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LAPEBIE Stéphane Ecole d’infirmier(e)s Anesthésistes

CHRU de Reims

Promotion 2007-2009

Extubation et Démarche Qualité,

Un Rôle pour l’Infirmier Anesthésiste.

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Sommaire

Introduction p. 3

1. Le cadre théorique. p.6

11.Le Confort p.7

12.La Sécurité p.7

13. La Qualité des soins. p.7

131. Définition de la qualité. p.7

132. Intérêt de la démarche qualité. p.8

133. Pourquoi la mesurer. p.8

134. Comment la mesurer. p.8

135. Quand pensent les usagers. p.9

14. La Qualité de l’Extubation en Anesthésie p.10

141. Définition. p.10

142. Physiologie ventilatoire. p.10

143. Le réveil une transition délicate p.12

144. Retentissement. p.14

145. Critères d’extubation et Recommandations. p.15

146. Complications possibles. p.19

15. Rôle I.A.D.E dans la Qualité de l’Extubation en Anesthésie. p.20

2. L’enquête. p.22

21. Objectifs p.22

22.Méthodes p.22

221. Population p.22

222. Outil p.23

223. Mise en œuvre (organisation, limites) p.23

3. Résultats et analyses. p.23

4. Synthèse p.37

5. Perspectives p.38

Conclusion p.39

Bibliographie p.40

Annexes p.41

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Introduction

Améliorer la prise en charge du patient hospitalisé n’est plus une priorité mais

une nécessité.

Nécessité humaine, dans un premier temps, car il est impensable à l’heure actuelle

qu’un individu ne puisse pas bénéficier de soins indispensables au maintien de son

intégrité physique et morale.

Nécessité économique, dans un second temps, car un patient mal pris en charge est un

patient qui coûte cher à la société.

C’est pour ces raisons ,qu’optimiser la prise en charge du patient est devenue une

préoccupation permanente et s’inscrit dans une démarche de qualité que prône la

Haute Autorité de Santé et le gouvernement au travers de la normalisation des items

suivants (1) :

! La prévention du risque infectieux,

! La sécurité transfusionnelle,

! La matériovigilance,

! Le développement de la qualité des soins.

L’évolution des techniques, les progrès technologiques réalisés et les formations

dispensées concourent à améliorer ces derniers.

L’Anesthésie en est sans doute l’exemple le plus marquant.

Prenons le cas du réveil anesthésique, phase critique qui reflète la prise en charge pré,

per et post opératoire immédiate.

Considérons l’extubation, acte qui traduit un retour à la normale de l’homéostasie du

patient. Cet acte technique, si simple lorsqu’il est maîtrisé, reflète à lui seul la difficulté

qu’il engendre dans l’évaluation de la gestion des risques lié à sa réalisation. La

difficulté est de trouver l’équilibre entre confort et sécurité du patient afin d’optimiser la

qualité des soins dispensés.

Preuve en est, les constats suivants :

! 1 er constat :

Il vient de mon expérience acquise en salle de surveillance post interventionnelle

En effet, bon nombre de réveil se réalise en SSPI. Les patients sont intubés , soit

en ventilation spontanée soit ventilés mécaniquement. Le retour à la conscience

se fait de manière brutale avec une ouverture rapide des yeux, une

augmentation brutale des paramètres tant circulatoire que respiratoire. Leur

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angoisse est palpable non seulement par leur désorientation temporo-spatiale

mais également par la présence d’une prothèse endo trachéale. D’autant que le

recours à l’utilisation des moyens de contention est fréquent.

Après avoir discuté avec ces patients ; la gêne induite par la sonde d’intubation

est un des facteurs de désagrément post opératoire mentionné par la population

interrogée ,en dehors évidemment de la douleur.La récurrence des propos

utilisés montre bien l’aspect traumatisant que génère d’une part la présence

d’une sonde d’intubation et d’autre part l’acte d’extubation chez une personne

consciente en post opératoire, sans tenir compte des complications potentielles

décrites dans la plupart des manuels d’anesthésie.

! 2eme constat :

Pendant ma première année de formation à l’école d’I.A.D.E, j’ai pu assister à

l’extubation d’un patient qui ouvrait les yeux lors d’une stimulation ( passage de

la table d’opération à son lit). Par la suite, celui-ci était incapable d’assurer une

ventilation spontanée générant un risque d’hypoxie cérébrale et cardiaque.

Ici c’est l’aspect sécuritaire qui est défaillant par une surestimation des capacités

du patient à assurer son autonomie respiratoire et nécessitant une assistance

ventilatoire active.

! 3eme constat :

Toujours durant ma formation d’IADE. L’intervention chirurgicale terminée, le

transfert du patient s’effectue vers la salle de surveillance post interventionnelle .

Au cours du transfert, le patient se réveille…. Il tousse sur sa sonde, on lui

ordonne de se calmer en essayant de le contenir sur le brancard utilisé pour le

transfert. L’angoisse est à son paroxysme, l’extubation se fait à la hâte au

détriment de la sécurité du patient et dans l’inconfort le plus total tant pour le

patient que pour l’équipe d’Anesthésie.

Aujourd’hui, comment justifier du traumatisme physico-psychologique généré par une

extubation tardive chez une personne consciente ; ou à l’inverse des complications

induites par une extubation trop précoce non sécuritaire aux vues des critères

d’extubation et/ ou du lieu où celle-ci est réalisée ?

Par ce travail, j’ai voulu étudier l’extubation du patient adulte ASA I en chirurgie réglée

et réfléchir pour améliorer les pratiques existantes.

En effet quel peut être le rôle de l’IADE pour optimiser la gestion simultanée de la

sécurité et du confort, lors de l’extubation post anesthésique, du patient adulte

ASA I.

Cette optimisation de l’extubation peut elle se faire par le biais :

! D’une formation théorique et pratique ?

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! D’une meilleure reconnaissance de l’acte en lui-même ?

! D’une mise en œuvre adaptée des moyens disponibles à sa réalisation ?

! De la réalisation d’un algorithme décisionnel ?

Afin d’étudier au mieux ces différentes pistes, je vais définir dans mon cadre théorique

les concepts suivants :

! Qu’est ce que le Confort ?

! Qu’est ce que la Sécurité ?

! Qu’est ce que la Qualité des Soins ?

! Qu’est-ce que la Qualité de l’Extubation en Anesthésie ?

! Quel est le rôle de l’I.A.D.E dans la Qualité de l’Extubation en Anesthésie ?

Puis je vais décrire les conditions de réalisation de mon enquête en en définissant les

objectifs, les méthodes employées (population ciblée, outil utilisé et mise en œuvre) et

les raisons de ces choix.

Au terme de ce travail je vais étudier les résultats obtenus en les analysant afin d’en

dégager des perspectives d’amélioration pour les pratiques IADE existantes.

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1.Le cadre théorique.

11. Le Confort.

L’être humain, en se référant aux concepts fondamentaux en Soins Infirmiers, est un

être biologique, psychologique et social qui tend vers l’indépendance dans la

satisfaction de ses quatorze besoins fondamentaux référencés par Virginia

HENDERSON.

La notion de confort pour le patient est étroitement liée à sa satisfaction psychologique.

Elle va donc dépendre d’un état d’âme et ou du corps qui accompagne

l’assouvissement d’un désir. Mieux selon PASCOE GC , elle correspond à une

évaluation cognitive et émotionnelle de la part du patient aux structures, aux procédures

et aux résultats de services.(2)

La notion de confort est donc une notion subjective dont les caractéristiques varient en

fonction des individus. La difficulté étant de priorisé les actions à mettre en place pour

répondre aux besoins psychologiques du patient afin de le maintenir dans un état de

bien être.

La notion de confort est limitée dans le domaine de la Santé par la sécurité du patient

dans les soins qui lui sont prodigués.

En effet l’aspect sécuritaire prime sur le confort du patient car les enjeux moraux et

financiers sont plus importants, comme le souligne le rapport annuel d’activité de la

MASCF sur le risque médical et les condamnations civiles prononcées à l’encontre des

praticiens de diverses spécialités.

12. La Sécurité.

La sécurité sanitaire peut être définie comme la sécurité des personnes contre les

risques thérapeutiques de toute nature, risques liés au choix thérapeutiques, aux actes

de prévention, de diagnostic ou de soins à l’usage de biens et de produits de santé

comme aux interventions et décisions des autorités de santé.(3)

De nombreux textes régissent les aspects sécuritaires des différents secteurs

d’activité : la sécurité des soins, des personnes, des aliments, des fluides, des déchets.

L’ensemble des textes et recommandations relatifs à ces différents secteurs d’activité

dans les établissements de santé est destiné à aider les établissements à établir leur

bilan de conformité.

A ce titre, la Haute Autorité de Santé vient d’adopter une check list pour la sécurité des

soins qui sera exigible au bloc opératoire dès le 1 janvier 2010 (4). Cette check list

inspirée de l’OMS sera adapter au contexte français et semble prometteuse en terme

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d’avancée pour la diminution de la morbidité et de la mortalité qui a baissée de 40%

dans les hôpitaux testé.

Au niveau des établissements de santé, de nombreuses structures hospitalières ayant

pour fonction de gérer les risques existent : commission de sécurité transfusionnelle et

d’hémovigilance, comité de lutte contre les infections nosocomiales, commission des

gaz médicaux, commission de conciliation. La mise en cohérence des ces différentes

structures commence à s’organiser :coordination des vigilances, et plus récemment

organisation structurée de gestion des risques qui permet de repérer, connaître et

prendre en compte l’ensemble des risques hospitaliers. L’élaboration et la mise en

œuvre de programmes coordonnés de gestion et de prévention des risques s’inscrivent

dans une démarche qualité et dans un contexte de mutualisation des moyens et des

compétences.

13.La Qualité des Soins.

