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Thme N 129

Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique

1-Facteurs de risque dathrosclrose : valuation et prvention

Un facteur de risque est dfini comme une condition associe une augmentation de lincidence de la maladie avec un lien suppos causal, contrairement au marqueur de risque qui est une condition associe la maladie mais sans ncessairement de lien causal. Les complications de lathrosclrose reprsentent la premire cause de mortalit et de morbidit dans les pays haut niveau de vie. Lathrosclrose restant sans traitement spcifique tiologique, la correction de ses facteurs de risque est actuellement le meilleur moyen de lutter contre ce flau. Certains facteurs de risque comme lge ou les facteurs gntiques ne sont pas modifiables mais ils doivent tre pris en compte pour lestimation du risque. Une quantification du risque global est possible pour prendre en compte le poids respectif des diffrents facteurs de risque partir des donnes issues de grandes tudes pidmiologiques.

2-Evaluation du risque dathrosclrose Plusieurs facteurs de risque ont t identifis et sont responsables de laugmentation dincidence de lathrosclrose. Ils nont cependant pas le mme poids et ont leurs propres organes cibles. Dautres sont en cours dvaluation. Les diffrentes combinaisons possibles de ces facteurs de risque montrent une augmentation exponentielle du risque dathrosclrose et non pas une addition, ce qui justifie une dtermination la carte du niveau de risque pour chaque individu.

1. Identification des diffrents facteurs de risque dathrosclrose Les facteurs de risque sont classs en deux groupes : les facteurs de risque constitutionnels dont le dterminisme est gntique et les facteurs environnementaux, quils soient lis des habitudes de vie (facteurs comportementaux) ou lenvironnement (climat, pollution). 1. 1. Les facteurs de risque constitutionnels (non modifiables)

a. Lge : Les lsions dathrosclrose apparaissent trs prcocement et saggravent avec lge. Elles intressent chronologiquement les niveaux aortique, coronarien puis carotidien. Lge est un facteur de risque en ce quil reflte la dure dexposition dun individu aux autres facteurs de risque.

b. Lhrdit Les antcdents familiaux de maladie cardiovasculaire qui ont touch un ou plusieurs parents du premier degr sont un facteur de risque dautant plus important que lge de survenue des vnements a t prcoce dans la famille (pre< 55 ans et mre < 65 ans). Ces antcdents familiaux sont facilement accessibles linterrogatoire. Ils refltent cependant la fois une susceptibilit gntique et les habitudes de vie familiale (alimentaire par exemple). Dans le cas des maladies cardiovasculaires, la susceptibilit

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gntique est multifactorielle. Elle implique de nombreux gnes et de nombreuses interactions gne-gne et gne environnement dans la dtermination du risque.

c. Le sexe : L'homme a un risque dathrosclrose beaucoup plus lev que la femme : sur 100 infarctus, seulement 20 surviennent chez la femme. Cette protection est rattache linfluence bnfique des oestrognes naturels sur le profil lipidique, la sensibilit l'insuline et sur la pression artrielle. Cette protection disparat 10 15 ans aprs la mnopause et explique lge tardif de survenue des complications de lathrosclrose chez la femme. 1.2. Les facteurs de risque environnementaux modifiables 1.2.1. Les facteurs de risque comportementaux

a. Le tabac : En plus de son effet cancrigne, il sagit dun facteur de risque majeur quelque soit le type de tabagisme, actif ou passif. La consommation touche actuellement des populations jusque l moins exposes (femmes, sujets jeunes). Les effets dltres du tabac sont lis la quantit quotidienne de tabac consomme par jour, lge de dbut et la dure de lexposition. Dou lvaluation de lexposition au tabac en nombre de paquets/annes (nombre de paquets consomms par jour multipli par le nombre dannes de consommation). Le risque augmente linairement avec laugmentation du nombre de paquets.annes. Exemple : une patiente qui fume 2 paquets par jour entre lge de 15 ans et de 40 ans a une intoxication value 50 paquets.annes.

b. Le rgime alimentaire

Cest, aprs le tabac, le facteur de risque comportemental le plus important, surtout dans le dterminisme du risque coronaire. Leffet athrogne du rgime alimentaire repose sur la modification de plusieurs facteurs de risque tels que les lipides, la glycmie, lHTA et est trs intriqu avec des facteurs de risque comme lobsit. Cest la consommation dacides gras saturs qui est athrogne en augmentant le LDL-cholestrol. Le rgime mditerranen (pauvre en acides gras saturs et riche en acides gras insaturs) est associ au risque cardiovasculaire le plus bas et lesprance de vie la plus longue. c. La consommation dalcool La mortalit cardiovasculaire est rduite chez les consommateurs modrs dalcool, indpendamment du type dalcool (10 30 g/j dthanol chez lhomme et 10 20 g/j chez la femme). Le lien entre la consommation dalcool et la mortalit globale suit une courbe en U. Elle suggre que les non consommateurs dalcool ont une mortalit suprieure celle des consommateurs modrs. Les consommations importantes sont classiquement associes une mortalit importante. Lalcool augmenterait le HDL-cholestrol protecteur et serait antiagrgant. Certains alcools comme le vin contiendraient des tanins antioxydants. Par contre, lalcool est susceptible daugmenter la tension artrielle et les triglycrides. d. Lobsit

Elle est value par lindice de masse corporelle (poids/taille2) (IMC). Les normales sont de 20 25 chez lhomme et de 19 24 chez la femme. On parle de surpoids lorsque lIMC est suprieur 27 et dobsit au-del de 30. Lobsit est dite morbide pour des IMC suprieur 40. Par ailleurs, cette obsit peut tre de type gynode ou androde. Cest la rpartition androde des graisses, avec laugmentation de la masse grasse intra-abdominale, qui augmente le plus le risque cardiovasculaire. Elle est actuellement mesure par la circonfrence abdominale (< 102 cm chez lhomme et < 88 cm chez la femme.)

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e. La sdentarit Le manque dactivit physique rgulire est associ une augmentation du risque de mortalit cardiovasculaire dans la plupart des tudes pidmiologiques. Lactivit physique modifie certains facteurs de risque (maintien dun poids normal, diminution de la consommation de tabac et modification du rgime alimentaire). Par ailleurs, lactivit physique diminue le LDL-cholestrol, augmente le HDL-cholestrol, diminue la pression artrielle. f. Les facteurs psychosociaux Linfluence des facteurs psychologiques est indniable. Elle est difficile quantifier. Les tudes pidmiologiques ont permis de cerner la notion denvironnement stressant . Il semble que lenvironnement professionnel le plus stressant soit celui qui impose des contraintes de productivit et de temps sur lesquels lemploy a peu de latitude de dcision. Ainsi, en France, le risque coronaire dun employ non spcialis est 4 fois suprieur celui dun chef dentreprise. Les facteurs psychosociaux sont trs intriqus avec dautres facteurs comportementaux (tabac, rgime alimentaire ..).

