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Elaboré par Alaoui Amine EXPLORATION FONCTIONELLE HÉPATIQUE EXPLORATION FONCTIONELLE HÉPATIQUE Introduction : Le foie est le viscère le plus volumineux de l’organisme, il est l’organe principal de détoxification et d’épuration des substances endogènes et exogènes. Les hépatocytes sont le siège de nombreux métabolismes grâce à leur large équipement enzymatique. L’exploration hépatique a pour objectif d’explorer les grands syndromes de la pathologie hépatique qui sont : Cholestase (syndrome obstructif) ; Ictère ; Cytolyse ; Insuffisance hépatique ; Inflammation. La fonction excréto-bialiaire, ses anomalies et classification des ictères : La fonction excréto-biliaire concerne à la fois la formation et la sécrétion intra-hépatocytaire de la bile et son excrétion dans l’intestin. - 30 –Biochimie clinique (Pr Gdira)

exploration fonctionelle hépatique

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Elaboré par Alaoui Amine

EXPLORATION FONCTIONELLEEXPLORATION FONCTIONELLE

HÉPATIQUEHÉPATIQUE

Introduction :

Le foie est le viscère le plus volumineux de l’organisme, il

est l’organe principal de détoxification et d’épuration des

substances endogènes et exogènes.

Les hépatocytes sont le siège de nombreux métabolismes

grâce à leur large équipement enzymatique.

L’exploration hépatique a pour objectif d’explorer les grands

syndromes de la pathologie hépatique qui sont :

Cholestase (syndrome obstructif)   ;

Ictère   ;

Cytolyse   ;

Insuffisance hépatique   ;

Inflammation.

La fonction excréto-bialiaire, ses anomalies et

classification des ictères :

La fonction excréto-biliaire concerne à la fois la formation et

la sécrétion intra-hépatocytaire de la bile et son excrétion dans

l’intestin.

A.A. BilirubineBilirubine  ::

Le foie joue un rôle dans l’épuration de la bilirubine et ses

catabolites (pigments biliaires).

1)1) OrigineOrigine  ::

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a)a) Origine érythrocytaireOrigine érythrocytaire    :+++:+++

Dérive en 90% du catabolisme de l’Hgb.

b)b) Origine non érythrocytaireOrigine non érythrocytaire    ::

Dérive des composés éminiques tel les catalases, les

cytochromes, la myoglobine musculaire…

Le catabolisme de l’Hgb commence au terme de la vie des

GR qui est de 120 jours au niveau du système réticulo-

épithéliale.

La bilirubine est déversée dans la circulation générale, elle

sera liée à l’albumine puis transportée vers le foie. A ce niveau

on la qualifie comme une bilirubine libre ou non conjuguée.

La bilirubine n’est pas hydrosoluble, elle est par contre

liposoluble et peut facilement franchir les barrières méningées

(ictère nucléaire au niveau du cerveau).

2)2) Métabolisme hépatique de la bilirubineMétabolisme hépatique de la bilirubine  ::

Dans le foie, la bilirubine sera conjuguée à l’acide

glucuronique pour donner le diglucuronide de bilirubine qui est

la forme conjuguée de la bilirubine :

Glucuronyl

Bilirubine + 2 Ac glucuronique Diglucuronide

de bilirubine

Transférase

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A la différence de la bilirubine, la bilirubine conjuguée est

hydrosoluble et peut être facilement éliminée par le rein.

En pratique, on dose en premier lieu la bilirubine conjuguée

(hydrosoluble) car elle est facilement accessible et de ce fait on

l’appel « Bilirubine directe ».

La bilirubine non conjuguée sera dosée après ajout de

quelques substances pour la rendre soluble et on l’appel pour

ce fait « Bilirubine indirecte ».