131. Définition de la Qualité.

En termes de Santé, il existe plusieurs définitions de la Qualité des Soins :

! DONABEDIAN, un pionnier des travaux dans ce domaine, parle de qualité à

propos de soins qui « maximisent le bien être des patients après avoir pris en

compte le rapport bénéfice risque à chaque étape du processus de soins ».(5)

! L’Organisation Mondiale de la Santé définit la qualité comme la capacité de «

garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques lui assurant le

meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science,

au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa

plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts

humains.. ». (6)

! L’Institut de Médecine des Etats Unis précise quant à elle que la qualité est « la

capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations

d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en

conformité avec les connaissances professionnelles du moment. » (7)

Cette dernière définition est intéressante car elle s’applique à tous les types de

prestataires de soins et d’établissements. Elle vise à l’amélioration de la qualité des

soins fournis par les professionnels de santé et souligne que les soins de bonne qualité

augmentent « la probabilité » de résultats souhaités tout en reconnaissant qu’il y a

toujours en santé un aspect indéfini.

De plus les « connaissances professionnelles du moment » impliquent que les

professionnels de santé se tiennent à la hauteur d’une formation continue et de qualité.

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Cependant la définition de l’Institut de Médecine des Etats Unis paraît plus limitée que

celle de DONABEDIAN qui visent à « maximiser le bien être des patients » mais

demeure plus large en termes d’approche puisqu’elle intègre la promotion de la santé et

la prévention, pour les individus et la population, en plus des soins curatifs destinés aux

patients.

La définition de l’OMS introduit la notion d’efficience dans la définition de la qualité

tandis que l’Institut de Médecine des Etats Unis défend l’idée selon laquelle la

préoccupation des ressources disponibles ne doit pas intervenir dans la définition de la

qualité.

Cette dernière a évolué au cours des vingt dernières années en intégrant les points de

vues des différents acteurs, celui des patients en particulier. La qualité est donc une

notion multidimensionnelle.

132. Intérêt de la Démarche Qualité.

La recherche de la Qualité fait aujourd’hui partie de notre quotidien. Elle passe par le

respect d’exigences préétablies et par la conformité des pratiques à des référentiels ce

qui implique de faire des vérifications et d’instaurer une véritable Démarche Qualité.

Cette dernière se définit comme le processus mis en œuvre pour implanter un système

qualité et s’engager dans une démarche d’amélioration continue.

133. Pourquoi la mesurer ?

La Qualité ne s’instaure pas d’elle-même, elle se mesure par l’évaluation des

performances des individus et des structures. C’est à ce titre que la Haute Autorité de

Santé avait retenu la mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles

comme un élément majeur de la modernisation du système de Santé.

134. Comment la mesurer ?

Les principaux indicateurs disponibles en France pour mesurer la Qualité selon les

principales dimensions retenues par la communauté scientifique internationale sont les

suivantes : (8)

! L’efficacité : elle correspond à la capacité de réaliser des soins souhaitables, à

condition qu’ils soient dispensés à ceux qui en ont besoins et pas aux autres.

DONABEDIAN souligne que l’efficacité est l’aptitude à atteindre ou à réaliser

toute amélioration possible en termes de résultats sanitaires. Son évaluation

s’effectue au niveau des résultats d mortalité et de morbidité.

! La sécurité des soins est basée sur le principe de ne pas nuire aux malades. Elle

est la capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats indésirables ou les

dommages qui proviennent de soins eux-mêmes. C’est une dimension qui est

étroitement liée à l’efficacité, bien qu’elle s’en distingue en mettant l’accent sur la

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prévention des évènements indésirables et sur la réduction des défauts de

qualité pour les patients. Son évaluation s’effectue au niveau des infections

nosocomiales, des évènements sentinelles (accidents liés à la transfusion..), les

complications opératoires et post opératoire, puis pour finir les autres

évènements indésirables.

! La réactivité se rapporte à la façon dont le système prend en charge les patients

pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à leur état de santé.

L’évaluation s’effectue au niveau de l’accessibilité des soignants par la

communication entre autre.

! L’efficience se réfère à l’utilisation optimale des ressources disponibles pour

obtenir des bénéfices ou les résultats les meilleurs. Elle renvoie à la capacité du

système de santé à fonctionner à moindre frais sans diminuer les résultats

possibles et souhaitables. La plupart des problèmes de qualité des Soins

implique une sous ou sur utilisation des ressources. Son évaluation s’effectue

par la comparaison des niveaux de ressources consacrées au système de santé.

! L’accessibilité est la facilité avec laquelle on accède aux bons services et au bon

moment. Son évaluation porte sur la disponibilité des professionnels de santé et

l’accès aux soins hospitaliers en termes de facilité et de durée d’attente.

135 . Qu’en pensent les Usagers ?

En 2000, les sondages d’opinion montraient que les français étaient plutôt persuadés

de bénéficier de l’un des meilleurs, sinon du meilleur système de santé du monde.(9)

En 2003, un sondage réalisé par l’institut IPSOS montrait que 67% des français

s’estimaient bien informés sur la qualité des soins et 36 % pensaient que l’on évaluait

régulièrement la compétence des médecins et 71 % que l’on faisait de même pour les

hôpitaux.

Cinq ans plus tard, selon un sondage IFOP publié en janvier 2008, la situation dans les

hôpitaux publics s’est dégradée au cours des dix dernières années pour 6 français sur

10. Les trois décès « accidentels » survenus dans les hôpitaux parisiens lors des fêtes

de fin d’année 2008, par la très forte médiatisation dont ils ont fait l’objet, ont sûrement

contribué à renforcé ce sentiment.

Paradoxalement, c’est l’absence d’information qui peu expliquer la certitude qu’ont

longtemps eu les français d’être bien soignés.(9)

Une enquête récente, publiée en octobre 2008, portant sur les soins de santé en

Europe, place la France en dixième position, alors qu’elle était en tête de ce classement

en 2006.

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14 . La Qualité de l’extubation en Anesthésie.

141 Définition.

C’est « l’ablation de la prothèse endo trachéale qui permet de maintenir la liberté des

voies aériennes supérieures. »(10)

Sa réalisation s’accompagne d’une haute technicité tant dans la gestuelle que dans

l’opportunité de sa réalisation. En effet l’extubation peut être vigile ou sous anesthésie

profonde.(11)

Seule l’appréciation de l’équipe d’anesthésie, en fonction de critères prédéfinis ( type de

chirurgie, stabilité hémodynamique, respiratoire et neurologique) déterminera la

réalisation de ce geste.

142 Physiologie ventilatoire. (12)

La ventilation assure les échanges gazeux ( oxygène et dioxyde de carbone) entre

l’organisme et l’air ambiant. Elle est automatique, cyclique et adaptée aux besoins.

Le but de la ventilation est de maintenir la PaO2 et la PaCO2 constantes dans des

limites très étroites malgré une consommation d’oxygène et une production de dioxyde

de carbone variables.

La commande ventilatoire prend sa source dans le bulbe rachidien. Deux groupes de

neurones pace maker sont responsables du rythme ventilatoire : les neurones du

groupe para facial gouvernent l’expiration et ceux du complexe pré-Bötzinger

l’inspiration. La commande motrice se distribue ensuite de façon finement coordonnée

aux muscles des voies aériennes supérieures qu’elle stabilise, puis aux muscles des

parois du thorax.L’organisation temporelle de la commande ventilatoire se décompose

en trois phases d’un point de vue neurophysiologique :

! L’inspiration.

! La phase post inspiratoire correspondant à un freinage de l’expiration,

! L’expiration

Une régulation neurovégétative :La ventilation augmente de manière linéaire avec

l’accroissement de la PCO2 dans le sang artériel. De 75 % à 80% de cette réponse est

due à des chémorécepteurs situés dans le tronc cérébral. Les chémorécepteurs

carotidiens et aortiques sont responsables de l’augmentation de la ventilation en cas

d’hypoxémie.D’autres afférences provenant des bronches, du parenchyme pulmonaire,

des muscles respiratoires et de l’appareil locomoteur modulent la commande

ventilatoire. La ventilation est aussi sous la dépendance d’une commande volontaire et

comportementale d’origine suprapontique et corticale.

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L’Anesthésie induit de profondes altérations des fonctions respiratoires. Toutes les

étapes des mécanismes aboutissant à l’oxygénation du sang artériel sont modifiées.

Une particularité importante de la physiologie du système respiratoire au cours de

l’anesthésie tient à ce que le patient est en décubitus dorsal. Cette position, par rapport

à la position assise ou debout, induit des modifications parfois plus importantes que les

effets de l’anesthésie elle-même.

Lors d’une anesthésie, les altérations de l’appareil respiratoire aboutissant finalement à

la baisse des volumes pulmonaires et aux altérations du rapport ventilation/ perfusion,

avec augmentation du shunt, sont principalement dues à des perturbations de la

fonction des muscles respiratoires.

La dépression respiratoire induite par les agents de l’anesthésie est relativement

complexe. Cette complexité est liée à la susceptibilité probablement différente des

pools de moto neurones constituant des centres respiratoires qui activent des groupes

de muscles respiratoires différents.

De manière schématique on peut au cours de l’anesthésie, décomposer la dépression

respiratoire en deux niveaux. Le premier, qui correspond à la sédation, se caractérise

par une diminution de l’activité des muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures

et une augmentation de l’activité des muscles respiratoires, faisant courir le risque

d’obstruction plus ou moins importante, avec risque d’apnées et d’hypoxémie sévère.

Le second, au cours duquel les effets des anesthésiques sont plus importants, se

manifeste par une dépression de ces deux groupes musculaires, avec donc un risque

d’apnées centrales.

Le site de l’occlusion des voies aériennes supérieures au cours de la sédation ou de

l’anesthésie serait du à un recul du massif lingual mais qui reste en général insuffisant

pour provoquer une obstruction des voies aériennes supérieures. En revanche, il existe

un mouvement postérieur du palais mou susceptible, chez pratiquement tous les sujets,

d’obstruer la filière laryngo-pharyngée, d’autant plus qu’une bascule postérieure de

l’épiglotte est fréquente.

De plus on observe des modifications de recrutement des différents groupes

musculaires qui peuvent aboutir à un dérèglement du système respiratoire, dont les

conséquences restent probablement limitées au cours de la ventilation de repos mais

qui peuvent prendre de l’importance s’il apparaît un stimulus augmentant la ventilation.

Modification de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle

Lorsque le patient passe de la position verticale à la position de décubitus dorsal, la

CRF diminue d’environ 1 l. De plus s’y ajoute une baisse supplémentaire de 450 ml

environ lors de l’induction de l’anesthésie, et ce quels que soient les anesthésiques

utilisés, exception faîte avec la Kétamine. Cette baisse survient immédiatement après

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l’induction et elle est d’emblée maximale. Elle est indépendante de la fraction inspirée

en oxygène et du fait que patient soit ou non curarisé.

