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UNIVERSITE PARIS 12 VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*******************
ANNEE 2012
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Anesthésie réanimation ------------
Présentée et soutenue publiquement le 4 avril 2012
À Paris
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Par Madame Virginie TREHEL épouse TURSIS
Née le 17 avril 1982 à Léhon (Côtes d’Armor)
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Hémorragie sous arachnoïdienne du sujet âgé :
L’hydrocéphalie à l’admission comme marqueur de mauvais
pronostic
JURY: Président : Monsieur le Professeur Jacques Duranteau Membres : Monsieur le Professeur Louis Puybasset,
Monsieur le Professeur Philippe Cornu, Monsieur le Docteur Frédéric Clarençon
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Jacques DURANTEAU
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur Louis PUYBASSET
Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
2
Remerciements
Au Professeur Jacques Duranteau, qui me fait l’honneur de présider cette thèse. Travailler dans votre service a été un moment clé de mon internat.
Au Professeur Louis Puybasset, pour son soutien, son aide et sa grande disponibilité.
Au Docteur Vincent Degos, qui, outratlantique m’a été d’une aide indispensable.
Au Professeur Philippe Cornu et au Docteur Frédéric Clarençon, qui ont accepté de faire partie de mon jury.
Au Docteur Yvon Lemanac’h : j’espère un jour être à la hauteur de tout ce que tu m’as enseigné.
A toute l’équipe de la réanimation polyvalente d’Argenteuil : un coup de cœur dans mon internat. Travailler à vos côtés a tout simplement été un privilège.
A toute l’équipe de réanimation neurochirurgicale de la Pitié Salpêtrière : j’ai beaucoup aimé travailler avec vous, et c’est avec grand plaisir que je reviendrai dès l’an prochain.
A mes parents, pour leur soutien et leur aide. Merci tout simplement de m’avoir permis d’accéder à ce métier.
A toute ma famille,
A ma belle famille,
A mes amis,
A tous mes cointernes, avec qui mes rapports furent aussi divers qu’enrichissants.
A mon mari Pascal,
A ma fille Laura, mon trésor,
A Antoine et Paul,
Mes essentiels.
3
Sommaire
I. INTRODUCTION.................................................................................................. 5
II. HÉMORRAGIE SOUS ARACHNOIDIENNE PAR RUPTURE ANÉVRYSMALE:
ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES .................................................................. 6
A) PHYSIOPATHOLOGIE ....................................................................................................................... 6 B) PRÉSENTATION CLINIQUE ............................................................................................................... 7 C) FACTEURS DE RISQUE .................................................................................................................... 8 D) DIAGNOSTIC ................................................................................................................................ 10 E) MARQUEURS SÉRIQUES DE SÉVÉRITÉ ............................................................................................ 12 F) COMPLICATIONS .......................................................................................................................... 13 G) TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE ........................................................................................................... 17
III. HÉMORRAGIE SOUS ARACHNOÏDIENNE : PARTICULARITÉS DU SUJET
ÂGÉ .......................................................................................................................... 18
A) DÉFINITION .................................................................................................................................. 18 B) PARTICULARITÉS DU SUJET ÂGÉ .................................................................................................... 18
IV. MATÉRIELS ET MÉTHODES ........................................................................... 24
A) INCLUSION DES PATIENTS ............................................................................................................. 24 B) CARACTÉRISTIQUES D’ADMISSION ................................................................................................. 24 C) PRISE EN CHARGE EN RÉANIMATION NEUROCHIRURGICALE ET COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ..... 25 D) EVOLUTION .................................................................................................................................. 28 E) ANALYSE STATISTIQUE ................................................................................................................. 28
V. RÉSULTATS ..................................................................................................... 31
A) PRÉSENTATION GÉNÉRALE ........................................................................................................... 31 B) TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE : SÉCURISATION DE L’ANÉVRISME.......................................................... 31 C) CARACTÉRISTIQUES DE LA COHORTE TOTALE ................................................................................ 32 D) INFLUENCE DE L’ÂGE SUR LES CARACTÉRISTIQUES D’ADMISSION ..................................................... 32 E) INFLUENCE DE L’ÂGE SUR LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES .................................................... 32 F) INFLUENCE DE L’ÂGE SUR L’ÉVOLUTION DES PATIENTS ................................................................... 33 G) INFLUENCE DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES SUR L’ÉVOLUTION DES PATIENTS, INTERACTION
ÂGE/HYDROCÉPHALIE ........................................................................................................................... 33 H) FACTEURS DE RISQUE DE LA NÉCESSITÉ D’UNE DÉRIVATION VENTRICULAIRE INTERNE ...................... 35
VI. DISCUSSION ..................................................................................................... 37
A) EVOLUTION DES PRATIQUES ......................................................................................................... 38 L’HSA DU PATIENT ÂGÉ A SES CARACTÉRISTIQUES PROPRES ......................................................... 39 B) 39 C) L’ÂGE EST UN FACTEUR DE RISQUE DE MAUVAISE ÉVOLUTION ......................................................... 44 D) L’HYDROCÉPHALIE À L’ADMISSION DES SUJETS ÂGÉS EST UN FACTEUR IMPLIQUÉ DANS LEUR
PRONOSTIC .......................................................................................................................................... 45 E) LIMITES DE NOTRE ÉTUDE ............................................................................................................. 47
VII. CONCLUSION ................................................................................................... 48
VIII. FIGURES ET TABLEAUX ................................................................................. 49
IX. ANNEXE 1 : SCORE DE RANKIN MODIFIÉ .................................................... 60
X. BIBLIOGRAPHIE............................................................................................... 61
4
Index des abréviations
ACSOS Agression cérébrale secondaire d’origine systémique
BNP Brain natriuretic peptide
CRP C reactive protein
DSC Débit sanguin cérébral
DTC Doppler transcrânien
DVE Dérivation ventriculaire externe
FLAIR Fluid attenuated inversion recovery
GCS Glasgow coma score
HSA Hémorragie sous arachnoïdienne
HTIC Hypertension intracrânienne
IC95 Intervalle de confiance à 95%
IMC Indice de masse corporelle
LCR Liquide céphalorachidien
NO Monoxyde d’azote
OR Odd ratio
PAM Pression artérielle moyenne
PIC Pression intracrânienne
PPC Pression de perfusion cérébrale
ROC Receiver operating curve
WFNS World Federation of Neurosurgeons
5
I. Introduction
L’hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d’anévrysme est une
pathologie peu fréquente mais sévère, avec une incidence variant selon les études
de 6 à 9 cas par 100000 habitants par an, dans la plupart des populations
occidentales 1,2. La mortalité globale de cette affection atteint 45% : on estime que
15% des patients décèdent avant toute prise en charge médicale, et 40% dans les
sept premiers jours 3. C’est en effet à la phase aiguë que peuvent survenir les
complications neurologiques les plus sévères : resaignement, hydrocéphalie et
vasospasme ischémiant, ainsi que des complications touchant les grandes fonctions
vitales. Cette pathologie présente par ailleurs une forte morbidité : deux tiers des
patients survivants ont une qualité de vie réduite, dont 50% restent physiquement
dépendants 4.
L’incidence de l’HSA d’origine anévrysmale augmente avec l’âge :
proportionnellement les patients les plus âgés sont les plus touchés. Cependant, les
patients les plus âgés étant aussi moins nombreux dans la population, l’âge moyen
des patients atteints d’HSA est plutôt de 50 ans. Toutefois, du fait du vieillissement
de la population, les patients de plus de 70 ans représentent désormais 10 à 15%
des cas 5,6. Bien que le seuil définissant l’âge avancé soit peu clair dans la littérature,
ce critère est très fréquemment associé avec une plus mauvaise évolution 7-9. Si
auparavant l’âge était un critère qui faisait parfois préférer une abstention
thérapeutique, actuellement de plus en plus de patients dits âgés accèdent à des
traitements agressifs autrefois réservés aux plus jeunes.
Cette population possède néanmoins des particularités physiopathologiques,
dont une compréhension plus approfondie pourrait concourir à une meilleure qualité
de soins.
L’hypothèse de ce travail était que les complications neurologiques grevant
l’évolution de l’HSA différaient selon l’âge des patients, et que les sujets âgés étaient
prédisposés à une mauvaise évolution. Ainsi, l’interaction entre l’évolution à long
terme et les complications neurologiques serait liée à l’âge des patients. Pour mieux
caractériser les spécificités du sujet âgé dans cette pathologie, nous avons
prospectivement suivi une cohorte de 1000 patients admis en réanimation pour HSA
et analysé leurs complications neurologiques ainsi que leur évolution à un an.
6
II. Hémorragie sous arachnoidienne par rupture anévrysmale:
état actuel des connaissances
a) Physiopathologie
Au niveau histologique, le développement du sac anévrysmal s’explique par un
amincissement de la média 10. Cette dysplasie artérielle congénitale (absence ou
atrophie des couches élastiques et musculaires de l'intima) se rencontre le plus
souvent au niveau des gros vaisseaux intracrâniens de la base du crâne et plus
particulièrement au niveau de leurs bifurcations soumises à de fortes turbulences.
Avec le temps et sous les effets de la pression artérielle, la paroi vasculaire
dysplasique se distend progressivement et se boursoufle, pour aboutir à la formation
d'un anévrysme. Dans 80% des cas environs, ils touchent la circulation cérébrale
antérieure. Les parois des vaisseaux cérébraux et de l'anévrysme sont soumises à
une tension dépendant de la pression artérielle systolique. C'est la raison pour
laquelle les ruptures anévrysmales sont plus fréquentes au cours des poussées
hypertensives.
Lors d’une rupture d’anévrysme, l’issue brutale de sang entraîne
- une augmentation rapide de la pression intracrânienne11,12 à l’origine d’une
chute de la pression de perfusion cérébrale (PPC)
- une vasoconstriction artérielle cérébrale responsable d’une baisse du débit
sanguin cérébral (DSC).
L’absence d’adaptation immédiate de la pression artérielle moyenne (PAM) à
cette baisse brutale de perfusion cérébrale peut se traduire par une perte de
connaissance, voire par une crise convulsive.
La formation d’un caillot intra-anévrysmal, favorisé par l’augmentation de la PIC
(Pression intracrânienne),entraînant une diminution du gradient de pression trans-
anévrysmal, empêche la poursuite du saignement. Ceci permet une diminution de la
PIC et secondairement la restauration d’une PPC compatible avec un retour à la
conscience. C’est l’évolution habituellement observée chez les patients en grade I et
7
II de la classification de la World Federation of Neurosurgeons (WFNS) présentant
un tableau clinique peu sévère.
Lorsqu’il s’agit d’une hémorragie méningée massive, ou lorsque qu’elle
s’accompagne d’une inondation ventriculaire, d’un hématome intraparenchymateux
ou d’une hypotension artérielle, la faillite des mécanismes de compensation aboutit à
la persistance d’une hypertension intracrânienne et d’une réduction de la PPC et du
DSC. Cliniquement on observera des troubles de la conscience et /ou l’existence
d’un déficit moteur : grades WFNS III, IV et V dont les taux de mortalité et de
morbidité sont alors considérablement augmentés 13. Le niveau de PIC est corrélé au
grade clinique du patient : normale ou légèrement élevée chez les patients en Grade
I et II et habituellement élevée voire très élevée chez les patients en grade IV et V 14
b) Présentation clinique
L’HSA se présente typiquement de la façon suivante : des céphalées brutales
inhabituelles avec nausées, vomissements, photophobie, douleur dans la nuque,
voire perte de conscience. L’examen physique peut retrouver un syndrome méningé,
une hémorragie rétinienne, des troubles de conscience et des signes neurologiques
dits de localisation. Ces derniers peuvent apparaître sous la forme d’une paralysie du
nerf III (rupture d’un anévrysme de l’artère communicante postérieure), du nerf VI
(signe d’hypertension intra-crânienne), ou d’une parésie des membres inférieurs, par
exemple (rupture d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure). Le
syndrome de Terson correspond à une hémorragie pré-rétinienne dénotant d’une
hausse abrupte de la pression intracrânienne et signe de mauvais pronostic 15. Par
ailleurs, près de 8% des patients se présenteront avec une crise convulsive
d’emblée10.
La présentation clinique de l’HSA a été corrélée au pronostic de la pathologie.
Ainsi deux échelles ont été établies, en fonction du score de Glasgow (GCS :
Glasgow Coma Score) et de la présence ou non d’un déficit moteur :
8
- L’échelle de Hunt et Hess devenue quasiment désuète 16
- L’échelle de la fédération nationale de neurochirurgie : WFNS 17
Echelle de Hunt et Hess Echelle WFNS
Grade Statuts neurologiques GCS Déficit moteur
0 Anévrisme non rompu
I Asymptomatique avec hémorragie 15 Absent
II
Céphalées importantes et méningisme, pas
de déficit neurologique excepté des paires
crâniennes
13-14 Absent
III Somnolence, déficits neurologiques légers 13-14 Présent
IV Stupeur, hémiparésie moyenne à grave 7-12 Présent ou absent
V Coma profond, décérébration 3-6 Présent ou absent
c) Facteurs de risque
Les facteurs prédisposant à l’HSA sont maintenant assez clairement établis.
Comme la plupart des pathologies, il existe des facteurs de risque évitables, et des
facteurs de risque non évitables.
- Les facteurs de risques non évitables
L’âge : l’incidence de l’HSA s’accroît avec l’âge, avec un pic autour des 5ème et
6ème décennies6.
Le sexe : les femmes sont plus touchées par l’HSA que les hommes 18. Selon
l’étude considérée, le sexe féminin multiplie le risque d’HSA par un facteur
compris entre 1,24 et 1,7419,20. Certains auteurs ont par ailleurs retrouvé une
corrélation entre le statut hormonal des patients et le risque de présenter une
9
HSA : la nulliparité et une puberté précoce seraient deux facteurs de risque
très forts, avec des odds ratio respectifs de 4,23 et 3,24 21.
