Facteurs pronostiques du cancer du sein

Enseignement national DES de Gynécologie médicaleCancer du Sein

Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Qu’est-ce qu’un f. pronostique ?

• Témoin dont l’état initial est associé a la survie sans rechute ou a la survie globale INDEPENDAMMENT DE LA THERAPEUTIQUE UTILISEE

• Différent des facteurs prédictifs• Certains facteurs sont pronostiques

ET prédictifs (ex : HER2)

Pourquoi des f. pronostiques ?

• Permet une évaluation du risque individuel des patiente

• Aide a la décision d’un traitement adjuvant (savoir qui traiter et a partir de quel risque) NB : Adjuvant ! online

• Aide au choix des modalités thérapeutiques

• Comparaison de ttt entre groupes homogènes

Différents facteurs• Facteurs anatomo-cliniques

• Facteurs histologiques

• Facteurs biologiques

• Facteurs génétiques

Facteurs anatomocliniques

• Taille tumorale (T)

• Envahissement ganglionnaire (N+)

• Age (<35 ans)

• Sexe (H>F)

• Grossesse et post-partum

Envahissement ganglionnaire

Envahissement ganglionnaire

Notion de rupture capsulaire (discutée)

Taille tumorale

Taille tumoraleNeville, JCO 1992 (13 464 patientes)

NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+

Facteurs histologiques• Type histologique

• Grade histologique (SBR, EE)

• Emboles

• Marges d’exérèse

Type histologique• Pronostic favorable :

o Carcinome Tubuleuxo Carcinome Colloïde Muqueuxo Carcinome Médullaire

• Pronostic défavorable : absence de différenciation

• Carcinome lobulaire : o Influence le site métastatiqueo Pas de modification du risque métastatique ou de

la survie globale

Grade histopronostique

• Scarff Bloom Richardson :o Degré de différenciationo Anisonucléoseo Nombre de mitoses

• Modifié par Elston et Ellis (1991)o Améliore la reproductibilité

• Corrélé a la survie et au risque métastatique

• Egalement facteur prédictif (mitoses ++)

Grade histopronostique

Survie à 5 ans Survie à 15 ans

Grade 1 93% 79%

Grade 2 82% 50%

Grade 3 65% 41%

Emboles vasculaires• Sanguins ou lymphatiques• Augmentation du risque de N+• Rosen, JCO 1989 :

o PFS a 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles

Marges d’exérèse• Facteur de risque de récidive locale• Contact pour l’infiltrant :

o Focalo Minimeo Etendu

• <3mm pour l’in situ

Facteurs Biologiques• Récepteurs hormonaux

• Cerb B2

• Marqueurs de prolifération / environnement tumoral

Récepteurs hormonaux

• Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) :o Augmentation du risque de rechute méta en

cas de RH - : 28% vs 20% a 5 anso Augmentation du risque de décès : 18% vs 8%

a 5 anso Différence non retrouvée en analyse

multivariée• Diminution de la valeur pronostique

après 5 ans• Bon facteur prédictif (chimiothérapie)

Cerb B2• Oncogène situé sur le chromosome

17• Amplification du gène =

surexpression de HER 2, récepteur membranaire de l’EGF

HER 2• Facteur pronostique péjoratif, mais

facteur prédictif de réponse a l’HERCEPTIN

Facteurs de 2ème génération

• Marqueurs de prolifération :o Phase S (cytométrie de flux ou IHC)o KI 67 (intéressant pour CNA)o MIB 1

• Anti oncogène P53 (résultats discordants)

• Environnement tumoralo Protéases : Cathepsine Do UPA PAI1++

Facteurs génétiques• Nouvelle classification moléculaire :

o Luminal A : bas grade, RE+++, bon pronostico Luminal B : moins bien différenciés et plus

proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu moins bon

o HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab o Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs,

chimiosensibleso Normal : profil de sein « normal »; mal défini

Classification moléculaire

Signatures génétiques• Sondes a ADN (microarrays) :

groupes de gènes d’intérêt (mauvais Pc)o Oncotype DX (21 gènes)o Mammaprint (70 gènes)…

Intérêt thérapeutique ?

• Bénéfice probablement limité par rapport aux facteurs « classiques », mais peut être intéressant pour les cas difficiles (ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non ménopausée)

• Permettrait de mieux sélectionner les patientes bénéficiant peu ou pas d’une chimiothérapie

• Nécessité d’études prospectives (Mindact, TAILORx)