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Le Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 253—255
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
Facteur démographique : évolution démographiquedes médecins anesthésistes-réanimateurs
Demographic factor: Evolution in the anaesthesia and intensive care physiciansin France
La démographie médicale est devenue une question majeure de Santé Publique en raison
de l’inadéquation qui apparaît entre le nombre de médecins et la demande médicale de lapopulation. Plusieurs spécialités sont touchées, en particulier l’anesthésie-réanimation,la pédiatrie, la radiologie. . ., indispensables à la bonne marche des établissements desanté. Pourtant, les travaux scientifiques menés à l’Institut national d’études démogra-phiques (Ined) depuis 20 ans, qui avaient contribué à mieux faire connaître la démographieMOTS CLÉSDémographie ;Projectionsdémographiques ;Anesthésie-réanimation ;Enquête ;Formation
KEYWORDSDemography;
médicale, avaient alerté sur les conséquences d’une démographie mal maîtrisée.Alors que plusieurs spécialités médicales réfléchissent sur l’évolution de leurs pra-
tiques, les discussions hospitalières sont toujours centrées sur la prééminence de lagestion comptable sur la gestion médicale, oubliant que les contraintes démogra-phiques vont dans un avenir proche, plus peser sur l’organisation médicale hospitalièreque les contraintes financières. Les contraintes démographiques seront d’autant plusimportantes que les établissements de santé se sont organisés à une période de fortecroissance démographique des médecins spécialistes. Cette abondance des ressourceshumaines a favorisé la balkanisation des structures dans l’hôpital et multiplié lesgardes médicales dont le nombre atteint actuellement en France environ un millionpar an.
Dans son rapport sur la démographie médicale, Jean Choussat avait pourtant attirénotre attention sur la prise de conscience des relations étroites qui existent entre les choixdémographiques et l’organisation du système de santé [1]. Il rappelait que « tous les choixorganisationnels ont leurs traductions démographiques et tous les choix démographiquesont leurs traductions organisationnelles ».
La diminution importante des effectifs médicaux a résulté d’une idée forte pour espérercontenir les dépenses de santé ; le seuil du numerus clausus a été fixé de facon arbitraire,sans analyse précise des besoins médicaux et sans améliorer l’efficience du système hospi-talier. Par ailleurs, l’application de la réforme du troisième cycle des études médicales en
Forecasts;Anaesthesiology;Survey;Training
1984 a profondément modifié l’évolution démographique de certaines spécialités en raisonde l’absence de toute régulation des flux. Parallèlement, la réduction du temps de travailet la féminisation des professions médicales ont conduit à majorer la diminution du tempsmédical disponible dans les établissements de santé.
1279-7960/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.10.003
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L’absence de mesures efficaces pour restaurer un nombree médecins en adéquation avec la demande de soins est’autant plus préjudiciable aujourd’hui que les restructura-ions des établissements de santé qui s’imposaient dans leadre de la modernisation de leur offre de soins n’ont pasté menées à bien. De plus, en raison de l’inertie inhérente
toute modification de la démographie médicale, la réorga-isation du fonctionnement des hôpitaux prenant en comptees contraintes démographiques doit être entreprise sansélai. Tout retard de cette démarche conduira à une inadé-uation irrémédiable entre les ressources humaines d’unenstitution et ses missions compromettant la sécurité desalades et la qualité des soins.Le modèle d’analyse et de projections démographiques
laboré en 1990 par l’Ined pour l’anesthésie-réanimation2], puis étendu en 1999 à d’autres disciplines à risqueémographique — la gynécologie obstétrique, la pédia-rie, l’ophtalmologie et la radiologie [3,4] — ainsi que’enquête démographique nationale du Collège francais desnesthésistes réanimateurs (Cfar), de la Société francaise’anesthésie réanimation (Sfar) et de l’Ined [5,6] ont consti-ué une démarche scientifique innovante et originale pour’étude démographique du corps professionnel des anes-hésistes réanimateurs, étendue par la suite à d’autrespécialités. Pour la spécialité d’anesthésie-réanimation, cesravaux scientifiques ont clairement mis en évidence il y pluse 20 ans, l’urgence d’adapter le nombre d’anesthésisteséanimateurs au besoin de la spécialité en termes d’offree soins pour préserver l’avenir de cette spécialité dont lesesoins ne font qu’augmenter alors que les soins se moder-isent.
Ces travaux de recherche qui ont alerté sur la baisse desffectifs médicaux de certaines spécialités et leurs consé-uences en termes de santé publique, ont également guidées mesures pour infléchir les projections démographiquesnquiétantes. On peut citer la régulation des flux de forma-ion par des filières spécifiques au concours de l’internat
partir de 1999 pour trois disciplines médicales à risqueémographique — la gynécologie obstétrique, la pédiatriet l’anesthésie-réanimation [7], l’augmentation du numeruslausus à partir de l’an 2000, les mesures diverses incitantes médecins à prolonger leur activité professionnelle, laréation en 2002 d’un Observatoire national de la démo-raphie des professions de santé (ONDPS) réclamé lors desssises hospitalo-universitaires en 1999, etc., et dernière-ent en 2009, la généralisation par décret d’une régulation
ationale et régionale des flux de formation à l’examen clas-ant national pour l’ensemble des disciplines médicales [8].
