuse et mdullaire++00+++0Pathologie des parties molles+++0+++0IndicationsIndications de lchographieEpaule douloureuse non instable (Neer+) orientant vers une pathologie de la coiffeRadiographies normales ou subnormalesCalcifications radiologiquesSymptomatologie non explique par le bilan radiologique

En complment du bilan radiologique habituel (F3R, Lamy)Possibilit de raliser les infiltrations bursales sous contrle chographique : meilleure tolrance et guidanceExploration dynamique de lpaule (coopration du patient et morphotype prendre en compte)Ncessite un oprateur entran et une machine moderne avec sondes superficiellesEchographie vs IRMECHOIRMCot40 Euros300 EurosDlai < 1 semaine> 2 semainesPertinence globale87%87%Rupture partielle68%63%Rupture transfixiante97,8%100%TolranceTrs bonneMoyenneAvantagesGuidage Infiltration, cot, bilatrale, dynamiqueGado, arthro-IRMLimites Exprience, appareil, morphotype, impotence, pas dapprciation de la trophicit/involution musculaireCI IRM, examen statiqueProtocoles IRMAntenne paule, rot neutre ou latralepaisseur 4 mmRsolution ~ 0,5 mm (FOV 160, matrice 320)

IRM STANDARDT2 FS axial, coronal oblique, sag obliqueT1 sag oblique

ARTHRO IRMT2 FS cor oblique +/- axialT1 FS 3 plans

Attention ! Faux Positifs !Volume partiel (position)Inhomognit B0, chec FSAngle magique +++En pratique, ce nest pas si simple de diffrencier une tendinopathie dune simple anomalie de champ

B055B055

PRINCIPALES PATHOLOGIESLsions de la coiffe

Calcifications

Capsulite rtractile

Divers : Pathologies nerveuses, infectieuses

Instabilit

Pathologie du labrum

Lsions de la coiffetiologies :Conflit +++VieillissementHyper sollicitationTraumatisme aiguMaladie inflammatoire chronique

Notion de zone critique (Codman)

Stades de Neer :I : dme, hmorragie, < 25 ans, rversibleII : paississement, fibrose, 25 40 ansIII : rupture partielle ou complte, > 40 ans

Echo-dopplerTendinopathie : volutionRupture Transfixiante : communication avec la BSAD

Rupture Partielle (ulcration) : Face profonde / Face superficielle (bursite associe+++)

Clivage intra-tendineux (IRM+++) :Communiquant ou non

Bursite isole

ECHOGRAPHIESeSpVPPVPNRupture transfixiante90-97%91-100%87-99%90-97%Ruptures partielle et transfixiante86-95%75-95%86-97%73-92%Rupture partielle isole41-97%91-98%82-93%85-98%

Bursite sans lsion tendineuseTendino-bursite sans ruptureTendinopathie avec rupture partielleTTT mdicalTTT chirurgical

Recherche de zone hypo-chogne, liquidienne sous diffrentes incidences

BursiteBursite

Calcification tendineuse SETendinopathie

Tendinopathie et rupture profondeRupture transfixiante SERupture transfixiante SECompte-rendu typeConfirmer le diagnostic + gradingType de lsion : transfixiante / non transfixianteStade de la rupture : partielle, complte, tendueLocalisation et tailleRtraction (+ clivage)

Apprcier ltat musculaire (chirurgie)Apprcier la morphologie locale (acromioplastie)

Recherche de lsions associes

15Etat musculaire : trophicit et involution graisseuseStade I : quelques images linaires hypodenses au sein du corps musculaire

Stade II : prsence de graisse en quantit un peu suprieure par rapport au stade I mais infrieure au muscle.

Stade III : il existe autant de graisse que de muscle

Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.

Lsions de la coiffe : Supra-EpineuxConflit suprieur de NeerEspace sous acromialInadquation contenant contenu + hypersollicitationAcromion agressif (forme / orientation) : I II - IIIArthrose acromio-claviculaireOs acromial - Cal vicieuxLigament coraco-acromial

Homme de 45 ans, SE ?

Contexte professionnelDouleur ACGne abductionNeer et Jobe +T2 Coro Ax Sag

T1 Sag

Zone IZone IIZone III

Limite de larthroscanner : face superficielle et lsion intra-tendineuse

Rupture transfixiante SE - SAG

Rupture non trans-fixiante SE

Lsion de linfra-pineuxRarement isoleSouvent par atteinte de la coiffe suprieure (extension rtrograde)Isole dans moins de 10% des cas : JMTConflit postro-suprieur de Walsch par pincements rpts contre la glne postrieure.