L’origine ethnique : des disparités interethniques ont été retrouvées dans
plusieurs travaux concernant l’incidence de l’HSA. Aux Etats Unis, il a ainsi
été retrouvé que les afro-américains avaient un risque plus important de
présenter une HSA que la population d’origine caucasienne. Dans le même
pays, sur une cohorte de près de 30 000 patients admis pour HSA, la
provenance d’une minorité ethnique était également associée à un risque plus
élevé d’HSA 22,23.
L’hérédité: quelle que soit la région géographique, les antécédents familiaux
d’HSA ont toujours été considérés comme un facteur prédictif très fort 6. Grâce
à la récente cartographie complète du génome humain, des recherches ont pu
être effectuées pour tenter de déterminer les gènes -ou plus
vraisemblablement les fractions de gènes- en cause. Actuellement, il n’existe
pas de profil génétique type de l’individu « à risque », mais certains loci ont
d’ores et déjà été identifiés comme étant préférentiellement impliqués dans la
pathologie 24,25.
La localisation de l’anévrisme : par ordre de fréquence, les anévrismes
responsables d’HSA se situent 26
- sur la circulation cérébrale antérieure (environ 50% des cas) : artère
communicante antérieure en grande majorité
- sur l’artère carotide interne (environ 1/3 des cas) : sur les artères
communicantes postérieures préférentiellement
- sur l’artère cérébrale moyenne (environ 15% des cas) : au niveau de sa
bifurcation dans la plupart des cas
- sur la circulation cérébrale postérieure (environ 2% des cas)
La taille de l’anévrisme : il est largement admis que la probabilité de rupture
d’un anévrisme est proportionnelle à son diamètre. Cependant, la plupart des
anévrismes étant à l’origine des HSA sont de petit diamètre, inférieur à
10
10mm27. En dessous de 6mm, la probabilité annuelle de rupture est de 1,1%,
et de 6 à 9mm, elle est de 2,3% 28.
- Les facteurs de risque évitables
L’hypertension artérielle : les patients atteints d’HTA présentent un risque
relatif de développer une HSA de 2,2 à 2,8 selon les études, par rapport aux
sujets sains29,30.
L’indice de masse corporelle : l’obésité (IMC>30) est dans l’HSA un facteur
protecteur par rapport aux sujets de corpulence moins forte. Le tabagisme : il
s’agit d’un très facteur de risque d’HSA indépendant très fort qui concerne les
patients tabagiques actifs ou sevrés, avec des risques relatifs respectifs de 6,1
et 2,7 par rapport aux sujets non-fumeurs 29 .
d) Diagnostic
L’examen radiologique le plus utilisé pour le diagnostic d’HSA reste le scanner
cérébral sans injection de produit de contraste, qui retrouve une hyperdensité sous
arachnoïdienne. Réalisé dans les 12 heures après le saignement, sa sensibilité
atteint 98 à 100%. Ce chiffre chute à 93% s’il est réalisé après 24 heures32, et
jusqu’à 57 à 85% au-delà du 6ème jour 33.
Le scanner cérébral permet également de quantifier l’HSA, et d’établir une
gradation selon la classification de Fisher, qui est un score de gravité radiologique
prédictif de vasospasme 34.
11
Grade de Fisher Aspect au scanner
1 Absence de sang
2 Dépôts de moins de 1mm d’épaisseur
3 Dépôts de plus de 1mm d’épaisseur
4 Hématome parenchymateux ou hémorragie ventriculaire
Le scanner peut être faussement négatif en cas de saignement peu abondant
ou s’il est réalisé tardivement. L’imagerie par résonnance magnétique cérébrale est
rarement réalisée dans cette indication, mais les séquences sensibles à
l’hémosidérine, comme le T2*, ont une très forte sensibilité pour la détection de toute
forme d’hémorragie. La séquence FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)
pourrait détecter l’HSA avec une sensibilité de 100% dans les deux premières
semaines suivant le saignement 35. L’aspect est dans cette séquence celui d’un
hypersignal dans les espaces sous-arachnoïdiens.
La ponction lombaire peut être effectuée en cas d’imagerie négative. Elle
présente typiquement un liquide céphalo-rachidien rosé, avec une concentration en
globules rouges constante dans tous les tubes de prélèvement, ainsi qu’une
xanthochromie.
L’artériographie cérébrale est l’examen de référence pour déterminer
l’étiologie de l’HSA. L’examen comprend une opacification des carotides internes et
externes ainsi que des artères vertébrales dans leur portion intracrânienne. Cet
examen permet de déterminer la localisation précise de l’anévrysme, l’analyse de sa
forme, la mesure de sa taille ainsi que la visualisation de son collet. La recherche
d’autres anévrysmes est systématiquement effectuée. Une reconstruction en trois
dimensions est fréquemment associée avant toute décision thérapeutique permettant
l’analyse précise du collet, du sac et des rapports de l’anévrysme avec les structures
vasculaires adjacentes.
12
e) Marqueurs sériques de sévérité
Protéine S100β
Les protéines S100 sont un groupe de protéines homo ou hétérodimériques
cytosoliques liant le calcium. Les protéines S100β, c'est-à-dire comprenant au moins
une sous-unité béta, sont présentes en grandes quantités dans les astrocytes et les
cellules de Schwann du système nerveux central et périphérique. Leur concentration
sérique a été largement étudiée dans le traumatisme crânien, l’arrêt cardiaque et les
accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Concernant l’HSA, il a été démontré
que la concentration sérique en protéine S100β, mesurée à l’admission, était
corrélée à la gravité des symptômes cliniques. D’autres données retrouvent une
élévation en cas de vasospasme ischémiant 36.
La protéine S100β présente aussi un intérêt pronostique. Deux travaux récents
ont retrouvé que la mesure journalière de sa concentration sérique durant les 8 ou 15
premiers jours après HSA pouvaient être prédictive de l’évolution du patient. Un seuil
de 0,4µg/L a été retrouvé comme étant un facteur indépendant de mauvaise
évolution à 6 mois 36,37. La mesure à l’admission de la protéine S100β fait par ailleurs
partie d’un score en trois items à visée pronostique dans l’HSA, récemment
développé par notre équipe38.
Biomarqueurs cardiaques
La troponine I et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) sont des biomarqueurs
cardiaques largement répandus et facilement disponibles. Les complications
cardiovasculaires post-HSA ont été retrouvées comme étant des facteurs
indépendants prédictifs de mortalité. Dans une étude récente, un niveau de BNP
sérique à l’admission de plus de 600 pg/mL ainsi qu’un niveau de troponine I de plus
de 0,3 mg/L étaient significativement associés à une sur-mortalité 39. De plus, au
même titre que la protéine S100, la mesure de la troponine I à l’admission est
intégrée dans le score pronostique de l’HSA que nous avons déjà évoqué.
C reactive protein (CRP)
La CRP est un marqueur sérique inflammatoire qui pourrait, selon certains
travaux, être prédictif de mortalité et d’ischémie cérébrale dans l’HSA 40,41.
13
f) Complications
Neurologiques
Resaignement
Le resaignement de l’anévrisme doit être évoqué devant toute aggravation
neurologique ou toute élévation brutale de la pression intracrânienne. Il résulte de
l’augmentation du gradient de pression de part et d’autre du sac anévrismal : d’une
hausse de la pression artérielle ou d’une baisse de la pression intracrânienne. Le
meilleur moyen de prévention est la sécurisation rapide de l’anévrisme ayant causé
le saignement.
Le resaignement est une cause majeure de mortalité précoce et de séquelles
neurologiques permanentes chez les patients qui ont survécu au saignement initial et
qui n’ont pas bénéficié d’un traitement étiologique. Le risque est alors maximal le 1er
jour (4%), et s’accroit au-delà de 14 jours (15 à 20%). Le risque cumulatif de rupture
peut atteindre jusqu’à 50% à 6 mois42.
Vasospasme
Avec le resaignement, le vasospasme est l’autre cause principale de
morbimortalité après un épisode d’HSA anévrismale. Il s’agit d’une vasoconstriction
artérielle prolongée, pouvant être responsable d’une ischémie cérébrale secondaire.
L’incidence d’un vasospasme angiographique peut aller jusqu’à 70%, et celle des
vasospasmes symptomatiques (du trouble de conscience à un déficit neurologique
localisé en lien avec des ischémies cérébrales secondaires) de 30 à presque 40%43-
45. La survenue d’un vasospasme multiplie par 1,5 à 3 fois le taux de mortalité dans
les 2 semaines suivant la rupture. Il est d’autant plus fréquent que le patient présente
un grade de Fisher élevé, un grade WFNS élevé, et une atteinte myocardique initiale
avec bas débit 46.
La physiopathologie du vasospasme est multifactorielle. Ce phénomène est
dépendant de la quantité d’oxyhémoglobine présente dans l’espace sous
arachnoïdien, entraînant une contraction des muscles lisses, une réduction de la
lumière du vaisseau et des troubles des mécanismes d’autorégulation du flux
artériel47. L’oxyhémoglobine libérée et la présence de radicaux libres super oxydes
14
inhibent la NO synthase et augmentent l’activité des peroxydases lipidiques. La
contraction prolongée des muscles entraîne des changements morphologiques avec
une hyperplasie de l’intima et une fibrose sous endothéliale de la paroi des
vaisseaux. En intraluminal, il se produit une agrégation plaquettaire et leucocytaire
entrainant une réduction de la lumière des artères 48.
Le diagnostic de vasospasme repose sur des constatations angiographiques :
il s’agit de la réduction du calibre du vaisseau. Il peut aussi être constaté lors de la
réalisation d’un doppler transcrânien, qui retrouve une augmentation de la vélocité
moyenne sur les artères cérébrales moyennes ou antérieures15. Cliniquement, il doit
être suspecté devant toute aggravation neurologique, ou devant une fièvre, le plus
souvent modérée, avec un pouls dissocié.
La prise en charge du vasospasme comprend un traitement préventif et un
traitement curatif. La triple H thérapie, définie par l’association d’une hypertension,
hypervolémie et d’une hémodilution a pour but d’améliorer l’hémodynamique
cérébrale en augmentant la volémie, le débit sanguin et la microcirculation en
réduisant la viscosité sanguine. Les moyens et les objectifs utilisés pour cette
thérapeutique divergent selon les équipes mais elle reste largement utilisée, bien que
le plus souvent réduite à l’hypertension thérapie. Une méta-analyse a d’ailleurs
récemment retrouvé une incidence réduite de vasospasme symptomatique sous
triple H thérapie, ainsi qu’une mortalité moindre en comparaison avec les patients
n’en ayant pas bénéficié 49.
La nimodipine est un inhibiteur calcique très largement utilisé en cas d’HSA.
D’abord associé à une moindre incidence de vasospasme lui-même 50, on lui prête
désormais plus volontiers la faculté de réduire l’incidence des déficits ischémiques
secondaires au vasospasme 11. Utilisé par voie intraveineuse à 2mg/h ou par voie
orale à la dose de 60mg toutes les 4 heures pendant 21 jours, il diminuerait de 34%
l’incidence des infarctus cérébraux et améliorerait la valeur des scores pronostiques
classiquement utilisés en neuroréanimation. Ce traitement agit en modifiant la
vasoréactivité cérébrale : inhibition de la réponse vasoconstrictrice à l’hypertension
artérielle, à l’hypocapnie et à la stimulation sympathique. La nimodipine augmente le
seuil ischémique et le débit sanguin cérébral 11.
15
Les statines sont depuis récemment utilisées dans la prévention du
vasospasme. Le rationnel physiopathologique de leur emploi réside dans le fait
qu’elles améliorent la biodisponibilité du NO endogène et stimulent la NO synthase
endothéliale, en inhibant l’HMG CoA réductase 51. Les premières études ont retrouvé
une baisse significative de l’incidence du vasospasme ainsi que des infarctus
cérébraux52. D’autres travaux, plus récents, ont retrouvé des résultats moins
encourageants, avec une réduction non significative du vasospasme, et aucune
différence en terme d’évolution 53,54. Le dernier en date a néanmoins retrouvé un
impact de l’atorvastatine sur l’incidence, la sévérité et les complications ischémiques
du vasospasme, sans effet significatif sur l’évolution des malades 55.
Le traitement curatif du vasospasme est artériographique. Il peut être réalisé
par chimiodilatation intra-luminale ou par dilatation mécanique à l’aide d’un ballonnet.
La nimodipine intra-artérielle est souvent utilisée en première intention dans le
vasospasme. Elle permet une amélioration clinique dans 76% des cas et une
amélioration radiologique dans 52% des cas 56. D’autres molécules telles que le
vérapamil et la nicardipine peuvent être utilisées de la même manière que la
nimodipine. Parfois, le milrinone, un inhibiteur des phosphodiestérases est aussi
administré57. Leur emploi dépend essentiellement des habitudes de chaque équipe.
La dilatation mécanique au ballonnet aurait des effets plus prolongés en
provoquant l’étirement voire la rupture des fibres de collagène 58. Les complications
ne sont cependant pas rares et surviennent dans 4 à 5% des cas : occlusion,
dissection voire rupture de l’artère traitée 59. De plus, aucune étude publiée n’a à ce
jour montré un bénéfice de l’angioplastie mécanique utilisée seule : elle est toujours
associée à une chimiodilatation.
Hydrocéphalie
L’incidence de l’hydrocéphalie après HSA n’est pas connue avec précision.
On retrouve dans la littérature des chiffres allant de 6 à 67% 60. L’hydrocéphalie,
selon la chronologie avec laquelle elle se développe, est décrite comme aiguë (moins
de 4 jours après l’HSA), subaiguë (de 4 à 14 jours après HSA) ou chronique (au-delà
de 14 jours après HSA)61.
16
Les mécanismes physiopathologiques exacts de l’hydrocéphalie restent peu
compris, malgré les nombreux travaux qui se sont intéressés à la dynamique du
liquide céphalo-rachidien dans les hydrocéphalies aiguës et chroniques. Un
dysfonctionnement de la résorption du LCR par les granulations sous
arachnoïdiennes définit le type communiquant, et une obstruction anatomique le type
non communiquant.