La CRF est le volume pulmonaire correspondant à un équilibre entre les forces

d’expansion de la cage thoracique et les forces de rétractation du parenchyme

pulmonaire. Toute modification de l’une ou de l’autre de ces forces change le volume de

repos. Ainsi, ce volume diminue lorsque les forces d’expansion de la cage thoracique

s’abaissent et/ ou lorsque les forces de rétraction du parenchyme pulmonaire

augmentent. Au cours de l’anesthésie, la diminution des forces d’expansion de la cage

thoracique joue un rôle fondamental dans la genèse de la diminution de la CRF.

En décubitus dorsal chez le sujet éveillé, la valeur moyenne de la CRF n’est que de 2

litres. L’induction de l’anesthésie, en diminuant encore ce volume, le rapproche du

volume résiduel. Ces modifications ont des répercussions sur la fonction pulmonaire,

affectant en particulier le calibre et la fermeture des voies aériennes, conduisant à un

collapsus pulmonaire, augmentant la compliance et altérant finalement les échanges

gazeux.

143.Le réveil, une transition délicate.

Le réveil peut être défini par un retour de la perception de signaux émanant du corps et

de l’environnement. Il succède soit au sommeil soit à un état pathologique le coma.(13)

L’anesthésie est donc définie comme un coma médicamenteux et réversible. Sous ce

terme se distinguent deux entités différentes :

! L’Anesthésie générale correspondant à une désafférentation globale assurant

l’immobilité lors des stimuli nociceptifs et la stabilité neurovégétative.

! La pseudo anesthésie générale faite d’hypnose, d’analgésie et de paralysie sans

désafférentation globale.

Le réveil comprend une récupération persistante des régulations végétatives

respiratoires, circulatoire, thermique, métabolique, ainsi que la motricité et de nombreux

réflexes essentiels passant par le tronc cérébral, un retour définitif de la sensibilité

somatique avec résurgence de l’humeur ; une réactivation complète de la mémoire, de

la mémorisation, de l’association d’idées et de raisonnement. Tout ceci se déroule dans

un ordre si constant que chacune des manifestations correspond à un stade évolutif de

l’éveil caractérisé par la sémiologie clinique de Guedel. (annexe 1)

Néanmoins l’appréciation du réveil en salle d’opération reste subjective dans la seule

estimation du délai d’ouverture des yeux, d’où l’intérêt de monitorer l’activité corticale.

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Les signes pupillaires et les réflexes oculaires et péri oculaire ont une grande valeur

pour déterminer la profondeur de l’anesthésie car témoignant directement de l’état

d’imprégnation du tronc cérébral.

La période post opératoire peut être subdivisée en trois phases :

! La première correspond à l’élimination des effets des agents anesthésiques et

consiste en la reprise des grandes fonctions vitales, conscience équilibre

circulatoire et autonomie respiratoire.

! La seconde voit le retour des fonctions cognitives et psychomotrices du patient.

! La troisième et dernière, plus à distance, consiste en la récupération complète

des facultés préopératoires des patients.

Ici seul le réveil immédiat nous intéresse et plus particulièrement la phase impliquant

une récupération complète des réflexes laryngés notamment celui de déglutition et de

toux qui vont assurer la protection des voies aériennes supérieures. La normalisation de

la fonction respiratoire est déterminante pour envisager le sevrage ventilatoire. D’autres

critères existent mais sont accessoires au maintien de l’homéostasie.

Le réveil est donc une phase transitoire se caractérisant par la disparition des effets des

drogues anesthésiques, avec réapparition de la conscience, de la douleur, des

conséquences neuro-endocriennes de la douleur (catécholamines) et des mécanismes

d’homéostasie qui ont été perturbés. A cela va s’ajouter l’apparition des conséquences

du geste opératoire : respiratoire et hémodynamique.

Le retentissement d’ordre cardio vasculaire lors du réveil anesthésique doit être

assimilée et comparée à une véritable épreuve d’effort, par plusieurs mécanismes:

! La levée de la vasoplégie induite par les drogues anesthésiques entraîne une

redistribution de la volémie.

! L’arrêt de la ventilation artificielle qui diminuait le travail respiratoire de

l’organisme.

! La réapparition de la douleur provoquant une sécrétion de catécholamines.

! La lutte contre l’hypothermie par un frissonnement réflexe pour produire de la

chaleur.

Il va donc y avoir une augmentation de la consommation d’oxygène de l’organisme ( 2-5

fois) donc une augmentation du débit cardiaque ( fréquence cardiaque, inotropisme,

consommation d’oxygène par le myocarde et donc augmentation du débit coronnaire).

Si les capacités d’adaptation sont limitées, le risque d’ischémie coronarienne et

d’insuffisance cardiaque se trouvent majorées.

Les facteurs limitant les capacités d’adaptation sont les suivants :

! Anémie,

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! Hypo ventilation,

! Hypoxémie,

! Insuffisance cardiaque,

! Insuffisance coronnarienne.

Tous ces facteurs peuvent empêcher de faire face aux demandes d’oxygène en

périphérie.

Les conséquences immédiates en SSPI ou à distance peuvent être :

! Une ischémie myocardique,

! Des troubles du rythme,

! Un hypertension artérielle,

! Une hypotension artérielle,

! Un arrêt cardiaque.

Il peut également exister également des complications neurologiques :

! Un retard de réveil,

! Un coma post anoxique,

! Une agitation d’origine métabolique (hypoxie, hypercapnie, hyponatrémie…)

! Des déficits localisés (dus à l’installation, dus aux ALR.

Des complications rénales :

! Défaut de perfusion rénale (fonctionnelle) : choc , hypovolémie,

! Présence d’un obstacle des voies rénales excrétrices.

Des complications digestives : nausées-vomissements favorisées par la ventilation au

masque, certaines drogues anesthésiques (morphinique, protoxyde d’azote),

l’hypovolémie. Elles touchent le plus souvent les femmes, les enfants, les personnes

sujettes au mal des transports. Elles peuvent également être induite par le type

d’intervention chirurgicale (ophtalmique, ORL, sus-mésocolique).

Les dérèglement thermique

Comme l’hyperthermie maligne qui peut revêtir une forme retardée ou la simple

hyperthermie qui sera un signe de complication infectieuse ou la conséquence d’un

réchauffement excessif pour les enfants ou suite à une transfusion…

L’hypothermie due à des températures de salle qui sont basses, à la perfusion de

solutés qui sont à température ambiante. Cette hypothermie retarde l’élimination des

drogues anesthésiques et par conséquent le réveil.

144.Les retentissements.

Il existe trois types de réponse au niveau des voies aériennes supérieures

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! Une réponse locale générée par la présence de la sonde d’intubation sur la base

de la langue, sur les cordes vocales et la muqueuse trachéale. Cette réponse se

traduira par des signes d’intolérance comme la toux un bronchospasme ou un

laryngospasme.

! Une réponse neurovégétative au passage de la sonde. Celle-ci se traduira par

des répercussions hémodynamiques avec une tachycardie ou une bradycardie

vagale ,d’éventuels troubles du rythme voire une ischémie myocardique.

! Une réponse cognitive se traduisant par un stress impliquant une décharge

catécholaminergique. L’évaluation de la répercussion traumatique d’une sonde

d’intubation qui demeure en place trop longtemps n’est que trop peu évoquée

dans la mesure où la sécurité prime sur le confort du patient. Certains en parlent

sur des forums internet pour obtenir une reconnaissance et évacuer leur

traumatisme psychologique. D’autres demandent lors de la consultation pré-

anesthésique à ne plus être intubé lorsqu’il se réveille…

145.Critères d’extubation et Recommandations (14)

Au cours de sa vie, chaque français bénéficie en moyenne de 7 anesthésies.

Dès les années 60, des données épidémiologiques suggèrent la nécessité de réunir les

patients dans une même unité de lieu après intervention et le bénéfice d’une

surveillance confiée à des professionnels entraînés.

En avril 1974 le ministre de la Santé publique et de la Sécurité Sociale souligne dans

une circulaire relative à la sécurité des malades anesthésiés que les malades

nécessitant une surveillance post opératoire continue doivent être rassemblés dans

« un local spécial équipé d’un poste d’eau, d’une paillasse, des fluides, appareillages et

prises de courant nécessaires à la surveillance de l’opéré et aux gestes de

sauvegarde. »

C’est finalement en 1994 que le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 a rendu

obligatoire la mise en œuvre de mesure destinées à garantir la sécurité anesthésique

dans les établissements de santé. Ces derniers disposaient d’un délai de 3 ans, soit

jusqu’à fin 1997, pour réaliser l’organisation prévue et se doter du personnel et des

installations nécessaires.

Durant la même période l’étude des données épidémiologiques montre que les

complications post opératoires sont majoritairement dues à des détresses ventilatoires

dues à une extubation trop précoce par rapport à la pharmacopée des drogues

anesthésiques utilisées ou inadapté à l’état homéostasique du patient.

Ces données montre que la dépression respiratoire post anesthésique est la deuxième

cause des complications liées à l’anesthésie soit 17 %.

!

"'!

Fort de ce constat AM CROS, lors de la conférence d’actualisation de la SFAR en 1996,

élabore une grille de critères d’extubation qui est encore d’actualité au jour

d’aujourd’hui. Celle-ci codifie le minimum requis pour pouvoir envisager l’acte

extubatoire de manière sécuritaire, c'est-à-dire ne nécessitant pas de réintubation

précoce.

La grille initiale des critères d’extubation s’est vue affinée au cours des années pour

déboucher finalement aux critères conventionnels suivants :

Critères respiratoires :

! Respiration spontanée, régulière, pas de tirage

! Volume courant > 5-8 ml/kg

! Ventilation minute < 10 l/min

! Fréquence respiratoire de 12 à 25/min

! Pression inspiratoire < - 20 cmH2O

Décurarisation complète T4/T1 > 0,9

Oxymétrie et gaz du sang

! SpO2 > 95 % avec FiO2 < 50 %, PEP < 5 cm H2O

! PaO2 > 60 mmHg

! PaCO2 < 50 mmHg

! Ou constantes équivalentes à l’état antérieur préopératoire

Niveau de conscience : Réveil complet

Obtention d’une réponse verbale et motrice aux ordres simples.