1.2.2. Les dterminants biochimiques et biophysiques des facteurs de risque. a. Le diabte

Les diabtes de type I et II sont associs une augmentation du risque cardiovasculaire. Pour le diabte de type I, le risque cardiovasculaire apparat ds lge de 30 ans et est dautant plus important que le contrle glycmique est mauvais et quil y a une nphropathie. Le diabte de type II et lintolrance au glucose sont associs un risque cardiovasculaire majeur. Le diabte de type II est en effet associ dautres facteurs de risque (HTA, dyslipidmie, obsit androde). Le diabte est actuellement dfini par une glycmie jeun = 7 mmol/l (1,26 g/l) 2 reprises. Les arguments pour un diabte non insulinodpendant (type II) sont lge > 40 ans, lindex de masse corporelle > 27 kg/m2, labsence de ctonurie, et lantcdent familial de diabte de type II.

b. Les dyslipidmies

Llvation du LDL-cholestrol et des triglycrides est dltre. Llvation du HDL-cholestrol est protectrice. Il sagit avant tout de facteurs de risque de coronaropathie.

c. LHTA :

Lhypertension artrielle (HTA) se dfinit par une pression artrielle systolique (PAS) habituellement = 140 mmHg ou une pression artrielle diastolique (PAD) = 90 mmHg. Son impact cardiovasculaire est essentiellement crbral. La pression artrielle pulse (PAS PAD) est troitement corrle lhypertrophie ventriculaire gauche, mais elle est galement associe au dveloppement des complications de lHTA quil sagisse de lathrosclrose ou de latteinte de la microcirculation.

d. Le syndrome mtabolique

Il est dfini par lassociation dau moins trois facteurs de risque : tour de taille >102 cm chez lhomme et >88cm chez la femme ; triglycrides = 150 mg/dL ; HDL-cholestrol < 40mg/dL chez lhomme et

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b. Le fibrinogne :

Son lvation est un facteur de risque coronaire indpendant.

c. La Protine C-ractive (CRP) : Lorsquelle est dose par mthode ultrasensible, son lvation est un facteur de risque dvnements cardiovasculaires.

2. Estimation du risque cardiovasculaire global chez un individu

Les tudes pidmiologiques ont permis didentifier les diffrents facteurs de risque. Elles ont aussi montr que leur effet nest pas additif mais multiplicatif. Le risque vasculaire global dun individu est la probabilit de dvelopper dans un temps donn (risque) un vnement vasculaire, quelque soit le territoire, en fonction de plusieurs facteurs de risque pris en compte globalement.Les grandes tudes expriment les rsultats en rduction du risque absolu et rduction du risque relatif (cf dernier chapitre stratgies de prise en charge collectives et individuelles). Il existe diffrents moyens destimer le risque vasculaire global. A partir des quations obtenues dans les tudes pidmiologiques, le risque dun individu peut tre tabli laide dune calculette en introduisant le niveau de chaque facteur dltre ou protecteur dans lquation. Dautres approches semi-quantitatives, plus simples utiliser, permettent dvaluer une fourchette de risque (Tableau 1).

Prvention primaire

1. Tabagisme Pour arrter lintoxication, il ne suffit pas dexprimer un souhait en quelques secondes au cours de la consultation, il faut consacrer du temps pour valuer la dpendance (cf chelle de Fagerstrm), envisager la prescription de substituts nicotiniques, prendre en compte un ventuel syndrome dpressif et motiver le patient pour se prendre en charge. En cas dchec il faut le confier un spcialiste.

2. Hypertension artrielle Pour viter les complications, lobjectif est de ramener les chiffres tensionnels en de des limites normales (140/90 mmHg). Si la PAS est retrouve plusieurs fois = 180 mmHg ou la PAD = 110 mmHg, il convient de traiter. Dans les formes moins franches, la dcision de traiter dpend du caractre habituel de lhypertension et des facteurs de risque associs (Tableau 2). Il faut alors prendre la pression artrielle frquemment. Si dautres facteurs de risque existent, le seuil de mise en route dun traitement mdicamenteux est plus bas.

3. Diabte Lobjectif est de maintenir une hmoglobine glyque (HbA1c) = 6 ,5 %, mme si limpact du contrle de la glycmie sur la macroangiopathie nest pas tabli. Cette vrification est effectuer 4 fois par an. Lducation du patient pour son rgime et sa surveillance est essentielle. Les complications vasculaires du diabte sont aussi frquentes dans le type II que dans le type I. Elles doivent tre systmatiquement et rgulirement recherches. Lintrt du contrle des autres facteurs de risque associs est primordial.

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4. Dyslipmies Lhypercholestrolmie est le facteur de risque principal de lathrome coronarien. Le risque est valu en fonction de sa fraction LDL Cholestrol (Low Density Lipoprotein Cholestrol, LDLc) qui est calcule comme suit :

LDLc = Chol Total - (HDLc + Trig/5) HDL Chol = High Density Lipoprotein-Cholesterol. Chol Total = Cholestrol total. Trig = Triglycrides. La formule nest valable que si Trig < 4g/l. On peut raisonner en g/l ou en mmol/l. Les conversions sont : Cholestrol mmol/l x 0,387 => g/l. Cholestrol g/l x 2,586 => mmol/l. Triglycrides mmol/l x 0,88 => g/l. Triglycrides g/l x 1,136 => mmol/l. Le rgime est toujours ncessaire. Les statines sont le traitement de choix pour llvation du LDL-C . Labaissement du HDLc et lhypertriglycridmie sont aussi des facteurs de risque vasculaire qui peuvent justifier un traitement par rgime et aussi par fibrates.

5. Surpoids En cas dobsit, le rgime hypocalorique doit tre pauvre en graisses ; laide dune ditticienne est souvent ncessaire, lobjectif raisonnable tant de perdre 0,5 1 kg/ semaine. Lactivit physique est souhaitable ; ce nest quen cas dchec quun traitement mdicamenteux peut tre instaur en milieu spcialis. .

Prvention secondaire En prvention secondaire, cest--dire aprs lapparition des symptmes, la lutte contre les facteurs de risque devient encore plus imprative quen prvention primaire. Ses objectifs sont plus stricts, par exemple le seuil dintervention thrapeutique pour le LDLc est de 1,3 g/l (Tableau 3); larrt du tabagisme devient une priorit. Du fait dune dtrioration du contrle des facteurs de risque au fil du temps, la participation active du patient parait tre dterminante pour le succs long terme des mesures de prvention secondaire. Deux grandes classes thrapeutiques ont un bnfice tabli quelque soit la localisation de lathrosclrose : les antiagrgants plaquettaires et les statines.

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Tableau 1

Tableau 2

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Tableau 3

Autres facteurs de risque : ge, antcdents familiaux, tabagisme, HTA permanente, diabte sucr, HDL < 0,35 g/l quel que soit le sexe

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0 2 : pas de dpendance 3 4 : dpendance faible 5 6 : dpendance moyenne 7 8 : dpendance forte 9 10 : dpendance trs forte

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Expliquer les modalits de la prvention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les

stratgies individuelles et collectives.

1-DEFINITIONS

1.1-Prvention primaire Population cible : patients indemnes de toute pathologie cardiaque ou vasculaire dcelable.

Objectif : prvenir la survenue ultrieure daccidents cardio-vasculaires avrs, mortels ou non mortels (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral (AVC), artriopathie oblitrante des membres infrieurs, mort subite dorigine cardiovasculaire.)

Moyens : prise en charge thrapeutique des facteurs de risque cardio-vasculaire dont lintensit dpend du niveau de risque cardio-vasculaire de chaque individu. En amont, la prvention cardio-vasculaire a pour objectif le dpistage en particulier familial des sujets risque (descendants, fratrie) dans les familles haut risque (dcs ou vnement cardio-vasculaire chez un ascendant de moins de 55 ans chez lhomme et 55 ans chez la femme ou dans la fratrie) et la prvention de linstallation des facteurs de risque. Elle sappuie sur des campagnes destines aux enfants, aux adolescents et aux adultes jeunes (campagne anti-tabac, programme dducation nutritionnelle, lutte contre la sdentarit ).