La prise en compte de ces travaux a limité la baissennoncée des effectifs d’anesthésistes réanimateurs en010 [1] d’une part, par l’augmentation des entrées dansa profession par la création d’une filière spécifique à’internat qualifiant en 1993 et 1994, puis de nouveau en999, et d’autre part, par les flux migratoires autorisésar les mesures successives d’intégration des médecins àiplôme extracommunautaire [9]. L’augmentation substan-ielle des postes à l’examen classant national à partir de010 [10] devrait infléchir encore la baisse des effectifs
l’horizon 2020 repoussant ainsi le spectre d’une catas-rophe démographique. Cette augmentation du nombre deostes d’internes pour les spécialités touchées par lesontraintes démographiques se poursuit actuellement avec
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Éditorial
10 postes réservés à l’anesthésie-réanimation pour l’annéeniversitaire 2012—2013 aux épreuves classantes nationales11].
Pour autant, le risque d’inadéquation de l’offre ennesthésistes réanimateurs à la demande de soins de laopulation persiste de facon importante (baisse des effec-ifs de 16 à 20 % et baisse de la densité médicale de 18 à4 % à l’horizon 2020) [9], justifiant une organisation plusfficiente des activités médicales, ce d’autant, que l’offrehirurgicale serait supérieure de 43 % à celle des anesthé-istes réanimateurs en 2020 alors qu’elle n’est que de 13 %n 2010 [12]. En effet, l’augmentation des flux de formationes médecins anesthésistes réanimateurs a été insuffisantealgré nos recommandations, et elle est survenue trop tar-ivement.
Une des difficultés de la démographie médicaleéside aussi dans la fiabilité des données par manque’harmonisation des fichiers nationaux du Conseil natio-al de l’Ordre des médecins et des répertoires Adeli oudeli redressé. En estimant mieux le niveau des effec-ifs d’anesthésistes réanimateurs exercant en France lorse l’enquête Cfar—Sfar—Ined, il a été possible de mieuxréciser les besoins de formation [13]. Par ailleurs, cettenquête a montré que l’activité des anesthésistes réani-ateurs est massivement une activité clinique au bloc
pératoire et en réanimation chirurgicale même si lesharges d’administration notamment sont aussi importantesue dans les autres spécialités. La diversité des activitésédicales des anesthésistes réanimateurs francais fait la
ichesse du métier et son attractivité, c’est pourquoi il estonc illusoire de penser qu’il suffit que les anesthésisteséanimateurs cessent leur activité de prise en charge desrgences pré- et intrahospitalières, de la douleur chroniqueu des soins palliatifs des patients en fin de vie pour faireace au manque de praticiens dans les prochaines années.i l’un des impératifs est donc de former plus de médecinsnesthésistes réanimateurs [4,14] pour tenter de limiter laaisse des effectifs, il convient aussi d’agir, plus que cela n’até fait jusqu’à présent, sur l’optimisation des ressourcesumaines médicales et notamment sur l’aménagement desonditions d’exercice de la fin de carrière des praticiensour favoriser leur maintien en activité.
Par ailleurs, au-delà même de la définition des besoins deoins d’une population qui reste complexe à appréhender, laaisse du nombre de médecins va fragiliser encore plus leserritoires et les structures sous-dotées. Même si la répar-ition géographiques des médecins s’est améliorée depuis0 ans, le rééquilibrage est nettement insuffisant malgré laégulation régionale des postes au concours de l’internatuis à l’examen classant national, et les multiples incita-ions financières à l’installation [15,16]. La disparité d’offree soins de 1 à 2 entre régions et de 1 à 10 entre zonesrbaines et zones rurales conduit dans certains endroits àes difficultés majeures de fonctionnement. Cette dispa-ité d’offre de soins constitue aujourd’hui un problème deociété. Démographes, sociologues, médecins et politiquesont devoir réfléchir aux mesures les plus adéquates pourrévenir et pallier « aux trous noirs » de la démographieédicale. Espérons que la récente loi portant réforme de
’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux terri-oires (loi « HPST » [17]) permettra également aux agenceségionales de santé de relever le défi !
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Évolution démographique des médecins anesthésistes-réanim
C’est parce qu’« il n’y a pas de déclin démographiqueheureux » disait Alfred Sauvy, que l’arithmétique politiquequ’est la démographie médicale risque d’être la plus fortede nos contraintes pour avoir été la plus ignorée. Ellea été insuffisamment prise en compte dans le domainede la santé, mais elle est devenue une discipline incon-tournable. La singularité de l’avenir démographique del’anesthésie-réanimation notamment et ses conséquencespotentielles sur l’organisation de l’offre de soins chirur-gicale ont largement contribué à la prise de consciencede l’impérieuse nécessitée d’un éclairage démographiquedans les décisions médicales. La gestion prévisionnelle desressources humaines prenant en compte les spécificitésdémographiques de chacune des spécialités s’impose etconcerne l’ensemble du corps médical francais. Mais enraison de l’inertie inhérente à la modification de la démo-graphie médicale, l’organisation du système de santé doitaussi s’adapter pour optimiser le temps médical et éviterque l’inadéquation des effectifs à la demande de soins necompromette la sécurité des patients et la qualité des soins.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.