Rupture SE + clivage rtrogradeLsions du sous-scapulaireTraumatiqueRotation latrale ou abduction force, luxation antrieure +++

Dgnrative+ SE = tendue, (sub-)luxation long bicepsConflit antrieur de Gerber sous la coracode

Lsions relativement rare

Souvent lsions des fibres hautes sur rupture antrograde de la coiffe suprieure.Souvent luxation du TLB en position mdiale, voire dans la rupture du sous-scapulaire.Evolution des lsions de la coiffetendues : plus de 2 tendonsMassives : plus de 3 tendons

Rtraction, atrophie et dgnrescence graisseuseDstabilisation de lpaule, ascension et arthrose sous-acromiale, omarthrose excentre

Radiologie interventionnelle : Infiltration (face bursale ou face articulaire) sous contrle chographique/radiographique Injection de facteurs de croissance (concentr plaquettaire autologue)Injection de facteur de croissance

Courtoisie : Clinique du Parc

Burso-scannerSi suspicion de lsion superficielle de la coiffeArthroscanner : explore uniquement la face articulaireBurso-scanner complmentaire

CalcificationsPathologie frquente lpaule

Ancien terme : PSH = pri-arthrite scapulo-humraleSouvent asymptomatiqueNcessit dun bilan Rx + chographie avant IRM car peuvent tre mconnues sur IRMRsorption = douleurs avec signe de tendinopathie inflammatoire sur IRM

Radiologie interventionnelle : Infiltration cho ou radio-guide Ponction-trituration sous contrle radiologique (Lidocane) ou chographiquePonction trituration : exemples

Disparition Ca++ 1 an : 78%Bonne efficacit (10% non amlioration, 50% disparition complte des douleursPoster Pesquer-Meyer : Clinique du sport Bordeaux

Capsulite rtractileClinique vocatrice : paule gele, phase inflammatoire puis phase denraidissement avec diminution des douleurs

Diagnostic par confirmation de la diminution du volume articulaire (arthrographie < 8cc de contraste inject) et/ou par mise en vidence dun paississement capsulo-synovial (cho/IRM) trs souvent dans lintervalle des rotateurs et dans le rcessus axillaire.Radiologie interventionnelle : arthro-distension Lidocane et infiltration cortisone + kin mobilisatrice prcoce.

Intervalle des rotateursIntervalle des rotateursRecessus axillaireConflits nerveuxParsonage TurnerHypersignal oedmateux des S-E et/ou I-E et/ou deltoideContexte de douleurs aigues puis perte de la force musculaireAbsence de kyste labral ou de cause compressive localeRechercher une pathologie rachidienne : plexus brachial, uncarthrose

Conflit mcanique du nerf axillaire :Echancrure scapulaire / Kyste labral : S-E + I-EDfil spino-glnoidien / Kyste labral : I-EEspace quadrilatre / Bande fibreuse : I-E + T-M

Conflits nerveuxY penser devant un hypersignal T2 des chefs musculaires des supra-pineux et/ou infra-pineux, teres minorEvoluent vers atrophie

Rechercher un kyste labral postrieur ou suprieur sur les squences T2 +++

Proposer arthro-IRM/scanner

Radiologie interventionnelle : Ponction sous contrle chographique ou scanner et infiltration cortisone.

Femme de 23 ans, douleurs de lpaule, dcouverte dun volumineux kyste labral postrieur de 3 cm, sans signe de dnervation Infiltration sous scanner (pas de chirurgie envisage en premire intention)Fracture occulte du tubercule majeurTrs frquente - Passe souvent inaperue sur Rx simplesSouvent saison de skiIRM : diagnostic ais en gnralPas de TTT sauf si dplacement 10mm

Arthrites

Causes multiples :- inflammatoires- Rhumatismales- Septique

Signes peu spcifiques

Ponction sous chographie si besoin

Quizz : paule post-traumatique

Jeune homme de 24 ans, chute sur lpaule mais douleurs et impotence rsiduelle 2 mois. Demande dIRM en premire intention par le mdecin traitant.42Stratgie Radiographies F3R et Lamy + Echographie en premire intention IRM ou arthroscanner ensuite ?

Instabilit, suspicion de lsion labrale, sportif : arthroscanner

Capsulite et chographie douteuse : IRM ? Arthroscanner et infiltration ?

Le radiologue doit conseiller sur lexamen le plus pertinent et pouvoir se proposer un ventuel TTT radiologique.