1.2-Prvention primo-secondaire Population cible : patients indemnes de pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement dcelable mais ayant des lsions athrosclreuses infra-cliniques (plaques athrosclreuses sur les axes carotidiens dpistes en chographie vasculaire etc.).

Objectifs :

prvenir lexpression clinique ultrieure des lsions infra-cliniques, dpister dautres localisations de la maladie athrosclreuse, et, dans certains cas, favoriser leur rgression.

Moyens : prise en charge thrapeutique vigoureuse des facteurs de risque cardio-vasculaire.

1.3-Prvention secondaire Population cible : patients ayant dj eu un accident cardio-vasculaire.

Objectifs : Eviter la rcidive ultrieure daccidents cardio-vasculaires. Rduire la morbidit et la mortalit cardio-vasculaires. Dpister toutes les localisations de la maladie athrosclreuse.

Moyens : prise en charge mdicamenteuse vigoureuse des facteurs de risque mais aussi de la maladie cardio-vasculaire constitue, qui peut ncessiter une approche spcifique.

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2-MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

I-LE TABAC

Bnfices attendus du sevrage tabagique en prvention primaire et secondaire Les tudes pidmiologiques dobservation ont montr que la consommation de tabac tait fortement associe la mortalit totale et augmentait fortement le risque dinsuffisance coronaire et dAVC. Aucun essai thrapeutique na test lefficacit isole du sevrage tabagique en terme de prvention cardio-vasculaire primaire ou secondaire. Il est nanmoins estim, partir des tudes pidmiologiques dobservation, que le sevrage tabagique serait associ une rduction de 20% du risque relatif de dcs et de plus de 50% du risque relatif de survenue dune pathologie cardio-vasculaire. Le bnfice absolu du sevrage tabagique est dautant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu dun individu est grand. Objectif : Arrt dfinitif de toute intoxication tabagique. Retrait de lexposition environnementale la fume de tabac (tabagisme passif).

Comment raliser le sevrage tabagique (adapt du texte des recommandations de l'AFSSAPS-1999 et 2003)

2.1 La dpendance au tabac L'valuation de l'tat de dpendance au tabac doit tre ralis avec le questionnaire de Fagerstrm (cf tableau 3) qui permet d'tablir un score en relation avec l'intensit de la dpendance. La dpendance au tabac pourrait expliquer que, malgr la connaissance de sa nocivit, les fumeurs ont une grande difficult au sevrage. Dans ces cas, une substitution nicotinique prcoce et adapte peut tre une aide importante au sevrage. 2.2 Le sevrage tabagique Le diagnostic d'une maladie lie la consommation de tabac ou la survenue d'une complication aigu sont des occasions privilgies de motivation pour l'arrt du tabac. Le maintien prolong de la motivation est aussi ncessaire moyen et long terme. En complment des actions gnrales, les stratgies individuelles daide larrt du tabac sont ncessaires pour prvenir les complications du tabagisme. Elles doivent prendre en compte les effets psycho-actifs de la nicotine, la vulnrabilit psychologique et des facteurs environnementaux. En pratique courante, lors de la prise en charge dun sujet tabagique, aprs avoir valu la dpendance la nicotine par le test de Fagerstrm, il faut tenir compte:

De l'existence de troubles anxio-dpressifs associs afin d'anticiper un risque de rapparition des troubles. Le recours aux produits psychotropes, anxiolytiques et/ou antidpresseurs, lors de l'arrt du tabac, doit tre discut cas par cas. De l'existence d'une dpendance l'alcool thylique associe et dune addiction au cannabis. De la crainte dune prise de poids qui peut constituer un frein au sevrage tabagique, en particulier chez la femme. Les substituts nicotiniques sont un moyen utile pour freiner la prise de poids. Des dterminants socio-conomiques.

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2.3 Les modalits du sevrage tabagique : Laide larrt du tabac comprend plusieurs tapes :

Le premier temps permet dvaluer et de renforcer la motivation. La deuxime tape est la priode de sevrage proprement dite. Elle comporte dune part, lvaluation des dpendances, des troubles psychologiques associs et des autres conduites addictives et dautre part, la prise en charge de la dpendance la nicotine. La troisime phase consiste prvenir et traiter les frquentes rechutes de tabagisme dont les causes sont multiples. Ces reprises du tabagisme ne doivent pas tre considres comme des checs, mais comme une tape vers le succs final.

Le conseil minimal d'aide l'arrt du tabac Il consiste demander systmatiquement chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisag la possibilit de s'arrter de fumer. Les rsultats des tudes randomises et contrles montrent 2% 5% d'arrt soutenu.

Les traitements mdicamenteux L'utilisation de ces mdicaments s'intgre dans le cadre d'une prise en charge globale comportant un soutien psychologique et un accompagnement du fumeur. Les mdicaments disponibles en France mais non rembourss par la Scurit Sociale sont :

Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) commercialiss sous plusieurs prsentations (gomme mcher, timbre transdermique, pastilles sublinguales ou sucer, inhaleur) dont les modalits d'administration permettent de tenir compte des particularits de chaque fumeur. Lautomdication par TNS peut prsenter une tape initiale chez de nombreux fumeurs peu dpendants.

Le bupropion (Zyban LP) peut aussi tre indiqu comme aide au sevrage tabagique chez les patients prsentant une dpendance la nicotine. Il sagit dun inhibiteur slectif de la recapture neuronale des catcholamines dont le mcanisme d'action prcis dans l'aide l'abstinence tabagique n'est pas connu. Il peut avoir des effets secondaires rares dont celui daugmenter le risque de convulsions de faon dose-dpendante. Pour des doses allant jusqu' 300 mg par jour (dose quotidienne maximale recommande), l'incidence des convulsions est d'environ 0,1 %. La prescription du bupropion doit tenir compte du profil de dpendance du patient et respecter les contre indications du traitement.

Psychothrapies comportementales et cognitives (TCC) Associes le plus souvent la prise en charge pharmacologique, ces formes de psychothrapie ncessitent une formation spcifique.

Si la prvalence du tabagisme tait rduite de 1% aux Etats Unis, ds la premire anne seraient pargns 924 hospitalisations pour Infarctus, 538 pour AVC et 190 dcs pr-hospitaliers(Lightwood ,Circulation 1997) (Hanley GH, J Cardiovascular Risk 1999)

II-LHTA (adapt des recommandations de lANAES-2000, du JNC 7-2003 et de lInternational Society of Hypertension-2003)

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Bnfices attendus du traitement de lHTA en prvention primaire Les essais thrapeutiques dans lHTA ont montr que le traitement antihypertenseur rduisait de 35 40% lincidence des AVC, de 20 25% celle des infarctus du myocarde et de plus de 50 % celle de linsuffisance cardiaque. Les effets bnfiques du traitement sont observs chez les sujets jeunes et gs, les patients des 2 sexes et pour les HTA systolo-diastoliques et systoliques pures. Le bnfice est dautant plus grand que le risque cardio-vasculaire de base est lev. Ainsi, chez les patients ayant une HTA grade 1 (PAS : 140-159 mmHg ou PAD : 90-99 mmHg) et des facteurs de risque associ, il est estim quune rduction permanente de 12 mmHg de PAS pendant 10 ans pourrait prvenir 1 dcs tous les 11 patients traits (Nombre de sujets traiter NST=11). En prsence dune pathologie cardio-vasculaire sous jacente ou dune atteinte des organes cibles, le NST est de 9.