Réflexe de déglutition récupéré.

Critères cardiovasculaires

! Pa et Fc +/- 20 % de la valeur initiale, absence de vasopresseur ou d’inotrope

Critères généraux

! Température centrale > 36 ° C.

! Analgésie correcte

! Absence de complication chirurgicale.

La conférence d’experts (14) sur l’intubation difficile a recommandé que les critères

conventionnels d’extubation soient respectés avant le retraite de la sonde d’intubation. Il

n’y a pas de score clinique ou de test qui permettent d’assurer que le patient est

extubable sans risque. Il est généralement admis que l’extubation peu être réalisé si le

!

"(!

patient a récupéré un niveau de conscience suffisant, si les médicaments utilisés pour

l’anesthésie n’ont plus ou peu d’effets sur les fonctions respiratoires et cardiovasculaire.

En anesthésie, l’intubation et la ventilation contrôlée sont rendues nécessaires par des

facteurs iatrogènes tels que la chirurgie et l’effet dépresseur des médicaments de

l’anesthésie. Ces facteurs sont rapidement réversibles. La décision d’extuber le patient

doit tenir compte du degré de réversibilité des médicaments, de la fonction respiratoire

et cardiovasculaire du patient et du retentissement de la chirugie sur ces fonctions. La

ventilation spontanée doit pouvoir assurer la consommation d’oxygène nécessaire au

patient, l’état hémodynamique doit être stable et le taux d’hémoglobine suffisant pour

assurer le transport d’oxygène. L’hémostase chirurgicale et le remplissage vasculaire

doit être assurés.

La levée du bloc neuromusculaire :

L’extubation doit être réalisée après décurarisation complète confirmée par un rapport

T4/T1 > 0,9. Il a été montré qu’une curarisation résiduelle objectivée par un rapport

T4/T1< 0,7 était présente chez 16 % des patients deux heures après l’injection unique

d’un pachycurare de moyenne durée d’action. Les tests cliniques sont utiles mais ne

sont pas suffisants pour s’assurer de l’absence de curarisation résiduelle. En particulier

le lever de tête supérieur à 5 secondes peut être réalisé, alors que le T4/T1 est inférieur

à 0,7, la déglutition est altérée même pour un rapport T4/T1 supérieur à 0,6. De plus une

curarisation résiduelle diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxémie, pour un rapport de

0,7 l’adaptation de la ventilation minute est abaissée de 30%. (14)

Le niveau de conscience

L’extubation doit être réalisée chez un patient endormi ou complètement réveillé. Une

extubation au stade II de Guedel augmente le risque de laryngo spasme et de

vomissement. Chez l’adulte, il est généralement admis que l’extubation est réalisée

après le réveil du patient. Cependant, certaines équipes recommandent toujours

l’extubation chez un patient endormi après une chirurgie intra occulaire, une chirurgie

fonctionnelle de l’oreille moyenne ou une chirurgie laryngée. L’incidence des épisodes

de toux est diminuée mais l’obstruction des voies aériennes nécessitant des

manœuvres comme lever le menton ou la protusion mandibulaire sont plus fréquentes.

Le choix entre extubation endormi ou réveillé doit tenir compte de l’habitude des

équipes, des antécédents du patient et du type d’intervention. (14)

!

")!

La réalisation de l’extubation

Il est nécessaire de s’assurer de la présence d’un plateau d’intubation complet, du

matériel d’aspiration et de ventilation. A la fin de l’anesthésie, alors que le patient est

toujours endormi ( anesthésie profonde),une aspiration des secrétions bronchiques peut

être réalisée. Il peut être recommandé de réaliser une manœuvre de recrutement

alvéolaire pour lever les atélectasies constituées au cours de l’anesthésie et qui

peuvent être la source de désaturation post opératoire. La question de l’oxygène pur est

très discuté. Cependant une FiO2 à 0,21 ne ferait pas courir de risque au patient ASA I

et II au moment de l’extubation. Cette dernière doit être précédée si nécessaire d’une

aspiration des secrétions dans le pharynx et la région glottique. Après une grande

insufflation pulmonaire, le ballonnet est dégonflé et la sonde est retirée dans le même

temps. On peut aussi demander au patient de 2 à 3 larges inspirations forcées,

l’extubation est réalisée à la fin de l’inspiration. Ces manœuvres favorisent l’expulsion

des secrétions accumulées autour du ballonnet. De plus l’extubation à la fin d’une

inspiration diminue le risque de laryngospasme et la CRF et les réserves d’oxygène

intrapulmonaires sont augmentées, d’autant que le réflexe d’adduction des cordes

vocales est diminué pendant l’inspiration.

Cette technique est relativement proche de la « toux passive » qui se décompose en

trois temps :

! Insufflation pulmonaire jusqu’à une capacité pulmonaire presque complète,

! Dégonflage du ballonnet,

! Retrait de la sonde d’intubation.

Dans tous les cas, il est impératif de dégonfler le ballonnet à la seringue pour éviter tout

traumatisme des cordes vocales.

L’extubation du patient à risque.

Elle est considérée comme telle chez tout patient ayant présenté une intubation difficile

ou du fait de l’intervention chirugicale réalisée ayant pour conséquence une

modification des rapports anatomiques au niveau de la sphère ORL. L’extubation à

risque nécessite avant sa réalisation de s’assurer qu’un plateau d’intubation complet

ainsi que le matériel pour réaliser une réintubation difficile et une oxygénation soient

prêt à l’emploi. L’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin anesthésiste.

La réalisation d’un test de fuite doit être au préalable réalisé pour évaluer la constitution

d’un œdème. Il consiste à dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation et d’apprécier

la fuite expiratoire qui est quantifiée par la différence du volume courant avant et après

dégonflage. Si la fuite est inférieure à 12 %, une laryngoscopie ou une fibroscopie

permettent d’évaluer l’importance de l’œdème et la difficulté éventuelle de réintubation.

L’association d’un test de fuite positif et de facteurs de risque lié au patient ou au type

de chirurgie concourent à une extubation difficile . L’extubation d’un tel patient ne se

!

"*!

fera qu’après réveil complet chez un patient en décubitus dorsal tête légèrement

surélevée. La mise en place préalable d’un guide échangeur creux permet un apport en

oxygène directement en intratrachéal et facilite la réintubation si nécessaire.

126.Les complications possibles.

Les complications peuvent être soient immédiates soient retardées. Elles sont

essentiellement d’ordre respiratoires

Les complications immédiates

Le laryngospasme

C’est un réflexe de fermeture de l’entrée du larynx dû à un spasme de la musculature

glottique. Le seuil de déclenchement varie de façon sinusoïdale pendant le cycle

ventialtoire, la sensibilité est diminuée pendant l’inspiration. Ce réflexe, qui a pour but la

prévention de l’inhalation d’un corps étranger, est déclenché par la stimulation glottique

due à l’extubation. Il peut être entretenu par la présence de corps étranger (salive,

sang, compresses..). Les conséquences peuvent être graves : arrêt cardiaque dans 0,5

% des cas, œdème pulmonaire dans 4% des cas, inhalation dans 3%, bradycardie dans

6% et désaturation dans 61 % des cas.

Les patients présentant une hyperréactivité des voies aériennes supérieures liée à un

asthme, un tabagisme actif ou passif, une infection des voies aériennes, ont un facteur

de risque multiplié par 10. L’hyperréactivité des voies aériennes persiste 6 semaines

après un épisode infectieux. L’incidence de survenue d’un laryngospasme est

augmentée après chirurgie endobuccale, l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie ont

l’incidence la plus élevée ( 21 à 26 %).

Le traitement du laryngospasme :

! Suppression du stimulus irritant.

! Oxygénation du patient avec de l’O2 à 100 % en pression positive pour garder

ouverte les cordes vocales en cas de laryngospasme partiel. Si le traitement est

inefficace et que la fermeture est complète, l’anesthésie doit être approfondie par

du propofol ( 0,25 à 1 mg/kg) si échec alors célocurine. Le propofol permet la

levée du laryngospasme dans plus de 75 % des cas et est recommandé en

première intention afin d’éviter une curarisation d’un patient éveillé.

L’obstruction pharyngée :

Les obstructions post opératoires sont dues majoritairement à un collapsus pharyngé.

L’action dépressive des anesthésiques et des curares, incomplètement éliminés, sur le

tonicité musculaire en est la cause.

Le disfonctionnement des cordes vocales

!

#+!

Il est essentiellement d’origine traumatique :

! Lésion du nerf récurrent,

! Extubation sans dégonflage du ballonnet,

! Compression d’une corde vocale par le ballonnet,

! Extubation en aspirant réalisant un stripping des cordes vocales,

! Sonde d’intubation trop grosse avec une intubation traumatique.

! Mobilisation de la sonde d’intubation en cours d’intervention avec un ballonnet

gonflé.

Détresses respiratoires secondaires

Elles surviennent progressivement et sont précédées dans la plupart des cas d’une

période de tirage respiratoire avec ou non présence d’un stridor. Elles sont dues à une

obstruction des voies aériennes par un œdème, un hématome oropharyngé ou laryngé

ou un hématome cervical compressif. La survenue d’un oedème post extubation est

plus fréquente chez l’enfant et après chirurgie laryngée. L’emploi de sonde de taille

adaptée et le monitorage de la pression dans les ballonnets ont considérablement

diminué l’incidence de cette complication qui reste inférieure à 4 % ; le taux de

réintubation est inférieur à 1 % Les autres causes ne sont pas d’origine respiratoire.

15.Rôle I.A.D.E dans la Qualité de l’extubation en Anesthésie.

Il s’agit d’un rôle multidimensionnel car avant d’être spécialisé, nous sommes avant tout

des infirmiers. En tant que tel nous sommes tenus par les articles R 4311.1-3-5 du

décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé

Publique.

En tant que spécialiste l’article R 4311-12 du même décret définit nos compétences.