Le dépôt de sang dans les ventricules crée une fibrose des leptoméninges et
des granulations arachnoïdiennes, ce qui aboutit à des troubles dans le flux et la
résorption du LCR 62. Il est cependant de plus en plus démontré que l’hydrocéphalie
post HSA est le résultat d’un mécanisme en deux temps : d’abord par une fibrose et
une obstruction partielle du 4ème ventricule, et ensuite par des troubles de résorption
du LCR. Même s’il est généralement accepté que l’hydrocéphalie de l’HSA est de
type communiquant 63, il est très vraisemblable qu’elle comprenne en réalité une
composante à la fois communicante et non communicante.
Cliniquement l’hydrocéphalie post HSA doit être évoquée devant toute
aggravation neurologique, ou devant des signes d’HTIC. Compte tenu de sa
physiopathologie, elle peut apparaître tardivement. Sa thérapeutique consiste en une
dérivation de LCR par voie externe, puis par voie interne si elle est de forme
chronique.
Convulsions
Les crises convulsives dans les suites d’une HSA peuvent survenir à tout
moment de l’évolution. A la phase aiguë, leur fréquence est de l’ordre de 4 à 25 %.
Elles sont de mauvais pronostic car elles témoignent souvent de l’importance de
l’hypoperfusion cérébrale survenue lors du saignement initial. Au-delà de la troisième
semaine, leur fréquence est de 3 à 5 %. Les crises sont souvent généralisées, et
peuvent parfois être partielles ou bien prendre d’emblée l’allure d’un état de mal
épileptique. Elles peuvent être le témoin ou la cause d’un resaignement par le biais
de l’hypertension artérielle qu’elles induisent.
17
Non neurologiques.
En plus des effets directs de l’hémorragie et des complications neurologiques
secondaires, l’HSA prédispose à des complications extra-neurologiques
nombreuses, qui ont aussi un impact sur l’évolution des patients. Une étude récente
de près de 600 patients a permis d’établir l’incidence des différentes complications
dites médicales pouvant survenir après HSA 64. On retrouve parmi les plus
fréquentes la fièvre (54%), l’anémie (36%), l’hyperglycémie (30%), l’hypertension
artérielle (27%), l’hypernatrémie (22%), la pneumonie (20%), l’état de choc (18%), et
l’œdème pulmonaire (14%). Parmi ces complications, l’anémie, la fièvre et
l’hyperglycémie étaient significativement associées avec une mortalité élevée.
g) Traitement étiologique
Le traitement étiologique est la sécurisation de l’anévrisme ayant causé le
saignement. Deux méthodes peuvent être employées : l’embolisation ou le clippage
chirurgical. Toutes deux sont efficaces pour exclure un anévrisme. Certains
anévrismes sont inaccessibles à l’embolisation (par exemple à cause d’un collet trop
large), tandis que d’autres y sont typiquement destinés. Dans toutes les autres
situations, le choix de la technique reste l’objet de débats. L’étude la plus rigoureuse
ayant actuellement comparé les deux techniques a porté sur plus de 2000
patients21,65. Dans cette étude, l’embolisation était associée à une mortalité et à un
risque moindre de dépendance à un an. Le bénéfice fonctionnel de l’embolisation
restait significatif pendant une période moyenne de 9 ans, malgré un plus haut risque
de resaignement. Certains critères propres au patient ou à la localisation de
l’anévrisme peuvent aussi entrer en ligne de compte pour le choix de la technique :
les personnes âgées semblent plus bénéficier d’un traitement angiographique, et les
anévrismes sylviens seraient plus voués à un traitement chirurgical. Quelle que soit
la technique, celle-ci doit être réalisée le plus rapidement possible après le
saignement initial, si possible dans les 24 premières heures et cela pour deux
raisons importantes: éliminer tout risque de resaignement et autoriser l’application de
la « triple H thérapie » comme traitement préventif et curatif d'un éventuel
vasospasme.
18
III. Hémorragie sous arachnoïdienne : particularités du sujet
âgé
a) Définition
La définition de ce qu’est un sujet âgé n’est pas clairement établie dans la
littérature. Cela vient essentiellement du fait de l’allongement de l’espérance de vie
de la population, et surtout de l’allongement de l’espérance de vie « sans
incapacité ».
On retrouve ainsi parmi les travaux sur l’HSA sur le sujet âgé des patients de plus
de 60 66-68, 65 69,70, 70 71,72 voire 75 73 ans. D’autres articles traitent plus du « 4ème
âge », en étudiant des patients des 8ème et 9ème décades 74,75.
Cette dichotomie inconstante sujet jeune/sujet âgé a une conséquence
importante en termes d’intensité thérapeutique. La prise en charge de l’HSA du sujet
âgé a beaucoup évolué, et l’âge ne représente plus de nos jours un rempart absolu à
l’entreprise de thérapeutiques dites lourdes. Il y a une vingtaine d’années, le
traitement conservateur et symptomatique était la règle pour les sujets âgés, qui par
conséquent avaient une évolution médiocre.
b) Particularités du sujet âgé
La prise en charge du sujet âgé en neuroréanimation est particulière pour
plusieurs raisons :
- Les sujets âgés sont souvent polypathologiques
- Il existe des modifications neuroanatomiques physiologiques liées à l’âge
D’un point de vue neuroanatomique, les effets de l’âge sur le système nerveux
central sont essentiellement caractérisés par une atrophie et une augmentation du
volume de liquide céphalorachidien intra-cérébral 76.
19
Physiopathologie et épidémiologie
Des études autopsiques et angiographiques ont permis de montrer une forte
prévalence d’anévrismes intracraniens au-delà de l’âge de 60 ans, particulièrement
dans la septième décade de vie. L’étude Framingham 77, une analyse prospective
épidémiologique, a retrouvé une augmentation linéaire de l’incidence des HSA avec
l’âge, allant de 37 pour 100000 dans la catégorie d’âge 60-69 ans à 78 pour 100000
dans la catégorie 70-88 ans.
Avec le vieillissement, la fréquence et l’importance de l’athérosclérose augmente,
de même que la fréquence d’une hypertension artérielle. Il a ainsi été émis
l’hypothèse que ces facteurs participaient, au moins en partie, à la dégénérescence
de la paroi vasculaire artérielle qui favorise la formation anévrismale 78.
De la même manière que la fréquence des anévrismes intracrâniens augmente
avec l’âge, la fréquence de l’HSA est 3 à 4 fois plus importante chez le sujet âgé. La
relation entre l’âge et la rupture d’anévrisme n’est pas clairement établie. Il a déjà été
démontré que l’épaisseur de la paroi de l’anévrisme ne s’amoindrissait pas avec
l’âge 79. Il semble néanmoins raisonnable de concevoir c’est de l’exposition
prolongée l’athérosclérose dégénérative et/ou au tabac que résulte une propension
accrue à la rupture d’un anévrisme déjà présent. Avec l’âge, la fréquence de
pathologies chroniques augmente. Diabète, coronaropathie, pathologie
cérébrovasculaire et pulmonaire sont souvent retrouvés 7. L’hypertension artérielle,
facteur de risque majeur d’HSA est aussi habituelle. Ces facteurs participent aussi
vraisemblablement à l’augmentation quasi linéaire de l’incidence de l’HSA avec l’âge.
Chez le sujet âgé, comme le sujet jeune, l’HSA est plus fréquente chez les
femmes. Il a été suggéré une participation de facteurs hormonaux pour expliquer
cette disproportion entre les deux sexes 80.
Présentation clinique
Un grade clinique sévère d’emblée, avec troubles de conscience, est plus
fréquent dans la population âgée 7,81,82. Une hémorragie intraventriculaire et une
hydrocéphalie à l’admission, ainsi qu’une quantité importante de sang dans l’espace
sous-arachnoïdien sont souvent rapportées, expliquant aisément le statut
20
neurologique d’emblée altéré chez ces patients. L’état clinique initial du patient
déterminant en grande partie son évolution dans le cas de l’HSA, la forte fréquence
de grades élevés à l’admission permet de mieux comprendre les différences de
devenir entre les sujets jeunes et les sujets âgés. L’âge est retrouvé très
fréquemment comme étant un facteur indépendant de mauvaise évolution, suggérant
une altération des capacités de réparations du cerveau vieillissant, avec des troubles
de la plasticité neuronale. Cela explique aussi pourquoi les troubles cognitifs post
HSA sont plus fréquents chez le sujet âgé : trouble de la concentration, de la
mémoire à court terme, ou du traitement de l’information 83.
Il existe une controverse quant à l’effet de l’âge sur la localisation des
anévrismes qui se compliqueront de rupture : certaines équipes retrouvent
davantage d’anévrismes au niveau de l’artère vertébrale, basilaire ou communicante
antérieure, et moins sur la carotide interne 84. D’autres ont voulu retrouver une
corrélation entre la localisation de l’anévrisme rompu et l’évolution des patients : la
jonction carotide-communicante postérieure serait associée à de meilleurs
résultats85, contrairement à une localisation sylvienne 86. Ces résultats sont
néanmoins biaisés par le fait que la technique employée pour la sécurisation de
l’anévrisme peut différer selon sa localisation.
L’HSA est plus abondante chez le sujet âgé 82,84. Cela s’explique par l’atrophie
parenchymateuse, qui permet la collection d’une quantité de sang plus importante
dans l’espace sous arachnoïdien. L’importance du saignement et l’épaisseur du
caillot lorsqu’il est présent sont deux facteurs pronostiques péjoratifs dans l’HSA 87.
Les hydrocéphalies chroniques sont par ailleurs plus fréquentes, même après
une HSA minime, et l’âge croissant est linéairement relié au recours à une dérivation
ventriculo-interne 88. Plusieurs théories ont été proposées :
- un espace sous-arachnoïdien plus large présent chez les personnes âgées
pourrait permettre la collection d’une quantité plus importante de sang,
exposant ainsi le patient à un plus fort risque de développer des troubles de la
circulation du liquide cérébro-spinal,
- avec l’âge, une fibrose méningée s’installe, et forme un obstacle à la bonne
résorption du liquide cérébro-spinal 89,
21
- la compliance des ventricules est plus faible,
- enfin, certains auteurs ont émis l’hypothèse que le temps de circulation du
LCR des personnes âgées est plus long en conséquence des troubles de
résorption et de sécrétion 88
Concernant le vasospasme, la littérature existante n’est pas unanime pour statuer
s’il s’agit d’une complication moins fréquente chez le sujet âgé. Il existe une
corrélation entre la quantité de sang visible à la tomodensitométrie cérébrale et
l’incidence du vasospasme 34. Malgré un caillot visible plus épais pour les personnes
âgées que pour les sujets plus jeunes, l’incidence angiographique et symptomatique
du vasospasme, spécialement pour les sujets hypertendus, serait moindre 90.
Néanmoins, les sujets âgés ont un flux sanguin cérébral réduit par rapport aux
sujets jeunes. Cette particularité les rend donc plus vulnérables face à une baisse
supplémentaire induite par un vasospasme : le seuil ischémique est pour eux
beaucoup plus élevé. Ainsi, lorsqu’un vasospasme survient, il s’accompagne plus
fréquemment d’un déficit neurologique chez le sujet âgé 90.
Prise en charge thérapeutique
Sécurisation de l’anévrisme
Non traitée, l’évolution de HSA est mauvaise chez le sujet âgé dans près de
100% des cas. La prise en charge de l’HSA du sujet âgé a considérablement
changée durant la dernière décennie. Récusée auparavant pour la plupart des
thérapeutiques, cette population bénéficie désormais de soins de neuroréanimation
et de neurochirurgie. Cette évolution a d’ailleurs contribué à une amélioration des
résultats. Malheureusement, il semblerait que cela ne concerne que les patients
ayant présenté un HSA de bas grade, l’évolution restant mauvaise de manière
constante pour ceux ayant d’emblée un grade élevé.
Le choix thérapeutique entre la chirurgie et l’embolisation reste l’objet de débats.
La plus vaste étude ayant comparé les deux techniques a inclus 278 patients de plus
de 65 ans et rend des conclusions peu convaincantes 69: la chirurgie ne serait
bénéfique que pour les anévrismes sylviens, mais induirait plus d’épilepsie que
22
l’embolisation. Rappelons que le biais majeur de cette étude était que seuls les
patients dont l’anévrisme était accessible aux deux techniques étaient inclus.
Dès les années 70, des équipes se sont pourtant intéressées à la prise en charge
chirurgicale des anévrismes des sujets âgés, en avançant des résultats
satisfaisants91. Plus récemment, certaines études ont étayé la thèse qu’une chirurgie
était envisageable, avec de bons résultats, même au-delà de 80 ans92,93, tandis que
d’autres pondèrent cette affirmation en précisant que seuls les patients de bas
grades pouvaient en bénéficier 85.
La littérature est plus prolifique concernant l’embolisation. En effet, les
comorbidités des sujets âgés en font plus généralement de meilleurs candidats pour
la thérapie endovasculaire, moins invasive. Même si les résultats chirurgicaux sont
encourageants, l’embolisation représente habituellement une alternative mieux
tolérée 65,94. Un bénéfice à une prise en charge endovasculaire très précoce (dans
les 24 premières heures) a même été retrouvé95. Cette technique n’est néanmoins
pas sans risque ni difficulté : les artères des patients âgés sont plus athéromateuses,
et leur tortuosité peut faire échouer la procédure d’embolisation. Toutes les études
traitant de l’embolisation des anévrismes des sujets âgés retrouvent des résultats
satisfaisant en termes de sécurisation et d’évolution chez les patients de bas grade,
contrairement aux patients de haut grade qui conservent une mauvaise évolution,
avec une capacité de récupération moindre que les sujets jeunes traités de la même
façon.
La technique de choix pour la sécurisation de l’anévrisme ayant causé l’HSA
du sujet âgé reste donc dépendante de plusieurs facteurs, qui dépassent l’âge du
patient. Certains facteurs sont communs avec les sujets jeunes, comme la
localisation de l’anévrisme, tandis que d’autres sont plus spécifiques : grade à
l’admission, comorbidités et espérance de vie restante sont autant de raisons de
récuser le patient pour une thérapeutique agressive. Une étude récente se focalisant
sur l’aspect coût-bénéfice de la prise en charge a d’ailleurs conclu qu’au-delà de 80
ans, la balance bénéfice risque n’était plus en faveur de l’embolisation, et qu’un tel
traitement ne devait s’envisager qu’en cas d’espérance de vie considérée comme
prolongée96.