3)3) Métabolisme intestinal de la bilirubineMétabolisme intestinal de la bilirubine  ::

B.C

Hépatocytes

Bile

B.C

Intestin

Réduction

Dihydrobilirubine B.N.C

Mésobilirubine

Urobilinogène Mésobilirubinogène

Oxydation

Stércobilirubinogène

Urobiline Oxydation

Stercobiline

Urines Selles

B.B. Acides biliairesAcides biliaires  ::

Ils sont formés dans le foie à partir du cholestérol. 60% du

cholestérol sera dégradé en acides biliaires Ires :

Acide cholique ;

Acide chénodésoxycholique.

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Ces produits sont conjugués à la taurine « produit de

dégradation de la cystéine » et au glycocolle (pour devenir

hydrosoluble), ces acides entrent dans la constitution des sels

biliaires.

Au niveau du côlon, ces acides biliaires principaux peuvent

être transformer en acides biliaires IIres :

Acide litho-cholique ;

Acide désoxycholique.

Ces produits permettent :

La solubilisation du cholestérol ;

L’absorption des graisses au niveau intestinal.

C.C. Anomalies de la fonction excréto-biliaireAnomalies de la fonction excréto-biliaire  ::

1)1) Evaluation de la fonction excréto-biliaireEvaluation de la fonction excréto-biliaire  ::

a)a) Recherche et dosage des pigments et acidesRecherche et dosage des pigments et acides

biliairesbiliaires    ::

Dosage des différentes formes de bilirubine {BD, BiD, BT} ;

BiD = BT – BD

Recherche de pigments biliaires dans les urines ;

Recherche des acides biliaires dans les urines ;

Dosage des acides biliaires dans le sang.

b)b) Détermination d’un certain nombre d’enzymesDétermination d’un certain nombre d’enzymes    ::

i. Phosphatase alcaline (principalement) :

Retrouvée dans le foie et l’os donc c’est une enzyme qui

manque d’anatomospécificité et de ce fait elle agit sur plusieurs

substrats.

ii. 5’-Nucléotidase :

Enzyme d’origine hépatique qui agit sur un substrat

spécifique.

iii. Gamma glytamyl transférase (GGT) :

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D’origine biliaire, elle augmente dans les pathologies

hépato-biliaires. C’est une enzyme induite par l’alcool.

c)c) Détermination de certains lipides et lipoprotéinesDétermination de certains lipides et lipoprotéines    ::

Dans les anomalies hépato-biliaires (cholestase) on a :

Augmentation du cholestérol et des phospholipides ;

Apparition de la LpX.

d)d) Epreuve à la BSP {bromo-sulfuno-phtaleine} ou auEpreuve à la BSP {bromo-sulfuno-phtaleine} ou au

SorbitolSorbitol    ::

Elle évalue les capacités d’élimination du foie.

La BSP est injectée par voie IV à raison de 5mg/kg ou

150mg/m2 de surface corporelle. Elle sera captée par le foie,

conjuguée au glutathion puis sécrétée dans la bile.

Son dosage est colorimétrique et se fait à :

t0, t5’, t10’, t15’, t20’ et t45’.

Normalement le changement de la pente s’observera vers la

20ème minute.

i. Dans le cas normal :

K1 = K2

ii. En cas d’ictère obstructif ou cholestase :

K1#K2 et K2 = 0

iii. En cas d’ictère constitutionnel ou Syndrome de Dubbin

Johnson :

K2>K1.

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2)2) Classification des ictèresClassification des ictères  ::

L’ictère est accompagné par une augmentation de la

bilirubine.

Valeurs normales :

o BT   : 10-14mg/l

o BC (BD)   : 0-4mg/l

o BNC (BiD)  : 4-10mg/l

En cas d’ictère :

o BT < 25mg/l pas de signes cutanéo-

muqueux ;

o 20 <BT< 40mg/l on parle d’un sub-ictère

(pâleur) ;

o BT >40mg/l on parle d’un ictère (signes cutanéo-

muqueux).

a)a) Ictère par excès d’apportIctère par excès d’apport    : (ictère pré-hépatique) {: (ictère pré-hépatique) { ↑↑ BL}BL}

Dans ce cas le foie est normal mais il y une surcharge en

bilirubine. On les observe dans :

Les anémies hémolytiques en cas de déficit en G6PDHase.