Ces dernières en comparaison avec l’article 7 du décret de 1993 ont évolué. On ne dit

plus « l’IADE participe à l’application de l’Anesthésie » mais que « l’IADE applique les

techniques d’anesthésie ». Par ce changement de sémantique l’IADE n’apparaît plus

comme le spectateur privilégié de l’anesthésie mais en devient l’acteur. Il répond aux

protocoles établis par les seuls médecins anesthésistes en réalisant les gestes

nécessaires à l’application stricte de ces prescriptions.

A ces dimensions s’ajoute la Charte du Patient Hospitalisé.

En considérant les différents textes de notre décret de compétence, l’implication IADE

dans l’extubation doit permettre une optimisation de la qualité de ce soin. Même si la

difficulté est de concilier confort et sécurité du patient.

Je ne reviendrais pas sur la sécurité du patient dont les critères sont clairement définis

par la SFAR.

!

#"!

Il en va tout autrement pour le confort :c'est-à-dire le bien être du patient.

Le bien être physique dont la prise en compte se fera par une bonne installation, une

bonne prise en charge de l’analgésie per et post opératoire.

Le bien être psychologique qui lui commence dès la consultation pré anesthésique et se

poursuit en post anesthésie. Le domaine d’intervention de l’IADE se bornera à l’accueil

du patient en pré opératoire jusqu’à son transfert en SSPI dans le respect de la

continuité des soins.

Une des spécificités du rôle de l’IADE dans la qualité de l’extubation en Anesthésie va

donc dépendre de son implication dans la prise en charge du patient en pré per et post

opératoire.

Dans l’optique d’une démarche de qualité, l’évaluation systématique de ses pratiques

doit permettre une optimisation de la qualité de l’extubation du patient adulte ASA I en

post opératoire, au besoin par une grille d’évaluation.

Le rôle de l’IADE dans la qualité de l’extubation en Anesthésie peut donc se définir par :

En pré Anesthésie :

! Accueil du patient pour établir une relation de confiance.

! Contrôle des critères d’intubation (Mallampati, Cormack)

! Evaluation de l’état psychologique du patient.

En per opératoire :

! Définir une stratégie de réveil (unité de lieu,unité de temps) et adapter

l’anesthésie.

! Coopérer avec l’équipe chirurgicale et adapter l’analgésie.

! Monitorage des paramètres permettant d’évaluer la possibilité d’extuber le

patient.

En post opératoire :

! Avant l’extubation :

" Evaluation de l’état clinique ( neurologique , hémodynamique respiratoire)

" Aspiration trachéale et buccale du patient en stade III de Guedel afin

d’éviter toute stimulation de l’arbre trachéo bronchique.

" Vérification du matériel de suppléance ventilatoire.

! Au moment de l’extubation :

" S’assurer du calme et de la sécurité du lieu de l’extubation.

!

##!

" Etre au minimum à 2 (l’un dégonflera le ballonnet de la sonde

d’intubation).

" Le patient est soit en stade III de Guedel soit conscient et coopérant au

soin.

" Si le patient est conscient lui expliquer le soin.

" Réalisation du soin en douceur selon les recommandations de la SFAR.

" Respect de l’hygiène pendant et après le soin.

! Après l’extubation :

Evaluation de l’état clinique et paraclinique par les éléments de

surveillance mis en place dès l’arrivée du patient en SSPI. Une attention

particulière sera portée à la surveillance de la FR et de la SPO2.

2. L’enquête.

21. Objectifs

Les objectifs de mon enquête sont multiples.

Ils vont me permettre :

! de recenser les pratiques quotidiennes des IADES en activité.

! D’évaluer l’approche que les IADES se font du confort du patient aux cours de

l’extubation.

! D’entreprendre un processus de démarche qualité en incitant les IADES qui

participent à mon enquête à se questionner sur leurs pratiques.

! De déterminer les actions à entreprendre pour optimiser l’extubation du patient

adulte ASA I en post opératoire.

22. Méthodes

221. La population.

Mon étude concerne les IADES ayant une activité totale ou en partie en Anesthésie

dans les Centres Hospitaliers Universitaires et Centre Hospitalier Général.

Les sites retenus l’ont été pour les raisons suivantes :

! Centre Hospitalier Universitaire avec une SSPI éloignée du bloc

! Centre Hospitalier avec une absence d’IADE en SSPI

! Centre Hospitalier avec au moins 1 IADE en SSPI.

!

#$!

! Centre Hospitalier avec une SSPI tenue par 2 IADES. Aucun patient arrive

intubé en SSPI.

! Centre Hospitalier avec systématiquement au moins 1 IADE en SSPI. Cette

dernière se situe au centre du bloc opératoire.

222. Outils.

2 outils étaient possibles pour la réalisation de mon enquête.

Le premier est une grille d’observation qui me paraît trop ciblée sur une pratique à un

instant précis. Elle m’indique comment sont extubés les patients un certain jour mais

ne peut être pris en considération ( faute de temps) pour une période plus longue.

Le deuxième consiste en un questionnaire qui permet l’évaluation des pratiques

quotidiennes IADES concernant l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.

Son anonymat favorise la franchise des participants. De plus il nécessite un

questionnement personnel sur ses propres pratiques et permet d’entrer dans un

processus de démarche qualité.

223. Mise en œuvre.

! L’organisation a consisté en une distribution personnelle des questionnaires aux

différents sites nommés. Cette distribution a été réalisée en main propre ainsi

que la récupération des questionnaires remplis. Ce type d’organisation a été

retenu afin de motiver un maximum d’IADE à la participation de mon enquête.

! Les limites sont nombreuses et peuvent s’expliquer par :

" Les sollicitations répétées des IADES pour les différents questionnaires à

remplir durant la même période.

" Un manque d’accessibilité des questionnaires qui ne demeurent pas une

des priorités de nos pairs.

" Le manque d’enthousiasme de certain(e)s IADES qui ne se sentent plus

investis dans notre programme de formation.

" Une absence de temps à consacrer à mes questionnaires.

" Un sujet qui ne les intéresse pas.

3. Résultats et analyses.

Question 1 :

Sur les 60 questionnaires déposés, 29 ont été remplis et récupérés.

!

#%!

Sur les 29 questionnaires remplis, 12 l’ont été par des hommes et 17 par des femmes.

La proportionnalité homme/femme sur mon enquête n’est pas représentative de celle

régnant dans les hôpitaux . C’est une des raisons pour laquelle les résultats obtenus ne

sont pas exprimés en pourcentage. Il est intéressant de connaître le sexe des

participants car celui-ci peut influencer les réponses données.

En effet, il est légitime de penser que les femmes par leurs expériences personnelles,

leur sensibilité dans l’approche relationnelle du patient soient plus favorables dans la

considération du bien être de l’individu qui doit être extubé.

Les hommes quant eux sont réputés pour être plus intéressés par l’aspect technique de

la profession même si l’approche relationnelle du patient est bien présente.

Cependant la considération du confort par rapport à la sécurité n’est peut être pas aussi

importante que peu le supposer la répartition homme /femme dans la profession

d’IADE. En effet il ne faut pas négliger le côté technique recherché par les personnes

qui exercent ce métier.

Question 2 :

Les tranches d’ancienneté ont été déterminé de manière à évaluer l’approche de

l’extubation au travers des périodes déterminantes de la profession d’Infirmier

Anesthésiste.

< 2ans : période pendant laquelle la phase d’apprentissage est omniprésente. La

confrontation à la réalité du terrain alors que l’IADE n’est plus doublé lui permet

d’aborder l’anesthésie avec une autre vision que celle de l’élève.

!

#&!

De 2 à 5 ans : l’IADE commence vraiment à se sentir à l’aise dans les différentes

techniques anesthésiques et l’ensemble des interventions pratiquées au niveau de son

établissement.

De 5 à 10 ans : l’IADE maîtrise parfaitement son anesthésie, il développe des

compétences qui peuvent être spécifique à un champ d’activité particulier. La

monotonie de son activité commence à influencer son comportement et la réalisation de

ses tâches quotidiennes.

>10 ans : L’adaptation de l’IADE aux nouvelles techniques anesthésiques est plus

difficile tout comme sa remise en cause dans ses pratiques quotidiennes. Le sentiment

de burn out est beaucoup plus présent qu’en début de carrière. L’évolution de

l’instrumentalisation et des connaissances implique une remise en question constante

de sa part

Globalement, la profession d’IADE répond aux même critères d’évolution que la

profession d’IDE. Le nombre de femmes est plus important que le nombre d’hommes

même si la proportion évolue favorablement pour la gente masculine au prorata de la

population infirmière

Pour Le CHU 1, je constate un renouveau des effectifs alors que pour Le CHU 2 la

proportion des IADE récemment diplômés est plus faible.

Le renouvellement des effectifs pour Les C.H est constant quelque soit les tranches

d’ancienneté..

Question 3 :

!

#'!

Dans le cadre de la prise en charge de l’extubation du patient adulte ASA I en post

opératoire, les domaines d’activité des professionnels peuvent influencer la réalisation

de cette activité.

Sur les CHU 1 et 2, je constate que les IADE font essentiellement de l’anesthésie.

Au C.H 2, les IADE font de l’anesthésie et de la SSPI. Cette activité leur permet d’avoir

une vision globale de l’anesthésie pratiquée.

Au C.H 1, les IADE travaillent en Anesthésie, en SSPI et au SMUR. Certains sont

attachés au CLUD. Ce dernier domaine d’activité permet une approche psychologique

différente de l’extubation. En effet le développement d’une sensibilisation psychologique

à la douleur par une meilleure reconnaissance des sources anxiogènes permet

d’optimiser la prise en charge du confort du patient

Au C.H.3, les IADE font essentiellement de l’Anesthésie et de la SSPI ou de

l’Anesthésie ,de la SSPI et du SMUR. Ce turn over des effectifs permet d’évaluer ces

pratiques par rapport à celles des autres et de limiter les effets du burn out. Il permet

également un enrichissement professionnel comme au C.H.1

Question 4 :

!

!

#(!

Cette question explore les expériences acquises en tant qu’I.D.E sur lesquelles vont

s’assoir la formation théorique et pratique de l’IADE.

Lorsque j’étudie les données fournies par le graphique, je me rend compte que le

secteur de la Réanimation à toujours été un bon tremplin pour celles et ceux qui

voulaient embrasser la carrière d’IADE.

Cette expérience et les automatismes acquis peuvent expliquer, en partie, la perception

que l’IADE se fait de l’extubation.