Bnfices attendus du traitement de lHTA en prvention secondaire Bien quaucun essai thrapeutique de lHTA nait t ralis spcifiquement chez des patients hypertendus atteints de maladie coronaire, ceux ci doivent tre considrs demble comme trs haut risque cardio-vasculaire et traits activement. Chez les patients ayant dj fait un AIT ou AVC ischmique ou hmorragique, le NST pendant 5 ans pour viter une rcidive dAVC est de 14 pour une rduction de PA de12,5 mmHg obtenue par la combinaison dune faible dose dun IEC et dun diurtique (essai PROGRESS). Le bnfice du traitement est observ indpendamment du niveau tensionnel de base. Ainsi, un traitement antihypertenseur combinant une faible dose dun IEC et un diurtique est indiqu chez TOUS les patients ayant fait un AVC indpendamment de leur statut tensionnel.

Modalits de la prise en charge Mode de vie et qualit de lobservance Le mode de vie et la qualit de lobservance (traitements non mdicamenteux et mdicamenteux) sont essentiels dans la prise en charge du patient hypertendu. Rgles hygino-dittiques Les rgles hygino-dittiques appliquer dans tous les cas sont les suivantes:

Rduire le poids en cas de surcharge pondrale Diminuer la consommation dalcool Limiter les apports sods 5 6 grammes de sel par jour Augmenter la consommation de fruits et de lgumes Rduire la consommation des lipides alimentaires saturs Augmenter lactivit physique arobie Arrter la consommation tabagique

Indication du traitement mdicamenteux de lHTA : La prescription dun traitement mdicamenteux dpend de la rponse tensionnelle aux mesures non-pharmacologiques aprs un suivi de 3 6 mois et de lestimation du risque cardio-vasculaire du patient hypertendu bas sur la prsence dautres facteurs de risque : - si le risque est lev (= 3 facteurs de risque, ou atteinte dun organe cible, ou diabte, ou risque cardio-vasculaire > 20%), les traitements mdicamenteux et non mdicamenteux sont recommands ds que le diagnostic dHTA est confirm ; - si le risque est faible ou moyen (aucun ou 1-2 facteurs de risque ou risque cardio-vasculaire 140/90 mmHg) aprs traitement non mdicamenteux seul et prise en charge des ventuels facteurs de risque.

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Choix du traitement mdicamenteux initial : Le choix du traitement mdicamenteux initial doit tre adapt la situation clinique de chaque patient, et dpend des effets favorables ou dfavorables attendus pour certaines indications ou pathologies associes. En dehors de ces indications spcifiques ou formelles, le choix initial doit se porter sur une des classes mdicamenteuses ayant fait lobjet dessais probants : diurtique thiazidique faible dose, ? -bloquant, dihydropyridine de longue dure daction, inhibiteur de lenzyme de conversion ou antagonistes de langiotensine II. Il faut noter que les diurtiques thiazidiques faible dose nont pratiquement jamais t surpasss par les nouvelles classes dantihypertenseurs en terme de prvention des accidents cardio- et crbro-vasculaires de lHTA, lexception dun seul essai thrapeutique. Les dernires recommandations Nord-Amricaines de traitement de lHTA (Joint National Committee 7, 2003) prconisent un traitement diurtique thiazidique pour la plupart des HTA de grade I (PAS : 140-159 mmHg ou PAD : 90-99 mmHg), mais les autres classes mdicamenteuses peuvent aussi tre administres en particulier sil existe des indications lectives. Pour les HTA de grade II (PAS =160 mmHg ou PAD = 100 mmHg) une bithrapie demble comprenant un diurtique thiazidique est prconise. Associations mdicamenteuses : Lorsque le premier mdicament est bien tolr, mais leffet antihypertenseur insuffisant, laddition dun deuxime principe actif devrait tre prfre, en privilgiant un diurtique thiazidique si le premier principe ne ltait pas. Objectifs tensionnels du traitement : Lobjectif atteindre est une PAS < 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg chez le patient tout venant. Un objectif tensionnel de 130/80 mmHg est recommand chez un patient diabtique hypertendu. Lobjectif tensionnel atteindre en cas dinsuffisance rnale est < 130/85 mmHg, et < 125/75 mmHg si une protinurie est suprieure 1 g/24 heures. HTA du sujet g : Chez le sujet g, il est recommand de prendre en charge efficacement toute lvation isole de la PAS au-dessus de 160 mmHg, afin de labaisser au-dessous de 150 mmHg. Indication lective de certaines classes dantihypertenseurs en fonction des co-morbidits (daprs le Joint National Committee 7, 2003)

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Tableau 2 : Indications Traitement recommand Diurtique ? -bloquant IEC ARA ICa Antialdostrones Insuffisance cardiaque

Post-infarctus Haut risque coronaire

Diabte Nphropathies chroniques

Prvention secondaires des AVC

IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion, ARA : antagoniste des rcepteurs AT1 de langiotensine II, ICa : inhibiteur des canaux calciques. Prescription dune statine chez lhypertendu : La prescription dune statine chez les patients hypertendus ayant un haut risque cardio-vasculaire (cumul de multiples facteurs de risque ou prsence dune atteinte cardio-vasculaire infra-clinique ou patente), rduit lincidence des infarctus de 36% et celles des AVC de 30% (NST : 33 10 ans), mme en prsence dun bon contrle tensionnel sous traitement antihypertenseur. Prescription daspirine chez lhypertendu : En labsence dindication formelle lie la prsence dune atteinte cardio- ou crbro-vasculaire avre ou lie un haut risque coronarien, les bnfices de la prescription daspirine faible dose chez lhypertendu sont limits la prvention coronaire. De plus, cette prescription ne doit tre recommande dans ces indications que lorsque lHTA est bien contrle (voir chapitre aspirine).

Prvention de lHTA Lobjectif de la prvention damont est de rduire le nombre de patients hypertendus (PA > 140 et/ou 90 mmHg) afin de rduire la ncessit dun recours des traitements mdicamenteux et in fine, la survenue de complications cardio-vasculaires lies lHTA. Elle sadresse des patients ayant une pr-hypertension selon la dfinition adopte par le JNC 7, cest dire une lvation modre de la PA (PAS : 120-139 mmHg ou PAD : 80-89 mmHg). En effet, la relation entre la PA et le risque est continue, sans seuil en dessous duquel cette relation disparatrait ou sinverserait (voir plus haut). De plus, la PA systolique slve continuellement avec lge. Les modalits de la prvention de lHTA sont doubles et doivent sappliquer lchelon de la population (voir plus haut) et de lindividu. A lchelon individuel, elle doit cibler les patients plus haut risque de dvelopper une HTA (patients ayant une pr-hypertension, des antcdents familiaux dHTA, une obsit ou un surpoids, une origine africaine, une vie sdentaire, une consommation excessive de sel ou dalcool). La prvention de lHTA repose sur les rgles hygino-dittiques listes plus haut qui ont prouv leur efficacit si elles sont correctement suivies.

