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Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndashTours Universiteacute Franccedilois-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Anneacutee 2012
Thegravese
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplocircme drsquoEtat
Par
Marc-Antoine ISORNI
Neacutee le 07041983 agrave Amiens
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 22 Octobre 2012
Incidence et facteurs preacutedictifs de la neacutephropathie de contraste chez les patients revasculariseacutes en urgence par angioplastie pour
infarctus du myocarde au CHU de Tours
Directeur de Thegravese Pr D ANGOULVANT Service de Cardiologie Hocircpital Trousseau CHU de Tours
JURY
Preacutesident Pr P COSNAY Service de Cardiologie Hocircpital Trousseau CHU de Tours
Pr L FAUCHIER Service de Cardiologie Hocircpital Trousseau CHU de Tours Pr J-M HALIMI Service de Neacutephrologie Hocircpital Bretonneau du CHU de Tours Pr D ANGOULVANT Service de Cardiologie Hocircpital Trousseau CHU de Tours Dr B DESVEAUX Service de Cardiologie Hocircpital Trousseau CHU de Tours
2
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS
DOYEN Professeur Dominique PERROTIN
VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISON
ASSESSEURS
Professeur Christian ANDRES Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE Moyens
Professeur Christian BINET Formation Meacutedicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU Peacutedagogie Professeur Patrice DIOT Recherche clinique
SECRETAIRE GENERALE
Madame Fanny BOBLETER
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (dagger) ndash 1962-1966 Directeur de lrsquoEcole de Meacutedecine - 1947-1962
Professeur Georges DESBUQUOIS (dagger)- 1966-1972 Professeur Andreacute GOUAZEacute - 1972-1994
Professeur Jean-Claude ROLLAND ndash 1994-2004
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES
Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE
Professeur Leacuteandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT
Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES MM Ph ANTHONIOZ - A AUDURIER ndash Ph BAGROS - G BALLON ndash PBARDOS - J BARSOTTI A BENATRE - Ch BERGER ndashJ BRIZON - Mme M BROCHIER - Ph BURDIN - L CASTELLANI
JP FAUCHIER - B GRENIER ndash M JAN ndashP JOBARD - J-P LAMAGNERE - F LAMISSE ndash J LANSAC J LAUGIER - G LELORD - G LEROY - Y LHUINTRE - M MAILLET - Mlle C MERCIER - EH METMAN J MOLINE - Cl MORAINE - H MOURAY - JP MUH - J MURAT - Mme T PLANIOL - Ph RAYNAUD
Ch ROSSAZZA - Ph ROULEAU - A SAINDELLE - JJ SANTINI - D SAUVAGE - MJ THARANNE J THOUVENOT - B TOUMIEUX - J WEI
3
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM ALISON Daniel Radiologie et Imagerie meacutedicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moleacuteculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MM BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Canceacuterologie Radiotheacuterapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire BERNARD Louis Maladies infectieuses maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Heacutematologie Transfusion BODY Gilles Gyneacutecologie et Obsteacutetrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Freacutedeacuterique Physiologie MM BOUGNOUX Philippe Canceacuterologie Radiotheacuterapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie meacutedicale BUCHLER Matthias Neacutephrologie CALAIS Gilles Canceacuterologie Radiotheacuterapie CAMUS Vincent Psychiatrie drsquoadultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Peacutediatrie COLOMBAT Philippe Heacutematologie Transfusion CONSTANS Thierry Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie meacutedicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroenteacuterologie Heacutepatologie DE LA LANDE DE CALAN Loiumlc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-Franccedilois Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie amp Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Meacutedecine physique et de Reacuteadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence GAILLARD Philippe Psychiatrie dAdultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bacteacuteriologie -Virologie Hygiegravene hospitaliegravere GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Heacutematologie Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire Meacutedecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence (Neacutephrologie et
Immunologie clinique) HERAULT Olivier Heacutematologie transfusion
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HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie meacutedicale Mme HOMMET Caroline Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement MM HUTEN Noeumll Chirurgie geacuteneacuterale LABARTHE Franccedilois Peacutediatrie LAFFON Marc Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Geacuterard Meacutedecine et Santeacute au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies meacutetaboliques LECOMTE Thierry Gastroenteacuterologie heacutepatologie addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Canceacuterologie Radiotheacuterapie LORETTE Geacuterard Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MACHET Laurent Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MAILLOT Franccedilois Meacutedecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gyneacutecologie et Obsteacutetrique MULLEMAN Denis Rhumatologie NIVET Hubert Neacutephrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moleacuteculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique PATAT Freacutedeacuteric Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire PERROTIN Dominique Reacuteanimation meacutedicale meacutedecine drsquourgence PERROTIN Franck Gyneacutecologie et Obsteacutetrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la
Reproduction RUSCH Emmanuel Epideacutemiologie Economie de la Santeacute et Preacutevention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Meacutedecine Nucleacuteaire SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie meacutedicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Peacutediatrie TOUTAIN Annick Geacuteneacutetique VAILLANT Loiumlc Dermato-Veacuteneacutereacuteologie VELUT Steacutephane Anatomie WATIER Herveacute Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Meacutedecine Geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique Meacutedecine Geacuteneacuterale LEBEAU Jean-Pierre Meacutedecine Geacuteneacuterale
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MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Meacutedecine Geacuteneacuterale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Franccediloise Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM BRILHAULT Jean Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique CORTESE Samuele Peacutedopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire EDER Veacuteronique Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bacteacuteriologie - Virologie Hygiegravene hospitaliegravere M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valeacuterie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel Heacutematologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Freacutedeacuterique Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere MM PIVER Eric Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Meacutedecine leacutegale et Droit de la santeacute M VOURCrsquoH Patrick Biochimie et Biologie moleacuteculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michegravele Sciences du Meacutedicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Maeumll Philosophie Mlle MONJAUZE Ceacutecile Sciences du langage - Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M ROBERT Jean Meacutedecine Geacuteneacuterale CHERCHEURS CNRS - INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargeacute de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 MM COURTY Yves Chargeacute de Recherche CNRS ndash U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930
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HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
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RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
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1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
2
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS
DOYEN Professeur Dominique PERROTIN
VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISON
ASSESSEURS
Professeur Christian ANDRES Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE Moyens
Professeur Christian BINET Formation Meacutedicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU Peacutedagogie Professeur Patrice DIOT Recherche clinique
SECRETAIRE GENERALE
Madame Fanny BOBLETER
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (dagger) ndash 1962-1966 Directeur de lrsquoEcole de Meacutedecine - 1947-1962
Professeur Georges DESBUQUOIS (dagger)- 1966-1972 Professeur Andreacute GOUAZEacute - 1972-1994
Professeur Jean-Claude ROLLAND ndash 1994-2004
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES
Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE
Professeur Leacuteandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT
Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES MM Ph ANTHONIOZ - A AUDURIER ndash Ph BAGROS - G BALLON ndash PBARDOS - J BARSOTTI A BENATRE - Ch BERGER ndashJ BRIZON - Mme M BROCHIER - Ph BURDIN - L CASTELLANI
JP FAUCHIER - B GRENIER ndash M JAN ndashP JOBARD - J-P LAMAGNERE - F LAMISSE ndash J LANSAC J LAUGIER - G LELORD - G LEROY - Y LHUINTRE - M MAILLET - Mlle C MERCIER - EH METMAN J MOLINE - Cl MORAINE - H MOURAY - JP MUH - J MURAT - Mme T PLANIOL - Ph RAYNAUD
Ch ROSSAZZA - Ph ROULEAU - A SAINDELLE - JJ SANTINI - D SAUVAGE - MJ THARANNE J THOUVENOT - B TOUMIEUX - J WEI
3
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM ALISON Daniel Radiologie et Imagerie meacutedicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moleacuteculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MM BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Canceacuterologie Radiotheacuterapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire BERNARD Louis Maladies infectieuses maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Heacutematologie Transfusion BODY Gilles Gyneacutecologie et Obsteacutetrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Freacutedeacuterique Physiologie MM BOUGNOUX Philippe Canceacuterologie Radiotheacuterapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie meacutedicale BUCHLER Matthias Neacutephrologie CALAIS Gilles Canceacuterologie Radiotheacuterapie CAMUS Vincent Psychiatrie drsquoadultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Peacutediatrie COLOMBAT Philippe Heacutematologie Transfusion CONSTANS Thierry Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie meacutedicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroenteacuterologie Heacutepatologie DE LA LANDE DE CALAN Loiumlc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-Franccedilois Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie amp Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Meacutedecine physique et de Reacuteadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence GAILLARD Philippe Psychiatrie dAdultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bacteacuteriologie -Virologie Hygiegravene hospitaliegravere GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Heacutematologie Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire Meacutedecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence (Neacutephrologie et
Immunologie clinique) HERAULT Olivier Heacutematologie transfusion
4
HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie meacutedicale Mme HOMMET Caroline Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement MM HUTEN Noeumll Chirurgie geacuteneacuterale LABARTHE Franccedilois Peacutediatrie LAFFON Marc Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Geacuterard Meacutedecine et Santeacute au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies meacutetaboliques LECOMTE Thierry Gastroenteacuterologie heacutepatologie addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Canceacuterologie Radiotheacuterapie LORETTE Geacuterard Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MACHET Laurent Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MAILLOT Franccedilois Meacutedecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gyneacutecologie et Obsteacutetrique MULLEMAN Denis Rhumatologie NIVET Hubert Neacutephrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moleacuteculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique PATAT Freacutedeacuteric Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire PERROTIN Dominique Reacuteanimation meacutedicale meacutedecine drsquourgence PERROTIN Franck Gyneacutecologie et Obsteacutetrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la
Reproduction RUSCH Emmanuel Epideacutemiologie Economie de la Santeacute et Preacutevention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Meacutedecine Nucleacuteaire SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie meacutedicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Peacutediatrie TOUTAIN Annick Geacuteneacutetique VAILLANT Loiumlc Dermato-Veacuteneacutereacuteologie VELUT Steacutephane Anatomie WATIER Herveacute Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Meacutedecine Geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique Meacutedecine Geacuteneacuterale LEBEAU Jean-Pierre Meacutedecine Geacuteneacuterale