23
Prise en charge médicale
Les précautions et les particularités du traitement médical de l’HSA du sujet âgé
résident en partie dans la prise en charge du vasospasme, et donc de la triple H
thérapie. Ce traitement est instauré depuis les années 1980 aux patients souffrant
d’HSA dans un but anti-vasospastique et consiste en une élévation du débit sanguin
cérébral par hypertension et hypervolémie induites, ainsi que d’une modification de la
rhéologie sanguine par hémodilution. Cependant, cette thérapie agressive comporte
aussi des risques, et peut au contraire aggraver l’évolution des patients 97-99. Cela est
particulièrement vrai chez le sujet âgé où elle peut exacerber des pathologies
cardiovasculaires ou métaboliques préexistantes. L’hypervolémie est principalement
responsable des complications classiquement décrites : œdème pulmonaire,
aggravation d’un œdème cérébral par hausse de la perméabilité de la barrière
hématoencéphalique, ischémie myocardique, hyponatrémie de dilution, hémorragie
intracérébrale 100-102. Un monitorage hémodynamique peut alors être plus
recommandé chez le sujet âgé, pour qui ce traitement peut vite être mal toléré. La
triple H thérapie entraîne des pressions de remplissage des cavités cardiaques
élevées qui, avec l’âge, peuvent être délétères, et aggraver un équilibre
cardiovasculaire potentiellement préalablement précaire103.
Pour ces raisons, il serait plus justifié de n’utiliser la triple H thérapie que chez les
patients qui peuvent réellement en bénéficier. Le traitement de l’HSA repose sur des
études réalisées chez des sujets plus jeunes, et ne tient donc pas compte des
particularités physiopathologiques du sujet âgé. La nécessité d’une prophylaxie
antivasospastique chez le sujet âge fait l’objet de débat, et devant l’absence d’étude
spécifique testant sa nécessité, elle reste aujourd’hui recommandée au même titre
que pour les sujets jeunes.
24
IV. Matériels et méthodes
a) Inclusion des patients
Du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2010, 1000 patients consécutifs ont été
admis en réanimation neurochirurgicale de la Pitié-Salpétrière pour une HSA. Sur
ces 1000 patients, 933 ont été inclus prospectivement dans la présente étude
(Figure 1). Les 67 patients restants ont été exclus car ils n’ont pas bénéficié d’une
sécurisation de leur anévrisme, quelle que soit la technique utilisée (embolisation ou
chirurgie). L’origine anévrismale de l’HSA était confirmée par une artériographie et
l’anévrisme était systématiquement sécurisé par une embolisation ou un clipping
chirurgical. L’embolisation était proposée à chaque fois que les critères anatomiques
de l’anévrisme le permettaient. La chirurgie était réalisée lorsque la morphologie de
l’anévrisme rendait l’embolisation impossible ou trop risquée ou si un hématome
intraparenchymateux avec effet de masse était constaté à la tomodensitométrie
cérébrale de l’admission.
Les 933 patients ont été classés selon leur âge : 708 patients avaient moins
de 60 ans, 138 patients avaient entre 60 et 70 ans et 87 patients avaient plus de 70
ans.
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de la Pitié Salpêtrière, en
accord avec la déclaration d’Helsinki, et enregistrée sous la référence NCT01357057
auprès de ClinicalTrials.gov.
b) Caractéristiques d’admission
Les données cliniques suivantes ont été recueillies à l’admission : âge, sexe,
Glasgow Coma Score (GCS), présence ou non de crises convulsives, présence ou
non d’un œdème pulmonaire et cotation du score WFNS (World Federation of
Neurosurgeon) de I à V104. Le GCS relevé est la valeur à l’admission avant
administration de tout traitement sédatif ou de toute prise en charge d’une éventuelle
hydrocéphalie.
25
Le type de technique employé pour la sécurisation a aussi été colligé, ainsi
que l’existence ou non d’une complication de la procédure.
D’un point de vue biologique, les mesures de la protéine S100β sérique et de
la troponine I étaient systématiquement relevées à l’admission. La mesure de la
concentration en protéine S100β était réalisée en utilisant un test
immunoluminométrique à double anticorps sur un analyseur LIA-mat 300 (Byk-
Sangtec France, France). Le dosage de la troponine I était effectué par une méthode
immunoenzymatique (Stratus Analyser, Dade, France). Les valeurs des protéines
S100β et troponine I étaient considérées comme pathologiques si elles excédaient
0,5µg/L (ce qui correspond à 5 fois le seuil maximal des valeurs considérées comme
normales), en accord avec la littérature déjà existante 38,105,106.
Les caractéristiques radiologiques étaient relevées sur la tomodensitométrie
cérébrale à l’admission : présence ou non d’une hydrocéphalie, d’une hémorragie
intraventriculaire, cotation du score de Fisher modifié de I à V34. L’artériographie
permettait de préciser la localisation de l’anévrisme et ses caractéristiques
morphologiques. Toute dégradation de l’état de conscience aboutissait à la
réalisation d’une tomodensitométrie cérébrale à la recherche d’une hydrocéphalie.
Une hypertension intracrânienne (HTIC) à l’admission était définie par une pression
intracrânienne supérieure à 20 mmHg constatée à la pose de la dérivation
ventriculaire externe 29.
c) Prise en charge en réanimation neurochirurgicale et complications
neurologiques
Toute complication neurologique des gestes effectués durant le séjour en
réanimation a été recueillie : complication du geste de sécurisation, hématome post
pose de DVE, HTIC, hémorragie intraventriculaire, hydrocéphalie, vasospasme
ischémiant ou non, resaignement, infection de DVE.
Tous les patients ont été admis dans la même réanimation neurochirurgicale et
traités selon un algorithme prédéfini concernant le traitement préventif et curatif de
l’HTIC et du vasospasme107.
26
Les patients présentant une hydrocéphalie à l’admission, un score WFNS entre III
et V, ou un indice de pulsatilité 108 mesuré au doppler transcrânien (DTC) de plus de
1,4 bénéficiaient de la pose d’une DVE avant embolisation. Le circuit externe de la
DVE était connecté à une tête de pression dans le but de mesurer la PIC en
discontinu, selon un protocole publié récemment 109.La mesure de la PIC était
réalisée en continue grâce à un cathéter intra-parenchymateux.
Toute embolisation était réalisée sous anesthésie générale. Après sécurisation de
l’anévrisme, la pression artérielle systolique était maintenue entre 130 et 150 mmHg,
avec un recours à la noradrénaline si besoin.
Toute infection de DVE était prévenue et, le cas échéant traitée selon un
protocole local prédéfini 109 . Les prélèvements du LCR n’étaient pas systématiques,
et ne s’effectuaient que sur prescription médicale, afin de limiter les manipulations du
circuit.
La ventriculite sur DVE était définie en accord avec la littérature existante par:
- un patient fébrile (>38°5),
- une culture de liquide cérébrospinal prélevé au robinet positive, avec
pléiocytose (>15 cellules/mm3) et glycorachie<0,5 x glycémie.
Une prophylaxie antiépileptique n’était pas systématique, et consistait en
l’administration de gabapentine ou de lévétiracétam en cas de situation à risque :
HSA abondante (> à Fisher II), présence d’un hématome intraparenchymateux ou
constatation de crises convulsives.
Un doppler transcrânien (DTC) était réalisé au moins quotidiennement pendant
les 10 premiers jours d’hospitalisation.
La stratégie de prévention du vasospasme a été appliquée de manière uniforme à
nos patients. L’hypertension thérapie était appliquée à tous les patients : le maintien
de la volémie était assuré par la perfusion d’au moins 2000mL de sérum salé
27
isotonique par jour durant les premiers jours. Tous les patients étaient traités par
nimodipine intraveineuse à la dose de 2mg/h après embolisation ou chirurgie, au
moins durant la première semaine, avec un relais per os à la dose de 60mg 6 fois par
jour jusqu’à un total de 21 jours. Le vasospasme cérébral était suspecté devant toute
détérioration clinique, fièvre ou apparition d’un nouveau symptôme (céphalée,
confusion, convulsion, déficit moteur), ainsi que devant une altération des vélocités
sanguines mesurées au DTC définie comme une vélocité moyenne supérieure à 120
cm/s ou une hausse de plus de 50cm/s d’un jour à l’autre. Une hausse du dosage
sérique de la protéine S100β faisait également suspecter un vasospasme. La réalité
du vasospasme était constatée par une artériographie. Chaque épisode de
vasospasme était traité par l’administration artérielle per artériographie de
nimodipine, avec parfois ajout de milrinone57. La dilatation au ballon était utilisée en
dernier recours en cas de spasme localisé, avec échec de la nimodipine. Ce
traitement était répété si besoin. En cas de vasospasme, la nimodipine intraveineuse
était toujours continuée. Le vasospasme ischémiant était défini par la présence de
lésions ischémiques à la tomodensitométrie qui n’étaient pas en rapport avec les
lésions initiales.
A partir de décembre 2005, tous les patients ont été traités par statine voie orale
pendant 21 jours, pour réduire les complications ischémiques du vasospasme.
La prévention des agressions cérébrales d’origine systémiques (ACSOS) était
assurée par :
- Le traitement de toute fièvre supérieure à 38°5 par paracétamol ou
refroidissement externe si nécessaire
- Le traitement de toute hyperglycémie supérieure à 7,5mmol/L par insuline.
- Le maintien d’une pression artérielle en CO2 (PaCO2) entre 35 et 40
mmHg
- Le maintien d’une saturation artérielle en oxygène supérieure à 97%.
L’HTIC sévère, c'est-à-dire supérieure à 20mmHg, était traitée par le drainage de
liquide cérébrospinal par la DVE, l’adaptation de la ventilation mécanique, le
renforcement de la sédation et plus rarement par une hypothermie modérée. Une
tomodensitométrie cérébrale était réalisée devant toute détérioration clinique, ou
28
dans le but de rechercher une complication neurologique secondaire, comme un
resaignement, une ischémie ou une hydrocéphalie.
d) Evolution
Le critère de jugement principal était l’évolution, jugée par le score de Rankin
mesuré, à un an après la sortie de réanimation110. Les patients étaient classés en
bonne (score de Rankin de 0 à 3) ou en mauvaise (score de Rankin de 4 à 6)
évolution. La description de ce score est précisée en annexe.
Les critères de jugement secondaires étaient la durée de séjour en
réanimation, la mortalité en réanimation, le nombre de jours hors réanimation dans
les 45 premiers jours d’hospitalisation, le score de Rankin en réanimation, le score
de Rankin à 6 mois et la nécessité d’un recours à une dérivation ventriculaire interne
du liquide cérébrospinal.
e) Analyse statistique
L’influence de l’âge sur les caractéristiques d’admission, les complications
neurologiques et l’évolution à 1 an ont été évaluées. Les statistiques descriptives ont
été réalisées en utilisant le test du chi2 pour les variables catégorielles, et le t-test
sans correction de Welch pour les variables continues. Les tests de régression
logistiques ont été faits de manière univariée et multivariée. Les résultats sont fournis
en odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95% (IC 95%).
Nous avons mené une analyse logistique univariée pour tester l’association entre
chaque complication neurologique et une mauvaise évolution à un an. Dès qu’une
complication neurologique était significativement associée à une mauvaise évolution
à un an en analyse univariée (p<0,05), nous avons construit un modèle logistique
multivarié (ajusté au score de Fisher, au sexe et à l’âge > 60ans) pour analyser le
caractère indépendant de cette association.
29
Nous avons ensuite testé l’interaction entre l’âge et chaque complication
neurologique avec le même modèle multivarié. En d’autres termes, nous avons testé
dans le modèle multivarié la variable « âge+complication neurologique ». Lorsque
cette variable, appelée variable d’interaction était significativement associée à une
mauvaise évolution (p<0,05 en multivarié), un test de rapport de vraisemblance était
effectué pour comparer les modèles avec et sans cette variable d’interaction. Un
résultat significatif indiquait que le modèle logistique incluant la variable « âge+
complication neurologique » était plus prédictif de l’évolution que chaque terme pris
séparément. L’étalonnage (test de qualité d’ajustement de Hosmer-Lemeshow) et la
discrimination du modèle (aire sous la courbe, receiver operating curve, ROC, C-
Statistic) avec et sans la variable d’interaction entre l’hydrocéphalie et l’âge>60 ans
ont été réalisées. La validation interne du modèle avec le terme d’interaction a été
faite avec les méthodes de rééchantillonnage Jackknike et Bootstrap.
Nous avons aussi réalisé une analyse de sensibilité de l’association entre l’âge et
une mauvaise évolution à un an pour chaque complication neurologique.
Afin d’évaluer l’influence des méthodes de sécurisation sur les complications
neurologiques, nous avons effectué une analyse de sensibilité à partir du modèle de
régression logistique ajusté pour la technique choisie.
Dans le but de retrouver un effet progressif de l’âge, et afin d’être concordant
dans la classification de nos patients avec les études déjà publiées7,70,111, nous
avons choisi de séparer les patients de la cohorte en 3 groupes d’âge : moins de 60
ans, de 60 à 70 ans et plus de 70 ans. La significativité des tendances liées à l’âge a
été testée en utilisant des tests de log-odds. Pour confirmer la solidité de
l’association croissante entre l’hydrocéphalie et la mauvaise évolution chez les
patients âgés, une autre façon de classer les patients selon leur âge a été testée,
avec neuf sous-groupes (<35 ans, 35-40, 40-45, 45-50, 50-55, 55-60, 60-65, 65-70,
>70 ans).
Les données sont exprimées en pourcentage (avec l’intervalle de confiance à
95%) pour les variables binaires, en médiane (interquartiles) pour les variables
discontinues et en moyenne ± déviation standard pour les variables continues.