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III-PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 (adapt des recommandations de lANAES-2000)

Bnfices attendus du traitement du diabte de type 2 en prvention primaire La prise en charge des diabtiques de type 1 ncessite une insulinothrapie et un suivi par un spcialiste et ne sera pas aborde dans ce chapitre. La prise en charge des diabtiques de type 2 est globale, dirige contre tous les facteurs de risque, afin de prvenir les complications micro et macrovasculaires de la maladie. Si un bon contrle de lhyperglycmie au cours du diabte de type 2 permet une rduction significative des complications microvasculaires de la maladie, cette stratgie ne semble pas rduire significativement le risque cardio-vasculaire en prvention primaire. Seul les biguanides (metformine) ont une efficacit dmontre dans la prvention des complications macrovasculaires du diabte de type 2 chez les patients obses. En revanche, une prise en charge thrapeutique agressive de lHTA, trs frquente au cours du diabte de type 2, rduit de faon considrable lincidence des complications macrovasculaires (voir plus bas).

Bnfices attendus du traitement du diabte de type 2 en prvention secondaire A la phase aigu de linfarctus du myocarde, la mise en route dune insulinothrapie prcoce poursuivie pendant une priode dau moins 3 mois chez des patients ayant lentre une glycmie = 11 mmol/l, rduit de 28% le risque de dcs 3,4 ans (essai DIGAMI). Le NST correspondant pour prvenir 1 dcs est de 9. Nanmoins, en dehors de la phase aigu de linfarctus du myocarde, un bon contrle de lhyperglycmie chez les patients diabtiques coronariens na pas deffet bnfique dmontr ce jour en terme de prvention cardio-vasculaire secondaire. En revanche, chez des patients diabtiques de type 2 coronariens ou ayant un trs haut risque cardio-vasculaire par cumul de plusieurs facteurs de risque, ladministration quotidienne dune forte dose dun inhibiteur de lenzyme de conversion, le ramipril 10 mg, rduit de faon majeure lincidence des vnements cardio et crbro-vasculaires indpendamment du statut tensionnel.

Modalits de la prise en charge de lhyperglycmie Les rgles hygino-dittiques : Elles sont la premire tape du traitement des patients diabtiques mais elles restent indispensables toutes les tapes de la stratgie thrapeutique. Ces rgles sont les suivantes:

Rduire lexcs pondral par rduction des apports caloriques Adapter la ration glucidique, qui doit reprsenter environ la moiti de la ration calorique quotidienne (apport minimal de lordre de 180 g/jour), essentiellement sous forme daliments amylacs (pain, ptes, riz, autres fculents) et dans une moindre mesure de fruits et de laitage Diminuer la consommation dalcool (2 verres de vin ou quivalent dalcool par jour) Limiter les apports sods 5 6 grammes de sel par jour Augmenter la consommation de fibres (lgumes et fruits) Rduire la consommation des lipides alimentaires saturs Augmenter lactivit physique arobie Arrter la consommation tabagique

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Lobjectif optimal atteindre est une HbA1c = 6,5 %. Si cet objectif est atteint sous rgime seul, il ny a pas lieu de prescrire un mdicament hypoglycmiant. Les tapes pharmacologiques du traitement : Elles sont rsumes dans lalgorithme dcisionnel tabli par lANAES.

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Modalits de prise en charge des autres facteurs de risque chez les patients diabtiques de type 2

HTA Le traitement de lHTA chez les patients diabtiques rduit de faon majeure lincidence des vnements cardio-vasculaires sur un intervalle de temps court. De plus, on a dmontr limportance dune attitude thrapeutique agressive vis vis de llvation tensionnelle chez le patient diabtique mme en labsence dalbuminurie, en se fixant comme valeur cible une PAD sous traitement = 80 mmHg par rapport une valeur cible de PAD = 90 mmHg. Ainsi, les valeurs cibles de la PA chez le diabtique de type 2 sont plus basses que chez lhypertendu non diabtique et sont dfinies 130/80 mmHg. Les modalits de prise en charge de lHTA chez le patient diabtique de type 2 non protinurique ont t abordes au chapitre prcdent. Il faut ajouter que pour atteindre le niveau tensionnel recommand (= 130/80 mmHg), lassociation de plusieurs antihypertenseurs comprenant un diurtique thiazidique est pratiquement toujours ncessaire. Anomalies lipidiques : En dehors de lessai SENDCAP, aucun essai spcifique de prvention cardio-vasculaire ciblant les anomalies lipidiques na t ralis chez les patients diabtiques. Les effets cardio-vasculaires bnfiques des traitements hypolipmiants ont t observs dans les sous-groupes de patients diabtiques des grands essais de prvention. Lincidence des vnements cardio-vasculaires majeurs dans le groupe placebo des essais confirme que les diabtiques ont un trs haut risque vasculaire. Celui-ci est rduit par les hypolipmiants, en particulier les statines. Une thrapeutique hypolipidmiante est donc recommande chez tout diabtique de type 2 qui prsente des anomalies lipidiques aprs obtention du meilleur contrle glycmique possible. Les modalits de la thrapeutique hypolipidmiante seront abordes au chapitre suivant. Aspirine : Laspirine faible dose (= 100 mg/jour) est recommande en prvention primaire chez le patient diabtique de type 2 qui a dautres facteurs de risque vasculaire associs . Les inhibiteurs de lenzyme de conversion : Indpendamment du statut tensionnel et albuminurique, la prescription dune forte dose dun inhibiteur de lenzyme de conversion (ramipril 10 mg/jour) est justifie chez des patients diabtiques de type 2 ayant un trs haut risque cardio-vasculaire (essai micro-HOPE) afin de rduire lincidence des vnements cardio et crbro-vasculaires majeurs.

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Insulinorsistance et Prvention du diabte de type 2 Il est possible dintervenir avant lapparition du diabte de type 2, cest dire au stade dinsulinorsistance. Le syndrome d'insulinorsistance s'accompagne d'un risque majeur de survenue dun diabte de type 2. Linsulinorsistance est dfinie par une rduction de la rponse biologique laction de linsuline. Les causes de la diminution de la rponse biologique linsuline sont mal comprises et font intervenir la fois des prdispositions gntiques et des facteurs environnementaux. En rsum, le stockage et l'utilisation du glucose sont diminus au niveau musculaire alors qu'au niveau hpatique on observe une stimulation de la noglucognse, les 2 phnomnes concourant laugmentation de la glycmie. Le syndrome d'insulinorsistance est aussi frquemment associ une obsit, des anomalies lipidiques et une HTA. Cest ce quon appelle le syndrome mtabolique ou le syndrome X. Lensemble concourt un risque cardio-vasculaire accru. Prvention du diabte de type 2 Il est important d'agir au plus tt pour prvenir l'apparition d'un diabte. Les premires mesures prventives doivent tre avant tout hygino-dittique. Une alimentation riche en fibres, en hydrates de carbone, pauvre en graisses satures associe une activit physique rgulire et au sevrage tabagique et une rduction de la consommation d'alcool et de sel, diminue de plus de 50 % le risque de dvelopper un diabte de type 2 tout en rduisant le risque cardio-vasculaire. Il est donc indispensable de dmarrer par ce type d'approche avant d'envisager une prise en charge mdicamenteuse. Des alternatives mdicamenteuses sont possibles pour prvenir le dveloppement du diabte de type 2.

la metformine : La mtformine a aussi un effet prventif sur le dveloppement d'un diabte mais infrieur celui de la prise en charge dittique

les inhibiteurs de l'enzyme de conversion : Au cours de l'essai HOPE, le ramipril a rduit le risque relatif de dvelopper un diabte de 35%. Les IEC pourraient rduire la rsistance l'insuline au niveau des muscles squelettiques par un effet li la production de bradykinine et de NO. Ils pourraient aussi rduire la rsistance l'insuline au niveau hpatique et des adipocytes en rduisant la production hpatique de glucose et la production d'acides gras libres.