5
MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Meacutedecine Geacuteneacuterale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Franccediloise Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM BRILHAULT Jean Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique CORTESE Samuele Peacutedopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire EDER Veacuteronique Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bacteacuteriologie - Virologie Hygiegravene hospitaliegravere M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valeacuterie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel Heacutematologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Freacutedeacuterique Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere MM PIVER Eric Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Meacutedecine leacutegale et Droit de la santeacute M VOURCrsquoH Patrick Biochimie et Biologie moleacuteculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michegravele Sciences du Meacutedicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Maeumll Philosophie Mlle MONJAUZE Ceacutecile Sciences du langage - Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M ROBERT Jean Meacutedecine Geacuteneacuterale CHERCHEURS CNRS - INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargeacute de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 MM COURTY Yves Chargeacute de Recherche CNRS ndash U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930
6
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
3
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM ALISON Daniel Radiologie et Imagerie meacutedicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moleacuteculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MM BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Canceacuterologie Radiotheacuterapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire BERNARD Louis Maladies infectieuses maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Heacutematologie Transfusion BODY Gilles Gyneacutecologie et Obsteacutetrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Freacutedeacuterique Physiologie MM BOUGNOUX Philippe Canceacuterologie Radiotheacuterapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie meacutedicale BUCHLER Matthias Neacutephrologie CALAIS Gilles Canceacuterologie Radiotheacuterapie CAMUS Vincent Psychiatrie drsquoadultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Peacutediatrie COLOMBAT Philippe Heacutematologie Transfusion CONSTANS Thierry Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie meacutedicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroenteacuterologie Heacutepatologie DE LA LANDE DE CALAN Loiumlc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-Franccedilois Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie amp Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Meacutedecine physique et de Reacuteadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence GAILLARD Philippe Psychiatrie dAdultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bacteacuteriologie -Virologie Hygiegravene hospitaliegravere GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Heacutematologie Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire Meacutedecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Theacuterapeutique meacutedecine drsquourgence (Neacutephrologie et
Immunologie clinique) HERAULT Olivier Heacutematologie transfusion
4
HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie meacutedicale Mme HOMMET Caroline Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement MM HUTEN Noeumll Chirurgie geacuteneacuterale LABARTHE Franccedilois Peacutediatrie LAFFON Marc Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Geacuterard Meacutedecine et Santeacute au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies meacutetaboliques LECOMTE Thierry Gastroenteacuterologie heacutepatologie addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Canceacuterologie Radiotheacuterapie LORETTE Geacuterard Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MACHET Laurent Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MAILLOT Franccedilois Meacutedecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gyneacutecologie et Obsteacutetrique MULLEMAN Denis Rhumatologie NIVET Hubert Neacutephrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moleacuteculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique PATAT Freacutedeacuteric Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire PERROTIN Dominique Reacuteanimation meacutedicale meacutedecine drsquourgence PERROTIN Franck Gyneacutecologie et Obsteacutetrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la
Reproduction RUSCH Emmanuel Epideacutemiologie Economie de la Santeacute et Preacutevention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Meacutedecine Nucleacuteaire SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie meacutedicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Peacutediatrie TOUTAIN Annick Geacuteneacutetique VAILLANT Loiumlc Dermato-Veacuteneacutereacuteologie VELUT Steacutephane Anatomie WATIER Herveacute Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Meacutedecine Geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique Meacutedecine Geacuteneacuterale LEBEAU Jean-Pierre Meacutedecine Geacuteneacuterale
5
MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Meacutedecine Geacuteneacuterale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Franccediloise Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM BRILHAULT Jean Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique CORTESE Samuele Peacutedopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire EDER Veacuteronique Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bacteacuteriologie - Virologie Hygiegravene hospitaliegravere M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valeacuterie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel Heacutematologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Freacutedeacuterique Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere MM PIVER Eric Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Meacutedecine leacutegale et Droit de la santeacute M VOURCrsquoH Patrick Biochimie et Biologie moleacuteculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michegravele Sciences du Meacutedicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Maeumll Philosophie Mlle MONJAUZE Ceacutecile Sciences du langage - Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M ROBERT Jean Meacutedecine Geacuteneacuterale CHERCHEURS CNRS - INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargeacute de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 MM COURTY Yves Chargeacute de Recherche CNRS ndash U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930
6
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
4
HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie meacutedicale Mme HOMMET Caroline Meacutedecine interne Geacuteriatrie et Biologie du vieillissement MM HUTEN Noeumll Chirurgie geacuteneacuterale LABARTHE Franccedilois Peacutediatrie LAFFON Marc Anestheacutesiologie et Reacuteanimation chirurgicale meacutedecine drsquourgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Geacuterard Meacutedecine et Santeacute au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies meacutetaboliques LECOMTE Thierry Gastroenteacuterologie heacutepatologie addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Canceacuterologie Radiotheacuterapie LORETTE Geacuterard Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MACHET Laurent Dermato-Veacuteneacutereacuteologie MAILLOT Franccedilois Meacutedecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gyneacutecologie et Obsteacutetrique MULLEMAN Denis Rhumatologie NIVET Hubert Neacutephrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moleacuteculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique PATAT Freacutedeacuteric Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire PERROTIN Dominique Reacuteanimation meacutedicale meacutedecine drsquourgence PERROTIN Franck Gyneacutecologie et Obsteacutetrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la
Reproduction RUSCH Emmanuel Epideacutemiologie Economie de la Santeacute et Preacutevention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Meacutedecine Nucleacuteaire SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie meacutedicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Peacutediatrie TOUTAIN Annick Geacuteneacutetique VAILLANT Loiumlc Dermato-Veacuteneacutereacuteologie VELUT Steacutephane Anatomie WATIER Herveacute Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Meacutedecine Geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique Meacutedecine Geacuteneacuterale LEBEAU Jean-Pierre Meacutedecine Geacuteneacuterale
5
MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Meacutedecine Geacuteneacuterale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Franccediloise Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM BRILHAULT Jean Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique CORTESE Samuele Peacutedopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire EDER Veacuteronique Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bacteacuteriologie - Virologie Hygiegravene hospitaliegravere M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valeacuterie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel Heacutematologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Freacutedeacuterique Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere MM PIVER Eric Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Meacutedecine leacutegale et Droit de la santeacute M VOURCrsquoH Patrick Biochimie et Biologie moleacuteculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michegravele Sciences du Meacutedicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Maeumll Philosophie Mlle MONJAUZE Ceacutecile Sciences du langage - Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M ROBERT Jean Meacutedecine Geacuteneacuterale CHERCHEURS CNRS - INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargeacute de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 MM COURTY Yves Chargeacute de Recherche CNRS ndash U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930
6
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
5
MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Meacutedecine Geacuteneacuterale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Franccediloise Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire M BERTRAND Philippe Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM BRILHAULT Jean Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique CORTESE Samuele Peacutedopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire EDER Veacuteronique Biophysique et Meacutedecine nucleacuteaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bacteacuteriologie - Virologie Hygiegravene hospitaliegravere M GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques Informatique meacutedicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valeacuterie Immunologie MM GUERIF Fabrice Biologie et Meacutedecine du deacuteveloppement et de la reproduction GYAN Emmanuel Heacutematologie transfusion M HOARAU Cyrille Immunologie M HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Freacutedeacuterique Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bacteacuteriologie-Virologie Hygiegravene hospitaliegravere MM PIVER Eric Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Meacutedecine leacutegale et Droit de la santeacute M VOURCrsquoH Patrick Biochimie et Biologie moleacuteculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michegravele Sciences du Meacutedicament ESNARD Annick Biologie cellulaire M LEMOINE Maeumll Philosophie Mlle MONJAUZE Ceacutecile Sciences du langage - Orthophonie M PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M ROBERT Jean Meacutedecine Geacuteneacuterale CHERCHEURS CNRS - INSERM MM BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargeacute de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 MM COURTY Yves Chargeacute de Recherche CNRS ndash U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS ndash UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930
6
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
6
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargeacutee de Recherche INSERM ndash U 618 MM LAUMONNIER Freacutedeacuteric Chargeacute de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS ndash U 618 Mmes MARTINEAU Joeumllle Chargeacutee de Recherche INSERM ndash UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargeacutee de Recherche CNRS ndash UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES DrsquoENSEIGNEMENT Pour lrsquoEcole drsquoOrthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Daniegravele Orthophoniste Pour lrsquoEcole drsquoOrthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour lrsquoEthique Meacutedicale Mme BIRMELE Beacuteatrice Praticien Hospitalier