30
Une valeur de p<0,05 était considérée comme significative. Les analyses
statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel STATA version 11 (Statacorp,
College Station, Texas, Etats-Unis)
31
V. Résultats
a) Présentation générale
933 patients ont été inclus et analysés. La mortalité à un an était de 18,5%
(IC95% :16,0%-21,0%), et la probabilité de mauvaise évolution à 1 an était de 19,3%
(16,8-21,8%) (Figure 1). Pendant les 9 années d’inclusion, la proportion de patients
décédés à 1 an ou ayant une mauvaise évolution n’a pas changé (p=0,73 et p=0,56,
respectivement). Chaque année, entre 80 et 117 patients ont été inclus. La
proportion des patients dans chaque tranche d’âge (moins de 60 ans, entre 60 et 70
ans, plus de 70 ans) n’a pas changé au cours de la période d’inclusion (p= 0,08,
p=0,21 et p=0,69, respectivement). Elle était respectivement de 75,9% (soit 708
patients sur 933), 14,8% (soit 138 patients sur 933) et 9,3% (soit 87 patients sur
933).
b) Traitement étiologique : sécurisation de l’anévrisme
Il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes d’âge en ce qui concerne le
choix de la technique : la majorité des patients a bénéficié d’un traitement
endovasculaire, indépendamment de son sous-groupe d’âge. La proportion de
patients traités par embolisation était de 70,5% (67.1-73.8) pour les moins de 60 ans,
73,9% (66.5-81.3) pour les patients de 60 à 70 ans et de 73,6% (64.1-83.0) pour les
patients de plus de 70 ans (tableau 2).
La période d’inclusion étant longue, une évolution des pratiques a été constatée,
avec une forte baisse du taux de prise en charge chirurgicale, au profit du traitement
par embolisation (p<0,05 pour la population totale). Ce résultat est représenté en
figure 2. Cette tendance est significative pour les patients âgés de moins de 60 ans
(courbe bleue, p<0,0001), et pour les patients dans la tranche d’âge 60-70 ans
(courbe rouge, p=0,03). Elle n’est pas significative pour les patients de plus de 70
ans (courbe verte, p=0,37).
32
c) Caractéristiques de la cohorte totale
Les caractéristiques de la cohorte totale sont représentées sur le tableau 1. L’âge
moyen des patients était de 50 ans (±13,3). La majorité était des femmes (62,3%,
(59,2-65,4)). 71,3% (68,4-74,2) des patients ont été traités par embolisation.
L’hydrocéphalie à l’admission était la complication neurologique la plus fréquente
(32,6%, (29,6-35,6)). 30,5% (27,6-33,6) des patients ont par ailleurs présenté un
vasospasme.
d) Influence de l’âge sur les caractéristiques d’admission
Les deux sous-groupes de patients les plus âgés (60-70 ans et >70 ans)
comprenaient plus de femmes que le sous-groupe <60 ans : 72,5% (64.9-80.0) et
80,5% (72.0-89.0) contre 58,1% (54.4-61.7) (p=0,002 et p<0,001 respectivement)
(tableau 2). De plus, la proportion de patients ayant un score de Fisher élevé était
plus importante dans le sous-groupe 60-70 ans (73,2% (65.7-80.7) contre 63% dans
le sous-groupe <60 ans (59.4-66.6), p=0,02). La fréquence de ces deux facteurs
augmentait d’ailleurs avec l’âge (tableau 3). Il n’existait pas de différence
significative pour les autres caractéristiques d’admission.
e) Influence de l’âge sur les complications neurologiques
Seuls l’hydrocéphalie à l’admission (figure 3B et tableau 3) et le recours à une
dérivation ventriculo-interne étaient significativement plus fréquents avec l’âge
(P<0,0001 et P=0,03 respectivement), contrairement au vasospasme (figure 3B et
tableau 3) et à l’HTIC sévère dont l’incidence était décroissante (P<0,0001 et P=0,02
respectivement). Une analyse multivariée a confirmé qu’un âge élevé était associé
de manière indépendante au recours à une dérivation ventriculaire interne (OR
annuel: 1.03, IC95% 1.01-1.05, p=0,009, Tableau 7).
33
f) Influence de l’âge sur l’évolution des patients
Le tableau 2 représente les caractéristiques d’admission des patients, les
complications neurologiques et leurs évolutions en fonction de la catégorie d’âge à
laquelle ils appartiennent. Les deux catégories d’âge les plus élevées avaient une
durée de séjour en réanimation plus importante (27,8 jours±24,5 et 26,9 jours±23,6
contre 20,3 jours±24,6) et un plus mauvais score de Rankin à la sortie de
réanimation (2 (1-3) et 2 (1-4) contre 2(1-3)) et à 6 mois (1 (0-3) et 1 (2-6) contre 1
(0-3)), en comparaison avec les patients de moins de 60 ans (p<0,05 pour chaque
résultat).
En comparaison avec les patients de moins de 60 ans, les patients de plus de 70
ans avaient par ailleurs :
- une plus mauvaise évolution à un an (29,9% (20,1-39,7) contre 17,2%
(14,4-20), p=0,004).
- un plus mauvais score de Rankin à 1 an (1(0-6) contre 1(0-2), p=0,0003)
- une plus forte mortalité à un an (26,4% (17-35,9) contre 16,9% (14,2-19,7),
p=0,03)
La mortalité et la probabilité de mauvaise évolution à 1 an croissent au fur et à
mesure que l’âge augmentait (P=0,02 et P=0,002 respectivement) (Figure 3A et
tableau 3).
Par ailleurs, en analyse multivariée, un âge supérieur à 60 ans était
significativement associé à une mauvaise évolution (OR : 2,22 IC95% (1.42-3.47),
p<0,0001).
g) Influence des complications neurologiques sur l’évolution des
patients, interaction âge/hydrocéphalie
Les résultats de la régression logistique univariée retrouvent que l’hydrocéphalie,
l’HTIC, l’HTIC sévère, l’hémorragie intraventriculaire à l’admission, le resaignement,
34
le vasospasme ischémiant, les complications de la chirurgie ou de l’embolisation
étaient tous significativement associés à une mauvaise évolution à 1 an (tableau 4).
L’analyse multivariée (avec ajustement au sexe, âge et au Fisher) a retrouvé que
toutes les complications neurologiques, sauf l’hémorragie intraventriculaire à
l’admission, étaient associées à une plus mauvaise évolution à 1 an. Notamment,
l’hydrocéphalie à l’admission était associée à une mauvaise évolution à 1 an avec un
OR à 1,63 (IC95% : 1,04-2,55, p=0,03).
Nous avons recherché si l’inclusion à notre modèle de variables d’interaction
incluant l’âge + une complication neurologique permettait une meilleure prédiction de
l’évolution des patients. Pour cela nous avons testé l’interaction de chaque
complication neurologique avec la variable « âge>60ans ». Seule l’hydrocéphalie à
l’admission a montré une interaction avec l’âge (OR: 2.83; IC95%: 1.16-6.90,
P=0.02) (Tableau 5). Un âge>60 ans était associé de manière indépendante avec
une mauvaise évolution à 1 an (OR: 2.22; IC 95% :1.42-3.47, P<0.001). Toutefois,
quand l’interaction avec l’hydrocéphalie était incluse dans le modèle, l’âge n’avait
plus d’impact sur l’évolution (p=0,47, tableau 4). Cela traduit que l’hydrocéphalie à
l’admission participe à la surmortalité des patients âgés. De plus nous avons effectué
un test de rapport de vraisemblance, pour comparer le modèle avec et sans cette
variable d’interaction, et le résultat était significatif (p=0,02). En d’autres termes, le
modèle multivarié incluant la variable d’interaction « âge+hydrocéphalie à
l’admission » est plus prédictif de l’évolution que les variables « âge » et
« hydrocéphalie à l’admission » prises séparemment.
La figure 3C représente la probabilité de mauvaise évolution en fonction de la
présence ou non d’une hydrocéphalie à l’admission. En l’absence d’hydrocéphalie à
l’admission, la probabilité de mauvaise évolution à 1 an était la même quel que soit
l’âge des patients (p=0,86). Ce n’est qu’en présence de cette complication que la
probabilité de mauvaise évolution à 1 an augmente avec l’âge (p=0,007).
L’importance du facteur âge dans la relation hydrocéphalie/mauvaise évolution peut
aussi s’observer sur les courbes de survie de Kaplan Meier : en l’absence
d’hydrocéphalie, les trois courbes représentant chacune un sous-groupe de patients
sont confondues (Figure 4), alors qu’autrement elles sont distinctes.
35
Nous avons aussi réalisé une analyse de sensibilité de l’association âge/évolution
à un an en fonction de chaque complication neurologique (tableau 6).
- Lorsque l’on considère la cohorte dans sa totalité, il existe effectivement un
impact négatif de l’âge sur l’évolution des patients : les plus âgés ont un
plus mauvais score de Rankin à 1 an (OR=1,43, IC95% : 1,14-1,81,
p=0,002).
- Lorsque l’on ne considère que les 304 patients ayant présenté une
hydrocéphalie à l’admission, il existe toujours une association entre l’âge et
une mauvaise évolution (OR=1,56, IC95% : 1,13-2,15, p=0,007).
- Pour tous les autres sous-groupes de patients, classés par complication,
l’âge n’est plus un facteur de risque de mauvaise évolution. Notamment,
dans le sous-groupe des 629 patients sans hydrocéphalie à l’admission,
l’âge élevé n’est plus associé à un risque accru de mauvaise évolution
(OR=1,04, (0,7-1,52), p=0,86).
En classant les patients dans les 9 sous catégories d’âge que nous avons citées
précédemment, nous avons retrouvé que l’âge était toujours associé à une mauvaise
évolution à 1 an (OR : 1,13, IC95% : 1,06-1,22, p<0,001). Cette association était
significative pour le sous-groupe de patients avec hydrocéphalie (OR : 1,15, IC95%
1,04-1,27, p=0,007) mais pas pour le sous-groupe sans hydrocéphalie (OR : 1,07,
IC95% : 0,97-1,18, p=0,15).
h) Facteurs de risque de la nécessité d’une dérivation ventriculaire
interne
Comme le montre le tableau 3, la probabilité de dérivation ventriculaire interne
augmente avec l’âge (P=0,03).
Pour déterminer les facteurs qui sont indépendamment associés au recours à une
dérivation interne après la sortie de réanimation, des modèles multivariés ont été
réalisés à l'aide de régressions logistiques pour l’âge, le sexe, le score de Fisher et
toutes les complications neurologiques. Les critères présentant les valeurs de p
36
inférieures à 0,05 ont été considérées comme pertinents. Nous avons évalué
l'étalonnage de ce modèle avec le test de Hosmer-Lemeshow (tableau 7).
Ainsi, les facteurs suivants étaient significativement associés à un risque accru de
dérivation ventriculaire interne, et de manière indépendante :
- L’hydrocéphalie à l’admission (OR 2,68 (1,51-4,79), p<0,001)
- Un score de Fisher élevé (OR 1,79 (1,29-2,48), p<0,001)
- Une hémorragie intraventriculaire à l’admission (OR 2.79 (1.51-4.79),
p=0,001)
- Un âge élevé (OR annuel 1.03 (1.01-1.05), p=0,009)
- Une ventriculite post DVE (OR 3.25 (1.16-9.10), p=0,025)
37
VI. Discussion
Cette étude prospective observationnelle sur près de 1000 patients nous a
permis d’apporter une vision globale des aspects propres à l’HSA du sujet âgé. Nous
avons pu retrouver que cette population présentait plus souvent une hydrocéphalie à
l’admission et que cette hydrocéphalie était significativement liée à une plus
mauvaise évolution à 1 an. En outre, l’âge est apparu comme un facteur de risque
indépendant d’hydrocéphalie chronique.
La nécessité d’apporter des précisions quant aux particularités de l’HSA du
sujet âgé réside dans le fait qu’une proportion croissante des patients admis en
réanimation pour HSA a plus de 60 ans70,112. Outre le fait que les patients âgés sont
proportionnellement plus touchés par l’HSA que les patients plus jeunes, l’espérance
de vie de la population augmente de manière constante, et de plus en plus de
personnes vivent longtemps sans incapacité. Au vu de ces considérations, il n’est
désormais plus envisageable de récuser un patient pour une thérapie agressive sur
le seul fait de son âge, et de plus en plus de travaux soutiennent que la
neuroréanimation du sujet âgé est justifiée111. Dans notre cohorte, les sujets âgés
ont d’ailleurs bénéficié d’une sécurisation de leur anévrisme dans les mêmes délais
que les patients plus jeunes (tableau 3).
Les traitements habituellement employés pour les patients souffrant d’HSA ont
été développés suite à des études menées sur des sujets jeunes, et peuvent ne pas
être totalement transposables aux sujets âgés. En effet cette population a des
caractéristiques qui lui sont propres et est exposée à des complications différentes
des sujets plus jeunes. Notre travail était donc destiné à préciser le tableau clinique
de l’HSA du sujet âgé, ses complications et ses facteurs pronostiques, afin de
procurer une thérapie plus adaptée.
La définition du sujet âgé n’est pas consensuelle. Il n’existe pas de limite
d’âge pour classer les patients dans une catégorie ou dans une autre. Nous avons
choisi de créer trois classes d’âge (moins de 60 ans, 60-70 ans et plus de 70 ans)
afin de rechercher des effets croissants avec le temps, et pour pouvoir être
comparable aux données de la littérature déjà existantes, quel que soit le seuil d’âge
ayant été utilisé.
38
a) Evolution des pratiques
La période d’inclusion ayant été longue, une évolution des pratiques
thérapeutiques a eu lieu. Sur le plan curatif, la publication d’une vaste étude
prospective randomisée comparant le traitement chirurgical au traitement
endovasculaire a considérablement changé la prise en charge26. En effet, avant la
commercialisation des coïls en platine en 1990, la chirurgie était la seule alternative
pour la sécurisation des anévrismes intracrâniens. Malgré les progrès observés à
chaque étape de la prise en charge, la morbidité de l’hémorragie sous
arachnoïdienne restait élevée. L’étude « ISAT » a été la première étude randomisée
à large échelle comparant l’embolisation à la chirurgie dans le schéma thérapeutique
de l’HSA. Ses résultats indiquaient que le traitement par embolisation était associé à
une meilleure évolution et une moindre mortalité à 1 an. Suite à la publication de
cette étude en 2002, la prise en charge de HSA a évolué de manière importante.