Les statines : L'administration de statines diminue le risque relatif de dvelopper un diabte de type 2 de l'ordre de 18%.

Les nouvelles voies thrapeutiques : les thiazolidinediones( glitazones) Les glitazones sont des agonistes des rcepteurs PPAR? . Elles diminuent la glycmie des diabtiques, car ils augmentent la sensibilit de l'insuline essentiellement au niveau du tissu adipeux ce qui a pour consquence une diminution des acides gras libres circulants et une rduction de la comptition entre la captation du glucose et des acides gras libres sous l'effet de l'insuline. Ils diminuent aussi la production hpatique de glucose.

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IV-PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERLIPIDEMIQUE (adapt des recommandations de lAFSSAPS-2000)

Bnfices attendus en prvention primaire et secondaire. La linarit de la relation entre la cholestrolmie et le risque coronarien dans les enqutes pidmiologiques dobservation, permet destimer que toute rduction prolonge de 1 mmol/l de cholestrol devrait saccompagner dune rduction de 50 % de lincidence des vnements coronariens. Les premiers mdicaments disponibles avant lre des statines (fibrates et cholestyramine) rduisaient de faon modeste les vnements cardio-vasculaires. En revanche, une srie de grands essais thrapeutiques ont tabli de faon dfinitive les effets bnfiques dun traitement hypocholestrolmiant par statine dans la prvention primaire et secondaire des accidents cardio-vasculaires (en particulier coronariens) mortels ou non mortels (dont linfarctus du myocarde, langor instable, lincidence des hospitalisations et le taux de revascularisation par angioplastie ou chirurgie). Les effets bnfiques du traitement ont t observs chez les sujets jeunes et gs (82 ans dans lessai PROSPER), les patients des 2 sexes et pour des valeurs de cholestrolmie infrieure aux valeurs moyennes de la population. Le bnfice est dautant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu est lev, cest--dire en prvention secondaire et chez les patients haut risque (diabtiques, sexe masculin, HTA, cumul de facteurs de risque ). Les essais dintervention ont ainsi montr quune rduction de 1 mmol/l de cholestrol pendant 5 ans saccompagnait dune rduction de 25-35 % de lincidence des vnements coronariens, soit une rduction infrieure celle attendue. Lorigine multi-factorielle de la maladie coronaire et une dure courte des essais thrapeutiques (3 6 ans) peuvent expliquer cet cart. En dehors du bnfice coronarien, les statines rduisent aussi lincidence des AVC de 25 30%, et ce, indpendamment du niveau tensionnel. Les effets bnfiques des statines sont avant tout dus leur puissant effet hypocholestrolmiant.(NST : 50 patients en prvention primaire, 16 en prvention secondaire).

Modalits de la prise en charge des hypercholestrolmies (adapt des recommandations de lAFSSAPS)

Elles sont rsumes dans lalgorithme dcisionnel (Tableau 1) Texte des recommandations de lAFSSAPS : La prise en charge des patients dyslipidmiques repose initialement sur une thrapeutique dittique1 poursuivie durant au moins trois mois, accompagne dune prescription adapte dexercice physique. Le traitement mdicamenteux destin obtenir une diminution supplmentaire du LDL-C2 doit tre institu aprs avoir dtermin le risque coronaire global du patient. Le seuil dintervention du LDL-C justifiant linstauration dun traitement mdicamenteux de la dyslipidmie est plus bas en cas de maladie coronaire patente et diffre selon le nombre de facteurs de risque vasculaire en prvention primaire. La prise en charge dittique ou mdicamenteuse dune dyslipidmie vise obtenir un abaissement du LDL-C au dessous du seuil de dcision thrapeutique. Lorsquun traitement mdicamenteux est ncessaire (cest--dire quand la dittique na pas permis un abaissement suffisant du LDL-C), le choix doit se porter sur les classes thrapeutiques ayant une AMM

1 rduction des apports en graisses satures et en cholestrol et rduction pondrable 2 calcul selon la formule de Friedwald, applicable pour une triglycridmie infrieure 4g/l : LDL-cholestrol (g/l)= CT(g/l) - [HDL-C(g/l)+TG(g/l)/5]. Facteur de conversion pour le CT, le HDL-C et le LDL-C de g/l en mmol/l : 2,586. Facteur de conversion pour les TG de g/l en mmol/l : 1,129

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dans ces indications, statines, fibrates ou cholestyramine. Pour ces mdicaments, les rsultats des diffrentes tudes de prvention des vnements cardiovasculaires sont prendre en compte. Les prsentes recommandations sont fondes sur ltat actuel des connaissances scientifiques. Elles seront rvises en fonction de lvolution des connaissances.

Seuils dintervention thrapeutique selon les valeurs de LDL-cholestrol exprim en g/L (mmol/L) selon les recommandations de lAFSSAPS.

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LDL cholestrol g/l mmol/l Prvention primaire Intervention dittique : - sujets sans autre facteur de risque > 1,60 > 4,1 - sujets ayant deux autres facteurs de risque > 1,30 > 3,4 Intervention mdicamenteuse : - sujets sans autre facteur de risque > 2,20 > 5,7 - sujets ayant un autre facteur de risque > 1,90 > 4,9 - sujets ayant deux autres facteurs de risque > 1,60 > 4,1 - sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque > 1,30 > 3,4 Prvention secondaire Intervention dittique : - sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 > 3,4 Intervention mdicamenteuse : - sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 > 3,4 En prvention secondaire ou chez des patients haut risque, le bnfice des statines est maintenu mme pour des niveaux de LDL < 3,30 mmol/l. Compte-tenu de la balance entre les bnfices (majeurs) et les risques (mineurs et dincidence trs faible), tout patient coronarien doit tre trait par une statine aux doses utilises dans les essais de prvention (simvastatine 40 mg, pravastatine 40 mg) et ce, indpendamment de la concentration de LDL-C. Facteurs de risque devant tre pris en compte en dehors du LDL-cholestrol selon les recommandations de lAFSSAPS. Facteurs de risque Age : - homme de 45 ans ou plus - femme de 55 ans ou plus ou mnopause. Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce : - infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin; - infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou chez un parent du premier degr de sexe fminin. Tabagisme actuel. HTA Diabte HDL-C < 0,35 g/l ou 0,9 mmol/L quel que soit le sexe. Facteur protecteur HDL-C = 0,60 g/l (1,5 mmol/L) : soustraire alors "un risque"au score de niveau de risque.