Références
[1] Choussat J, Rousseau-Giral AC, Malabouche G. Rapport sur ladémographie médicale [Rapport Igas no 96098]. Paris: Inspec-tion générale des affaires sociales (Igas); 1996, 44 p.
[2] Pontone S, Brouard N, Moulin J, Desmonts JM. Vers unmanque d’anesthésistes-réanimateurs en France : de combienet quand ? Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:362—78.
[3] Pontone S. Un modèle expérimental d’analyse et de projectiondémographiques : le cas de l’anesthésie réanimation. GestionsHospitalieres 2000;401:774—8 [Actes des 6es Assises hospitalo-universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographiemédicale, Nancy].
[4] Pontone S. Un modèle expérimental d’analyse et de projectiondémographiques : l’anesthésie réanimation, la gynécolo-gie obstétrique, l’ophtalmologie et la radiologie. GestionsHospitalieres 2000;401:785—6 [Actes des 6es Assises hospitalo-universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographiemédicale, Nancy].
[5] Pontone S, Brouard N, Scherpereel P, Boulard G, Arduin P.Les médecins anesthésistes réanimateurs en France en 1999.Premiers résultats de l’enquête démographique nationaleCfar—Sfar—Ined. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:779—806.
[6] Pontone S, Brouard N, Scherpereel P, Boulard G, Arduin P.Demography of French Anaesthesiologists. Results of a nationalsurvey by the French College of Anaesthesiologists (CFAR) andthe French National Society of Anaesthesia and Intensive Care
(SFAR), supported by the National Institute for DemographicStudies (INED). Eur J Anaesthesiol 2004;21(5):398—407.[7] Nicolas G, Duret M. Rapport sur l’adéquation entre lesbesoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation,
urs 255
gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie remis àM. Bernard Kouchner, Secrétaire d’État à la Santé. Paris: Minis-tère de la Santé; 1998, 51 p.
[8] Journal officiel. Décret no 2009-272 du 9 mars 2009 relatif à laCommission nationale de l’internat et du post-internat. JournalOfficiel 2009 (11 mars).
[9] Pontone S, Brouard N. La démographie médicale des anesthé-sistes réanimateurs est-elle encore compromise en France àl’horizon 2020 ? Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:862—7.
10] Journal officiel. Arrêté du 12 juillet 2010 déterminant pour lapériode 2010—2014 le nombre d’internes en médecine à for-mer par spécialité et par subdivision. Journal Officiel 2010(20 juillet).
11] Journal officiel. Arrêté du 10 juillet 2012 fixant le nombre depostes offerts aux épreuves classantes nationales en médecinepar interrégion, discipline et spécialité ansi que leur répar-tition par centre hospitalier universitaire au titre de l’annéeuniversitaire 2012—2013. Journal Officiel 2012 (14 juillet).
12] Attal-Toubert K, Vanderschelden M. La démographie médicaleà l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régio-nales détaillées. Dossiers Solidarité & Santé, no 12, Drees 2009,66 p.
13] Brouard N, Pontone S, Scherpereel P. Modeling multisite acti-vity from occupational surveys: deducing the number ofanesthesiologists from a count of anesthesiology posts inFrance. Math Pop Studies 2007;14(2):77—92.
14] Pontone S, Brouard N, Brasher C, Gottsmann J. Estimation dunombre de postes pour la filière anesthésie réanimation enrégion Île-de-France. Congrès national d’anesthésie réanima-tion, 23 septembre 2010; résumé no 428, p. 207.
15] Ulmann P, Pontone S. L’anesthésie réanimation au 1 janvier2005. In: Les spécialités en crise. Ordre national des médecins,Étude no 38-2, 2005, p. 25—34.
16] Pontone S, Brouard N. Comparaison inter-régionale des flux deformation en anesthésie réanimation pour une meilleure répar-tition territoriale. Congrès national d’anesthésie réanimation,23 septembre 2010; Résumé no 427, p. 207.
17] Journal officiel. Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portantréforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et auxterritoires. Journal Officiel 2009 (22 juillet).
Silvia Pontonea,∗,b,c,1
a Service d’anesthésie et de réanimationchirurgicale, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard
Sérurier, 75019 Paris, Franceb Direction de la Politique médicale, Assistance
publique—Hôpitaux de Paris, 3, avenue Victoria,75100 Paris, France
c Unité mortalité santé épidémiologie, Institutnational d’études démographiques (Ined), 133,
boulevard Davout, 75980 Paris cedex 20, France
∗ Service d’anesthésie et de réanimationchirurgicale, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard
Sérurier, 75019 Paris, France.Adresses e-mail : [email protected],
1 Praticien hospitalier, chargée de mission à ladirection de la Politique médicale de l’Assistancepublique—Hôpitaux de Paris,
chercheure associée à l’Ined.