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
7
REMERCIEMENTS Je tiens agrave remercier
Monsieur le Professeur Pierre COSNAY
Qui mrsquoa prodigueacute son enseignement avec bienveillance et patience
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT
Qui mrsquoa confieacute ce travail et lrsquoa encadreacute A travers sa confiance ses recommandations
et son dynamisme il mrsquoa transmis le plaisir de la recherche clinique
Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI
Qui a accueilli ce projet avec enthousiasme et disponibiliteacute
Il me fait lrsquohonneur de juger cette thegravese Qursquoil trouve ici le teacutemoignage de ma
gratitude et de ma consideacuteration
Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER
Qui mrsquoa fait plaisir en acceptant de juger ce travail qursquoil veuille trouver ici le
teacutemoignage de mon respect et de ma consideacuteration
Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX
Qui a toujours fait preuve agrave mon eacutegard drsquoattention et de sympathie
Il me fait le privilegravege drsquoaccepter de juger cette thegravese je tiens agrave lui adresser mon
respect
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
8
Qursquoil me soit permis de remercier tregraves sincegraverement
Monsieur le Docteur Franck ALBERT ainsi que lensemble de son eacutequipe
Pour mrsquoavoir accueilli dans votre service et mrsquoavoir permis de minitier au
catheacuteteacuterisme interventionnel dans une ambiance remarquable Vous avez conforteacute
ma vocation et mavez appris agrave tirer profit de chaque situation Soyez assureacute de mon
immense gratitude
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Pour mavoir initieacute agrave la cardiopeacutediatrie Vous avez su changer une simple curiositeacute
en passion Je me souviendrai de vos conseils aussi bien theacuteoriques que pratiques
Soyez assureacute de ma grande reconnaissance
Leacutequipe de la clinique Saint Gatien
Pour croire en mon projet professionnel en moffrant la possibiliteacute de me former agrave la
coronarographie Je vous remercie pour votre simpliciteacute et pour votre soutien
Viviane
Pour votre concours dans lrsquoaboutissement de mon internat Soyez assureacutee de toute
ma sympathie et de ma reconnaissance
Le pegravere DEVERT
Pour votre immense contribution agrave ma vie non-professionnelle Pour votre
dynamisme et votre sagesse Pour votre approche moderne et ouverte du meacutedecin et
de la socieacuteteacute dans laquelle il eacutevolue
Tous les membres parameacutedicaux du service de soins intensifs cardiaques de lhocircpital
Trousseau avec qui jrsquoai eu tant de plaisir agrave partager ces moments de travail pendant plus de
quatre ans hellip et agrave toutes celles et ceux avec qui jrsquoai eu la chance de collaborer
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
9
Qursquoil me soit enfin permis de remercier de tout cœur
Maryline et Lionel
Vous ecirctes agrave mes coteacutes depuis bien avant que je ne joue au docteur
Pour votre amitieacute votre preacutesence les deacutejeuners les soireacutees et tous les moments passeacutes et agrave
venir ensemble
Augustin Benoit et Pierrot
Pour votre fraterniteacute depuis notre rencontre lors de notre premiegravere anneacutee de meacutedecine
Nous avons gravi chaque eacutechelon de front Merci pour tous ces bons moments depuis
Pierre Marie et Vincent Charles et Beacuteneacutedicte Lucie et Baudouin Julien Charlotte Olivier et
tous les autres
Pour votre accueil chaleureux votre tendresse et votre amitieacute sincegravere
Agnegraves Edouard Nicolas
Pour votre sympathie Nous avons su eacutevoluer en parallegravele sans jamais nous heurter
Sophie et Anne
Pour avoir fait preuve de patience et de compreacutehension Votre soutien au cours de ce
dernier semestre mrsquoa eacuteteacute preacutecieux
Tous les amis que je nrsquoai pas citeacutes vous vous reconnaicirctrez
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
10
A mes parents
Jai pourtant tout fait afin de ne pas suivre le scheacutema familial
Merci pour votre amour absolu
A mon fregravere Jean-Baptiste et agrave ma sœur Olivia
Notre lien de sang nenlegraveve rien au meacuterite que vous avez agrave me supporter
Merci pour votre indispensable soutien
A Annaiumls
Dans tout ce que jrsquoai pu souffrir et obtenir tu as eacuteteacute ma moitieacute
A lensemble de ma famille
Je deacutedie cette thegravese
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
11
INCIDENCE ET FACTEURS PREDICTIFS DE LA NEPHROPATHIE DE CONTRASTE CHEZ LES PATIENTS REVASCULARISES EN URGENCE PAR ANGIOPLASTIE POUR INFARCTUS DU MYOCARDE AU CHU DE TOURS
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
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ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
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RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
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1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
12
PLAN 1 ndash INTRODUCTION 11 ndash Deacutefinition 12 ndash Eacutepideacutemiologie 13 ndash Physiopathologie 131 - La neacutephrose osmotique 132 - Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique microvasculaire 133 - Les radicaux libres 134 - Lrsquoinflammation 135 - Lrsquoobstruction tubulaire 14 ndash Facteurs de risque 141 - Insuffisance reacutenale chronique 142 - Diabegravete 143 - Age et preacutesentation clinique 144 - Type de produit de contraste 145 - Quantiteacute de produit de contraste 146 - Hydratation 15 - Scores preacutedictifs 16 - Aspects cliniques 17 - Aspects paracliniques 18 - Diagnostiques diffeacuterentiels 19 - Mesures preacuteventives 191 - Hydratation 192 - Bicarbonate de sodium 193 - N-acetyl-cysteine 194 - Inhibiteurs calciques 195 - Antagonistes de ladeacutenosine 196 - Agonistes dopaminergiques 197 - Prostaglandines 2 ndash TRAVAIL EXPERIMENTAL 21 - Deacutefinitions 22 - Protocole 23 - Angiographie et angioplastie coronarienne
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation 25 - Analyse statistique
26 - Reacutesultats 261 - Caracteacuteristiques de notre population 262 - Incidence de la NIPC 263 - Facteurs de risque identifieacutes 264 - Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
27 - Discussion 271 - Place de la NIPC dans notre population 272 - Place de notre population dans la litteacuterature mondiale 273 - Le score de Mehran et notre population 2731 - Pertinence des diffeacuterents facteurs preacutedictifs du score de Mehran 2732 - Pertinence du score de Mehran 274 - Limites de leacutetude 3 ndash CONCLUSION
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
13
ABREVIATIONS
DFG Deacutebit de filtration glomeacuterulaire
FEVG Fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche
MDRD Modification of the Diet in Renal Disease
NIPC NIPC
14
RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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RESUME
Objectif La NIPC est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de
proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison
de son impact sur la morbi-mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients
ayant un infarctus du myocarde subissant une coronarographie Il srsquoagit drsquoune population
particuliegravere dans laquelle la fonction reacutenale est le plus souvent inconnue lors de lrsquoexposition
au produit de contraste en urgence
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une
proceacutedure drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde dans notre CHU et deacutevaluer
leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en
cardiologie pour prise en charge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010
et deacutecembre 2011 Nous avons inclus 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour
lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique et avons reacutealiseacute
une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est de 91 Notre analyse univarieacutee
puis multivarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que le DFG lt 60
mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le choc cardiogeacutenique (p=0002
RR= 88 IC = [261 974])
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour
infarctus du myocarde reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent
qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un choc cardiogeacutenique sont des facteurs
preacutedictifs Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut
ecirctre expliqueacute en partie par lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les
caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave notre population et par lrsquoeffectif de notre
cohorteIls plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les
patients agrave risque en proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction
reacutenale en post-angioplastie
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1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
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12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
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14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
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144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
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Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
15
1 ndash Introduction
La neacutephropathie induite par produit de contraste (NIPC) est une forme potentiellement
reacuteversible drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoinjection de produit de contraste iodeacute
pendant les proceacutedures angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation
croissante en raison de son impact sur la morbi-mortaliteacute [12] Le catheacuteteacuterisme cardiaque
interventionnel en cardiologie est une proceacutedure particuliegraverement concerneacutee ce drsquoautant
plus qursquoelle touche une population agrave risque de plus en plus acircgeacutee porteuse de comorbiditeacutes
comme le diabegravete lrsquoinsuffisance cardiaque et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Ces facteurs
sont reconnus comme preacutedisposants agrave la NIPC [3-10] Ceci est drsquoautant plus vrai qursquoagrave la
phase aigueuml de lrsquoinfarctus le caractegravere urgent de la proceacutedure et la meacuteconnaissance de la
fonction reacutenale au moment de lrsquoexamen empecircchent la mise en place de mesures de
neacutephroprotection
Le but de cette eacutetude est de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients
atteints dinfarctus du myocarde et ayant une coronarographie hospitaliseacutes au CHU de
Tours entre 2010 et 2011 et deacutevaluer les facteurs preacutedictifs ainsi que leurs implications
pronostiques
11 - Deacutefinition
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique supeacuterieure ou
eacutegale agrave 443 micromoll ou comme une augmentation relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par
rapport agrave la valeur basale [4] Cette augmentation survient dans les 24 agrave 48 heures apregraves
administration de produit de contraste avec un pic de la creacuteatinine seacuterique entre le 5egraveme et
le 7egraveme jour pour une normalisation habituellement obtenue entre le 7egraveme et le 10egraveme
jour [11-13] Dans de rares cas des deacutesordres meacutetaboliques et cliniques peuvent survenir
neacutecessitant une eacutepuration extrareacutenale
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
16
12- Eacutepideacutemiologie
Mc Cullough a montreacute que lrsquoincidence de la NIPC chez des patients beacuteneacuteficiant drsquoune
coronarographie eacutetait de 145 [14] Dans une eacutetude regroupant 16000 patients le risque
de deacutecegraves pendant lhospitalisation eacutetait de 34 chez les sujets qui ont deacuteveloppeacute la NIPC
contre 7 chez les sujets teacutemoins apparieacutes qui avaient reccedilu du produit de contraste mais
qui nrsquoavaient pas deacuteveloppeacute de NIPC Apregraves ajustement avec les maladies intercurrentes les
patients avec NIPC avaient un risque 55 fois plus eacuteleveacute de deacutecegraves [2]
Le risque de deacutevelopper une NIPC apregraves une coronarographie est significativement
plus eacuteleveacute chez les patients ayant un infarctus du myocarde que chez les patients ayant un
angor instable [6-10] Chez les patients subissant une angioplastie primaire pour infarctus du
myocarde les taux de mortaliteacute agrave court et agrave long terme sont significativement plus eacuteleveacutes
chez ceux ayant deacuteveloppeacute une NIPC [1516] En outre dans ce groupe il a eacuteteacute deacutemontreacute
que la NIPC eacutetait un facteur preacutedictif indeacutependant de mortaliteacute [6] Enfin dans 03 agrave 07
des cas linitiation dune meacutethode deacutepuration extrareacutenale savegraverera neacutecessaire
principalement chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale preacuteexistante [4]
13 ndash Physiopathologie
La toxiciteacute reacutenale des produits de contraste iodeacutes est encore agrave ce jour mal connue La