Les incompatibilités du système ABO, Rhésus ou fœto-

maternelles où on a une augmentation du taux de BL

(bilirubine libre).

Il faut donc veiller à ce que la BL ne dépasse pas 150mg si

non elle deviendra toxique pour le SN.

b)b) Ictère par défaut de conjugaisonIctère par défaut de conjugaison    : {: { ↑↑ BL}BL}

i. Chez l’adulte :

Maladie de Gilbert où on a un déficit incomplet en glucuronyl

transférase (forme homozygote) ;

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Toximédicamenteux tel la Novobiocine [inhibiteur de la

glucuronyl transférase].

ii. Chez l’enfant :

Maladie de Crigler Najjar, dans ce cas on a un déficit complet

ou incomplet en glucuronyl transférase (hétéro-homozygote).

Déficit par immaturité enzymatique chez le nouveau-né mais

dans ce cas la BT doit rester inférieure à 100mg/l, elle est

passagère sans dépasser un mois.

NB   : la bilirubine est photosensible et donc on fait exposer ces

nouveau-nés à la lumière UV.

c)c) Ictère par défaut d’excrétionIctère par défaut d’excrétion    : {à bilirubine mixte}: {à bilirubine mixte}

Maladie de Dubbin Johnson avec apparition de pigments

noirâtres ;

Maladie de Rotor.

Ce sont des ictères constitutionnels à bilirubine mixte.

d)d) Ictères hépato-cellulairesIctères hépato-cellulaires    : {à bilirubine mixte}: {à bilirubine mixte}

Associant un défaut d’excrétion, de transport et de

conjugaison, on les observe dans :

Hépatites virales ;

Hépatites médicamenteuses (isoniazide) ;

Hépatites toxiques (tétrachlorure de carbone,

phalloïdienne…)

e)e) Ictères par obstructionIctères par obstruction    : {: { ↑↑ BC}BC}

Peut être :

Intra-hépatique en cas de présence de calculs biliaires ;

Extra-hépatique en cas de cancer de la tête du pancréas.

On aura une augmentation de BC, pour compléter le

diagnostic on fait le dosage des trois enzymes de la cholestase

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(5’-Nucléotidase, phosphatase alcaline et GGT), du cholestérol

et on cherche l’apparition de la LpX.

La cytolyse hépatique :

Le terme cytolyse correspond à la libération du contenu de

la cellule (matériaux cellulaires : aa, Fer, vit B12, enzymes…)

par perte de l’intégrité de la membrane cellulaire.

On regroupe dans ce cas :

Modification de la membrane cellulaire ;

Nécrose cellulaire.

La cytolyse hépatique résulte d’une hépatite aiguë ou

chronique dont l’origine peut être virale, alcoolique,

médicamenteuse ou toxique.

Le terme hépatite recouvre une pathologie inflammatoire

avec ou sans nécrose de l’hépatocyte, les marqueurs de cette

cytolyse seront :

A.A. Mesure de l’activité enzymatiqueMesure de l’activité enzymatique  ::

1)1) Amino-transférasesAmino-transférases  ::

Ils sont au nombre de deux :

ALAT {Alanine amino-transférase} ou GPT {Glutamate

pyruvate transaminase}

ASAT {Aspartate amino-transférase} ou GOT

{Glutamate oxaloacétate transaminase}

Les deux enzymes sont d’origine hépatique avec l’ASAT

qu’on trouve également dans le myocarde.

Valeurs normalesValeurs normales    ::

o ALAT  : 5-35UI/l

o ASAT   : 5-35UI/l

o ASAT / ALAT   : >1

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Leur augmentation est grossièrement proportionnelle à

l’étendu de la nécrose.

