EXPLORATION D’UN ICTERE FEBRILE 

Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier

Centre Hospitalier de La Rochelle

ARCO Novembre 2005

SIGNES CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Femme de 73 ans, agricultrice retraitée, sédentaire.

Hospitalisée pour:

Fièvre à 40.7° avec sd pseudo grippal et myalgies depuis 8 j AEG, Anorexie, Asthénie

Signes cliniques à l’entrée:- Fièvre (40°C)

- Léger ictère (urines porto) sans signes abdominaux

- Hémodynamique stable: TA: 162/65 mmHg, FC: 77/mn

- Examen thoracique normal

ANTECEDENTS

- Hystérectomie totale en 97, suivie d’une splénectomie

- cholécystectomie en 2000 suivie d’éventration

- Appendicectomie

- Stripping de varices

BIOLOGIE (J0)

1. Bilan hépatique:– Bilirubine (conjuguée/totale): 39/69 mcmol/l

– ALAT: 113 u/l (Nl: 7-32)

– ASAT: 165 u/l (Nl: 10-30)

– Gamma GT: 470 U/L (Nl:5-36)

– LDH: 3728 U/L

2. TP: 100%

3. BIC: Na: 128 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Urée: 5.9 mmol/l, Créatinine: 78 mcmol/l

4. CRP: 155 mg/l

HEMOGRAMME

G.Blancs 103/µl 11.0 G.Rouges 106/µl 4.7 Hb g/dl 13.7 VGM fl 85.7 Plaquettes 103/mm3 55 000 PN 73% lympho 20% mono 7%

L’automate donne une alarme de « suspicion d’agrégats plaquettaires ».

GRAPHE DU CELL DYN 4000

Une lame est étalée pour vérifier la réalité de la thrombopénie :

Polys neutrophiles 91

Polys éosinophiles 0

Polys basophiles 0

Monocytes 5

Lymphocytes 3

Très nombreux corps de jolly

Plaquettes diminuées, sans amas.

CYTOLOGIE DU FROTTIS SANGUIN: formule

DIAGNOSTIC DE BABESIOSE

• 7% d’hématies parasitées par des trophozoïtes en forme de poire, souvent groupés par 2 formant un angle aigu, parfois en tétrades ( croix de Malte ).

• Pas de pigment, pas de granulations.

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J1

A ce stade : pas d’anémie (13.7 Hb), parasitémie 7%, légère cytolyse hépatique :

Traitement instauré : Clindamycine : 600 mg/8h iv Quinine: 500 mg/j p.o

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J2

Le lendemain l’EG se dégrade avec :

Hémolyse Intra Vasculaire: Hbinémie et Hburie, myolyse

IR majeure : ( créat : 281mcmol/l, K : 5.8 mmol/l)

Etat de choc : avec acidose (Lactates: 21.6 mmol/l, pH: 6.94,

HCO3: 4 mmol/l)Cytolyse hépatique ( ASAT : >7000, ALAT :2280, Bb C/T: 59/111)

Troubles de l’hémostase : CIVD (PL 21.103/µl)

Parasitémie majorée: 12%

Transfert en grand choc et arrêt cardio circulatoire

Exanguino-transfusion (2 MS)

0

2

4

6

8

10

12

14

J1 J2 J3 J4

% d

e p

ara

sit

em

ie

Evolution de la parasitémie après

EVOLUTION ET TRAITEMENT: J3

• TDM abdo: défaut de perfusion des reins, du foie et de l’intestin qui est distendu, avec des NHA

• Intervention en urgence pour une ischémie mésentérique qui conduit à une colectomie totale.

• Décès dans les heures qui suivent dans un tableau de Choc avec défaillance polyviscérale et acidose malgré l’hémodiafiltration continue.