meacutedullaire reacutenale semble ecirctre particuliegraverement sensible par son intense activiteacute
meacutetabolique On distingue cinq meacutecanismes distincts
131 - La neacutephrose osmotique
Il existe une toxiciteacute directe des produits de contraste sur les cellules eacutepitheacuteliales Les
produits de contraste iodeacutes augmentent lrsquoosmolariteacute tubulaire car ils sont filtreacutes mais non
reacutesorbeacutes Les cellules eacutepitheacuteliales sont alors soumises agrave une forte charge osmotique qui
altegravere les transports intracellulaires et le meacutetabolisme eacutenergeacutetique aboutissant agrave un tableau
de vacuolisation cellulaire et de neacutecrose [17]
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
17
132 ndash Lrsquoalteacuteration de lrsquoheacutemodynamique micro-vasculaire
Il existe une diminution du deacutebit sanguin dans les artegraveres reacutenales soumises aux produits de
contraste iodeacutes pouvant aboutir agrave une alteacuteration permanente du flux Les hypothegraveses
retenues sont un effet vasoconstricteur direct des produits de contraste par un pheacutenomegravene
calcium-deacutependant une eacuteleacutevation de la pression intra-tubulaire par les produits de
contraste responsable drsquoune diminution du deacutebit sanguin reacutenal une libeacuteration de produits
vasoconstricteurs (adeacutenosine et endotheacuteline) meacutedieacutee par les produits de contraste [18]
133 ndash La libeacuteration de radicaux libres
Lrsquoalteacuteration des cellules eacutepitheacuteliales aboutit agrave la formation de radicaux libres et drsquoions hyper-
oxyde et agrave leur libeacuteration en cas de neacutecrose cellulaire La reperfusion tubulaire expose la
meacutedullaire reacutenale agrave un relargage massif [18]
134 ndash Lrsquoinflammation
Les produits de contraste majorent le processus drsquoinflammation en favorisant lrsquoactivation du
compleacutement et en favorisant la seacutecreacutetion de cytokines [18]
135 ndash Lrsquoobstruction tubulaire
Lrsquohypothegravese repose sur une preacutecipitation des proteacuteines intra-tubulaires secondaire aux
produits de contraste Ce pheacutenomegravene a deacutejagrave eacuteteacute observeacute chez les patients atteints de
myeacutelome avec une preacutecipitation de proteacuteines de Bence-Jones [19 20] Il nrsquoexiste cependant
aucune preuve in vitro ou in vivo permettant drsquoeacutetayer cette hypothegravese [1718]
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
18
14 ndash Facteurs de risque
Les facteurs de risque de deacutevelopper une NIPC sont bien connus et ont eacuteteacute largement deacutecrits
par Mehran Bartholomew Mc Cullough Iakovou et Rihal Ceux-ci concernent le patient
drsquoune part et la proceacutedure drsquoautre part
141 ndash Insuffisance reacutenale chronique
Lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est le principal facteur preacutedisposant agrave la NIPC [13]
Lrsquoincidence de la NIPC eacutetait de 53 chez 3232 patients ayant une fonction reacutenale normale
contre 157 chez 959 patients ayant une fonction reacutenale alteacutereacutee Dans la cohorte du
laquo Minnesota Registry of Interventional Cardiac Procedures raquo lrsquoincidence de cette maladie
atteint 22 chez les patients ayant une creacuteatinineacutemie de base comprise entre 176 micromoll et
255 micromoml et 30 chez ceux ayant une creacuteatinineacutemie supeacuterieure agrave 256 mgdl [4 13 21-
23]
142 ndash Diabegravete
Lrsquoincidence de la NIPC est comprise entre 57 agrave 294 chez les patients diabeacutetiques selon les
seacuteries Il est inteacuteressant de noter que parmi eux les patients ayant une fonction reacutenale
preacuteserveacutee et qui ne preacutesentent pas drsquoautres facteurs de risque ont une exposition
comparable agrave la population geacuteneacuterale [13 24]
143 ndash Age et preacutesentation clinique
Lrsquoacircge est consideacutereacute comme un facteur de risque indeacutependant de NIPC en particulier pour les
patients acircgeacutes de plus de 75 ans [38]
A contrario le sexe la maladie atheacuteromateuse et lrsquoalteacuteration de la fraction drsquoeacutejection ne sont
pas consideacutereacutes comme des facteurs preacutedisposants [24]
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
19
144 ndash Type de produit de contraste
Les produits de contraste sont classeacutes en trois cateacutegories distinctes les produits agrave haute
osmolaliteacute agrave basse osmolaliteacute et les produits iso-osmolaires Il existe cependant une grande
variation drsquoosmolaliteacute parmi les geacuteneacuteriques drsquoune mecircme moleacutecule comme dans le cas du
DIATRIZOATE consideacutereacute comme un produit agrave haute osmolaliteacute alors qursquoelle peut descendre
agrave 550 mOsmkg H20 [11]
Dans une meacuteta-analyse comparant lrsquoincidence de la NIPC dans 25 cohortes lrsquoodd-
ratio obtenu entre les produits agrave faible osmolaliteacute et ceux agrave haute osmolaliteacute eacutetait de 061
(IC= [048-077]) pour la population geacuteneacuterale de 05 (IC= [036-068]) pour les patients agrave
fonction reacutenale preacuteserveacutee et de 075 (IC= [052-11]) pour ceux agrave fonction reacutenale alteacutereacutee Ceci
suggegravere que les produits agrave faible osmolaliteacute seraient moins neacutephrotoxiques que ceux agrave forte
osmolaliteacute Le laquo CIN Consensus Working Panel raquo recommande ainsi lrsquoutilisation de produits
iso-osmolaire non-ionique chez les patients ayant une insuffisance reacutenale chronique [24]
Neacuteanmoins Bolognese a deacutemontreacute reacutecemment que lrsquoutilisation de produits agrave faible
osmolaliteacute nrsquoeacutetait pas infeacuterieure aux produits iso-osmolaires [25]
En dehors de lrsquoosmolaliteacute il ne semble exister aucun lien statistique entre la survenue
drsquoune NIPC et lrsquoagent
145 ndash Quantiteacute de produit de contraste
Plusieurs analyses multivarieacutees ont permis drsquoeacutetablir une correacutelation entre forte quantiteacute de
produit de contraste et NIPC [39] Un volume supeacuterieur agrave 100 ml est ainsi consideacutereacute comme
une quantiteacute associeacutee agrave un haut risque [22]
146 ndash Hydratation
La deacuteshydratation ou la deacutepleacutetion volumique sont consideacutereacutees comme des facteurs de risque
de NIPC mais il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes randomiseacutees permettant de lrsquoaffirmer Partant de ce
constat une pratique courante de preacutevention avant exposition aux produits de contraste
repose sur lrsquoexpansion volumique
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
20
Le principe repose sur la diminution du travail reacutenal en jouant sur le systegraveme reacutenine-
angiotensine (donc sur la vasoconstriction de lrsquoarteacuteriole affeacuterente) via lrsquoinhibition de la
production dadeacutenosine secondaire agrave lrsquoexpansion volumique [26 27]
Une reacutecente eacutetude randomiseacutee prospective a permis de confirmer qursquoune
hydratation preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus
preacutevenait la survenue de NIPC [28]
15 ndash Scores preacutedictifs
Davidson et al ont montreacute sur une population de 1144 patients ayant une angioplastie
coronaire que le cumul de plusieurs facteurs de risque se traduisait par une majoration de
lrsquoincidence de la NIPC Celle-ci peut atteindre 80 chez les patients cumulant insuffisance
reacutenale chronique et diabegravete [29-34]
La neacutecessiteacute dun algorithme preacutedictif pondeacuterant ces diffeacuterents eacuteleacutements a permis de
voir eacutemerger plusieurs scores tels ceux de Mehran et de Bartholomew en 2004
Diffeacuterents algorithmes preacutedictifs reposant sur ces diffeacuterents facteurs sont agrave leacutetude
mais aucun dentre eux nrsquoa eacuteteacute valideacute
Le score de Mehran est celui qui fait reacutefeacuterence [35] Ce score reprend les principaux
facteurs de risque et est correacuteleacute agrave un risque accru de neacutephropathie et de dialyse Il inclut une
insuffisance cardiaque congestive lhypotension lacircge supeacuterieur agrave 75 ans laneacutemie le
diabegravete le volume de produit de contraste et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (deacutefinie
comme une creacuteatinineacutemie agrave 1327 micromol ou un DFG infeacuterieur 60 mlmin173 m2) Il a eacuteteacute
observeacute que le risque de NIPC augmente de faccedilon graduelle lorsque le DFG baisse de 60
mlmin173msup2 agrave 20 mlmin173msup2 Ce score a fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluation reacutetrospective mais
drsquoaucune eacutevaluation prospective et il nrsquoest donc pas utiliseacute en pratique courante Le score de
Bartheacutelemy repose sensiblement sur les mecircmes variables Par sa similariteacute avec celui de
Mehran celui-ci est rarement utiliseacute
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
21
Anemia = heacutematocrite lt 39 pour les hommes et 36 pour les femmes CHF = insuffisance cardiaque congestive classe IIIIV NYHA ou
œdegraveme aigueuml du poumon eGFR = deacutebit de filtration reacutenale hypotension = pression arteacuterielle systolique lt 90 mmHg pendant au moins 1
heure et neacutecessitant un support heacutemodynamique ou la mise en place drsquoun ballon de contre-pulsion pendant au moins 24 heures
Figure ndeg1 score de Mehran
16 - Aspects cliniques
La NIPC commence dans les 12 agrave 24 premiegraveres heures apregraves ladministration de produit de
contraste Habituellement lrsquoinsuffisance reacutenale aigueuml est modeacutereacutee et transitoire avec
reacutecupeacuteration de la fonction reacutenale Cette reacutecupeacuteration intervient geacuteneacuteralement dans les 3 agrave
5 jours Cependant chez certains patients et en particulier chez les patients diabeacutetiques
cette insuffisance reacutenale devient deacutefinitive et peut parfois neacutecessiter une dialyse
17 ndash Aspects para-cliniques
Le diagnostic de NIPC est baseacute sur laugmentation de la concentration plasmatique de la
creacuteatinine seacuterique dans les 24 agrave 48 heures apregraves administration de produit de contraste
La NIPC est deacutefinie comme une augmentation absolue de la creacuteatinine seacuterique
supeacuterieure ou eacutegale agrave 44 micromoll ou relative supeacuterieure ou eacutegale agrave 25 par rapport agrave la
valeur basale [4]
18 ndash Diagnostics diffeacuterentiels
Il existe de nombreuses eacutetiologies drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de lrsquoadministration
de produit de contraste lors drsquoune angioplastie coronaire en particulier lors de la phase
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
22
aigueuml de la prise en charge drsquoun infarctus Ces eacutetiologies sont particuliegraveres aux patients de
cardiologie du fait de certaines caracteacuteristiques telles que les conditions drsquoadministration du
produit de contraste (voies radiales ou feacutemorales administration directe des agents de
contraste) ou telles que la population agrave plus haut risque
Une neacutecrose tubulaire aigueuml une neacutephrite interstitielle aigueuml des embolies reacutenales
fibrinocruoriques ou de cholesteacuterol en particulier chez les patients ayant une maladie
atheacuteromateuse diffuse peuvent ecirctre observeacutees
Le principal diagnostic diffeacuterentiel est lrsquoembolie de cholesteacuterol provoqueacutee par le
passage de catheacuteter dans lrsquoaorte abdominale Cette complication est probablement sous-
estimeacutee et son incidence est inconnue Elle peut ecirctre observeacutee en lrsquoabsence de
manifestation clinique (livedo ou le laquo blue-toe syndrom raquo) ou para-clinique
(hypereacuteosinophilie ou une diminution du compleacutement) Le meacutecanisme repose sur
lrsquoobturation des artegraveres reacutenales par des cristaux de cholesteacuterol provenant de lrsquoaorte
abdominale apregraves traumatisme vasculaire Dans ce cas le parenchyme reacutenal est
meacutecaniquement endommageacute par ces cristaux [36]
19 ndash Mesures preacuteventives
De nombreuses theacuterapies ont eacuteteacute eacutevalueacutees sans qursquoaucune ne montre drsquoeffet beacuteneacutefique sur
la preacutevention de la NIPC
191 ndash Lrsquohydratation
Une pratique courante de preacutevention de la NIPC est lrsquoexpansion volumique par voie
intraveineuse et est consideacutereacutee comme le traitement standard chez les patients agrave haut
risque Mauro et al ont deacutemontreacute dans une eacutetude randomiseacutee qursquoune hydratation
preacuteventive par seacuterum physiologique chez les patients admis pour infarctus preacutevenait la
survenue de NIPC [28] Cependant Angoulvant et al nrsquoont pas retrouveacute de beacuteneacutefice chez les
patients agrave faible risque ayant une angioplastie programmeacutee [37]
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
23
192 ndash Le bicarbonate de sodium
Le principe repose sur la lutte contre la libeacuteration drsquoions hyper-oxyde et de radicaux libres
par les tissus ischeacutemieacutes en augmentant artificiellement le pH meacutedullaire et donc de reacuteduire
la production drsquoions hyper-oxydes agrave partir de tissus ischemieacutes [38]