2)2) Lacticodéshydrogénase (LDH)Lacticodéshydrogénase (LDH)  ::

On s’intéresse à :

a)a) L’activité globaleL’activité globale    ::

Dosage des LDH [10-200UI/l]

b)b) L’activité des iso-enzymesL’activité des iso-enzymes    ::

En utilisant l’électrophorèse, elle permet de différentier

entre cinq iso-enzymes :

LDH1 au niveau cardiaque ;

LDH2 au niveau de GR ;

LDH3, LDH4 sans organospécificité ;

LDH5 au niveau du foie, elle représente 20% des LDH

globales et peut atteindre jusqu’à 50% dans les hépatites

virales.

3)3) Ornithine carbamyl transférase {OCT}Ornithine carbamyl transférase {OCT}  ::

C’est une enzyme qui se distingue par son organospécificité

hépatique mais elle augmente dans toutes les pathologies

hépatiques.

4)4) Glutamate déshydrogénase {GLD}Glutamate déshydrogénase {GLD}  ::

C’est une enzyme qui joue un rôle essentiel dans le

métabolisme des aa, elle présente un intérêt dans l’exploration

des nécroses hépatiques d’origine éthylique.

5)5) Sorbitol déshydrogénase {SDH}Sorbitol déshydrogénase {SDH}  ;;

6)6) Isocitrate déshydrogénaseIsocitrate déshydrogénase  ;;

7)7) Malate déshydrogénaseMalate déshydrogénase  ;;

8)8) Guanase déshydrogénase.Guanase déshydrogénase.

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B.B. Les profiles enzymatiquesLes profiles enzymatiques  ::

1)1) Au cours de l’hépatite viraleAu cours de l’hépatite virale  ::

CommentaireCommentaire    :+++:+++

Augmentation des enzymes avant la phase ictérique ;

L’augmentation varie de 10 à 100 fois la valeur normale ;

Inversion du rapport (ASAT/ALAT <1) ;

L’augmentation des transaminases n’est pas spécifique

puisqu’elle s’observe dans les hépatites toxico-

médicamenteuses et dans les hépatites phalloïdiennes ;

L’activité des autres enzymes augmente moins nettement

que les transaminases, leur détermination manque

d’intérêt ;

Au cours de l’évolution, parallèlement à la disparition de

l’ictère, on observe une décroissance régulière de l’activité

sérique des transaminases avec rétablissement du rapport

ASAT/ALAT ;

Toute rechute se manifeste par une ré-augmentation de

l’activité.

2)2) Au cours des hépatites chroniques et cirrhosesAu cours des hépatites chroniques et cirrhoses  ::

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Quel que soit son origine (post-virale, médicamenteuse ou

immunologique) l’activité des enzymes hépato-cellulaires est

augmentée.

Dans les cirrhoses il n’existe pas de modification

enzymatique notable, lorsque la cirrhose est d’origine éthylique

et qu’elle s’accompagne de stéatose, on observe une

augmentation des transaminases, de la GGT et de la GLD.

Dans les cirrhoses biliaires on note surtout une

augmentation des enzymes de la cholestase alors que le

syndrome cellulaire est absent.

3)3) Hépatites médicamenteusesHépatites médicamenteuses  ::

Une élévation préférentielle des transaminases peut survenir

chez les sujets prenant du paracétamol et de l’isoniazide ;

Une surveillance des transaminases s’impose chez les sujets

utilisant l’£-méthyl DOPA ;

Les oestrogènes, l’imipramine et le phénobarbital peuvent

augmenter, en même titre que l’alcool, l’activité de la GGT

sérique.

4)4) Ictère obstructifIctère obstructif  ::

On peut avoir au début une augmentation des

transaminases qui peuvent orienter vers un faux diagnostic de

l’hépatite aiguë ; le diagnostic différentiel fera appel aux

enzymes de la cholestase.

Insuffisance hépato-cellulaire :

On désigne l’ensemble des manifestations en rapport avec

une diminution ou un arrêt de la fonction de l’hépatocyte.

