F3- LES GRANDS SYNDROMES RADIOLOGIQUES THORACIQUES

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  • F3-Les grands syndromes radiologiques thoraciques / Dc. 2007

    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 1/19

    F3- LES GRANDS SYNDROMES RADIOLOGIQUES THORACIQUES

    Sandra DURY, Olivier TOUBAS, Franois LEBARGY

    1- Le syndrome parenchymateux 1-1- Le syndrome alvolaire (iconographie F2 figure 24) Ensemble de signes traduisant le comblement des alvoles pulmonaires par du liquide (eau, pus, sang) et/ou de cellules. Plusieurs signes illustrs ci-dessous caractrisent le syndrome alvolaire :

    - une densit hydrique (mme densit que celle du cur) ;

    - des limites floues : reflet de la superposition de groupes dalvoles remplis alors que

    dautres sont encore ars ;

    - la confluence des opacits : consquence dune diffusion de proche en proche du liquide

    travers les pores de Kohn et les canaux de Lambert (petits pertuis faisant communiquer les

    alvoles entre elles) ;

    - la systmatisation : elle correspond un territoire anatomique bien dlimit (segment de

    lobe, lobe, plus exceptionnellement tout un poumon). C'est la consquence de la confluence.

    Lopacit est volontiers limite par une scissure, souvent infranchissable (1). Le clich de profil confirme ce caractre systmatis (2). Le volume du territoire condens reste normal la diffrence des opacits lies un trouble

    de ventilation ;

    - lvolution rapide : lapparition et la rgression du syndrome alvolaire se fait le plus

    souvent en quelques jours.

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 2/19

    - le bronchogramme arien : au sein des alvoles combles, les bronches demeurent

    souvent ares. Ainsi elles apparaissent comme des hyperclarts, bifurquant du hile vers la

    priphrie (3).

    Ce signe, galement visible sur une simple radiographie, est pathognomonique du syndrome

    alvolaire ; nanmoins, il nest pas constant, notamment quand les bronches sont elles aussi

    obstrues. Ces opacits alvolaires effacent les vaisseaux et les parois bronchiques.

    - laspect en ailes de papillon : il s'observe dans le cas particulier des oedmes

    pulmonaires lis une insuffisance cardiaque gauche. Les images alvolaires sigent de

    part et dautre des deux hiles, atteignant la base, mais respectant en gnral la priphrie et

    les sommets (4). Les ailes du papillon sont les deux champs pulmonaires, le corps est reprsent par le mdiastin.

    1-2- Le syndrome interstitiel (iconographie F2 figure 25) Il regroupe plusieurs types dimages traduisant la prsence de liquide et/ou de cellules anormales dans linterstitium pulmonaire. Ces images peuvent sassocier mais une lsion interstitielle pure nest visible quen labsence de syndrome alvolaire surajout.

    Les lsions interstitielles sont des opacits :

    - limites nettes

    - non confluentes

    - non systmatises

    - sans bronchogramme arien

    - de topographie ni vasculaire ni bronchique

    - volution lente

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 3/19

    Diffrentes images peuvent tre visualises :

    1-2-1- les micronodules Ce sont de petites opacits arrondies de moins de 5 mm de diamtre (5). Leur dissmination donne un aspect de miliaire.

    La smiologie tomodensitomtrique est analogue (6). Elle a lavantage de mieux reconnatre ces lments difficilement visibles en radiographie et dtudier leur rpartition, leur profusion,

    leur rapport avec la plvre, les bronches ou les vaisseaux. Parfois, ces micronodules sont

    calcifis.

    1-2-2- les nodules Les nodules ont une taille comprise entre 5 mm et 3 cm (7).

    Quand elles sont multiples, ces opacits nodulaires ralisent un aspect dit de "lcher de

    ballons" (8).

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    6

    8

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 4/19

    1-2-3- le verre dpoli Le verre dpoli est une opacit parenchymateuse qui nefface pas les contours des

    vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques. Il peut tre localis, multifocal ou diffus ;

    parfois elle prend un aspect htrogne en mosaque (9).

    1-2-4- les lignes et paississements septaux Les opacits linaires traduisent un paississement des septas interlobulaires. Les plus

    visibles sont les lignes de Kerley B. Elles forment des petites lignes horizontales dun

    centimtre de long et dun deux millimtres dpaisseur. Perpendiculaires la plvre, elles

    sigent dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques (10). Elles sont faciles reprer car cette zone priphrique du poumon est normalement avasculaire.