Kunadian et al confirment cette hypothegravese dans une meacuteta-analyse montrant une
reacuteduction de lrsquoincidence de la NIPC lors de lrsquoutilisation de bicarbonate de sodium [39] Le
faible nombre de patients ne permet cependant pas de conclure Dans le cas des patients
admis pour angioplastie primaire Hiromichi et al Concluent eacutegalement agrave un effet beacuteneacutefique
sur lrsquoincidence de la NIPC [40]
193 ndash N-acetyl-cysteine
Plusieurs petites eacutetudes lui ayant precircteacute un rocircle neacutephroprotecteur laceacutetylcysteacuteine est utiliseacutee
de faccedilon quasi empirique avant injection dun produit de contraste radiologique chez les
sujets acircgeacutes ou ayant une fonction reacutenale limite en vue de preacutevenir une NIPC Leacutetude ACT
regroupant 2308 patients devant subir une exploration radiologique avec contraste et
preacutesentant au moins un facteur de risque nrsquoa pas permis de montrer de rocircle beacuteneacutefique [41]
194 - Les inhibiteurs calciques
Au delagrave de leffet vasodilatateur peacuteripheacuterique des inhibiteurs calciques Neumayer et al ont
deacutecouvert le rocircle direct du calcium comme cytoprotecteur sur les cellules reacutenales [42]
Dautres eacutequipes ont quant agrave eux deacutemontreacute le rocircle preacuteventif sur modegravele murin [43 44] Il
nrsquoexiste cependant aucun effet beacuteneacutefique deacutemontreacute chez lrsquohomme
195 ndash Les antagonistes de ladeacutenosine
Ladeacutenosine est un puissant agent vasoconstricteur ayant un rocircle dans la pathogenegravese de la
NIPC Ainsi lrsquoadministration de theacuteophylline un antagoniste non speacutecifique des reacutecepteurs
dadeacutenosine a montreacute une reacuteduction de lincidence de la NIPC chez 78 patients (4 vs 16
p = 0046) [35] Ce reacutesultat a cependant eacuteteacute infirmeacute [4546]
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
24
Au total labsence de consensus dans les eacutetudes cliniques associeacute aux effets
secondaires potentiels de la theacuteophylline (hypotension orthostatique tachycardie
convulsions) et agrave son index theacuterapeutique eacutetroit limitent le rocircle de cette classe de
meacutedicaments
196 ndash Les agonistes dopaminergiques
La dopamine est un puissant vasodilatateur des artegraveres reacutenales et systeacutemiques et est
consideacutereacute comme un agent protecteur par augmentation du flux plasmatique reacutenal
Lrsquoadministration du meacutedicament en intra-reacutenal permet de limiter lrsquohypotension
arteacuterielle systeacutemique et ameacuteliore lindex theacuterapeutique Cette pratique est inadapteacutee agrave un
usage courant Allaqaband et al nont trouveacute aucun avantage au feacutenoldopam par rapport agrave
lhydratation avec une solution saline chez les patients preacutesentant une insuffisance reacutenale
chronique [47] A contrario Weisberg et al ont deacutemontreacute un effet deacuteleacutetegravere sur la fonction
reacutenale chez les patients diabeacutetiques [29]
197 - Les prostaglandines
Une unique eacutetude de 117 patients a montreacute une diminution de lrsquoincidence des NIPC dans le
groupe des prostaglandines [45]
Cependant il convient de noter que les effets secondaires systeacutemiques rencontreacutes
(hypotension arteacuterielle systeacutemique) sont particuliegraverement freacutequents et que le faible effectif
de la cohorte ne permet pas de conclure
2 ndash Travail expeacuterimental
Cette eacutetude reacutetrospective et mono-centrique a inclus tout patient admis au CHU de Tours
pour prise en charge agrave la phase aigueuml drsquoun infarctus du myocarde par angioplastie primaire
de Janvier 2010 agrave deacutecembre 2011
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
25
Les patients inclus sont acircgeacutes de plus de 18 ans et ont tous eu une angioplastie
coronaire en urgence Les patients exposeacutes agrave une injection de produit de contraste dans les 7
jours preacuteceacutedant lrsquoangioplastie ou ceux ayant une insuffisance reacutenale chronique neacutecessitant
une heacutemodialyse ont eacuteteacute exclus
21 ndash Deacutefinitions
Lrsquoinfarctus du myocarde a eacuteteacute deacutefini selon les critegraveres de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de
Cardiologie et correspond agrave toute douleur thoracique de plus de 10 minutes associeacutee agrave une
augmentation de la Troponine etou associeacutee agrave une eacuteleacutevation du segment ST de 02 mV dans
au moins deux deacuterivations contigueumls ou associeacutee agrave lapparition drsquoun bloc de branche gauche
La deacutefinition de la NIPC communeacutement admise et retenue dans les eacutetudes reacutecentes
correspond agrave une augmentation de plus de 25 de la concentration de creacuteatinine seacuterique
ou agrave une augmentation supeacuterieure agrave 44 micromoll de la creacuteatinine seacuterique dans les 72 heures
apregraves administration intravasculaire de produit de contraste iodeacute si aucune autre cause
drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml intercurrente nrsquoa eacuteteacute identifieacutee
La maladie reacutenale et linsuffisance reacutenale chronique ont eacuteteacute deacutefinies selon les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Neacutephrologie comme un taux seacuterique de base
de creacuteatinine seacuterique supeacuterieur agrave 1327 micromoll ou comme un deacutebit de filtration glomeacuterulaire
infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 selon la formule MDRD
Figure ndeg 2 classification de la maladie reacutenale chronique
Lrsquoeacutevaluation du risque de deacuteveloppement drsquoune NIPC a eacuteteacute eacutetablie par le score de Mehran
sur la base de huit variables cliniques telles que lacircge supeacuterieur agrave 75 ans lhypotension
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
26
linsuffisance cardiaque congestive la neacutecessiteacute drsquoun soutien heacutemodynamique par ballon de
contre-pulsion intra-aortique la creacuteatinine seacuterique le diabegravete laneacutemie et le volume de
produit de contraste
22 ndash Prise en charge initiale des patients
La concentration de creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute doseacutee sur le preacutelegravevement reacutealiseacute par le SAMU
par le service daccueil des urgences du centre hospitalier correspondant ou directement en
salle de catheacuteteacuterisme cardiaque interventionnel au cours de la proceacutedure Ces mesures ont
eacuteteacute reacutepeacuteteacutees agrave 24 heures et agrave 48 heures La clairance de la creacuteatinine seacuterique a eacuteteacute calculeacutee
selon la formule MDRD La valeur de la creacuteatinine seacuterique initiale eacutetait inconnue du
coronarographiste au moment de la proceacutedure angiographique Lrsquoensemble des
preacutelegravevements ont eacuteteacute traiteacutes par le mecircme laboratoire hocircpital Trousseau CHU de Tours sans
modification des protocoles de dosage au cours de la peacuteriode de recueil
Les patients ont reccedilu une hydratation intraveineuse par une solution contenant 5
de glucose degraves la prise en charge par le SAMU ou par le service drsquoaccueil des urgences du
centre hospitalier correspondant avant reacutealisation de la coronarographie Aucune mesure
preacuteventive na eacuteteacute preacuteconiseacutee Par la suite les patients recevaient exclusivement une
hydratation par solution glucoseacutee agrave 5 au deacutebit de 1 mlkgheure Le taux dhydratation a
eacuteteacute reacuteduit agrave 05 mlkgheure chez les patients ayant une fraction drsquoeacutejection du ventricule
gauche (FEVG) infeacuterieure agrave 40 une insuffisance cardiaque manifeste ou un eacutetat de choc
Une eacutechographie cardiaque avec estimation de la FEVG par meacutethode de Simpson
biplan a eacuteteacute reacutealiseacutee pour tous les patients agrave leur admission
Conformeacutement agrave notre protocole drsquourgence une assistance reacutenale a pu ecirctre
proposeacutee (heacutemodialyse ou heacutemofiltration) en cas drsquoanurie supeacuterieure agrave 24 heures
indeacutependante du statut heacutemodynamique du patient
23 ndash Angiographie et angioplastie coronarienne
Lrsquoangioplastie coronaire eacutetait reacutealiseacutee par voie radiale ou par voie feacutemorale selon
lrsquoappreacuteciation de lrsquoopeacuterateur avec des catheacuteters guide de taille 6F Les patients recevaient
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
27
en preacute-hospitalier 250 mg drsquoacide-aceacutetylsalicylique 600 mg de clopidogrel ou 60 mg de
prasugrel le cas eacutecheacuteant ainsi qursquoun bolus drsquoheacuteparine non fractionneacute de 4000 UI agrave 6000 UI
en fonction du poids du patient Lrsquoensemble des patients a reccedilu un produit de contraste
monomegravere non-ionique de faible osmolariteacute (OMNIPAQUEtrade GE Healthcare
Pharmaceutique Berlin Allemagne) Les leacutesions coupables eacutetaient preacute-dilateacutees par un ballon
ou traiteacutees par stenting direct suivi de la mise en place drsquoun stent La dose de produit de
contraste la technique drsquoangioplastie la mise en place au deacutecours de lrsquoangioplastie drsquoun
support heacutemodynamique pharmaceutique ou meacutecanique eacutetaient en accord avec les
recommandations de la Socieacuteteacute Europeacuteenne de Cardiologie
24 - Suivi des patients au cours de lhospitalisation
La survenue dinsuffisance cardiaque gauche dinsuffisance cardiaque droite ou de choc
cardiogeacutenique ont eacuteteacute releveacutes au cours de lhospitalisation
Leacutetat de choc est deacutefini selon les recommandations de la socieacuteteacute franccedilaise
drsquoanestheacutesie-reacuteanimation comme un tableau dinsuffisance circulatoire aigueuml qui altegravere de
faccedilon durable loxygeacutenation et le meacutetabolisme des diffeacuterents tissus et organes reacutefractaire agrave
un remplissage par 500ml de seacuterum physiologique en 30 minutes et aboutissant agrave une
deacutefaillance dau moins deux organes On reconnaicirct ainsi classiquement quatre grandes
causes agrave lrsquoorigine de la constitution drsquoun eacutetat de choc diffeacuterenciant le choc hypovoleacutemique
le choc cardiogeacutenique et le choc distributif Nous nous sommes inteacuteresseacutes ici exclusivement
aux chocs cardiogeacuteniques
Linsuffisance cardiaque gauche est deacutefinie selon les recommandations de la socieacuteteacute
franccedilaise de cardiologie comme lalteacuteration primitive ou secondaire des performances du
cœur gauche entraicircnant en amont une eacuteleacutevation des pressions teacuteleacutediastoliques une
limitation du remplissage du VG une eacuteleacutevation des pressions capillaires pulmonaires et une
dyspneacutee deffort puis de repos avec œdegraveme pulmonaire Celle-ci entraine en aval une
diminution du deacutebit cardiaque une inadaptation agrave leffort une hypoperfusion
peacuteripheacuterique une insuffisance reacutenale une hypotension arteacuterielle systeacutemique
Linsuffisance cardiaque droite est deacutefinie comme lalteacuteration primitive ou secondaire
des performances du cœur droit aboutissant agrave une baisse du deacutebit pulmonaire une
inadaptation du VD au retour veineux une eacuteleacutevation des pressions du VD une eacuteleacutevation des
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
28
pressions de lOD une stase heacutepatique (heacutepatomeacutegalie foie cardiaque cytolyse cirrhose)
une stase reacutenale (seacutecreacutetion de reacutenine hyperaldosteacuteronisme secondaire et reacutetention
hydrosodeacutee) une stase jugulaire (turgescence) ainsi quune stase veineuse peacuteripheacuterique
(eacuteleacutevation de la pression hydrostatique responsable dœdegravemes et deacutepanchements)
25 ndash Analyse statistique
Les caracteacuteristiques des patients sont donneacutees en pourcentages et moyennes plusmn deacuteviations
standards Les comparaisons entre les groupes ont eacuteteacute eacutetablies gracircce au test du chi-deux
pour comparer des variables cateacutegorielles et au test parameacutetrique de Student ou non
parameacutetrique de Kruskal Wallis pour les variables continues Un modegravele de reacutegression
continue a eacuteteacute utiliseacute pour identifier les caracteacuteristiques indeacutependamment associeacutees avec la
survenue drsquoeacutevegravenements particuliers pendant le suivi Les potentiels facteurs confondants ont
eacuteteacute inclus dans le modegravele statistique pour ajustement Les reacutesultats sont exprimeacutes en risque
relatif avec un intervalle de confiance (IC) de 95 Une valeur p lt 005 a eacuteteacute consideacutereacutee
comme statistiquement significative Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee avec le logiciel JMP
91 (JMPreg SASreg and all other SAS Institute Inc SAS Campus Drive Cary Caroline du Nord
Etats-Unis dAmeacuterique)
Nous avons jugeacute le score de Mehran par les mesures de la sensibiliteacute de la speacutecificiteacute
de la valeur preacutedictive positive et de la valeur preacutedictive neacutegative pour chaque classe de
patient Nous avons utiliseacute plusieurs indicateurs de la valeur informative de ce test dont