Le foie joue un rôle majeur dans les métabolismes

intermédiaires comme il est doué du pouvoir de suppléance

- 40 –Biochimie clinique (Pr Gdira)

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ainsi les troubles métaboliques ne s’observent qu’en cas

d’atteinte diffuse et grave du parenchyme hépatique.

A.A. Répercussions sur le métabolisme glucidiqueRépercussions sur le métabolisme glucidique  ::

Le métabolisme glucidique hépatique ne dépend que de

l’activité fonctionnelle de l’hépatocyte. L’insuffisance hépato-

cellulaire peut aboutir à une tendance à l’hypoglycémie, des

anomalies de la réponse à la HGPO et à une hyperlactacidémie.

L’hypoglycémie est exceptionnelle et ne s’observe qu’à la

phase finale de certaines hépatites, cirrhoses ou cancers de

foie.

L’HGPO est de type pré-diabétique ou diabétique ;

L’épreuve au galactose est perturbée et en cas

d’insuffisance hépato-cellulaire, est retrouvé au niveau des

urines.

Le lactate produit par le muscle est épuré par le foie qui le

convertit en pyruvate utilisable par le foie pour la

gluconéogenèse.

Au cours des stades terminaux des hépatites, cirrhoses et

cancers du foie on observe une hyperlactacidémie.

B.B. Répercussions sur le métabolisme des lipidesRépercussions sur le métabolisme des lipides  ::

Le foie participe à la synthèse du cholestérol, TG et des

phospholipides qu’il incorpore dans les lipoprotéines ;

Il est responsable de l’estérification du cholestérol et de la

conversion du carotène à la Vit A.

L’insuffisance hépato-cellulaire s’accompagne d’une

hypocholestérolémie et surtout d’une chute de la forme

estérifiée avec diminution du rapport CE/CT et qui est de 0,65-

0,70 à la normale.

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C.C. Répercutions sur le métabolisme protidiqueRépercutions sur le métabolisme protidique  ::

Le foie participe activement à la synthèse des protéines, il

intervient dans le processus de dégradation des protéines et

des aa (par désamination ou transamination) et assure

l’élimination de l’ammonium en le transformant en urée.

1)1) Exploration des fonctions de synthèseExploration des fonctions de synthèse  ::

L’insuffisance hépato-cellulaire se traduit par la diminution

de synthèse de certains constituants :

a)a) Facteurs de la coagulationFacteurs de la coagulation    ::

Fibrinogène ;

Prothrombine ;

Proconvertine ;

Facteur de Stuart (dont la synthèse dépend de la Vit K) ;

Facteur V

Facteur IX « antihémophilique » (et dont la synthèse dépend

aussi de la Vit K) ;

Plasminogène.

En dehors des ictères par obstruction qui s’accompagnent

d’un défaut d’absorption de la Vit K, l’abaissement de la

concentration plasmatique de ces facteurs est le reflet d’un

déficit fonctionnel ou d’une nécrose de l’hépatocyte.

b)b) Protéines plasmatiquesProtéines plasmatiques    : (manquent de spécificité): (manquent de spécificité)

Hypoprotidémie (surtout lorsque la cirrhose devient

décompensée) ;

Hypoalbuminémie qui entraînera une diminution de la

pression oncotique avec des oedèmes et des ascites « dans les

hépatites chroniques, cirrhose et malnutrition » ;

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Page 14: exploration fonctionelle hépatique

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Diminution de la transférine ;

Diminution de l’orosomucoïde surtout dans l’insuffisance

hépato-cellulaire mais il augmente dans l’inflammation et donc

la résultante semble normale.

c)c) CholinestéraseCholinestérase    : (spécifique): (spécifique)

C’est une enzyme synthétisée dans le foie et est qui la

déverse dans le sang. Son activité diminue dans les atteintes

sévères et étendues du parenchyme hépatique.

2)2) Exploration de la fonction du catabolismeExploration de la fonction du catabolisme  ::

L’insuffisance hépato-cellulaire s’accompagne d’une :

Diminution de l’urogénèse,

Augmentation de l’ammoniémie ;

Coma hépatique.

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