En effet en unité de réanimation, les extubations réalisées par les I.D.E sont

standardisées et ne peuvent s’effectuer que pour un patient réchauffé ,conscient, après

vérification de l’efficacité de sa ventilation spontanée . Ce dernier devient alors un objet

de soin où l’aspect sécuritaire se trouve exacerbé.

En anesthésie, le patient adulte ASA I n’est absolument pas à considérer dans le même

contexte de prise en charge ventilatoire. Cette derniere n’étant plus que l’accessoire à

la récupération de son équilibre homéostasique.

L’IADE semble accorder plus d’importance à l’aspect sécuritaire alors que sa formation

théorique et pratique doit l’amener à développer un équilibre entre confort et sécurité

dans sa pratique quotidienne de l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.

Les IADE ayant eu une expérience en SSPI sont peu représentés dans mon enquête. Il

en va de même avec les autres secteurs d’activité.

Question 5 :

!

!

#)!

Ce diagramme montre la répartition , par unité de lieu, des extubations réalisées le plus

souvent par les IADE participant à mon enquête.

Pour 17 d’entre eux, l’extubation s’effectue le plus souvent en salle d’intervention.

Pour 8 d’entre eux, ce geste est réalisé en SSPI.

Pour 4 d’entre eux, l’extubation se fait soit en salle d’intervention soit en SSPI.

Les différents lieux proposés sont tous sécuritaires comme le stipule le décret 941050

du 5 décembre 1994. Par contre cela ne signifie aucunement que les extubations

pratiquées en post op entre dans le cadre d’une démarche de qualité. En effet le

moment et la faisabilité du geste ne sont pas abordés.

A la question pourquoi peu d’IADE ont répondu en évoquant uniquement des critères

sécuritaires d’extubation rendant cette question inexploitable.

Question 6 :

!

Sur les 17 extubations réalisées en salle d’intervention, 2 IADE extubent un patient

quotidiennement.

Les explications supposées et retenues sont :

Il y a peu d’AG réalisées quotidiennement,

L’extubation est effectuée par le médecin anesthésiste ou l’interne,

!

#*!

Il y a peu d’intervention concernant le patient adulte ASAI

14 IADE extubent entre 2 et 5 patients quotidiennement

1 IADE réalise plus de 5 extubations par jour.

Sur les 8 IADE qui extubent en SSPI, 1 IADE réalise moins de 2 extubations par jour.

Cette pratique peut s’expliquer par une absence de programme opératoire, des

interventions nombreuses avec des extubations différées en SSPI par des IDE,

l’utilisation importante d’ALR.

7 IADE extubent entre 2 et 5 patients par jour. Ces pratiques supposent un réveil du

patient durant son transfert en SSPI avec une extubation dès son arrivée sur ce site

sécurisé. Cette supposition sera confortée par les réponses données aux questions

suivantes.

Parmi les 4 IADE restant, l’un d’entre eux extube moins de deux patient par jour et les 3

derniers en réalisent entre 2 et 5 par jour. Ici les IADE semble adapter leur pratique au

patient dont ils ont la charge car les extubations ne sont pas systématisées dans un

même lieu.

Question 7 :

!

Pour l’extubation en salle 14 des 17 IADE se renseignent parfois sur le devenir du

patient. Est-ce pour une auto évaluation de leur pratique ? Aucun n’a donné de raison.

!

$+!

Les 3 autres IADE le font systématiquement auprès des IDE en poste. Aucun ne

semble questionner le patient.

Pour l’extubation en SSPI, 2 IADE effectuent rarement cette démarche est ce par

soucis de ne pas évaluer leurs pratiques où est ce par conviction d’effectuer une bonne

anesthésie ? N’est ce pas tout simplement par manque de temps aux vues du

programme opératoire. Les 6 autres IADE le font parfois. Parmi ces IADE trois ont une

pratique inférieure à 2 ans et semblent s’inscrire dans un processus d’auto évaluation.

Pour les 4 IADE qui modulent leur extubation entre Salle d’intervention et SSPI, deux

d’entre eux le font parfois et les deux autres rarement.

La deuxième partie de cette question est inexploitable. Elle aurait permis de vérifier si

l’IADE en exercice effectue une auto évaluation de ses propres pratiques et entre dans

un processus de Démarche Qualité

Question 8 :

!

La comptabilisation des points s’effectue en attribuant 8 points à l’item considéré

comme étant le plus important et 1 point à l’item le moins important.

L’IADE en activité est plus attaché aux critères de sécurité qu’aux critères de confort

même si certains de ces derniers font partie des recommandations de la SFAR. Dans

tous les cas l’extubation est systématiquement réalisée avant un retour à la

normothermie.

!

$"!

De ce graphique , il ressort que l’optimisation de la sécurité se fait au détriment du

confort du patient. Or trop de sécurité peut se révéler être source d’inconfort pour le

patient. Cela peut engendrer une gêne pour l’équipe anesthésique qui agissant dans la

précipitation va générer une insécurité pour le patient.

Question 9 :

!

Cette question permet d’évaluer les moyens d’envisager une extubation adaptée au

patient. A savoir précoce en salle d’intervention ou différé en SSPI.

Elle met en avant les moyens technologiques dont dispose l’IADE en salle

d’intervention. L’intérêt de cette question n’est pas de contrôler quels sont les moyens

les plus utilisés, mais de la disponibilité de ces moyens. Quelque soit la pratique de

l’IADE dans la gestion de l’extubation, je remarque que la présence du médecin

anesthésiste fait défaut alors que juridiquement il doit être capable d’intervenir à tout

moment.

Pour l’ensemble de la population IADE, le monitorage est bien présent. Il ne peut être

mis en avant pour justifier un défaut de prise en charge efficace du patient.

Il en va de même pour les drogues anesthésiques utilisées et dont la manipulation

s’effectue quasi quotidiennement au minimum depuis deux ans.

Cette question montre la difficulté perçue et rencontrée par l’équipe anesthésique dans

la coopération efficace avec l’équipe chirurgicale. Ceci laisse à penser qu’il existe une

!

$#!

méconnaissance du travail de chacun. L’absence de communication constructive ne

peut permettre d’optimiser la gestion de l’anesthésie et d’anticiper suffisamment tôt la

fin de l’intervention.

Cette difficile coopération ; d’après les données , reste limitée avec un rapport de 1/3.

Les raisons sont sans doute historiques avec une anesthésie considérée comme

accessoire à la spécialité chirurgicale. L’émergence de l’Anesthésie comme spécialité

médicale tend à modifier le rapport de force existant. Cette évolution de la

reconnaissance de notre discipline est sans doute due aux nouveaux types de

responsabilités reconnues et retenues dans les différentes affaires juridiques publiées

et médiatisées.

La responsabilisation des différents acteurs de l’activité du bloc opératoire semble

niveler les différences existantes.

Question 10 :

!

Les données recueillies permettent d’évaluer l’approche du confort du patient au travers

de la pratique IADE par un soin que l’IDE est apte à réaliser :L’aspiration trachéo-

bucale.

Par sa formation l’IADE est apte à évaluer le moment où celle-ci peut être effectuée

chez le patient adulte ASA I anesthésié, en choisissant le type de matériel utilisé et la

technique la plus adaptée à ce soin.

!

$$!

Aux vues des données recueillies, je constate que quelque soit le lieu l’aspiration est

réalisée les patients toussent en réponse à une stimulation nociceptive. Cette

stimulation est elle due à l’aspiration en elle-même (stimulation de la carène) ou

présence de la sonde d’intubation ?

Dans tous les cas si le patient tousse c’est qu’il est en stade II de Guedel, alors qu’il est

communément admis que le patient ne doit pas être stimulé à ce stade.

Les extubations en salle peuvent s’expliquer comme étant la réponse de l’IADE au

comportement du patient induit par une stimulation inappropriée dans le temps.

Notons que la moitié des IADE extubant en salle d’intervention réalise se soin lorsque le

patient est en stade III de Guedel.

Question 11 :

!

D’après mon enquête, la majorité des extubations est réalisée par une seule personne

contrairement aux recommandations de la SFAR qui préconise ,de manière implicite, au

moins deux personnes.

Plusieurs explications sont possibles :

Extubation avec ballonnet arraché et non dégonflé à la seringue.

Extubation avec la coopération active du patient.

!

$%!

Extubation du patient endormi qui est ventilation spontanée avec un risque majeur

d’inhalation bronchique des secrétions stagnantes au dessus du ballonnet..

Il en est de même pour les résultats exprimés au niveau de la SSPI. Comment cette

pratique peut elle se justifier alors qu’en SSPI le personnel est adapté à l’activité.

Le retour inopiné de la conscience du patient justifie-t-elle une telle pratique ?

Question 12 :

!

Quelque soit le lieu où l’extubation est effectuée ; la pression du programme opératoire

est la principale difficulté mentionnée par la population IADE ayant répondu à mon

questionnaire.

En salle d’intervention, cette pression peut se manifester par une diminution des

conditions de sécurité et de confort pour le patient qui sera stimulé de manière active

avec des critères d’extubation qui ne sont pas totalement remplis.

L’absence du médecin anesthésiste n’est pas ressentie comme une réelle difficulté.

Au cours des extubations réalisés en SSPI, l’une des difficultés majeures est le réveil

inopiné du patient au cours du transfert. Si l’extubation est réalisée à la hâte elle est

non sécuritaire et dans l’inconfort le plus complet tant pour le patient que pour l’équipe

d’anesthésie. Cette situation est une des nombreuses conséquences induite par la

pression du programme opératoire.

!

$&!

Pourquoi l’IADE ne prend t-il pas la décision de maintenir une narcose suffisante le

temps de réaliser le transfert vers la SSPI ? S’agit –il d’une mauvaise évaluation de la

narcose chez un patient qui va être soumis à une multitude de stimulations au cours de

son transfert ? Ou est ce dû a des facteurs non maîtrisables par l’équipe anesthésique

comme le temps nécessaire pour permettre ce transfert ?

Question 13 :

!

Pour éviter d’être mis en difficulté, les IADE anticipent la phase de réveil et favorisent

l’utilisation de drogues anesthésiques adaptées. L’utilisation du monitorage de la

narcose est assez répandue.