L’évolution se fait vers un syndrome abdominal aiguë avec acidose lactique:

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (1)

• Affection parasitaire peu fréquente, souvent méconnue mais en expansion (3)

• 12 Cas en France (1er en 1957, 2 mortels)

• 29 Cas en Europe• 200 Cas aux USA (NE USA et SE Canada)

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (2)

• Babésiose = Piroplasmose: infection par des

protozoaires voisins des Plasmodium : les Babesia • Transmission par piqûre de tiques (canidés, équidés,

bovidés [80% bovins parasités dans l’ouest de la France], rongeurs)

de Mars à Octobre (Période d’activité de la tique) comme la maladie de Lyme.

• par voie transfusionnelle: (3% donneurs,séroconversion asymptomatique).

• Facteurs de risque: Splénectomisés ++ (taux mortalité : 42%), Immuno-déprimés, VIH+), Age avancé.

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (3) CLINIQUE :Dans 83% des cas les formes

symptomatique concernent les splénectomisés• Piqûre de tique (inconstantamment retrouvée)• Incubation : 1 à 3 sem, silencieuse• Phase d’état : fièvre en plateau >40° + frissons, sueurs

profuses, lombalgies, céphalées, myalgies, douleurs abdominales et ictère. Urines foncées, noirâtres.

Troubles de la conscience: lésions type neuro-paludisme I.Respiratoire.Aiguë (Œdème pulmonaire lésionnel)

Insuffisance Rénale Aiguë (nécrose tubulaire) BIOLOGIE : • Hémolyse intra vasculaire (non corrélée à la parasitémie) :

Anémie ++ hémoglobinémie, Hémoglobinurie• Troubles de l’hémostase, thrombocytopénie

RAPPEL SUR LA BABESIOSE (4)1. Diagnostic: Anamnèse (contact avec les bêtes), piqûre de tique,

saison (mars à octobre), Frotti coloré au MGG2. Diagnostic différentiel du paludisme (1-2)

– Absence de séjour en zone d’endémie palustre– Absence de pigment et de granulations intra GR– Poly parasitisme (paires ou tétrades)– Forme et disposition des parasites dans l’hématie: piriformes

accolés par la pointe, (paire de lunettes)– Ni schizontes ni gamétocytes.– Taux de parasitémie : 1% à 80%

3. Diagnostic d’espèce:

• Nombreuses: divergens (europe), canis, microti (usa) • Inoculation animal (gerbilles, hamster, veau splénectomisé)• Elévation d’AC spécifiques, PCR (Pr Gorenflot à Monpellier)

Rappel sur la Babésiose (5)

Traitement recommandé (4):

• Clindamycine: 600 mg /6h (enfants: 20 à 40 mj/Kg/j) 10 à 15 j

+ Quinine: 650 mg/8h (25 mg/Kg/j) [rôle adjuvant]• Exanguino-transfusions (formes graves résistantes

au traitement, parasitémie >5%) (5)Egalement proposé (mieux toléré) (6):• Atovaquone: 750 mg/12h (40 mg/Kg/j) +Azitromycine: 600 mg(J1), 250- 600/j (12 mg/Kg/j)Durant 7 à 10 joursInefficaces: Quinine seule , pentamidine, pyriméthamine

CONCLUSION

• Pathologie grave pour les splénectomisés: mortalité: 42% vs 5% (non splénectomisés).

• Symptomatologie peu spécifique (y penser)

• Importance du Laboratoire car diagnostic Biologique (Frotti) et Traitement spécifique.

BIBLIOGRAPHIE

1- Bull Société Française de Parasitologie 1996

2- Cahier de Formation Biologie médicale Bioforma Parasites sanguins N° 23 déc 2001

3- Human babesiosis. GorenflotA et coll Ann Trop Med Parasitol. 1998 jun;92(4):489-501.

4- Babesiosis diagnosis and treatment. Krause PJ. Vector Borne Zoonotic Dis. 2003 Spring;3(1):45-51

5- Fulminant babesiosis treated with clindamycin, quinine, and whole blood exchange transfusion. Dorman SE and coll. Transfusion.2000 Mars;40(3):375-80

6- Atovaquone and azithromycine for the treatment of babesiosis. Krause PJ and coll. N Engl J Med 2000 Nov 16;343(20):1454-8