Cela s’observe sur notre cohorte dès 2003 avec une augmentation de la proportion
des patients traités par embolisation. La majorité des patients a bénéficié d’une
embolisation (71.3% (68.4-74.2)). La proportion de patients traités par embolisation
était la même quelle que soit la catégorie d’âge (tableau 2). Par ailleurs, les patients
de plus de 60 ans n’ont pas présenté plus de complications post procédure que les
patients plus jeunes (tableau 3). Les principales complications de l’embolisation sont
la protrusion de coïls dans la lumière artérielle, la dissection artérielle, le
resaignement per-procédure avec ou sans hématome et l’embolie artérielle avec
ischémie du territoire d’aval, ou la formation in situ d’un thrombus artériel113. Les
artères des sujets âgés sont fréquemment très athéromateuses au niveau cervical et
cérébral. De plus, leur tortuosité peut rendre le cathétérisme plus délicat, et ainsi
majorer le risque d’embolie82,114. Malgré cela, l’embolisation reste la technique de
sécurisation la moins invasive, et procurant les meilleurs résultats en terme
d’évolution26. Il a aussi été démontré que cette technique entrainait moins de
complications non directement liées à la méthode de sécurisation, comme les
pneumonies115,116. Une controverse existe quant aux conséquences à long terme
d’une sécurisation incomplète de l’anévrisme après embolisation. Cette contrepartie
ne parait pas cruciale pour ces patients dont l’espérance de vie est moindre.
39
Sur le plan symptomatique, dans notre étude, l’essentiel des modifications
thérapeutiques a reposé sur l’introduction des statines pour tous les patients à partir
de décembre 2005 ainsi que sur le changement de molécule utilisée à visée
antiépileptique. L’intérêt des statines dans l’HSA repose sur leurs propriétés
physiopathologiques : elles permettent d’augmenter la biodisponibilité et la synthèse
du monoxyde d’azote endogène. A cet effet, l’ensemble des patients de notre service
admis pour HSA a reçu des statines à partir de 2005. L’impact de ce traitement a fait
l’objet d’une publication récente55, et a consisté en une baisse de l’incidence et de la
sévérité du vasospasme, ainsi que de l’ischémie pouvant en résulter, évaluées par le
dosage de la protéine S100β plasmatique et par des données scannographiques.
Même si ces facteurs peuvent apporter un biais à nos résultats, nous n’avons pas
observé de différence en termes de mortalité et d’évolution en fonction de l’année
d’inclusion des malades. Par ailleurs, ces changements ont été appliqués de manière
uniforme à l’ensemble des patients, ce qui permet malgré tout une étude de
l’ensemble de la période, en incluant la période située avant l’introduction des
statines dans le schéma thérapeutique appliqué dans notre service.
Avant 2006, la prophylaxie antiépileptique appliquée dans notre service
reposait sur l’administration de gabapentine. A partir de 2006, la gabapentine a été
remplacée par le lévétiracétam. En application avec les recommandations habituelles
sur la prise en charge thérapeutique de l’HSA117 , ce traitement n’a pas été
systématiquement administré. Il n’existe aucune recommandation sur le choix de la
molécule antiépileptique. Le lévétiracétam pourrait néanmoins présenter, selon des
travaux animaux, des propriétés neuroprotectrices dans l’HSA118, qui doivent être
confirmées par des études ultérieures. Ses complications, en particulier
neurométaboliques, semblent moindres.
b) L’HSA du patient âgé a ses caractéristiques propres
Caractéristiques d’admission
Nous avons retrouvé que la proportion de femmes admises pour HSA était
croissante avec l’âge. La plus forte prévalence de femmes parmi les patients
hospitalisés pour HSA est déjà bien documentée78,119,120. Nos résultats retrouvent
que le ratio femmes/hommes dans l’HSA est croissant. Les explications fournies par
40
la littérature quant à la prépondérance des femmes dans l’HSA sont relativement
obscures et variables d’une étude à l’autre. Plus qu’une exposition plus forte aux
facteurs de risques exogènes classiques de l’HSA, il s’agirait de facteurs innés, liés
au statut hormonal. Il semblerait en effet que la population féminine soit, du moins
jusqu’à présent, moins souvent fumeuse, et moins souvent atteintes d’hypertension
artérielle que les hommes19. Les travaux ayant étudié l’évolution du ratio
femmes/hommes en fonction de l’âge sont concordants avec nos résultats. Ceux
ayant analysé la population en utilisant une classification d’âge plus précise ont
retrouvé que l’HSA était plus fréquente chez les hommes dans l’enfance et
l’adolescence, et que cette tendance ne s’inversait qu’à partir de 40 ans environ121-123
Si certains ont pu établir une stratification du risque d’HSA en fonction de la parité ou
du statut menstruel des patientes, d’autres ont directement émis l’hypothèse plus
spécifique d’une intervention des œstrogènes dans ce phénomène. Il semblerait
d’ailleurs que les femmes ménopausées non substituées soient plus à risque
d’HSA80. Le rôle protecteur des œstrogènes dans la pathogenèse des anévrismes
reste peu clair. Ils réguleraient la production de collagène, notamment au niveau des
vaisseaux sanguins, et une carence pourrait donc être responsable d’une faiblesse
des parois vasculaires, les prédisposant à une formation anévrismale. De plus, les
œstrogènes ont un rôle protecteur vis-à-vis de l’athérosclérose et de l’HTA124-126 .
Le score de Fisher à l’admission était plus élevé pour les patients âgés de 60
à 70 ans, avec une tendance croissante avec l’âge (tableau 3). L’HSA est
classiquement plus abondante chez les sujets âgés7,82,84,127. Cela peut s’expliquer
par l’atrophie parenchymateuse qui permet la collection d’une plus grande quantité
de sang dans l’espace sous-arachnoïdien.
Malgré un score de Fisher plus élevé chez les patients âgés, nous n’avons
pas observé un effet de l’âge sur le score WFNS à l’admission. Le lien entre l’âge et
la gravité clinique initiale dans l’HSA reste l’objet de controverses. Quelques séries
observationnelles ont analysé la présentation clinique en fonction de l’âge7,81,82,128,
mais seule l’étude de Lanzino et al.7 a retrouvé une aggravation significative de l’état
clinique avec l’âge. Les séries plus récentes ont à l’inverse retrouvé une proportion
égale de patients ayant un bon état clinique dans toutes les catégories d’âge82,128.
Nos résultats sont concordants avec ces données. La discordance score de
Fisher/grade clinique serait alors plus fréquente chez les patients de plus de 60 ans :
41
un score de Fisher élevé s’accompagnerait moins fréquemment d’un grade clinique
élevé. Une des hypothèses pouvant expliquer cette observation est que
l’hydrocéphalie dans les suites immédiates d’une hémorragie intraventriculaire est
symptomatique plus tardivement chez les sujets âgés, dont les ventricules sont déjà
élargis. L’hydrocéphalie est souvent plus mal tolérée chez les sujets jeunes.
Complications neurologiques
Hydrocéphalie
Les patients âgés de notre cohorte présentaient significativement plus souvent
une hydrocéphalie à l’admission que les patients de moins de 60 ans. A l’état
physiologique, l’homéostasie du LCR est parfaitement régulée. Son absorption se fait
principalement au niveau des granulations de Paccioni après une circulation dans
l’espace sous arachnoïdien (voie dite « majeure »). Une partie moins importante du
liquide est réabsorbée par des capillaires cérébraux (voie dite « mineure »)88. C’est
principalement cette voie qui est altérée au cours des hydrocéphalies dites
communicantes. L’hydrocéphalie est caractérisée d’aiguë ou de chronique selon son
délai de survenue de résolution. Dans la littérature, sa fréquence à l’admission dans
l’HSA varie entre 4 et 55%129,130. Un des facteurs pouvant expliquer cette
hétérogénéité des résultats est la méthode diagnostique employée par les différentes
équipes.
Chez le sujet âgé, la principale difficulté est de discriminer l’atrophie
parenchymateuse de la véritable hydrocéphalie. A cet effet, il a été défini un index
bicaudé131, qui représente la valeur du ratio : diamètre des ventricules latéraux au
niveau des noyaux caudés/diamètre cérébral au même niveau. Des abaques existent
pour définir les valeurs normales et pathologiques en fonction de l’âge du patient.
Dans notre étude, le diagnostic d’hydrocéphalie a été établi sur des données
scannographiques et cliniques. Chaque hydrocéphalie était traitée à l’aide de la pose
d’une dérivation ventriculaire externe, et un scanner cérébral était réalisé en fin de
procédure, pour apprécier le positionnement correct de la dérivation et l’évolution de
la taille des ventricules.
42
L’hydrocéphalie est la résultante de plusieurs anomalies de la dynamique du
LCR : trouble de résorption par les granulations arachnoïdes, ou mécanisme
obstructif au niveau des ventricules60,132. Chez le sujet âgé, d’autres facteurs se
surajoutent, majorant l’un ou l’autre des mécanismes : fibrose méningée, baisse de la
compliance ventriculaire, résorption plus lente du LCR. Parmi les facteurs de risque
d’hydrocéphalie classiquement admis figure l’importance de l’HSA. Les sujets âgés
de notre cohorte présentaient un score de Fisher significativement plus élevé que les
sujets jeunes, ce qui participe à une incidence plus élevée d’hydrocéphalie. En effet,
la principale cause d’hydrocéphalie non communicante est la perturbation de la
circulation du liquide LCR par des caillots sanguins obstruant l’espace arachnoïdien
ou le système ventriculaire. Ces caillots peuvent aussi directement altérer les
granulations de Paccioni. Cependant, nous n’avons pas retrouvé plus d’hémorragie
intraventriculaire dans ce même sous-groupe de patients. La présence de sang dans
les ventricules représente un obstacle à la voie majeure de résorption du LCR. Ces
données suggèrent que le mécanisme principal d’hydrocéphalie chez le sujet âgé
serait un obstacle à la voie mineure de résorption. Des données récentes viennent
d’ailleurs étayer cette théorie, en soulignant l’importance de la voie mineure de
résorption, notamment la microcirculation sous corticale, chez les patients présentant
une hydrocéphalie à pression normale133,134.
Vasospasme
Dans notre étude, les sujets âgés ont présenté moins de vasospasme que les
sujets plus jeunes. Cependant, l’incidence des vasospasmes ischémiants n’était pas
statistiquement différente entre les trois catégories d’âge, bien qu’une forte tendance
à une réduction de son incidence était observée. L’influence de l’âge sur la survenue
du vasospasme reste l’objet de controverses : certains auteurs retrouvent que les
patients dits âgés développent moins de vasospasme, tandis que d’autres ne
retrouvent pas cette relation7,84,103,135. Cette disparité peut en partie être expliquée
par les méthodes utilisées pour le diagnostic de vasospasme : le doppler
transcrânien ou l’artériographie. Dans notre étude, le vasospasme était suspecté sur
des données cliniques, ultrasoniques (doppler transcrânien) ou biologiques
43
(augmentation de la protéine S100β), et confirmé ou infirmé par artériographie. Seuls
les vasospasmes artériographiques ont été colligé comme tels.
Un facteur de risque de vasospasme classiquement décrit est l’importance de
l’HSA34. Malgré un score de Fisher plus élevé chez les patients de plus de 60 ans
dans notre cohorte, l’incidence du vasospasme est moindre. D’autres travaux ont
auparavant retrouvé des résultats similaires90,103,136, surtout pour les patient âgés
hypertendus pour certains137. Les explications possibles reposent essentiellement
sur l’altération des propriétés élastiques des vaisseaux avec l’âge. En effet,
l’athérosclérose pourrait réduire la réponse vasculaire aux facteurs
spasmogéniques7,138. Cette modification de la vasoréactivité permettrait une moindre
vasoconstriction en réaction au relargage de produit dérivés du sang après l’HSA
elle-même.
Hypertension intracrânienne
Les sujets de plus de 60 ans de notre cohorte présentaient moins fréquemment
une HTIC à l’admission. L’atrophie parenchymateuse du sujet âgé le rend moins
susceptible de présenter une HTIC, qui n’apparaîtra qu’en cas d’œdème très
important.
Recours à une dérivation ventriculaire interne
Dans notre étude, les sujets âgés présentaient plus fréquemment une
hydrocéphalie chronique : l’incidence était de 17.4% (IC95% 10.35-24.4) pour les
patients de 60 à 70 ans, et de 12.1% (IC 95% 4.0-20.2) pour les patients de plus de
70 ans contre 7,3% (5,4-9,3) pour les patients de moins de 60 ans. Des études
précédentes retrouvent des incidences allant de 10 à 48% 88. Les facteurs de risque
d’hydrocéphalie chronique déjà décrits dans les suites d’une HSA sont l’âge élevé, le
sexe féminin, un grade de Fisher et un grade clinique élevés, une hémorragie
intraventriculaire, et la présence d’un vasospasme clinique60,132. La littérature est
discordante concernant l’impact de la localisation de l’anévrysme et de la méthode
de sécurisation sur la survenue d’une hydrocéphalie chronique. Certains auteurs
44
retrouvent que les anévrismes de la circulation postérieure et l’artério-embolisation la
favoriseraient 60, alors que d’autres ne retrouvent pas cette corrélation139 .
L’hydrocéphalie chronique peut survenir même en cas d’hémorragie méningée
modérée chez les patients âgés, ce qui apporte un argument supplémentaire pour
suggérer une intervention importante de la voie mineure dans la résorption du liquide
cérébro-spinal dans la pathogénèse de l’hydrocéphalie post HSA. Une étude
japonaise a même retrouvé que le lien âge/hydrocéphalie chronique n’existait que
pour les HSA de grade de Fisher bas, et qu’en cas de grade élevé, elle était tout
aussi fréquente chez les sujets jeunes et chez les sujets âgés88. Selon nos résultats,
l’âge du patient était un facteur de risque indépendant d’hydrocéphalie chronique,
c'est-à-dire de recours à la pose d’une dérivation ventriculaire interne. Par ailleurs,
nous retrouvons que l’hydrocéphalie à l’admission est un facteur de risque
d’hydrocéphalie chronique. Ces données suggèrent donc que l’hydrocéphalie des
sujets âgés n’est pas le reflet d’une atrophie parenchymateuse, mais bien d’une
dilatation ventriculaire, puisqu’elle évolue fréquemment vers une hydrocéphalie
chronique.