Quelque soit la catégorie étudiée ,la recherche d’une place disponible en SSPI permet

de mieux appréhender la gestion de l’extubation d’un point de vue sécuritaire en limitant

au maximum la durée du transfert.

Dans deux catégories certains n’éprouvent aucune difficulté.

Je remarque que la sollicitation de la présence du médecin anesthésiste n’est pas une

priorité pour l’ensemble des IADE en activité.

!

$'!

Question 14 :

Pour les extubations en salle d’intervention,la majorité des IADE interrogés privilégie le

respect de tous les critères d’extubation ,ce qui va à l’encontre des réponses recueillies

à la question 12.

Très peu d’extubation sont réalisées lorsque le patient est encore endormi. Il en va de

même pour les explications du soin au patient conscient.

!

L’élément récurrent aux trois catégories est que l’extubation est réalisée dans le calme

et la sécurité. Seulement 1 IADE sur 3 évalue les stades de Guedel avant d’envisager

une extubation du patient adulte ASAI en post opératoire. Comment interpréter ce

constat.est ce un oubli ou une volonté délibérée ? L ’extubation est en effet réalisée

principalement chez le sujet conscient.

D’où mon questionnement sur la notion de sécurité qu’ont les IADE : s’agit –il de

sécurité du site où est réalisé l’extubation ou de sécurité du patient dans la réalisation

de l’extubation ?

Question 15 :

La majorité des IADE en activité et ayant participé à mon enquête estiment n’avoir

aucun besoin sans doute parce qu’ils pensent maîtriser la gestion de l’extubation. Au

cours de mon enquête ,j’ai pu constater que cette gestion manquait de rigueur que se

soit sur le plan sécuritaire ou pour le confort du patient voire les deux.

!

$(!

L’axe prioritaire est d’impliquer l’IADE dans un processus de démarche qualité dans

lequel il pourrait évaluer ses pratiques réajuster ces erreurs bref de s’auto évaluer afin

d’optimiser l’extubation du patient adulte ASAI en post opératoire.

!

4. Synthèse

Les différents résultats obtenus au cours de mon enquête et leurs analyses montrent

que l’IADE semble ne pas s’inscrire dans une démarche qualité lorsqu’il aborde

l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.

Dire qu’il ne souhaite pas s’investir dans cette démarche serait abusif même si il

exprime en majorité n’avoir aucun besoin pour optimiser sa pratique dans l’extubation

du patient adulte ASA I. En effet, l’IADE possède dans son registre tant théorique que

pratique un panel d’outils lui permettant d’appréhender au mieux l’extubation :

! Un référentiel théorique : le contenu de la formation IADE, notre Décret de

Compétences, La SFAR.

! Des moyens d’actions et d’évaluation.

Malgré ces moyens, certaines pratiques montrent bien les difficultés existantes et

récurrentes que rencontrent les IADE en activité. En effet même si le confort et la

sécurité apparaissent comme deux concepts interdépendants, je constate par mon

analyse que la sécurité est une donnée omniprésente dans la gestion de l’extubation au

détriment du confort laissé à la libre appréciation de l’équipe d’anesthésie. Raisons pour

lesquelles certaines extubations sont réalisées et vont à l’encontre des

!

$)!

recommandations de la SFAR car l’inconfort du patient génère une gêne pour l’équipe

anesthésique.

Mon enquête souligne également les tensions existantes entre l’équipe chirurgicale et

anesthésique. La pression de l’activité chirurgicale impose parfois des pratiques non

sécuritaires pour le patient mettant en porte à faux l’IADE, expérimenté ou non, dans

ses choix.

Il ne faut pas oublier tant pour l’équipe chirurgicale qu’anesthésique qu’il existe une

obligation morale de résultat certes modérées par l’aléa thérapeutique mais néanmoins

réelle : la satisfaction du patient.

Aujourd’hui, l’orientation de la politique des soins en France et sa rationalisation

économique implique de considérer le « malade » non plus comme un patient mais

comme un client. A ce titre, ce dernier est en droit de prétendre à des prestations de

qualité tant au niveau chirurgical qu’au niveau anesthésique.

L’évolution de la profession incite ce renouveau comme en témoigne : « l’intérêt et la

mise en place d’un programme d’assurance qualité en anesthésie. » (16)

Soulignons également que l’insuffisante prise en compte du confort du patient lors de

son extubation peut générer des mémorisations implicites per anesthésique au cours de

la phase de réveil. Les conséquences et la fréquence de ce type de mémorisation

restent mal connues car non exprimées par le patient en période post opératoire.

Ces phénomènes de mémorisation implicites peuvent conduire à un syndrome de

stress post traumatique, mais l’analyse de la littérature est relativement pauvre en

terme de prévalence. (17)

5. Les perspectives.

La richesse de notre profession repose sur la coexistence entre la technicité des actes

effectués et l’approche psychologique du patient. Ce qui est dommageable c’est la

sous estimation de l’aspect psychologique de la prise en charge du patient en ne

considérant que l’aspect technique de notre profession reléguant le patient non plus

comme sujet mais comme objet de soins.

Les perspectives envisageables sont certes dans le savoir faire pour 16% avec la mise

en place d’un algorithme décisionnel (annexe 4), mais également et surtout dans le

savoir être. En effet comment arriver à impliquer l’IADE dans sa pratique de tous les

jours à s’inscrire dans un processus de démarche qualité afin de pouvoir par la suite

optimiser la prise en charge du patient adulte ASA I au travers de son extubation en

post opératoire ?

Cette implication ne peut se faire à mon avis, que par la mise en œuvre d’une grille

d’auto évaluation où les items mentionnés font référence aux bonnes pratiques

existantes.(annexe 5)

!

$*!

Ces grilles d’auto évaluation devraient être remplies par :

! la personne effectuant l’extubation où les items mentionnés font référence

aux bonnes pratiques et devraient permettre une auto évaluation de ses

propres pratiques.

! La personne évaluant l’état du patient avant sa sortie de SSPI (satisfaction du

patient).

! Le médecin anesthésiste responsable (évaluation et continuité de la prise en

charge du patient)

La mise en place d’une telle démarche est relativement lourde en termes de moyens et

de temps consacrés. Elle me semble cependant nécessaire et utile aux vues des

résultats de mon enquête.

Conclusion.

L’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire, faute d’évaluation et telle

qu’elle est pratiquée actuellement, ne s’intègre pas dans une démarche qualité.

L’IADE par ses compétences théoriques et pratiques acquises ou en devenir oscille

entre les deux concepts déterminant la qualité de l’extubation : La sécurité et le confort.

Cet équilibre précaire et incertain tend à privilégier néanmoins la sécurité au détriment

du confort du patient.

L’IADE, par son rôle d’acteur, doit être considéré comme une véritable valeur ajoutée à

l’extubation. La reconnaissance de ce rôle dans la démarche qualité passe

nécessairement par une évaluation de ses pratiques quotidiennes. La difficulté, d’une

telle démarche, étant de sensibiliser la population IADE pour l’amener à se questionner

sur ses pratiques afin de générer une demande visant à optimiser l’extubation du

patient adulte ASA I en post opératoire.

!

%+!

Bibliographie

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(consulté le 8 Décembre 2008)

(2) CANOUI-POITRINE F.Evaluation de la satisfaction des professionnels et des

patients d’une unité multidisciplinaire de chirurgie ambulatoire-Pratiques et

Organisation des Soins n°4, décembre 2008 pp 324-325.

(3) PARHTAGE SANTE-Sécurité dans les établissements de Santé [en ligne],

disponible sur Http://www.parthage.sante.fr//re7/hno/site.nsf/Securite.

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(4) La H.A.S adopte une check list pour la sécurité des soins.

[ en ligne] Disponible sur : http://www.has-sante.fr. (consulté le 18.05.2009)

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21st century. Washington DC, National Academy Press. Février 2001.pp 7-8

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mesurer pour l’améliorer ? Institut de recherche et documentation en

économie de la santé, n° 19, décembre 2008, pp 1-18.

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(10) EM Consulte. L’extubation [en ligne], disponible sur

http://www.emcconsulte.com , (Consulté le 08/01/2009).

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(12) DUREUIL B ;, Physiologie Humaine Appliquée, Arnette 2006, 1098 p.

(13) ROEWER N., THIEL H.,Atlas de poche d’Anesthésie,Médecine-Sciences

Flamarion 2003, 374 p.

(14) CROS AM, Gestion de l’extubation trachéale en Anesthésie,Congrès National

d’Anesthésie et de Réanimation 2008,Les Essentiels, Elsevier Masson,

2008, pp 384-392.

(15) MARTY JM, Intérêt et mise en place d’un programme d’assurance qualité

en anesthésie, Conférence d’actualisation 2000,Elsevier et SFAR,2000,

pp 235-246.

(16) CHASSARD D.,DUFLO F.,ALLAOUCHICHE B.,Mémorisation peropératoire

,Conférences d’actualisation 2002, Elsevier et SFAR , 2002, pp 91-101

!

%"!

Annexes

!

%#!

Annexe 1

Stades de Guedel

!

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%%!

Annexe 2

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé

Publique.

!

%&!

Article R. 4311-1

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la

réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques

et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation

et d'éducation à la santé.Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont

soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel.Ils

exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du

secteur social et médico-social et du secteur éducatif.

Article R. 4311-2

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des

relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des

techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son

éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes

physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes

ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur

maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres

professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs

prescriptions ;

3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;

4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et

à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles

établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse

physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins

palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Article R. 4311-3

Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et

de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une

diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.Dans ce cadre, l'infirmier

ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge

nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les

besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en

oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres

de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé

de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-4

Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés

dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social,

l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-

soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans

!

%'!

les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette

collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à

l'article R. 4311-3.

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les

soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne

et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;

2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;

3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5° Vérification de leur prise ;

6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;

7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à

l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;

8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;

11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;

14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;

17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous

cet appareil ;

18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de

l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa

surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la

diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations

des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à

l'article R. 4311-7 ;

22° Prévention et soins d'escarres ;

23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

24° Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;

25° Toilette périnéale ;26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins

cutanés préopératoires ;

27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un

dispositif d'immobilisation ou de contention ;

28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;

29° Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;

30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

!

%(!