lrsquoindice de Youden deacutetermineacute agrave partir des critegraveres de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute et qui varie
de (‐1) agrave (+1) Le test est dautant plus contributif que lindice de Youden est proche de 1 Sil
est infeacuterieur ou eacutegal agrave 0 le test na aucune valeur informative
Nous avons eacutegalement utiliseacute les rapports de vraisemblance positive et neacutegative Le
rapport de vraisemblance positif est le rapport de la proportion des tests positifs chez les
malades sur la proportion des tests positifs chez les sujets sains Ce qui correspond agrave la
probabiliteacute decirctre malade avec un test positif Inversement le rapport de vraisemblance
neacutegatif est le rapport de la proportion des tests neacutegatifs chez les sujets sains sur la
proportion des tests neacutegatifs chez les sujets malades Ce qui correspond agrave la probabiliteacute
decirctre sain avec un test neacutegatif
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
29
Enfin nous avons testeacute ce score en reacutealisant une courbe ROC (Receiver Operating
Characteristic) ougrave laire sous la courbe ROC est un estimateur de lefficaciteacute globale du test
et correspond agrave la probabiliteacute que le reacutesultat au test dun sujet malade soit supeacuterieur agrave celui
dun sujet sain Si le test nest pas informatif laire est de 05 Si le test est parfaitement
discriminatif laire sera de 1
26 ndash Reacutesultats
261 - Caracteacuteristiques de notre population
Notre recueil a permis dinclure 427 patients traiteacutes par angioplastie dont 322 pour lesquels
nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique (tableau ndeg1)
Lrsquoacircge moyen de notre population est de 638 ans pour un acircge meacutedian de 63 ans
Les femmes repreacutesentent 241 de notre population LrsquoIMC moyen eacutetait de 270 plusmn
49
La preacutevalence du diabegravete est de 183 (dont 05 de patients diabeacutetiques de type I
et 178 de diabeacutetiques de type II) de la dyslipideacutemie eacutetait de 369 de lrsquohypertension
arteacuterielle est de 503 du tabagisme actif eacutetait de 402 Dans notre cohorte 119 des
patients avaient un anteacuteceacutedent familial de CMI 116 un anteacuteceacutedent personnel de CMI et
64 avaient un anteacuteceacutedent personnel drsquoAOMI Concernant la theacuterapeutique 88 eacutetaient
traiteacutes par un diureacutetique thiazidique 79 par un diureacutetique de lrsquoanse 88 par un IEC
165 par un ARA II 186 par un traitement antiagreacutegant et 256 par une statine
Le taux seacuterique moyen de creacuteatinine agrave lrsquoadmission est de 1011 plusmn 310 micromoll
lrsquoheacutematocrite moyen eacutetait de 419 avec 186 de la population ayant un heacutematocrite lt 39
La protideacutemie moyenne eacutetait de 684 plusmn 79
Lrsquoeacutevolution a eacuteteacute marqueacutee chez 82 des patients par un eacutetat de choc pour 41
par une insuffisance cardiaque droite pour 184 par une insuffisance cardiaque gauche
Le nombre moyen de leacutesions coronaires eacutetait de 178 plusmn 08
La coronarographie a retrouveacute une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche
dans 30 des cas de lrsquoIVA dans 454 de la Cx dans 168 de la Cd dans 391
La quantiteacute moyenne de produit de contraste eacutetait de 154 plusmn 545 ml
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
30
p
nombre () nombre () nombre ()
322 100 30 93 292 907
C aracteacuterist iques de la po pulat io n
Age moyen 638 plusmn 144 637 plusmn 144 638 plusmn 144 0208
Age gt 75 ans 77 239 12 40 65 223 0042
Femme () 76 236 8 267 68 233 07
IM C 270 plusmn 49 278 plusmn 44 269 plusmn 47 0524
Diabegravete 60 186 8 267 52 178 0234
Diabegravete type I () 2 06 0 0 2 07 0559
Diabegravete type II () 58 18 8 267 50 171 0197
HTA () 163 506 20 667 143 49 0155
Dyslipideacutemie () 119 369 11 367 108 37 0978
Tabagisme actif () 131 407 11 367 120 411 0673
anteacuteceacutedent familial de CM I () 38 118 3 10 35 12 0731
anteacuteceacutedent personnel de CM I () 38 116 6 20 32 11 0161
anteacuteceacutedent personnel dAOM I () 21 65 2 67 19 66 0951
TTT diureacutetique 55 171 7 234 48 164 0349
TTT diureacutetique thiazidique 29 9 5 167 24 82 0283
TTT diureacutetique de lanse 26 81 2 67 24 82 0394
ARA 2 53 165 5 167 48 164 0975
IEC 29 9 5 167 24 82 0391
statines 82 255 8 267 74 253 0889
anti-agregants 60 186 9 30 51 175 0115
Deacutelai moyen 301 plusmn 2277 303 plusmn 2283 3015 plusmn 2272 0544
Quantiteacute de PdC moyen 1542 plusmn 545 1545 plusmn 577 1542 plusmn 574 0782
Quantiteacute de PdC gt 100 ml 271 841 26 866 245 839 072
Quantieacute de PdC gt 200 ml 59 168 6 20 53 181 0837
Statut heacutemo dynamique
Choc 30 93 8 267 22 75 0003
ICG 57 201 6 20 51 175 0332
ICD 10 42 1 33 9 31 0674
Stable 222 689 15 50 210 719 0021
Suppo rt heacutemo dynamique
Contrepulsion 28 87 7 233 21 72 0001
Dobutamine 26 81 7 233 19 65 0005
Noradreacutenaline 19 58 7 368 12 41 0001
Leacutesio n respo nsable
TCCG 10 31 1 33 9 31 0925
IVA 147 456 12 40 135 462 0529
Cx 54 168 4 133 50 171 0578
Cd 126 391 14 467 112 384 0391
C aracteacuterist iques bio lo giques
Ht moyen 419 plusmn 49 403 plusmn 49 421 plusmn 50 0145
Ht lt 39 58 18 8 266 50 171 0144
Proteacuteineacutemie moyenne 684 plusmn 79 684 plusmn 79 684 plusmn 79 0656
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 1011 plusmn 336 1771 plusmn 669 995 plusmn 277 0017
DFG agrave J0 moyen 705 646 712 0063
DFG lt 60 mlmin 91 283 16 533 75 257 0014
Creacuteatinine agrave J2 moyenne 1027 plusmn 531 1771 plusmn 1315 947 plusmn 275 lt00001
Creacuteatinine agrave J3 moyenne 1029 plusmn 461 1781 plusmn 1111 957 plusmn 253 lt00001
Sco re de M ehran
0 lt Score de M ehran lt 5 215 667 11 366 204 699 0016
5 lt Score de M ehran lt 10 84 26 9 30 75 257 0014
10 lt Score de M ehran lt 15 20 62 7 233 13 45 0005
Score de M ehran gt 15 3 09 3 10 0 0 0001
COHORTE GLOBALE NIPC (+) NIPC (-)
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire PdC = Produit de contraste TTT =
traitement ARA II = antagoniste des reacutecepteurs de langiotensine II IEC = Inhibiteurs delenzyme de conversion Ht =
Heacutematocrite HTA = Hypertension arteacuterielle IMC = indice de masse corporelle CMI = cardiomyopathie ischeacutemique AOMI =
Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieu NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC
Tableau ndeg1 caracteacuteristiques de la cohorte
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
31
Enfin le statut heacutemodynamique a imposeacute la mise en place drsquoun ballon de contre-
pulsion intra aortique dans 87 des cas de dobutamine dans 79 des cas et de
noradreacutenaline dans 58 des cas
n = nombre de patients NIPC (+) = patients ayant une NIPC NIPC (-) = patients nrsquoayant pas de NIPC DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Figure ndeg3 Reacutepartition des patients admis pour infarctus du myocarde et traiteacutes par
angioplastie primaire
262 ndash Incidence de la NIPC
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population
263 ndash Facteurs de risque identifieacutes
Notre analyse univarieacutee (tableau ndeg2) a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels
que lrsquoage supeacuterieur agrave 75 ans (p=0042 OR=17 IC[109 289] ) la creacuteatinine seacuterique agrave J0
(p=0006 OR=57 IC[001 002]) le DFG infeacuterieur agrave 60 mlmin173msup2 (p=0014 OR = 33
IC = [154-709]) lrsquoeacutetat de choc cardiogeacutenique (p= 0003 OR=36 IC[176 740]) ou lrsquousage
de noradreacutenaline (p=0001 OR=58 IC= [247 136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34
IC[167 800]) ou dun ballon de contre-pulsion (p=0001 OR=33 IC[153 714])
A contrario le diabegravete (p=0234) la quantiteacute de produit de contraste (p=0782) ou le
deacutelai de prise en charge (p=0544) nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque
Population geacuteneacuterale n 427 patients
Coh orte retenue n 322 patients
Cohorte avec donneacutees insuffisantes
n 105 patients
NIPC (+) n 30 patients
NIPC (-) n 292 patients
CHOC n 22 patients
CHOC n 8 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 16 patients
DFG lt 60 mlmin173msup2 n 75 patients
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
32
Tableau ndeg2 Analyse univarieacutee
p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289]
Hemodynamique = choc 0003 36 [176 740]
Hemodynamique = stable 0021 07 [048 101]
Contrepulsion 0001 33 [153 714]
Dobutamine 0005 34 [167 800]
Noradreacutenaline 0001 58 [247 1360]
Creacuteatinine agrave J0 moyenne 0017 101 [1 102]
DFG lt 60 mlmin agrave J0 0014 33 [154 709]
Score de Mehran moyen 0001 103 [006 024]
0 lt Score de Mehran lt 5 0016 06 [045 099]
5 lt Score de Mehran lt 10 0014 19 [122 290]
10 lt Score de Mehran lt 15 0005 54 [193 1504]
Score de Mehran gt 15 0001 NC
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Apregraves recherche dappariement (tableau ndeg3) les variables choc noradreacutenaline
dobutamine et CPIA sont lieacutees Afin de limiter le risque de sur-pondeacuteration lors de
lanalyse multivarieacutee nous avons seacutelectionneacute le facteur choc Celui ci comporte le plus
grand nombre de patient et la cohorte quil repreacutesente est sensiblement identique agrave celles
des autres facteurs
Tableau ndeg3 caracteacuteristique du sous-groupe de patients laquo choc raquo
p
effectif pourcentage effectif pourcentage
30 937 292 907
Noradreacutenaline 16 533 3 10 lt0001
Dobutamine 23 767 3 10 lt0001
CPIA 23 767 5 171 lt0001
CHOC ABSENCE DE CHOC
Au terme de notre analyse multivarieacutee le DFG lt60mlmin173msup2 (p=0034
OR=103 IC=[271 1576]) et leacutetat de choc (p=0002 OR=88 IC=[261 974]) sont des
facteurs preacutedictifs dans notre population
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
33
Tableau ndeg4 Analyse multivarieacutee
p OR [IC] p OR [IC]
Age gt 75 ans 0042 17 [109 289] 0129 48 [108 294]
Choc 0003 36 [176 740] 0002 88 [261 974]
DFG lt 60mlmin 0014 33 [154 709] 0034 103 [271 1576]
Analyse univarieacutee Analyse multivarieacutees
OR = Odd ratio IC = Intervalle de confiance DFG = deacutebit de filtration glomeacuterulaire
264 ndash Le score de Mehran appliqueacute agrave notre population
Nous avons chercheacute agrave deacuteterminer la pertinence du score de Mehran en deacutefinissant la
sensibiliteacute la speacutecificiteacute la valeur preacutedictive positive la valeur preacutedictive neacutegative et lrsquoindice
de Youden correspondant agrave chaque intervalle du score de Mehran (tableau ndeg5)
Pour les patients ayant un score compris entre 0 et 5 (667 ) la sensibiliteacute eacutetait de
41 la speacutecificiteacute eacutetait de 34 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 6 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 85 et lrsquoindice de Youden eacutetait de -024 Le rapport de
vraissemblance positif est de 062 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 173
Pour les patients ayant un score compris entre 6 et 10 (260) la sensibiliteacute eacutetait de
46 la speacutecificiteacute eacutetait de 69 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 12 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 93 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 016 Le rapport de
vraissemblance positif est de 148 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 092
Pour les patients ayant un score compris entre 11 et 15 (62) la sensibiliteacute eacutetait de
17 la speacutecificiteacute eacutetait de 95 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 17 la valeur
preacutedictive neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 006 Le rapport de
vraissemblance positif est de 34 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 087
Pour les patients ayant un score supeacuterieur agrave 15 (09 ) la sensibiliteacute eacutetait de 10 la
speacutecificiteacute eacutetait de 99 de la valeur preacutedictive positive eacutetait de 75 la valeur preacutedictive
neacutegative eacutetait de 91 et lrsquoindice de Youden eacutetait de 009 Le rapport de vraissemblance
positif est de 10 le rapport de vraissemblance neacutegative est de 09
Laire sous la courbe ROC du score appliqueacute agrave notre population est de 059
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
34
Tableau ndeg5 valeur informative du score de Mehran
lt 5 de 6 agrave 10 de 11 agrave 15 gt 15
Incidence de la NPIC () 6 12 21 75
Sensibiliteacute () 41 46 17 10
Speacutecificiteacute () 34 69 95 99
Valeur preacutedictive positive () 6 12 17 75
Valeur preacutedictive neacutegative () 85 93 91 91
Indice de Youden -024 016 006 009
Rapport de vraissemblance positive 062 148 34 10
Rapport de vraissemblance neacutegative 173 092 087 09
Score de Mehran
27 ndash Discussion
271 ndash Place de notre population dans la litteacuterature internationale
Les incidences de plusieurs facteurs de risque sont plus faibles dans notre
population compareacutees aux derniegraveres cohortes publieacutees
Notre population compte une part plus importante de patients de plus de 75 ans que
celle de Mehran (239 contre 171 ) la part des femmes est plus faible eacutegalement (234
chez nous contre 288 ) celle du diabegravete est de 171 contre 307 celle de
lrsquohypertension arteacuterielle est de 503 contre 623 celle de la dyslipideacutemie eacutetait de 369
contre 698 lrsquoIMC moyen est de 236 contre 261 Enfin la proportion de patients ayant
un tabagisme actif est agrave 43 contre 577
