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Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie
Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie
Thierry Bourguignon
Service de chirurgie cardiaque,
thoracique et vasculaire (Tours)
15 Mars 2008
Thierry Bourguignon
Service de chirurgie cardiaque,
thoracique et vasculaire (Tours)
15 Mars 2008
HistoriqueHistorique 1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne 1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie
sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour
épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par
vidéothoracoscopie
1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne 1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie
sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour
épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par
vidéothoracoscopie
Expérience de ToursExpérience de Tours
De janvier 2005 à janvier 2008: 27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans
-clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5)
-geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)
De janvier 2005 à janvier 2008: 27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans
-clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5)
-geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)
Expérience de ToursExpérience de Tours
Étiologie:
-néoplasie (8)
-maladie de système (4)
-amylose (1)
-indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo
1 reprise pour péricardectomie
Étiologie:
-néoplasie (8)
-maladie de système (4)
-amylose (1)
-indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo
1 reprise pour péricardectomie
Indications du drainage chirurgical du péricarde
Indications du drainage chirurgical du péricarde
Péricardite aigue non constrictive
-bénigne: si échec traitement médical
d’emblée si péricardite purulente
-maligne: si risque de récidive
Péricardite chronique constrictive
péricardectomie par sternotomie médiane
(Hazelrigg, 1993)
Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque
Péricardite aigue non constrictive
-bénigne: si échec traitement médical
d’emblée si péricardite purulente
-maligne: si risque de récidive
Péricardite chronique constrictive
péricardectomie par sternotomie médiane
(Hazelrigg, 1993)
Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque
Bilan préopératoireBilan préopératoire
Evaluation clinique : -Asymptomatique -Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité
Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie rechercher signes de gravité
Evaluation clinique : -Asymptomatique -Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité
Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie rechercher signes de gravité
Quelques illustrationsQuelques illustrations
Péricarde sain (TDM)
1.péricarde pariétal
2.péricarde viscéral
Épanchement circonférentiel (ETT)
Quelques illustrationsQuelques illustrations
Tamponnade aigue (ETT)
TechniqueTechnique
Sous AG, sonde intubation sélective Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces
intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt,
biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique
Sous AG, sonde intubation sélective Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces
intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt,
biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique
AnesthésieAnesthésie
sous AG sonde intubation sélective
InstallationInstallation
Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement
Mise en place des trocartsMise en place des trocarts
A.5e espace: optiqueB.9e espace: pinceC.5e espace: ciseaux+/-D.6e espace: pince
MatérielMatériel
1.Optique 10mm à O°
2-3.Trocarts 10 et 5mm
4.Aspirateur 5mm
5.Ciseaux Metzenbaum
5mm
6.Pince à préhension
5mm
7.Bistouri rétractable
Abord par la droite ou la gauche
1.lobe moyen
2.diaphragme
3.nerf phrénique
4.lobe sup
5.lobe inf
6.péricarde
Abord du péricarde
1.lobe supérieur
2.lobe inférieur
Repérage du nerf phrénique
1.diaphragme
2.nerf phrénique
3.péricarde
4.lobe inférieur
1.diaphragme
2.péricarde
3.nerf phrénique
4.lobe inférieur
5.lobe supérieur
Drainage péricardique et pleural
Exploration du péricarde
1.diaphragme
2.nerf phrénique
3.myocarde
RésultatsRésultats
Diagnostic étiologique dans la majorité des cas
-néoplasie
-infection
-collagénoses
-Rxthérapie
-insuffisance rénale (hyperurémie)
-post chirurgie cardiaque
-idiopathique
Diagnostic étiologique dans la majorité des cas
-néoplasie
-infection
-collagénoses
-Rxthérapie
-insuffisance rénale (hyperurémie)
-post chirurgie cardiaque
-idiopathique
RésultatsRésultats
Morbidité (Gossot et al.,1994) -hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)
Morbidité (Gossot et al.,1994) -hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)
Suivi post-opératoireSuivi post-opératoire
Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre
péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin
Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre
péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin
Avantages vidéothoracoscopieAvantages vidéothoracoscopie
Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0
Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0
Inconvénients vidéothoracoscopie
Inconvénients vidéothoracoscopie
Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective
Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale
Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective
Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale
Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1)
Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1)
-AG ou AL en fct° hémodynamique
-incision médiane 5cm
-aborde face antérieure péricarde
Avantages:(Naunheim et al.,1991)
-simple, rapide,peu onéreux
-adapté à l’urgenceTamponnade
-permet: drainage péricardique
plvt liquide et péricarde
« fenêtre »péricardique de pte taille
-AG ou AL en fct° hémodynamique
-incision médiane 5cm
-aborde face antérieure péricarde
Avantages:(Naunheim et al.,1991)
-simple, rapide,peu onéreux
-adapté à l’urgenceTamponnade
-permet: drainage péricardique
plvt liquide et péricarde
« fenêtre »péricardique de pte taille
Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2)
Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2)
Inconvénients:
-pas de vision directe
-pas d’accés à toute la cavité péricardique
-fenêtre de petite taillerécurrence
-complications pariétales
-accés difficile si adhérences post-sternotomie
Inconvénients:
-pas de vision directe
-pas d’accés à toute la cavité péricardique
-fenêtre de petite taillerécurrence
-complications pariétales
-accés difficile si adhérences post-sternotomie
-AG, intubation sélective
-thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm
Avantages: (Naunheim et al.,1991)
-bonne visibilité
-accés à plèvre et poumon
-accés à toute la cavité péricardique
-fenêtre pleuro péricardique large
-pas de récurrence
-AG, intubation sélective
-thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm
Avantages: (Naunheim et al.,1991)
-bonne visibilité
-accés à plèvre et poumon
-accés à toute la cavité péricardique
-fenêtre pleuro péricardique large
-pas de récurrence
Alternative: la voie thoracique antérieure
Alternative: la voie thoracique antérieure
Alternative: la voie thoracique antérieure (2)
Alternative: la voie thoracique antérieure (2)
Inconvénients:
-complications pariétales
-complications respiratoires
-douleurs, hypoesthésie
Inconvénients:
-complications pariétales
-complications respiratoires
-douleurs, hypoesthésie
Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie
Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie
Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie
Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie
(Nataf et al.,1996)
Contre indications à la vidéoContre indications à la vidéo
Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable)
Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective
impossible Atcd de thoracotomie homolatérale
Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable)
Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective
impossible Atcd de thoracotomie homolatérale
PerspectivesPerspectives
VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006)
VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006)
Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)
VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006)
VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006)
Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)
ConclusionConclusion
Exploration du péricarde par vidéo Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les
supplanter Attention au rapport bénéfice/risque,
notamment en cas de tamponnade
Exploration du péricarde par vidéo Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les
supplanter Attention au rapport bénéfice/risque,
notamment en cas de tamponnade
BibliographieBibliographie
Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet 1900 1:639-642 Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120:679-680 Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial
effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: 1263-4 Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001;
94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du
thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest
1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of
extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30:529-532 Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998;
65:855-6
Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet 1900 1:639-642 Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120:679-680 Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial
effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: 1263-4 Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001;
94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du
thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest
1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of
extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30:529-532 Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998;
65:855-6