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V-PREVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES MALADIES CARDIO- ET CEREBRO-VASCULAIRES PAR lASPIRINE A FAIBLE DOSE Lefficacit de laspirine en prvention primaire est limite la prvention de la maladie coronaire. Selon les recommandations de lUS Preventive Service Task Force (2002), la prescription daspirine doit tenir compte de la balance entre les bnfices et les risques hmorragiques de laspirine. En effet, laspirine augmente significativement le risque de saignement gastro-intestinal majeur et dAVC hmorragique, en particulier chez les patients de plus de 70 ans. La prescription doit aussi tenir compte du risque coronarien absolu du patient et de ses prfrences personnelles fondes sur sa perception individuelle des risques et des bnfices. Lestimation des bnfices et des risques de ladministration daspirine 1000 patients pendant 5 ans en prvention primaire, pendant 2 ans en prvention secondaire dans le post-infarctus et pendant 3 ans aprs AVC ou AIT est rsume dans le tableau qui suit. Leffet bnfique de laspirine lemporte sur les risques en prvention secondaire aprs un infarctus du myocarde ou un AVC. Pour la prvention primaire de linsuffisance coronarienne, la balance entre les bnfices et les risques est favorable partir dun risque coronarien de 3% 5 ans. La dose optimale daspirine vise prventive nest pas connue, mais les doses de 75 mg/j se sont montres aussi efficaces et mieux tolres (risque hmorragique dose-dpendant) que les plus fortes doses (325 mg/j) dans les essais de prvention. Par rapport laspirine, les anti-agrgants plaquettaires de la classe des thinopyridines (clopidogrel et ticlopidine) rduisent un peu plus le risque dvnements cardio-vasculaire, sans augmenter le risque hmorragique, mais leur prescription est limite par leur cot. Leurs effets secondaires sont cutans (rash), digestifs (diarrhe) et hmatologiques (thrombopnie, neutropnie pour la ticlopidine). Les anticoagulants oraux (anti-vitamine K) nont pas leur place en prvention primaire. .

VI-TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE ET PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE Contrairement ce qui avait t escompt partir des rsultats de plusieurs enqutes pidmiologiques dobservation, les conclusions des 2 essais thrapeutiques rcents de prvention (HERS et Womens Health Initiative) ne plaident pas en faveur de lutilisation dune hormonothrapie substitutive (association destrognes conjugus quins et dactate de mdroxyprogestrone) aprs la mnopause dans le cadre de la prvention cardio-vasculaire. En effet, cette hormonothrapie substitutive augmente le risque de survenue dvnements cardio-vasculaires, thromboemboliques et dAVC chez des femmes mnopauses avec ou sans antcdents cardio-vasculaires. Les rsultats de ces 2 essais ont conduit lAFSSAPS faire une mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la mnopause en 2003 et ne pas recommander ce type de traitement dans le cadre de la prvention cardio-vasculaire

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE COLLECTIVES ET INDIVIDUELLES Quel que soit le facteur de risque cardio-vasculaire envisag, le seuil de traitement (mdicamenteux ou non mdicamenteux) sest progressivement abaiss au cours des dernires annes. La consquence principale de cet abaissement a t la prise en charge dun nombre croissant dindividus asymptomatiques lchelon de la population. Un grand nombre dindividus exposs un faible risque sont responsables dun plus grand nombre daccidents ou de dcs cardio-vasculaires quun petit nombre dindividus exposs un grand risque.

Stratgie collective

Il sagit de rduire le nombre de facteurs de risque dans une population par des moyens non-pharmacologiques tels que des campagnes de lutte contre lalcoolisme, le tabagisme et la sdentarit, des campagnes de sensibilisation de lopinion sur la consommation en sel, en graisses satures, de fruits et de fibres en impliquant lindustrie agroalimentaire, etc. Limpact dune stratgie de prvention en population est probablement large. Ainsi une diminution de 3 5 mmHg de la moyenne de PA de la population pourrait rduire elle seule de 10 % environ la mortalit cardio-vasculaire. On estime quune baisse de 2 mmHg de la PA diastolique de lensemble de la population rduirait autant lincidence des vnements coronariens et participerait hauteur de 93 % la rduction de lincidence des accidents vasculaires crbraux (AVC) directement en rapport avec la prescription dun traitement antihypertenseur chez les hypertendus ayant une PA diastolique suprieure 95 mmHg.

La stratgie de prvention en population a aussi pour objectifs 1) dviter lacquisition des facteurs de risque en particulier chez les enfants, 2) dempcher laugmentation de le niveau des facteurs de risque au cours du temps chez les sujets niveau de risque moyen afin dviter la prescription de mdicaments avec ses consquences mdicales, conomiques et biologiques et 3) de rduire le nombre de sujets haut risque ncessitant un traitement mdicamenteux. Les bnfices de cette stratgie sont larges pour la socit mais non mesurables lchelon individuel. Cet aspect de la prvention ne peut tre entrepris quavec laide des autorits sanitaires et politiques dun pays (exemple : tabac aux USA, loi Evin )

Stratgie individuelle A lchelon individuel, la prvention cardio-vasculaire se concentre sur les sujets haut risque cardio-vasculaire afin de diminuer leur risque individuel daccident cardio-vasculaire. Chaque facteur de risque cardio-vasculaire pris isolment n'est que l'un des facteurs de risque parmi les autres. Certains dentre eux, tels que lge et le sexe, sont non modifiables. Les autres, tels que la PA, le diabte et le tabagisme, le taux de cholestrol, ou dune hypertrophie ventriculaire gauche, sont modifiables. Les facteurs de risque peuvent sadditionner chez un mme individu augmentant de faon considrable le risque cardio-vasculaire individuel. Limportance majeure des co-facteurs de risque fait que lon ne peut estimer avec justesse le risque cardio-vasculaire dun patient quen tenant compte de tous ses facteurs de risque. Cette notion de prdiction prend tout son sens lorsquon la replace dans le contexte d'un risque continu. Plutt que d'isoler les sujets haut risque sur la base du niveau d'un seul facteur de risque, il devient important d'isoler les sujets ayant un risque global lev, et d'intervenir sur les facteurs de risque dont la modification a t dmontr efficace dans les essais thrapeutiques, notamment la PA et le cholestrol. Le bnfice de cette stratgie est grand lchelon individuel, puisque le risque de chacun des individus est grand (Figure 2). Le nombre de sujets appartenant cette catgorie haut risque tant faible, le bnfice de la stratgie de prvention applique uniquement aux sujets haut risque est faible en terme de rduction de la morbidit ou la mortalit cardio-vasculaire pour la socit. Les deux stratgies de prvention individuelle et en population ne sont pas mutuellement exclusives mais sont synergiques, complmentaires et ncessaires

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L'valuation du risque cardio-vasculaire Une nouvelle identification des patients haut risque cardio-vasculaire doit tre ralise sur la base de lensemble de leurs facteurs de risque, autrement dit sur leur risque global, individualis, de faire une maladie cardio-vasculaire. Le risque global est la probabilit de prsenter un vnement sur une priode de temps donn obtenue sur la base des principaux facteurs de risque connus. Lvaluation des facteurs de risque et du profil de risque cardio-vasculaire des patients, premire tape de la prvention primaire, guide la stratgie ultrieure de prise en charge thrapeutique. Lintensit des mesures de prvention cardio-vasculaire est ainsi directement fonction du niveau de risque cardio-vasculaire du patient. Les principales recommandations de prvention cardiovasculaire actuelles prennent en compte, avec des mthodologies diverses, le profil de risque cardiovasculaire du patient. La mthodologie employe peut tre semi-quantitative ou calcule partir des quations de risque. Mais comme pour la PA ou la cholestrolmie, le risque cardiovasculaire est une variable continue sans seuil: ainsi toute dfinition d'un seuil pathologique, comme pour toute variable biologique, est arbitraire... Il faut rappeler que si le patient a dj fait un infarctus du myocarde ou un AVC, il doit tre class d'emble comme trs haut risque cardiovasculaire. Chez ce type de patient les recommandations de prise en charge sont celles de la prvention secondaire.