Une insuffisance reacutenale chronique avec clairance de la creacuteatinine infeacuterieure agrave 60
mlmin est retrouveacutee plus freacutequemment chez nos patients (336 contre 223 )
Cependant notre cohorte eacutetait peu exposeacutee aux meacutedicaments neacutephrotoxiques (ARA II pour
185 contre 192 88 de patients sous IEC contre 21 dans la cohorte de Bolognese
et al) [25]
La quantiteacute de produit de contraste moyen eacutetait nettement infeacuterieure aux registres
publieacutes jusqursquoici (145 ml en moyenne contre 224 ml pour Mauro et al en 2011) mais
comparable agrave celle de Bolognese (158 ml) [28]
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
35
Lrsquoutilisation de supports heacutemodynamiques eacutetait eacutegalement plus restreinte dans notre
cohorte avec 89 de patients sous CPIA contre 173 chez Mauro [28] malgreacute une plus
forte exposition agrave linstabiliteacute heacutemodynamique avec 89 de patients preacutesentant un eacutetat de
choc contre 53 chez Mehran
Les caracteacuteristiques de notre population sont speacutecifiques ce qui explique en partie les
diffeacuterences observeacutees avec les reacutesultats des autres cohortes concernant les facteurs de
risque de NIPC
272 ndash Place de la NIPC dans notre population
Lrsquoincidence de la neacutephropathie induit par produit de contraste est de 91 dans notre
population Cette valeur est infeacuterieure agrave celle obtenue par Mc Cullough (145 ) mais est
comparable aux donneacutees reacutecentes de la litteacuterature (121 pour la cohorte de Mauro et 10
pour celle de Bolognese) Notre eacutetude srsquoinscrit donc dans la continuiteacute des preacuteceacutedentes
cohortes en confirmant que cette pathologie est une complication relativement freacutequente
de lrsquoangioplastie coronaire dans notre population lrsquoexposant de ce fait agrave un sur-risque en
terme de morbi-mortaliteacute
La NIPC est donc un reacuteel enjeu de santeacute publique pour notre population
273 ndash Place du score de Mehran dans notre population
2731 ndash Pertinence des diffeacuterents facteurs de risque du score de
Mehran
Nous avons deacutetermineacute la probabiliteacute de chaque eacuteleacutement du score de Mehran dans la
survenue drsquoune NIPC
Comme deacutecrit plus haut ce score comprend 8 eacuteleacutements associeacutes agrave une pondeacuteration
propre
Dans notre population agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse multivarieacutee le DFG lt 60 mlminmsup2 et
leacutetat de choc apparaissent comme des facteurs de risque indeacutependants Le critegravere
hypotension retenu par Mehran est assimilable agrave la deacutefinition du choc puisquil
correspond agrave une hypotension arteacuterielle deacutefinie par une pression arteacuterielle systolique lt 90
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
36
mmHg pendant plus dune heure et neacutecessitant lintroduction damines vasopressives A
leacutechelle de notre population seuls deux facteurs identifieacutes par Mehran en 2004 sont
preacutedictifs de NIPC
La quantiteacute de produit de contraste en particulier nrsquoapparait pas comme un facteur de
risque Lrsquoeacutevolution de la pratique et du mateacuteriel peuvent expliquer cet eacutetat de fait Notre
cohorte a ainsi beacuteneacuteficieacute de produits iso-osmolaires jugeacutes comme peu neacutephrotoxiques
Dautre par la quantiteacute de produit utiliseacutee au cours du recueil est significativement moindre
que dans la litteacuterature Enfin lrsquoutilisation quasi exclusive de la voie radiale au cours des
proceacutedures drsquoangioplastie a permis de limiter le nombre drsquoemboles reacutenaux et de leacutesions des
artegraveres reacutenales
Le diabegravete nrsquoapparait pas non plus comme un eacuteleacutement preacutedictif Notre cohorte
preacutesente la particulariteacute de contenir relativement peu de patients diabeacutetiques mais surtout
tregraves peu de patients diabeacutetiques de type I (171 de patients diabeacutetiques dans notre
cohorte contre 307 pour celle de Mehran) Lrsquoincidence du diabegravete chez nos patients eacutetant
moindre le rocircle de ce facteur peut degraves lors ecirctre minimiseacute
Parmi les facteurs identifieacutes la fonction reacutenale alteacutereacutee avec un DFG lt 60
mlmin173msup2 est reacuteguliegraverement retrouveacutee dans la litteacuterature internationale Or dans le
cadre particulier de la prise en charge de lrsquoinfarctus agrave la phase aigueuml ce critegravere nrsquoest
malheureusement pas disponible lors de la proceacutedure angiographique Dans la pratique
courante la fonction reacutenale du patient ne peut donc pas intervenir dans la preacutevention de la
NIPC agrave la phase aigueuml de la prise en charge de linfarctus
Le rocircle du choc en tant que facteur preacutedictif de NIPC peut ecirctre soumis agrave discussion
Par deacutefinition un eacutetat de choc implique une deacutefaillance reacutenale potentielle Il existe donc ici
un biais dinterpreacutetation Ce que confirme notre analyse en sous groupe ougrave le choc est
associeacute agrave une alteacuteration de la fonction reacutenale dans la population indemne de NIPC (plt0001
OR = 97 IC= [85 485])
2732 ndash Pertinence du score de Mehran dans notre population
Comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment les diffeacuterents eacuteleacutements du score de Mehran (eacutetudieacutes
indeacutependamment) ne sont que partiellement preacutedictif de NIPC Degraves lors la question du
pouvoir discriminant du score de Mehran pris dans sa globaliteacute semble neacutecessaire
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
40
BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
37
La pertinence du score de Mehran semble valideacutee dans notre population puisque
lrsquoincidence croicirct selon les diffeacuterentes classes du score de Mehran et ce de faccedilon comparable
agrave ce qui avait eacuteteacute deacutecrit en 2004 Puisque nos reacutesultats eacutetaient comparables en terme
dincidence ils nous ont permis de juger de la capaciteacute discriminatoire de ce score
Pour la population ayant une score infeacuterieur ou eacutegal agrave 5 la valeur preacutedictive positive
est meacutediocre Ce que souligne lrsquoindice de Youden correspondant agrave un score sans inteacuterecirct
discriminatoire Ce jugement doit ecirctre modeacutereacute par le fait que si cette tranche de population
est la plus importante elle est relativement peu exposeacutee au risque de NIPC puisqursquoelle
preacutesente une incidence de 6 contre 91 pour lrsquoensemble de notre population Si nous
nous inteacuteressons aux rapports de vraisemblance un sujet malade a 062 fois plus de risque
davoir un test positif que sil est sain Il y a donc une aberration puisque un patient malade a
moins de chance drsquoavoir un test positif qursquoun sujet sain
Pour la population ayant une score compris entre 6 et 10 la meacutediocre valeur
preacutedictive positive ne permet pas de lutiliseacute en pratique courante Ce que confirme lrsquoindice
de Youden signifiant une faible capaciteacute informative Ici un sujet sain a 092 fois plus de
risque davoir un test neacutegatif que sil est atteint de la maladie Il existe donc agrave nouveau une
aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet
malade
Pour la population ayant une score compris entre 11 et 15 les conclusions sont les
mecircmes que preacuteceacutedemment en raison dune valeur preacutedictive positive meacutediocre mais avec un
indice de Youden plus meacutediocre agrave 006 en raison drsquoune sensibiliteacute effondreacutee agrave 17 Ici un
sujet sain a 087 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est malade Il existe donc
une nouvelle fois une aberration puisque un patient sain a moins de chance drsquoavoir un test
neacutegatif qursquoun sujet malade
Pour la population ayant un score supeacuterieur agrave 15 la tregraves faible sensibiliteacute (10 ) ne
permet pas drsquoen tirer de valeur informative ce que sanctionne le score de Youden agrave 009 Les
reacutesultats pour cette derniegravere classe doivent ecirctre agrave nouveau pondeacutereacutes par le faible effectif
des patients Ici un sujet sain a 09 fois plus de risque davoir un test neacutegatif que sil est
malade Il existe donc agrave nouveau une aberration puisque un patient sain a moins de chance
drsquoavoir un test neacutegatif qursquoun sujet malade
Apregraves analyse de chaque classe il semble que le test de Mehran manque de pouvoir
informatif de ce test agrave lrsquoeacutechelle de notre cohorte Ce que confirme la courbe ROC (figure ndeg4)
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
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BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
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13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
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26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
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39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
38
correspondante ougrave lrsquoaire sous la courbe est proche de 059 soit une valeur tregraves proche de
celle obtenue par le hasard seul (05)
Figure ndeg 4 courbe de ROC pour le score de Mehran dans notre population
274 ndash Limites de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude repose sur une analyse reacutetrospective mono centrique ce qui lui confegravere une
puissance statistique moindre Neacuteanmoins il nlsquoexiste agrave ce jour aucun registre prospectif
srsquointeacuteressant agrave ce score ou agrave ses diffeacuterents eacuteleacutements Notre travail srsquoinscrit donc dans la
continuiteacute des donneacutees publieacutees
Nous avons inclut un total de 322 patients Notre cohorte preacutesente donc un effectif infeacuterieur
aux derniegraveres eacutetudes publieacutees par Mauro et al (420 patients) et par Bolognese et al (450
patients)
3 ndash Conclusion
Au terme de notre eacutetude il apparait que la NIPC est une complication courante de la
population admise au CHU de Tours pour infarctus du myocarde avec une incidence
comparable aux donneacutees de la litteacuterature internationale Certains reacutesultats contrastent avec
les donneacutees preacuteceacutedemment publieacutees
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
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BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
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13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
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26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
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39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
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Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
39
Les facteurs de risque identifieacutes dans notre population sont le DFG lt 60 mlmin et leacutetat de
choc Le rocircle de ce dernier est cependant critiquable La fonction reacutenale nrsquoeacutetant pas connue
lors de la proceacutedure angiographique ce critegravere semble non contributif dans lrsquoeacutevaluation du
risque de cette neacutephropathie Un certain nombre de facteurs de risque classiquement
deacutecrits dans la litteacuterature ne se sont pas retrouveacutes confirmeacutes dans notre cohorte mettant
ainsi en doute la pertinence du score de Mehran agrave leacutechelle de notre population Leacutevolution
des pratiques du mateacuteriel du suivi des patients peuvent en partie expliquer ces reacutesultats
ainsi que le faible nombre de patients et les caracteacuteristiques de notre eacutetude
Ces reacutesultats et ces interpreacutetations doivent donc ecirctre soumis agrave validation par une analyse sur
une cohorte de plus grande ampleur avec recueil de la mortaliteacute
Neacuteanmoins notre travail permet de deacutefinir des mesures preacuteventives pour les patients agrave
risque pris en charge agrave la phase aigueuml dun infarctus du myocarde par angioplastie
primaire
1 Eacuteviter drsquoutiliser un produit de contraste hautement osmolaire puisque les produits de
contraste faiblement osmolaires ou iso-osmolaires preacutesentent des risques reacuteduits Les
pratiques locales et les preacutefeacuterences peuvent justifier la seacutelection drsquoun produit de
contraste faiblement osmolaire ou iso-osmolaire
2 En labsence de choc cardiogeacutenique ou dinsuffisance cardiaque gauche remplacer
lhydratation par du seacuterum glucoseacute par du seacuterum physiologique agrave la phase initiale de la
prise en charge de linfarctus du myocarde en vue dune reperfusion par angioplastie
primaire
3 Controcircler de faccedilon systeacutematique la creacuteatinine seacuterique agrave la 24egraveme et 48egraveme heure
apregraves exposition aux produits de contraste iodeacutes
4 Toute deacutecouverte de fonction reacutenale alteacutereacutee agrave la phase aigueuml de la prise en charge
doit conduire agrave controcircler le dosage seacuterique de la creacuteatinine agrave 1 mois et agrave mettre en place
un suivi neacutephrologique
5 Toute survenue de NIPC au deacutecours de lrsquoexposition aux produits de contraste justifie