En dehors des facteurs de risque d’hydrocéphalie chronique classiquement
décrits dans la littérature (hémorragie intraventriculaire et hydrocéphalie à
l’admission, score de Fisher élevé), nous avons aussi retrouvé que la ventriculite
post-DVE prédisposait fortement (OR 3.25 (1.16-9.10)) et de manière indépendante
au recours à une dérivation ventriculaire interne. L’inflammation entraînée par la
ventriculite, associée à l’HSA et à une circulation du LCR altérée par des
mécanismes que nous avons déjà cités, peuvent favoriser l’hydrocéphalie chronique
par un mécanisme obstructif140. En effet, cette infection s’accompagne d’un élévation
des éléments figurés du sang dans le LCR, ainsi que de la protéinorachie, qui ont un
impact en termes de rhéologie.
c) L’âge est un facteur de risque de mauvaise évolution
Dans notre cohorte, un âge supérieur à 60 ans était associé à un séjour plus
long en réanimation, un plus mauvais score de Rankin en sortie de réanimation et à
6 mois. Seuls les patients de plus de 70 ans avaient une mortalité plus importante et
45
une évolution plus mauvaise à 1 an. L’âge élevé est un facteur pronostique péjoratif
globalement admis dans la littérature de l’HSA. Certains auteurs rapportent des
résultats jugés satisfaisants chez des patients âgés, parfois de la 9ème
décade74,75,92,93. Selon les séries observationnelles des patients âgés avec HSA
publiées dans les 15 dernières années, l’évolution à 6 mois est considérée comme
favorable après traitement chirurgical dans 51 à 63% des cas69,74,81,85,87,93,141, et
après embolisation dans 54 à 79% des cas69,82,113,142-148. Ces résultats semblent
proches de ceux rapportés dans des populations plus jeunes, mais il n’existe
toutefois pas de série ou le pronostic est semblable indifféremment de l’âge du
patient. Cette mauvaise évolution est toujours attribuée aux pathologies
préexistantes des sujets âgés, et à une HSA plus abondante. Deux études ont
réalisé une analyse plus approfondie du lien entre l’âge et l’évolution et ont retrouvé
que le pronostic était plus défavorable seulement pour les patients en mauvais état
clinique à l’admission7,81,128. Les causes précises de l’évolution défavorable des
sujets âgés sont peu détaillées dans la littérature. L’intérêt de notre étude réside
dans l’identification d’un facteur pronostique très important dans l’HSA du sujet âgé,
l’hydrocéphalie à l’admission. Nos résultats retrouvent en effet qu’en l’absence de
cette complication à l’admission, l’âge n’a plus d’impact sur l’évolution du patient.
d) L’hydrocéphalie à l’admission des sujets âgés est un facteur
impliqué dans leur pronostic
Notre étude a montré que l’hydrocéphalie était un marqueur pronostique fort
de mauvaise évolution à un an, surtout chez les sujets âgés, avec un risque croissant
avec l’âge. L’étude de sensibilité a aussi montré que cette relation
âge/hydrocéphalie/mauvais pronostic n’était plus vraie lorsque l’on ne considérait
plus que les patients sans hydrocéphalie. En d’autres termes, le sujet âgé n’ayant
pas présenté d’hydrocéphalie à l’admission a, dans notre étude, une évolution
comparable aux sujets plus jeunes. L’hydrocéphalie pourrait alors apparaître comme
un marqueur pronostic majeur dans l’HSA du sujet âgé. Même si nos données ne
permettent pas d’établir le lien de causalité entre l’hydrocéphalie et le pronostic, nous
46
pouvons émettre certaines hypothèses quant aux conséquences de cette
complication sur le tissu cérébral.
Comme nous l’avons déjà précisé, avec l’âge la plasticité du tissu cérébral
s’altère. Dans le cerveau, comme dans tous les autres organes, le vieillissement
s’accompagne d’une perte de structure, de fonction en conséquence de microlésions
cumulées au cours du temps. Au niveau moléculaire, les mécanismes de traduction,
c'est-à-dire de synthèse d’ARNm à partir des codons d’ADN, sont de moins en moins
précis avec le temps149. Le nombre de mitochondries neuronales diminue, et les
neurones, sans capacité de renouvellement, sont de plus en plus vulnérables face au
stress oxydatif qui survient après une HSA. Enfin, les mécanismes de synapto-
genèse réactionnelles à une perte neuronale sont ralentis chez les patients âgés. Ils
consistent en un bourgeonnement axonal ayant pour but d’augmenter le nombre de
synapses avec les neurones adjacents. Tous ces facteurs concourent à rendre le
cerveau du patient âgé plus vulnérable face à une lésion comme l’hydrocéphalie.
L’incidence de l’hydrocéphalie est liée au score de Fisher, qui lui-même est un
marqueur pronostique de l’HSA. Pour vérifier le caractère indépendant de
l’hydrocéphalie comme facteur pronostique dans l’HSA, nous avons réalisé une
analyse multivariée avec ajustement au score de Fisher, qui confirme que
l’hydrocéphalie à l’admission est statistiquement et indépendamment liée à un
mauvais pronostic.
Devant l’importance du poids de l’hydrocéphalie en terme de pronostic dans
l’HSA du sujet de plus de 60 ans, une stratégie visant à traiter spécifiquement
l’hydrocéphalie pourrait être bénéfique. Le traitement premier de l’hydrocéphalie est
la pose d’un cathéter de dérivation externe. Ce cathéter permet un drainage continu
du liquide cérébrospinal, à une intensité choisie par le praticien. En cas d’hémorragie
intraventriculaire importante, la principale difficulté est de maintenir la perméabilité du
système. Certains auteurs préconisent dans ce cas un drainage lombaire externe. Le
bénéfice de ce drainage lombaire est bien décrit dans la littérature150. Il serait
bénéfique sur l’hydrocéphalie aiguë et chronique151, et pourrait avoir un impact sur la
survenue d’un vasospasme152. Une étude récente a même retrouvé une réduction
des lésions ischémiques post HSA chez les patients traités par déviation lombaire
externe153. D’autres équipes utilisent l’injection d’agents fibrinolytiques dans le liquide
47
cérébrospinal en cas de caillot intra-ventriculaire, avec des résultats
encourageants154 .
Il existe également des thérapeutiques visant à augmenter la réabsorption du
liquide cérébrospinal. Ces traitements ne sont pas ou peu utilisés dans
l’hydrocéphalie post HSA. L’acetazolamide est par exemple utilisé dans les
hydrocéphalies congénitales. Il pourrait agir au niveau de certaines aquaporines
cérébrales, et baisser la sécrétion de liquide cérébrospinal155.
e) Limites de notre étude
La principale limite de notre étude est d’être monocentrique. Toutefois, le fait
que tous les patients proviennent du même service a permis d’étudier une population
ayant été traitée selon un protocole standardisé, et ainsi de définir des facteurs
pronostiques indépendants. Une étude prospective multicentrique permettrait
toutefois d’apporter une validation externe, et de confirmer nos résultats.
De plus, avec une période d’inclusion s’étendant sur 9 ans, des modifications
dans la stratégie thérapeutique ont eu lieu. Même si elles ont été appliquées à
l’ensemble des patients, on ne peut exclure formellement un biais lié à ce facteur.
La taille de notre échantillon ne nous a pas permis de réaliser une analyse
multivariée sur les sous-groupes de patients traités par embolisation ou par chirurgie
pris séparément. Par ailleurs, notre étude ne comprenant aucune randomisation sur
la technique de sécurisation, il ne nous serait pas possible de tirer des conclusions
formelles quant à l’impact de la chirurgie ou de l’embolisation sur l’évolution des
patients.
48
VII. Conclusion
Dans une large cohorte de patients admis en réanimation pour HSA, notre étude
a retrouvé qu’un âge élevé était à la fois associé avec une hydrocéphalie et une
mauvaise évolution, et qu’il existait une interaction âge/hydrocéphalie.
L’hydrocéphalie apparaît comme un facteur pronostic important pour le patient âgé,
puisqu’en l’absence de cette complication, l’âge n’avait plus d’impact sur l’évolution
des patients.
Des études ultérieures sont nécessaires pour valider ces résultats, qui permettent
néanmoins d’apporter plus de précisions sur les caractéristiques de l’HSA propres au
sujet âgé.
49
VIII. Figures et tableaux
Cohorte totale
N=933
Caractéristiques d’admission Age 50.0±13.3
Sexe féminin 62.3% (59.2-65.4)
GCS 14 (12-15)
WFNS WFNS 3-5
2 (1-4) 55.1% (51.9-58.3)
Fisher Fisher 3-5
3 (2-4) 65.3% (62.2-68.3)
Troponine (μg/ml) Troponine>0.5 μg/ml
0.74±2.7 20.4% (17.8-23.0)
Dosage plasmatique de protéine S100β Dosage>0.5 μg/ml
0.38±1.3 34.1% (31.0-37.1)
Sécurisation par embolisation 71.3% (68.4-74.2)
Sécurisation par chirurgie 28.7% (25.8-32.0)
DVE 51.2% (48.0-54.4)
Complications neurologiques HTIC à l’admission 28.4%(25.5-31.3)
Hydrocéphalie à l’admission 32.6% (29.6-35.6)
Hémorragie intraventriculaire à l’admission 24.7% (21.8-27.6)
HTIC severe 9.2% (7.4-11.1)
Vasospasme 30.5 (27.6-33.5)
Vasospasme ischémiant 9.4% (7.5-11.3)
Recours à une dérivation interne du LCR 10.0% (7.8-12.4)
Evolution Durée de séjour en réanimation 22.0±24.7
Mortalité en reanimation 16.9% (14.5-19.3)
Nombres de jours hors réanimation sur 45 jours
22.2±22.2
Score de Rankin à la sortie de réanimation 2 (1-3)
Score de Rankin à 6 mois 1 (0-3)
Score de Rankin à 1 an 1 (0-2)
Mortalité à 1 an 18.5% (16.0-21.0)
Mauvaise évolution à 1 an 19.3% (16.8-21.8)
Tableau 1 :Caractéristiques de la cohorte totale Les valeurs sont exprimées en moyenne ± déviation standard, en pourcentage (intervalle de
confiance à 95%), ou en médiane (interquartile)
50
<60 ans N=708
≥60 ans N=225
60-70 ans N=138
p ≥70 ans N=87
p
Caractéristiques d’admission Age 44.5±9.6 63.9±2.9 74.8±3.8
Sexe féminin 58.1% (54.4-61.7)
72.5% (64.9-80.0)
0.002* 80.5% (72.0-89.0)
0.0001*
GCS 14 (12-15) 14 (10-15) 0.35 14 (13-15) 0.45
WFNS WFNS 3-5
2 (1-4) 53.8%
(50.1-57.5)
2 (1-4) 56.5%
(48.1-64.9)
0.56
2 (1-3) 63.2%
(52.9-73.6)
0.1
Fisher Fisher 3-5
3 (2-4) 63.0%
(59.4-66.6)
4 (2-4) 73.2%
(65.7-80.7)
0.02*
4 (2-4) 71.3%
(61.6-81.0)
0.13
Troponine (μg/ml) Troponine>0.5 μg/ml
0.65±2.2 19.2%
(16.3-22.1)
1.05±3.9 23.9%
(16.7-31.2)
0.21
1.00±3.7 24.1%
(15.0-33.3)
0.28
Dosage plasmatique de protéine S100β Dosage>0.5 μg/ml
0.38±1.3 33.5%
(30.0-37.0)
0.24±0.27 32.6%
(24.7-40.5)
0.84
0.28±0.24 41.4%
(30.8-51.9)
0.14
Sécurisation par embolisation 70.5% (67.1-73.8)
73.9% (66.5-81.3)
0.42 73.6% (64.1-83.0)
0.55
Sécurisation par chirurgie 29.5% (26.2-32.9)
26.1% (18.7-33.5)
0.42 26.4% (17.0-35.9)
0.55
DVE 49.2% (45.5-52.8)
58.7% (50.4-67.0)
0.05* 56.3% (45.7-67.0)
0.21
Complications neurologiques HTIC à l’admission 28.4%
(25.1-31.7) 31.9%
(24.0-39.8) 0.41 23.0%
(14.0-32.0) 0.29
Hydrocéphalie à l’admission 28.9% (25.6-32.3)
41.3% (32.9-49.6)
0.004* 48.3% (37.6-59.0)
0.0002*
Hémorragie intraventriculaire à l’admission
23.7% (20.6-26.9)
29.7% (22.0-37.4)
0.14 26.4% (17.0-35.9)
0.58
HTIC sévère 10.7% (7.9-12.4)
8.7% (3.9-13.5)
0.60 2.3% (0-5.5)
0.02*
Vasospasme 34.7% (31.2-38.3)
17.4% (11.0-23.8)
0.0001* 17.2% (9.1-25.3)
0.001*
Vasospasme ischémiant 10.7% (8.4-13.0)
5.8% (1.8-9.7)
0.08 4.6% (0.1-9.1)
0.07
Recours à une dérivation interne du LCR
7.3% (5.4-9.3)
17.4% (10.35-24.4)
0.002* 12.1% (4.0-20.2)
0.28
Evolution Durée de séjour en réanimation 20.3 ± 24.6 27.8 ± 24.5 0.001* 26.9 ± 23.6 0.02*
Mortalité en réanimation 16.1% (13.4-18.8)
16.7% (10.4-23.0)
0.87 24.1% (14.5-19.3)
0.06
Nombres de jours hors réanimation sur 45 jours
21.5 ± 21.1 16.6 ± 16.8 0.01* 15.8 ± 15.9 0.015*
Score de Rankin à la sortie de réanimation
2 (1-3) 2 (1-3) 0.02* 2 (1-4) 0.0002*
Score de Rankin à 6 mois 1 (0-3) 1 (0-3) 0.05* 1 (2-6) 0.0003*
Score de Rankin à 1 an 1 (0-2) 1 (0-3) 0.06 1 (0-6) 0.0003*
Mortalité à 1 an 16.9% (14.2-19.7)
21.7% (14.8-28.7)
0.17 26.4% (17.0-35.9)
0.03*
Mauvaise évolution à 1 an 17.2% (14.4-20.0)
23.2% (16.1-30.3)
0.10 29.9% (20.1-39.7)
0.004*
Tableau 2 : Tableau comparatif des caractéristiques des patients selon leur âge
51
60-70 ans ≥70 ans P Global de tendance
OR IC 95% OR IC 95%
Caractéristiques d’admission Sexe féminin 1.90 1.27-2.85 2.98 1.70-5.19 <0.0001*
WFNS 3-5 1.16 0.77-1.62 1.47 0.93-2.40 0.1
Fisher 3-5 1.60 1.06-2.41 1.46 0.89-2.37 0.02*
Convulsion 0.81 0.50-1.33 0.57 0.28-1.11 0.07
Oedème pulmonaire 2.56 1.17-5.57 0.78 0.18-3.34 0.41
Troponine>0.5 μg/ml 1.32 0.85-2.04 1.34 0.79-2.26 0.15
Protéine S100 β >0.5 μg/ml 0.96 0.65-1.42 1.40 0.89-2.21 0.25
Localisations multiples 0.83 0.50-1.39 1.66 0.98-2.80 0.18
Sécurisation de l’anévrisme retardée (> 2 jours)
0.85 0.58-1.24 1.35 0.86-2.13 0.45
Complications neurologiques Complication d’embolisation Complication chirurgicale
1,68 0.78
1,03-2,72 0.37-1.62
1,05 1.79
0.53-2,05 0.75-4.28
0.30 0.41
Hématome post DVE 0.73 0.16-3.24 0.58 0.07-4.45 0.52
HTIC à l’admission 1.18 0.80-1.75 0.75 0.44-1.27 0.60
Hydrocéphalie à l’admission 1.73 1.18-2.52 2.29 1.45-3.61 <0.0001*
Hémorragie intraventriculaire à l’admission
1.36 0.90-2.04 1.15 0.79-1.92 0.27
HTIC sévère 0.84 0.44-1.60 0.20 0.05-0.87 0.02*
Vasospasme 0.40 0.25-0.63 0.39 0.22-0.70 <0.0001*
Vasospasme ischémiant 0.51 0.24-1.09 0.40 0.14-1.13 0.02*
Resaignement 0.39 0.05-3.01 1.90 0.53-6.85 0.61
Infection de DVE 0.73 0.21-2.47 0.77 0.18-3.34 0.60
Recours à une dérivation ventriculaire interne
2.34 1.33-4.13 1.53 0.70-3.40 0.03
Evolution Mortalité en réanimation 1.04 0.64-1.70 1.66 0.97-2.82 0.1
Mortalité à 1 an 1.36 0.87-2.14 1.76 1.05-2.95 0.02*
Mauvaise évolution à 1 an 1.45 0.98-2.56 2.05 1.24-3.38 0.002*
Tableau 3 : Influence de l’âge sur les caractéristiques d’admission, les complications neurologiques et l’évolution des patients Une mauvaise évolution est définie par un score de Rankin compris entre 4 et 6. Les valeurs
sont exprimées en moyenne ± déviation standard, en pourcentage (intervalle de confiance à
95%), ou en médiane (interquartile)
Les OR correspondent à la comparaison de la classe d’âge considérée avec les patients de
moins de 60 ans.