Calcul du risque cardio-vasculaire Il est possible destimer le risque coronarien et crbro-vasculaire absolu chez chaque patient (qui reprsente pour un patient, la probabilit de prsenter un vnement cardio-vasculaire sur une priode de temps), grce des quations tablies sur des populations, la plus utilise tant celle de Framingham. Les variables incluses dans lquation de prdiction du risque daccident coronarien sont le sexe, lge, la valeur de la PA systolique, la valeur du cholestrol total et du HDL cholestrol, la consommation de tabac (oui/non), un diabte (oui/non), une hypertrophie ventriculaire gauche dfinit sur un ECG (oui/non). Ces diffrents paramtres sont pondrs par des coefficients traduisant leur impact sur le risque. Lquation de Framingham permet aussi lvaluation du risque crbro-vasculaire. Concrtement, des tables drives de lquation de Framingham sont disponibles pour permettre un calcul du risque. Toutefois, les tables de risque manquent de prcision et le mdecin ne dispose pas systmatiquement des recommandations qui les fournissent. Il est galement possible via Internet daccder au serveur de lhpital Broussais (http://www.hbroussais.fr/scientific/fram.html) pour effectuer un calcul du risque selon les formules de Framingham et de Laurier ou sur le site suivant http://www.chd-taskforce.com/ pour un calcul du risque coronarien selon la formule de PROCAM, ou sur le site http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/prognosis.html . La notion de risque global est suffisamment pertinente pour avoir t intgre dans les dernires recommandations pour la pratique clinique soit de manire implicite (encouragement traiter les patients plus haut risque pour un mme niveau tensionnel) voire de manire explicite. Dans le contexte de la prvention primaire, un haut niveau de risque cardio-vasculaire 10 ans justifie une stratgie thrapeutique agressive et le recours des traitements pharmacologiques.

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Quatre catgories de risques sont dfinies par les recommandations Nord-Amricaines :

le trs haut risque cardio-vasculaire, qui comprend les patients candidats la prvention secondaire (aprs infarctus du myocarde ou AVC) mais aussi ceux candidats la prvention primo-secondaire ayant une localisation extra-coronarienne de la maladie athrosclreuse (atteinte carotidienne symptomatique, artriopathie, anvrisme de laorte abdominale) le haut risque cardio-vasculaire, qui comprend les patients haut risque cardio-vasculaire absolu (>20% 10 ans) ou les diabtiques candidats la prvention primaire le risque cardio-vasculaire modr, qui comprend les patients candidats la prvention primaire ayant un niveau de risque moyen 10 ans (10-20%) ou ayant 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. Dans ce groupe, certaines donnes simples de lexamen clinique (index de pression systolique bras-cheville < 0.90 qui tmoigne dune atteinte vasculaire priphrique corrle une forte prvalence de maladie coronaire), les techniques dimagerie non invasive (recherche de plaques athrosclreuses en chographie en mode B, mesure de lpaisseur intima-media) ainsi que la mesure de nouveaux marqueurs plasmatiques (CRP, homocystine, fibrinogne, PAI-1 ) peuvent aider identifier les candidats une prvention cardio-vasculaire plus agressive. le risque cardio-vasculaire faible, qui comprend les patients candidats la prvention primaire nayant quun seul facteur de risque cardio-vasculaire ou pas de facteur de risque.

Laccumulation de plusieurs facteurs de risque peut signifier une forte probabilit dun accident court terme, mais un seul facteur de risque peut augmenter fortement le risque sur le long terme. Ainsi un sujet de 30 ans ayant une hypercholestrolmie a un risque absolu faible de faire un infarctus du myocarde dans les 10 ans, mais son risque relatif davoir une maladie coronarienne 65 ans est lev par rapport un sujet ayant un cholestrol bas.

Comment individualiser les dcisions thrapeutiques partir du calcul du risque ? Les meilleures options quant la dcision de traitement (qui traiter ?) et la nature et lintensit du traitement (comment traiter ?) doivent tre choisies sur la base de la balance entre les bnfices et les risques et entre les cots directs et indirects du traitement pour diffrents niveaux de risque absolu. Les co-morbidits et le profil gnral de risque dcs ou de morbidit lis dautres pathologies que cardio-vasculaire sont aussi prendre en compte. A partir des rsultats des grands essais (mais aussi des tudes de cohorte), les risques relatifs et absolus de survenue dun vnement peuvent tre calculs simplement. Ils reprsentent 2 formes dexpression diffrentes du risque qui permettent aux patients et aux mdecins de mieux apprcier les avantages et les inconvnients dun traitement. Le risque relatif correspond laugmentation (par un facteur de risque) ou la rduction (par un traitement) de la probabilit de survenue dun vnement au sein dun groupe de sujets par rapport un groupe tmoin. Un risque relatif compris entre 0 et 1 signifie que le risque diminue en prsence du facteur et un risque relatif compris entre 1 et linfini signifie que le risque augmente. Un risque relatif de 1 signifie que le facteur na aucun effet. Le rapport des cotes ou odds ratio exprime le mme concept que le risque relatif mais il est calcul en terme de cotes [cote = p/(1p) o p correspond la probabilit dun vnement]. Cette mesure comporte des proprits statistiques utiles et sert frquemment dans les mta-analyses pour valuer les effets individuels et globaux. Elle sapplique galement aux tudes rtrospectives. Lorsque la probabilit est infrieure 10%, lodds ratio constitue une approximation acceptable du risque relatif.

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La rduction du risque relatif correspond la rduction proportionnelle exprim en pourcentage du taux de survenue dvnements dfavorables entre le groupe tudi et le groupe tmoin au cours dun essai thrapeutique. Lincidence dvnements dans les deux groupes est un risque absolu. Ce risque constitue une probabilit et est exprim en pourcentage. La rduction du risque absolu correspond la diffrence arithmtique entre le taux de survenue dvnements chez les sujets tudis et les sujets tmoins au cours de lessai. La diffrence fondamentale entre les mesures absolues et relatives de lefficacit dun traitement tient au fait que les premires dpendent fortement du risque intrinsque de la maladie : pour une rduction du risque relatif donne, plus le risque de maladie est lev, plus le bnfice apport par le traitement sera significatif. Etablir des priorits de traitement dans le contexte de la prvention primaire pour les patients ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire multiples ou des co-morbidits peut tre difficile. Les priorits peuvent tre tablies en intgrant le patient dans le processus dcisionnel par une information claire, prcise et simple comprendre et en se posant plusieurs questions :

Quel type de prvention (de linsuffisance coronaire, lAVC, la mort subite etc..) peut apporter le plus grand bnfice au patient ? Quel est le niveau de risque du patient, et quelles sont les possibilits de le modifier ? Quelles sont les co-morbidits associes ? Quel est lhorizon estim de lesprance de vie ? Quelle est lamplitude attendue du bnfice escompt en fonction des diffrents traitements? Quel est la nature, la gravit et lincidence des risques lis au traitements ? Quelle est la faisabilit du traitement, tenant compte de sa complexit, de sa disponibilit, et de ses cots ? Quels sont les risques dinteraction mdicamenteuse avec dautres traitements ? Quel est le risque de non observance au traitement ? Quelle est le plus petit bnfice peru par le patient qui pour lui justifie les risques, les cots et les inconvnients dun traitement ? Quelles sont les prfrences du patient et du mdecin ?