la mise en place drsquoun suivi cardiologique speacutecifique en raison drsquoun sur-risque de
mortaliteacute ainsi qursquoun controcircle de la creacuteatinineacutemie agrave 1 mois Si celui-ci objective une
alteacuteration permanente de la fonction reacutenale un suivi neacutephrologique devra ecirctre initieacute
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BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
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26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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BIBLIOGRAPHIE 1- Best PJ Lennon R Ting HH et al The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2002391113e19 2 - McCullough PA Adam A Becker CR et al Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 2006985Ke13K 3 - Parfrey PS Griffiths SM Barrett BJ et al Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency or both A prospective controlled study N Engl J Med 1989320143e9 4 - Rihal CS Textor SC Grill DE et al Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention Circulation 20021052259e64 5 - Mehran R Aymong ED Nikolsky E et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention development and initial validation J Am Coll Cardiol 2004441393e9 6 - Marenzi G Lauri G Assanelli E et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004441780e5 7 - Marenzi G Assanelli E Marana I et al N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty N Engl J Med 20063542773e82 8 - Van de Werf F Ardissino D Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 20032428e66 9 - Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010105624e8 10 - Wickenbrock I Perings C Maagh P et al Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome differences in STEMI and NSTEMI Clin Res Cardiol 200998765e72 11 - Davidson C Stacul F McCullough PA et al On behalf of the CIN consensus working panel Contrast media use Am J Cardiol 200698(suppl)42Kndash58K 12 - Mehran R Contrast-Induced nephropathy remains a serious complication of PCI J Interven Cardiol 200720236-240
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13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
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26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
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39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
41
13 ndash Mehran R Nikolsky E Contrast-induced Nephropathy definition epidemiology and patients at risk Kidney int 200621697 14 - Mc Cullough PA Wolyn R Rocher LL et al Acute renal failure after coronary intervention incidence risk factors relationship to mortality Am J Med 1997103(5)368-75 15 - Sadeghi HM Stone GW Grines CL et al Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 20031082769 ndash 75 16 - Lindsay J Apple S Pinnow EE et al Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of lateadverse events in patients with normal baseline serum creatinine Catheter Cardiovasc Interv 200359338ndash43 17 - Katzberg RW Urography into the 21st century new contrast media renal handling imaging characteristics and nephrotoxicity Radiology 1997204(2)297ndash312 18 - Tumlin J Stacul F Adam A et al Pathophysiology of contrast-induced nephropathy Am J Cardiol 200698(6A)14Kndash20K 19 - Cwynarski MT Saxton HM Urography in myelomatosis Br Med J 19691(5642)486 20 - McCarthy CS Becker JA Multiple myeloma and contrast media Radiology 1992183(2)519ndash21 21 - Tramegraver P Von Elm E Loubeyre P et al Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media systematic review Br Med J 2006333675ndash80 22 - Andersen PE Patient selection and preparation strategies for the use of contrast material in patients with chronic kidney disease World J Radiol 2012 Jun 284(6)253-7 23 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 24 - Waybill MM Waybill PN Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithm for prevention J Vasc Interv Radiol 200112(1)3-9 25 - Bolognese L Falsini G Schwenke C Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropathy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxicity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial) Am J Cardiol 2012 Jan 1109(1)67-74 Epub 2011 Sep 22
42
26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
43
39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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26 ndash Mueller C Buerkle G Buettner HJ et al Prevention of contrast media-associated nephropathy randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty Arch Intern Med 2002162329ndash36 27 - Solomon R Werener C Mann D et al Effects of saline mannitol and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents N Engl J Med 19943311416ndash20 28 - Mauro M Anna T Mario L Effects of Hydration in Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty A Randomized Controlled Trial Circ Cardiovasc Interv 20114456-462 29 ndash Weisberg LS Kurnik BR Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus Kidney Int 199445259ndash65 30 ndash Nikolsky E Mehran R Turcot D et al Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention Am J Cardiol 200494300ndash19 31 ndash Lasser EC Lyon SG Berry CC Reports on contrast media reactions analysis of data from reports to the US Food and Drug Administration Radiology 1997 203605-10 32 ndash Senoo T Motohiro M Kamihata H et al Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome Am J Cardiol 2010 Mar 1105(5)624-8 33 ndash Zhao YY Liu DW Wang JS Risk factors of contrast-induced nephropathy in patients after coronary artery intervention Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2012 Jun 1292(22)1547-9
34 ndash Ellis JH Cohan RH Reducing the risk of contrast-induced nephropathy a perspective on the controversies AJR Am J Roentgenol 2009 Jun192(6)1544-9
35 - Mehran R Nikolsky E Eve D A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention Development and initial validation JACC 2004 Oct 644(7)1393-1399 36 - Stratta P Bozzola C Quaglia M Pitfall in nephrology contrast nephropathy has to be differenciated from renal damage due to atheroembolic disease J Nephrol 2012 25(03) 282-289 37 ndash Angoulvant D Cucherat M Rioufol G et al Preventing acute decrease in renal function induced by coronary angiography (PRECORD) a prospective randomized trial Arch Cardiovascular Dis 2009 Nov 102(11)761-7 Epub 2009 Oct 15 38 ndash Silva RG Silva NG Lucchesi F Burdmann EA Prevention of contrast induced nephropathy by use of bicarbonate solution preliminary results and literature review J Bras Nefrol 201032292ndash302
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39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
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SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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39 - Vijayalakshmi K Azfar Z Loakim S Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathyA meta-analysis of published clinical trials Eur J of Radiol 79 (2011) 48ndash55 40 - Hiromichi U Takahisa Y Masaharu M Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Bolus Injection of Sodium Bicarbonate in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Emergent Coronary Procedures Am J Cardiol 2011 Apr 15107(8)1163-7 Epub 2011 Feb 23 41 ndash Bergwanger O ACT investigators Acetylcystein for the Prevention of Contrast-Induced nephropaThy (ACT) Trial a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography Circulation 2011 Sep 13124(11)1250-9 Epub 2011 Aug 22 42 ndash Neumayer HH Junge W Kufner A et al Prevention of radiocontrast media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine a prospective randomised clinical trial Nephrol Dial Transplant 198941030ndash6 43 ndash Duan SB Liu FY Luo JA et al Nephrotoxicity of high- and low-osmolar contrast media the protective role of amlodipine in a rat model Acta Radiol 200041503ndash7 44 - Wang Y-XJ Jia Y-F Chen K-M et al Radiographic contrast media induced nephropathy experimental observations and the protective effect of calcium channel blockers Br J Radiol 2001741103ndash8 45 ndash Abizaid AS Clark CE Mintz GS et al Effects of dopamine and aminophylline on
contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal in sufficiency Am J Cardiol 199983260ndash3
46 - Gandhi MR Brown P Romanowski CAJ et al The use of theophylline an adenosine antagonist in the prevention of contrast medium-induced nephrotoxicity (letter) Br J Radiol 199265838 47 ndash Allaqaband S Tumuluri R Malik AM et al Prospective randomized study of N-acetylcysteine fenoldopam and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy Catheter Cardiovasc Interv 200257279ndash83 48 ndash Hanssen M Cottin Y Khalife K et al French registry on acute-ST elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010 Heart 2012 May98(9)699-705
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
45
46
Vu le Directeur de Thegravese
Vu le
Doyen de la Faculteacute de meacutedecine de TOURS
47
Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndash Tours Universiteacute Franccedilois-Rabelais Faculteacute de Meacutedecine de TOURS
ISORNI Marc-Antoine
48 pages ndash 4 tableaux ndash 8 figures
RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
44
SERMENT DrsquoHIPPOCRATE
En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute
de mes chers condisciples et selon la tradition drsquoHippocrate
je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine
Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent
et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail
Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira
les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres
je rendrai agrave leurs enfants lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime
si je suis fidegravele agrave mes promesses Que je sois couvert drsquoopprobre
et meacutepriseacute de mes confregraveres si jrsquoy manque
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RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
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RESUME
Objectif La NIPC (NIPC) est une cause freacutequente drsquoinsuffisance reacutenale aigueuml au deacutecours de proceacutedures
angiographiques Cette complication est une preacuteoccupation croissante en raison de son impact sur la morbi-
mortaliteacute des patients et tout particuliegraverement chez les patients ayant un infarctus du myocarde subissant une
coronarographie
Le but de cette eacutetude eacutetait de deacuteterminer lincidence des NIPC chez les patients ayant une proceacutedure
drsquoangioplastie primaire pour infarctus du myocarde et deacutevaluer leurs facteurs preacutedictifs
Population et meacutethodes Nous avons identifieacute tous les patients admis au CHRU de Tours en cardiologie pour
prise encharge drsquoinfarctus du myocarde agrave la phase aigueuml entre janvier 2010 et deacutecembre 2011 Nous avons
inclus 427 patients dont 322 pour lesquels nous avions un recueil complet des mesures de la creacuteatinine seacuterique
et avons reacutealiseacute une analyse univarieacutee puis multivarieacutee des facteurs identifieacutes
Reacutesultats Lrsquoincidence de la NIPC dans notre population est identique aux donneacutees de la litteacuterature (91)
Notre analyse univarieacutee a permis drsquoidentifier plusieurs facteurs de risque tels que lrsquoagegt75 ans (p=0042
RR=17 IC[109 289] ) le DFG lt 60 mlmin173msup2 (p=0014 RR=33 IC[154 709]) lrsquoeacutetat de choc
cardiogeacutenique (p= 0003 RR=36 IC[176 740]) ou lrsquoutilisation de noradreacutenaline (p=0001 RR=58 IC= [247
136]) de dobutamine (p=0005 RR= 34 IC[167 800]) ou de ballon de contre-pulsion (CPIA) (p=0001
RR=33 IC[153 714]) A contrario des facteurs couremment citeacutes comme le diabegravete la quantiteacute de produit de
contraste ou le deacutelai de prise en charge nrsquoont pas eacuteteacute identifieacutes comme facteurs de risque Au terme de notre
analyse multivarieacutee il resort que seuls le DFG lt 60 mlLmin173msup2 (p= 0001 RR=103 IC = [271 1576]) et le
choc cardiogeacutenique (p=0002 RR= 88 IC = [261 974]) sont des facteurs de risque indeacutependants de NIPC
Conclusion La NIPC est une complication confirmeacutee dans notre population admise pour infarctus du myocarde
reperfuseacute par angioplastie en urgence Nos reacutesultats suggegraverent qursquoune insuffisance reacutenale agrave lrsquoadmission et un
choc cardiogeacutenique sont des facteurs preacutedictifs
Ces reacutesultats contrastent avec les donneacutees de la litteacuterature publieacutee ce qui peut ecirctre expliqueacute en partie par
lrsquoeacutevolution des pratiques et du mateacuteriel mais eacutegalement par les caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques propres agrave
notre population et par lrsquoeffectif de notre cohorte
Ils plaident cependant pour une prise en compte du risque accru de NIPC chez les patients agrave risque en
proposant notamment une surveillance plus prolongeacutee de la fonction reacutenale en post-angioplastie
Mots cleacutes - NIPC
- Infarctus du myocarde Jury Preacutesident Monsieur le Professeur Pierre COSNAY Membres Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Laurent FAUCHIER Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Date de la soutenance lundi 22 octobre 2012