52
Régression logistique univariée
Régression logistique
multivariée
Régression logistique multivariée incluant
l’interaction avec l’âge
OR (IC 95%)
p OR (IC 95%)
P OR (IC 95%)
p
Hydrocéphalie à l’admission
2,91 (2,08-4,06)
<0,001* 1,63 (1,04-2,55)
0,03* 1,18 (0,69-1,99)
0,55
HTIC à l’admission 6,46 (4,56-9,16)
<0,001* 3,06 (1,92-4,88)
<0,001* 2,97 (1,87-4,72)
<0,001*
Hémorragie intraventriculaire à
l’admission
3,80 (2,70-5,36)
<0,001* 1,45 (0,87-2,44)
0,15 1,53 (0,91-2,57)
0,11
HTIC sévère 7,24 (4,54-11,53)
<0,001* 3,58 (2,08-6,20)
<0,001* 1,53 (0,91-2,57)
<0,001*
Vasospasme 1,32 (0,93-1,87)
0,12 - - - -
Vasospasme ischémiant
4,68 (2,96-7,38)
<0,001* 4,58 (2,62-8,02)
<0,001* 4,67 (2,67-8,17)
<0,001*
Resaignement 14,57 (4,69-45,3)
<0,001* 6,27 (1,70-23,4)
0,006* 5,87 (1,58-21,8)
<0,001*
Infection de DVE 0,34 (0,08-1,45)
0,15 - - - -
Complication endovasculaire
2,64 (1,75-4,0)
<0,001* 2,88 (1,73-4,80)
<0,001* 3,09 (1,84-5,19)
<0,001*
Complication chirurgicale
2,75 (1,80-4,20)
<0,001* 4,47 (2,62-7,65)
<0,001* 4,73 (2,75-8,13)
<0,001*
Hématome post DVE
1,57 (1,11-2,14)
0,41 - - - -
Sexe féminin 0,70 (0,50-0,98)
0,03* 0,72 (0,48-1,07)
0,10 0,70 (0,47-1,05)
0,09
Score de Fisher élevé (III à V)
1,54 (1,11-2,14)
0,01* 2,47 (1,37-4,45)
0,003* 2,51 (1,39-4,58)
<0,001*
Age> à 60 ans 2,23 (1,59-3,13)
<0,001* 2,22 (1,42-3,47)
<0,001* 1,29 (0,67-2,50)
0,47
Tableau 4 : Régressions logistiques univariées et multivariées de l’association entre les complications neurologiques et une mauvaise evolution à 1 an, et interaction avec l’âge
Pour chaque complication neurologique dont le résultat était significatif à l’analyse
univariée, une analyse multivariée avec ajustement au sexe, à l’âge>60ans et au score de
Fisher était effectuée.
Une interaction avec l’âge>60 ans a été testée pour chaque complication
neurologique (Cf tableau 5). La dernière colonne représente le modèle statistique multivarié
incluant la variable d’interaction « âge+complication neurologique ».
Les valeurs du p pour le test de qualité d’ajustement (calibration, Hosmer Lemeshow)
pour les modèles avec et sans interaction avec l’âge étaient de 0,22 et 0,18, respectivement.
Les calibrations (aire sous la courbe ROC, C-statistics) pour les modèles avec et sans
interaction avec l’âge étaient de 0,854 (IC95% : 0.825-0.883; P<0.001) et 0.849 (IC95%:
0.820-0.879; P<0.001), respectivement.
53
OR IC 95% p P du rapport de vraisemblance
Hydrocéphalie à l’admission 2,83 1,16-6,9 0,02* 0,02*
HTIC à l’admission 0,84 0,36-1,97 0,69 -
Hémorragie intraventriculaire à l’admission
1,22 0,52-2,90 0,65 -
HTIC sévère 0,45 0,12-1,70 0,24 -
Vasospasme ischémiant 0,55 0,11-2,66 0,46 -
Resaignement 0,68 0,04-12,5 0,80 -
Complication d’embolisation 0,37 0,12-1,08 0,07 -
Complication chirurgicale 1,47 0,48-4,53 0,50 -
Tableau 5 : Modèle de régression logistique multivariée incluant l’interaction « âge + complication neurologique » pour la prédiction d’une mauvaise évolution à 1 an. IC95 : Intervalle de confiance à 95%
HTIC : Hypertension intracrânienne
Une interaction âge+complication neurologique a été recherchée pour chaque
complication. Lorsque que l’interaction était significativement prédictive d’une mauvaise
évolution à 1 an (p<0,05) en analyse multivariée, un test de rapport de vraisemblance était
effectué afin de comparer le modèle avec et sans cette variable d’interaction.
Un p<0,05 à ce test signifiait alors que le modèle avec la variable d’interaction était
plus prédictif de mauvaise évolution que chacun des termes pris séparément.
54
Nombre de patients ayant
présenté la complication
OR
IC 95%
p
Cohorte globale 933 1.43 1.14-1.81 0.002*
Hydrocéphalie à l’admission 304 1.56 1.13-2.15 0.007*
Pas d’hydrocéphalie à l’admission 629 1.04 0.70-1.52 0.86
HTIC à l’admission 265 1.36 0.92-2.04 0.13
Hémorragie intraventriculaire à l’admission
232 1.38 0.93-2.05 0.11
HTIC sévère 86 1.24 0.46-3.32 0.67
Vasospasme 285 1.48 0.91-2.40 0.11
Vasospasme ischémiant 88 1.07 0.45-2.52 0.87
Resaignement 17 1.51 0.27-8.34 0.64
Infection de DVE 26 4.09 0.68-24.66 0.12
Complication de l’embolisation 123 0.71 0.38-1.31 0.27
Complication chirurgicale 114 1.62 0.93-2.82 0.08
Hématome post DVE 17 2.04 0.33-12.39 0.44
Tableau 6 : Analyse de sensibilité de l’association âge/mauvaise évolution pour chaque complication neurologique IC95% : Intervalle de confiance à 95%
Les patients ont été classés selon les complications neurologiques qu’ils ont
présentées. Pour chaque sous-groupe, il a été testé si l’âge était un facteur prédictif de
mauvaise évolution. Un p<0,05 signifiait donc que pour la complication considérée, les
patients de plus de 60 ans avaient une plus mauvaise évolution que les patients plus jeunes.
55
P P P P P P P P P OR (95CI)
Hydrocéphalie à l’admission
0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 <0.001* 2.69 (1.51-4.79)
Score de Fisher 0.002 0.002 0.003 0.001 0.002 0.002 0.002 0.002 <0.001* 1.79 (1.29-2.48)
Hémorragie intraventriculaire à l’admission
0.02 0.018 0.02 0.013 0.013 0.013 0.017 0.001 0.001* 2.79 (1.51-4.79)
Age (OR annuel) 0.01 0.012 0.013 0.013 0.013 0.014 0.019 0.018 0.009* 1.03 (1.01-1.05)
Infection de DVE 0.02 0.017 0.018 0.018 0.019 0.02 0.016 0.022 0.025* 3.25 (1.16-9.10)
Sexe 0.17 0.14 0.14 0.14 0.13 0.13 0.12 0.15 - -
HTIC à l’admission 0.32 0.30 0.29 0.16 0.16 0.14 0.14 - - -
Complication d’embolisation
0.33 0.32 0.33 0.33 0.34 0.31 - - - -
Complication chirurgicale
0.40 0.40 0.40 0.40 0.39 - - - - -
Hématome post DVE
0.56 0.58 0.53 0.51 - - - - - -
GCS à l’admission 0.61 0.63 0.68 - - - - - - -
Vasospasme ischémiant
0.64 0.66 - - - - - - - -
HTIC sévère 0.83 - - - - - - - - -
Tableau 7: Analyse mutlivariée de l’association entre les caractéristiques des patients et les complications neurologiques des patients et le recours à une dérivation ventriculaire interne
Pour déterminer les facteurs qui sont indépendamment associés avec le recours à
une dérivation ventriculaire interne chez les patients vivants sortis de réanimation, des
modèles de régression logistiques multivariées ont été testés pour l’âge, le sexe et toutes les
complications neurologiques.
56
Figure 1 :Schéma d’inclusion des patients Une mauvaise évolution était définie par un score de Rankin supérieur à 4
HSA : hémorragie sous-arachnoïdienne
1000 patients admis en réanimation pour HSA
avec un suivi à 1 an
n=67 patients exclus
(pas de sécurisation de l’anévrisme)
n=933 patients avec procédure de sécurisation
Mauvaise évolution à 1 an: 19,3%
Patients > 60 ans
n=225
Patients < 60 ans
n=708
Mauvaise évolution: 17,2%
Patients 60-70 ans
n=138
Mauvaise évolution: 20,2%
Patients >70 ans
n=87
Mauvaise évolution: 29,9%
57
Figure 2 : Evolution du pourcentage de patients ayant bénéficié d’une embolisation durant les 9 années d’inclusion, en fonction de leur âge Courbe bleue (patients de moins de 60 ans), p<0,001
Courbe rouge (patients de 60 à 70 ans), p=0,03
Coure verte (patients de plus de 70 ans), p=0,37
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
<60 ans 42 65 75 70 83 82 77 72 70
60-70 ans 44 50 89 82 85 88 83 79 66
>70 ans 45 75 85 77 60 85 83 60 85
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% d
'em
bo
lisati
on
Pourcentage d'embolisation en fonction de l'année
d'inclusion
58
Figure 3: Valeurs des cotes (Odds) en fonction de l’âge des patient pour l’évolution (A), les complications neurologiques (B) et l’association hydrocéphalie- mauvaise évolution (C) Les points sur les courbes représentent les cotes moyennes avec l’intervalle de confiance à
95% pour chaque catégorie d’âge.
Les probabilités sont en pourcentage
59
A
B
C
Figure 4 : Courbes de Kaplan Meyer de survie à 1 an en fonction de l’âge des patients A : Cohorte globale (n=933)
B : Patients sans hydrocéphalie (n=629)
C : Patients avec hydrocéphalie (n=304)
60
IX. ANNEXE 1 : Score de Rankin Modifié
Valeur
Signification clinique
0 Examen normal
1 Pas d’incapacité en dehors de symptômes minimes permettant un
maintien des activités et de l’autonomie habituelles
2 Handicap faible :
Incapacité à assurer les activités habituelles mais autonomie
3 Handicap modéré :
Besoin d'aide mais marche possible sans assistance
4 Handicap modérément sévère :
Marche et gestes quotidiens impossibles sans aide
5 Handicap majeur :
Alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent
61
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