31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7

et R. 4311-9 ;

32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique

;

33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;

34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs

et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;

36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;

37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles

mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de

troubles sensoriels ;

38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux

réutilisables ;

39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée

suivantes :a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions

hydrogène, pH ;b) Sang : glycémie, acétonémie ;

40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

41° Aide et soutien psychologique ;

42° Observation et surveillance des troubles du comportement.

Article R. 4311-6

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5,

l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :

1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;

2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;

3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;

4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,

l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une

prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée,

soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et

signé par un médecin :

1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de

l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;

2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;

3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine

superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;

4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables

mis en place par un médecin ;

5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les

cathéters veineux centraux et ces montages :

a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ;

b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale

!

%)!

mentionnées à l'article R. 4311-12.Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu

d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins

infirmiers ;

6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6

7° Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;

8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;

9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;

10° Ablation du matériel de réparation cutanée ;

11° Pose de bandages de contention ;

12° Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ;

13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de

tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ;

14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation

gastrique ;

15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation,

d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de

l'article R. 4311-10 ;

16° Instillation intra-urétrale ;

17° Injection vaginale ;

18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de

goutte-à-goutte rectal ;

19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;

20° Soins et surveillance d'une plastie ;

21° Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ;

22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de

canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;

23° Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ;

24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;

25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin,

aide instrumentale ;

26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;

27° Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ;

28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de

potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ;

29° Mesure de la pression veineuse centrale ;

30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage,

contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

31° Pose d'une sonde à oxygène ;

32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à

l'intérieur d'un caisson hyperbare ;

33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un

circuit d'échanges plasmatique ;

34° Saignées ;

35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;

36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ;

37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses

!

%*!

directement accessibles ;

38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ;

39° Recueil aseptique des urines ;

40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses

de biologie médicale ;

41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre

établissements de soins ;

42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de

médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;

43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou

l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.

Article R. 4311-8

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques,

dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est

intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-9

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et

quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse

intervenir à tout moment :

1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur

réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire

effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;

2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et

intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un

médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;

3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;

4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;

5° Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;

6° Pose de dispositifs d'immobilisation ;

7° Utilisation d'un défibrillateur manuel ;

8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions

prévues à l'article R. 4311-12 ;

9° Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ;

10° Cures de sevrage et de sommeil.

Article R. 4311-10

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :

1° Première injection d'une série d'allergènes ;

2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;

3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves

d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ;

4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère

vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ;

5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;

6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de

!

&+!

stimulation ou des tests de provocation ;

7° Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;

8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;

9° Transports sanitaires :

a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un

service mobile d'urgence et de réanimation ;

b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé

effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

10° Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.

Article R. 4311-11

L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation

préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :

1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;

2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et

secteurs associés ;

3° Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ;

4° Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ;

5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et

de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections

nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.En per-opératoire, l'infirmier ou

l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de

formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide

opératoire en présence de l'opérateur.Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont

pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et

thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les

services d'hygiène hospitalière.

Article R. 4311-12

L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un

médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin

anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques

suivantes :

1° Anesthésie générale ;

2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par

un médecin anesthésiste-réanimateur ;

3° Réanimation peropératoire.Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin

anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du

protocole.En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des

techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur

postopératoire relevant des mêmes techniques.Les transports sanitaires mentionnés à l'article

R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé

d'Etat.L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à

ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

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Annexe 3

Questionnaire

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Actuellement en 2° année de formation à l’école d’infirmier Anesthésiste du CHRU de Reims,

Je réalise mon mémoire sur le rôle de l’I.A.D.E, lors de l’extubation post anesthésique, du

patient adulte ASA I.

Par ce questionnaire je sollicite votre participation à la réalisation de mon enquête et vous

remercie pour votre aimable collaboration.

Ces questionnaires sont laissés à votre disposition jusqu’au 4 avril 2009, date à laquelle je me

déplacerais pour les récupérer.

Questionnaire

Question 1 : Vous êtes : Un homme Une femme

Question 2 : Depuis combien de temps exercez vous la profession d’I.A.D.E ?

< 2 ans De 2 à 5 ans De 5 à 10 ans >10 ans !

Question 3 : En tant qu’IADE, vous exercez :

A temps plein en Anesthésie En Anesthésie / SSPI

En Anesthésie/ Réanimation En anesthésie/ SMUR

En Anesthésie / CLUD

Question 4 : Avant d’être I.A.D.E, vous étiez infirmier(e) :

En Réanimation en SSPI

Autres (précisez) …………………………………………………………

Question 5 : Vous pratiquez l’extubation post Anesthésique du patient adulte ASA I plutôt :

En SSPI En Salle d’Interventions

Autres (Précisez) !! …………………………………………………….

Pourquoi ? ………………………………………………………………………………………..

Question 6 : A quelle fréquence réalisez vous des extubations quotidiennement ?

< 2/jour Entre 2 et 5/jour >5/jour

Question 7 : Cherchez vous à connaître le devenir de tous les patients que vous avez confié à

la SSPI ?

Systématiquement Parfois !!rarement jamais

Pourquoi ?...............................................................................................................................

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Question 8 : Quels sont pour vous les critères que vous privilégiez lorsque vous réalisez une

extubation ? Classez les par ordre croissant d’importance.(1 étant le moins important)

Le maintien d’une SpO2 supérieure à 98%.

Patient éveillé

La présence du réflexe de protection des voies aériennes supérieures

La normothermie

L’absence de larme

L’absence de tachycardie

Patient encore endormi

J’essais de ne pas stimuler l’arbre trachéo bronchique

Autres (précisez) ……………………………………………………………………………

Question 9 : De quels moyens disposez vous pour évaluer la possibilité d’extuber le patient

ASA I en post op immédiat ?

Le monitorage de la température

Le monitorage de la capnométrie

Le monitorage de la curarisation

Le monitorage de la narcose

La présence du Médecin Anesthésiste

Le choix dans l’utilisation des drogues anesthésiques

La coopération efficace avec l’équipe chirurgicale

Autres (précisez)……………………………………………………………………………..

Question 10 : Lorsque vous effectuez une aspiration buccale et trachéale avant l’extubation,

vous constatez, le plus souvent, que le patient :

Dort Ouvre les yeux Tousse S’agite

Question 11 :Lors de l’extubation de votre patient, combien de personnes participent à cette

action ?

1 personne (vous-même)

2 personnes (dont vous faîtes parties)

3 personnes

Pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………

Question 12 : Quelles difficultés rencontrez vous, dans votre pratique quotidienne, lorsque

vous extubez un patient ?

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La pression du programme opératoire

Le réveil du patient lors de son transfert vers la SSPI

La durée du transfert Bloc –SSPI

La difficile gestion des places en SSPI

Une mauvaise appréciation de la phase de réveil

L’absence du médecin anesthésiste

Des critères d’extubation qui ne sont que partiellement atteints

Le manque de personnels en SSPI/ au pic d’activité

Autres :…………………………………………………………………………………………

Question 13 : Comment faites vous pour ne pas être exposé à ces difficultés ?

J’anticipe l’évaluation de la phase de réveil

Je diminue les stimulations nociceptives

Je sollicite la présence du médecin Anesthésiste

Je m’informe de la disponibilité d’une place en SSPI

J’utilise des drogues anesthésiques adaptées

J’évalue la phase de réveil avec le monitorage

Autres…………………………………………………………………………………….

Question 14 : Comment faites vous pour réaliser l’extubation de votre patient de la meilleure

manière possible ?

J’évalue les stades de Guedel

J’extube le patient encore endormi

Je respecte rigoureusement tous les critères d’extubation

J’explique le soin au patient conscient

J’extube dans le calme et la sécurité

Autres :……………………………………………………………………………………

Question 15 : Quels sont vos besoins pour améliorer votre pratique de l’extubation post

opératoire du patient adulte ASA I ?

Une formation pratique spécifique

Une formation théorique spécifique

La mise en place d’un algorithme décisionnel

La mise en place d’un référentiel d’auto- évaluation

Aucuns

Autres :……………………………………………………………………………………..

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Annexe 4

Algorithme décisionnel de l’extubation du patient adulte

ASA I (cormack I ou II) en chirurgie réglée

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Assistance Ventilatoire O2/Air

Sous sédation

Patient curarisé

Antagonisé Non antagonisé

Patient décurarisé

T4/ T1 > 0,9

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Patient non curarisé

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Maintien de la sédation------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Arrêt de la sédation si la cinétique des produits utilisés est longue----------------------------------------------------------------

Arrêt sédation si cinétique des produits utilisés est courte.--------------------------------------------------------------------------

T°C > 36 ° C

Hémodynamique stable +/- 20 % de la valeur initiale.

Absence de troubles neurologiques.

SpO2 > 95 %

Recrutement alvéolaire

Aspiration buccale + Guedel

Pression ballonnet = 20 mmHg

Aspiration trachéale douce sans toux

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Stade III1 de Guedel

Vt 6-8 ml/kg

Fréq Respi > 12 cycle/ min

Réflexe ciliaire

Extubation en fin

d’inspiration

Stade II de Guedel

Aucune stimulation

physique et auditive

Stade I de Guedel

Extubation et ablation de la

canule buccale.

Position ! assise

O2 en masque moyenne concentration 5 l/ min

Jusqu’à la reprise de la conscience et

l’absence de désaturation.

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Annexe 5

Référentiel d’Auto-évaluation

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LAPEBIE

Stéphane

INFIRMIER ANESTHESISTE

Promotion 2007-2009

Extubation et Démarche Qualité : un rôle pour l’IADE

Résumé :

J’ai pu constaté que la qualité de l’extubation du patient adulte ASA I ,en post

opératoire ,faisait parfois défaut. Optimiser l’extubation nécessite donc une démarche

qualité que l’Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat est le plus à même de produire de

par sa formation théorique et pratique.

La prise en compte du confort du patient au moment de son extubation doit permettre

la mise en place d’une telle démarche ; même si pour l’instant l’ensemble de la

profession semble privilégier l’aspect sécuritaire dans la gestion de cet acte simple à

définir mais au combien technique à réaliser.!

Mots clés :Qualité de l’extubation, démarche qualité, Infirmier Anesthésiste Diplômé

d’Etat ,confort, sécurité, Patient adulte ASA I.

!L'Ecole d’Infirmier Anesthésiste du C.H.U de Reims n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises

dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

!