    Les paississements des septa intra ou interlobulaires sont particulirement visibles en

    TDM. Ces rticulations septales donnent des images en petites ou grosses mailles de forme

    polydrique au centre desquelles on reconnat parfois un point dense qui rpond lartre

    centrolobulaire (11).

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 5/19

    1-2-5- le "rayon de miel" ou "nid dabeilles" Ce sont de petites cavits kystiques, paroi paisse, coalescentes, situes dans les rgions

    sous pleurales sur une deux ranges. Ces lsions saccompagnent dune rduction plus ou

    moins importante du volume pulmonaire.

    La sensibilit de dtection de la TDM est beaucoup plus leve que celle de la radiographie.

    Les images en "rayon de miel" apparaissent comme des cavits jointives de petite taille, le

    plus souvent infrieur au centimtre. Elles sont limites par une paroi dpaisseur variable.

    Leur topographie est priphrique sous pleurale.

    1-3- Les masses (iconographie F2 figure 26) La masse se traduit sur le clich thoracique par une image arrondie ou ovalaire, de diamtre suprieur 3 cm. Son contour est rgulier (13) ou spicul.

    La TDM permet de juger de la topographie exacte de la masse et de son extension

    ventuelle aux structures mdiastinales ou bien la paroi (14). Les masses sont parfois le sige de calcifications.

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 6/19

    1-4- Les images cavitaires (iconographie F2 figure 27) Les cavits rsultent de la destruction du parenchyme et de son excavation. Leur paroi est paisse ce qui permet de les distinguer des kystes et des bulles dont la paroi est fine. Un

    niveau liquidien est parfois prsent au sein de cette excavation.

    Limage en grelot est une opacit arrondie plus ou moins volumineuse situe lintrieur de

    la cavit dans sa partie dclive (17). Elle voque la prsence d'un champignon dans la cavit (aspergillus).

    1-5- Lemphysme (iconographie F2 figure 28) Lemphysme est le fait dun largissement et dune destruction des parois alvolaires, associs la rduction du calibre et du nombre des vaisseaux, au-del de la bronchiole terminale. Il se traduit par :

    - une hyperclart diffuse par hypovascularisation

    - une distension thoracique (18) avec : - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques

    - un largissement des espaces intercostaux

    - une augmentation des espaces clairs, rtro-sternal (*) et rtrocardiaque (+) (19).

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    18

    *

    +

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    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 7/19

    Les coupes millimtriques scannographiques prcisent au mieux la rarfaction du paren-

    chyme pulmonaire (20) par rapport au poumon sain (21).

    Parfois, lemphysme prend un aspect bulleux (22). Les bulles (*) sont des hyperclarts : - contours bien limits,

    - cernes dun liser fin,

    - totalement avasculaires,

    - surtout visibles en TDM.

    2- Le syndrome bronchique Cest lensemble des signes qui traduisent une anomalie de la paroi et/ou de la lumire

    bronchique.

    2-1- Les paississements bronchiques (iconographie F2 figure 29) Lpaississement des parois bronchiques est le fait dune infiltration oedmateuse inflammatoire et/ou infectieuse de la muqueuse bronchique. Il se traduit diffremment selon lincidence du rayonnement X par rapport au trajet bronchique.

    Lorsque la bronche est perpendiculaire au rayonnement, lpaississement se traduit par une

    opacit en anneau ; lorsque la bronche est parallle au rayonnement, ses parois sont

    visibles sous forme dopacits linaires "en rail" qui se bifurquent vers la priphrie (23).

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  • F3-Les grands syndromes radiologiques thoraciques / Dc. 2007

    Document publi sur le Site Internet http://www.respir.com 2008 8/19

    2-2- Les dilatations des bronches Les dilatations des bronches ou bronchectasies sont la consquence d'une atteinte cartilagineuse avec destruction de la paroi musculaire et lastique des bronches. Il en rsulte une augmentation permanente et irrversible de leur calibre.

    Quand les bronches dilates sont ares, elles donnent surtout aux bases, des clarts en

    grappe, ovalaires ou polydriques, limites par des parois paisses. Volumineuses,

    sacciformes, elles se traduisent par des clarts kystiques comportant souvent un niveau

    liquidien (24).

    Lorsque les bronches dilates sont pleines de scrtions (bronchocle), elles se prsentent

    comme des opacits linaires paissies bords irrguliers, plus ou moins